HIPOPITUITARISMO

Tumores no funcionantes
hipotálamo-hipofisarios
La hipófisis es una glándula del sistema
endocrino esencial para el control de la
reproducción, el crecimiento, la lactancia,
el metabolismo y la homeostasis.
Está alojada en la base del cráneo, en la
silla turca del hueso esfenoides.
• Hipófisis anterior o
Adenohipófisis (AH)
– pars distalis o anterior
– pars intermedia o media
– pars tuberalis.
• Lóbulo posterior o
Neurohipófisis (NH)
– pars nervosa o lóbulo posterior o
neural
– tallo infundibular rodeado por la
pars tuberalis y ambos forman el
tallo hipofisario
– eminencia media.
Eje hipotálamo-hipófisis-glándula periférica r
e
t
(-) (-) r
o
a
l
i
m
e
n
TRH, CRH, GnRH, GHRH t
(+)
a
c
i
(-) ó
Hormonas adenohipofisarias n

n
e
g
a
t
i
v
Hormonas periféricas a
 HIPOPITUITARISMO
Síndrome clínico resultante de la pérdida de la función
hormonal hipofisaria. Puede ser parcial o total, y en este último
caso se denomina PANHIPOPITUITARISMO.

 Por una incapacidad de la AH en sí misma para producir

hormonas (en general, se suele necesitar lesión de más del 75%
de la glándula para que se manifieste clínicamente)

 Por un efecto insuficiente de las hormonas tróficas

hipotalámicas.
 ETIOLOGÍA DEL HIPOPITUITARISMO
• Adquiridas
– Tumores del área selar y paraselar
• Adenomas hipofisarios: causa + fr en adultos
• Craneofaringiomas, disgerminomas: + fr en niños
– Cirugía y radioterapia del área selar
– TCE: daño cerebral postraumático por infarto hipofisario, compresión por edema
– Silla turca vacía: herniación del espacio subaracnoideo dentro de la silla
– Enfermedades inflamatorias/infecciosas: hipofisitis autoinmune (postparto;
tratamientos oncológicos con fármacos frente al antígeno 4 del linfocito T
citotóxico (anti-CTLA-4), ipilimumab o tremelimumab), TBC, sífilis
– Enfermedades infiltrativas: sacoidosis, hemocromatosis, histiocitosis, amiloidosis
– Procesos vasculares: apoplejía, Sheehan

• Genéticas
– Defectos desarrollo cráneo facial y línea media
– Disgenesia del tallo hipofisario
– Síndromes genéticos: Kallman, Prader Willi, Laurence Moon Bield
– Mutaciones de genes que codifican hormonas hipofisarias o su receptor

• Idiopáticas: 10/15%. Cada vez < frecuentes al mejorar las técnicas diagnósticas
Clasificación los adenomas hipofisarios
• Según tamaño
– Macroadenomas ≥ 10 mm: LOS QUE CON +
FRECUENCIA ORIGINAN HIPOPITUITARISMO
– Microadenomas < 10 mm

• Según capacidad de producir hormonas

– Funcionantes
– No funcionantes: LOS MÁS FRECUENTES
 CLINICA DEL HIPOPITUITARISMO
La clínica del hipopituitarismo dependerá de:
.- el número de ejes hormonales afectados y su intensidad
.- la rapidez de instauración
.- la edad del paciente
.- la causa subyacente
EL ORDEN DE INSTAURACIÓN DE LOS DÉFICITS suele ser:
somatotropo, gonadotropo, tirotropo y corticotropo

