MODELO BÁSICO FICHA SOCIAL

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA DE REFERENCIA:

● Nº de expediente: ______________________________________________
● Fecha apertura ficha: ___________________________________________
● Nombre y apellidos: ____________________________________________
● Fecha de nacimiento: ___________________________________________
● Nacionalidad: _________________________________________________
● Estado Civil: __________________________________________________
● C.I.: _________________________________________________________
● Nº Seguridad Social: ____________________________________________
● Domicilio: ____________________________________________________
● Teléfono: _____________________________________________________
● Correo electrónico: ____________________________________________

2. GRUPO FAMILIAR

Nombre y C.I Parentesco Fecha de nacimiento Sexo Estado Civil

apellidos

2.1. Genograma

3. SITUACIÓN FAMILIAR
3.1 Historial Familiar
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3.1 Dinámica familiar

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4. SITUACIÓN SALUD DE LA UNIDAD DE CONVIVENCIA

Enfermedad/Discapacidad Intervenciones, toma de Observaciones
medicamentos, seguimientos

5. SITUACIÓN ECONÓMICA
Ingresos

Trabajo Prestaciones/Pensiones Economía sumergida Total ingresos mensuales

Gastos

Vivienda Manutención extraordinarios Total gastos mensuales

6. SITUACIÓN LABORAL

Miembro Ocupación Tipo contrato Fecha Empresa Antigüedad

familia inicio/finalización

6.1. Desempleo

Fecha Prestación Experiencia Preferencias Acciones Observaciones

inicio (inicio-fin) laboral laborales formativas/inserción

7. SITUACIÓN FORMATIVA

Persona Nivel de estudios Cursos Observaciones

7. RELACIONES SOCIALES
Tipo de relaciones con otras personas, frecuencia, participación social.
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7.1. Ecomapa

8. OCIO Y TIEMPO LIBRE

Intereses y aficiones, uso de recursos, actividades...
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9. DATOS DE LA ZONA DE RESIDENCIA Y VIVIENDA
9.1. Zona de residencia

Tipo Recursos Comunicación/accesibilidad Problemas de la Posibles

zona influencias

9.2. Vivienda

Tipo/tamaño Régimen Nº Condiciones Equipamiento Factores Mejoras a

tenencia habitaciones habitabilidad/ de riesgo realizar
Hacinamiento

10. VALORACIÓN TÉCNICA

Diagnóstico social
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11. Datos de intervención profesional

Actualización ficha social

Fecha actualizaciones Profesional

Estrategias

Fecha Fuentes de Técnicas instrumentos Recursos

información utilizadas

Informes realizados
Fecha Tipo Quién solicita Dirigido a Motivo Profesional

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Firma Trabajador/a Social