HISTORIA CLÍNICA

FILIACIÓN Fecha: 07/10/20

Hora: 09:30

Nombre: NN
Edad: 45 años aproximadamente
Sexo: Masculino
Procedencia: Nashville- Tennessee
Residencia: Meridian- Tennessee
Ocupación: Administrativo
Estado Civil: No menciona
Teléfono: 78662899
MOTIVO DE PRINCIPAL DE CONSULTA
Desmayos e ira
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de nombre NN de sexo masculino aparenta aproximadamente 45
años, asiste a la consulta refiriendo desmayos desde muy temprana edad,
problemas para comunicarse en lugares públicos y con mucha gente, síntomas
que disminuyen al hablar si está sentado en un lugar de su confianza como es
su trabajo .Refiere sentirse atrapado e incómodo en la consulta al no estar en
un lugar de su entorno como su casa u oficina. Comenta que las actividades
diarias se le dificultan cuando no las quiere realizar por voluntad propia y su
escape es el desmayo, en cambio sí es algo que él desea hacer por voluntad
propia a pesar de las dificultades que conlleva se le facilita y encuentra la
manera.
El Px ya se ha realizado estudios para descartar problemas de epilepsia y
tumores por lo que acepta tener un problema psiquiátrico.
El Px refiere tener días buenos en los que se siente bien y puede realizar con
normalidad actividades y otros días tristes como los llama el en los que los
síntomas son muy severos.
En la segunda entrevista el Px refiere sentir ira y enojo, lo acepta pero no lo
expresa y comenta que no desea que las demás personas noten esa ira y que
aún no encuentra la relación entre esta y sus síntomas pero que considera que
su perspectiva es buena y entiende mucha cosas.
Refiere sentirse aprensivo e inquieto en la consulta porque no quería que el
Doctor note su enojo durante el interrogatorio para no caerle mal ni viceversa.
En la tercera entrevista el Px refiere sentirse atrapado e incómodo porque no
puede hacer nada dado que haría sentir incomodo al doctor, comenta que
sigue sintiendo ira y enojo pero no quiere herir los sentimientos de nadie, el Px
quiere ser aceptado y no sufrir ningún tipo de rechazo aunque aún no acepta
que la gente tolere eso y lo acepte si se enoja demasiado.
Refiere que no tenía interés en asistir a la entrevista y que se sentía aburrido
respecto a ella además comenta que la gente lo hace sentir nervioso y eso se
da desde su conflicto relacionado con ir a los hospitales.
ANTECEDENTES PERSONALES O PSICOBIOGRAFÍA
Menciona estar casado y tener 2 hijos. Se mudó de Nashville y actualmente
reside en Meridian.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
No Psiquiátricos: El paciente no menciona nada respecto al consumo de
bebidas alcohólicas ni al uso de ningún tipo de medicación. Si fuma inclusive
durante la consulta.
Psiquiátricos: Px refiere haber sufrido su primer desmayo a los 16 años en el
post operatorio de una apendicetomía al ver una pinzas quirúrgicas en la sala
de recuperación, posteriormente a sus 22 años sufrió otro desmayo y se sintió
enfermo del estómago en la sala de parto en el nacimiento de su 1º hijo, meses
después sufrió del mismo episodio con su 2º hijo. Comenta también haber
pasado por lo mismo al ir a visitar a un tío muy cercano al Hospital por lo que
decidió eliminar sus visitas a hospitales. Un médico de la familia le hace notar
que se trataban de problemas netamente psicológicos cosa que en un principio
el Px no acepta.
10 años más tarde se mudó a Meridian donde trabajaba en la televisión y al
dejar su pasado en la radio en Nashville atrás se sintió mucho mejor y volvió a
realizar actividades en público como ir a restaurantes que había suprimido hace
algún tiempo, no obstante solo se sentía cómodo en su trabajo y en su casa,
sin embargo 3 años más tarde sufrió un nuevo episodio de desmayo al realizar
un discurso que no quería en una iglesia. Consultó a un psiquiatra por 9 meses
con el que tenía citas 3 veces por semana pero comenta no sentirse mejor
además de no poder sustentarlo económicamente y que después durante 3 a
4 meses consultó con un trabajador social con el cual sintió un mejor progreso
y mayor confianza.
A pesar de aceptar que tiene un problema psiquiátrico no puede identificar la
causa y le resulta conflictivo hablar en lugares abiertos y públicos hasta ahora
que acude a la consulta.
EXPLORACIÓN
Exploración física: A la exploración física no hay ningún tipo de alteración, el
examen resulta normal.

EXAMEN MENTAL
En cuanto a la apariencia personal es un Px varón de aparentemente entre 40
a 45 años de edad con buena higiene, luce bien arreglado y no se ve
descuidado. Acude a la consulta bien vestido y peinado.
