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HIPOTALAMO – HIPOFISIS

7º sem. Medicina UCM, Dr. José Lam

• INDICE

• Eje Hipotálamo – Hipófisis

• Adenomas Hipofisiarios, Prolactinoma

• H. crecimiento, acromegalia

• Cushing

• ADH, DI, SIADH


Unidad Hipotálamo – Hipófisis

Principal núcleo de integración entre Sistema Nerviosos y Sistema


Endocrino

Neuronas Hipotalámicas: además de transmitir impulsos elétricos,


sintetizan péptidos: neurosecreción
Conexiones funcionales entre Hipotálamo e Hipófisis:

Abbreviations: AL, anterior lobe; PL, posterior lobe; OC, optic chiasm; MB, mammillary body
Enumere Hormonas de la Adenohipófisis

Enumere Hormonas de la Neurohipófisis


Nomenclatura Hormonas Hipotalámicas e Hipofisiarias

TRH = Thyrotropin releasing hormone


CRH = Corticotropin releasing hormone
GnRH = Gonadotropin releasing hormone
GHRH = Growth hormone releasing hormone
PIF = Prolactin inhibiting factor

TSH = Thyroid stimulating hormone


ACTH = Adrenocorticotropic hormone
FSH = Follicle stimulating hormone
LH = Luteinising hormone
GH = Growth hormone
PRL = Prolactin
Hormonas de la adenohipófisis y hormonas reguladoras hipotalámicas:

HIPÓFISIS HIPOTÁLAMO
Hipotálamo TRH CRH GnRH GHRH PRF
GHIH PIF

+ _ + _
+ + +
Adenohipófisis TSH ACTH FSH GH PRL
LH

+ + + Mama
Hìgado
Glándula Tiroides Adrenal Gonadas
corteza
IGF1

T3 Cortisol Estrogenos
T4 Progesterona
Testosterona
Hormonas de la Adenohipófisis

H. De crecimiento (GH)
- actúa sobre todas céls. estimulando crecimiento.

Prolactina (PRL)
- actúa sobre mama para iniciar y mantener
lactancia.

H. Melanocito estimulante (MSH)


- estimula melanocitos y producción de melanina.
Hormonas de la Adenohipófisis

H. Tiroestimulante (TSH) - tirotropina


- estimula proliferación de células tiroídeas y síntesis
de T4 y T3.

H. Luteinizante (LH)
& H. Folículoestimulante (FSH) - gonadotropinas
- Sobre ovarios y testículos estimula de hormonas
sexuales y gametos.

H. Adrenocorticotropa (ACTH) - corticotropina


- sintetizada como gran preprohormone
- Estimula proliferación y síntesis de esteroides
suprarrenales.
TRASTORNOS DEL HIPOTÁLAMO

Manifestaciones No Endocrinas
de Enfermedades Hipotalámicas:

1. Alt. Apetito: Bulimia – Anorexia – Afagia

2. Alt. Sed: Polidipsia Psicógena – Adipsia - Hipenatremia esencial

3. Alt. Sueño – Vigilia: Somnolencia Diurna – Inversión ritmo sueño

4. Alt. Psíquicas: Accesos furia – risa

5. Al. Autonómicas: Taquicardia – Arritmias – Edema pulmnar


TRASTORNOS DEL HIPOTÁLAMO

Déficit de Hormonas Hipotalámicas Hipofisiotropas:

Daño Anatómico (tumores, granulomas inflamación..):

Deficiencia de varias hormonas hipotalámicas:

Hipopituitarismo parcial o global

Alteraciones Genéticas:

Déficit de una o pocas hormonas:

Ejemplo: Sindrome de Kallmann: Déficit de GnRH:


Hipogonadismo + anosmia
TRASTORNOS DEL HIPOTÁLAMO

Exceso de Hormonas Hipotalámicas:

Muy raro

Hamartomas productores de GnRH: Pubertad Precoz

Gangliocitomas productores de CRH: Enfermedad de Cushing

Gangliocitomas productores de GRH: Acromegalia o gigantismo


¿Causas de Hipopituitarismo?
(mecanimos de enfermedad)
Causas de Hipopituitarismo

