Todo Endocrino

TEMA 1: DISFUNCIÓN DE LA HIPÓFISIS ANTERIOR.
HIPOPITUARISMO
La patología hipofisaria es una patología poco frecuente. Sin embargo, algunos de los síntomas que producen
estas patologías sí son frecuentes y es por ello que hay que saber reconocerlos para descartar estas
enfermedades.
HIPÓFISIS NORMAL
La hipófisis está situada en la fosa craneal media, dentro de un
hueso llamado esfenoides, más concretamente por encima del
seno esfenoidal.
Está la parte anterior, que es la adenohipófisis, de origen
endocrino; y en la parte posterior la neurohipófisis, de origen
nervioso (es la que se vé mas blanca en la imagen).
La hipófisis es muy pequeña, en condiciones normales pesa 1
gramo y mide como mucho 1 centímetro.
En un corte sagital, a ambos lados se ve la silla turca (rodea la
hipófisis), en la parte posterior hay una cisterna (la
optoquiasmática) y en la parte superior se encuentra el quiasma óptico.
HIPOFISIS. REGIÓN NORMAL
A ambos lados están los senos cavernosos, por donde pasan los pares craneales III, IV, V y VI.
En la parte anterior, la adenohipófisis, es un tejido puramente endocrino,

que sintetiza y secreta hormonas.
La síntesis de las hormonas está regulada por hormonas hipotalámicas y
hormonas periféricas.
- La conexión entre la adenohipófisis y el hipotálamo es a través de un
sistema portal → Un sistema que empieza en capilares y que acaba en
capilares (como los intestinales, hepáticos…).
- Estas hormonas del hipotálamo, liberan algunos factores que van a
regular la liberación de las hormonas de la adenohipófisis.
En la parte posterior está la neurohipófisis, constituida por las

terminaciones nerviosas de neuronas hipotalámicas. Ahí solamente se
van a secretar dos hormonas, la antidiurética y la oxitocina.
Miriam Valcárcel Herrera 5ºA 1

En la adenohipófisis:
- Dos hormonas somatotropas → forma helicoidal
→ la prolactina y la h. del crecimiento
- Tres hormonas glicoproteicas → (dos cadenas
alfa y beta, con glúcidos en su interior) → la TSH
(tiroideo) y las gonadotropinas (LH y FSH).
- Hormona adenocorticotropa → controla la
función suprarrenal
CONTROL Y FISIOLOGÍA: HIPOTÁLAMO

Va a haber una serie de hormonas hipotalámicas,
que con una flecha verde, casi todas ellas van a
tener un efecto estimulatorio.
Sin embargo, las hormonas producidas por las
glándulas, que están bajo control, van a producir
un efecto inhibitorio. Este se produce tanto en la
hipófisis como en el hipotálamo.
Excepción → Prolactina → El hipotálamo está
continuamente inhibiendo la producción de
prolactina con la producción de dopamina.
TUMORES HIPOFISIARIOS I: EPIDEMIOLOGÍA

- Son la principal causa de alteraciones de hormonas hipofisiarias → ya sea por exceso o defecto
- 15% de los tumores intracraneales
- En autopsias nos encontramos que un 25% de la población presenta microadenomas
- En RNN un 10% de la población presenta de microadenomas
- 115 casos/ 100.000 habitantes.
- Patogenia:
o 5 tipos de células hipofisarias (PRL, GH, ACTH, TSH, LH, FSH)
o 1 solo tipo celular o varios tipos celulares
o Mutación monoclonal
TUMORES HIPOFISARIOS. SÍNDROMES GENÉTICOS:

¿Por qué se producen los tumores hipofisiarios?
Desde el punto de vista genético, se produce como en el resto de tumores, debido a una mutación.
- Si son formas esporádicas, estas mutaciones suelen ser por células somáticas hipofisiarias.
- Mientras que si son síndromes familiares, se va a deber a una mutación en las células germinales,
dando lugar a una transmisión en la descendencia.

Importante mutaciones somáticas: (dijo que es importante, que cae en el MIR → pero 0 útil en la vida real)
- GNAS → tumores productores de acromegalia
- USP8 → tumores productores de células corticotropas
- PIK3CA → tumores muy agresivos e invasivos
Los tumores familiares, que se producen en un 5% de los casos, debidos a una mutación germinal.
Encontramos con:
- FIPA → Adenomas pituitarios familiares aislados
- MEN 1 → produce adenomas hipofisiarios en un 40% de los casos.
o (Las 3Ps: pituitaria, paratiroides, páncreas)
o Tumores endocrinos múltiples.
o PTH
o Endo-gastrointestinal
o Páncreas endocrino
o Corteza suprarrenal..
- Sd. De Carney
o Máculas pigmentadas, mixomas y tumores endocrinos (testiculares, SR e hipofisarios)
o Mutación de la proteincinasa
- Sd. Del McAlbright (no lo mencionó)
o Máculas pigmentadas, displasia fibrosa poliostotica y tumores endocrinos (testiculares, SR e
hipofisarios)
o Mutación de la GS-alfa
CLASIFICACIÓN TUMORES HIPOFISARIOS (no lo mencionó)

1. ADENOMAS HIPOFISARIOS (carcinoma es excepcional)
2. Otros tumores
a. Restos celulares: cráneofaringioma, quiste de Rathke, quistes epidermoide y dermoide,
condroma
b. Células germinales: germinoma teratoma
c. Meningioma, glioma, astrocitoma, linfoma
d. Metástasis
3. Lesiones inflamatorias o infecciosas
a. Sarcoidosis, histiocitosis, granulomatosis de Wegener, HIPOFISITIS LINFOCITARIA, TBC,
hidatidosis
4. Lesiones vasculares: Aneurismas, hemorragias
5. Miscelánea: quiste aracnoideo
ADENOMAS HIPOFISARIOS:
- Según el tamaño
o Macroadenomas ≥ 1 cm
o Microadenomas < 1 cm
- Según la producción hormonal
o No secretores → porque no produzca ninguna hormona, produzca una hormona
biológicamente inactiva o porque produce una hormona activa pero en cantidades tan
pequeñas que no van a producir ningún cambio hormonal.
o Secretores → van a dar síntomas relacionados con la hormona producida de más
▪ ACTH, PRL, GH, FSH/LH, TSH

TUMORES HIPOFISARIOS → CLÍNICA:
- Comprensivos locales. Anatomía de región (por comprensión en la zona)

o Cefalea por hipertensión intracraneal, es continuo, que despierta por la noche
o Cansancio
o Visuales: campimétricos
- Hipersecreción hormonal
o PRL → hipogonadismo, galactorrea
o GH → gigantismo, acromegalia
o ACTH → Enfermedad de Cushing
o TSH → tirotoxicosis
o LH, FSH, alfa, → hipogonadismo o silencioso
Síntomas oftalmológicos:
- Afectación campimétrica (hemianopsia bitemporal lo más típico), ceguera
Síntomas neurológicos:
- Cefalea (estiramiento de la duramadre)
- Diplopía, ptosis, alteraciones pupilares, dolor territorio trigémino (afectación pares III, IV, VI y ramas
de trigémino en afectación del seno cavernoso.
OTROS TUMORES: Craneofaringiomas

- Tumores benignos suprasellares procedentes de la bolsa de Rathke (vestigio del epitelio, espacio
virtual)
- 50% se producen en menores de 20 años, también posible en cualquier momento de la vida
- Síntomas de cefalea y visuales + 90% hipopituarismo + 10% diabetes insípida
- Imagen radiológica muy típica
- TTO
o Cirugía
o Rxt
o Tto sustitutivo

OTROS TUMORES: (no lo mencionó)
- Quistes de Rathke
o Compresión del tallo: HiperPRL- Diabetes insípida
- Meningiomas
- Hamartomas
o LRH, pubertad precoz
o CRH,GHRH
Tratamiento general de tumores hipofisiarios:

- Tratamiento hormonal → Hay tumores que solo con medicación pueden controlarse
o Tratamiento sustitutivo
o Para frenar la hipersecreción hormonal
o Por ejemplo los prolactinémicos
- Cirugía
o El objetivo es eliminar la mayor cantidad de masa tumoral posible
- Radioterapia
o Si la cirugía no es exitosa, se suele tratar posteriormente con radioterapia para destruir los
restos tumorales
FACTORES ASOCIADOS CON PERSISTENCIA DE LA ENFERMEDAD DESPUÉS DE

CIRUGÍA Y/O UNA RESPUESTA SUB-ÓPTIMA A LA TERAPIA
- Una menor edad en el momento del diagnóstico
- Elevada expresión de marcadores de agresividad del tumor, como: KI67…
- Adenomas escasamente granulados e imagen hipertensa en la RNM
- Adenomas muy grandes, que crecen mucho
DIAGNÓSTICO DEL TUMOR HIPOFISIARIO
- Se comienza con una RMN y

realizandi un dx diferencial →
Cuando observamos el adenoma
hipofisario
- Se evalúa la función
- Observamos si es secretor → para
un tratar específicamente
- Si no es un tumor secretor →
debemos diferenciar entre el
microadenoma, que quedará
observación, y si es un
macroadenoma si comienza el
tratamiento
- Si existe un hipopituarismo →
poner tratamiento sustitutivo

SILLA TURCA VACÍA (STV)
- Aumento del tamaño de la silla turca por ocupación total o parcial
del LCR y ausencia total/parcial del tejido hipofisiario
(en la imagen se ve de color negro → impactación del suelo selar y este

se ha ocupado por líquido cefaloraquídeo, quedando la hipófisis pegadita
abajo del todo)
STV → Etiología: (no lo mencionó)

- Primaria: defectos diagrama selar, aumento presión intracraneal,
involución fisiológica del tamaño de la hipófisis en ciertas
situaciones
- Secundaria: Tumor hipofisario que agranda la silla y tras cirugía esta queda vacía
STV → Epidemiología:
- Más frecuente en mujeres 4:1, con sobrepeso u obesidad
- Pico incidencia 30-40 años
STV → Clínica:
- Muy variable, muchas veces asintomática
- Oftalmológica:
o Dipolipia, papiledema
- Neurológica
o Cefalea, alteraciones pares craneales
- Endocrinológica
o Hiperprolactinemia (gte leve) es la más frecuente
o Déficite de GH, es muy raro el déficit de otras hormonas
STV → Evaluación y tto:

- Confirmación: RMN de silla turca
- Estudio campimétrico y fondo de ojo
- Determinación de hormonas basales
- Tratamiento:
o Generalmente sólo observación y evaluación funcional periódica
o Si hiperprolactinemia sintomática
o Quirúrgico en muy raros casos
HIPOPITUARISMO
Hipopituarismo → Concepto:
- Déficit de 1 o más hormonas adenohipofisarias
Hipopituarismo → Etiología
1. Desarrollo
2. Traumatismo
3. Tumores:
a. Hipofisario → 75%
b. Extrahipofisario 15%
4. Infiltrante. Granulomas → 0,8%
5. Vasculares → 0,1%
6. Infecciones
7. Idiopática → 13%
Hipopituarismo → Epidemiología (no lo mencionó)

- 46/100.000
- Incidencia → 4/100.000/año
Hipopiturismo → Desarrollo genético o embrionario

- Displasia o hipoplasia hipofisaria
o Bolsa nasofaríngea de Rathke
o Displasia septo hipofisaria. Gen HESX1. Fisura palatina, hipertilorismo, atrofia óptica. D.
Insípida, GH
- Defecto en factores de transcripción
o Pit-1: GH, PRL, TSH
o Prop-1: Pit-1. GH, PRL, TSH y LH – FSH
o TPIT: ACTH
- Disfunción embrionaria hipotalámica
o S. de Kallmann: emigración de c. LRH + anosmia. Gen KAL, → es el que más se asocia a
hipogonadismo
o S. de Bardet-Bield: Retraso mental + Renal+ Retina+ Obesidad + Diabetes insípida central+
LRH
o Leptina y su receptor. Obesidad por hiperfagia + LRH
- S Prader Willi.
o Genes. SNRPN, NECDIN
o Obesidad por hiperfagia + LRH + hipotonia muscular + Retraso mental + DM
Hipoplasia hipofisaria
Se ve la silla turca, el quiasma óptico y entre ambos la cisterna optoquiasmática. Se puede ver además la
hipoplasia hipofisaria.
Hipopituarismo adquirido I
Cualquier lesión de masa en la silla turca puede causar un daño temporal o permanente al ejercer presión
sobre las células pituitarias. Por el contrario, reducir el tamaño de la masa puede aliviar la presión y restaurar
la función pituitaria.

1. Traumatismo: Quirúrgicos, Rxt
a. Quirúrgico → Si se extirpa inadvertidamente suficiente tejido normal, se producirá
hipopituitarismo
b. Radiación hipofisaria → la radiación de un adenoma hipofisario, generalmente para prevenir
el recrecimiento de tejido residual después de la cirugía, expone la hipófisis no adenomatosa
a la misma radiación. Debido a que la pérdida de cualquier hormona pituitaria puede ocurrir
desde unos pocos meses hasta al menos diez años después de la radiación, la evaluación
hormonal debe realizarse seis meses después y luego una vez al año.
2. Tumores:
a. Adenomas hipofisarios, quistes, metástasis, hipofisitis, craneofaringiomas
3. Infiltrante e inflamatorias
a. Sarcoidosis, histiocitosis X, amioloidosis, hemocromatosis
i. Hemocromatosis → por depósito de hierro en las células hipofisarias, la deficiencia de
LH y FSH es la anomalía endocrina más común; otras deficiencias de hormonas
hipofisarias son mucho menos comunes La flebotomía repetida para eliminar el hierro
puede revertir la deficiencia de gonadotropinas ¿?
b. Tuberculosis, sífilis
4. Hipofisitis linfocitaria
a. Puerperio
b. Hipoputiarismo (ACTH y TSH), Hiporprolactinemia
c. Masa hipofisaria → infiltración linfocitaria y agrandamiento de la hipófisis
d. Ipilimumab
5. Vasculares
a. Espontánea en un paciente con adenoma
b. Sheehan
c. Dm + HTA + Drepanocitosis
d. Shock
6. Silla turca vacía
a. Hallazgo casual
b. Clínica
c. Tto
Infarto de la glándula pituitaria → Síndrome de Sheehan:

- Infarto de la glándula pituitaria después de una hemorragia posparto
- Características clínicas
o Un antecedente de hemorragia posparto tan grave.
o letargo, anorexia, pérdida de peso,
o incapacidad para la lactancia posparto y falta de reanudación
de la menstruación.
o Pérdida de todas las hormonas de la hipófisis anterior.
Clínica del hipopituarismo

- Déficit de ACTH: Hipocortisolismo → SIEMPRE HAY QUE DESCARTARLO CUANDO PENSAMOS EN
HIPOPITUARISMO
o Si el hipopituarismo es muy agudo y severo: hipotensión severa y shock
o En déficits parciales hipotensión ortostática, taquicardia
o Si el desarrollo es lento: mucho cansancio, astenia, pérdida de peso, molestias abdominales,
hipotensión ortostática
o Menos alteraciones hidroelectrolíticas que en la ISR (insuficiencia suprarenal) primaria por
eje Renina-angiotensina-aldosterona indemne
o No hiperpigmentación
o Cortisol bajo con niveles de ACTH bajos/normales
- Déficit de TSH: Hipotiroidismo central
o Astenia, estreñimiento, bradipsiquia, piel seca, anemia, intolerancia al frío
o T4I baja con TSH baja/normal
- Déficit de LH/FSH: Hipogonadismo
o Mujeres: Amenorrea, infertilidad, síntomas hipoestrogenismo
o Varones: infertilidad, anergia, disminución de la líbido, impotencia
o Disminución de masa mineral ósea
o Valores bajos de testosterona/estradiol y de FSH/LH
- Déficit de PRL:
o Imposibilidad de lactancia
o Pensar en S. De Sheehan
- Déficit de GH:
o Astenia, anergia, disminución masa magra, alt del sueño → falta de energía
o Aumento de LDL (colesterol), disminución de densidad ósea
o Valores bajos de IGF-1, precisamos estudio dinámico
La clínica es muy diferente si afecta a niños o adultos ¡!!!
Tratamiento del hipopituarismo

Dar las hormonas que faltan → OJO el sujeto no tienen una insuficiencia suprarenal.
- Déficit de ACTH:
o Hidrocortisona v.o (Hidroaltesona® 20) 15-25 mg/día repartido en dos o tres dosis (10/20-0-
5/10)
o Se aumenta dosis en enfermedad intercurrente grave
o Si imposibilidad v.o. precisa reposición i.v.
- Déficit TSH:
o Levotiroxina (Eutirox®) 1.1-1.7 mcg/kg/día (50-150 mcg/día)
- Déficit LH/FSH:
o Valorar edad paciente
o Mujeres: Estrógenos+gestágenos
o Hombres: Testosterona (gel 25-50 mg/día, IM 1000mg/2-3 meses)
o Tratamiento no válido si se desea fertilidad
- Déficit PRL: No se trata
- Déficit GH:
o GH recombinante 0.2-1 mg/día s.c
o Contraindicado si restos tumorales
ACTH Hidrocortisona: 10-20mg AM y 5-10mg PM

TSH L-Tiroxina 0,075-015 mg/día
FSH/LH Testosterona / Estrógenos + progesterona
GH GH recombinante
Vasopresina Desmopresina intranasal 5-10 µg 2veces/día

TEMA 2: PATOLOGÍA TUMORAL:
PROLACTINOMA E HIPERPROLACTINEMIA
Hiperprolactinemia.
Acromegalia.
Síndrome de Secreción inadecuada de TSH. Tumores secretores de
gonadotropinas. Tumores hipofisarios no funcionantes. Panhipopituitarismo
Hiperprolactinemia → Es el motivo de consulta más frecuente desde atención primaria.
Tener en cuenta que La prolactina es una hormona de tipo peptídico. Se secreta de manera episódica, pasa
lo mismo que con la hormona de crecimiento (no siempre tenemos los mismos niveles → hay picos).
HIPERPROLACTINEMIA
Hiperprolactinemia → Etiología
- Fisiológica:
o Embarazo 35-600 ng/ml
o Estimulación del pezón
o Estrés → prolactinemia de forma transitoria
- Patológica
o Tumores productores de prolactina (PRL)
o Tumores hipofisarios o hipotalámicos que compriman el tallo
o Fármacos: es muy importante descartarlos → risperidone, phenothiazines, haloperidol,
butyrophenones, metoclopramide, sulpiride, domperidone, Verapamil , paroxetina, Estrogen
(la mayoría son antipsicóticos)
- Hipotiroidismo → el mecanismo del hipotiroidismo de origen tiroideo se asocia con disminución de
niveles de hormonas tiroideas y esto va a afectar a la TRH de forma tónico inhibitoria y también se
van a estimular las hormonas que producen la PRL.
- Lesiones de la pared torácica → incluso los piercings y ropa interior muy ajustada
- IRC (insuficiencia renal crónica)
- Hiperprolactinemia idiopática → personas habitualmente estresadas que tienen un aumento de la
producción de PRL durante 2 años aprox y después se normaliza
o 20 y 100 ng/ml
o en la mayoría de las PRL no cambia en el seguimiento
- Macroprolactinemia debido a “big prolactin” → es una situación en la que se producen agregados
de moléculas de PRL que cuando se hace el análisis se descubren pero son biológicamente inactivos.
→ por lo que se detecta hiperprolactinemia en análisis pero no hay síntomas
o 23 kD no glicosilado, 25kD agregados glicosilados
- Complejos de PRL normal + Ac antiPRL → muy raro. Son moléculas biológicamente inactivas pero se
detectan con prolactina elevada.
PROLACTINOMA
Prolactinoma → Etiología y Epidemiología

- 50% de los tumores hipofisarios funcionantes → son los más frecuentes
- 3 casos nuevos/100.000
- Mucho más frecuentes en mujeres que en hombres
- Microprolactinomas ♀/ ♂ 20/1 → en este caso es más fte en mujeres
- Macroprolactinomas ♀/ ♂ 1/1 → aquí igual en ambos sexos
- Los niveles de PRL dependerán del tamaño tumoral → mientras mayor es el tumor más elevados son
los niveles de PRL → nos sirve como marcador tumoral
- 5% MicroPRL → MacroPRL → son muy pocos los microprolactinomas que evolucionan a
macroprolactinomas
- 30% MicroPRL → normalización → llegan a desaparecer
Prolactinoma → Clínica y diagnóstico

- La hiperprolactinemia inhibe la pulsatibilidad de la secreción de LRH → hipogonadismo
o Recordatorio: LRH → estimula la secreción de las gonadotropinas LH y FSH
o La secreción de LRH tiene una cierta ondulabilidad (como se ve en la imagen de abajo) →
entonces la hiperPRL inhibe estos “picos”
- Disminución de la densidad mineral ósea (DMO) (+ hipoestrogenismo) → a veces da lugar a
osteoporosis
- En mujeres:
o Amenorrea secundaria - galactorrea - esterilidad
- En hombres:
o Disfunción eréctil
o También puede haber ginecomastia y galactorrea
- Síntomas dependientes del tamaño tumoral. MicroPRL, MacroPRL
Diagnóstico → PRL (3) RNM hipotálamo- hipofisaria

- Básicamente a partir de la clínica
- Se realizan análisis de sangre → observación de HiperPRL
- RNM hipotálamo - hipofisaria
- Normalmente si son microPRL no producen alteraciones de otras hormonas hipofisarias, pero
también pueden haber un aumento hormonal mixto
Pulsatilidad de la secreción de LRH:
Adenoma hipofisario. Imagen coronal de MRI poscontraste

ponderada en T1 que muestra un tumor con realce homogéneo
(puntas de flecha) en la silla turca y en la región suprasillar,
compatible con un adenoma hipofisario; las flechas pequeñas
señalan las arterias carótidas
Macroprolactinoma → con expansión supraselar y compromiso
quiasmático

HIPERPROLACTINEMIA → TRATAMIENTO
1. Etiología
a. Si es una hiperprolactinemia por fármacos → cambiar el tto cuando se pueda
b. Así con el resto de razones …
2. Análogos de Dopamina. Cabergolina 0,5-1 mg/2 veces en semana. Receptor D2
a. Normaliza los niveles de PRL
b. Normaliza el eje H-H-gonadal
c. Disminuye el tamaño tumoral
d. Ecocardiograma → realizarlos en revisiones, sobre todo cuando se administran altas dosis
e. En la mayor parte de las situaciones con el tratamiento médico es suficiente
3. Cirugía y Rxt (radioterapia) → para casos excepcionales
4. Embarazo → tamaño tumoral
a. La mayor parte de los prolactinomas se da en mujeres en edad fértil, se le da la cabergolina y
se recupera, pudiéndose quedarse embarazada
b. Si quiere quedarse embarazada, es importante que mantenga el tratamiento hasta el
embarazo, puesto que las probabilidades de que se produzca algún problema (como que se
comprima el quiasma óptico) por un prolactinoma son las siguientes:
i. MicroPRL → 5% → es raro que un microPRL de problemas
ii. MacroPRL → 15-30% → depende del tamaño, en estos casos hay llevar un control más
riguroso e intentar aguantar (que no comprima el quiasma)
iii. Durante el embarazo no se toma la medicación
c. Bromocritpina → un medicamento que ya casi no se usa ☺
El otorrino rompe primero el septo y se llega hasta el seno

esfenoidal y con un microscopio se quita el tumor

Antes y después del tratamiento con cabergolina
ACROMEGALIA:
La acromegalia es un cuadro clínico / síndrome que se caracteriza por una hipersecreción de la hormona del
crecimiento. Que cuando se han cerrado los cartílagos de crecimiento (en huesos), se va a producir un
aumento de las partes acras del cuerpo.
Acromegalia → Etiología:
- ↑ GH (Primaria)
o Hipofisaria (98%) → En la mayoría de los casos se debe a macroadenomas
o Adenoma (3), Carcinoma
o S. de Mc Albright → tumor hipofisario + manchas café con leche
o Adenoma de hipofisis ectópica
o Tumor extrahipofisario (< 1%) → tumores de extirpe neuroendocrina
o Tumores de los islotes pancreáticos
- ↑ GHRH
o Hamartoma o ganglioneuroma hipotalámico
o CMT, Cea de c. pequeñas de pulmón, adenoma SR, feocromocitoma
Acromegalia → Clínica
- Síntomas dependientes del tamaño tumoral. Macroadenomas casi siempre
o Cefalea, hipertensión craneal, náuseas, vómitos
- Hipersecreción de GH
o Cefalea, hipersudoración y parestesias
o Crecimiento de partes acras → fenotipo especial
o ACV: HTA, cardiopatía isquémica, miocardiopatía, HVI
o Diabetes mellitus secundaria, IHC o resistencia a la insulina
o Poliposis de colon y cáncer de colon
o Mortalidad mayor que población no acromegálica

Comentarios de las imágenes hechas por el clase:
- Crecimiento de partes acras → manos, pies, mandíbula, lengua, separación de dientes, acantosis
nigricans
- Antes se medía la distancia al calcáneo.
Acromegalia → Diagnóstico:
- Sospecha a partir del fenotipo y/o clínica
- Demostración de hipersecreción GH → valoramos los niveles de GH tras una sobrecarga oral de
glucosa
o GH no suprime <1microg/L tras SOG (sobrecarga oral de glucosa)
o Somatomedina C o IGF-1 elevada
o Se confirma el diagnóstico si los niveles de GH no descienden por debajo de 0,4 ng/ml
o Valorar el resto de la función hipofisaria, especialmente en pacientes con macroadenomas →
puede haber algún cambio de otras hormonas hipofisarias
- Estudio anatómico
o Hipotálamo-hipofisaria → se suele encontrar el tumor y si no se estudia el resto
o Resto
Control óptimo de la acromegalia:

- Cuando una GH obtenida de manera aleatoria es inferior a 1ng/ml
- Tras SOG → GH menor de 0,4 ng/ml
( Esta parte no la entendí muy bien pero creo que dijo eso )
Acromegalia → Tratamiento
- Primero valorar si con la cirugía se puede curar: va a depender de:
o la experiencia del cirujano
o del tamaño de la masa tumoral (mientras menor es el tumor, mejor es el resultado).
- Los microadenomas en manos adecuadas la tasa de curación es del 70-80%. Mientras que los
macroadenomas del 30%.
- Si se ha curado con eso perfecto y si no se cura:
o Se dan análogos de somatostatina, y si esto tampoco funciona:
o Se asocian análogos de somatostatina con agonistas dopaminérgicos y a veces antagonistas
del receptor de GH.
NO DIJO NADA DE LOS DIAGRAMAS

SÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADA DE TSH. TUMORES SECRETORES DE
GONADOTROPINAS. TUMORES HIPOFISARIOS NO FUNCIONANTES.
PANHIPOPITUARISMO:
Voy a subrayar en esta parte del tema lo que mencionó en clase → porque apenas habló de esta parte
Adenomas secretores de TSH 1

- Son rarísimos → causa casi excepcional de hipertiroidismo
- 41 años, 55% ♀
- Síntomas propios del tumor y/o de hipertiroidismo (+/-)
o Un bocio difuso: 95%
o Defectos del campo visual: 40%
o Trastornos menstruales → 30%
o Galactorrea, con secreción de prolactina o sin ella→ 30 %
- = ↑ concentraciones de TSH + ↑ T4 total y libre + ↑ subunidad α de hormonas glicoproteicas (85%).
- Se debe realizar una resonancia magnética de la hipófisis en cualquier paciente con hipertiroidismo
con una concentración sérica de TSH normal o alta
Tenemos que pensar en ellos cuando existe hipertiroidismo con TSH elevada o anormalmente normal.
Si existe feedback hipofisario y la TSH no está suprimida y está en rango normal o elevada debemos
sospechar en esto tumores.

Adenomas TSH → Diagnóstico diferencial: → no dijo nada al respecto
- Síndrome de resistencia a la hormona tiroidea (RTH). Los pacientes con RTH tienen una
hiporrespuesta tisular variable a la hormona tiroidea debido a un defecto en el gen del receptor beta
de la hormona tiroidea
- A pesar de su resistencia a la hormona tiroidea en muchos tejidos, algunos pacientes con RTH
presentan síntomas y signos de hipertiroidismo.
- Los siguientes hallazgos ayudan a distinguir los adenomas secretores de TSH de los de RTH:
o La concentración de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) es ↑ en los
adenomas, = RTH.
o La subunidad α es normal en RTH, pero a menudo ↑ adenomas secretores de TSH.
o TSH: ↑ tras TRH en RTH, pero no adenomas.
o TSH: ↓ tras T3 en RTH pero no adenomas. (90% frente a 12-25%)
Adenomas TSH → Tratamiento:

- Cirugía
- Cabergolina si hay hiperPRL
- Análogo de somatostatina (octeotride)
Tumores secretores de gonadotroponinas:

- Los adenomas gonadotropos son los macroadenomas más frecuentes.
- Son difíciles de diagnosticar debido a que:
o Secretan de manera ineficiente
o De manera variable
o Productor sin actividad biológica
Muchas veces se manifiestan como tumores hormonalmente silentes → no tienen expresividad
hormonal.
- Representan la mayoría de los tumores no secretores
- Síntomas relacionados con el propio tumor y su tamaño → cefalea, hipertensión craneal, alteración
del tracto visual
- Raramente dan síntomas propios de la secreción hormonal:
o Aumento de LH
▪ ♀ → Hiperestimulación ovárica, amenorrea u oligomenorrea y las niñas prepúberes
presentan desarrollo mamario, sangrado vaginal y distensión abdominal. A estradiol>
500 pg / mL
▪ ♂ → ↑ Testosterona. Niño prepúber con pubertad prematura.
o Disminución de la LH
▪ ♀ → amenorrea
▪ ♂ → ↓Testosterona
o Es importante distinguir los adenomas gonadotropos de hipogonadismo primario
Tratamiento:
- Cirugía, cuanto más extensa mejor
- No existe ningún medicamento eficaz que disminuya el tamaño tumoral, en ese caso lo que se suele
hacer es dar radioterapia.
- En estos casos suele haber mucha frecuencia hipofunción de otras hormonas hipofisarias → común
el panhipopituitarismo → habría que sustituir las hormonas ¡!