ESTE ORDEN SE INVIERTE EN EL HIPOPITUITARISMO POR HIPOFISITIS

DERIVADA DE LA HIPOFUNCIÓN DE CADA UNO DE LOS EJES

• Déficit de GH: la clínica depende de la edad de aparición del

déficit
• Déficit de Gn: hipogonadismo hipogonadotropo; los
síntomas dependen del sexo y de la edad de aparición del
déficit (pre o postpuberal)
• Déficit de TSH: hipotiroidismo secundario o central; no bocio
• Déficit de ACTH: insuficiencia suprarrenal secundaria
– No hiperpigmentación
– Datos escasos de hipoaldosteronismo, ya que el eje RAA está intacto
(no depende de ACTH)
• Déficit de PRL: imposibilidad para la lactancia
Si la causa es un adenoma, además:
 Apoplejía hipofisaria
• Es una URGENCIA ENDOCRINOLÓGICA.
• Infarto de la glándula pituitaria ya sea debido a hemorragia o
a isquemia. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes
con adenomas hipofisarios (generalmente macroadenomas)
• Su presentación clínica es brusca: aparición repentina de
dolor de cabeza insoportable, vómitos, meningismo, déficit
visual, diplopía e hipopituitarismo
• Puede cursar con déficit de todas las hormonas hipofisarias,
pero la aparición repentina de déficit de ACTH (y
consecuentemente de cortisol) es la más grave, porque puede
causar hipotensión potencialmente mortal.
DIAGNOSTICO DEL HIPOPITUITARISMO
• DETERMINACIONES BASALES DE HORMONAS
HIPOFISARIAS Y PERIFÉRICAS:
– para el eje tiroideo, gonadal y lactotropo suelen
ser suficientes las determinaciones basales
• PRUEBAS DINÁMICAS:
– para la evaluación del eje corticotropo y
somatotropo son necesarias pruebas funcionales
de reserva hipofisaria
• PRUEBAS DE IMAGEN: RMN
• EXPLORACIÓN OFTALMOLOGICA con
campimetría si clínica compresiva o masa selar
 EJE TIROIDEO

Clínica de hipotiroidismo + leve No bocio

T4 libre Baja: < 0,87 μg/dl (11,2 pmol/l)

Baja o normal (TSH

inapropiadamente N o baja para
las cifras de T4 libre)
TSH
Puede estar ligeramente elevada
(por secreción de hormona
biológicamente inactiva)
 EJE GONADOTROPO

Se descarta en mujeres con reglas cíclicas y en varones con testosterona normal

No es necesario determinar gonadotropinas en estos casos

Amenorrea primaria, < desarrollo mamas

Inicio PREPUBERAL: “No inicio de
desarrollo puberal en la adolescencia”
Mujeres premenopáusicas
< volumen testes, hábito eunucoide
Estradiol/Testosterona bajas. LH y FSH
inapropiadamente normales o bajas
Oligo o amenorrea
LH y FSH inapropiadamente normales o
bajas

Mujeres menopáusicas LH y FSH inapropiadamente bajas

Clínica de hipogonadismo
Testosterona total baja: < 2,88-3,46 ng/ml
Hombres (10-12 nmol/l)
LH y FSH inapropiadamente normales o
bajas
 EJE LACTOTROPO

La búsqueda de DEFICIENCIA de PRL es poco relevante:

.- la repercusión clínica es la imposibilidad para la lactancia
.- difícil distinguir valores normales de bajos, no disponibilidad de pruebas
dinámicas estandarizadas para valorar su reserva
.- no existe ningún tratamiento

.- Siempre hay que determinar PRL ante un hipogonadismo hipogonadotropo

PARA DESCARTAR HIPERSECRECIÓN de PRL como causa del hipogonadismo
DIAGNOSTICO DEL HIPOPITUITARISMO
• DETERMINACIONES BASALES DE HORMONAS
HIPOFISARIAS Y PERIFÉRICAS:
– para el eje tiroideo, gonadal y lactotropo suelen
ser suficientes las determinaciones basales
• PRUEBAS DINÁMICAS:
– para la evaluación del eje corticotropo y
somatotropo son necesarias pruebas funcionales
de reserva hipofisaria
• PRUEBAS DE IMAGEN: RMN
• EXPLORACIÓN OFTALMOLOGICA con
campimetría si clínica compresiva o masa selar
 EJE CORTICOTROPO
Cortisol < 3,6 μg/dl (100 nmol/l) con concentración plasmática de ACTH normal o baja:
- Diagnóstico concluyente de IS secundaria
- No son necesarios tests de reserva

Cortisol ≥ 18 μg/dl (500 nmol/l) sin situación de estrés:

- Se excluye hipocortisolismo
- No son necesarios tests funcionales

Cortisol entre 3,6 y 18 μg/dl: necesidad de realizar tests dinámicos:

A) Hipoglucemia insulínica (TTI): método de referencia

- Respuesta normal: cortisol >18 μg/dl
- Contraindicaciones: cardiopatía isquémica, antecedentes de convulsiones y ancianos

B) Test de ACTH
- Respuesta normal: pico de cortisol >18 μg/dl
- Esperar la menos 6 semanas después de cirugía de hipófisis (déficits parciales pueden dar
respuestas falsamente normales)

C) Test de la metopirona
- Alternativa a TTI cuando está contraindicada
 EJE SOMATOTROPO