• Tumorales: adenomas, • Granulomatosas: Sarcoidosis,


craneofaringioma, metástasis histiocitosis X

• Iatrogénicas: hipofisectomía, • Infiltrativas: hemocromatosis


sección tallo, radiación
• Traumaticas: TEC, bala
• Autoinmunes: hipofisitis
autoinmune • Idiopáticas: Défcit de una más
hormonas
• Vasculares: Sheehan, apoplejía,
post TEC • Congénitas: Hipoplasia
adenohipófisis, sección del tallo,
• Infecciosas: Abscesos, TBC, lesiones pre o perinatales
hongos, lúes
SINDROME DE SHEEHAN: infarto adenohipófisis por shock
secundario a accidente obstétrico
Coma hipoglicémico:
una complicación frecuente del sindrome de Sheehan.
Lam J. Rev Méd Maule 1993;12:10-12

lapso UP-Dg. Motivo Dg. Glic. Sodio

46años Coma 31 105


33 Coma 37 112
13 Coma 25 112
23 Coma 44 136
14 hipotiroidismo
14 hipotiroidismo ¡HIPOGLICEMIA e
40 CEG HIPONATREMIA!
1 CEG
7 anemia
¿Qué manifestaciones derivarán del déficit de las
hormonas de adenohipófisis?

• GH
• PRL
• FSH – LH
• ACTH
• TSH
Manifestaciones del Hipopituitarismo:
Depende de la hipofunción de las glándulas o tejidos efectores de la
hipófisis

• GH: en niños talla baja, en adultos hipoglicemia.


• PRL: agalactia
• FSH – LH: hipogonad., amenorrea, alt. libido y
erección.
• ACTH: insuficiencia suprarrenal (sin melanodermia ni
hiperkalemia).
• TSH: hipotiroidismo (¡con TSH baja!!)

Laboratorio:
1. Bajo nivel de hormona respectiva y de su trofina hipofisiaria y falta de
respuesta a la administración de la hormona hipotalámica correspondiente.
2. TAC, RNM
ADENOMAS HIPOFISIARIOS

¿Cómo se clasifican y qué manifestaciones


pueden determinar?
ADENOMAS HIPOFISIARIOS

MICROADENOMA (<10mm): manifestaciones según la línea


celular y la hormona producida en exceso: PRL, GH,
ACTH, FSH/LH, TSH )
MACROADENOMA: además, manifestaciones por volumen
tumoral: cefalea, vómitos, compromiso de quiasma
óptico: defectos visuales campimétricos.
También por déficit variable de función hipofisiaria y
exceso de PRL por compromiso del tallo hipofisiario.
Adenomas Hipofisiarios

• Manifestaciones:

• 1. Efecto de masa (macroadenomas, >1cm):


compromiso quiasma, cefalea,
hipopituitarismo.

2.Hipersecreción hormonal:
a. Clínicos: Cushing, Acromegalia,
Prolactinoma en mujer.
b. Poco sintomáticos: Prolactinoma en hombre,
productores de FSH-LH.
c. Muy raro: TSH
Adenomas Hipofisiarios

Tipo Celular Hormona Clínica

Lactotropo PRL hipogonadismo - galactorrea

Somatotropo GH acromegalia – gigantismo

Corticotropo ACTH enfermedad de Cushing

Mixtos GH – PRL acrom – hipogon – galac

Gonadotropos FSH – LH hipogonadismo

Tirotropos TSH hipertiroidismo

No secretores ninguna hipopituitarismo


Estructura de GH y Prolactina humanas
Acciones de GH y prolactina y sus mecanismos de feedback

The synthesis and secretion of GH and prolactin are controlled by two opposing hypothalamic neurosecretory hormones,
although the predominant hypothalamic control of GH is stimulatory (by GHRH) while that of prolactin is inhibitory (by
dopamine).
Abbreviations: GHRH, growth hormone releasing hormone; THR, thyrotrophin releasing hormone; PRFs, prolactin releasing
factors, as yet unidentified.
Acciones de prolactina
¿Causas de HIPERPROLACTINEMIA?
Factores que controlan secreción de PRL y
causas de Hiperprolactinemia:

<100ng/ml
>200ng/ml
¿Manifestaciones de
HIPERPROLACTINEMIA?
Estudio de Hiperprolactinemia

• Cuándo solicitar PRL:


a. Mujer: oligomenorrea – amenorrea –
galactorrea.
b. Hombre: disfunción sexual.

• Prolactinoma improbable si PRL < 200ng/ml


y siempre:
a. Descartar uso fármacos y Estrógenos y
b. Descartar Hipotiroidismo (TSH)
ADENOMA SECRETOR DE PROLACTINA

PROLACTINOMA

Acción sobre mamas: galactorrea

Acción inhibitoria sobre liberación de GnRH hipotalámica:


hipogonadismo: oligomenorrea, amenorrea, infertilidad
disfunción eréctil
HIPERPROLACTINEMIA

RNM: macroadenoma hipofisiario

Galactorrea:
requiere impregnación estrogénica
Hiperprolactinemia

Tratamiento:

Agonistas Dopamina (PIF): Bromocriptina


Cabergolina

Macroadenoma: idem + cirugía ¿+ radioterapia?