TEMA 3: DISFUNCIÓN DE LA HIPÓFISIS POSTERIOR:
DIABETES INSÍPIDA, SIADH
TRASTORNOS DE LA NEUROHIPÓFISIS:
Realmente no es un órgano endocrino, sino que está
constituido por las terminaciones axonales de
neuronas hipotalámicas. Se almacenan y se liberan
dos hormonas, la oxitocina y la vasopresina.
Si hablamos de la vasopresina es importante hablar

del manejo del agua en el riñón.
Habitualmente filtramos unos 180 litros de agua al día.
La mayoría se absorben entre el túbulo
contorneado proximal, el asa de Henle y el
túbulo contorneado distal. En el túbulo
colector llega como mucho 10 L, y es aquí
donde va a actuar la hormona.
La unión de la hormona antidiurética a su
receptor (V2) provoca una translocación de la
proteína aqua porina 2 → esta permite la
entrada de agua desde el túbulo colector y de
ahí va a la sangre. De tal manera que si actúa la
hormona antidiurética aumenta la reabsorción
de agua en el túbulo colector, aumenta la
cantidad de agua en el organismo y disminuye
la diuresis.
ADH CONTROL OSMP CONTROLANDO LA DIURESIS

¡Diapositiva importante!
- ↑↑ Osm P Na/ agua → Osmoreceptores hipotalamicos → ↑↑ ADH → Recuperación de líquidos
en TCD → ↑↑ volemia → ↓↓ diuresis (↑↑ OsmU)
- ↓↓ Osm P Na/ agua → Osmoreceptores hipotalamicos → ↓↓ ADH → ↓↓ Recuperación de
líquidos en TCD → ↓↓ volemia → ↑↑ diuresis (↓↓ OsmU)
Existen una serie de constantes en el organismo como son los niveles de pH, Na, volemia, la osmolaridad…
y en ese control intervienen muchos factores, donde el papel de la hormona antidiurética es controlar la
osmolaridad controlando la diuresis. Donde la osmolaridad plasmática es el cociente entre los solutos y el
agua, donde el soluto más importante es el sodio.
Por lo que la hormona antidiurética va a controlar la osmolaridad controlando el agua, que es el
denominador de la siguiente ecuación → Na/Agua

CUANDO LA OSMOLARIDAD PLASMÁTICA SUBE y, por tanto, el cociente entre el sodio y el agua sube, se
estimulan unos osmoreceptores del hipotálamo. Estos van a favorecer la síntesis y emigración de la ADH, la
cual actúa a nivel del túbulo colector, se activa la aqua porina 2 y sube la volemia gracias al aumento de la
reabsorción de agua.
Por el contrario, CUANDO LA OSMOLARIDAD PLASMÁTICA TIENEN TENDENCIA A BAJAR, donde el cociente
entre el sodio y el agua el denominador es mayor. Entonces la secreción de ADH disminuye y como
consecuencia de eso, hay una menor recolecta de líquidos → esto por ejemplo sería el caso de individuos
que tengan diabetes insípida.
DIABETES INSÍPIDA:
Etiología de diabetes insípida 1:

- DI central genética
o HAD, HAR mutación del gen de AVP
o Ligada al cromosoma X, recesiva
o Gen WFS1 DI, DM, AO, sordera nerviosa
- DI central adquirida
o Traumatismos
o Idiopáticas
o Tumores: A. Hipófisis supraselares, craneofaríngeos, metástasis
o Granulomas: histiocitosis, sarcoidosis
o Infecciones: meningitis, encefalitis
o Vascular: necrosis
o Embarazo
Etiología de la DI Nefrogénica:
Hay ADH, pero esta no puede actuar a nivel del riñón.
- Genética:
o HAD, HAR mutación del gen de la acuaporina
o Ligada al cromosoma X, recesiva, gen del receptor V2
- Fármacos: Litio, antibioticos, antifungicos
- Metabólica. ↑Ca, ↓K
- Vascular: necrosis tubular aguda
- Amiloidosis
- Polidipsia primaria:
o Psicógena → personas que orinan mucho porque beben mucha agua
Diabetes Insípida → Fisiopatología:
- Poliuria → deshidratación y pérdida de peso → osmorreceptores hipotalámicos → ADH →
recuperación de líquidos en TCD → aumento de volemia → corrección de deshidratación → menos
diuresis
- Son personas que al no tener ADH o la ADH no puede actuar orinan más de lo normal.
Diabetes Insípida → Clínica:

- Poliuria (> 3 litros)
o Suele ser en personas jóvenes.
o Es importante cuantificar la orina → porque otras causas de orinar mucho puede ser en el
caso de personas mayores con síndromes prostáticos o por incontinencia urinaria, que van
mucho al baño pero orinan poco cada vez que van
- Nicturia → suele ser casi siempre patológico, es raro tener que despertarse para ir al baño
- Polidpsia → al orinar mucho tienen la necesidad de beber mucha agua
- Especiales → Pérdida de conciencia, ancianos, niños → debido a la deshidratación
- Si no beben la cantidad de agua suficiente se produce deshidratación y pérdida de peso.
Diabetes Insípida → Diagnóstico:

- Poliuria (> 3L/día o 50ml/kg/día o 100ml/kg/día en niños)
- Sed y polidipsia, nicturia
- Orina hipotónica (densidad <1005, osmolalidad <300 mOsmol/kg)
- Puede haber hipernatremia y aumento de osmolalidad plasmática → en caso de que esté
descompensado, casos severos
- Historia clínica descartar causas de poliuria
o DM, fármacos, fase poliúrica de la IRA
Prueba de deshidratación:
En un primer momento se mide todo lo necesario para la prueba (lo que está también debajo) y después se
le pide al sujeto que esa noche deje de beber agua y se vuelve a medir desde la noche a la mañana de manera
horaria todo lo siguiente:
- Peso, Diuresis, Osm P, Osm U, PA, Fc → vamos a
mantenerlo sin beber agua hasta que:
o Pérdida de Peso > 5% o PA baja* (condiciones de
paciente)
o OsmU > 600 mOsmol /kg (Osm urinaria)
o OsmU permanece estable (3h < 30 mOsmol /kg) →
no es capaz de concentrar más la orina
o OsmP > 295 to 300 mOsmol/kg o Na > 147 mEq/L
- 1 µg desmopresina SC (es ADH sintética) → se le inyecta la
desmopresina y vemos que ocurre
o Osm U < 9% → normal, potomanos, DIN
o Osm U > 10%- 50% → DIC (diabetes insípida)→ se
produce un incremento de la osmolaridad urinaria,
sí es capaz de concentrar la orina
Diabetes insípida → Tratamiento:

- Estudio anatómico de la región hipotálamo-hipofisaria y repetir si es necesario (5 años)→ se repite
porque a veces hay pequeños tumores que en un primer estudio no se ven pero a los 5 años sí
- Identificación de la enfermedad por si hay accidente con pérdida de conciencia

- Desmopresina, que es un análogo de ADH (intranasal, comprimido o subcutánea
- Objetivo inicial → reducir la nicturia (una tableta de 0,1 o 0,2 mg o de 5 a 10 mg de aerosol nasal) se
administra normalmente a la hora de acostarse
- Hiponatremia
HIPONATREMIA ADIPSICA: (no lo mencionó)

- Es un cuadro de hipernatremia producido por disminución de la sed
- Alteración de los osmorreceptores del hipotálamo que normalmente regulan la sed
- Descartar proceso orgánico en región hipot-hipofisaria
- Tratamiento ingesta de agua si la personas está consciente o IV
SIADH: (Síndrome de secreción inadecuada de ADH)
SIADH → Etiología
- Fármacos: avp, clorpropamida, carbamazepina, IMAO, I serotonina
- Neoplasias
- Traumatismo
- Infecciones (neumonía, TB, meningitis, sida)
- Vascular (ictus)
- Neurológico: S. Guillen-barre, esclerosis múltiple, delirium tremens, ELA, hidrocefalia, psicosis, pnp
- Malformaciones congenitas labio leporino, fisura palatina,
- Metabólico. Porfiria,
Súper secreción de ADH habitualmente ectópica secundaria a un tumor o inflamación

SIADH → Clínica:
Cuando se ha descartado una falsa hiponatremia, y
encontramos una hiponatremia con una
La secreción inadecuada de ADH, se debe a una
hiponatremia, que no se acompaña de edemas
(gracias a que el eje R-A-A sigue funcionando).
La hiponatremia + Osm urinaria inapropiadamente

alta → sospechamos un SIADH.
SIADH → Diagnóstico:
- Hiponatremia con baja Osm P (hiperglucemia)
- Osm U inapropiadamente alta (> 100 mosml/kg – 300mOsmol/kg, NaU > 40meq/L)
- Euvolemia clínica, no ascitis, edemas, ICC
- Concentración de creatinina sérica normal
- Equilibrio ácido-base y potasio normal
- Función normal de las glándulas suprarrenales y tiroideas
SIADH → Tratamiento:
Depende del grado de hiponatremia, velocidad de instauración y situación clínica del paciente → pero realiza
una restricción severa de líquidos (700cc / día).
- Tratamiento agudo:
o Hiponatremia leve (>120mEq/):
▪ Restricción hídrica, gte 1 litro/día o 500ml menos que la diuresis
o Hiponatremia grave (<120mEq/) o alteraciones neurológicas:
▪ Restricción hídrica + suero hipertónico al 3%
- Tratamiento crónico (>48h):
o Restricción hídrica
o Furosemida 20-40 mg
o Antagonistas de los receptores de ADH (tolvaptán y conivaptán) → en pacientes muy graves
La corrección de la natremia no puede hacerse de forma rápida (no > 12-18 mEq en 24-48h)
Paciente con derrame pleural por un tumor. Presentaba

hiponatremia pero no debido a un SIADH.
Tallo hipofisario engrosado debido a una metástasis →

SIADH

DIABETES INSÍPIDA CENTRAL ADQUIRIDA: (no lo mencionó)
Respuesta trifásica en DI postcirugía:
- Diabetes insípida inicial (shock neuronal)
- Liberación incontrolada de ADH (oliguria, hiponatremia)
degeneración axonal
- Diabetes insípida, generalmente permanente

TEMA 4: HIPOTIROIDISMO.
ALTERACIONES CONGÉNITAS
Introducción
- Síntomas muy comunes y además se trata de una patología
muy frecuente y a todas las edades.
- 2º tema MIR
El tiroides es una glándula que se encuentra en la cara anterior del

cuello, que en condiciones normales ni se ve ni se toca y que su misión
es la de sintetizar y almacenar hormonas tiroideas.
- Secreta T4 → es la principal hormona que produce → es una
prohormona, tiene una actividad biológica pequeña
- Secreta T3 → que sí presenta una verdadera función biológica
y que va a tener efecto en todo el organismo. Tiene un efecto
tónico inhibitorio sobre las células tirotropas que producen
TSH y sobre las neuronas hipotalámicas que producen la TRH:
De tal manera que cuando hay una tendencia de:
- Disminución en las hormonas tiroideas → aumenta la
secreción de TRH → TSH → se producen hormonas tiroideas
- Aumento en las hormonas tiroideas → inhibición de la
secreción de TRH y se para el ciclo
HIPOTIROIDISMO:
- Condición clínica asociada a disminución de la función
tiroidea y descenso de los niveles circulantes de hormonas tiroideas
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO (↑ TSH, ↓T4l)

- Con bocio
o Tiroiditis de Hashimoto (hipotiroidismo continuo), tiroiditis silente, tiroiditis subaguda
o Fármacos
o Dishormogénesis, mutación del gen del receptor de TSH → casos raros
o Déficit de Yodo → presente en zonas endémicas
o Trastornos infiltrativos → amiloidosis, sarcoidosis con bocio
- Sin bocio
o Hipotiroidismo 1º del adulto
o Iatrogénico: cirugía, I131, radioterapia en región cervical
o Congénito: agenesia tiroidea, ectopia
Hipotiroidismo 1º → Etiología (no lo mencionó, pero no está de más leerlo)

1. Autoinmune (transitorio)
a. Tiroiditis de Hashimoto, Hipotiroidismo 1º del adulto
b. Presencia de Ac tiroideos antiperoxidasa (TPO) antiroglobulina (Tg)
c. Puede asociarse con otras enfermedades autoinmunes
d. Mujeres
2. Postablativo o Iatrogénico (transitorio)
a. Cirugía
b. I131
c. Radioterapia en región cervical
3. Fármacos
a. Exceso de Yodo (contrastes y amiodarona)
b. Litio
c. Antitiroideos
d. Ácido p-aminosalicílico
e. Interferón alfa
4. Trastornos infiltrativos
a. Amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, esclerodermia, tiroiditis de Riedel
5. Congénito
6. Déficit de yodo
Transitorio:
- Tiroiditis silente, subaguda
- Tras la administración de I131 o Cirugía en la E. De Graves.
Fármacos causando hipotiroidismo: (solo mencionó los mecanismos subrayados no los fármacos)
- Inhibición de la síntesis y / o liberación de hormonas tiroideas: tionamidas, litio, perclorato,
aminoglutetimida y yodo y fármacos que contienen yodo, como amiodarona, agentes radiográficos,
expectorantes, soluciones de yodo de potasio (SSKI)
- Disminución de la absorción de T4: colestiramina, colestipol, sucralfato, sulfato de hierro, raloxifeno,
omeprazol, síndromes de malabsorción
- Regulación inmunológica: interferón-alfa, interleucina-2
- Supresión de TSH – dopamina
- Posible tiroiditis destructiva – sunitinib
- Aumento del aclaramiento de T4 y supresión de TSH – bexaroteno
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO:
- 1/4000
- Hipotiroidismo transitorio:
o Madre con enfermedad autoinmune y pasan los Ac antitiroideos maternos
o Fármacos antitiroideos
- Hipotiroidismo definitivo:
o 85% → Disgenesia tiroidea
o 10-15% → Defectos en la síntesis
o 5% → Ac. Antitiroideos
Diagnóstico H. Congénito: con 1 mes → pero se intentan hacer antes la prueba del talón (hipotiroidismo
y fenilcetonuria)
Tratamiento H. Congénito: precoz, no tratar lo antes posible puede causar daños irreversibles →
hormona tiroidea sintética

En el 85% el HC se produce por disgenesia
tiroidea que puede manifestarse de diferentes
formas, dos tercios son causados por
ectopia de la glándula tiroidea que con
frecuencia se encuentra en la base de la lengua,
mientras otros pacientes presentan agenesia o
hipoplasia de la glándula tiroides.
(Disgenesia) Se debe a que se va produciendo
una inmigración hacia abajo en los casos
normales, pero si se produce una mutación que
no permite que el tejido descienda puede
producir el hipotiroidismo congénito
DÉFICIT DIETÉTICO DE IODO

- Bocio endémico → aumento del tamaño tiroideo que se produce en una zona geográfica concreta
(por lo menos el 5% de la población lo presenta)
- Afecta a más de 200 millones de personas en el mundo
- Sobre todo debido a la falta de yodo en la dieta
- Más frecuente en áreas montañosas: Las Hurdes, Alpes, Himalaya, Andes
- También en zonas de grandes lagos en los EE.UU.
- Consumo de yuca puede agravarlo
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO (↓ TSH, ↓ T4l)

Presenta una TSH baja como diferencia del hipotiroidismo 1º.
- Enfermedades del hipotálamo
- Enfermedades de la hipófisis
o Tumores
o Cirugía y radioterapia
o Trastornos infiltrativos
o Síndrome de Sheehan
o Déficit congénito de hormonas hipofisarias
- SIN BOCIO
- ↓TSH, ↓T4l
- Ojo → si se trata de patología hipofisaria se puede asociar a otros déficits, especialmente ACTH
Para diferenciar del hipotiroidismo secundario de terciario

→ se inyecta TRH y se ve cómo actúa

HIPOTIROIDISMO CLÍNICA:
Empieza lentamente y eso hace difícil el diagnóstico
- Generales: astenia, sensación de frío, dificultad para concentrarse, pérdida de memoria, deterioro
cognitivo
o Deterioro cognitivo descartar 4 causas: hidrocefalia de baja presión, neurosifilis, déficit de
B12 e hipotiroidismo
- Aumento de peso sin apetito → por aumento de agua
- Piel: seca, fría, pálida, mixedema, edema periorbitral, caída de pelo
- Voz ronca, hablar lento, aumento de lengua, disnea
- Estreñimiento
- Cara, manos y pies hinchados por mixedema
- Tiempo de relajación del reflejo aquíleo alargado → Dato típico!
- S. del túnel carpiano
- Derrames cavidades serosas
SÍNTOMAS % CASOS SÍNTOMAS % CASOS

Debilidad 99% Edema facial 79%
Piel seca 97% Pelo grueso/seco 76%
Piel gruesa 97% Palidez cutánea 67%
Letargia 91% Alteración memoria 66%
Lenguaje lento 90% Estreñimiento 61%
Edema párpados 90% Ganancia de peso 59%
Sensación de frío 89% Pérdida de cabello 57%
Hiposudoración 89% Palidez labial 57%
Piel fría 83% Disnea 55%
Macroglosia 82% Voz ronca 52%

Hipotiroidismo Clínica → Sintomatología cardiovascular:
- Disminución del gasto cardiaco
- Aumento de resistencia vasculares periféricas
- Reducción volemia
- Hipercolesterolemia
- Hipertensión arterial
- Cardiomegalia
- Bradicardia
Placa de tórax → la derecha puede ser representativa
del hipotiroidismo
A partir de aquí no mencionó ninguna clínica más → lo dejo por si acaso
Hipotiroidismo Clínica → Sintomatología digestiva:

- Discreta ganancia de peso
- Disminución del apetito
- Estreñimiento
Hipotiroidismo Clínica → Sintomatología neurológica:

- Tiroxina esencial para el desarrollo SNC en feto y recién nacidos
- Enlentecimiento de funciones intelectuales
- Trastornos psiquiátricos
- Coma mixedematoso
- Hipoacusia
- “Reflejos lentos y disminuidos”
Hipotiroidismos Clínica → Sintomatología musculoesquelética:

- Dolor y rigidez muscular
- Pseudohipertrofia muscular
- Fallo crecimiento infantil
- Retraso maduración ósea
Hipotiroidismo Clínica → Sintomatología hidrosalina:

- Disminución del flujo plasmático renal
- Retraso de eliminación de agua
- Hiponatremia

Hipotiroidismo Clínica → Sintomatología hematológica:
- Anemia normocítica y normocroma
- Elevada incidencia de anemia perniciosa asociada con hipotiroidismo primario
Hipotiroidismo Clínica → Sintomatología gonadal:

- Inmadurez sexual
- Pubertad retrasada o adelantada
- Galactorrea
- Disminución de la líbido
- Menorragia
HIPOTIROIDISMO DIAGNÓSTICO:
- Laboratorio:
o ↓T4 libre
o   TSH
o Anticuerpos anti-tiroideos → nos permiten diagnosticar las enfermedades de tipo
autoimmune como es el caso de la tiroiditis de Hashimoto o el hipotiroidismo idiopático del
adulto
▪ Antiperoxidasa (microsomales)
▪ Antitiroglobulina
TSH T4 TPO Diagnóstico

Elevada Baja + Autoinmune
Elevada Baja - Postcir. / radiación
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO: → cae en el examen ¡!

- Motivo más típico de consulta
- ↑ TSH, T4l normal
- Prevalencia del 4,3 % sin enf tiroidea, >65 15% ♀, 8% ♂
- En ciertas ocasiones el hipotiroidismo subclínico acaba en hipotiriodismo franco y en otras es
reversible.
Historia natural (no dijo nada de la historia)

- Hs + Ac + ♀ hipotiroidismo desarrollado: 4.3 % / año.
- Hs + Ac > 60 años e hipotiroidismo desarrollado: 8 % / año.
- Depende de los niveles de Ac y de TSH < 10 y > 15, 1.76 - 73.4%
- Nomalización: 37 % normalizan a 3 años. Predictores Ac At – y TSH <10 mU/I
Indicaciones de tto
Se trata si:
- AP de ETA o de tto con I131. → persona que ha padecido un Graves y se le ha administrado I 131
- AF muy marcados → familia con hipotiroidismo
- TSH > 10
- Si existe bocio
- Título de Ac antitiroideos ++ (muy elevados)

TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO: → también cae en el examen
- Hormona tiroidea sintética (T4)→ Tiroxina sintética VO, en ayunas
Tener en cuenta:
- Hormona tiroidea la T4 es una prohormona que desde que se da hasta que hace efecto puede pasar
cierto tiempo
- La absorción de la hormona tiroidea se ve influenciada por muchas sustancias y por eso debe tomarse
en ayunas.
- En personas <45 años, la dosis de inicio puede ser 1,6mcg/kg/día. (después se va a adaptando). Pero
en mayores de 45 o con antecedentes de cardiopatía isquémica hay que empezar con una dosis
menor 25-50 mcg/día. → ojo
- Se ajusta cada 3-4 meses.
Bien controlado, se deben revertir todos los días. Si se ponen exceso de hormonas tiroideas se puede generar
un hipertiroidismo.

TEMA 5: HIPERTIROIDISMO.
TIROTOXICOSIS
Enfermedad de Graves.
Bocio nodular tóxico.
TIROTOXICOSIS:
Tirotoxicosis → conjunto de enfermedades caracterizadas todas ellas por la
existencia de un exceso de hormonas tiroideas
Tirotoxicosis → Etiología:
- Hiperfunción tiroidea (↑ RAIU)
o ↑ Producción de TSH → por tumores hipofisarios
(tirotropomas)
o E. De Graves (60-80%)
o BMN → Bocio multinodular
o Adenoma Tóxico
o Yodo → Exceso de Yodo (también puede causar hipotiroidismo) → existe tirotoxicosis con
aumento de las hormonas tiroideas, que si se hace una gammagrafía el tiroides está
bloqueado por el Yodo
Se acompaña con un aumento en la captación de yodo → este es necesario para la síntesis de las
hormonas→ un parámetro para ver si existe un aumento es la captación yodo radioactivo (RAIU) → se ve
en casi todas ellas.
- No Hiperfunción (↓RAIU)
o Tiroiditis → se inflama el tiroides y se produce una apertura de los almacenes con las
hormonas tiroideas, pudiendo salir las mismas → pero no hay un aumento de la producción
o Tejido tiroideo ectópico (ovario, metástasis)
o Facticia → es un hipertiroidismo producido por toma de hormonas tiroideas de manera
consciente o inconsciente.
En este caso no hay aumento de la síntesis de hormonas tiroideas.
Fármacos que causan hipertiroidismo: (no lo mencionó)

- Estimulación de la síntesis y/o liberación de hormonas tiroideas
o Yodo
o Amiodarona
- Regulación inmunológica:
o Interferón – alfa
o Interleucina-2
o Denileucina diftitox
Tirotoxicosis → Clínica:
- Psique: Modificación del carácter, insomnio, psicosis → personas muy intranquilas y nerviosas, que
no paran de moverse, irritables

- Ojos: Retracción del párpado superior
- Piel: Caliente, húmeda y sonrosada
- Ap Cardiovascular:
o Taquicardia sinusal → es el síntoma más importante → no hay hipertiroidismo sin taquicardia
(salvo que esté tomando ß-bloqueantes)
o Fibrilación auricular (10-20%, revierte, embolismos, anticoagulación) → el hipertiroidismo es
la causa más frecuente
o Insuficiencia cardíaca
- Ap. Respiratorio: Disnea si hay bocio
- A. Digestivo:
o Disfagia
o Modificación del ritmo intestinal → van con más frecuencia al baño
- Huesos y Músculos :
o Miopatía → pierden la masa muscular proximal y les cuesta levantarse y a veces necesitan
hacer palanca → los exploramos pidiéndoles que hagan alguna sentadilla
o Disminución de la densidad mineral ósea
o Pierden peso
ENFERMEDAD DE GRAVES:
Bocio + Hipertiroidismo + Autoinmune (ETA 3)
Enfermedad Infiltrativa Órbita y piel
Es un hipertiroidismo de origen autoinmune → el sistema inmunitario produce unos anticuerpos que se
unen al receptor de TSH de las cel. Tiroideas y aumenta la síntesis de hormonas tiroideas
independientemente de la TSH.
Enf. De Graves → Prevalencia:

- Causa más frecuente de hipertiroidismo
- Máximo pico entre 30-40 años → gente bastante joven
- 7 ♀ / 1 ♂ → mucho más frecuente en la mujer que en el hombre, pero cuando se da en el hombre
suele ser más grave.
Enf. De graves → Etiología:

- Genética:
o Familiar, ETA y otras enfermedades autoinmunes no tiroideas
o HLAB8 – DRW
- Autoinmune
o Tiroides: Ac Anti- Receptor Tiroideo de TSH (Ig G),LATS-Bioensayo, TSI, TBII
o Ac anti T: Microsomales (TPO)
o Extratiroideas : Fibroblastos
Suele tener una base genética!! Es más frecuente en
determinadas familias. A veces coexisten un familiar con hiper y
otro con hipo.
Se cree que hay grupos de anticuerpos antitiroideos en los que
unos son estimulantes, otros aumentan el tamaño del tiroies y
otros inhiben la síntesis, y dependiendo del que predomine va a
producir una sintomatología u otra.

Enf. De Graves → Clínica:
- Hipertiroidismo + Bocio difuso (bocio blando, pequeñito) → el hipertiroidismo suele ser muy brusco
con síntomas muy marcados (irritabilidad, pérdida de peso, palpitaciones,…)
- Oftalmopatía (50%) → hay distintos grados
o 0 → no patología → no hay ni signos, ni síntomas
o 1 → sólo signos, no síntomas → ojos rojos
o 2 → inyección conjuntival → “mini exoftalmos”
o Exoftalmos > 22mm
o MOE → alteración de la musculatura ocular extrínseca →
hay diplopía (visión doble)
o Afectación de córnea
o Afectación de nervio óptico
- Dermopatía (10%)
Enf. De Graves → Diagnóstico:

- Diagnóstico de sospecha:
o Florida → nerviosa, joven, expresión facial
o Monosintomática: arritmia, apática, “neoplásica like”
astenia, miopatía, taquicardia, depresivos
- Diagnóstico de confirmación:
o + oftalmopatía infiltrativa
o ↑T3 / ↑T4 ↓TSH
o Anticuerpos antitiroideos (Ac Anti): TSI
o Gammagrafía Tiroidea: ↑RAIU → captación difusa y homogénea
En la exploración es importante el peso y el tamaño.
Tamaño normal: 4-6cm x 2cm x 2cm. Peso normal: 30g
Enf. De Graves → Tratamiento:

- Médico: Metimazol y beta-bloqueantes
o Antitiroideos:
▪ Tionamidas: Metimazol y PTU GAMMAGRAFÍA DE
▪ Bloquean la síntesis de la hormona tiroidea TIROIDES
▪ Inician su efecto a las 3 semanas
▪ Dosis: se comienza con 20/30mg → y después dosis de mantenimiento 5 mg
▪ Duración: 1-2 años
▪ Remisión permanente 30%
▪ Efectos secundarios:
• <5% alérgicos
• Agranulocitosis (0,1%) en dosis de más de 20mg → muy raro! (pérdida de
neutrófilos que se manifiesta con fiebre y dolor de garganta)
o ß-Bloqueantes:
▪ Mejoría sintomática (taquicardia, palpitaciones,…)
▪ Dosis bajas (<30mg)
▪ Contraindicaciones: Broncoespasmo (asmáticos) o insuficiencia cardiaca
- Yodo radiactivo o Yodo131 → se administra si tiene más de un brote
o Mecanismo de acción → ablación del tiroides sin cirugía
o Efecto no inmediato → poco a poco va convirtiéndose en un hipotiroidismo
o Efectos secundarios → hipotiroidismo (este es mucho más fácil de controlar)
- Quirúrgico → En Graves con bocio muy grande → es muy raro llegar a este punto
Si tras poner el tratamiento persiste el bocio → factor de riesgo de recurrencia
BOCIO MULTINODULAR TÓXICO
Nódulos capaces de sintetizar hormonas tiroideas independientemente
de la TSH.
- Prevalencia → más frecuente > 65 años
- Etiología: Bocio de larga evolución
- Clínica:
o > 50 años
o Hipertiroidismo (cardiovascular)
o BMN →consistencia muy dura, grandes y varios nódulos
- Diagnóstico → la captación en la gammagrafía no debe ser
homogénea, hay zonas calientes que captan y otras que no (pueden ser fibrosis)
- Tratamiento:
o Médico: Metimazol y ß-bloqueantes (antes y después) → en caso de llevar a cabo la ablación,
primero se intenta normalizar la función tiroidea, después ya se reseca el tiroides
o Ablación → Cirugía o Iodo131 → de elección dependiendo de:
▪ Tamaño
▪ Efecto compresivo
▪ Cuerdas vocales
▪ Curva flujo-volumen (para
estenosis traqueales)
▪ Nódulos con factores de riesgo
▪ HPP(hiperparatiroidismo)
asintomático
o Arritmia + anticoagulación
Bocio multinodular que ejerce compresión traqueal

(tráquea desplazada hacia la derecha)
ADENOMA TÓXICO:
- Concepto: adenoma folicular debido a una mutación
que es capaz de producir hormonas tiroideas
independientemente de la TSH.
- Patología → Adenomas foliculares
- Fisiopatología:
o Hipertiroidismo (CV) + 30-40 años + Nódulo
del cuello (2,5-3)
o Necrosis
- Clínica → como la del hipertiroidismo
- Diagnóstico:
o Clínico + ( ↑T4 ↓TSH )
o Gammagafría tiroidea: Nódulo caliente
- Tratamiento:
o Ablación: Iodo131 o cirugía → es lo habitual
o Médico: Metimazol y ß-bloqueantes (antes y después)

SITUACIONES ESPECIALES:
Hipertiroidismo subclínico → ↓ TSH (<0.5 mU/L) + T4 normal

Disminución de los niveles de TSH con niveles de T4 normales.
- Etiología
o Exógena → por tomar hormonas tiroideas
o Endógena
Vamos a hablar del ENDOGÉNO
- Prevalencia 0.7-7% : fumadores, mujeres
- 40- 60 % → Se normaliza espontáneamente
- 4,3 % → evoluciona a hipertiroidismo
Clasificamos a los pacientes: (dijo que es imp que cae en MIR)

- Pacientes con alto riesgo de complicaciones → Todos precisarán gamma con captación
(problemas cardiacos o densidad mineral ósea disminuida) (anciano- postmenopausia)
o TSH < 0.1 µU/ml
▪ Trratamiento → hipertiroidismo
o TSH 0.1 - 0.5 µU/ml
▪ Tratamiento → areas de hipercaptación o ↓ DMO → si está normal, queda en
observación
- Pacientes con bajo riesgo de complicaciones
o TSH < 0.1 µU/ml
▪ Tratamiento de hipertiroidismo áreas de hipercaptación o ↓ DMO (gamma con
captación)
o TSH 0.1 - 0.5 µU/ml → No tratamiento
Este es otro esquema que tiene la misma información que la clasificación anterior pero que quizás era más
fácil para recordar:
o TSH < 0.1 µU/ml ( todos precisaran gamma con captación)
▪ Alto riesgo de complicaciones → tto de hipertiroidismo
▪ Bajo riesgo de complicaciones → tto de hipertiroidismo si hay areas de
hipercaptación o↓ DMO
o TSH 0.1-0,5 µU/ml
▪ Alto riesgo de complicaciones → tto de hipertiroidismo si hay areas de
hipercaptación o↓ DMO o ß-bloqueantes ( todos precisaran gamma con captación)
▪ Bajo riesgo de complicaciones → no tto de hipertiroidismo
Otras situaciones especiales:

- T4 y T3 Toxicosis → ni caso dijo
- Tirotoxicosis en niños adolescentes → 90% son Enf. De Graves
o Se mantiene con antitiroideos hasta los 18 años, antes no se puede dar Iodo131
- Tirotoxicosis en embarazo
o hGC es hormona glucoproteica → efecto + tiroides
o ↑ hCG embarazo y ↓TSH
Tirotoxicosis – Enf. De Graves en la Gestación

- > 90% Enf. De Graves
- Tratamiento → antitiroideos:
o Intentar que no atraviese la barrera placentaria.

o Mantener T4 libre en rango normal-alto con la dosis más baja de antitiroideos
o Revisión mensual
o Tiroides independencia a las 10-12 semanas
o Hierbas chinas
- ß-bloqueantes: → contraindicado en el embarazo!
o Solo en hipert. Muy severo. Retraso de crecimiento, hipoglucemia, depresión respiratoria y
bradicardia
No es fácil diagnosticarlo, puesto que todos los órganos de manera fisiológica están aumentados… además
de que suele estar también aumentado la frecuencia cardíaca.
Además de que al aumentar la gonadotropina coriónica disminuyen los niveles TSH → por ello debemos
fijarnos en la T4 libre.
CRISIS TIROTÓXICA:
Hipertiroidismo + Factor desencadenante + Fiebre
→ Náuseas, vómitos y pérdida de conciencia
Es rarísima → son personas que llegan con shock e hipertiroidismo de mucho tiempo de evolución con un
factor desencadenante que produce una tormenta tiroidea.
- Tratamiento de urgencia
- PTU → propiltiouracilo
- IK → yoduro potásico
- DYM → corticoides
- ßb (excepto IC) → ß-bloqueantes

TEMA 6: OTRAS CAUSAS DE TIROTOXICOSIS.
TIROIDITIS
TIROIDITIS AGUDA:
- Proceso infeccioso debido a una bacteria o micobacteria
- Rarísimo → se da en:
o Jóvenes: inmunodeprimidos (época SIDA), con seno piriforme (vestigio de la 4ª bolsa
branquial que conecta la bucofaringe con el tiroides)
o Ancianos con bocio o neoplasia
- Clínica:
o Síntomas de inflamación: dolor + tumefacción síntomas compresivos locales + fiebre +
leucocitosis + ↑ VSG
o Tiroiditis silente
- Diagnóstico:
o Dolor tiroideo que nos hace pensar en: tiroiditis subaguda, hemorragia, neoplasia
o Función tiroidea normal
o Ecografía y PAAF
o Si se observa absceso, se pincha y se aspira → Y encontramos: polimorfonucleares, y cultivo:
Microorganismo
- Tratamiento:
o Antibiótico
o Drenaje
TIROIDITIS SUBAGUDA, VIRAL, GRANULOMATOSA O DE QUERVAIN:

- (Virus)
- Rara, pero más frecuente que la anterior
o 30-50 años, 3 ♀ > ♂
o Ancianos → bocio o neoplasia
- Fisiopatología:
o Destrucción de los folículos tiroideos y se produce una liberación brusca de hormonas
tiroideas → por tanto la TSH baja y la parte que no está inflamada deja de crear hormonas
tiroideas
o Formación de granulomas
o Cuando los niveles de las hormonas comienzan a disminuir y el tejido tiroideo se recupera
puede haber una fase de hipotiroidismo, ya que durante un tiempo la TSH estuvo disminuida
o Recuperación de normalidad
- Clínica:
o Pródromos: infección de vías altas (parecido a una faringitis, pero que al tocar el tiroides
duele)
o 1ª Fase: dolor local + fiebre + bocio + hipertiroidismo (0-6 semanas)
o 2ª Fase: Hipotiroidismo (0-6 semanas)
o 3ª Fase: Recuperación (0-6 semanas)
- Diagnóstico:
o 1ª Fase:
▪ Dolor tiroideo + hipertiroidismo
▪ Bocio + hipertiroidismo-Graves ↑ VSG, captación de yodo disminuida
• Como el Graves pero con dolor en el cuello y fiebre
• No hay captación en gammagrafía →Las partes destruidas que han liberado
las hormonas y las partes que no producen por disminución de los niveles de
TSH)
- Tratamiento:
o 1ª Fase:
▪ Antiinflamatorios si hay dolor
▪ ß-bloqueantes → para el tto del hipertiroidismo
o 2ª Fase:
▪ T4
o Revisar al paciente cada 15 días → es importante porque va a cambiar de manera brusca de
hiper a hipo y después se normaliza
TIROIDITIS SILENTE O INDOLORA:

- Propia de pacientes con ETA subclínica o subyacente → está mucho más asociada a enfermedades
de tipo inmune.
- Clínica:
o Parecida a la Tiroiditis Subaguda salvo que no hay dolor y la VSG es normal
o Suele presentarse en mujeres en el puerperio: 3-6 meses puerperal
- Tratamiento
o =
o Seguimiento anual → ya que puede terminar en un hipotiroidismo permanente
o El diagnóstico diferencial con el Graves es mucho más difícil. Se va a poder sospechar cuando
hay una hiperrespuesta a dosis bajas de antitiroideos.
OTRAS TIROIDITIS:
- Inducida por Fármacos:
o Interleucina → neoplasias
o IFN-a → hepatitis B o C
o Sunitinib → neoplasias
o Amiodarona→ antiarriímico potente (para extrasístoles ventriculares) – tiene un alto
contenido en yodo y puede producir tanto hiper como hipotiroidismo
▪ Cuando es hipertiroidismo puede ser a partir del inducido por yodo o por tiroiditis
destructiva → realizamos una gammagrafía
Menciona más fármacos pero el power es de hace 583948 años ☺
- Tiroiditis fibrosa de Riebel:

o Raro, en mujeres en edad madura
o Bocio indoloro con síntomas compresivos, asocia a fibrosis retroperitoneal, mediastino, árbol
biliar, orbita → Se da junto a otras enfermedades como la fibrosis retroperiteonal idiopática,
de mediastino, de aorta,… crecimiento de tejido fibrótico en la zona del tiroides ¡!
o Fibrosis del tiroides
o Diagnóstico: biopsia
o Tratamiento: cirugía