En cuanto a estado nutricional luce bastante delgado y su estado de salud es
aparentemente bueno.
La actitud subjetiva: El paciente es franco, colaborador, un poco indiferente y
asiste a la consulta voluntariamente.
En el estado de humor predominante se evidencian alteraciones
cuantitativas, el paciente presenta hipotimia, es decir una disminución del
potencial afectivo. Hay pocas reacciones afectivas respecto a sus relatos y
comportamiento durante el interrogatorio, además denota alteraciones
cualitativas dado que presenta indiferencia afectiva debido a que el Px relata
sus problemas, vivencias importantes y afecciones sin mostrar preocupación o
emoción durante la consulta, acompañado de una disforia ya que este se
encuentra de mal humor, descontento, inconfortable, inquieto, irritable ansioso
y triste.
En el contacto interpersonal Paciente presenta ojos que divagan,
distractibilidad y rastreo constante por aparente desconfianza.
Comportamiento: Cooperador aunque luce inquieto y refiere sentirse
incómodo y atrapado en la primera entrevista, sentir ira y enojo retraídos en la
2º y además de aburrido en la 3º entrevista y con poco interés de asistir a la
misma. Por lo que presentaría una conducta bizarra.
En cuanto a la inteligencia, respecto al nivel mental y capacidad de
aprendizaje no se realizó ninguna prueba ni para la capacidad de asimilación ni
para la capacidad de razonamiento lógico pero se considera que se encuentra
normal y acorde a su edad.
Para la abstracción tampoco se realizaron pruebas pero se considera que si
maneja conceptos adecuados.
En cuanto a la conciencia el paciente esta lucido ya que es capaz de
reconocerse y reconocer el medio en el que se encuentra.
En la orientación psíquica se encuentra orientado tanto autopsiquica (sabe
quién es y reconoce que quiere cambiar su estado actual) como
alopsíquicamente (sabe el espacio en el que se encuentra) tanto en tiempo
como en lugar.
Sobre la conciencia de la enfermedad el paciente se encuentra consiente de
su enfermedad y la acepta. Sabe que tiene algún problema psiquiátrico y que
necesita ayuda. Paciente acude por su propia voluntad en busca de respuestas
a sus síntomas.
En cuanto a los disturbios de la sensopercepcion, sin alteración. Ausencia
de disturbios de la percepción, el paciente no menciona oír voces.
Referido a la atención es euprosexica ya que su capacidad atentiva es
adecuada.
En la memoria o capacidad de evocación, remota, reciente, inmediata o de
registro todas se encuentran conservadas
En el pensamiento y asociación de ideas no presenta alteraciones del curso,
es apropiado pero si alteraciones del ritmo o velocidad con la taquipsiquia
(dado que por momentos existe una aceleración en las respuestas y no para de
hablar) y también Bradipsiquia (ya que por momentos en la primera entrevista
tarda y reflexiona antes de dar algunas respuestas).
Referido a las concepciones o ideas delirantes no hay alteración en el
contenido del pensamiento, el paciente no presenta ideas o pensamientos
delirantes. Paciente presenta buena asociación de ideas, se expresa de
manera coherente.
Juicio conservado, presenta un correcto juicio de la realidad aunque durante
sus episodios podría encontrarse desviado.
En la expresión y lenguaje en cuanto al lenguaje mímico paciente esta normo
mímico, no se evalúa el lenguaje escrito o gráfico y en el oral si existe una
pequeña alteración del ritmo con la taquilalia o verborrea en la mayor parte de
la entrevista. No hay alteración del curso ni de la forma.
Referido a la conducta motora o actividad explicita presenta alteraciones de
la motricidad ya que tiene una inquietud psicomotora, no puede estar quieto,
cambia de posición constantemente, se hurga el cabello, toma bolígrafos y
hasta llega a fumar durante la consulta.
Y finalmente en la voluntad o iniciativa en el ambiente actual presenta
alteraciones en la voluntad debido a que el paciente esta hipobúlico es decir
hay una disminución de la capacidad voluntaria y la actividad, ha referido dejar
de lado muchas actividades que lo incomodan o le podrían producir episodios
desmayos, además de que se siente nervioso con las personas y las
actividades se le complican al no querer realizarlas por lo que las evita.
HIPOTESIS DIAGNOSTICA
Trastorno de la ansiedad patológico, trastorno de pánico o de angustia con
agorafobia.
DIAGNOSTICO DIFRENCIAL CON OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
 Trastorno generalizado de ansiedad, dado que presenta manifestaciones
clínicas tales como en el trastorno de pánico: inquietud, tensión
muscular, irritabilidad, es una preocupación crónica en la vida cotidiana y
no logran relajase.
