HISTORIA CLINICA

Fecha de examen 23/05/2021

ECTOSCOPIA
Paciente varón, aparentemente de 54 años de edad, facie abotagada, pálida, regular
estado general.

FILIACION
Nombre: Hilmer Cueva Méndez

Edad: 54

Sexo: M
Fecha y lugar de nacimiento: 5 de junio de 1967 – La Victoria
Ocupación: Ingeniero
Forma de ingreso: consultorio
Domicilio: Jr. Luna Pizarro mz E lote 15 Santa Anita - Lima

SINDROMES RENALES – SINDROME NEFROTICO

ANAMNESIS ACTUAL:

Medico: Buenos días soy el Dr. Alejandro Guerrero, podría indicarme el motivo de su
consulta

Paciente: Dr. He aumentado de peso, aproximadamente entre 6 y 8 kilos, me agito al caminar,

al despertar visualizo mi cara hinchada y orino poco.

Medico: ¿Algún otro síntoma?

Paciente: No. Dr.

Medico: ¿Desde cuándo siente que ha aumentado de peso?

Paciente: Desde hace 3 meses, he aumentado 1 o dos tallas de mi ropa

Med: ¿Desde cuándo se agita?

Pac: Hace 3 semanas aproximadamente.

Med: ¿Se agita al caminar, al estar sentado, al hablar?

Pac.: Me agito al caminar y al subir las escaleras.

Med. ¿Desde cuándo visualiza que su cara a aumentado de volumen?

Pac: Hace 2 semanas.

Med: ¿Esta aumentado de tamaño al despertar, disminuye o persiste en el transcurso del
día?

Pac: Si Dr. Despierto hinchado mis parpados y disminuye conforme pasan las horas.

Med: ¿Alguna otra parte de su cuerpo nota que esta hinchada?

PAc: Si Dr. Mis pies se hinchan

Med: ¿Sus orinas de qué color son?

Pac: Son un poco oscuras.

Med: ¿Sus orinas son espumosas?

Pac: Si Dr.

Med: ¿Referente a la cantidad, aproximadamente será un vaso, medio vaso, o mayor

cantidad?

Pac: Aproximadamente un vaso.

ANTECEDENTES PERSONALES

Médicos: diabetes e hipertensión arterial

Alergias: no refiere

Quirúrgicos: no refiere

Transfusiones: Niega

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

Vive en Jr. Luna Pizarro

Casa con los servicios básicos de luz agua y desagüe

FUNCIONES BIOLOGICAS

Sueño: disminuido

Apetito: disminuido

Sed: aumentada

Deposiciones de características normales

Orina: Volumen disminuido, turbias y espumosas.

Examen Físico General

Funciones Vitales

- Frecuencia cardiaca: 102 x min.

- Presión Arterial: 170/ 100

- Temp. Axilar: 37. °C

- Frecuencia respiratoria: 22 x min.

Peso: 70 Kgs.

Talla: 156 cm

Examen físico preferencial

AREG (Aparente regular estado general)

AREN (Aparente regular estado de nutrición)

AREH (Aparente regular estado de hidratación)

LOTEP

PIEL y MUCOSAS: Edema palpebral, Edma ++/+++ en miembros inferiores

ANEXOS: Uñas con bandas blanquesinas transversales

PULMONES: matidez en base pulmonar derecha

CARDIOLOGICO: Ruidos cardiacos rítmicos, aumentados en frecuencia, ritmo regular, no

soplos.
ABDOMEN: Inspección: distendido, piel brillante y tensa ; protuccion de cicatriz abdominal

Auscultación: Ruidos hidroaereos presentes disminuidos

Palpación: Leve dolor en flancos

Percusión: Matidez desplazable, signo de la oleada positiva

DIAGNOSTICOS SINDROMICOS

SINDROME ANEMICO

SINDROME ASCITICO

SINDROME EDEMATOSO

SINDROME NEFROTICO

EXAMENES AUXILIARES

- HEMOGRAMA COMPLETO
- HEMOGLOBINA GLICOSILADA
- UREA/CREATININA 24HRS
- PERFIL LIPIDICO
- EXAMEN DE ORINA COMPLETO
- PROTEINAS TOTALES
- ECOGRAFIA DE ABDOMEN
- ECOGRAFIA RENAL
- RX. DE TORAX
- PERFIL HEPATICO

INTEGRANTES:

HERNANDEZ LOAYZA HILMER NEY

GUERRERO VALENZUELA ALEJANDRO DIEDERICH