BOCIO:
- Aumento del tamaño del tiroides:
o Déficit de Yodo
o Defecto en la síntesis de hormonas tiroideas
o Enfermedad autoinmune (Graves, Hashimoto, tiroiditis)
o Enfermedad nodular
- Bocio simple (se tienen que cumplir 3 condiciones):
o No alteración de la función tiroidea
o No autoinmune
o No zona endémica
- Bocio endémico: >5%
o Defecto de Yodo
o Bociógenos
- Bocio multinodular no tóxico o tóxico:
o Existencia de múltiples nódulos que en muchas ocasiones se necrosan
Bocio → clínica:
Depende del tamaño
- Asintomático (función tiroidea es normal) + hemorragia del nódulo (dolor)
- Síntomas compresivos locales → Si es muy grande
- Bocio retroesternal → a veces comprime el opérculo (comunicación entre el cuello y el tórax
superior) → pudiendo afectar a la yugular, la cava, etc.
Bocio → Diagnóstico:
- Analítica: Hormonas tiroideas, Ac. Tiroideos
- Ecografía, gamma tiroidea, TAC o RNM de tráquea
Bocio → Tratamiento:
Depende del tipo de bocio:
- T4 → en bocios simples
- Cirugía → bocios muy evolucionados y con fibrosis y síntomas de compresión
- Yodo131 → evolucionados y con hipertiroidismo

TEMA 7: NÓDULO TIROIDEO
Técnicas de imagen en patología tiroidea
CONCEPTO:
- Se trata de un crecimiento local, un adenoma, un bulto.
- Se palpa un bulto en el tiroides ( no es difuso como el bocio).
- Desde que se dispone del ecógrafo → se habla de un foco de ecogenicidad distinta del tejido tiroideo.
- Nuestra misión al encontrar un nódulo tiroideo es diferenciar si se trata de un nódulo benigno o
maligno.
PREVALENCIA:
De toda la población:
- Palpación → 5-10%
- Ecografía → 20-30%
- Autopsia → 57%
Es el lóbulo derecho y en él se observa una zona ( la marcada) con
una ecogenicidad distinta al resto. Sabemos que mide 23mmX
35,5mm.
La única manera que tenemos de definir si un nódulo es benigno
o maligno es estirparlo y mirarlo al microscopio, pero no siempre
se hace porque se sometería a muchas personas al riesgo de una
cirugía que en muchos casos no es necesaria.
De todos los nódulos el 10 % se trata de nódulos malignos. De los

malignos, el 80% son cánceres que tienen un crecimiento lento y
que haciendo las cosas bien se curan → hay por tanto mucho
margen, suelen tener buen pronóstico
Como la idea es no someter a todos los pacientes a una cirugía, vamos a buscar factores de riesgo!
FACTORES DE RIESGO:
- Clínicos
o Antecedentes familiares:
▪ CMT → carcinoma medular de tiroides
▪ MEN → MEN tipo II
▪ Poliposis → poliposis en colon ¿
▪ Bocio
▪ Tiroides
o Antecedentes personales:
▪ Radioterapia cervical en la infancia por cáncer (RR 1,12%) → si ha recibido durante la
infancia radioterapia en cabeza o cuello → hubo una moda de extirpar las amígdalas
junto con radioterapia, también tras Hiroshima-Nagasaki, Bielorrusia
o Síntomas comprensivos locales (3D) → crecimiento rápido – ha crecido rápido?
o Disfunción tiroidea → síntomas típicos de hipotiroidismo o hipertiroidismo
o Disfunción paratiroidea → clínica del hiperparatiroidismo

o Disfunción células C. CMT
o Palpación:
▪ Nódulo (tamaño, consistencia) → mientras mayor es la consistencia suele ser mayor
el riesgo de malignidad
▪ Resto tiroides
▪ Adenopatías → también factor de riesgo
o Analíticos:
▪ TSH ↓ → Se realiza gammagrafía → Nódulo tiroideo
• Puede indicar hipertirodismo primario o hipotiroidismo secundario
o Hipertiroidismo primario + nódulo → adenoma tóxico
▪ TSH ↑ → TPO → TIROIDITIS
• Se piden anticuerpos antitiroideos
▪ TSH normal → PAAF (Punción con aguja fina) que se hace con ecografía
- Ecográficos:
o Ventajas:
▪ Valorar el nº y tamaño de nódulos tiroideos
▪ Detecta adenopatías y observar si presentan factores de riesgo (posible metástasis)
▪ Para realizar PAAF del nódulo tiroideo y adenopatías no accesibles
• Citología, Tg, calcitonina → se pueden medir además niveles de hormonas,
como puede ser la presencia de calcitonina (podemos sospechar en células
neoplásicas)
▪ Seguimiento
▪ ↓gamma tiroidea – TAC → antes se hacía mucho la gammagrafía, pero ha disminuido
su uso porque no nos sirve para diferenciar si los nódulos son benignos o malignos
o Factores ecográficos:
▪ Hipoecogenicidad: reflexión de las ondas de ultrasonido menor que la del resto del
tiroides
▪ Microcalcificaciones: depósitos de calcio en el tejido
▪ Márgenes irregulares
▪ Ausencia de halo
▪ Aumento del flujo intranodular → mayor presencia de sangre
▪ Que sea más alto que ancho en un corte transversal
Sensitivity Specificity
(median+range) (median+range)
Microcalcifications 50 (26-73%) 85 (69-96%)
Abscense of Halo 66 (46-91%) 54 (30-72%)
Irregular Margins 55 (17-77%) 76 (63-85%)
Hypoechoic 80 (49-99%) 53 (36-66%)
Increased Intranodular Flow 67 (57-74%) 81 (49-89%)
- Citológicos
o ¿Quién es subsidiario de PAAF/FNA?
o ¿Valor predictivo?
Para saber quién es subsidiario de PAAF/FNA → se va a tener en cuenta el tamaño del nódulo y los diferentes
factores de riesgo que presenta el nódulo. A continuación se va diciendo dependiendo de la sospecha de
malignidad cuántos cms debe medir para realizar el PAAF.

Nódulo tiroideo → Sospecha de malignidad: → cae en el examen
- Sospecha alta de malignidad: Riesgo de malignidad 70-90% / FNA > 1cm
o Nódulo sólido/mixto hipoecoico
o Más de 1
▪ Microcalcificaciones
▪ Calcificaciones en bordes con tejido blando extrusivo
▪ Más alto que ancho
▪ Evidencia de extensión extratiroidea
- Sospecha intermedia de malignidad: Riesgo de malignidad 10-20% / FNA > 1 cm
o Nódulo solido/mixto hipoecoico con bordes lisos
o No presenta:
- Sospecha baja de malignidad: Riesgo de malignidad 5-10% / FNA > 1,5 cm
o Nódulo sólido/mixto excéntrico isooecoico o hipericoico
o No presenta:
- Sospecha muy baja de malignidad: Riesgo de malignidad <3% / FNA >2cm * observación
o Espongiforme (en la ecografía tiene la forma de una esponja) o quístico
o No presenta:
- Benignos: Riesgo de malignidad <1% / No FNA
o Quístico sin componente sólido → casi nunca se pincha pero a veces si el paciente está muy
molesto se saca líquido
Gammagrafía tiroidea:
POCO COMÚN
- Poca utilidad:
o NC 10% - 99%
o NF 90% - 92-95%
- Excepto:
o Lóbulos hipertrofiados simulan NT
o Masas subesternales
o Nódulo autónomo

Nódulo isoecoico, con halo (zona de hipodensidad que rodea el nódulo) y sin microcalcificaciones!
Aquí se ve la arteria tiroidea media con el ecodopler ¡
Cea Tiroideo → 1,7 cm, sólido, hipoecoico, microcalcificaciones, vascularización central y periférica
En esta imagen se puede ver como se diferencian las

adenopatías dependiendo de la región en la que se
encuentra! Es importante para después poder
mencionarlas

CLASIFICACIÓN BETHESDA:
- Categoría 1 → Muestra insatisfactoria o insuficiente → se repite
- Categoría 2 → Benigno → seguimiento
- Categoría 3 → Lesión folicular de significado incierto → volvemos a puncionar
- Categoría 4 → Lesión/neoplasia folicular confirmada → lobectomía
- Categoría 5 → Sospecha de malignidad → tiroidectomía casi completa
- Categoría 6 → Malignidad → tiroidectomía casi completa
Dijo que esto lo que viene ahora es básicamente lo que pone en la tabla, pero que está un poco más
desarrollado ☺
MANEJO DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS → según clasificación BETHESDA

BETHESDA I:
En pacientes con biopsia, realizadas por palpación o con control ecográfico, no diagnosticadas o
insatisfactorias:
- Se repetirá la PAAF con control ecográfico
- En nódulos sólidos con citologías repetidas no diagnósticas, se realizará biopsia con aguja gruesa con
control eco
- Las opciones del tratamiento son:
o Seguimiento clínico (nódulos pequeños y parcialmente quísticos)
o Resección quirúrgica (nódulos grandes o sólidos con características ecográficas sospechosas,
o con crecimiento > del 20% en 2 dimensiones.
- Grado 2C.
BETHESDA II:
En pacientes con citología benigna:
- Se realizarán ecografías periódicas. Inicialmente a los 12-18 meses; si está estable a los 18-24 meses
y posteriormente en intervalos mayores (cada 3-5 años)
- Solo se repetirá la PAAF si hay un crecimiento sustancial (cambio de volumen mayor del 50% o 20%
en el diámetro con aumento de 2 mm en al menos dos de los tres ejes del nódulo), aparición de
características ecográficas sospechosas o síntomas atribuibles al nódulo
- Si la 2ª PAAF es benigna, no es necesario seguimiento ecográfico de dicho nódulo
- No se recomienda tratamiento supresor con hormona tiroidea en áreas con ingesta suficiente de
yodo
- Considerar tratamiento quirúrgico cuando hay síntomas locales compresivos claramente asociados
con el nódulo(s) o en caso de aparición de características ecográficas sospechosas a pesar de los
hallazgos citológicos benignos.
- Grado 2C.
- Actualmente existen otras técnicas mínimamente invasivas guiadas por imagen para el tratamiento
de los nódulos tiroideos benignos clínicamente relevantes:
o Ablación percutánea con etanol
o Radiofrecuencia, láser y ultrasonido focalizado de alta intensidad
BETHESDA III:
En pacientes con lesiones foliculares o atipias de significado indeterminado :
- Se repetirá la PAAF a los 3 meses o antes (se recomienda muestra adicional por si fuese necesario
realizar posteriormente test molecular).
- Si el resultado de los aspirados es el mismo y en la gammagrafía (realizar si TSH < 1) no se encuentra
un nódulo autónomo se recomienda realizar test molecular.
- En caso de que no pueda realizarse el test molecular → se recomienda cirugía (lobectomia).
- Aunque en los pacientes con nódulos con atipia arquitectónica leve (Ej: macrofoliculares en más del
50%), sin características ecográficas sospechosas y sin factores de riesgo puede realizarse
seguimiento sin cirugía → Grado 2C.
- Si el patrón molecular es benigno se recomienda observación, reevaluándolo cuando se disponga de
más datos → Grado 2C.
- En pacientes con un patrón molecular sospechoso se realizará cirugía (lobectomía o tiroidectomía
total) → Grado 2B
BETHESDA IV:
En pacientes con neoplasia folicular:
- Se recomienda cirugía en los pacientes jóvenes con nódulos grandes
- En los otros casos se recomienda realizar estudio molecular. El tratamiento dependerá de los
resultados de dicho test
- En caso de no disponer de test moleculares se recomienda lobectomía diagnóstica → Grado 2B
BETHESDA V:
En pacientes con sospecha de malignidad se recomienda cirugía (tiroidectomía o lobectomía).
BETHESDA VI:
En pacientes con citología de malignidad se recomienda cirugía (tiroidectomía o lobectomía).
CITOLOGÍAS x PAAF: → No sé qué dijo de esto la verdad. Creo que algo de evitar cirugías ☺
Categoría I 13.0%
Categoría II 59.0 %
Categoría III 20,7%
Categoría IV 2,8%
Categoría V 1.2%
Categoría VI 3.3%

TRATAMIENTO DEL NÓDULO TIROIDEO (no le escuché decir nada al respecto, se explica
bastante bien arriba igualmente)
- Con factores de riesgo → cirugía
- Sin factores de riesgo → observación
o Excepto:
▪ Nódulos tiroideos de gran tamaño
▪ Cancerofobia
- Tratamiento médico

TEMA 8: CÁNCER DE TIROIDES
Hay distintos tipos de cánceres de tiroides, dependiendo del tipo de células sobre las que se “asientan”.
CÁNCER DE TIROIDES:
- Células foliculares:
o Cea papilar
o Cea folicular
o Cea Hürthle
▪ En estos tres→ el 80% tienen buen pronóstico
o Cea anaplásico → muy indiferenciado y agresivo, que es poco común
- Células parafoliculares:
o CMT (10%) → cáncer medular de tiroides → afecta a las células C, productoras de calcitonina
- Linfoma tiroideo → el tiroides es una glándula muy vascularizada y pueden asentar linfomas de
origen tiroideo
- Metástasis → frecuente encontrar micrometástasis con cáncer de otro origen (colon, mama,
pulmón), pero no suelen tener expresión clínica
EPIDEMIOLOGÍA – CÁNCER DE TIROIDES:

- Entre el año 2000 y 2012 → 762 pacientes con cáncer de
tiroides → en resumen: sí es común
- Prevalencia: 17/100.000 habitantes → casi todas las
semanas se ve un cáncer de tiroides
Imagen→ Estudios del instituto nacional de la salud americano:

Analizan la evolución del cáncer de tiroides en la población
americana:
- Por ley tienen que referirlo a todas las subpoblaciones
(indígenas, españoles, etc)
- Se puede ver como aumenta muchísimo en todos los grupos → la incidencia está también en
aumento
PRESENTACIÓN CLÍNICA – CÁNCER DE TIROIDES:

- Nódulo tiroideo (bulto localizado en zona tiroidea)→ En la mayoría de los casos
o Puede haber síntomas locales (disfonía, disfagia, disnea)
- Adenopatías → bultos en cuello
- Metástasis extracervical
o Pulmón
o Hueso
EJEMPLOS:
Paciente de 46 años que debuta con un bulto entre la
clavícula y el esternón, le estaba creciendo poco a poco
y le envió al cirujano y este al pincharlo descubrió que
era la metástasis de un carcinoma folicular de tiroides.
→ T4 N1 M1 → se le quitó la metástasis y tiroides

1) Placa de tórax en la
que encontramos
nódulos pulmonares
bilaterales → metástasis
pulmonar
2) Nódulo no
homogéneo, con zonas
hipodensas, bastante
irregular
3) Adenopatía
FACTORES PRONÓSTICO – CÁNCER DE TIROIDES:

Suelen ser de buen pronóstico !!
1. Edad → mientras más joven mejor pronóstico
a. 20-50 años 2%
b. 60-70% 25%
2. Tamaño tumor → cuánto más pequeño mayor tasa de supervivencia y menor tasa de mortalidad
a. < 1.9 cm 1-2%
b. 2-3.9 cm 8%
c. 4-6.9 cm 17%
d. > 7 cm 42%
3. Extensión → si está limitado dentro del tiroides las tasas de mortalidad son bajas
a. Intratiroideo 2%
b. Extratiroideo 20%
c. Extracervical 65%
4. Otros: → hay ciertos tipos histológicos que son especialmente agresivos
a. Tipo tumor “tall cell”
b. Tipo tumor “columna cell”
TRATAMIENTO – CÁNCER DE TIROIDES:

Tratamiento inicial → Consta de tres etapas:
- Cirugía
o Mayoría de los casos: tiroidectomía
o En aquellos casos en los que el tumor < 1cm de manera aislada: lobectomía
- Ablación de restos con I131 → al mes de la cirugía
o Lo que se quiere es conseguir que el sujeto deje de tener células tiroideas
o Si hay metástasis a distancia se trata también con el mismo
- Tiroxina: Levotiroxina → la dosis depende de si el paciente es de bajo o alto riesgo
o Bajo riesgo TSH 0,1- 0,4
o Alto riesgo TSH 0,1- 0,01
Justo después de recibir el tratamiento con I131 se realiza un rastreo. Se realiza una gammagrafía para poder
ver zonas de captación de yodo. Lo normal sería que solo hubiese captación en el cuello.
Si hay adenopatías o metástasis → habría captación en esos sitios!
Seguimiento:
Siempre se deben comparar las pruebas con resultados anteriores.
- Es de por vida y hay dos objetivos:
o Tener siempre la TSH suprimida
o Detección precoz de recidivas o metástasis
- Se realiza el seguimiento a partir de:
o Ecografía tiroidea
o TSH
o Tg-Ac Antitiroglobulina:
▪ Tiroglobulina: proteína que está en el tiroides, sintetizada por células foliculares →
por tanto los niveles de la misma deben ser indetectables → se convierte en un
marcador tumoral
▪ Las personas que presentan Ac antitiroglobulina, presentan también por tanto niveles
bajos de tiroglobulina porque están neutralizadas y es por ello que no nos sirve la
misma como marcador tumoral y es importante seguir haciendo rastreos
postestimulación con TSH
▪ También hay que tener en cuenta que en aquellos sujetos que tienen enfermedad
tiroidea autoinmune que pasa si las células tiroideas desaparecen? → la evolución a
lo largo del tiempo sería que los anticuerpos vayan disminuyendo. Por lo que al
principio la tiroglobulina no nos sirve como marcador, pero cuando han disminuido
los niveles de anticuerpos, entonces sí sirve.
o Test de tirogen (TSH) → detectar el tejido tiroideo que pueda haber quedado sin extirpar tras
la operación
▪ ↑TSH y Tg↓ No queda tejido
▪ ↓TSH + Tg↑ Hay restos
o Rastreos (TSH-R) ↓TSH +Tg↓ → no lo entendí bien, pero sí sé que hay que emplear la TSH
recombinante y que lo ideal es obtener unos bajos niveles de TSH y Tg
Es un cáncer hormonodependiente y es por ello que es necesario disminuir o suprimir la TSH. Hay que
suprimirla con mayor intensidad en aquellos cánceres que son más agresivos, ya que en otros que no son
tan agresivos no es necesario suprimir la TSH y así evitar causar un hipertiroidismo subclínico.
CARCINOMA ANAPLÁSICO:
Como normal general la evolución suele ser muy
buena y el 80% de los pacientes se cura → cosa que
no pasa en este carcinoma, que deriva de las células
foliculares, es muy agresivo y crece en pocos meses.
Se puede ver en la imagen todo lo que mueve la
tráquea.

CÁNCER DE TIROIDES – Estratificación inicial postcirugía o post I131 → TNM
La estratificación se realiza tras llevar a cabo el tratamiento:
- T1 ≤ 2cm intratiroideo
o T1a ≤ 1cm intratiroideo
o T1b > 1cm ≤ 2cm intratiroideo
- T2 > 2cm ≤ 4cm intratiroideo
- T3 > 4cm intratiroideo o mínima extensión extratiroidea
- T4 moderada o avanzada
▪ Anaplásicos
- N0 → no metástasis ganglionares
- N1 → metástasis ganglionares
o N1a → Metástasis VI
o N1b → metástasis unilateral, bilateral, o contralateral cervical (I, II, III, IV o V)
- Metástasis (M)
o M0 → no metástasis
o M1 → metástasis
Estratificación inicial → Anatómica / Grupos pronóstico: → dijo que no entra ☺

- < 45 years
o Stage I Any T Any N M0
o Stage II Any T Any N M1
- > 45 years and older
o Stage I T1 N0 M0
o Stage II T2 N0 M0
o Stage III T3N0M0, T1N1M0, T2N1aM0, T3 N1a M0
o Stage IVA T4a N0 M0, T4a N1a M0, T1 N1b M0 , T2 N1b M0 , T3 N1b M0, T4a N1b M0
o Stage IVB T4b Any N M0
o Stage IVC Any T Any N M1
Estratificación inicial → ATA: esto si dice que es más interesante

- Bajo riesgo (cumplir todas)
o No metástasis regionales o distancia
o Resección macroscópica del tumor
o No invasión de tejidos locales
o No histología agresiva (tall cell, insular, de células columnares, carcinoma de células de
Hürthle, cáncer de tiroides folicular)
o No invasión vascular
o No captación fuera del lecho tiroideo en el rastreo posttratamiento con I131.
- Riesgo intermedio:
o Invasión microscópica del tejido blando peritiroideo
o Metástasis ganglionares o captación fuera del lecho
o Tumor con histología agresiva o invasión vascular
- Riesgo alto:
o Invasión macroscópica
o Resección incompleta del tumor (resto macros)
o Metástasis a distancia

CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES (CMT):
- Es un carcinoma que afortunadamente es raro, ya que tiene peor respuesta
- Tumor neuroendocrino de las células C, que no forman folículos y están dentro del tiroides
- Representa <5% de los cánceres de tiroides
- Principal característica bioquímica es que las células C producen la calcitonina
o Con esta ocurre algo parecido a lo que ocurre con la tiroglobulina en el carcinoma
diferenciado de tiroides → se convierte en un marcador tumoral
o Cuando más alta esté la misma, mayor es la posibilidad de recidiva
- La mayoría son espontáneos, esporádicos
- Algunos son familiares, en el contexto del síndrome MEN 2.
Clasificación del cáncer medular de tiroides:

En la clasificación vemos los genes a los que pueden estar
asociados → No hay que saberse los exones pero sí que se
debe a una mutación del gen RET ¡!
Si la mutación es dentro de las células tiroideas → mutación
que no se transmite, pero si es de las células germinales sí
puede transmitirse. Es importante saberlo para que no se
escapen formas familiares.
- CMT hereditario → mutación en células germinales
→ 25%
- CMT esporádico → no mutación en células
germinales → 75%
Clínica → Cáncer medular de tiroides:

- 20% Hereditarios
- 1/200 Nódulos → es un cáncer medular de tiroides
- Nódulo tiroideo (75-95%) → es el síntoma más común ¡!
o Síntomas compresivos locales
o Se pueden secretar determinadas hormonas o sustancias bioactivas, como puede ser
serotonina, ACTH → síntomas derivados de la secreción:
▪ Cushing/ Diarrea
▪ Comportamiento Variable
- En el momento del diagnóstico la mayor parte ya presenta metástasis ganglionares, síntomas locales
y un 5% presenta metástasis a distancia
Diagnóstico → Cáncer medular de tiroides

- Nódulo → PAAF
- Test bioquímicos:
o Calcitonina → buen marcador tumoral, relacionado con el tamaño tumoral (cuanto mayor es
el tumor, mayores niveles de calcitonina)
o Antígeno carcinoembrionario (CEA)
- Ecografía:
o Útil para diagnosticar el nódulo, pero no hay un factor ecográfico que lo diferencie de los
demás → suelen ser sólidos e hipocoicos
- Importantisimo el estudio genético → para despistar la presencia de una forma familiar:
o MEN 2
o Mutación Protooncogen RET

Tratamiento → Cáncer medular de tiroides:
- Tiroidectomía
- Limpieza de ganglios lo más amplia posible
- Posteriormente seguimiento con:
o Ecografía
o Determinación de calcitonina y CEA
PREGUNTAS COPIADAS DE POWER PERO QUE NO SE MENCIONARON EN CLASE:

Voy a marcar las que yo creo q son correctas ☺
Tamaño normal glándula: 40x60x18mm e istmo: 4-6mm
A un paciente con T4 total 17'5 mcg/dl (VN 4,5 - 12 mcg/dl), TSH 0.001 mU/ml (VN 0'2 - 3'8 mU/ml) se le
practica una gammagrafia tiroidea. El resultado se muestra en la figura 2. ¿Cuál de estas enfermedades
puede producir este cuadro?:
• a) Enfermedad de Graves (TSH baja, con T4 aumentada y gammagrafía igualita)
• b) Tiroiditis indolora
• c) Hipertiroidismo por aumento en la producción de TSH
• d) a y c
• e) Todas
8.- Un paciente con bocio sin nódulos presenta: T4 total 16'5 mcg/dl (normal 4,5 - 12 mcg/dl), TSH 0.001
mU/ml (normal entre 0'2 a 3'8 mU/ml) presenta unos niveles de TSI de 0,5 UAML ( normal hasta 1,5
UAML). ¿Cual de estas enfermedades puede producir este cuadro?: ni puta idea
• a) Enfermedad de Graves (TSI debería ser elevada)
• b) Adenoma tóxico (no tiene nódulos)
• c) Tiroiditis indolora
• d) Todas
• e) a y c
9.- Una paciente de 63 años sin antecedentes de interés, acude a la consulta con esta analítica: T4 3,5
mcg/dl (normal 4,5 - 12 mcg/dl), TSH 17,1 mU/ml (normal entre 0'2 a 3'8 mU/ml) y anticuerpos TPO 4000
U/ml (VN < 80). Peso 87 kg. En la ecografía se aprecia un tiroides que mide LD 55 x 25 x 18mm, LI 53 x 23
x 19 mm; Istmo 7 mm. ¿Qué afirmación es cierta?:
• a) El diagnóstico más probable es el de tiroiditis de Hashimoto
• b) El diagnóstico más probable es el de hipotiroidismo idiopático del adulto
• c) El diagnóstico más probable es el de mutación del receptor de TSH
• d) El diagnóstico más probable es el de TSH biológicamente inactiva
• e) El diagnóstico más probable es el de Hipotiroidismo secundario

La actitud terapéutica será:
• a) Administrar levotiroxina empezando con 50 mcg/día
• b) Administrar levotiroxina con 75 mcg/día
• c) Administrar levotiroxina en 100 mcg/día
• d) Administrar levotiroxina 50 mcg/día y antiinflamatorios no esteroideos;
• e) Vigilar la evolución sin indicar tratamiento
13.- Una paciente de 57 años con antecedentes de Ictus es remitido porque en una exploración ecográfica
de carótidas se le ha objetivado 1 nódulo en el tiroides. El informe ecográfico es el siguiente. Tiroides mide
LD 34 x 15 x 10mm, LI 33 x 13 x 11 mm; Istmo 3 mm. Ecoestructura homogénea. En el tercio medio del
lóbulo izquierdo se aprecia un nódulo de 4 x 6 x 4 mm isoecoico, con halo, sin calcificaciones y con
vascularización periférica. No se apreciaron adenopatías. En la historia clínica no se recogen factores de
riesgo clínicos de malignidad. TSH 2 mU/ml (normal entre 0'2 a 3'8 mU/ml) ¿Qué haría?
• a) Indicaría un PAAF dirigida por eco para analizar la citología del nódulo
• b) Indicaría una RNM del tiroides
• c) Indicaría un gammagrafía tiroidea
• d) Indicaría seguimiento valorando la evolución clínica y ecográfica
• e) Indicaría cirugía.
15.- Una paciente de 23 años con un cea papilar de tiroides en estadio T2N1M a las 4 semanas de ser
intervenida presenta TSH de 73 mU/ml (normal entre 0'2 a 3'8 mU/ml), Tiroglobulina 30 ng/ml (VN < 80)
Ac antitiroglobulina ¿Qué actitud le parece más correcta ante estos resultados?
• a) Iniciar tratamiento con levotiroxina a dosis supresiva
• b) Reintervención en busca de restos tumorales y/o adenopatías
• c) Administrar entre 100 y 125 mC de I131
• d) Todas son ciertas
• e) Solo a y b son ciertas
16.- Una paciente de 32 años con un cea papilar de tiroides en estadio T3N1M0 fue tratada hace 3 años.
Las revisiones mostraron datos de remisión. En un control analítico en el 4º año se objetivo, TSH de 0,15
mU/ml (normal entre 0'2 a 3'8 mU/ml), Tiroglobulina basal 12 ng/dl Ac antitiroglobulina negativos. ¿Qué
actitud le parece más correcta ante estos resultados?
• a) Incrementar la dosis de levotiroxina
• b) Indicaria realizar una ecografía cervical
• c) Indicaria realizar un test de estimulación con TSH recombinante (test de thyrogen)
• d) Solo a y c son ciertas
• e) Solo b y c son ciertas

TEMA 9: CIRUGÍA DEL TIROIDES I
Bases anatómicas.
Cirugía del nódulo tiroideo, bocio multinodular e hipertiroidismo.
Indicaciones, tratamiento quirúrgico y complicaciones.
Hay dos clases de cirugía del tiroides, en la primera se habla de la cirugía de patologías benignas y en la
segunda de patologías malignas.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA:
- Arterias tiroidea superior e inferior
- Venas tiroideas superior, media e inferior
- Nervios laríngeo superior e inferior o recurrente
Tiene muchas particularidades ya que está en el

centro del compartimento anterior del cuello. Con
una irrigación delicada e inervación particular y
sensible por las dos ramas del vago: el laríngeo
recurrente, que afecta directamente a la fonación e
indirectamente a la respiración, y el laríngeo superior
que puede afectar también a otros determinados
aspectos de la fonación (entre otras cosas).
NÓDULO TIROIDEO:
- Entre el 5% y el 10% de la población general tiene nódulos tiroideos palpables. Sin embargo,
mediante ecografía se identifican nódulos tiroideos en más de la mitad de la población.
- Clínicamente,
o 1:12-15 mujeres
o 1:40-50 hombres presentan un nódulo tiroideo
- Aparecen con más frecuencia en sujetos de edad media (30-50 años) y su prevalencia aumenta con
la edad
- Aproximadamente el 90% de los nódulos tiroideos son benignos
- El problema clínico fundamental es establecer el diagnóstico diferencial del nódulo benigno con el
cáncer de tiroides para evitar cirugías innecesarias en pacientes con nódulos benignos y facilitar el
tratamiento oncológico adecuado en pacientes con cáncer.
Cirugía del nódulo tiroideo → Indicaciones:

Claves para el diagnóstico correcto → para saber también si es candidato o no para la cirugía
- Historia clínica
- Determinaciones hormonales → TSH, T4I, T3
- Ecografía +/- punción con aguja fina (PAAF)

Indicaciones:
- Sintomatología
o Compresión de estructuras vecinas
- Riesgo de malignidad o malignidad demostrada
- Funcionalidad → hiperfunción del tiroides
o Papel de la cirugía en el hipertiroidismo
Síntomas compresivos:
Raro que haya síntomas compresivos si el nódulo es < 3-4cm (pero hay que estar sujeto a la subjetividad del
propio paciente).
El cuello es un espacio pequeño con estructuras importantes y si crece un nódulo en ese espacio, se puede
comprimir las estructuras de alrededor.
- Sensación de presión cervical y globus faríngeo → disfagia y odinofagia: si izquierdos y posteriores
- Disnea y tos irritativa (por obstrucción traqueal) → si obstrucción severa, estridor
- Disfonía → compresión/infiltración del n. recurrente. (no siempre da disfonía si se produce de
manera lenta y compresiva, ya que la cuerda vocal puede compensar la lesión de la otra cuerda)
- Grandes nódulos con compresión vascular en el opérculo torácico y crecimiento retroesternal
explorar signo de Pemberton → se pueden comprimir las estrucuras vasculares → plétora facial,
ingurgitación yugular o incluso disnea al elevar los miembros superiores.
o Signo de Pemberton → al levantar los brazos se ponen rojos y se marean (les cuesta tender
la ropa por ejemplo)
La presencia de estos síntomas es indicación de tratamiento quirúrgico
Riesgo de malignidad:
- Prevalencia de cáncer > en hombres y jóvenes
- ¿Antecedentes familiares?
- ¿Exposición cervical a radiación ionizante en la infancia y/o adolescencia? O también tras Hiroshima-
Nagasaki
- Crecimiento rápido: La velocidad de crecimiento no es buen indicador de malignidad. Aunque el
crecimiento rápido (días o semanas) puede ser sospechoso de Ca anaplásico, puede deberse a
episodio de hemorragia intranodular.
- Consistencia: si pétrea o fijos con la deglución, alta probabilidad de malignidad.
- Disfonía por parálisis recurrencial es altamente sugestiva de malignidad.
- Presencia de adenopatías laterocervicales. → podría ser metástasis
Tras la evaluación inicial, caracterizar ecográficamente el nódulo
Valor de la ecografía en el diagnóstico del nódulo tirodeo:

- Globalización del empleo de la ecografía cervical: aumento exponencial del diagnóstico de nódulos
tiroideos
- Siempre valorar tiroides y cadenas ganglionares laterocervicales.
- Permite la medición seriada de los nódulos y guía la PAAF de los nódulos así como de las adenopatías
sospechosas
- Interpretación de la imagen ecográfica subjetiva: discordancias entre observadores.
Todo esto realmente ya lo hemos visto en los temas anteriores, pero lo añado porque se comentó en clase
y además sirve de repaso ☺
Patrón ecográfico Riesgo estimado de PAAF

Sospecha malignidad, % (en función del tamaño)
Alta > 70-90 Recomendado si

≥ 1 cm
Intermedia 10-20 Recomendado si
≥ 1 cm
Baja 5-10 Recomendado si
≥ 1.5 cm
Muy Baja <3 Recomendado si
≥ 2 cm
vs observación sin PAAF
Benigno <1 No PAAF

Riesgo estimado
Categoría citológica diagnóstica Riesgo estimado de de malignidad
(Bethesda) malignidad, % tras exéresis,
% media (rango)
No diagnóstica o insatisfactoria (B I) 1-4 20 (9-32)

Benigno (B II) 0-3 2.5 (1-10)
Atipia de significado incierto o lesión 5-15 14 (6-48)
folicular de significado indeterminado (B III)
Neoplasia folicular o sospechoso de 15-30 25 (14-34)
neoplasia folicular
(B IV)
Sospechoso de malignidad (B V) 60-75 70 (53-97)
Maligno (B VI) 97-99 99 (94-100)
Indicaciones de tratamiento quirúrgico en el nódulo tiroideo:

- Nódulos benignos (Bethesda II) que provoquen sintomatología compresiva o de tamaño ≥ 3,5 cm.
- Bocios coloides (con nódulos Bethesda II) que aumenten rápidamente de tamaño.
- Quistes tiroideos puncionados recidivados.
- Nódulos con citología sospechosa o diagnóstica de carcinoma (Bethesda IV, V, VI).
- Nódulos con atipia indeterminada o insuficiente para el diagnóstico en PAAFs reiteradas (Bethesda
III y Bethesda I).
Participación del paciente en la toma de decisiones
BOCIO MULTINODULAR:
Bocio multinodular → Formas de presentación:

- Bocio multinodular asintomático
- Bocio endotorácico
- Síndrome compresivo
- Hipertiroidismo (bocio multinodular tóxico). → nódulos hiperfuncionantes
Recurrimos a → HC + EF + TSH + ECOGRAFÍA + PAAF
¿Cuándo operar un bocio multinodular?