 Fobia social, también hay evitación, pero de actuaciones públicas -ej.
dar una conferencia o impartir una clase- por miedo a la opinión de
los demás.
 Fobia específica, se temen y evitan situaciones u objetos más
específicos que en la agorafobia -ej. arañas, alturas, ascensores,
perros-. La evitación, al menos al comienzo, no se relaciona con
preocupaciones por escapar en caso de que se den síntomas parecidos
a la angustia. Además tanto el miedo como la evitación no se reducen
con la compañía de personas conocidas.
 Trastorno de ansiedad por separación: se inicia en la infancia, el niño
evita separarse de su hogar o de las personas significativas de su
entorno.
 Trastorno obsesivo compulsivo: puede haber como en la agorafobia una
reducción de la movilidad, pero provocada por la prevención de la
aparición de un pensamiento obsesivo -ej. no salir de casa por miedo a
contaminarse- o de un ritual -ej. lavarse todo el cuerpo cada vez que uno
cree que se ha “contaminado”-.
 Trastorno por estrés postraumático: se evitan situaciones que han
provocado un elevado estrés -ej. callejones oscuros y solitarios tras una
violación, o salir de casa tras haber sido agredido cruelmente-.
 Evitación por preocupaciones realistas ante una enfermedad médica:
sería el caso de la evitación por las diarreas súbitas e impredecibles en
la Enfermedad de Crohn o por los desmayos en Isquemias Transitorias.
 Fobias Se caracterizan por la aparición de angustia ante una
determinada situación u objeto que se desea evitar. La angustia está
relacionada directamente con el estímulo fóbico, siendo éste consciente
para el sujeto. Este estímulo fóbico debe ser distinguido de situaciones,
lugares u otros hechos que el sujeto vincula con la aparición de la crisis
de angustia, en cuyo caso se trata de meros factores predisponentes,
pero que no constituyen el elemento central al cual está dirigida la
tensión o la angustia del fóbico
 Agorafobia La coexistencia de crisis de pánico con agorafobia aumenta
los síntomas evitativos del paciente. La agorafobia se caracteriza por
temor a estar solo en espacios públicos donde salir o escapar es difícil.
El sujeto tiende a evitar estas situaciones, constriñendo sus actividades
habituales, por lo que posee temor a salir del hogar o estar solos en el
hogar. La agorafobia se vincula frecuentemente con crisis de pánico y
 puede surgir luego de la aparición de las crisis de pánico debido al temor
a experimentarlas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON ANORMALIDADES CARDIACAS
Taquicardia Supraventricular Pacientes con trastorno de pánico sienten que
están muriendo por ende se debe descartar taquicardias e infartos primero en
emergencias. Se presentan en edades semejantes a las crisis de pánico. Son
habitualmente autolimitadas y de corta duración, alcanzando una frecuencia
cardíaca más alta que la que se observan en las crisis de pánico. El inicio en
las taquicardias es más brusco que en las crisis de pánico.
Hiperventilación, alteración de la conciencia como producto de la
hiperventilación. Estos pacientes habitualmente poseen trastornos de la
personalidad.
La hiperventilación induce estados de ansiedad, lo que va seguido de confusión
mental y desvanecimientos. A diferencia de las crisis de pánico en que el
aumento en la frecuencia respiratoria es irregular y variable en el tiempo, en el
síndrome de hiperventilación el cuadro clínico es más estable.
Hipertensión arterial, los sujetos portadores de crisis de pánico
frecuentemente poseen hipertensión arterial que se caracteriza por labilidad en
las cifras tensionales, que se exacerban durante la crisis misma
Angor pectoris, se debe considerar que sujetos portadores de angor pectoris
poseen con mayor frecuencia crisis de pánico, por lo que ambas entidades
clínicas pueden coexistir en un mismo sujeto
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS CONDICIONES MÉDICAS
Trastornos de la Función Tiroídea Un diagnóstico diferencial complejo con
respecto a las crisis de pánico y estados ansiosos lo constituye el
hipertiroidismo, en forma más frecuente que el hipotiroidismo. En ocasiones
esta semejanza lleva a diagnósticos erróneos de ambas entidades por su
similitud clínica.
Feocromocitoma Corresponde a un tumor de la médula adrenal que se
caracteriza por una liberación de catecolaminas que provoca hipertensión
arterial, cefaleas, algias diversas, temblor, sudoración y una importante
repercusión somática. Las algias abdominales aumentan en forma coincidente
con el alza de las catecolaminas. Los concomitantes psíquicos de la angustia
están presentes pero en una intensidad menor, e incluso pueden estar
ausentes, lo que ayuda a diferenciar ambas entidades.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON OTROS DESORDENES
PSIQUIATRICOS
Depresiones Los cuadros depresivos muestran cercanía con los ansiosos. Es
frecuente en las depresiones la coexistencia de síntomas ansiosos tanto en sus
formas generalizadas como verdaderas crisis de angustia o de pánico que se
insertan en cuadros depresivos. La ansiedad está presente en todas las
modalidades que puede adoptar una depresión, desde cuadros depresivos
reactivos a depresiones mayores.