RNM, macroprolactinoma antes y despuès de 1 año con cabergolina

NEJM 362;13, april 1, 2010


Ante una Hiperprolactinemia, siempre se debe descartar:

¿?
Ante una Hiperprolactinemia, siempre se debe descartar:

R:

1. Uso de fármacos: psicofármacos, metoclopramida, estrógenos..


.. y embarazo!

1. Hipotiroidismo (TSH)
HORMONA DE CRECIMIENTO

191 aminoácidos

Liberada como pulsos

Niños (8 pulsos/día) adultos (5 pulsos/día

Mayor 1 hr después inicio del sueño


Acciones de Hormona de Crecimiento

GH has direct actions on the liver, adipose tissue and muscle although many of its actions are mediated by
increasing the synthesis and release of insulin-like growth factors (IGFs). These stimulate DNA, RNA and
protein synthesis in many organs and tissues increasing both their size and function. Growth hormone also
stimulates the synthesis and release of insulin-like growth factor binding proteins (IGFBPs) which bind
circulating IGFs. This binding provides a reservoir of circulating IGFs. Dashed lines represent some of the
feedback factors resulting from the action of GH on peripheral tissues.
Interactúa con insulina

GH

+ _ músculo
Adipocitos
Pancreas insulin +
glu

Aumenta secreción de Insulina pero determina resistencia a su acción,


con balance neto pro-diabetogénico.
Regulación de liberación de GH

_
Hipotálamo
GHRH SMT
_
+
_
Hipófisis
GH

Feedback Hígado
Negativo

Somatomedinas Efectos tróficos de GH


(IGFs)
ADENOMA PRODUCTOR DE GH

ACROMEGALIA

En niños: gigantismo

En adultos: Crecimiento de manos, pies, cráneo, mandíbula,


lengua, separación dentaria, rasgos faciales toscos,
voz grave, fatigabilidad, sudoración, somnolencia,
parestesias, artralgias..
Gigantes
MACROADENOMA HIPOFISIARIO EN ACROMEGALIA

Tamaño aprox. hipófisis normal


ADENOMA PRODUCTOR DE ACTH
CUSHING
HIPOTALAMO

CRH
TUMOR
HIPOFISIS

ACTH

CORTISOL ANDROGENOS
ALDOSTERONA
¿Cuáles son las consecuencias clínicas esperables
por un exceso prolongado de cortisol (CUSHING)?
CUSHING

CLINICA

hàbito tìpico......... 97% amenorrea…77%

aumento de peso.. 94% estrìas.................... 67%

fatigabilidad......... 87% alt. personalidad... 66%

hipertensiòn equìmosis.............. 65%


(>150/90).............. 82%
edema.................... 62%

hirsutismo............ 80% poliuria/dipsia...... 23%


CUSHING PATOGENIA

CRH
65 %
HIPOFISIARIO

ACTH ECTOPICO 10%

ADENOMA 10%
AUTÓNOMO
(SSRR)
CARCINOMA 15%
CUSHING

“ENFERMEDAD DE CUSHING”
ADENOMA HIPOFISIARIO PRODUCTOR DE ACTH:
90% < 10mm
50% < 5mm
ENFERMEDAD DE CUSHING
HOSP. DE TALCA, 1997
CUSHING
CLÌNICA
OBESIDAD CENTRÌPETA, HTA, DM, FATIGAB.,
ESTRÌAS, OSTEOPOROSIS, AMENORREA, ....

SCREENING
1. NUGENT: DX 1mg 23h -- F9AM >5ug/dl (10ob)

2. CORTISOL L.IBRE URINARIO > 100ug/dîa

CERTEZA LIDDLE: DX 0.5 mg c/ 6h. por 2 dîas..


17OHCS > 2.5 mg/dîa
F4PM > 2ug/dl.. CORTISOL L.U. > 20 ug/dîa

DIFERENCIAL
LIDDLE 8mg: DX 2mg c/ 6h por 2 dîas.. 17OHCS ô CLU
TYRRELL 8mg 23h.. F9AM
“SOLO HIPOFISIARIOS FRENAN > 50% ”
ACTH : BAJA EN ADENOMA Y CA SUPRARRENAL.
CUSHING
DG. IMAGENES

TAC SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD SÒLO


HIPOFISIS 30 A 40 % .

RNM SENSIBILIDAD 70 A 80 %
HIPOFISIS

MUESTRAS DE SENOS PETROSOS...... ACTH

SENSIB. APROX. 100% . ESPECIF. BAJA, POR


TAC 10 A 20 INCIDENTALOMAS.
ABDOMEN “ADENOMAS < 4cm, CA > 4cm”..
HIPERPLASIA SUPRARENAL
BILATERAL EN ENF. DE CUSHING
Tratamiento de Adenomas Hipofisiarios

somatostatin
ADH (Hormona Antidiurética)

¿Dónde se produce?