El único tratamiento definitivo es la cirugía.
- Compresión.
- Sospecha clínica o ecográfica de malignidad.
- Hallazgos citológicos sugestivos o diagnósticos de malignidad. → no hay confirmación pero sugiere
malignidad
- Problemas cosméticos/preferencia del paciente → estéticamente prefieren quitarlo
- Hipertiroidismo no controlado
- Bocio endotorácico. → tarde o temprano va a producir una sintomatología compresiva

Bocio multinodular → Objetivos de la cirugía:
- Confirmar/ descartar la existencia de neoplasia
- Tratar la neoplasia
- Eliminar los síntomas compresivos
- Curar el hipertiroidismo
- Eliminar la preocupación cosmética (¿Cicatriz?).
Bocio multinodular → Técnica:

- Tiroidectomía total.
- En bocios pequeños (inferiores a 50 g) y nódulos unilaterales, hemitiroidectomia.
- Bocio endotorácico: por cervicotomía amplia (se intentan abordar desde el cuello), excepto
o En reloj de arena (por debajo del opérculo torácico
son más grandes) Valorar
o Crecimiento más allá del cayado aórtico Manubriectomía
Toracoscopia/Toracotomía
En las imágenes se ve como tiene la tráquea desplazada y totalmente comprimida → también plantea
dificultad para el anestesista
HIPERTIROIDISMO:
- Aumento de síntesis y secreción de hormonas tiroideas por el tiroides.
- Hipervascularización de la glándula.
- Las hormonas tiroideas median las reacciones metabólicas del organismo.
- Tirotoxicosis: síndrome clínico de hipermetabolismo que resulta cuando las concentraciones séricas
de tiroxina libre (T4L), triiodotironina libre (T3L), o ambas, están elevadas.
Causas de hipertiroidismo:
- Enfermedad de Graves-Basedow ( 80%)
- Bocio multinodular tóxico o enfermedad de Plummer (10-18 %)
- Adenoma tóxico (2-10%)
Hipertiroidismo → Opciones terapéuticas:

- Fármacos antitiroideos → se suele empezar con los antitiroideos pero en aquellos en los que persiste
la enfermedad se opta por un tratamiento definitivo
- Iodo131
- Cirugía

ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW. OBJETIVO DE LA CIRUGÍA:
- Curar el hipertiroidismo, con un mínimo porcentaje de complicaciones y secuelas, evitando la
recidiva.
- La tiroidectomía es el tratamiento menos empleado para la enfermedad de Graves Basedow. → si se
quiere radicar por completo se suele dar Iodo131
- Solo es la primera línea de tratamiento en el 0,9% de los pacientes en América y en el 2,1% en Europa.
Ventajas y desventajas de la tiroidectomia total en la enfermedad de Graves Basedow:

Ventajas Desventajas
- No recurrencia del hipertiroidismo - Riesgo de hipoparatiroidismo postoperatorio
- No riesgo de irradiación - Riesgo de parálisis recurrencial
- Rápido control del hipertiroidismo - Hipotiroidismo permanente
- No efecto negativo sobre la evolución de la - Riesgo anestésico o quirúrgico
oftalmopatía → cuando se tiene una orbitopatía a - Hospitalización
veces se piensa que el yodo puede afectar - Coste
negativamente - Cicatriz permanente
Enfermedades de Graves- Basedow → Indicaciones de cirugía:

- Grandes bocios (> 80 g) o con sintomatología compresiva. → pues pueden necesitar varias dosis de
I131 y resultar en una reducción asimétrica y limitada del bocio. Bocios que producen sintomatología
compresiva local.
- Coexistencia de nódulo sospechoso de cáncer.
- Coexistencia de hiperparatiroidismo.
- Reacciones adversas a antitiroideos.
- Pacientes con oftalmopatía moderada/severa → el I131 puede exacerbar la oftalmopatía, si bien se
puede prevenir coadministrando corticoides.
- Niños, adolescentes y embarazadas ( 2º trimestre).
- Mujeres que desean embarazo en un periodo de 6-12 meses.
- Pacientes que no permitan un adecuado seguimiento.
- Persistencia de hipertiroidismo tras las otras terapias.
- Deseo del paciente.
Enfermedad de Graves-Basedow → Técnica quirúrgica:

- La tiroidectomía total es el tratamiento de elección.
- Preparación preoperatoria, consiguiendo el eutiroidismo (¡ya que puede dar lugar si no a una
tormenta tiroidea!), así como la administración de Lugol (yoduro potásico → menor sangrado
intraoperatorio) y corregir los niveles de vitamina D (se podría extirpar alguna glándula paratiroides
y si tiene bajos niveles de vitamina D afectaría negativamente al hueso).
- Se debe realizar con una técnica meticulosa, con campo exangüe para evitar la lesión de las
estructuras en riesgo (nervios recurrentes y glándulas paratiroides) y disminuir al máximo las
complicaciones.

ADENOMA TÓXICO Y BMN TÓXICO
Adenoma tóxico y BMN tóxico → Indicaciones de cirugía:

El tratamiento quirúrgico se emplea más frecuentemente que en la Enfermedad de Graves.
Las mismas indicaciones:
• Grandes bocios o con sintomatología compresiva local.
• Coexistencia de nódulo sospechoso de cáncer.
• Coexistencia de hiperparatiroidismo.
• Niños, adolescentes y embarazadas (preferentemente 2º trimestre).
• Persistencia de áreas de degeneración quística tras radioyodo o extensión retroesternal del bocio.
• Deseo del paciente.
Adenoma tóxico y BMN tóxico → Técnica quirúrgica:
BMN tóxico Adenoma Tóxico

- Tiroidectomía total - Lobectomía (si no coexisten más
nódulos)
- Tiroidectomía total en función de PAAF
de otros nódulos coexistentes
Debe ser siempre realizada por cirujanos especializados
CONSIDERACIONES:
La cirugía tiroidea no es fácil:
- Complejidad de estructuras anatómicas
- Variantes y malformaciones del compartimento cervical
- Vascularización de la glándula
- Volumen y crecimiento de la glándula
Importancia de los avances tecnológicos (hemostasia, neuromonitorización,…) y de la especialización de
los cirujanos
PREPARACIÓN PREOPERATORIA:
- Adecuada historia clínica (fármacos que interfieran con la coagulación, …).
- Exploración física.
- Valoración ecográfica del cuello incluyendo tiroides y cadenas ganglionares.
- Necesidad de eutiroidismo (analítica reciente, solución de yoduro potásico,…).
- Valoración laríngea, si disfonía y/o intervención previa → se valora con el otorrino
- ¿TAC? Solo si hay sospecha de infiltración de estructuras a nivel cervical o grandes adenopatías firmes
que pueden infiltrar en yugular → Si contraste iv, Interfiere con el tratamiento con I131 (postponerlo
8 semanas a la prueba).
- Consentimiento informado.
o Importancia de un adecuado proceso informativo y conentimiento informado.
TIPOS DE CIRUGÍA:
¿Tiroidectomía subtotal?
Cada vez se hace menos

ABORDAJE:
- Posición del paciente
- Incisiones: Kocher, McFee, Gluck,…
- Si se puede aprovechar un pliegue propio
del paciente
- Suelen ser cicatrices muy agradecidas
GESTOS COMUNES:
- Exponer de forma correcta la glándula.
- No realizar ningún gesto agresivo sin previamente identificar las
estructuras anatómicas.
- Buena hemostasia para tener un campo exangüe.
- Evitar calor cerca de las estructuras nerviosas → son muy
sensibles y aunque se vea el nervio íntegro, podría estar
igualmente lesionado
ABORDAJE DE LA GLÁNDULA TIROIDES:

- ¿Sección de la musculatura pretiroidea?
o Lo primero que encontramos es el platisma, lo seccionamos, y después la musculatura
pretiroidea, que normalmente no se secciona a no ser que estemos ante grandes bocios o
cuellos cortos y necesitemos espacio para manipular el lóbulo → no afecta a la funcionalidad
de la movilidad cervical.
o Si se secciona debe ser lo más alto posible, puesto que la inervación suele entrar por la parte
baja y a lo mejor se puede seccionar también el nervio.
- Abordaje del polo superior. Rama externa del n. laríngeo superior!!
o Se ligan los vasos con bisturí armónico o ligadura
o Tener cuidado con la rama externa del nervio laríngeo superior ya que si están muy adheridos
al cricotiroideo y nos empeñamos en separarlo podemos lesionar esta rama nerviosa
- Abordaje de la cara posterior. Nervio laríngeo recurrente. Glándulas paratiroides

o Una vez se liga el superior, se da la vuelta al lóbulo tiroideo hacia la línea media y buscamos
las glándulas paratiroides y el nervio laríngeo recurrente (importante si es derecho o
izquierdo, ya que recurre en diferentes sitios)
- Tubérculo de Zuckerkandel y ligamento de Berry
o Tubérculo de Zuckerkandel→ no siempre lo tienen, y si lo tienen, es como una patita lateral
y que generalmente suele estar el recurrente debajo
o Ligamento de Berry → Ocurre
lo mismo que con el tubérculo,
pero OJO porque suele ser
mucho más fibrosa y mucho
más sangrante

RESUMEN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LA TIROIDECTOMÍA
Posición - Anti- Trendelenburg con cuello extendido.

Incisión - Longitud y localización variable en función del hábito corporal y la
exposición necesaria.
Colgajos cutáneos - Elevados en el plano subplatismal.
Manejo de los - Retracción sin sección para polos superiores accesibles.
músculos - División cercana a su inserción superior para polos superiores
pretiroideos inaccesibles.
- Resección segmentaria muscular si se sospecha invasión por tumor.
- División muscular pretiroidea bilateral para bocios retroesternales
gigantes.
Disección del polo - Ligadura individual de las ramas de la arteria tiroidea superior anterior al
superior y polo para evitar la lesión de la paratiroides y del nervio laríngeo superior.
preservación del - Evitar la ligadura en masa del pedículo superior y extirpar todo el tejido
nervio laríngeo tiroideo.
superior
Disección capsular y - Empleo de disectores finos.
preservación de las - Ligar las ramas de la arteria tiroidea inferior en la cápsula del tiroides
glándulas distal a la glándula paratiroides para asegurar la preservación de su
paratiroides vascularización.
Identificación del - Evitar la disección lateral para la identificación del NLR en el surco
NLR traqueoesofágico como paso inicial.
- Reconocer las variaciones anatómicas de la normalidad relativas al surco
traqueoesofágico, ramas de la arteria tiroidea inferior, tubérculo de
Zuckerkandl y ligamento de Berry.
- Anticiparse a las distorsiones en la relación normal del NLR en el
ligamento de Berry por la existencia de nódulos.
Hemostasia, drenaje - ¿Drenaje? → si ha quedado un gran espacio
y cierre de la herida - Cierre por planos.
Cuidados - Vigilar vía aérea, descartar hematoma y seguimiento de posible
postoperatorios hipocalcemia.
Dijo que este cuadro es por curiosidad ☺

REINTERVENCIONES:
Asociadas a una mayor incidencia de complicaciones. Deben realizarse en Unidades de Cirugía Endocrina.
Indicaciones de reintervenciones tiroideas:
- Recidiva locorregional de cáncer de tiroides
o Tiroidectomía totalizadora
o Vaciamiento central
o Vaciamiento lateral
o Recidiva en el lecho tiroideo/ estructuras adyacentes
- Recidiva de bocio multinodular
o Recidiva contralateral tras hemitiroidectomía
o Recidiva tras tiroidectomía subtotal
o Recidiva endotorácica
Importante la neuromonitorización
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS:
Para reducir las complicaciones:
- Planificación adecuada de la intervención.
- Conocimiento exhaustivo de la anatomía normal y sus variantes de las glándulas paratiroides y los
nervios recurrentes.
- Técnica meticulosa.
- Experiencia amplia.
Complicaciones postoperatorias → Hemorragia postoperatoria. Hematoma asfíctico:

- La complicación más grave y menos frecuente. ¡¡¡6 primeras horas p. o.!!!
- 0,5-2% de las tiroidectomías realizadas por equipos experimentados.
- Factores de riesgo:
o Bocios muy vascularizados (Enf de Graves).
o Tratamientos antiagregantes. Anticoagulación.
o Ca. de tiroides con afectación extratiroidea extensa.
o Restos tiroideos tras tiroidectomía subtotal.
o Hemostasia subóptima
- Maniobra de Valsalva. → para ver que no sangra nada antes de cerrar
- Posición semisentada.
- Evitar tos y vómitos
- Reintervención:
o Débito > 100 mL/h
o Aumento cervical
- Evacuación inmediata → hay que drenar el cuello
Complicaciones postoperatorias → Hipoparatiroidismo postoperatorio:

Es muy frecuente, pero lo más normal es que sea transitoria.
- Hipoparatiroidismo: Calcio corregido < 8mg/dL.
- Sintomático si Ca corregido < ó = 7,5 mg/dL.
- Determinación de Ca, Alb y PTH en el p.o.
- Control de síntomas y valoración de signos de Trousseau y Chvostek. → suelen darse parestesias de
labios y lengua
- Transitoria (< 6 meses) hasta 50% según series.

- Permanente: exéresis paratiroidea inadvertida, devascularización de las glándulas paratiroides o
ambas.
- Mayor riesgo: Enfermedad de Graves, si a la tiroidectomía total se asocia vaciamiento central y en
reintervenciones.
- Para intentar preservarlas:
o Identificar las glándulas y separarlas cuidadosamente del tiroides
o Evitar la ligadura en masa del ligamento tirotímico y las venas tiroideas inferiores
- Autotrasplante → si uno se da cuenta de que se la ha llevado, se puede volver a implantar.
Signos de Trosseau y Chvostek
Si después de 6 meses de la tiroidectomía los niveles de PTH por debajo

de 10/pg/mL, se considerará hipoparatiroidismo permanente. → Sigue
necesitando calcio y vitamina D.
Hipocalcemia asintomática Hipocalcemia sintomática

- PTH como factor predictivo e indicador de - Generalmente síntomas si Ca corregido <
necesidad de tratamiento al menos de 7,5 mg/ dL.
modo temporal: - Se administrará gluconato cálcico por vía
• Si PTH> 20 pg/mL, no precisará tto. intravenosa lenta.
• Si PTH entre 10 y 20 pg/mL, - Simultáneamente se administrará calcio y
precisará suplemento con calcio. calcitriol por vía oral de manera que a las 12
• Si PTH < 10 pg/mL, precisará calcio y horas sea posible retirar la perfusión
calcitriol. continua de calcio.
- Si Ca corregido < 8 mg/ dL, se pautará
Calcio oral y Calcitriol.
- Si Ca corregido < 7,5 mg/ dL , se tratará
como la hipocalcemia sintomática.
Complicaciones postoperatorias → Parálisis recurrencial:

- Prevalencia: 0,5-3%. → la segunda más frecuente
- Más frecuente en cirugía del bocio endotorácico,
grandes bocios nodulares y/o hiperfuncionantes,
cirugía oncológica y reintervenciones.
- Laringoscopia preoperatoria.
- Lesión por: sección, estiramiento, uso indebidamente
cerca del bisturí eléctrico o armónico, inclusión en una
ligadura, devascularización.
- ¿Dónde?: en la disección de la a. tiroidea inferior, en el lig. de Berry.
- Neuromonitorizacion de n. recurrente y n. vago intraoperatoria.
- Alteraciones normales de la voz en el postoperatorio inmediato por la intubación y la manipulación
laríngea.
- Ronquera más allá de 1 semana: se le manda al otorrino → laringoscopia
- Parálisis transitoria más frecuente que definitiva.
- Muchas veces con un tratamiento logopédico se recupera, el problema está cuando es una lesión
bilateral: traqueostomía.
Complicaciones postoperatorias → Lesión del nervio laríngeo superior:
- Complicación habitualmente infravalorada.
- Lesión de la rama interna (sensitiva): problemas de aspiración por
anestesia de la mucosa laríngea superior y pérdida del mecanismo
protector contra cuerpos extraños en la laringe.
- Lesión de la rama externa (motora, m. cricotiroideo): cambio en la voz ,
debilidad y fatiga fonatoria, imposibilidad para alcanzar los tonos agudos.
- ¡¡Profesionales de la voz!!
- Para prevenir lesión:
o Ligar individualmente las ramas de la arteria tiroidea superior
cerca de la glándula.
o Evitar dislacerar las fibras más laterales del m. cricotiriodeo
Complicaciones postoperatorias menos frecuentes:

- Síntomas aerodigestivos.
o Molestias inespecíficas con la deglución.
o Son más evidentes en las primeras semanas postcirugía.
o Tienden a remitir espontáneamente.
- Infección de la herida.
o Excepcional < 1%.
o Mayor riesgo en varones y cirugías oncológicas largas.
o Pueden ocasionarse en un hematoma.
o Cirugía limpia. Solo profilaxis antibiótica en intervenciones de duración > 3 horas.
- Lesión del conducto torácico.
- Lesión del simpático cervical

TEMA 9: CIRUGÍA DEL TIROIDES II
Cirugía del cáncer de tiroides.

Vaciamiento cervical central y funcional.
INTRODUCCIÓN:
- El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina maligna más frecuente (1 % de todas las neoplasias).
- Incidencia de cáncer de tiroides en España → más frecuente en mujeres
- El carcinoma papilar (CPT) supone el 90% de los carcinomas de tiroides .
- Pronóstico excelente (tasas de supervivencia a los 10 años, 92-98%).
o 5-20% de los pacientes desarrollarán recidiva local /regional.
o 10-15% desarrollarán metástasis a distancia.
- Aumento de la incidencia con tasas estables de mortalidad (sobre todo del carcinoma diferenciado
de tiroides, que incluye al papilar y al folicular):
o Por exposición a radiaciones y otros posibles factores ambientales.
o Por sobrediagnóstico de carcinomas de pequeño tamaño, por:
▪ Aumento del uso de la ecografía cervical y otras pruebas de imagen.
▪ El desarrollo de la PAAF.
▪ El estudio más exhaustivo de las piezas quirúrgicas de tiroidectomía y casualmente se
encuentras neoplasias tiroideas
- El sobrediagnóstico en los pacientes con cáncer de tiroides puede ser perjudicial si lleva a un
sobretratamiento y con ello a la posibilidad de morbimortalidad por las complicaciones del
tratamiento indicado.
OBJETIVO TERAPÉUTICO INICIAL DEL CARCINOMA DE TIROIDES:

Como en cualquier otra neoplasia:
- Mejorar la supervivencia global y específica
- Reducir el riesgo de persistencia/ recidiva de la enfermedad
- Permitir el adecuado estadiaje del paciente
- Minimizar la morbilidad relacionada con el tratamiento
- Minimizar el tratamiento innecesario
PARADIGMA DEL TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE TIROIDES:

Anteriormente se le trataba sí o sí al paciente
con la tiroidectomía total, Iodo131 y
tratamiento hormonal con dosis superiores a
las que le correspondía al paciente para que
se vuelva tener un efecto supresor central.
Actualmente puede hacerse la
hemitiroidectomía o tiroidectomía total, además no a todos los pacientes hace falta tratarle con Iodo131 y el
tratamiento hormonal va a depender también de si se ha realizado la hemitiroidectomía o no → Todo ello
en función del tipo de tumor, estadio y posibilidad de recidiva
- El Comité de Tumores debe recomendar el tratamiento más adecuado para optimizar tanto el
resultado oncológico como funcional de sus pacientes. → decisiones de manera consensuada.
- La experiencia de dicho Comité tiene un impacto significativo en los resultados y complicaciones.

MANEJO DEL NÓDULO TIROIDEO: (a esto le dio bastante bola)
La mayoría de los cánceres de tiroides debutan como un nódulo tiroideo!
- Se recomienda la ecografía cervical con valoración no solo del tiroides, sino también de los
compartimentos central y especialmente laterales del cuello en todos los pacientes. → valorar
características del nódulo, cadenas ganglionares laterocercivales y alrededores
- Se realizará PAAF tanto del nódulo tiroideo como de las posibles adenopatías sospechosas (quísticas,
con microcalcificaciones, sin hilio,…) ≥ 8-10 mm para confirmar/descartar malignidad y planificar
adecuadamente la cirugía.
- Valor de la determinación de Tg en el líquido de lavado de la aspiración de adenopatía.
- Se realizará TC en los casos de sospecha de enfermedad avanzada locorregional. → solo en casos de
sospecha de infiltración de estructuras vecinas
- Papel diagnóstico de la laringoscopia preoperatoria. → si refiere el paciente algún tipo de disfonía
CLASIFICACIÓN TNM Y ESTADIAJE:

Antes la edad para clasificar a los pacientes era de 45 años, pero el pronóstico
es tan extraordinario que se ha aumentado a los 55 años.
Aun así dijo que no hay que sabérselo, lo puso por curiosidad → es una
herramienta de consulta
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DE RECIDIVA: (según ella no hay

que sabérselo → aun así está en otras partes del bloque por Dr. De Pablos)
Bajo riesgo • Tumor intrairoideo sin extensión extratiroidea
• No invasión vascular
• No metástasis a distancia
• No histología agresiva (células altas, de células columnares,..)
• cN0 ó ≤5 N1 micrometástasis (<0.2 cm)
• Carcinoma papilar variante folicular encapsulada, intratiroideo.
• Carcinoma folicular intratiroideo, bien diferenciado con invasión capsular y sin o
mínima invasión vascular (<4 focos)
• Microcarcinoma intratiroideo unifocal o multifocal incluso
V600E
con BRAF mutado
Riesgo • Extensión extratiroidea microscópica en el tejido peritiroideo
intermedio • MTS ganglionares cervicales: cN1 o >5 ganglios afectados, < 3 cm Captación de
radioyodo cervical fuera del lecho tiroideo.
• Invasión vascular
• Histología del tumor agresiva (células altas, de células columnares,..)
• Microcarcinoma papilar multifocal con extensión extratiroidea
y BRAFV600E mutado
Alto riesgo • Invasión macroscópica de los tejidos peritiroideos (Gran extensión
extratiroidea).
• Incompleta resección del tumor
• MTS a distancia
• Niveles inapropiados de Tg en el postoperatorio
• pN1 con ganglios ≥3 cm.
• Carcinoma folicular de tiroides con extensa invasión vascular (> 4 focos).

EXTENSIÓN DE LA CIRUGÍA EN PACIENTES CON CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES:
- La tiroidectomía total sigue siendo el tratamiento de elección, sobre todo en los tumores de riesgo
intermedio y alto de recidiva, es decir, aquellos casos con gran tamaño (≥ 4 cm), metástasis
ganglionares, extensión extratiroidea, tipos citológicos más agresivos y presencia de invasión
vascular. ¡!
- Donde puede existir controversia en cuanto a la extensión de la cirugía es en el grupo de pacientes
con riesgo bajo de recidiva. → respecto a que extensión de la cirugía hacer, si hemi o total.
• Aun así se sigue haciendo bastante tiroidectomía total, muchas veces por el miedo que tiene
el propio paciente a la recidiva.
- Dificultad para conocer en el preoperatorio el nivel de riesgo de recidiva
- Se denomina microcarcinoma a aquel carcinoma menor de 1 cm.
CPT de intermedia y alto riesgo de recidiva:

- La tiroidectomía total es el tratamiento de elección.
- Ecografía preoperatoria que valore las cadenas ganglionares laterocervicales .
- Si en la intervención se objetivase afectación macroscópica del compartimento central, que es
difícilmente valorable por ecografía, se asociaría un vaciamiento de dicho compartimento
(aumentaría el riesgo de lesión paratiroidea)
- Se iniciaría la intervención por el lado ipsilateral a la lesión por, si se produjese lesión recurrencial,
realizar una resección “casi total” del lado contralateral
• Se comienza por el mismo lado por el que está el nódulo por si hay algún problema
intraoperatorio al valorar la función del nervio laríngeo recurrente → pues si se tiene la
certeza de que hay que preservar algo de tejido tiroideo sea en el lado que supuestamente
está sano.
• Se valora la función de n. L. Recurrente con una neuromonitorizacion → estímulo eléctrico al
nervio que está conectado al tubo endotraqueal y se deben contraer las cuerdas y esto se
traduce en una onda → si el nervio se ha lesionado y no transmite esta señal/onda
- Importante visualizar y preservar las glándulas paratiroides.
- Importante visualizar y preservar los nervios recurrentes. Conocer la anatomía de los mismos y no
utilizar fuente de calor en su vecindad para evitar la lesión. → Si no se encuentra el recurrente, se
coge la señal con el vago (ya que el primero es rama del segundo)
CPT de bajo riesgo <1cm:

• La hemitiroidectomia es el tratamiento de elección, siempre que no exista clara indicación de
resección del lóbulo contralateral → microcarcinoma
• Se realizaría la tiroidectomía total en pacientes con:
• Antecedentes de radiación de cabeza y cuello
• Historia familiar de cáncer de tiroides
• Metástasis ganglionares detectadas clínicamente
• Que el propio paciente lo quiera también es importante
• Vigilancia activa, sin tratamiento quirúrgico [experiencia japonesa]
• Seguimiento ecográfico cada 6 meses
• Cirugía si crece 3 mm en el seguimiento Misma supervivencia que
• Selección de pacientes: en el grupo que se realizó
• Tumor alejado de la tráquea y el nervio recurrente cirugía de entrada.
• No MTS ganglionares Hoy por hoy poco
• No extensión extratiroidea empleada en nuestro
• Deseo del paciente medio.

CPT de bajo riesgo >1cm y <4cm
- Se puede realizar tanto la tiroidectomía total como la hemitroidectomía
- La decisión entre tiroidectomía total y hemitiroidectomía es compleja.
- Ambos procedimientos tienen ventajas y desventajas.
- Otros factores que pueden influir en la decisión de la extensión de la cirugía:
• Una ecografía de calidad reduce el riesgo de una resección oncológicamente inadecuada.
• Disponer de tests moleculares para detectar mutaciones (BRAF, TERT,..) pues se asocian a
comportamiento más agresivo y por tanto sería más adecuada la tiroidectomía total.
• Preferencia del paciente → se le informa de ambas ¡!
Argumentos para tiroidectomía total Argumento para la hemitiroidectomía

- Posibilidad de multifocalidad y enfermedad - Evita la terapia hormonal sustitutiva.
contralateral (18-87%). - Menos impacto en la calidad de vida
- Posibilidad de reintervención tras la (ganancia ponderal, astenia, sequedad de
anatomía patológica definitiva. piel tras tiroidectomía total con
- Resección oncológicamente más adecuada. eutiroidismo).
- Detección de enfermedad residual o - Disminución del riesgo de complicaciones
recidiva (Tg, I131 ). quirúrgicas (hipoparatiroidismo, lesión
- Permite, si indicado, el tratamiento con I 131. recurrencial,..).
- Presenta Tg en sangre y no sirve como factor
pronóstico.
- Misma supervivencia y tasas de recidiva.
Cáncer de tiroides de bajo riesgo > 4cm.

- La técnica de elección sería la tiroidectomía total.
COMPARTIMENTOS GANGLIONARES CERVICALES:

El 40% de los ganglios linfáticos del cuerpo se localizan en la región cabeza-cuello.
- Nivel I: submentonianos y submaxilares (raramente afectados). → tendrían que estar el resto

afectados para que llegue hasta ahí arriba
- Nivel II (Región yugular superior): por encima del nivel del hueso
hioides y hasta la base del cráneo.
- Nivel III (Región yugular media): entre el hueso hioides y el cartílago Compartimento
cricoides. lateral
- Nivel IV (Región yugular inferior): por debajo del cartílago cricoides
hasta la clavícula.
- Nivel V : triángulo posterior incluyendo los supraclaviculares.
- Nivel VI: pretraqueales, paratraqueales, precricoideos,

peritiroideos y a lo largo de los n recurrentes laríngeos. Compartimento central
- Nivel VII: mediastino superior Compartimento

mediastínico
El compartimento central es el que más se afecta. y del compartimento lateral el III y el IV.

Diseminación ganglionar del cáncer de tiroides:
- El CPT metastatiza vía linfática y el carcinoma folicular (CFT) lo hace
principalmente vía hematógena.
- Extensa red perifolicular de vasos linfáticos con múltiples anastomosis.
- Metástasis de manera escalonada: compartimento central (CC) hacia
compartimento lateral (CL).
- Tasas de afectación comparables en el CC y en el CL (32% vs 29%
respectivamente) y afectación bilateral en un porcentaje significativo
de pacientes (más del 30%)
• La localización del tumor se correlaciona generalmente con el
lugar de diseminación metastásica de inicio:
• Tumores de istmo y tercios medio e inferior, metastatizan al
CC
• Tumores de polos superiores, pueden hacerlo de entrada a
los ganglios yugulares ipsilaterales sin pasar por el CC (skip
metastasis hasta un 20% ) → metastatizan al lateral directo
- Los niveles laterales más frecuentemente afectados son el III y IV. Se
producen metástasis en el nivel V en más del 20% de los pacientes.
Rara afectación del nivel I.
VACIAMIENTO EN EL CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES:

Vaciamiento central en el CPT:
- Compartimento central del cuello (VI): difícil valoración ecográfica preoperatoriamente pues el
tiroides se antepone al tejido linfograso de dicho compartimento.
- El vaciamiento del compartimento central puede ser:
o Profiláctico: no existe evidencia clínica de su afectación → no se ven ganglios afectados
macroscópicamente (más discusión por riesgo de hiperparatiroidismo)
o Terapéutico: existe evidencia clínica de su afectación → lo vemos intraoperatoriamente
afectado
- La tiroidectomía sin vaciamiento central profiláctico es el tratamiento indicado para carcinomas T1-
T2, no invasivos, cN0 y para la mayoría de los CFT.
- El vaciamiento central profiláctico (uní o bilateral) se considerará en pacientes con carcinoma papilar
sin afectación clínica del compartimento central (cN0) con:
o Tumores avanzados (cT3 ó T4): mayores de 4 cm o con extensión extracapsular.
o Afectación clínica de los compartimentos laterales (cN1b)
- El vaciamiento central terapéutico (Nivel VI) debe asociarse a la tiroidectomía total si existe
afectación clínica para así permitir reducir el volumen de enfermedad.
- Es una cirugía que aumenta mucho la morbilidad porque se pueden lesionar más fácilmente los
nervios laríngeos Recurrentes y sobretodo porque se pueden dejar de vascularizar las glándulas
paratiroides.
Vaciamiento lateral en el CPT:

- El compartimento lateral del cuello es fácilmente accesible y siempre se debe explorar clínica y
ecográficamente en el preoperatorio, para planificar la cirugía oncológicamente más adecuada.
- No está indicado el vaciamiento profiláctico del compartimento lateral del cuello en el carcinoma
papilar ni folicular de tiroides.