Veremos su evaluación de forma particular al final del tema

DIAGNOSTICO DEL HIPOPITUITARISMO
• DETERMINACIONES BASALES DE HORMONAS
HIPOFISARIAS Y PERIFÉRICAS:
– para el eje tiroideo, gonadal y lactotropo suelen
ser suficientes las determinaciones basales
• PRUEBAS DINÁMICAS:
– para la evaluación del eje corticotropo y
somatotropo son necesarias pruebas funcionales
de reserva hipofisaria
• PRUEBAS DE IMAGEN: RMN
• EXPLORACIÓN OFTALMOLOGICA con
campimetría si clínica compresiva o masa selar
 Adenomas
En la RMN, los microadenomas se observan como lesiones hipointensas en las
secuencias ponderadas en T1, que se refuerzan menos rápidamente con contraste
que la glándula normal. Los macroadenomas se observan como una masa selar o
supraselar heterogénea, que se refuerza intensamente con el contraste.
CLASIFICACIÓN radiológica de los macroadenomas de KNOSP
 RMN de un MACROADENOMA HIPOFISARIO
EXTENSIÓN SUPRASELAR CON COMPRESIÓN QUIASMÁTICA
DIAGNOSTICO DEL HIPOPITUITARISMO
• DETERMINACIONES BASALES DE HORMONAS
HIPOFISARIAS Y PERIFÉRICAS:
– para el eje tiroideo, gonadal y lactotropo suelen ser
suficientes las determinaciones basales
• PRUEBAS DINÁMICAS:
– para la evaluación del eje corticotropo y somatotropo
son necesarias pruebas funcionales de reserva
hipofisaria
• PRUEBAS DE IMAGEN: RMN
• EXPLORACIÓN OFTALMOLOGICA con
campimetría si clínica compresiva o masa selar
COMPRESIÓN DEL QUIASMA ÓPTICO
HEMIANOPSIA BITEMPORAL
OD
HEMIANOPSIA BITEMPORAL

OI
TRATAMIENTO DEL HIPOPITUITARISMO
• SUSTITUCIÓN HORMONAL
– Cuando hay déficit combinado, es muy importante el
orden de la sustitución terapéutica. El primer eje a
sustituir es el adrenocortical, seguido del tiroideo y
posteriormente el gonadal y somatotropo
– El tratamiento sustitutivo del HP es la reposición de
hormonas de los órganos diana: glucocorticoides,
levotiroxina, estrógeno-progestágeno, testosterona
– Sólo se realiza tratamiento con hormonas hipofisarias
para la inducción de la fertilidad y en el déficit de GH

• TRATAMIENTO ETIOLÓGICO, según el caso

 TRATAMIENTO DE LOS ADENOMAS
HIPOFISARIOS NO FUNCIONANTES
• MICROADENOMAS: suelen ser asintomáticos; vigilar
• MACROADENOMAS:
– tratamiento neuroquirúrgico si:
• alteraciones campimétricas u otras neurooftalmológicas
• cuando el tumor contacta, desplaza o comprime el quiasma o las vías ópticas.
• en la apoplejía hipofisaria con clínica visual y neurológica relacionadas.
• tumores clínica y hormonalmente silentes superiores a 20 mm algunos autores
recomiendan tratamiento neuroquirúrgico de entrada ya que han demostrado su
potencialidad de crecimiento.
• crecimientos significativos del tumor
• aparición de nuevos defectos hormonales
• planificación de un embarazo en una lesión de riesgo
• la cefalea severa persistente y relacionada con el tumor.
– radioterapia, convencional o radiocirugía estereotáxica
– El tumor asintomático sin riesgo de afectación visual puede admitir un
periodo de prueba de tratamiento farmacológico, con agentes
dopaminérgicos o ánalogos de somatostatina (<de un 20% responderán
parcialmente). No hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento
farmacológico como alternativa de tratamiento en este tipo de lesiones.
EJE SOMATOTROPO
TALLA BAJA SI APARECE EN LA INFANCIA
 CAUSAS DE TALLA BAJA EN NIÑOS
Sin patología:
- Talla baja familiar LAS + FRECUENTES
- Retraso constitucional del crecimiento

Retraso del crecimiento intrauterino

Enfermedad sistémica: cardiológica, renal, digestiva, etc.

Enfermedad endocrinológica
- Relacionadas con eje GH-IGF-1: DÉFICIT DE GH
- Hipotiroidismo
- Cushing

Enfermedad cromosómica o genéticas

- Síndrome de Turner
- Síndrome de Down
- Síndrome de Noonan
- Displasias esquelética: acondroplasia e hipocondroplasia
- Síndrome de Prader–Willi
Cuándo descartar déficit de GH en NIÑOS
Los criterios auxológicos y clínicos para iniciar un estudio :
• Talla inferior a <3 DE de la media en la población de referencia.
• Talla de -1,5 DE respecto a la talla media parental.
• Talla de -2 DE con una velocidad de crecimiento durante un año de -1 DE para la edad
cronológica
• En ausencia de talla baja, una velocidad de crecimiento de -2 DE durante más de un
año o de -1,5 DE durante más de 2 años.
• Datos de lesión intracraneal.
• Datos de hipopituitarismo parcial o completo.
• Evidencia radiológica de lesión hipofisaria.