Esquizofrenia Angustia puede aparecer en sujetos psicóticos y
esquizofrénicos. Sin embargo, adopta características de una angustia primaria,
es decir, en las que no median situaciones ambientales, siendo más bien difusa
y egosintónica. Esta no posee las caraterísticas del comienzo brusco en el
tiempo que adoptan las crisis de pánico lo que junto a los otros elementos
clínicos propios de este cuadro hacen posible el diagnóstico de esta
enfermedad.
Histeria La histeria puede semejar prácticamente todos los cuadros de la
psiquiatría, por lo que se constituye en un diagnóstico diferencial con cualquier
entidad. La angustia relatada por un histérico puede adoptar las características
de una crisis de pánico, especialmente el aquellos sujetos que histriónicamente
pretenden obtener un beneficio secundario de esta situación o bien, resolver en
forma inconsciente la problemática emocional que los afecta.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE CRISIS DE PANICO Y CRISIS
EPILEPTICAS
En los ataques de pánico el inicio brusco, el temor y la angustia, junto a
parestesias y mareos semejan la sintomatología de las crisis focales. Síntomas
relevantes en las crisis de pánico son la despersonalización y la desrealización,
semejantes a crisis parciales complejas. En algunos centros neurológicos hasta
un 5% de pacientes con alteraciones neurológicas son portadores de crisis de
pánico
TRATAMIENTO
Las normativas internacionales para el tratamiento del trastorno de pánico
indican que tanto la farmacoterapia como la psicoterapia cognitivo conductual
son las dos herramientas básicas más eficaces para el control de sus síntomas
y que deben aplicarse en forma combinada durante un tiempo considerable.
FARMACOLÓGICO:
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), son de 1º
línea han sido eficaces en reducir la intensidad y frecuencia de las crisis, en el
tratamiento de la ansiedad anticipatoria y evitación fóbica Se administran
durante un tiempo prolongado. Luego se realiza una reducción gradual aunque
puede haber recaídas, en ese caso se extiende el tiempo de prescripción. Al
comienzo del tratamiento suele asociarse a los ISRS con benzodiacepinas de
alta potencia como el alprazolam y el clonazepán por su acción rápida y su
buena tolerancia.
Betabloqueantes ya que tienen la propiedad de bloquear las manifestaciones
periféricas del pánico, es decir que se controlan y suprimen síntomas como la
sudoración, temblores y el corazón late con normalidad. Contraindicado en
personas diabéticas, mujeres embarazadas, asmáticos o hipertensos.
Tiene la propiedad de quitar todas las manifestaciones clínicas periféricas del
pánico de inmediato. El paciente podrá paulatinamente volver a lugares que le
causen los ataques. Propanolol 20 a 40 mg.
Antidepresivos tricíclicos como la Imipramina, se debe iniciar el tratamiento
a dosis bajas y aumentarlas hasta 250-300 mg. diarios en un período de dos a
tres semanas. Se ha utilizado también IMAOs como clomipramina,
trimipramina, trazodona y, últimamente, los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (fluoxetina hasta 80 mg/día, por ejemplo) con
antidepresivos, sin embargo, hasta un 20% de pacientes puede experimentar
un efecto paradójico de acentuación de la sintomatología.
Benzodiazepinas, en particular benzodiazepinas de alta potencia, como
alprazolam y clonazepam
TERAPIA COGNITIVO- CONDUCTUAL:
Las técnicas específicas de terapia cognitivo conductual para el trastorno de
pánico abarcan los aspectos psicoeducativos, la reestructuración cognitiva (la
modificación de los temores del paciente, como por ejemplo el temor a morir,
volverse loco o perder el control), y la exposición a las sensaciones corporales
y a las situaciones que provocan las crisis. La aplicación de estas técnicas
asociadas a la farmacoterapia ha demostrado altísima eficacia en el tratamiento
de pacientes afectados por TP y es esencial al momento de prevenir las
recaídas, antes de retirar la medicación.
La terapia cognitivo-conductual se usa para reducir los patrones de
comportamiento negativos, los cuales están diseñados para evitar la ansiedad,
pero lo que hacen en realidad es reforzarla. La terapia de exposición con
prevención de respuesta, la cual alivia la ansiedad a través de exposición
gradual a situaciones asociadas con los ataques de un paciente