- Está reservado para pacientes con carcinoma papilar de tiroides con afectación demostrada (PAAF
y/o Tg en el aspirado), es decir, solo se realizarán vaciamientos de los compartimentos laterales
TERAPEUTICOS. → SIEMPRE VA A SER TERAPÉUTICO
- Es un vaciamiento funcional, es decir, preserva el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular
y el nervio espinal, a diferencia de vaciamientos que a dicho nivel se realizan para los tumores de
cabeza y cuello → hay otros cánceres que son mucho más agresivos en esa región con el de base de
lengua en los que se eliminan todas las estructuras del compartimento.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DEL CÁNCER DE TIROIDES:

- Hemorragia postoperatoria. Hematoma asfíctico.
- Lesión recurrencial. Traqueostomía, si bilateral.
- Hipoparatiroidismo postoperatorio (aumenta su incidencia Las propias de la tiroidectomía
en el vaciamiento del compartimento VI).
- Lesión del nervio laríngeo superior.
Más relacionadas con los vaciamientos ganglionares:

- Lesiones vasculares (v. yugular, a. carótida)
- Parestesias cervicofaciales.
- Lesión del nervio espinal.
- Lesión del plexo braquial.
- Lesión del conducto torácico (Compartimento IV). Síndrome de Bernard Horner
- Lesión del plexo simpático cervical. Miosis, enoftalmos, ptosis y anhidrosis
De manera reglada se pela toda la yugular, desde la válvula submaxilar
hasta la confluencia con la subclavia. Al pelar hay que tener cuidado y no ir pegado a la carótida porque en
medio está el vago y nos podemos quedar sin recurrente. Si nos metemos muy detrás de la carótida está el
plexo simpático y se produce el síndrome de Bernard Horner.
CIRUGÍA DE LA RECIDIVA:
- Reexploración quirúrgica y tratamiento complementario I 131.
- Debe ser realizada por cirujanos con experiencia.
- Orientada igual que la inicial por compartimentos si la recidiva es ganglionar.
- Menor morbilidad en la cirugía de la recidiva en el compartimento lateral del cuello que en la del
compartimento central o el lecho de la tiroidectomía.
- Si afectación visceral: exéresis macroscópica de la enfermedad conservando la máxima funcionalidad
del órgano.
- Alta posibilidad de riesgo de hipoparatiroidismo
CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES (CFT)

Mucho de lo que se ha explicado es igual, lo único que tiene menor incidencia pero mayor mortalidad.
- Tumor epitelial maligno cuyas células muestran diferenciación folicular sin las alteraciones nucleares
del CPT.
- Suelen ser tumores únicos, con baja tasa de recidiva local y de diseminación linfática (1-7 %), salvo
cánceres ampliamente invasivos. Más frecuente la diseminación hematógena y metastatizan en
pulmón y hueso.
- El CFT se relaciona con enfermedades hereditarias: síndrome de Cowden, de Werner y de Carney.
- Citológicamente, Bethesda IV
- 3 subtipos:
o CF mínimamente invasivo (CFTmi): encapsulado en el que solo hay invasión capsular. LA
MAYORIA
o CF angioinvasivo (CFTi): encapsulado pero con invasión de los vasos capsulares o
pericapsulares.
o CF altamente invasivos (CFTai): invaden tejidos y/o vasos peritiroideos.
- El tratamiento, condicionado porque generalmente el diagnóstico es postquirúgico y tras
hemitiroidectomía.
- La hemitiroidectomía se podría considerar tratamiento suficiente para el CFT mi y para el CFT i < 4
cm sin otros factores de riesgo.
- La totalización está indicada si :
o Márgenes de resección positivos.
o Extensión extratiroidea macroscópica: fuera de la cápsula tiroidea e invasión de tejidos
circundantes (músculos pretiroideos, tráquea, laringe, grandes vasos cervicales, esófago y/o
nervio laríngeo recurrente).
o Enfermedad multifocal macroscópica.
o Metástasis ganglionares macroscópicas.
o Enfermedad en el lóbulo contralateral.
o Invasión vascular (> 4 focos).
o Elección del paciente
- Solo vaciamiento ganglionar terapéutico, ya que la afectación linfática en caso de CFT es demasiado
baja para recomendar su realización profiláctica. → aunque no suele metastatizar tanto como vía
ganglionar
- El CFT se considera de peor pronóstico que el papilar.
Neoplasia tiroidea folicular no invasiva con

Carcinoma de células de Hürtle (CCH)
características nucleares de tipo papilar (NIFTP)
- Históricamente variante del CFT. Hoy, entidad - Tumor bien delimitado, con patrón de
independiente por sus características crecimiento folicular, características
clínicopatológicas y su perfil genético. nucleares de cáncer papilar, ausencia de
- El CCH es más frecuente en hombres, con invasión capsular o vascular, ausencia de
edad más avanzada, y de mayor tamaño. necrosis y baja actividad proliferativa .
- Difunden vía linfática, tienen más tendencia a - Lesiones premalignas.
la recidiva, más frecuencia de metástasis a - Citológicamente suelen catalogarse como
distancia y más mortalidad. Bethesda III, IV e incluso V.
- Tratamiento, como el CFT, pero las metástasis - Ante la sospecha, hemitiroidectomía.
ganglionares cervicales son más frecuentes y - La tiroidectomía total es innecesaria.
puede necesitar disección ganglionar
terapéutica. Es una variante nueva, son lesiones benignas
- Considerado de peor pronóstico que el CFT, aunque pueden tener un potencial maligno → pero
depende de las características de los CCH al con la hemitiroidectomía es suficiente.
diagnóstico.
Solo dijo que es de peor pronostico ☺

CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES (CMT)
- 3-10% de todos los cánceres tiroideos. → mucho más infrecuente
- Deriva de las células parafoliculares del tiroides y se localiza con más frecuencia en la mitad superior
de los lóbulos tiroideos (donde existe el mayor número de células C).
- Precoz afectación ganglionar y a distancia (al diagnóstico, 50% y 20% respectivamente). → es
bastante agresivo ¡!
- Esporádico o familiar (MEN 2a, 2b y carcinoma medular familiar).
- Pronóstico: intermedio entre los carcinomas papilar/folicular y anaplásico. Depende del TNM. Otros
factores de mal pronóstico: > 60 años, varón, afectación extratiroidea y cirugía inadecuada.
- Diagnóstico: determinación sérica de calcitonina (Ct) y CEA. → va a ser un factor pronóstico y tumoral
- PAAF y Ct en lavado de PAAF de nódulo y/ adenopatía .
- Estudio genético ( mutación del protooncogen RET)
- Estudios de imagen: los pacientes deben ser intervenidos con conocimiento previo de la extensión
de la enfermedad y en particular de la afectación ganglionar: TAC cervicotorácico.
- El tratamiento es exclusivamente quirúrgico ( no capta I131 ni suele responder a PQT ni a RT).

- El pronóstico dependerá de la técnica quirúrgica inicial realizada.
- La intervención de elección es la tiroidectomía total con vaciamiento central bilateral y vaciamiento
lateral bilateral (TT+VCCB+VCLB). En el CMT, en función de los niveles de calcitonina, puede estar
indicado el vaciamiento lateral profiláctico.
- Seguimiento:
o Inmediato de las complicaciones propias de la extensión de la intervención.
o Niveles de Ct y CEA + estudio de imagen (TAC, PET). La normalización de la Ct (calcitonina)
puede tardar hasta 2 meses tras la cirugía. La prevalencia de la normalización se correlaciona
con la afectación ganglionar: N (-): 90% normalización. N (+): 30% normalización.
- Persistencia/ recidiva: cirugía si es resecable, valorando riesgos. La cirugía permite un aumento de la
supervivencia, facilita el control de la enfermedad local y aumenta el rango de curación.
- CMT en MEN 2A y familiar: diagnóstico genético y cirugía profiláctica, antes de que aparezca el tumor
(antes de los 5 años de edad; en el MEN 2b es más precoz que en 2A y por ello cirugía antes de los 6
meses de edad). Intervención: TT + VCCB + VCLB
CARCINOMA ANAPLÁSICO:
- 1 – 3% de los carcinomas tiroideos. → bastante infrecuente
- Gran malignidad, crecimiento rápido, infiltración de estructuras vecinas y MTS precoces.
- Presentación: masa cervical de crecimiento rápido, pétrea, con síntomas compresivos e infiltrativos.
- TAC. A veces la PAAF no permite el diagnóstico diferencial con otros carcinomas o tiroiditis de Riedel.
- Tiroidectomía paliativa (debulking o citorreducción), descompresión traqueal. → para
descomprimir la vía aérea y reducir la masa tumoral ya que suele ser bastante agresivo
LINFOMA TIROIDEO:
- 5% de los tumores tiroideos.
- 75% son del tipo de linfocitos B grandes y tienen un grado intermedio o bajo de malignidad.
- Tratamiento: el de los linfomas: PQT + RT → quimio y radio
- El tratamiento quirúrgico rara vez indicado, para biopsia diagnóstica o descompresión. → la cirugía
se suele emplear para descomprimir

PRUEBAS DE IMAGEN:
Ecografía tiroidea
- Prueba de elección.
- Rápida , no invasiva, evita la exposición a radiación, ayuda a determinar la etiología del
hipertiroidismo.
- Permite detectar nódulos tiroideos concomitantes, valorarlos, así como las cadenas ganglionares
cervicales.
Gammagrafía tiroidea
- Previa al tratamiento con yodo especialmente si coexiste bocio multinodular.
TAC cervicotorácico
- No tiene indicación, salvo en función de hallazgos ecográficos.
- Interacción con el tratamiento con yodo (8 semanas).
FÍSTULA DEL CONDUCTO TORÁCICO:

- Complicación infrecuente, relacionada con la extensión
de la cirugía (5,1% tras tiroidectomía+VCL).
- Más frecuente tras VCL izquierdo (por ser donde drena).
- Determinación de triglicéridos en el líquido del drenaje (>
100mg/dL o superior a la concentración sérica). → se
comparan ambas muestras (la obtenida de la fístula y la
de la sangre)
- Fístulas de alto y bajo débito.
- Si se ve que empieza a verter linfa se tiene que cerrar el
conducto!
- Si no un Manejo conservador
o Evacuación, apósito compresivo.
o Triglicéridos de cadena media en vez de cadena
larga.
o Octeotride subcutáneo
o NPT
- Tratamiento quirúrgico
SEGUIMIENTO: (esto formaba parte del caso clínico pero lo he incluido aquí)
Ecografía + determinación de Tg y Anticuerpos antiTg

CASO CLÍNICO:
- Paciente mujer de 48 años. HTA. NAMC.
- EA: Astenia intensa, insomnio, sofocos, nerviosismo, irritabilidad y pérdida de 2,5 kg en los últimos
meses. No alteraciones del hábito intestinal, intolerancia al calor ni hipersudoración.
- EF: Peso: 65.100 kg; Talla: 168 cm; IMC: 23,08. ACP: normal. Cuello: tiroides normal, sin
adenopatías palpables.
- Analítica:
o TSH: 0.01 mUI/L (0.380- 5.330) → baja
o T4L: 1.50 ng/dL (0.60- 1.60) → alto dentro de la normalidad
o T3L: 3.81 pg/mL (2.50-3.90) → alto dentro de la normalidad
o TSI: 0.7 mU/mL (negativo < 0.5; zona gris: 0.5 - 0.7; positivo > 0.7) → en límite
- JD: Hipertiroidismo subclínico probablemente por enfermedad de Graves-Basedow → aunque los
TSI no se encuentren en la zona de rango de positividad
1. ¿Qué estudios complementarios pedirías?

1. Gammagrafía tiroidea
2. Ecografía tiroidea
3. TAC cervicotorácico
4. Ninguna prueba de imagen y pondría tratamiento.
La ecografía es la mejor prueba para valorar el tiroides ¡! → es rápida, no invasiva y buena observación de
las estructuras → es la primera prueba que se realiza
ECOGRAFÍA: Glándula tiroidea de tamaño ligeramente aumentado y con ecogenicidad disminuida y

heterogénea, con aumento moderado de vascularización.
• Istmo aumentado de tamaño (6.17 mm) sin nódulos en su interior.
• En LTI, imagen hiperecoica de bordes bien definidos y vascularizacion periférica de 6.66 x 5.44 x 8.
34 mm.
• En LTD no se visualizan nódulos.
• En cadena laterocervical izquierda, compartimento III, se visualiza una adenopatía hiperecoica con
dudosas calcificaciones, de bordes bien definidos y no vascularizada de 11.62 x 6.58 x 15.40 mm.
No otras adenopatías laterocervicales de aspecto patológico. → esto es la que llama la atención,
la adenopatía
Lóbulo tiroideo izquierdo Adenopatía compartimento III izquierdo
2. Ante los hallazgos de la ecografía,

1. PAAF del nódulo en LTI
2. BAG del nódulo en LTI
3. PAAF de la adenopatía y determinación de Tg
4. Ninguna de las anteriores
Pinchamos la adenopatía debido a su aspecto dudoso ¡!

Si tiene una Tg > 480 → es indicativo de metástasis de carcinoma papilar en esa adenopatía. Aun así después
se pinchó el nódulo tiroideo y también salió indicativo de carcinoma papilar.
3. Intervención propuesta:
1. Tiroidectomía total
2. Tiroidectomía total + vaciamiento lateral izquierdo
3. Tiroidectomía total + vaciamiento central bilateral +
vaciamiento lateral izquierdo
4. Hemitiroidectomía izquierda + vaciamiento central
izquierdo + vaciamiento lateral izquierdo
Aunque mida menos de 1 cm, si tiene metástasis laterocervicales
hay que realizar una tiroidectomía y además los vaciamientos
central y lateral izquierdo.
4. Manejo del posible hipoparatiroidismo postoperatorio:

1. Determinaciones seriadas de calcio en el postoperatorio
2. Administración rutinaria de suplementos de calcio en el postoperatorio
3. Determinación de PTH intraoperatoria y % descenso de PTH
4. Administración rutinaria de calcio y vitamina D en el postoperatorio
Lo importante es seleccionar a aquellos pacientes que necesitarán el calcio y la vitamina D, la determinación
de PTH intraoperatoria y el % de descenso de la PTH es muy interesante (pero esto es más bien cuando hay
hiperparatiroidismo para controlar que se ha eliminado el adenoma). Pero en la unidad en la que está la
profesora ☺ dice que ellos realizan controles analíticos de calcio y albúmina la tarde de la cirugía y la mañana
siguiente (en la que incluyen también la PTH). En función de esas cifras tenemos la corrección del calcio
administrando calcio oral y vitamina D. Si es sintomático → se le da calcio intravenoso también. Si es
asintomático es en función de los niveles de calcio y PTH. NUNCA se da de alta al paciente si el calcio es
inferior a 8.
5. A las 48 horas de la intervención, débito de aspecto lechoso por drenaje, ¿Sospecha clínica?
1. Absceso cervical
2. Fístula del conducto torácico
3. Fístula esofágica
4. Fístula traqueal

Como los niveles de Tg son muy superiores se comprueba que
se trata de una fístula del conducto torácico
ANATOMÍA PATOLÓGICA:
(A) - Tiroidectomía total. Carcinoma Papilar de Tiroides tipo esclerosante, localizado en LTI de 0.8x0.7 cm.
Compatible con Carcinoma incidental, tipo Microcarcinoma. Presenta varios implantes tumorales, dos en
LTD de 0.3x0.2 cm y 0.2x0.1 cm, forma esclerosante. ¡! → por esta razón también es importante realizar
la tiroidectomía total!
A nivel de LTI se aprecian cuatro focos de implante de Carcinoma Papilar, dos encapsulados tipo clásico
con cuerpos de psammoma, que miden 0.4x0.4 cm y 0.2x0.2 cm respectivamente y dos tipo esclerosante,
de 0.4x0.4 cm , 0.4x0.4 cm, respectivamente.
Se detectan cuatro adenopatías marcadas como Delfianas, la mayor compatible con metástasis quística
de Carcinoma Papilar clásico, que mide 1x0.9 cm, estando las tres restantes sin anomalías. Tiroiditis
crónica linfocítica.
(B) - Vaciamiento central derecho. Se aislaron nueve microadenopatías libres de metástasis.
(C) - Vaciamiento central izquierdo. Cinco microadenopatías, dos con metástasis para Carcinoma Papilar
clásico.
(D) - Compartimento VII Timo. Fragmentos tímicos, compatibles con Timo atrófico.
(E) - Compartimento lateral izquierdo. Se aíslan diez adenopatías. Metástasis de Carcinoma Papilar clásico
en dos de ellas, la mayor de 1.3x1cm.
Clasificación TNM: pT1aN1bM0 [CC: 3/18; CL: 2/10]
Estratificación de riesgo (American Thyroid Association 2015): riesgo intermedio
6. Tratamiento adyuvante
1. No precisa tratamiento con I131
2. 100 mCi de I 131
3. 30 mCi de I131
4. Hormonoterapia sustitutiva con dosis supresora de por vida
Todos los pacientes que tienen adenopatías positivas suelen recibir el Yodo → Al ser un riesgo intermedio
necesitaría Iodo131 → el de 30mCi es el que se le da a los pacientes con Graves! Entonces se le da 100 mCi
Seguimiento tras riesgo intermedio:

Ecografía + determinación de Tg y anticuerpos antiTg
En las gráficas se ve como los Ac. antiTg han disminuido

y se encuentran prácticamente indetectables, como los
niveles de Tg ¡!

TEMA 10: HIPERCALCEMIAS
Clasificación.
Diagnóstico diferencial.
Tratamiento.
INTRODUCCIÓN Y RECUERDO FISIOPATOLÓGICO
- Se diagnostica con más frecuencia entre los 50-60 años y es entre 2 y 3 veces más frecuente en las
mujeres que en el hombre. Característicamente tiene una incidencia elevada tras la menopausia.
- En la mayor parte de los casos los pacientes no tienen síntomas y son diagnosticados en analíticas de
rutina, aunque pueden detectarse alteraciones asociadas en una evaluación diagnóstica específica.
- El hiperparatiroidismo primario es una enfermedad frecuente. (0,2-0,8 casos por cada 100 personas)
y es con diferencia la causa más frecuente de hipercalcemia
- Los síntomas de hipercalcemia suelen aparecer a partir de niveles de calcio ≥12 mg/dl
CONSECUENCIAS O MANIFESTACIONES CLÍNICA DE LA HIPERCALCEMIA

- Sistema genitourinario
o Poliuiria, nicturia
o Deshidratación
o Deterioro de la función renal
o Litiasis renal
o Nefrocalcinosis
- Sistema nervioso central
o Ansiedad, depresión
o Deterioro cognitivo

o Confusión, letargia, coma (calcio > 14 mg/dl)
- Sistema digestivo
o Náuseas, vómitos
o Estreñimiento
o Ulcus péptico
o Pancreatitis aguda
- Sistema cardiovascular
o Acortamiento del intervalo QT. Arritmias
o Calcificaciçon valvular aórtica
o Hipertensión arterial
o Hipertrofia ventricular izquierda
- Sistema músculoesquelético
o Debilidad muscular
o Dolor óseo
o Osteoporosis. Fracturas
o Dolor articular. Condrocalcinosis
o Osteítis fibrosa quística
HIPERCALCEMIA
Medir PTH
PTH alta o PTH

PTH baja
inapropiadamente
(<20pg/ml)
normal (10-20%)
Hipercalcemia
mediada por PTH o Hipercalcemia no
Hiperparatiroidismo mediada por PTH
primario

DATOS BIOQUÍMICOS DE IMPORTANCIA
- El 40% del calcio sérico se encuentra unido a las proteínas (sobre todo a al albúmina), por lo que hay
que corregir sus niveles según los valores de la albúmina
- Alternativamente se puede medir el calcio libre (calcio iónico)
- Ca = Ca medido por laboratorio + 0,8 x (4 – albúmina)
- La hipercalciuria ocurre en un 40% de los casos. No es necesaria para el diagnóstico pero ayuda a
evaluar el riesgo de complicaciones renales.
- El déficit de vitamina D es frecuente en pacientes con hiperparatiroidismo y se ha asociado con mayor
riesgo de complicaciones óseas. Se recomiendo suplementar vitamina D a pacientes con
hiperparatiroidismo primario y déficit de vitamina D
- En algunos pacientes con hiperparatiroidismo primario el calcio puede estar en ocasiones o siempre
dentro del rango normal. Hay que descartar primero en estos casos hiperparatiroidismo secundario.
- Hiperparatiroidismo secundario: elevación de la PTH para poder mantener niveles circulantes

de calcio normal en situaciones que pueden cursar con deficiencia de calcio: enfermedad renal
crónica, déficit de vitamina D, malabsorción intestinal, hipercalciuria primaria
CAUSAS DE HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO (PATOLOGÍA)

- Adenoma de paratiroides (80-85%)
- Adenoma doble (2-5%)
- Hiperplasia paratiroidea (5%)
- Carcinoma de paratiroides (<1-2%)
Hiperparatiroidismo terciario
CAUSAS DE HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO (ETIOPATOGENIA)

- Esporádico
- Familiar (hereditario)
o Asociado a síndromes genéticos
o Hiperparatiroidismo familiar aislado
- Fármacos
o Litio
o Diuréticos tiazídicos
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO:
INDICACIONES
- Hiperparatiroidismo sintomático
- Hiperparatiroidismo asintomático:
o Edad <50 años
o Calcio sérico >1mg/dl por encima del límite superior del valor normal (11,5 mg/dl)
o Enfermedad esquelético:
 Densitometría ósea con T-score <-2,5 (columna lumbar, cadera o tercio distal del
radio) en mujeres postmenopáusicas y hombres > 50 años
 Densitometría ósea con Z-score <-2,5 (columna lumbar, cadera o tercio distal del
radio) en mujeres premenopáusicas y hombres <50 años.
o Enfermedad renal:
 GFR < 60ml/min
 Litiasis renal o nefrocalcinosis (Rx abdomen, ecografía o TAC)
 Hipercalcuria franca >400mg/24 horas
 Hipercalciuria + otras alteraciones urinarias que aumenten el riesgo de litiasis
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
- La gammagrafía con 99Tc-Sestamibi (habitualmente combinada con SPECT), y la ecografía cervical
son las pruebas de mayor sensibilidad y especificidad para la localización de los adenomas de
paratiroides
- En general, no se suele considerar necesaria la PAAF cuando se identifica un adenoma de paratiroides
por ecografía, y está contraindicada en caso de sospecha de carcinoma de paratiroides
- Las pruebas de imagen no sirven para establecer el diagnóstico de hiperparatiroidismo, pero
permiten planificar la cirugía, en casos en los que esta esté indicada. Cuando las pruebas muestran
una imagen de adenoma de paratiroides, esto permite realizar una cirugía mínimamente invasiva,
dirigida sobre la glándula afecta, para realizar una paratiroidectomía selectiva.

MANEJO DE PAACIENTES CON HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO NO TRATADOS
CON CIRUGÍA
- Hiperparatiroidismo asintomático sin criterios quirúrgicos:
o Evitar restricción de calcio dietético
o Mantener niveles de 25ODH3 entre 20 y 30ng/ml
o Control de calcio, PTH y GFR cada año
o Densitometría ósea cada 1-2 años
o Valorar estudios radiológicos en caso de sospecha de fracturas o nefrolitiasis
o Cirugía en caso de aparición de algún criterio quirúrgico
- Hiperparatiroidismo con criterios quirúrgicos no operado por contraindicaciones o
por preferencia del paciente:
o Hipercalcemia sintomática o grave: cincacalcet (fármaco calcimimético que activa el sensor
del calcio)
o Osteoporosis: bifosfonatos (alendronato)
HIPERCALCEMIA NO MEDIADA POR PTH

- Hipercalcemia tumoral
o Humoral (PTH-rP): carcinomas de células escamosas, hepatocarcinomas, tumores de vías
bilaires, neoplasias hematológicas
o Metástasis óseas/aumento dela resorción por efecto paracrino (citoquinas, TNF, PTHrp):
cáncer de mama, mieloma múltiple, cáncer de pulmón
o Vitamina D-dependiente (síntesis tumoral de 1,25(OH)2D3: linfoma
- Enfermedades granulomatosas
o Vitamina D-dependiente: sarcoidosis, tuberculosis, enfermedad de Wegener
- Enfermedades endocrinas:
o Aumento de la resorción ósea: hipertiroidismo
o Otras: insuficiencia suprarrenal, feocromocitoma
- Inmovilización/lesión medular
- Fármacos:
o Vitamina D
o Vitamina A
TRATAMIENTO DE HIPERCALCEMIA TUMORAL
- Tratamiento de la patología primaria
- Tratamiento de la hipercalcemia en casos de síntomas graves o calcio >14mg/dl
o Fluidoterapia. Normalización de euvolemia con suerlo salino (4-6L/24horas)
o Furosemida. Solo una vez se haya normalizado la euvolemia. Eficacia controvertida. Añadir en
caso de sobrecarga de volumen
o Bifosfonatos: zoledronato (4 mg iv., dosis única) o pamidronato. Respuesta a las 48-72horas
o Calcitonina (4 U/kg/12 horas s.c.). efecto rápido. Frecuente taquifilaxia tras 24-48 horas
o Denosumab, en caso de resistencia o contraindicación a bifosfonatos por insuficiencia renal
o Corticoides (hipercalcemia mediada por calcitriol)
CASO CLÍNICO:

1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la hipercalcemia es falsa?
a) La causa más frecuente de hipercalcemia es el hiperparatiroidismo primario.
b) Ocurre con más frecuencia en mujeres que en hombres.
c) La mayor parte de los pacientes con hiperparatiroidismo primario están asintomáticos y el diagnóstico se
realiza de manera incidental.
d) Los síntomas de hipercalcemia generalmente ocurren cuando esta es moderada o grave (≥12 mg/dl).
e) Entre las manifestaciones digestivas de la hipercalcemia la diarrea es una de las más características.
2. ¿Cuál es la prueba diagnóstica principal para determinar la etiología de la hipercalcemia?

a) Fósforo sérico.
b) Calcio en orina de 24 horas.
c) PTH.
d) Vitamina D (25OHD3).
e) Gammagrafía ósea.
3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre las alteraciones bioquímicas del hiperparatiroidismo primario
es falsa?
a) Siempre se acompaña de hipercalcemia.
b) La deficiencia de 25OHD3 en pacientes con hiperparatiroidismo primario es más alta que en la población
general.
c) La excreción urinaria de calcio está elevada en menos del 50% de los casos.
d) Los niveles de calcio sérico pueden parecer falsamente normales en caso de hipoalbuminemia.
e) Los niveles de fósforo suelen estar cerca o por debajo del límite inferior del rango normal.
4. ¿Cuál de las siguientes no se considera una indicación para tratar el hiperparatiroidismo primario
mediante cirugía?
a) Existencia de litiasis renal.
b) Existencia de osteoporosis en densitometría ósea.
c) Edad mayor de 65 años.
d) Nivel de calcio en sangre mayor de 1 mg/dl por encima del límite superior del valor normal.
e) Existencia de osteítis fibrosa quística en estudios radiológicos.
5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre las pruebas de imagen de paratiroides en pacientes con
hiperparatiroidismo primario es cierta?
a) Deberían realizarse para localizar un posible adenoma de paratiroides en todos los pacientes con
hiperparatiroidismo primario.
b) Si son negativas, debería replantearse el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario.
c) El TAC de cuello tiene mayor sensibilidad que la ecografía para la detección de un adenoma de
paratiroides.
d) El objetivo de las pruebas de imagen es planificar el procedimiento quirúrgico.
e) Cuando se localiza un adenoma de paratiroides por ecografía, la práctica habitual es confirmar la
naturaleza de la lesión mediante PAAF.

TEMA 11: CIRUGÍA DE LAS PARATIROIDES
Bases anatómicas.
Cirugía del hiperparatiroidismoprimario.
HPT y patología tiroideaconcomitante.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
- Número: cuatro, ovaladas, 5x3x1mm. En ellas se distinguen 2 tipos de células: las principales (95%),
que fabrican y secretan PTH, y las oxifílicas.
- Peso: 30-50mg
- Color: rojizo y amarrillento, según el grado de grasa y su vascularización
- Irrigación: generalmente por las arterias tiroideas inferiores.
- Las superiores (4º arco branquial), en la superficie posterior de la cápsula tiroidea a nivel de la unión
cricotiroidea (77%) y por detrás del polo superior del lóbulo tiroideo (22%). Más constantes en su
posición.
- Las inferiores (3º arco branquial), más variables: anteriores al n. Recurrente, próximas a su cruce con
la a. tiroidea inferior. Otras localizaciones: por detrás o por debajo del polo inferior del tiroides, en el
mediastino superior, con el timo. Son más difíciles de localizar.
FISIOLOGÍA
- La PTH, junto con la vitamina D3 y la calcitonina en
menor medida, forman un sistema encargado de la
homeostasis del calcio y el fósforo.
- La PTH es el regular principal de los cambios rápidos
en la calcemia
- La secreción de PTH aumenta en respuesta al
descenso del calcio sanguíneo y se inhibe al
aumentar la calcemia.
- La PTH actúa, directamente sobre hueso y riñón e
indirectamente sobre el intestino, posibilitando la
movilización de calcio hacia el espacio extracelular.

TIPOS DE HIPERPARATIROIDISMO
- Primario  secreción autónoma de PTH por las gls. paratiroides no inhibida por la hipercalcemia
- Secundario  Las gls. paratiroides producen un exceso de PTH en respuesta a un descenso del calcio
sérico por fallo renal o malabsorción intestinal
- Terciario  Las gls. paratiroides se vuelven autónomas y siguen secretando PTH, pese a haberse
corregido el problema subyacente (hiperparatiroidismo secundario). Ej: post transplante renal.
NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE

Enfermedades de herencia autosómica dominante, en las que existe diferente combinación de tumores
endocrinos (al menos 2), con afectación multicéntrica y bilateral, con secreción de pépticos por el tumor y
posibilidad de acompañarse de elementos no endocrinos.
- MEN 1:
o Tumores de paratiroides (90-100%)
o Tumores neuroendocrinos enteropancreáticos (30-70%)
o Adenomas hipofisiarios (30-40%)
o Otros tumores asociados: adrenales, carcinoma de pulmón, de timo o gástricos,…
- MEN 2A:
o Carcinoma medular de tiroides (100%)
o Feocromocitoma (50%)
o Hiperparatiroidismo (30%)
- MEN 2B:
o Carcinoma medular de tiroides (100%)
o Feocromocitoma (60%)
o Manifestaciones no endocrinológicas (hábito marfanoide, neuronas mucosas,
ganglioneuromatosis intestinal)
- MEN 4:
o Hiperparatiroidismo (80%)
o Adenoma hipofisiario (37%)
o Tumores neuroendocrinos duodenopancreáticos
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO (HPT 1º)

- Incidencia en aumento (prevalencia del 1%)
- Mujeres > de 60 años
- Hasta un 80%, son diagnosticados de manera casual, en fase asintomática
- La expresión clínica de la hiperfunción de las glándulas es un > o < grado de hipercalcemia
- Los síntomas clásicos de la enfermedad (nefrolitiasis, osteítis fibrosa quística o las crisis
hipercalcémicas) son cada vez menos frecuentes

Síntomas de hipercalcemia:
- Pérdida de peso
- Poliuria – polidipsia
- Gastrointestinales: ulcus, pancreatitis, náuseas, vómitos, reflujo y pérdida del apetito
- Síntomas neurológicos: Fatiga – síntomas psiquiátricos – confusión, inestabilidad emocional –
depresión – trastornos memoria - somnolencia y coma
- Trastornos durante el sueño
- Síntomas neuromusculares: debilidad muscular, dolor articular y muscular debido a depósitos de
calcio, prurito, y anormal durante el sueño
- Litiasis renal – nefrocalcinosis, cálculos renales, poliuria, nicturia e insuficiencia renal
- Artritis – gota – dolor óseo
- Queratitis en banda, conjuntivitis
- Piel: prurito
- Cardiovascular: hipertensión, hipertrofia ventricular izquierda no relacionada con la hipertensión
Diagnóstico:
- Bioquímico: hipercalcemia persistente con niveles elevados de PTH
Tres patrones de crecimiento glandular autónomo:

- Adenoma de paratiroides:
o Es la forma más frecuente de HPT 1º (85-90%)
o Más frecuente en las glándulas inferiores
o Radiaciones ionizantes, papel etiológico en el HPT1º
o Tanto adenoma como hiperplasia, pueden aparecer como MEN 1 y 2A
- Hiperplasia de paratiroides:
o 10-15%
o un 30% presentan algún síndrome familiar de hiperparatiroidismo o un MEN
- Carcinoma de paratiroides:
o 0,1-5%
o Tumores de gran tamaño, palpables al diagnóstico
o Pueden dar metástasis regionales (ganglionares), a distancia (pulmonares) pero más
frecuentemente infiltran estructuras vecinas (tiroides, musculatura)
o El diagnóstico anatomopatológico es difícil. El indicador más fiable de malignidad es la
presencia de infiltración de las estructuras vecinas.
Tratamiento del HPT 1º

- El tratamiento definitivo del HPT1º es quirúrgico: PARATIROIDECTOMIA
- El tratamiento médico, para pacientes que rechacen el tratamiento quirúrgico o que
excepcionalmente no puedan ser operados.
- En cualquier caso:
o Recomendar hidratación
o Evitar la inmovilización prolongada
o No tomar diuréticos tiazídicos
o La ingesta diaria de calcio debe ser normal: una dieta pobre en calcio podría inducir a un
estímulo paratiroideo adicional
- Cinacalcet (Mimpara) es un calcimimético que actúa como un modulador positivo del receptor
sensible al calcio que se expresa en múltiples tejidos como las glándulas paratiroideas, riñón, hueso
(sobre todo en osteoclastos) y vasos sanguíneos.

o Su activación reduce el umbral de sensibilidad al calcio, lo que, a nivel glandular, se traduce
en menor producción y secreción de hormona paratiroidea (PTH).
¿Qué enfermos con HPT 1º deben operarse?