Una velocidad de crecimiento normal excluiría el DGHI

Al menos 5 cm por año desde los 4 años hasta el inicio de la pubertad
RETRASO DE LA EDAD ÓSEA de AL MENOS 1 AÑO respecto a la edad CRONOLÓGICA
Cuándo descartar déficit de GH en ADULTOS
El cribado para déficit de GH en adultos se debe
realizar en:

• Todos los pacientes con sospecha clínica o riesgo de

desarrollar hipopituitarismo
– Antecedentes de tumores hipofisarios o paraselares, constituyendo
la causa más frecuente
– Niveles anormales de cualquiera de las otras hormonas hipofisarias
– Tumores craneales que recibieron tratamiento o radioterapia
– Tras traumatismo craneoencefálico o hemorragia subaracnoidea

• En pacientes que han recibido tratamiento previo con

GH durante la infancia y adolescencia
 Clínica del déficit de GH en ADULTOS
Disminución del bienestar psicológico Obesidad troncal
Vitalidad reducida Incremento del ratio cintura-cadera
Sensación de malestar general Piel fina y seca
Reducción en la fuerza del músculo
Depresión
esquelético
Disminución de autocontrol Aumento del tejido graso abdominal
Ansiedad Disminución de la capacidad cardíaca
Aumento del aislamiento social Disminución de la densidad ósea
Estado psicológico caracterizado por la
labilidad emocional
Reducción de la fuerza y la capacidad de
ejercicio muscular
Intolerancia al frío
Diagnóstico del deficit de GH en niños
TEST DIAGNÓSTICOS

Por consenso: una respuesta < 7,4 ng/ml debe

Hipoglucemia insulínica
considerarse como insuficiente

Clonidina
L-DOPA .- Paciente con lesión estructural, defecto genético o
distintos grados de hipopituitarismo: se necesita un
GHRH único test diagnóstico.
Propanolol + ejercicio .- Paciente con déficit aislado idiopático: se necesitan
al menos dos test diagnósticos.
Arginina
Glucagón
Diagnóstico de deficit de GH en adultos
GH basal No es útil

IGF-1 Baja o normal. No es útil como screening

*TTI (hipoglucemia
insulínica). La de > valor GH ≤ 3 ng/ml en adultos
diagnóstico

GH ≤ 11,5 μg/l si IMC < 25; GH ≤ 8,0 μg/l si

Test GHRH + arginina
IMC ≥ 25 a < 30; GH ≤ 4,2 μg/l IMC ≥ 30

*Glucagón GH ≤ 3 ng/ml en adultos

Test de clonidina No es útil en adultos

Se requieren al menos dos tests patológicos para hacer el diagnóstico de déficit aislado de GH
 TRATAMIENTO CON GH EN NIÑOS
*Deficiencia de GH.
GH recombinante humana (rGH) por vía
*Síndrome de Turner.
subcutánea, rotando la zona de inyección para
*Síndrome de Prader-Willi. evitar lipodistrofias locales, diariamente y por
la noche con objeto de reproducir la secreción
*Insuficiencia renal crónica.
fisiológica de GH
*Retraso crecimiento intrauterino.
*Talla baja asociada mutación gen SHOX

El tratamiento se mantiene HASTA QUE SE ALCANZA LA TALLA DEFINITIVA

definida por una velocidad de crecimiento menor de 2 cm/año o edad ósea mayor de
16 años para los varones o de 15 años para las mujeres. El pico de masa ósea se
produce alrededor de los 20 años y la GH es necesaria para una correcta composición
corporal por lo que es muy importante la adecuada transición de DGHI a DGHA con
una correcta dosificación de rGH.
El ajuste de la dosis se realiza de forma preferente con criterios auxológicos en talla y
velocidad de crecimiento. Como seguridad y grado de cumplimiento se debe realizar
de forma seriada IGF-1, que no debe sobrepasar los rangos de normalidad.
TRATAMIENTO CON GH EN ADULTOS

Beneficiosa en muchos parámetros, incluyendo calidad de vida, composición

corporal, DMO y varios factores de riesgo cardiovascular (cintura, lípidos)

.- Seguimiento y ajuste de dosis según respuesta clínica y niveles de IGF1

.- Las contraindicaciones absolutas para el tratamiento con GH son la existencia de

una neoplasia activa o de retinopatía diabética proliferativa o preproliferativa, así
como alergia a ella o a sus excipientes.