¿A qué estímulo responde?

¿Dónde y Cómo actúa?


HORMONA ANTIDIURÉTICA

1. Polipéptido sintetizado en los núcleos supraóptico y


paraventricular
2. Gránulos secretorios con ADH migran por axones hacia lóbulo
posterior de hipófisis (unidos a proteína transportadora
Neurofisina II)  circulación
Acción de la ADH
ADH via R - V2 activa proteín
kinasa  estimula aparición
de canales de agua sensibles
a ADH (acuaporina 2 en
citoplasma)
 se mueven y fusionan con
membrana luminal,
“contactando” lumen tubular
con intersticio hiperosmolar.
Cuando cesa acción ADH los
canales se endocitan al
citoplasma
“Agua Libre”

¿Qué significa el concepto “Agua Libre”?

¿Qué importancia tiene?

¿Cómo se produce?
Generación de Agua libre

 En túbulo proximal y asa descendente de Henle


se reabsorbe agua y solutos.
 En túbulo ascendente de Henle existe
“bomba de cloro” que absorbe
electrolitos pero es impermeable al agua
 Se genera así “agua libre” (de solutos), orina
hipoosmolar
 En túbulo colector, esta agua puede ser
reabsorbida o eliminada dependiendo de ADH,
lo que determinará la densidad urinaria
Osmolaridad urinaria sin/con ADH

Sin ADH
Con ADH
DIURESIS 24H
Regulación de Secreción de ADH

LA ESTIMULA LA INHIBE
 Hiperosmolalidad  Hipoosmolalidad
 Hipovolemia  Hipervolemia
 Stress (ej, dolor)
 Náuseas
 Drogas  Drogas
-Nicotina -Etanol
-Morfina -Fenitoína
Relación entre concentración de ADH,
depleción de volumen y osmolalidad

Volumen circulante efectivo

SED

osmolalidad
Acción integrada de ADH
con otras hormonas que
regulan volemia y presión
arterial

Arrows to the left indicate changes in hormone secretion in response to a reduction in blood volume,
those on the right the changes in response to an increase in blood volume.
Abbreviations: ANP, atrial natriuretic peptide; CVP, central venous pressure.
Diabetes Insípida
- Déficit producción ADH: DI Central
tumores hipotalámicos
compresión de tallo
- Resistencia renal a ADH: DI nefrogénica
Alteración receptor V2
Uso de Litio
hipercalcemia
Clínica de Diabetes Insípida
Consecuencias
- Poliuria hipo osmótica
- Tendencia a deshidratación hipertónica
- Exceso de sed
Diagnostico diferencial
• polidipsia sicógena
• diuresis osmótica
Diagnóstico:
Test de Privación acuosa
“Test de Privación Acuosa”

¿En qué consiste y Cómo se interpreta?


TEST DE PRIVACION ACUOSA:
Test para dg. Causas de poliuria y polidipsia:
DI central(CDI) vs DI nefrogénica (NDI)

PLASMA

URINE
“SIADH” (Secreción Inapropiada de ADH)

¿Qué significa?

¿Cómo se manifiesta?

¿Cuáles son sus principales causas?

¿Cómo se trata?
Síndrome de Secreción Inapropiada de ADH (SSIADH)

Trastorno que refleja la incapacidad de frenar totalmente la


producción de ADH, pese a hipoosmolalidad..
La secreción inapropiadamente elevada de ADH impide
excreción adecuada del exceso de agua causando
hemodilución (Hipernatremia e hipoosmolalidad).
SIADH: causas

• Alteraciones del SNC: AVE, hemorragias, tumores,


trauma, psicosis, porfiria..

• Enf. Pulmonares: neumonia, asma, neumotórax.


Ventilación mecánica.

• Tumores productores de ADH:


pulmón (cels peq),duodeno y pancreas.

• Drogas: secreción o acción


Clorpropamida, CBZ, ciclofosfamida, fluoxetina,
sertralina, haloperidol, amitriptilina, extasis
TRATAMIENTO DEL SIADH
• Tratar la causa
• Restricción hìdrica
• En caso de hiponatremia sintomática o
<120-125
– Aporte de sodio: SF o NaCL 3%
– Furosemida: diuresis de agua libre
ENFOQUE HIPONATREMIA SEGÚN
VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO (VEC)

1. VEC NORMAL (ej SIADH)…. Restricción de agua)

2. VEC BAJO
(ej deshidratación x diarrea, diuréticos.. Suero fisiológico.
Insuficiencia suprarrenal… + hidrocortisona ev )

3. VEC ALTO (ej. Insuf. renal crónica.. Diálisis)