- Pacientes sintomáticos
o El 97-99% se curan tras la 1ª intervención, con leve morbilidad y sin secuelas permanentes
- Pacientes asintomáticos: controversia
o >25%: progresión de la hipercalcemia, descenso de la masa ósea y aumento de la calciuria
o ¿En qué pacientes habrá progresión? Obligado seguimiento para detección precoz de posibles
complicaciones
Indicación de tratamiento quirúrgico:

- Pacientes sintomáticos
- Pacientes asintomáticos:
o Edad <50 años
o Hipercalciuria > 1mg por encima del límite alto de la normalidad (>11,5mg/dl)
o Hipercalciuria > 400mg/24 horas
o Disminución del aclaramiento de creatinina (30%) sin otra causa
o Osteoporosis (densitometría ósea: índice T-score y/o Z-score <2,5 DE en cualquier sitio:
cadera o columna lumbar)
o Imposibilidad de seguimiento médico
Estudios de localización antes de realizar la paratiroidectomía:

1. Equipo quirúrgico
a. Experiencia del cirujano ¡!
b. Variabilidad en el número de glándulas
i. 4 glándulas 90%
ii. 3 glándulas 5%
iii. 5 glándulas 5%
c. Variabilidad en la ubicación/localización
i. Normal superior 35%
ii. Normal inferior 39%
iii. Surco traqueoesofágico 21%
iv. Intratímica 9%
v. Retroesofágica/retrofaríngea 3%
vi. Intratiroidea 1,5%
vii. Vaina carotídea 0,8%
viii. Otras 0,3%
2. Gammagrafía, SPECT, SPECT-TAC de
paratiroides
a. Gammagrafía de paratiroides:
i. Tecnecio 99m (MIBI)
ii. Captan tejido tiroideo y
paratiroideo hiperfuncionante,
pero diferente lavado
b. SPECT de paratiroides:
i. Imagen tridimensional, mejora la sensibilidad en la
localización
c. SPECT-CT de paratiroides:

i. Fusionan la imagen funcional de la glándula con la anatómica
3. Ecografía cervical
a. Especialista dependiente
b. Barata e inocua
c. Permite citología y determinación de PTH en aspirados
Ventajas de Gammagrafía preoperatoria:

- Indispensable para el abordaje selectivo
- Identifica desde el inicio glándulas ectópicas que precisan un abordaje quirúgico específico (a nivel
mediastínico)
- Puede sugerir enfermedad multiglandular en pacientes sin historia familiar.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: PARATIROIDECTOMÍA

- Exploración bilateral
o Clásico
o No disponibilidad de técnicas de localización o técnicas de localización preoperatoria
negativas
o Sospecha de enfermedad multiglandular, patología tiroidea asociada o HPT 1º
hereditario/familiar
- Abordaje selectivo
o Precisa de localización preoperatoria
o Determinación de PTH intraoperatoria
o Criterio de Miami: Descenso de la PTH >50% o normalización a los 10´ de la exéresis del
adenoma
 T1/2 PTH: 4´
 Muestra basal
 Muestra manipulación
 Muestra postexéresis
Intervención quirúrgica:
- Hemostasia rigurosa y buen campo quirúrgico, óptico reconocimiento de
las paratiroides
- Están adheridas a las estructuras vecinas por un tejido fibroadiposo laxo
que permite la disección roma y enucleación
- Buscar las glándulas en su posición anatómica habitual. ¡simetría axial!
- Generalmente, único vaso nutricio
- Las glándulas patológicas deben extirparse evitando la rotura capsular, ya
que existen recidivas benignas locales por siembra de células
paratiroideas viables en el tejido graso o muscular (paratiromatosis) o
restos de cápsula abandonas inadvertidamente.
¿Si no se encuentra la glándula patológica?

Si no se dispone de localización preoperatoria o esta es negativa un cirujano
experto puede encontrar dificultados en un 3-6% de los casos en los que el
adenoma está en posici´no ectópica. Las ectopias pueden ser:
- Peritiroideas:
o Laterales: situados en o cerca de la vaina carotídea
o En el ligamento tirotímico en posición baja
o Intercricotiroideas (superiores e inferiores)
o Intratiroideas (superiores e inferiores)
- Distantes: las más frecuentes son las torácicas (mediastino anterior) (inferiores)
¿Si las 4 glándulas son macroscópicamente normales?

Buscar supranumerarias en los sitios ocultos
98% de las glándulas patológicas se encuentran en la región cervical.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- Adenoma
o Paratiroidectomía
- Enfermedad multiglandular
o Paratiroidectomía subtotal, preservando in situ o autotransplantando 1/3 de la glándula
paratiroides menos patológica macroscópicamente
- Carcinoma de paratiroides:
o Paratiroidectomía + hemitiroidectomia ipsilateral + vaciamiento compartimental central
ipsilateral, si adenopatías patológicas
RESULTADOS
- Mejoran:
o El estado general, ganancia ponderal
o La densidad mineral ósea
o La litogénesis renal
o Los síntomas neuromusculares y psiquiátricos
- No mejoran:
o La insuficiencia renal
o La hipertensión arterial
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA PARATIROIDEA

1. Derivadas de la intervención quirúrgica
a. Hemorragia
b. Parálisis recurrencial (<1%)
c. Paratiromatosis
2. Hipocalcemia postquirúrgica
a. Tetania
b. Hueso hambriento
3. Derivadas de la patología
a. Hipercalcemia persistente (hasta un 13%)
i. En el 5% de los adenomas
ii. En el 10.15% de las hiperplasias
b. Hipercalcemia recurrente

HPT 1º PERSISTENTE O RECURRENTE:
- Persistente: hipercalcemia tras paratiroidectomía infructuosa
o No identificación del adenoma
o Presencia de afectación multiglandular no sospechada
o Enfermedad multiglandular insuficientemente tratada (menos de paratiroidectomía subtotal)
- Recurrente: hipercalcemia tras 6 meses de normalización de la misma
o Enfermedad multiglandular bien tratada pero con hiperplasia del remanente o por glándulas
supernumerarias
o Recidiva local de adenoma parcialmente resecado
o Recidiva local o a distancia de un carcinoma paratiroideo
- Actitud  muy importante la experiencia del equipo quirúrgico
o Confirmar el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario
o Revisar el resultado de anatomía patológica de la intervención previa.
o Revisar el protocolo quirúrgico de la intervención
o Realizar nuevas pruebas de imagen (SPECT/TC), ecografía

CASO CLÍNICO:
- Mujer de 61 años remitida a la CCEE de Cirugía general porque en analítica de rutina se objetiva
hipercalcemia reiterada.
- AP: Fumadora 15 -20 cigarrillos/día. Fibromialgia. Apendicectomizada. Intervenida de embarazo
ectópico. 2 legrados. LTB. Pendiente de prótesis de rodilla izquierda
- Refiere dolores óseos. No antecedentes de cólicos nefríticos
- Exploración física: Obesa (IMC: 39,4); BEG. Cuello sin lesiones palpables. ACP: normal. Abdomen:
cicatrices de intervenciones previas. No visceromegalias. PPRB: negativa.
Hiperparatiroidismo primario
Pruebas complementarias
- Analítica de sangre
o Hemograma, normal.
o Creatinina: 0,74 mg/dL
o Calcio: 11,7 mg/dL
o Proteínas totales: 7,2 g/dL
o Calcio corregido con proteínas: 11,8 mg/dL
o Fósforo: 2,6 mg/dL
o PTH: 130,1 pg/mL
o 25 hidroxivitaminaD: 39,40 ng/mL.
- Analítica de orina 24 horas: Calcio 230,60 mg/ 24 horas
- Densitometría ósea
- Ecografía abdominal
En este caso ¿Existen criterios de cirugía?

Si el tratamiento es la paratiroidectomía, ¿qué estudios de localización empleamos?
1) Equipo quirúrgico
2) Gammagrafía, SPECT, SPECT-TAC de paratiroides
3) Ecografía cervical
Diagnóstico:
Gammagrafía , Tomo (SPECT) y Tomo (SPECT-TAC) de paratiroides:
- Informe: se visualiza en la fase precoz una buena captación del trazador por parte de la glándula
tiroidea, con un lavado parcial de la actividad en la imagen tardía, apreciando en ambas fases un
mayor depósito en polo superior de LTI. En el estudio tomográfico se identifica mejor dicho acúmulo
focal, que se corresponde en la
CT de localización con un nódulo
de 19 x 10 mm, ligeramente
hipodenso con respecto al tejido
tiroideo adyacente, ubicado por
detrás de polo superior de LTI, y
que sugiere tratarse de un
adenoma a dicho nivel.
Ecografía tiroidea:
- Informe: El LTD mide 16 x 51 x 13 mm mientras que el izquierdo mide 17x41x15 mm y el itsmo 3,8
mm. Ambos lóbulos de bordes lisos y ecogenicidad homogénea apreciándose en el LTD dos nódulos
hipoecoicos sin flujo en su interior de 3 y 4 mm compatibles con quistes. En la región posterior del
LTI se aprecia una lesión ocupante de espacio, hipoecoica, bien delimitada de 22 x 12 mm sin flujo
en su interior que por su localización plantea el diagnóstico diferencial entre adenoma de tiroides o
de paratiroides. (2ª imagen  lóbulo tiroideo izquierdo)
Conclusión: Estudio de paratiroides sugestivo de adenoma superior izquierdo.
Tratamiento: Paratiroidectomía selectiva + PTH intraoperatoria

- Hallazgos: Gran adenoma paratiroido superior izqueirdo de 4 x 2 cm. Se realiza la intervención
referida conneuromonitorización de n. Recurrente y vago izqueirdos. Se realizan determianciones de
PTH io en la inducción, manipulación y 10 min postexéresis siendo informadas de 187,2 pg/ml, 582,2
pg/mL y 71.4 pg/mL respectivamente.
- Estudio anatomopatológico

TEMA 11: CIRUGÍA DE LAS PARATIROIDES II
(segunda parte)
Cirugía del Hiperparatiroidismo secundario y terciario.

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO Y TERCIARIO (HPT 2º Y 3º)
- HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
o La hipocalcemia estimula las glándulas paratiroides y produce un crecimiento hiperplásico
que incrementa la producció n de PTH.
o Es una de las primeras complicaciones metabólicas de la insuficiencia renal crónica (IRC).
Otras causas:
 en pacientes con osteoporosis y bajos niveles de calcitriol.
 el hiperparatiroidismo en el trastorno mental grave con tratamiento crónico con sales
de litio se ha asociado también a hiperplasia paratiroidea.
o El trasplante renal puede revertir el HPT 2º
- HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO
o Las glándulas paratiroides hiperplasiadas se vuelven autó nomas, no responden a los
mecanismos negativos de feedback y siguen secretando PTH en presencia de hipercalcemia.
Ejemplo: HPT 2º persistente de larga duración, pacientes post transplante renal.
Parámetro bioquímico HPT 1º HPT 2º HPT 3º
Calcio ↑ ↓ ↑
Fósforo ↓ ↑ ↑
PTH ↑ ↑ ↑
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
- Provocado por la tendencia a la hipocalcemia
de la insuficiencia renal crónica (IRC) y el déficit
de calcitriol. Menos frecuente por
malabsorción (cirugía de la obesidad mórbida)
- Se produce por hiperplasia de las 4 glándulas
- Afecta al 30% de los pacientes con IRC
prediálisis y al 100% de los pacientes con más
de 2 años en diálisis.
- A los 6 meses del trasplante renal, el 85% de
los pacientes tienen normalizada la calcemia y
corregido el HPT 2º.

HPT 2º  Manifestaciones clínicas:
- Dolor óseo. La más frecuente
o El tipo y gravedad de la enfermedad ósea depende de:
 Edad
 Sexo
 Endocrinopatías coexistentes (diabetes mellitus)
 Gravedad y duración de la IRC
- Calcificaciones extraesqueléticas: visceral, periarticular y vascular
- Prurito
- Calcifilaxis: calcificación arteriolar que produce necrosis de tejidos blandos e isquemia del miembro
afectado
o Grave y de mal pronóstico
o En manos, dedos y extremedidades inferiores
- Anemia
- HTA
- Hiperlipemia: junto con la hiperfosfatemia promueve la arterioesclerosis, aumentando la prevalencia
de la cardiopatía isquémica
HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO
HPT 3º  Manifestaciones clínicas:
- Suelen ser similares de las del HPT 1º (existe hipercalcemia con hiperparatrinemia e hiperfosfatemia)
- Dolos óseo, por aumento de la resorción ósea
- Litiasis renal
o Es la principal causa de nefrolitiasis en el riñón trasplantado
- Nefrocalcinosis
- Pancreatitis
o Es la principal causa de pancreatitis aguda en el trasplantado por encima de la inducida por
inmunosupresores, colelitiasis y alcoholismo juntos.
INDICACIONES DE CIRUGÍA:
Hiperparatiroidismo secundario
- El tratamiento de inicio es médico siendo quirúrgico cuando aquel fracasa
- Los calcimiméticos (cinacalcet) han reducido el número de pacientes que tienen que someterse a la
paratiroidectomía. Desventaja: intolerancia y coste
- La prevalencia del tratamiento quirúrgico en el HPT 2º tras 10-20 años de diálisis es del 15-38%
HPT 2º Indicaciones del tratamiento quirúrgico:

- Calcifilaxis
- Fracaso del máximo tratamiento médico con:
o Hiperfosfatemia (producto fosfacálcico > 70)
o PTH > 800 pg/dL
o Osteoporosis
- Síntomas:
o Empeoramiento de síntomas esqueléticos:
 Aumento del dolor
 Aumento de la osteoporosis
 Fracturas no traumáticas
o Prurito

o Calcificaciones vasculares severas y/o extraesqueléticas
Hiperparatiroidismo terciario
HPT 3º  indicaciones del tratamiento quirúrgico:
- Hipercalcemia severa (Cas > 11,5 ó 12 mg/dL). Es excepcional
- Hipercalcemia persistente (Cas > 10,5 mg/dL), más de un 1 año, con tratamiento médico
o Solo el 25% de las hipercalcemias de más de 1 año de duración se resuelven
espontáneamente.
o La paratiroidectomía puede disminuir la incidencia de nefrolitiasis, pancreatitis y
calcificaciones que amenazan el injerto.
- Osteopenia severa (baja densidad mineral ósea)
- HPT sintomático:
o Astenia
o Prurito
o Dolor óseo o fracturas no traumáticas
o Enfermedad ulcerosa péptica
o Nefrolitiasis
o Pancreatitis
o Cambios en el estado mental
PREPARACIÓN PREOOPERATORIA DEL HPT 2º Y 3º

- Control de la hiperpotasemia, hipomagnesemia y del volumen circulante
- Calcitriol 1mcg/oral 24 horas antes de la intervención para paliar/evitar la hipocalcemia grave
postoperatoria
- Diálisis el día anterior y el posterior a la intervención.
- Si el paciente está trasplantado renal, no suspender el tratamiento inmunosupresor ni la
corticoterapia
LOCALIZACIÓN PREOPERATORIA DE LAS GLÁNDULAS:

Localización con pruebas de imagen:
- Ecografía cervical
- Gammagrafía, SPECT y SPECT/CT de paratiroides
o Ventaja: localiza ectopias mayores que precisarán de un
abordaje quirúrgico específico.
- Es muy importante la experiencia del cirujano  ya que suele existir:

o Variabilidad en la localización de las glándulas
o Variabilidad en el número de glándulas
 4 glándulas  90%

Variabilidad en la localización:
- Zona I: cara posterior del tiroides en la vecindad
del ligamento cricotiroideo y posterior a la
entrada del n. Recurrente en la laringe
- Zona II: posterior al n. Recurrente en la
entrada de la a. Tiroidea inferior en el tiroides
- Zona III: cranealmente y a lo largo del borde
posterior de la a. Tiroidea superior
- Zona IV: intratiroidea
- Zona V: cara posterior del tiroides y entre la
unión de la a. y v. tiroidea inferior con el
tiroides
- Zona VI: 1-1,5 cm inferior al punto de entrada
de la v. tiroidea inferior en el tiroides.
- Zona VII: en el ligamento tirotímico
- Zona VIII: entre la vaina carótida y el esófago
debajo del polo inferior del tiroides
Gestos comunes en la cervicotomía por patología paratiroidea:

- Hemostasia rigurosa y buen campo quirúrgico, para lograr un óptimo reconocimiento de las
estructuras y de las glándulas paratiroides.
- Buscar las glándulas en su posición anatómica habitual. ¡Simetría en el plano axial!
- Las glándulas patológicas están adheridas a las estructuras vecinas por un tejido fibroadiposo laxo
que permite disección roma y enucleación
- Generalmente existe un único vaso nutricio
- Las glándulas patológicas deben extirparse evitando la rotura capsular, ya que existen recidivas
benignas locales por siembra de células paratiroideas viables en el tejido graso o muscular
(paratiromatosis) o restos de cápsulas abandonados inadvertidamente.

Fig. 1. Adenoma paratiroides SI. Fig. 2.
Estrategia quirúrgica del HPT 2º y 3º

- Identificar todo el tejido paratiroideo
- Buscar inicialmente en las localizaciones ortotópicas, con el
principio de “No resecar nada hasta no verlo todo”
- Después de identificar todo elegir la técnica quirúrgica:
- Paratiroidectomía subtotal
o Seleccionar la menor de las glándulas y dejar el polo
hiliar (40-60mg)
o Si solo se identifican 3 glándulas, se extirparán y cabe un 30% de posiblidades de persistencia
del HPT 2º Fig. 3. Hiperplasia HPT2º. Fig
o Reintervenciones más difíciles (más complicaciones)
- Paratiroidectomía total con autotrasplante
o Elegir para el autotrasplante la glándulas menos nodular
o Si recidiva, más fácil extirpar
- Paratiroidectomía total
- Siempre se asocia timectomía transcervical (para asegurar resección de tejido o glándula
paratiroides supernumeraria inferior)
Tipo de procedimiento quirúrgico en HPT 2º y 3º

- Paratiroidectomía total:
o Menos recidivas
o No se remineraliza el hueso al no existir PTH
o De por vida suplementos de Calcio y vitamina D
- Paratiroidectomía subtotal
- Paratiroidectomía total con autotrasplante
Fig. 5. P
- Ninguna de las técnicas ha superado a la otra
- Lo más importante es identificar todas las glándulas, por el 50-75% de las recidivas son por 1 glándula
no localizada
Paratiroidectomía subtotal:
- Una vez identificadas las 4 paratiroides se selecciona la menor o menos nodular de ellas
- De esta glándula seleccionada se elimina el polo no hiliar dejándose situ 40-60 mg de tejido sano
(mitad/ un tercio de la glándula aproximadamente)
- Si después de esta maniobra se duda de la viabilidad, se reseca en su totalidad y se prosigue con la
siguiente mejor glándula.
- Si la glándula seleccionada es viable, se extirpan las otras 3
- Si solo se identifican 3 glándulas, se recomienda extirparlas todas y asumir la posibilidad de un 30%
de HPT 2º
- Su éxito depende del tamaño y la viabilidad del remanente
- Las reintervenciones, si persiste o recidiva el HPT, son más difíciles y con mayor riesgo de lesión de
estructuras adyacentes (n. Laríngeo recurrente)
Paratiroidectomía total con autotrasplante:

- Una vez identificadas las 4 paratiroides se selecciona la menos nodular de ellas para trasplantarla en
el antebrazo no dominante (las glándulas nodulares suelen causar más recidiva por crecimiento
incontrolado de trasplante)

- Como técnica de elección:
o El éxito depende de la ausencia de modularidad en la glándula escogida, del número y la
viabilidad de los fragmentos implantados.
o Si recidiva, es más fácil extirparlo
o Maniobra de Casanova: isquemia neumática del brazo del autotrasplante y determinación de
PTH por encima y por debajo del brazo “aislado”
- Como técnica alternativa:
o Cuando se debe asociar tiroidectomía
o Cuando la viabilidad del remanente es dudosa
o Cuando el remanente cervical es causa de recidiva y es reintervenido el paciente
¿Si no se encuentra una de las glándulas?

- Los más probable es que se encuentre en otra localización:
o Superior:
 Surco traqueoesofágico, parafaríngeo, paraesofágico o retroesofágico
 Intratiroidea (2%)
o Inferior:
 Timo
 Vainca carotídea
 Mediastino
- 98% de las glándulas patológicas se encuentran en la región cervical
- Importante experiencia del equipo quirúrgico
COMPLICACIONES DE LA PARATIROIDECTOMÍA:
- Mortalidad <1%
- Hipocalcemia transitoria
o 20-85% de los pacientes
o Debido a:
 Síndrome de hueso hambriento (el hueso osteoporótico capta mucho calcio)
 Hipoparatiroidismo
 Hipomagnesemia
o Predecible por las cifras de fosfatasa alcalina, indicador indirecto de la actividad de la
enfermedad sobre el hueso
- Hipoparatiroidismo permanente
o 0-73% de los pacientes
o los trasplantes paratiroideos pueden fallar y dejar de secretar PTH hasta 2 años después de
su implante
o precisan suplementos de calcio y vitamina D de por vida
o vigilar los niveles de vitamina D, pues su intoxicación produce hipercalcemia y deterioro de la
función renal
- Persistencia y recurrencia del HPT
o 12-25% de los casos
o 25-50% se localizaron menos de las 4 glándulas, no se realizó timectomía o existen glándulas
supernumerarias en localización ectópica
o si la primera cirugía fue paratiroidectomía subtotal, reexplorar el cuello previo nuevo estudio
de localización y se realizará paratiroidectomía total con autotrasplante
o si la primera cirugía fue paratiroidectomía total con autotrasplante, se hará la prueba de
Casanova y, según el resultado de esta, la reintervención será en el cuello por 1 glándula
ectópica o en el brazo del implante
- Complicaciones derivadas de la propia intervención quirúrgica:
o Hemorragia
o Parálisis recurrencial (<1%)
o Parálisis / afectación del nervio laríngeo superior
EVOLUCIÓN ESPERABLE TRAS LA PARATIROIDECTOMÍA

- 70-80% de los pacientes están satisfechos con los resultados de la cirugía
- Mejora:
o Calcificaciones no viscerales. Mejoran en el 50%
o Dolor óseo.. mejora en pocos días en el 60-80% de los pacientes
o Prurito. Disminuye desde el primer día posoperatorio y desaperece en el 75% de los apcientes
- No mejora:
o Calcificaciones vasculares. Pueden seguir produciéndose tiempo después de haber curado el
HPT 2º

TEMA 12: HIPOCALCEMIAS
Diagnóstico diferencial.
Hipoparatiroidismo.
Pseudohipoparatiroidismo.
CONSECUENCIAS O MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE HIPOCALCEMIA:

HIPOCALCEMIA AGUDA:
- Tetania - Ansiedad - Disfunción miocárdica
- Parestesias - Depresión (insuficiencia cardiaca)
- Calambres - Irritabilidad - Prolongación intervalo
- Hiperreflexia - Convulsiones QT
- Laringoespasmo - Papiledema - TV polimórfica
 Presentan el signo de
Trosseau y de Chvostek
HIPOCALCEMIA CRÓNICA:
- Parkinsonismo
- Síntomas extrapiramidales
- Demencia
- Cataratas
- Calcificación de ganglios basales
HIPOCALCEMIA
Medir PTH
PTH baja
PTH alta o PTH
inapropiadamente
normal
Hipocalcemia con
Hipoparatiroidismo
función Resistencia a la PTH
primario
paratiroidea normal

CAUSAS DE HIPOPARATIROIDISMO PRIMARIO:
- Lesión de las glándulas paratiroides:
o Postquirúrgico (cirugía de tiroides, paratiroides, neoplasias de cabeza y cuello)  Causa más
frecuente
 Transitorio
 Permanente
o Autoinmune
 Síndrome pluriglandular autoinmune tipo 1
o Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, enfermedad de Wilson), metástasis
- Congénito:
o Síndrome de DiGeorge
- Hipoparatiroidismo funcional
o Hipomagnesemia
Síndrome de DiGeorge:
Síndrome velocardiofacial, síndrome delección 22q11.2
- Microdelección del cromosoma 22 (incluye genes implicados en el desarrollo cardíaco, las
paratiroides, el timo y la estructura facial)
- Generalmente de novo
- Fenotipo muy variable:
o Retraso del desarrollo
o Anomalías del paladar
o Dismorfia facial, generalmente leve
o Inmunodeficiencia (hipoplasia tímica)
o Hipocalcemia neonatal (hipoparatiroidismo) cardiopatías
congénita
CAUSAS DE HIPOCALCEMIA CON PTH ELEVADA:

- Deficiencia de vitamina D
- Resistencia a la vitamina D
- Depósito extravascular de calcio
o Hiperfosfatemia
 Insuficiencia renal aguda
 Rabdomiolisis
 Síndrome de lisis tumoral
o Aumento de formación ósea
 Síndrome del hueso hambriento
 Postcirugía de hiperparatiroidismo con afectación ósea (inicialmente PTH baja)
 Postcirugía de tiroidectomía por enfermedad de Graves Basedow
 Metástasis osteoblásticas (cáncer de próstata)
 Pancreatitis aguda
o Resistencia a la PTH
 Congénita (pseudohipoparatiroidismo)
 Hipomagnesemia

EL CALCIO Y LA VITAMINA D: INSUFICIENCIA DE VITAMINA D
- Causa excepcional de hipocalcemia en adultos
- Discusión sobre la definición de “deficiencia de vitamina D”
o Insuficiencia de vitamina D: 25OHD3 12-20 ng/ml
o Deficiencia de vitamina D: 25OHD3 <12 ng/ml
- Déficit carencial de vitamina D
o Baja exposición solar y baja ingesta de vitamina D
o Niños alimentados con lactancia materna
o Malabsorción intestinal
o Cirugía bariátrica
Causas de la insuficiencia de vitamina D

- Aumento del catabolismo de 25OHD3
o Fármacos que aceleren el metabolismo (fenitoína,
carbamazepina, fenobarbital)
- Trastorno en la síntesis hepática de 25OHD3
o Raquitismo vitamina D dependiente 1B (mutación en el gen
que codifica 25-hidroxilasa hepática, CYP2R1)
- Trastorno de la síntesis de 1,25 (OH)2D3
o Enfermedad renal crónica
o Raquitismo vitamina D dependiente 1ª (mutación del gen que codifica la 1--hidroxilasa
renal, CYP27B1)
- Resistencia a la vitamina D
o Raquitismo vitamina D dependiente 2ª (mutaciones en el dominio N-terminal del gel del
receptor de la 1,25 (OH)2D3, impidiendo unión al ADN)
o Raquitismo vitamina D dependiente 2B (mutaciones en el dominio C-terminal del gen del
receptor de la 1,25 (OH)2D3)
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
Grupo heterogéneo de trastornos cuya característica común es la resistencia a la PTH en sus órganos diana,
dando lugar a hipocalcemia e hiperfosfatemia.
La PTH, TSH, LH Y GHRH actúan sobre el receptor GPCR.
Proteína Gs: en una mayoría de casos de

pseudohipoparatiroidismo existe una base genética o
epigenética ligada al gen e la Gs (GNAS).
Gen GNAS. Brazo largo del cromosoma 20

- Contiene 12 exones (2-13), pero puede transcribirse a
partir de varios primeros exones alternativos
- El locus GNAS está sometido a impronta genética
(imprinting): inactivación de uno de los dos alelos, a
través de diferente patrón de metilación del ADN

Aunque la transcripción Gs tiene
expresión bialélica en la mayoría de los
tejidos, solo se expresa el alelo materno.
Esto es en la porción proximal de la
nefrona, tiroides, hipófisis y gónadas.

Zona con patrón diferencial de metilación
(impringting)
Pseudohipoparatiroidismo Ia
- Producido por mutaciones inactivantes de GNAS en el alelo materno
o Pérdida del 100% de la expresión del gen en túbulo renal proximal,
tiroides, hipófisis y gónadas
o Pérdida del 50% de la expresión del gen en el resto del organismo
- AMPc urinario en respuesta la infusión de PTH: disminuido
- Resistencia plurihormonal: TSH, LH; GHRH, otras
- Osteodistrofia de Albright
o Barquidactilia
o Calcificaciones extraesqueléticas
o Talla baja
- Obesidad
- Facies redondeadas
- Retraso intelectual
Pseudopseudohipoparatiroidismo
- Producido por mutaciones inactivadoras del GNAS (exones 1-13) en el alelo paterno:
o Conservación del 100% de la expresión del gen en túbulo renal proximal, tiroides, hipófisis y
gónadas
o Pérdida del 50% de la expresión del gen en el resto del organismo
- AMPc en respuesta a la infusión de PTH: normal
- No hay resistencia plurihormonal
- Osteodistrofia de Albright
- Obesidad
- Retraso intelectual (menos frecuente que en pseudohipoparatiroidismo Ia)
Pseudohipoparatiroidismo Ib
- Producido por alteraciones en el patrón de metilación del locus GNAS (pérdida de metilación de
A/B o de una región más amplia del locus GNAS (A/B, AS o XLas) o ganancia de metilación de NESP55)
- Casos familiares con herencia autosómica dominante: microdeleciones en genes STX16, NESP55 o
AS del alelo materno

- Casos esporádicos: disomías parentales del locus GNAS o alteración del patrón de metilación de
causa desconocida
- AMPc en respuesta a la infusión de PTH: disminuido
- Resistencia a TSH en algunos casos
- Ausencia de osteodistrofia de Albright y de otras manifestaciones
Pseudohipoparatiroidismo II
- Mecanismo molecular desconocido
- AMPc urinario en respuesta a la infusión de PTH: normal, pero ausencia de respuesta fosfatúrica
- Ausencia de resistencia a otras hormonas
- Ausencia de osteodistrofia de Albright y de otras manifestaciones
HIPOMAGNESEMIA
- Hipocalcemia secundaria a la disminución en la síntesis o a la resistencia de la PTH
- Manifestaciones clínicas similares a las de la hipocalcemia, incluso con niveles de calcio normal
- Hipopotasemia
Causas de hipomagnesemia:
- Pérdidas digestivas (magnesio en orina bajo):
o Síndromes malabsortivos, cirugía bariátrica malabsortiva
o Vómitos
o Fístulas digestivas
o Fármacos: inhibidores de la bomba de protones
o Genéticas: hipomagnesemia familiar con hipocalcemia (mutaciones del gen TRPM6)
- Pérdidas renales (magnesio en orina alto o inapropiadamente normal)
o Fármacos: diuréticos, aminoglucósidos, cisplatino, tacrolimus
o Causas genéticas: síndrome de Gitelman, hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y
nefrocalcinosis
- Déficit de aporte
o Nutrición parenteral
o Alcoholismo
TRATAMIENTO DEL DÉFICIT DE VITAMINA D

- Insuficiencia de vitamina D (25OHD <20ng/ml): 25000 U de colecalciferol /mes (600-800 U/día)
- Deficiencia de Vitamina D: 25000 U/semana de colecalciferol 4-6 semanas, seguido de 25000 U/mes
en adelante
- Dosis más altas en pacientes con cuadros de malabsorción
- En casos de insuficiencia hepática o malabsorción puede ser preferible usar 25(OH)D3 (calcifediol)
TRATAMIENTO DEL HIPOPARATIROIDISMO

- Carbonato cálcico: 1-3 g/día, en 2-3 dosis/día
- Calcitriol: 0,25-3 mcg/día, en 1-2 dosis/día
- Evitar hipercalciuria (riesgo de nefrolitiasis y nefrocalcinosis). Se pueden utilizar diuréticos tiazídicos
- Controlar hiperfosfatemia
- PTHhr s.c: casos en los que no se consigue control con tratamiento convencional. Coste muy elevado

CASO CLÍNICO
1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre este caso es cierta?

a) La hipocalcemia es probablemente secundaria a las convulsiones
b) Debería realizarse un ECG para descartar un acortamiento del intervalo QT
c) Un TAC craneal normal descarta que las manifestaciones neurológicas puedan ser debidas a la
hipocalcemia
d) Tras la corrección por los valores de albúmina los niveles de calcio serían normales, por lo que la clínica
es independiente de los niveles de calcio.
e) La exploración física podría proporcionar hallazgos clínicas que confirmen el diagnósticos de hipocalcemia.
2. Las maniobras de Chvostek y Trousseau fueron marcadamente positivas. ¿Cuál sería la mejor manera
de proceder en este caso?
a) Iniciar tratamiento con carbonato cálcico y análogos de vitamina D por vía oral de manera inmedianta,
antes de cualquier otra medida
b) Iniciar tratamiento con carbonato cálcico y análogos de vitamina D por vía intravenosa de manera
inmediata, antes de cualquier otra medida
c) Obtener una analítica en ese momento para realizar estudio etiológico antes de iniciar el tratamiento
d) Solicitar ECG e iniciar tratamiento con amiodarona o procainamida en caso de alargamiento del intervalo
QT o arritmia ventricular

e) Solicitar una RMN cerebral urgente para confirmar alteraciones que justifiquen las convulsiones, no
detectables en el TAC.
3. ¿Cuál es la determinación analítica principal para determinar la etiología de la hipocalcemia?

a) PTH
b) Fósforo
c) Magnesio
d) Calcio en orina
e) 25OHD3
Niveles normales:
- Calcio total 8,5- 10,5 mg/dl
- Calcio iónico  4,6- 5,2 mg/dl
- PTH  15- 65 pg/ml
- Albúmina  3,5- 5 g/dl
- Fósforo  2,6- 4,5 mg/dl
- Magnesio  1,7- 2,2 mg/dl
- Creatinina  0,5 – 0,9 mg/dl
- 25OHD3  15-40 ng/ml
4. ¿Cuál es la causa de la hipocalcemia en este caso?

a) Déficit de Vitamina D
b) Hipoparatiroidismo primario idiopático
c) Hipomagnesemia
d) Hiperfosfatemia secundaria a rabdomiolisis
e) Metástasis osteoblásticas de tumor primario no filiado

TEMA 13: ENFERMEDADES METABÓLICAS ÓSEAS:
OSTEOMALACIA, RAQUITISMO, OSTEOPONEA,
OSTEOPOROSIS
FISIOPATOLOGÍA DEL REMODELADO ÓSEO
Hueso trabecular y cortical

El hueso trabecular es menos frecuente, menos abundante; mientras que el
cortical es más abundante. Ambos tienen una
disposición microscópica diferente. En definitiva:
son diferentes entre sí
Características Cortical Trabecular

Sinónimo Compacto Esponjoso
Remodelamiento Lento Rápido
% del esqueleto 80% 20%
Localización Huesos largos Vértebra
Células del hueso:

- Las células son las que lo forman, le dan vida, lo remodelan.
- Encontramos:
o Osteoblastos:
 Origen: tejido conjuntivo
 Mononucleadas
 Función: Forman hueso  forman la matriz (la base) con
colágeno tipo I (osteoide) donde se va a depositar el calcio
y el fósforo formando los compuestos de hidroxiapatita 
es lo que llamamos hueso: colágenos + hidroxiapatita
o Osteocitos
 Es el osteoblasto completamente rodeado de hueso
formado
 Papel fundamental porque se ha visto que son los que
verdaderamente gobiernan todo el remodelado del
esqueleto
o Osteoclasto
 Origen: sistema mononuclear fagocítico  Macrófagos
 Células multinucleadas
 Macrófago del hueso
 Función: destruyen hueso viejo para que el osteoblasto lo
reemplace posteriormente

Remodelado óseo:
- Proceso en virtud del cual el hueso se renueva continuamente.
Aproximadamente cada 4 años el organismo ha cambiado todo el esqueleto.
- El organismo sustituye el hueso envejecido o lesionado por tejido nuevo y al
mismo tiempo contribuye al mantenimiento de la homestasis mineral.
- Se realiza mediante la acción sucesiva de:
o Osteoclastos (OC)  destruyendo el hueso
o Osteoblastos (OB)  reponiendo el hueso
Proceso secuencial:
1. El hueso está en reposo y se activa.
2. Los osteoclastos realizan el “agujero”  La Laguna de Howship
3. Los OC se retiran
4. Vienen los osteoblastos y mineralizan la sustancia osteoide formando el
hueso nuevo
El hueso recién formado tiene dos características fundamentales:

- Es más resistente  se han eliminado las fatigas de material y las
microfracturas de hueso
- Hueso más joven
FISIOPATOLOGÍA DEL REMODELAMIENTO ÓSEO

- En el normal se forma lo mismo que se destruye
- Solo hay una variación: el niño ya que va
creciendo y la formación puede exceder a la
destrucción pero esto es normal.
- En cualquier otra circunstancia en la que se
produzca otra combinación que se salga del
modelo de la normalidad  todas ellas
condicionan que el hueso sea más frágil
(independientemente de si hay más formación de
hueso nuevo)  es necesario por tanto mantener
el equilibrio.
La resistencia ósea va a depender de dos grandes factores:

- La cantidad de hueso (mientras más cantidad mejor)
- La densidad ósea (medida en DMO = g/cm2)
- La calidad ósea, es la estructura, la forma en la que está orientada en el espacio.
o Arquitectura ósea  organización espacial
o Microlesiones acumuladas (microfracturas)
o Mineralización
o Remodelado óseo

Importancia de la arquitectura y geometría ósea:
A la izquierda vemos una estantería en cantidad y

arquitectura normal. Si los comparamos con los de la
derecha, el que tiene menor cantidad sigue
aguantando una cantidad más o menos moderada de
libros, sin embargo aquella que pierde la arquitectura
aguante muchísimo menos.
Por lo tanto la arquitectura, calidad del hueso, es lo
más importante!
DEFINICIÓN DE OSTEOPOROSIS
Es un trastorno esquelético caracterizado por un compromiso de la resistencia ósea, que predispone a un
incremento del riesgo de fractura.
En la definición se habla de tres características

fundamentales: habla de todo el esqueleto, de la
importancia de la resistencia y la complicación más
importante que es el riesgo de fractura por fragilidad.
Con esta definición sin embargo no se sabe quién tiene
osteoporosis.
Enfermedad caracterizada por:

Se produce una disminución de la masa ósea + alteración de la calidad del hueso  aumenta la fragilidad
ósea  aumenta el riesgo de fractura.
Cuadro clínico:
- La pérdida ósea es “silenciosa” y progresiva
- No hay síntomas, hasta que se produce una FRACTURA
o Siendo la consecuencia más importante de la osteoporosis, y es que prácticamente es la única
consecuencia
Encontraremos diferentes tipos de fracturas, clasificadas en tres

grandes apartados:
o Fracturas vertebrales, que son las primeras y las
más frecuentes
o Fracturas de muñeco o Colles, también pueden
incluirse de húmero, costilla,… todas ellas reciben
el nombre de fracturas no vertebrales
o Fracturas de cadera, realmente fractura de fémur.
Hay tres cuadros clínicos dentro de la osteoporosis:

- Síndrome de aplastamiento vertebral  cuando se fractura una vértebra de manera aguda
- Fracturas periféricas
- Osteoporosis sin fracturas  se diagnostica antes de que se produzca la fractura

La fractura vertebral osteoporótica:
- Síndrome de aplastamiento vertebral  la vértebra se hunde, se aplasta
- ¿Produce siempre dolor?  más de la mitad de las fracturas son asintomáticas  el paciente no lo
nota y solo la realización de una radiografía en busca de la fractura permite
diagnosticarla
- Si la fractura es sintomática sí hay dolor:
o Dolor agudo y localizado en la línea media
o Muy intenso en las dos primeras semanas
o Aumenta con el movimiento
o Dolores referidos
o Casi NUNCA compresiones neurológicas
- Se altera la estática de la columna:
o Dificulta:
 El mantenimiento del equilibrio
 La marcha
o Favorece:
 Las caídas (debido a la inclinación hacia delante)
Vértebras dorsales:
- Incremento de la cifosis (como en la imagen de la
derecha) --> se forma la joroba
- Cierto grado de restricción ventilatoria  si la cifosis
es muy importante
Vértebras lumbares:
- Aproximación de las costillas a la pelvis
- Abombamiento del abdomen y dolor
- Pérdida de altura de hasta 10 cm o más  ambas, no
solo las lumbares, también las dorsales
Característica de la osteoporosis posmenopáusica:

- Más frecuente en mujeres (obviamente)
- Consecuencias de la fractura vertebral:
o Dolor
o Cifosis y pérdida de estatura
o Mortalidad (15%)  es bastante elevada
Fracturas periféricas osteoporóticas:

- De Colles, tibia, húmero, radio, costilla
- Suele ocurrir a edades más tempranas
Fracturas de cadera osteoporóticas:

- Es la más grave
- Prácticamente siempre por caída
- Es propia de la osteoporosis senil (75 años)
- Consecuencias de la fractura de cadera:
o Mortalidad (15-30%)  mayor en el varón que en la mujer
o 20% a hospitales para crónicos
o 50% asistencia al caminar

EPIDEMIOLOGÍA DE LA OSTEOPOROSIS
Es muy difícil calcular u obtener la epidemiología de la osteoporosis, puesto que en mucho de las casos no
está diagnosticada.
Hay que tener en cuenta que la osteoporosis es una

enfermedad de personas mayores. En esta gráfica
por ejemplo vemos como aumenta el porcentaje de
personas con osteoporosis, pero esto se debe al
aumento de la esperanza de vida en las últimas
décadas.
Sin embargo, aunque la esperanza de vida en las

mujeres haya aumentado, la edad de la menopausia
sigue siendo la misma, sobre los 50 años. Entonces por
tanto si la esperanza de vida es sobre los 80 años, la
mujer está 30 años con la menopausia y falta de
estrógenos, pero es por tanto que aparecen muchas
enfermedades degenerativas y entre ellas la
osteoporosis
La fractura de cadera en edades jóvenes es muy

pequeña la incidencia, mientras que se ve un aumento
exagerado al aumentar la edad (aumento
prácticamente vertical). En el caso de la de Colles,
suele aparecer en edades más tempranas y después la
incidencia es parecida en edades mayores. Por último,
las fracturas de vértebras que van aumentando a
medida que comienza el envejecimiento hasta llegar a
unos niveles elevados.
Incidencia de fracturas osteoporóticas:

Una mujer de raza blanca a partir de los 50% tiene un 40% de probabilidades de padecer una fractura en lo
que le queda de vida. En los varones es menor debido a que no padecen la menopausia y su esperanza de
vida e smenor.
Fractura Mujeres Varones
Cadera 17,5% 6%
Vértebra 15,6% 5%
Colles 16% 2,5%
Cualquiera 39,5% 13,1%

¿CÓMO DIAGNOSTICAR LA ENFERMEDAD PARA TENER UNA APROXIMACIÓN
EPIDEMIOLÓGICA SIN FRACTURA?
Densitometría (DEXA)
- Es la única disponible, aunque no sea la mejor
- Técnica radiológica.
- Se producen una curvas de masa ósea y que por cada
década se tienen unos valores.
- El pico se produce sobre los 30 años y después
permanece estable.
- Como ya sabemos en el caso de la mujer la pérdida de
masa ósea es mayor.
- Por tanto la edad y el sexo femenino son dos de los factores más importantes
o Menor desarrollo masa ósea
o Menopausia
- Con el valor densitométrico del pico  se calcula el T-Score que es el valor relacionado con el máximo
de masa ósea
Ventajas e inconvenientes de la densitometría

- Ventajas:
o Criterio único, aceptado
o Fiable
o Relativamente accesible
- Inconvenientes:
o Solo mide cantidad  no la calidad
o Excesiva dependencia  de tal forma que hay personas que se hacen una cada año para ver
cómo están los huesos y realmente no es necesario
o Crea falsas patologías: “osteopenia”
Como alternativa a la densitometría tenemos los ultrasonidos

- No tiene rayos, es muy rápida e inocua
- Hay pocos datos en la actualidad
- QUI: es el índice cuantitativo ultrasónico (stiffess)

PREVALENCIA DE LA OSTEOPOROSIS
- Estimación actual a nivel mundial  200 millones de
mujeres afectadas
- Con tendencia en aumento
- La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más
prevalente:
o Mujeres españolas mayores de 50 años  35%
o Mujeres españolas mayores de 70 años  52%
Criterios diagnósticos de la osteoporosis (OMS):

- Basados en la determinación de la densidad mineral ósea (DMO)
- Se hace una comparación con el valor del pico (llamándolo TScore)
o Tscore: Hasta -1 = normal
o Entre -1 y -2,5 = osteopenia (masa ósea inadecuada)
o Menor de -2,5 = osteoporosis / con o sin fractura (complicada o sin ellas (densitométrica))
Mortalidad de fracturas osteoporóticas:

Lo realmente grave es el padecer la fractura!
- 20% a hospitales para crónicos (en centros ingresados)
- 50% asistencia al caminar
- Cadera  mortalidad entre 15-30%
- Vertebral  mortalidad del 15%
Riesgo de fractura: (respecto a la imagen)

- Abajo tenemos los datos densitométricos
- Y el número de factores riesgos clínicos
- Por tanto vemos que los que tienen menos riesgo de fractura aquellos
que tienen un alto valor densitométrico y pocos factores de riesgo
- También nos dice que la densitometría es un parámetro importante y
que influye la masa ósea, pero también los factores de riesgo clínico y
estos son incluso más importantes que la densitometría.
Riesgo de fractura a los 10 años  FRAX  Herramienta de Evaluación de Riesgo de

Fractura
- Se incluyen los factores de riesgo clínico y los
resultados de la densitometría ósea y aparece
un resultado para conocer una proyección de
riesgo a 10 años.
- Se considera costo-beneficioso si tratamos a
pacientes que tienen los siguientes
porcentajes:
o Cualquier fractura  20%
o Fractura de cadera  3%
También hay otras herramientas con diferentes

factores a tener en cuenta  QFracture

Enfermedades que disminuyen la masa ósea
Solo mencionó las 3 primeras, comentando que el tabaco y el alcohol influyen mucho y es posible evitar su
consumo
- Tabaquismo - Litiasis renal, hipercalciuria
- Alcoholismo - Enfermedades hepáticas crónicas
- Inmovilización prolongada - Síndrome de malabsorción
- Trastornos de la conducta alimentaria - Enfermedad celiaca
- Osteomalacia - Gastrectomía-cirugía bariátrica
- Hiperparatiroidismo - Artropatías inflamatorias crónicas
- Hipertiroidismo - Mieloma múltiple
- Hipogonadismo - Enfermedades hematológicas crónicas
- Síndrome de Cushing - Neoplasias hematológicas
- Hiperprolactinemia con trastornos del ciclo - Diabetes tipo 1
menstrual - Osteogenesis imperfecta
- Insuficiencia renal crónica - Neoplasias en general
Fármacos que disminuyen la masa ósea:

(ni los mencionó)
- Corticoides a cualquier dosis - Anticoagulantes
- Hormona tiroidea a dosis supresoras de la - Furosemida
TSH - Tiazoldindionas
- Análogos de la GnRH - Inhibidores de la bomba de protones:
- Antiandrógenos ranitidina, omeprazol y similares
- Inhibidores de la aromatasa - Litio
- Anticolvusivantes
TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
Prevención primaria
Lo verdaderamente importante no es el tratamiento, si no
centrarnos en prevenir la enfermedad.
Estrategias dirigidas a la población joven para llegar al pico
máximo de masa ósea determinado genéticamente:
Para llegar al pico máximo de masa ósea, influyen factores
como los genéticos y los estilos de vida. Como la genética no
puede cambiarse, es importante considerar los estilos de vida
perjudiciales:
- No coger sol
- Mala nutrición
- Sedentarismo
- Tabaco
- Alcohol
Estrategias dirigidas a la población adulta para frenar la pérdida de masa ósea:
Cuando se llega a la siguiente etapa de la vida en la que ya ha comenzado el descenso de masa ósea, aparte
de influir la edad, la menopausia y los mismos factores de estilo de vida que anteriormente, se debe incluir
la toma de fármacos.

Prevención secundaria:
Si la persona ha comenzado a padecer la osteoporosis, vamos a intentar diagnosticarla precozmente para
evitar la fractura. Para ello vamos a emplear:
- La densitometría
- FRAX (Herramienta de Evaluación de Riesgo de Fractura)
Tratamiento precoz:
- Modificación de hábitos y estilos de vida (coger sol, quitar tabaco, caminar)
- Tratamiento farmacológico  determinado por el resultado del FRAX, dependiendo de si es costo-
efectivo o no
Objetivos en el tratamiento de la osteoporosis:

1. Reducir (si no evitar) el riesgo de fracturas
2. Aliviar el dolor
3. Mejorar la calidad de vida
Pirámide del tratamiento de la osteoporosis
1. Medidas generales  estilos de vida

2. Prevención de caídas  desde hipnóticos para dormir,
juguetes de nietos en el suelo, gafas, detección precoz
de cataratas
3. Suplementos de Calcio y Vitamina D  es básico, todo
los que presenten osteoporosis deben tomarlo
4. Fármacos  hablamos a continuación ¡!
Fármacos disponibles en el tratamiento de la osteoporosis:

Hay 13 fármacos  NO LOS MENCIONÓ
- Formadores de hueso:
o Parathormona (1-34)
o Parathormona (1-84)
- Antirresortivos
- Bifosfonatos
- SERMs
- Calcitonina
- Denosumab
- Estrógenos
PACIENTE CON RIESGO DE FRACTURA:

Es importante evaluar al paciente clínicamente y
empleamos el FRAX o QFracture.
- Si el paciente tiene un riesgo bajo empezamos
con  Bazedoxifeno (es un SERM y es bueno
para prevenir fracturas, aunque no el más
fuerte)
- Si tiene un riesgo muy alto o ya tiene fracturas
 Teriparatida (es muy caro pero es muy
potente, solo puede usarse durante dos años)

- El tratamiento estándar se considera el Alendronato o Risedronato  fármacos muy efectivos
- Por último dentro del hospital (solo de uso hospitalario)  el más potente es el Zoledronato
Problema de la suspensión del Denosumab:

mientras se administra es magnífico (disminuye la
pérdida de masa ósea)  sin embargo si se suspende
se puede perder casi toda la masa ósea que se ganó
durante el tratamiento. Además de que un alto
porcentaje de pacientes presenta después facturas
vertebrales.
Entonces se recomienda a aquellas personas con
esperanza de vida baja, persona muy cumplidora que
no se olvide de él.

TEMA 14: INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA Y
CRÓNICA.
DÉFICIT DE GLUCOCORTICOIDES Y
MINERALOCORTICOIDES
INTRODUCCIÓN:
Anatomía y embriología:
Las glándulas suprarrenales están formadas por una corteza y una médula, recubiertas por una cápsula de
tejido conjuntivo. Ambas zonas constituyen dos tejidos endocrinos distintos, con diferente origen
embrionario: la corteza procede del mesodermo y
secreta hormonas esteroideas, mientras que la
médula deriva del neuroectodermo y secreta
catecolaminas.
- Médula: células de la cresta neural (origen
neuroectodérmico) emigran para formar
los ganglios simpáticos. Algunas de ellas se
introducen en los ribetes urogenitales para
formar la médula adrenal
- Corteza: células del epitelio celómico
penetran en el mesénquima mesonéfrico y
rodean la zona medular
Pruebas de imagen: Histología:
En la corteza
encontramos tres
capas: la glomerulosa,
la fasciculada y la
reticular. En cada una
de ellas se va a producir
la síntesis de diferentes
sustancias.

Fisiología:
- Capa glomerulosa →produce la aldosterona,

hormona de función mineralocorticoides
- Capa fasciculada → produce los glucocorticoides,
el cortisol
- Capa reticular → produce los esteroides
sexuales, se producen mayormente en la corteza
suprarrenal los andrógenos, donde el más potente es
la testosterona, pero que se produce mayormente en
los testículos y ovarios; lo que produce principalmente
es dehidroepiandrosterona y androstendiona
La médula produce aminohormonas, hormonas de origen

peptídico que son las catecolaminas. Esto es a través de
dos aminoácidos que son la tirosina y fenilalanina. A partir
de la tirosina se va a formar la DOPA, de ahí la dopamina y
por último se convierte en noradrenalina o adrenalina.
Este último proceso no solo se lleva a cabo en la médula
suprarrenal, sino también en neuronas del sistema
nervioso central que producen norepinefrina, y también en
terminaciones nerviosas postganglionares del sistema
nervioso autónomo que también producen noradrenalina.
Sin embargo, el único sitio en el que se produce la
adrenalina es en la médula suprarrenal!!
¿Pará qué sirve la glándula suprarrenal? → Nos sirve

para afrontar el estrés:
- La médula se encarga de la situaciones de estrés
agudo y la corteza más bien de situaciones de estrés
crónico.
- Cuando tenemos un estrés agudo, el sistema
nervioso central envía un impulso nervioso a la médula
espinal que a su vez a través de las fibras simpáticas
preganglionares llega a la médula adrenal donde se va a
producir la noradrenalina y adrenalina → impulsos como
correr, el peligro!
o Las catecolaminas actúan prácticamente en todo
el cuerpo, porque tenemos receptores para ellas en casi
todos los órganos y están dirigidos a la reacción a un estrés agudo.
o Aumentan la frecuencia cardiaca, la presión arterial, dilatan los bronquios, el glucógeno se
cataboliza a glucosa, etc.
- En la corteza suprarrenal, que nos prepara para un estrés crónico, se generan sustratos energéticos
para que podamos disponer de ellos a largo plazo en algún estrés agudo. El cortisol es una hormona
catabólica que lo que hace es destruir proteínas y grasa y las convierte en glucosa. Los
mineralcorticoides, la aldosterona, favorecen la reabsorción de sodio favoreciendo el aumento de
volumen circulante.

Parte de la función de la corteza suprarrenal está regulada por el eje hipotálamo- hipófisis- suprarrenal.
El hipotálamo no funciona de manera
constante las 24 horas del día, sino que sigue
un ritmo circadiano → en la que la producción
de CRH y con ello ACTH es más alta a primera
hora de la mañana (que es cuando se supone
que se necesita más energía) y poco a poco va
decayendo hasta que por la noche están los
niveles mucho más bajos.
Ante cualquier estrés, se activa el hipotálamo
a producir CRH, ACTH y después sube el
propio cortisol. El cortisol ejerce un feedback
negativo en el hipotálamo e hipófisis, para
que el sistema esté regulado y no haya un
exceso de producción de cortisol.
La aldosterona no está regulada por el eje hipotálamo- hipófisis, sino que está regulada por el sistema renina-
angiotensina-aldosterona:
1. Cuando la presión arterial disminuye, los riñones liberan la enzima renina en el torrente sanguíneo.
2. La renina escinde el angiotensinógeno, una proteína grande que circula por el torrente sanguíneo,
en dos fragmentos. El primer fragmento es la angiotensina I.
3. La angiotensina I, que es relativamente inactiva, es dividida a su vez en fragmentos por la enzima
convertidora de la angiotensina (ECA). El segundo fragmento es la angiotensina II, una hormona muy
activa.
4. La angiotensina II provoca la constricción de las paredes musculares de las arteriolas, aumentando la
presión arterial. La angiotensina II también desencadena la liberación de la hormona aldosterona por
parte de las glándulas suprarrenales y de la vasopresina (hormona antidiurética) por parte de la
hipófisis (glándula pituitaria).
5. La aldosterona y la vasopresina (hormona antidiurética) provocan la retención de sodio por parte de
los riñones. El incremento de los niveles de sodio provoca retención de agua, aumentando así el
volumen de sangre y la presión arterial.
6. Una vez se ha recuperado ese volumen extracelular y la presión arterial, se frena la secreción de
renina.
De aquí para atrás era más bien un recuerdo, para que entendamos mejor las siguientes clases, pero lo
realmente importante es de aquí en adelante ☺
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL:
Síndrome caracterizado por la insuficiente secreción de cortisol en la corteza suprarrenal.
Insuficiencia suprarrenal → Fisiopatología: → mirar

¿Por qué se produce una insuficiencia en la secreción de
cortisol? → Se puede producir en dos situaciones:
- Insuficiencia suprarrenal primaria: Hay un proceso que
daña la corteza suprarrenal (normalmente suele ocurrir
en ambas glándulas), entonces disminuye el cortisol, la
aldosterona y los andrógenos → como consecuencia del
descenso de los niveles de cortisol, se produce una
sobrestimulación en el hipotálamo y la hipófisis→ y las
células de la hipófisis que producen ACTH, las
corticotropas, con una hiperplasia van a intentar
compensar la falta de cortisol produciendo altos niveles de ACTH → pero como las glándulas
suprarrenales están dañadas, el aumento de la ACTH es inefectivo.
- Insuficiencia suprarrenal secundaria: debido a que hay alguna lesión en el hipotálamo, hipófisis o en
ambos y entonces la secreción de ACTH y otras hormonas de la hipófisis están disminuidas y no se
activa la producción de cortisol y esteroides sexuales, de tal manera que poco a poco se van
atrofiando las cortezas suprarrenales debido a la falta de estímulo.
- La diferencia que presentan ambas es que en la segunda opción no está dañado el sistema renina-
angiotensina-aldosterona, puesto que las glándulas suprarrenales, al no estar realmente lesionadas,
pueden seguir produciendo aldosterona.
Insuficiencia suprarrenal → Etiología:

- Insuficiencia primaria crónica (enfermedad de Addison)
o Adrenalitis autoinmune → es la causa más común
▪ Anticuerpos que atacan y destruyen la corteza suprarrenal
▪ Espontánea → normalmente en personas que suelen tener predisposición genética
▪ También se ve con frecuencia debido a fármacos que reciben inmunoterapia con
tratamientos de cáncer: inhibidores de check-points inmunes
o Adrenalitis infecciosa
▪ Tuberculosis sistémica
▪ Citomegalovirus (SIDA)
o Insuficiencia suprarrenal primaria hereditaria
▪ Hiperplasia suprarrenal congénita (mutaciones en varios genes) → es la forma
genética más común
▪ Adrenoleucodistrofia (mutaciones gen ABCD1) → ligada al crom. X
▪ Hipoplasia adrenal congénita (mutaciones gen DAX1) → ligada al crom. X
o Neoplasias
▪ Metástasis suprarrenales bilaterales
▪ Sarcoma de Kaposi (SIDA)
o Amiloidosis
- Insuficiencia primaria aguda → un trastorno breve y brusco
o Hemorragia suprarrenal bilateral → es una glándula muy vascularizada.
Se ha descrito en casos de:
▪ Sepsis meningocócica (síndrome de Waterhouse Friderichsen)
▪ Síndrome antifosfolípido
▪ Anticoagulantes orales
- Insuficiencia suprarrenal secundaria crónica → no entró en detalle porque dijo que esto pertenece
a los temas de hipotálamo- hipófisis
o Adenomas hipofisarios
o Otros tumores del área selar/paraselar
▪ Meningiomas
▪ Craneofaringiomas
▪ Tumores de células germinales
o Enfermedades infiltrativas
▪ Sarcoidosis
▪ Histiocitosis X
o Hipofisitis autoinmune
▪ Espontánea
▪ Mediada por fármacos: inhibidores de check-point inmunes: anti-CLTA-4
(ipilimumab), anti-PD1 (pembrolizumab, nivolumab)
o Abscesos hipofisarios
o Traumatismos craneoencefálicos
o Radioterapia hipofisaria o radioterapia craneal
o Déficit aislado de ACTH
o Déficit de ACTH congénito
▪ Hipopituitarismo congénito (mutaciones PROP1, HESX1, LHX4)
▪ Mutaciones en el gen de la proopiomelanocortina (POMC)
▪ Mutaciones en el gen de la prohormona convertasa 1 (PCSK1)
- Insuficiencia suprarrenal secundaria aguda
o Cirugía hipofisaria → el cirujano por ejemplo al intentar eliminar un tumor, elimina tejido
sano de más.
o Apoplejía hipofisaria
o Traumatismo craneoencefálico
o Suspensión brusca de tratamiento prolongado con glucocorticoides → causa muy
frecuente!! los corticoides se utilizan todavía para un montón de cosas: estos corticoides se
utilizan normalmente a dosis suprafisiológicas y esto lo que produce es una inhibición del
tejido hipotálamo-hipofisiario y esta inhibición tarda en recuperarse, por lo que no se puede
quitar el tratamiento de manera brusca.
Adrenalitis autoinmune:
- Puede ocurrir que un paciente solo tenga la

enfermedad de Addison (aislada), que es casi la
mitad de los casos, o puede ocurrir dentro del
contexto de algún síndrome pluriglandular
autoinmune, donde el más común es el tipo 2.
- El Síndrome pluriglandular autoinmune tipo 2
tiene una clínica bastante diversa donde es bastante
típico encontrar la enfermedad de Addisom,
enfermedades tiroideas autoinmunes, diabetes tipo
1, entre otros.
- Tanto en la enfermedad de Addison aislada como
en el SPA2 suele ocurrir en personas predispuestas
genéticamente y que está influenciado por varios genes, además de poder estar ligado al haplotipo
HLA.
- Hay otros síndromes pluriglandulares autoinmunes, como es el tipo 1, que es mucho más infrecuente
y que es un síndrome monogénico, o sea que está regulado por un único gen, que es el gen AIRE.
Este tipo de síndrome tiene un patrón bastante característico que además suele aparecer
cronológicamente de la misma manera: niño pequeño con candidiasis mucocutánea crónica, después
aparece un hipoparatiroidismo autoinmune y cuando llega a la etapa adulta suele comenzar con la
enfermedad de Addison y distrofia ectodérmica.

Insuficiencia suprarrenal → Clínica:
Todos los pacientes van a tener déficit de glucocorticoides, tanto si la insuficiencia es primaria como
secundaria.
Lo que se produce es como un síndrome constitucional y como no es una enfermedad frecuente, los
pacientes tardan bastante tiempo en ser diagnosticados.
El paciente que está cansado, pierde peso, con síntomas digestivos: náuseas, vómitos, diarrea, sobre todo
por la mañana. Encontramos a veces en la analítica anemia normocítica, normocrómica, etc. Todo esto da a
veces que pensar en una neoplasia, trastornos alimentario, y otras cosas que no son la insuficiencia
suprarrenal.
La insuficiencia suprarrenal primaria se asocia también a la deficiencia de mineralcorticoides, de

aldosterona, suele ser mayor la hipotensión, dando lugar a hipotensión ortostática, hay elevación de niveles
de potasio en sangre y algunos cuentan que les apetece comer comida salada.
Además tienen una hipersecreción de ACTH, que es secretada desde la hipófisis en una gran cadena de
aminoácidos llamada proopiomelanocortina (POMC), entre ellos también se encuentra la melanotropina,
capaz de estimular la melanina y lo que va a dar lugar a una hiperpigmentación, sobre todo en aquellos
pacientes con una insuficiencia suprarrenal primaria crónica.
Mientras que en la insuficiencia suprarrenal secundaria es normal encontrar síntomas relacionados con
patologías hipofisarias: entre los que encontramos oligo-amenorrea, disminución de líbido, disfunción
eréctil, hipotiroidismo secundario, retraso de crecimiento en niños, etc. → no entró mucho en detalle (dijo
que ya está en otros temas).
Cuando el paciente se somete a una situación de estrés o abandona el tratamiento de manera brusca porque
se olvida y entonces el organismo necesita una mayor producción de corticoides y es cuando puede
desencadenarse una crisis de insuficiencia suprarrenal. Se trata de una urgencia endocrina vital.
- En la insuficiencia suprarrenal primaria las manifestaciones son mucho más acentuadas con
síntomas también neurológicos y digestivos, además del dolor abdominal agudo, hiponatremia e
hiperpotasemia. Todo ello teniendo en cuenta que hay una insuficiencia tanto de mineralcorticoides
como de glucocorticoides.
- En la insuficiencia suprarrenal secundaria, solamente tenemos insuficiencia de glucocorticoides y no
es tan frecuente que haya hiperpotasemia, pero el resto de síntomas suelen parecerse bastante.
Clínica → Enfermedad de Addison:
- Se nota muchísimo la hiperpigmentación,
sobre todo en las zonas expuestas al sol y de
flexión (rodilla, nudillos, codos), cicatrices
nuevas, en la mucosa de la boca. →
igualmente, no siempre está frecuente, pero
es un síndrome muy característico.
Insuficiencia suprarrenal → Diagnóstico:

¿Qué tenemos que hacer cuando hay un paciente del que sospechamos una
insuficiencia suprarrenal?
La prueba principal es medir el cortisol en
sangre.
- Debemos tener en cuenta el ritmo
circadiano y para ello vamos a
elegir el momento más activo que
es la primera hora de la mañana.
- Si tiene <3 g/dl → pensamos en la
insuficiencia suprarrenal
- Si es >18 g/dl → descartamos
- El doctor dice que él normalmente
si es >10 g/dl, la suele descartar
- Pero si está entre 3 y 10 g/dl,
debemos realizar una prueba un
poco más compleja → salimos de
duda con una prueba
dinámica/funcional que es con la estimulación de ACTH. Se inyecta por vía intravenosa y después se
miden los niveles de cortisol. → si funciona con normalidad lo más probable es que dichos niveles se
aumenten, mientras que si no es así, los encontraremos por debajo 18 g/dl. Este último test se
puede realizar a cualquier hora del día, sobre todo si se trata de una urgencia ☺
- El problema de la estimulación con la ACTH se encuentra en aquellos individuos que tengan una
lesión reciente en la hipófisis y que todavía ésta responda a la ACTH → tendremos un falso negativo!
Con la siguiente prueba se valora el eje completo
hipotálamo-hipófisis- adrenal, esto se consigue causando
una hipoglucemia con insulina intravenosa, la cual va a
generar “cierto estrés”
- Si se trata de un individuo sano al inyectar la
insulina, van a aumentar los niveles de ACTH y a su vez de
cortisol.
- Si se trata de una insuficiencia suprarrenal 2ª
tanto aguda como crónica la respuesta va a ser negativa
y no se van a producir ni la ACTH ni por tanto el cortisol.
- Entonces para saber si la insuficiencia se debido a
una causa reciente o crónica, se administra ACTH y se
valora cómo responden las glándulas suprarrenales. → si sube el cortisol, pensamos en una causa
aguda, mientras que si no sube, pensamos en una causa crónica que ha producido una atrofia de las
glándulas suprarrenales.
Por otro lado, para conocer la etiología, también

son importantes los niveles iniciales de ACTH.
- Ya que si se trata de una insuficiencia suprarrenal
primaria, estos niveles estarán aumentados.
Se puede conocer si se trata de una
adrenalitis autoinmune, una tuberculosis o
adrenoleucodistrofia. → con pruebas más
específicas. Comenzaremos primero descartando
la adrenalitis autoinmune.
- Mientras que si los niveles están disminuidos o
normales, pensaremos en una insuficiencia
suprarrenal secundaria → fallo a nivel hipofisaria
Es importante preguntar si ha estado tomando
corticoides, por lo que se comentó anteriormente o si los ha dejado de tomar de manera brusca → sí es esa
la causa, estaría claro el diagnóstico. Pero si no, habría que buscar algún tipo de lesión en el eje
hipotálamo-hipofisario.
Mirar la imagen de la izquierda ☺
Insuficiencia suprarrenal → Tratamiento:

Todos los pacientes van a tener que tratarse con
glucocorticoides. La hidrocortisona es la que más
suele usarse. Es importante también dar una dosis
más o menos adecuada, para así evitar un
sobretratamiento. Se suele tomar repartida en
varias tomas, intentando darlas por la mañana y al
mediodía (parecido al ritmo circadiano)
Hay que tener en cuenta que hay que aumentar la
dosis durante un estrés físico (aunque también
psicológico) → como es el caso durante una
infección, traumatismo, cirugía, etc.
En pacientes que tienen insuficiencia suprarrenal
primaria y presentan también déficit de mineralocorticoides, suele ser necesario el empleo de la
fludrocortisona. También pueden aumentarse dichas dosis o tomen un poco más de sal cuando sabemos
que se va a sudar más de la cuenta como cuando se hace deporte o se va a la playa.
Es importante identificar y tratar la causa, normalmente suele ser por dejar la medicación, pero también
puede ser por alguna infección.
El tratamiento debe ser rápido y urgente:
- Reponer el volumen y el sodio
- Tratar con hidrocortisona a dosis altas por
vía intravenosa y después se van
disminuyendo de manera progresiva las
dosis. Posteriormente se reintroduce la
fludrocortosina y la pauta normal del
tratamiento.
- No es necesario tratar de manera urgente
con mineralcorticoides puesto que la
hidrocortisona a dosis tan altas va a actuar
también como mineralcorticoide.
Hay que saber cómo manejar a aquellos pacientes que llevan mucho tiempo tratándose con glucocorticoides
y desean dejar su tratamiento. (como puede ser meses con prednisona).
- Si nos encontramos con un paciente con un síndrome de Cushing evidente, pensaremos que sí va a
tener una insuficiencia del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal → tenemos que disminuir de manera
paulatina la medicación.
o Tras suspender por completo los corticoides se realiza un estímulo con ACTH a las 24 horas y
se miden los niveles de cortisol.
▪ Si <18 g/dl → seguimos manteniendo el tratamiento y se repite el test unos meses
más tarde
▪ Si >18 g/dl → se puede descartar la insuficiencia suprarrenal y por tanto se suspende
el tratamiento con corticoides de manera definitiva.
- Si nos encontramos con un paciente que no presenta una clínica evidente del síndrome de Cushing,
se puede suspender el tratamiento y realizar la prueba directamente. Dependiendo del resultado se
va a mantener el tratamiento o se suspenderá de manera definitiva.

TEMA 15: HIPERFUNCIÓN SUPRARRENAL:
SÍNDROME DE CUSHING
EN ESTE TEMA LOS CASOS CLÍNICOS SON MUY IMPORTANTES PORQUE ERA LA PROPIA DINÁMICA DE LA
CLASE ☺
Síndrome de Cushing → Síndrome derivado de la exposición del organismo a un exceso de glucocorticoides.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS QUE PUEDEN SUGERIR UN SÍNDROME CUSHING:

Al ser hormonas catabólicas preparan al cuerpo para el estrés, favoreciendo la gluconeogénesis.
Cambios en la distribución de la grasa corporal
- Aumento de depósito graso en cuello, cara y abdomen → facies lunar y
joroba de búfalo
Se destruye tejido adiposo en extremidades y se acumula en otras zonas del
cuerpo (cara, cuello, zona central de abdomen)→ se redistribuye!
Manifestaciones catabólicas
- Atrofia cutánea, estrías, equimosis tras pequeños traumatismos → piel
más frágil que se rompe fácilmente
- Atrofia muscular, miopatía proximal → no tiene fuerza, muy típico al
levantar los brazos
- Osteoporosis, hipercalciuria, nefrolitiasis
- Alteración del metabolismo de la glucosa
- Hiperlipidemia
Manifestaciones cardiovasculares
- Hipertensión arterial
Inmunodepresión
- Infecciones oportunistas (piel, aparato
genitourinario) → también disminuyen la
actividad del sistema inmune
Alteraciones psiquiátricas
- Depresión, labilidad emocional, psicosis → también tienen efecto a nivel
del sistema nervioso central
A veces hay pacientes que han estado tomando glucocorticoides a dosis muy altas
y terminan ingresando con un cuadro psiquiátrico agudo debido a la medicación.
Alteraciones hormonales
- Retraso en el crecimiento (niños)
- Disminución de libido, oligomenorrea
Afecta también a la hipófisis, disminuye mucho la síntesis de hormonas hipofisarias!
Se transmite en los niños en un retraso de crecimiento por disminución de la producción de GH → muy
bajitos y muy gorditos.

CUÁNDO DESCARTAR UN SÍNDROME DE CUSHING:
Son manifestaciones bastante inespecíficas, lo que también podría dificultar el diagnóstico, sin embargo hay
ciertas situaciones que nos harían sospechar en el Sd de Cushing:
- Manifestaciones inesperadas para la edad del paciente
• Una persona hipertensa súper joven o que padezca de osteoporosis en una edad que no
correspondería con lo normal
- Múltiples manifestaciones progresivas, especialmente las catabólicas
• Cuando son varias las manifestaciones clínicas progresivas que van a más, como la fragilidad
de la piel, la atrofia muscular
- Niños obesos con retraso del crecimiento
- Incidentaloma adrenal
• Lesión/ masa en la glándula suprarrenal descubierta al azar en una prueba de imagen
PRUEBAS PARA EL CRIBADO DEL SÍNDROME DE CUSHING: (dice que es lo más importante
de la clase ☺)
Hay tres posibilidades que se pueden combinar:
- Cortisol libre en orina de 24 horas
• Cuantifica la producción total de cortisol
• A veces hay pacientes que no llegan a tener niveles tan aumentados de cortisol en orina
• Valores normales: 20-90 g/día
- Cortisol salivar nocturno
• Debido a la alteración en el eje hipotálamo-hipofisario el ritmo circadiano hace que se
produzca más cortisol por la mañana y muy poco por la noche
• La medición del cortisol nocturno es un buen examen para diagnosticar el síndrome de
Cushing, patología en la que se pierde el ritmo circadiano → en personas que padecen la
enfermedad producen cortisol indistintamente por la mañana o por la noche →
observándose valores elevados de cortisol a las 23:00 horas, mientras que los niveles
deberían ser bajos.
• Se le pide que a cierta hora de la noche eche saliva en un frasco y lo deje en la nevera y al día
siguiente se miden los niveles.
• Niveles normales nocturnos: generalmente < 7,5 g/dl
- Prueba de supresión con dosis bajas dexametasona
• Prueba de supresión rápida nocturna: 1 mg de dexametasona a las 23 horas (test de Nugent)
• Prueba clásica: 0,5 mg de dexametasona cada 6 horas  2 días (test de Liddle)
• Esta se basa también en el eje hipotálamo-hipofisis- adrenal
→ que cuando subía el cortisol se frenaba la acción del eje H-
H, en estos casos la producción de cortisol no se suprime
adecuadamente aunque existan niveles más altos de lo
normal.
• Se le da un corticoide muy potente (dexametasona) y esto en
una persona sana lo que debe hacer es actuar en el eje H-H y
bajan por tanto los niveles de cortisol. Si el cortisol no baja al
medirlo por la mañana, significa que padece la enfermedad.
• Niveles normales tras la pruebas:
• Normal <1,8g/dl
• Si >1,8 y < 5g/dl → dudoso

Problemas a considerar con las pruebas de cribado:
- Cortisol libre en orina de 24 horas
• Falsos negativos por recogida incompleta de la diuresis o enfermedad renal crónica
- Pruebas de supresión con dosis bajas dexametasona
• Falsos positivos por fármacos que aumentan los niveles de CBG (corticosteroid binding
globulin) y elevan los valores de cortisol plasmático (estrógenos, tamoxifeno)
• Sobre todo los estrógenos → por ejemplo en mujeres que están tomando
anticonceptivos, no es buena idea pedirle una prueba de dexametasona
• Falsos positivos por fármacos que aceleran el metabolismo de la dexametasona (fenitoína,
fenobarbital)
• Falsos positivos con ambas pruebas en situaciones que activan el eje hipotálamo-hipofiso-
adrenal de manera crónica (depresión mayor, alcoholismo)
• Por activación fisiológica y estrés crónico
• Trastornos psiquiátricos en general puede ocurrir cualquier cosa, a veces hay pseudo
síndrome de Cushing, que generalmente no lo tienen y cuando mejora su enfermedad
psiquiátrica mejora también esos síntomas de Cushing
RAZONES POR LAS QUE AUMENTAN LOS NIVELES DE CORTISOL:
No siempre se puede establecer que existe un Síndrome de Cushing como tal, lo importante es encontrar la
causa por la que se aumentan los niveles de cortisol y así poder dar el tratamiento correcto.
- Es importante distinguir cuál de los dos tipos principales de síndrome de Cushing tiene el paciente:
• ACTH-dependiente → hay alguna fuente que provoca un aumento de la secreción de ACTH.
• Enfermedad de Cushing → Lo más frecuente → adenoma hipofisario, casi siempre
benigno, formado por células corticotropas y que produce ACTH sin el control
adecuado de la CRH, entonces independientemente de que se produzca también un
exceso de cortisol que frenará la producción de CRH y ACTH en las zonas sanas, pero
el tumor que actúa de manera incontrolada seguirá produciendo ACTH.
• Secreción ectópica de ACTH → tumores que tienen capacidad de producir ACTH
donde quieran que esté → ocurre el mismo mecanismo que en el tumor presente en
la adenohipófisis.

• ACTH-independiente:
• Neoplasia suprarrenal → normalmente ocurre debido algún tumor en la propia
glándula suprarrenal, que actúa de manera independiente de los estímulos de la ACTH
y sigue produciendo cortisol por su cuenta
Este cortisol frenará la producción de CRH en el hipotálamo y la producción de ACTH
en la hipófisis → llegando a atrofiarse la corteza sana de la otra glándula y de la propia
glándula que presenta ese crecimiento anómalo → ya que la corteza no es estimulada
Para una confirmación diagnóstica y etiológica del síndrome de Cushing se deben conocer los niveles de
ACTH, para así orientarnos sobre su etiología:
- Niveles normales de ACTH plasmática: 8-60 pg/ml
• Si está normal/elevada → es dependiente de ACTH
• Si está disminuida → es independiente de ACTH
CAUSAS INFRECUENTES DE SÍNDROME DE CUSHING ACTH-INDEPENDIENTE:

- Carcinoma suprarrenal secretor de cortisol
- Enfermedades bilaterales de las glándulas suprarrenales
• Hiperplasia macronodular suprarrenal autónoma
• A veces se puede demostrar existencia de
receptores “ectópicos” en las células
corticoadrenales
• 25-50% formas familiares (mutaciones
germinales gen ARMC5)
- Displasia micronodular pigmentada
• Más frecuente en infancia y adolescencia
• Casos esporádicos o familiares (mutaciones germinales gen PRKAR1A)
• Con frecuencia asociados a complejo de Carney (lentiginosis pigmentaria, nevus azules,
mixomas cutáneos y cardiacos, tumores tiroideos, testiculares, ováricos e hipofisarios)
DIFERENCIA ENTRE LA ENF. DE CUSHING Y LA SECRECIÓN ECTÓPICA DE ACTH:

Enfermedad de Cushing Secreción ectópica de ACTH
- Adenomas hipofisarios - Neoplasias neuroendocrinas
productores de ACTH (carcinoma bronquial de
- Más a menudo células pequeñas, carcinoides
microadenomas pulmonares, carcinoides
- Causa más frecuente de tímicos, tumores pancreáticos
síndrome de Cushing neuroendocrinos)
endógeno (70%) - Causa infrecuente de
- Frecuentemente afecta síndrome de Cushing
mujeres de edad media endógeno (10-15%)
- El tumor mantiene - El tumor no suele mantener
respuesta parcial de respuesta de secreción de
secreción de ACTH ante ACTH ante estímulos
estímulos fisiológicos fisiológicos

PRUEBAS DINÁMICAS PARA EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DEL SÍNDROME DE
CUSHING ACTH-DEPENDIENTE:
Pruebas para ver si esta secreción de cortisol se ve influenciada por estímulos
fisiológicos:
- Test de estímulo con CRH
• Los adenomas hipofisarios, como están más diferenciados son
capaces de producir aún más ACTH cuando se estimula con CRH
→ aumentarían por tanto los niveles de ACTH
• En personas que presentan la enfermedad de Cushing los niveles
aumentan de la siguiente manera:
• ACTH >50%
• Cortisol >30% → tarda más en responder
- Test de estímulo con desmopresina
• Algunos tumores también tienen receptores para la desmopresina, causando el mismo efecto
que la CRH → aumentan los niveles de ACTH
- Prueba de supresión con dosis fuerte de dexametasona
• Se insiste con dosis de dexametasona a ver cuál es la reacción → al final el tumor puede
responder
• Se le da una dosis muy superior a 1mg (Ejemplo: 8mg) → debería bajar algo.
CATETERISMO DE SENOS PETROSOS INFERIORES:

Los radiólogos intervencionistas meten unos catéteres por la ingle y suben
hasta los senos petrosos inferiores, que son los que recogen el drenaje venoso
de la hipófisis! Se colocan dos catéteres y se coge una vena normal del brazo,
simultáneamente se saca sangre de los tres sitios a la vez (para evitar los picos
de la ACTH) → esto sirve para ver si hay alguna diferencia de gradiente entre
los tres y orientarnos a la localización
- El cateterismo de senos petrosos inferiores para muestreo de ACTH es
la prueba diagnóstica más fiable para establecer el diagnóstico
etiológico del síndrome de Cushing ACTH-dependiente
- Diagnóstico de enfermedad de Cushing si gradiente entre seno petroso
y periferia >2 (basal) o > 3 (tras estímulo con CRH) →
- Diagnóstico de secreción ectópica de ACTH en caso contrario
- En caso de enfermedad de Cushing, el gradiente entre ambos senos petrosos puede orientar a la
localización (derecha o izquierda) de la lesión hipofisaria
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: (Se habla solo de esto en los casos, pero lo añado aquí arriba)
- En caso de neoplasia suprarrenal → suprarrenalectomía por vía laparoscópica
- En caso de adenoma hipofisario → cirugía transnasal endoscópica
Antes del procedimiento se administra una dosis elevada de hidrocortisona (Ej: 200mg), y después de la
cirugía se mantiene el tratamiento, en dosis decrecientes, hasta una dosis baja (Ej: 20 mg/día) por vía oral,
con la que permanece hasta que los niveles de cortisol plasmático son adecuados y entonces se retira el
tratamiento

OPCIONES TERAPÉUTICAS EN PACIENTES CON PERSISTENCIA O RECIDIVA DE
ENFERMEDAD DE CUSHING TRAS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
- Tratamiento médico:
• Ketoconazol
• Metopirona
• Osilodrostat → no está todavía comercializado en España
- Radioterapia:
• Radioterapia convencional
• Radioterapia estereoatáxica
Curación retardada → tarda mucho en curar al paciente
Riesgo de hipopituitarismo → también se lesiona el resto de la glándula
A largo plazo, riesgo de segundos tumores
- Suprarrenalectomía bilateral → Cuando ya no se puede hacer otra cosa
• Riesgo de crecimiento del adenoma hipofisario (síndrome de Nelson) → al no haber cortisol
se puede producir una excreción exagerada de ACTH de un adenoma hipofisario que se
desarrolla tras la suprarrenalectomía bilateral
• Preferiblemente tras radioterapia

CASO 1:
JSS es una mujer de 66 años remitida a Endocrinología desde Atención Primaria para control de diabetes
tipo 2. En su último control en el centro de salud su HbA1c había sido de 9,2%
Antecedentes familiares:
- Padre fallecido por ictus. Madre con demencia por enfermedad de Parkinson.
Antecedentes personales
- Diabetes tipo 2 desde hace 6 años, en tratamiento con metformina, glimepiride y sitagliptina. →
muy mal controlada
- Hipertensión arterial tratada con dos fármacos (losartán e hidroclorotiazida).
- Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, en tratamiento con atorvastatina.
- Enfermedad hepática grasa no alcohólica.
Examen físico
- Peso 82 kg, talla 165 cm, cintura 101 cm, PA 150/90 mmHg
- Cara redondeada, depósitos de grasa en fosas supraclaviculares. Atrofia de la piel y equimosis en
el dorso de los antebrazos
Sospechamos en el síndrome de Cushing al ver los antecedentes personales y el examen físico característico!
Se realiza cribado de síndrome de Cushing:
- Cortisol plasmático tras 1 mg de dexametasona: 18,3 g/dl niveles extremadamente elevados →
recordamos que lo normal es que estuviese por debajo de 1,8g/dl
Cuando las pruebas de cribado son muy sugestivas → se intenta confirmar el diagnóstico!
Se realiza estudio en régimen de ingreso para confirmación diagnóstica y etiológica de síndrome de
Cushing:
- Evaluación del ritmo circadiano de cortisol (2 días consecutivos):
• Cortisol a las 08:00 h: 15,6 y 17,4 g/dl
• Cortisol a las 23:00 h: 19,1 y 16,2 g/dl (VN: generalmente < 7,5 g/dl)
- Cortisol libre en orina (2 días consecutivos): 311 y 421 g/24 horas (VN: 20-90)
- Cortisol tras 1 mg de dexametasona a las 23 horas: 12,7 g/dl
Con los resultados de estas pruebas no queda ninguna duda de los niveles aumentados de cortisol
Queremos saber si la patología que padece esta señora es ACTH-dependiente o independiente y es por ello
que pedimos la siguiente prueba:
Cushing:
- ACTH plasmática a las 08:00 h (2 días consecutivos): 3,1 y 2,2 pg/ml (VN: 8-60)
Tras la prueba de ACTH, al salir niveles bajos → pensamos en un tumor a nivel adrenal y por ello pedimos:
TAC de glándulas suprarrenales:
En la imagen se observa en el hígado una

figura redonda más hipodensa que el
propio hígado y eso es sugestivo de un
crecimiento → adenoma suprearrenal
izquierdo!

La paciente fue tratada mediante suprarrenalectomía izquierda por vía laparoscópica. Antes del
procedimiento se administró una dosis de 200 mg de hidrocortisona, y después del mismo se mantuvo
tratamiento, en dosis decrecientes, hasta 20 mg/día por vía oral, con la que fue dada de alta.
La anatomía patológica mostró un adenoma suprarrenal.
Durante el primer año posterior a la intervención perdió 12 kg de peso, se controló la diabetes sin adición
de más fármacos y la hipertensión mejoró y se pudo tratar con un solo fármaco
16 meses después de la cirugía el cortisol plasmático basal era de 12,2 g/dl y se retiró el tratamiento con
hidrocortisona.
CASO 2:
FRR es una mujer de 34 años remitida a Endocrinología por mediación de un familiar, por obesidad y
sensación de hinchazón. La paciente ganó unos 10 kg de peso en los últimos dos años a pesar de haber
intentado diferentes dietas. Refiere que su cuerpo ha cambiado, y que se encuentra hinchada
Antecedentes familiares negativos
Antecedentes personales
- Sin antecedentes médicos. Aporta diferentes analíticas realizadas en los últimos años, que son
normales
Exploración física: peso 74 kg, talla 164 cm, IMC 27,5 kg/m 2, cintura 89 cm, PA 130/85 mmHg. Cara muy
redondeada. Ligera acumulación de grasa en región retrocervical. Resto normal
La paciente muestra fotografías suyas de hace dos años que confirman cambio acentuado de su morfotipo
1. Se realiza cribado de síndrome de Cushing:

- Cortisol libre urinario: 228 g/24 horas (VN: 20-90)
- Cortisol plasmático tras 1 mg de dexametasona: 23,4 g/dl
Ambos valores muy elevados!

Cushing:
- Evaluación del ritmo circadiano de cortisol (2 días consecutivos):
- Cortisol libre en orina (2 días consecutivos): 177,0 y 211,3 g/24 horas
- Cortisol tras 1 mg de dexametasona a las 23 horas: 11,7 g/dl
- ACTH plasmático a las 08:00 h (2 días consecutivos): 44 y 51 pg/ml (VN: 8-60)
Todos los valores muy elevados y respecto a la ACTH → sabemos que es ACTH-dependiente
Lo más normal es encontrarnos con

un adenoma de hipófisis y por ello
se realiza la → Resonancia
magnética de hipófisis:
En la resonancia no se ve ningún
adenoma → la enfermedad de
Cushing suele ser debido a
microadenomas, por lo que no se
puede descartar que no tenga un
adenoma

Entonces vamos a intentar ver si es capaz de responder a los estímulos fisiológicos con distintas pruebas, así
podríamos comprobar que se trata de un adenoma hipofisario.
Cushing:
Test de estímulo con desmopresina (10 g i.v.). Muestras a ‒15, 0, 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90 y 120 minutos:
- ACTH (pg/ml): 95, 78, 80, 130, 144, 117, 87, 91, 74, 55 (incremento máximo de 84,6% a 15 minutos)
- Cortisol (g/dl): 31, 26, 30, 29, 27, 27, 36, 30, 29 (incremento máximo de 38,4% a 45 minutos)
Cortisol plasmático tras 8 mg de dexametasona a las 23:00 h: 6,1 g/dl
Se realizó un nuevo ingreso para cateterismo de senos petrosos inferiores:

ACTH (pg/ml)
Tiempo (min) Vena cubital SPII Ratio SPII/periferia SPID Ratio SPID/periferia
‒5 66 123 1,86 98 1,48
0 82 186 2,26 110 1,34
3 75 311 4,14 188 2,51
5 90 487 5,4 233 2,58
10 122 224 1,83 139 1,13
15 165 218 1,32 142 0,86
Niveles mayores en la izquierda!
La paciente fue tratada mediante cirugía transnasal endoscópica. Se localizó y extirpó una lesión en la
vertiente izquierda de la hipófisis. Anatomía patológica: adenoma hipofisario con inmunohistoquímica
positiva para ACTH
- Antes del procedimiento se administró una dosis de 200 mg de hidrocortisona, y después del
mismo se mantuvo tratamiento, en dosis decrecientes, hasta 20 mg/día por vía oral. En ese
momento se realizó estudio analítico:
- Cortisol plasmático 12,8 g/dl, ACTH 17 pg/ml, cortisol libre urinario 37 g/24 horas
Según el profesor: El cortisol ha disminuido pero aun así el valor sigue siendo algo elevado tras la operación.
→ si se hubiese quitado el tumor entero tendría que haber quedado en insuficiencia ya que el resto de la
glándula debería de estar “atrofiada”
Se suspendió el tratamiento con hidrocortisona. La paciente experimentó mejoría significativa y regresó
el morfotipo cushingoide. Perdió 9 kg en los primeros 12 meses tras la intervención
20 meses tras la cirugía, en revisión en consulta, refirió que notaba síntomas que le recordaban a los
ocurridos al diagnóstico
- Cortisol libre en orina 145 g/24 horas
- Cortisol plasmático tras 1 mg de dexametasona: 7,1 g/dl
Una nueva RMN de hipófisis mostró una imagen sospechosa de recidiva de adenoma hipofisario en lado
izquierdo de la glándula →
- La paciente empezó tratamiento con ketoconazol y fue tratada con radiocirugía (13 Gy). Un año y
medio más tarde normalizó la excreción urinaria de cortisol y pudo suspender el ketoconazol

TEMA 16: HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE ORIGEN
ENDOCRINO
Hiperaldosteronismo primario.
Feocromocitoma.
Paraganglioma.
DINÁMICA DE LA CLASE CON CASOS CLÍNICOS → así que hay que leérselos ☺ están al final del tema
La clase se titula hipertensión endocrina, pero si es verdad que se incluye dentro del bloque de las glándulas
suprarrenales, puesto que es la causa más frecuente de hipertensión arterial de origen endocrino.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
Síndrome derivado de una hipersecreción autónoma de aldosterona por la corteza suprarrenal.
Se produce de manera autónoma y no se regula por los mecanismos fisiológicos que tienen que regular la
secreción de aldosterona.
- La hipersecreción no se frena ni con la expansión de volumen ni la sobrecarga de sodio.
Repaso rápido, de cómo puede producir

hipertensión arterial:
La aldosterona actúa en el túbulo colector
aumentando la reabsorción de sodio por
intercambio con potasio. Es por ello que produce
hipopotasemia y muchas veces alcalosis
metabólica.
Se produce un aumento del volumen circulante y
esto es que lo que da lugar a la hipertensión, se
frena la secreción de renina.
No hay edemas, pues hay producción de péptidos
natriuréticos que compensan la sobrecarga de
agua pero no frenan la HTA.
CUÁNDO DESCARTAR UN HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO:

Hipertensión arterial, más:
- Hipopotasemia espontánea (< 40%)
- Hipopotasemia con dosis bajas de diuréticos
- Cifras muy altas de presión arterial (>150/100 mmHg)
- Hipertensión arterial resistente (>140/90 con tres fármacos antihipertensivos) o controlada con
cuatro o más fármacos
• Sigue con HTA incluso con 3 fármacos o necesita ≥4 fármacos para controlarse
- Historia familiar de hipertensión arterial precoz o ictus precoz (antes de los 40 años)
- Incidentaloma suprarrenal
- Familiar de primer grado con hiperaldosteronismo primario
- Síndrome de apnea del sueño
- Fibrilación auricular
• Estas dos últimas son más controvertidas puesto que suelen ser bastantes comunes
Suponen un 5-10% de casos de hipertensión arterial → Siempre siempre se acompaña de HTA ¡!!
CÓMO HACER EL CRIBADO DE HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO:
Es importante tener pruebas que miden las dos principales cosas que ocurren en el hiperaldosteronismo:
- Renina baja
- Aldosterona alta
Para ello tenemos el:
- Cociente aldosterona (ng/dl) / Actividad renina plasmática (ng/ml/h) >30 es sugestivo de
hiperaldosteronismo primario
• Más significativo si aldosterona plasmática es elevada (>10-15 ng/dl)
Cómo medir el cociente aldosterona/renina:

- Controlar factores que interfieran con el sistema renina-angiotensina-aldosterona ¡!
• Sobretodo fármacos, puesto que la mayoría de estos pacientes vienen ya tratados, muchos
de ellos con antihipertensivos, diuréticos,…
• Si sabemos por tanto que toma algún fármaco que pueda bajar el cociente, entonces si este
está disminuido a la hora de hacer la prueba no podemos descartar que tenga un
hiperaldosteronismo
• Hay que tener en cuenta además la posible presencia de hipopotasemia o restricciones de
sodio para en esos casos corregirlos
- Medir tras sedestación 10-15 minutos
Fármacos Renina Aldosterona Cociente

-bloqueantes   
AINEs   
IECAs   
ARA-II   
Antagonistas del calcio   
Diuréticos   
Diuréticos ahorradores de   
potasio
Hipopotasemia   
Restricción de sodio   
CÓMO CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO DEL HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

MEDIANTE UNA SOBRECARGA SALINA:
Cuando el cribado ha dado positivo se debe pasar una prueba de confirmación.
- En todos los casos los niveles de potasio sérico deberían mantenerse dentro del rango normal → esto
es súper importante
- Lo que se hace es averiguar si la aldosterona no se genera por mecanismos fisiológicos adecuados →
para ello se provoca una sobrecarga salina y miramos si el paciente deja de producir o no la
aldosterona
- Como podemos ver en la siguiente tabla, se va a poder llevar a cabo esta sobrecarga salina de
diferentes maneras:

Sobrecarga salina intravenosa: Aldosterona plasmática tras infusión:
- Suero salino 0,9%, 500 ml/h  4 horas - >10 ng/dl: diagnóstico muy probable
- <5 ng/dl: diagnóstico muy improbable
- 5-10 ng/dl: dudoso
Sobrecarga salina oral: Aldosterona en orina de 24 horas durante el tercer

- Ingesta de 6 g/día de sal  3 días día >12 g: diagnóstico muy probable
Test de supresión con fludrocortisona Aldosterona plasmática a las 10:00 h el cuarto día
(administración de mineralcorticoide) >6 ng/dl: diagnóstico muy probable
- Fludrocortisona 0,1 mg/6 h  4 días
Por ejemplo, lo que hace el Dr. Boronat es poner una sobrecarga de suero salino 0,9% 500ml/hora durante
4 horas y cuando termina la infusión mira la aldosterona. Si no hay hiperaldosteronismo suele estar por
debajo de 5ng/dl.
CAUSAS DE HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO:

→Hay que buscar la causa para poder tratarlo adecuadamente.
Lo principal en el hiperaldosteronismo primario es saber si el problema proviene de una enfermedad
unilateral o bilateral
Enfermedad unilateral
- Adenoma suprarrenal (30-35%) → suele ser por un adenoma benigno
- Carcinoma suprarrenal
- Hiperplasia adrenal unilateral
→ Tratamiento quirúrgico: suprarrenalectomía
Enfermedad bilateral
No se sabe muy bien a día de hoy como se produce. Se suele llamar hiperaldosteronismo idiopático.
- Hiperplasia suprarrenal idiopática micro o macronodular (60-65%)
→ Tratamiento médico
Formas familiares → no hay que sabérselo, solo está por curiosidad (al que más bola le dio fue al tipo 1)
- Tipo 1. Gen quimérico CYP11B1/CYP1B2. Bilateral. “Remediable” por glucocorticoides
- Tipo 2. En algún caso por mutaciones en CLCN2. Enfermedad unilateral o bilateral
- Tipo 3 (gen KCNJ5). Hiperplasia bilateral con frecuencia masiva. Puede requerir suprarrenalectomía
bilateral
- Tipo 4. Gen CACNA1H. Enfermedad unilateral o bilateral.
HIPERALDOSTERONISMO FAMILIAR TIPO 1:

En la capa fasciculada, la última enzima que permite la producción de cortisol, la 11-ß-hidroxilasa. Da la
casualidad de que el que codific esta enzima están muy cerca del gen que codifica la aldosterona sintetasa,
de manera que puede ocurrir que al formarse los gametos, haya un cruzamiento erróneo y se produzca un
gen quimérico que tenga material de los dos genes. Este gen es capaz de expresarse en la capa fasciculada,
que es la que produce cortisol con el estímulo de la ACTH. Sin embargo, el gen quimérico como contiene el
cruzamiento erróneo y el gen de la aldosterona sintetasa y de la 11-ß-hidroxilasa, al ser activado por la ACTH,
produce también aldosterona ¡!
Por tanto si estos pacientes se le da corticoides, se baja la producción de ACTH y no por tanto también de
aldosterona.
CUÁNDO BASTA CON UN TAC PARA HACER UN DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN:

Para saber si la enfermedad es unilateral o bilateral, es importante la realización de un TAC, ya que en mucho
de los casos la unilateral está producida por tumores (adenoma).
Sin embargo, nos encontramos con los siguientes problemas:
- Los adenomas productores de aldosterona pueden ser pequeños (<1 cm) y no detectables por TAC o
interpretados como una hiperplasia nodular asimétrica
- Los nódulos suprarrenales son frecuentes como hallazgo casual (incidentaloma) en estudios de
imagen, en individuos de >35-40 años de edad
• Suele ser normal encontrar lesiones en las glándulas suprarrenales que no son productoras
de hormonas, esto es un problema ya que podemos observar un “bulto”, extirparlo y resulta
que no es el que produce el problema
- El TAC puede conducir a un diagnóstico de localización erróneo en un 40% de casos
- Por tanto, el TAC solo puede valer como prueba única para diagnosticar adenoma suprarrenal en
pacientes que tengan:
• Edad < 40 años y nódulo suprarrenal unilateral ≥1 cm → estos sí soncasos bastante claros!
CÓMO INTERPRETAR EL CATETERISMO DE VENAS SUPRARRENALES:

Cuando nos encontramos con adenomas en las glándulas, se emplea un recurso muy parecido al de Cushing
y los senos petrosos, pero con las venas suprarrenales! – Con el radiólogo intervencionista se entra por la
femoral, se llega a cada vena suprarrenal y a la misma vez se coge una periférica y medimos la aldosterona.
Si se trata de una enfermedad unilateral, estará muy elevada la aldosterona en ese lado y en el otro muy
bajo (ya que por el sistema R-A-A, la otra glándula estará suprimida). Normalmente durante la prueba se
administra ACTH porque algunos adenomas tienen cierta capacidad de respuesta a la misma.
Al mismo tiempo que se mide la aldosterona, se mide también el cortisol como medida de seguridad, para
ver los propios estímulos de ACTH y confirmar que los catéteres están bien colocados, comparando los
niveles del cortisol entre ambos y la periferia.
Al medir el cortisol también podemos crear un cociente aldosterona/cortisol y así tener con mayor precisión
unos ratios!
Criterio principal: ratio del cociente aldosterona / cortisol entre ambas venas suprarrenales
- Ratio >4: enfermedad unilateral
- Ratio <3: enfermedad bilateral
- Ratio entre 3 y 4: indeterminado
Criterios adicionales de enfermedad unilateral

- Ratio entre vena dominante y periferia >2,5
- Ratio entre vena no dominante y periferia <1

TRATAMIENTO MÉDICO DEL HIPERALDOSTERONISMO:
Enfermedad bilateral, rechazo a cirugía o estudios diagnósticos inconcluyentes (También puede darse antes
de una cirugía)
- Antagonistas del receptor mineralocorticoide
• Espironolactona, 25-300 mg/24 h
• Normalización de niveles de potasio ocurre en semanas
• Máxima respuesta sobre la presión arterial tarda varios meses
• Efectos secundarios, sobre todo en hombres: ginecomastia, disfunción eréctil,
alteraciones menstruales → ya que también bloquea los receptores de los andrógenos
y progestágenos
• Eplerenona
• Menos potente y más cara que espironolactona
• Menos efectos secundarios
- Diuréticos ahorradores de potasio (amiloride, triamtereno)
• Complementarios a los antagonistas del receptor mineralocorticoide si insuficientes o mal
tolerados
• En España solo en asociación con diuréticos eliminadores de potasio (Ameride , Salidur)
FEOCROMOCITOMA – PARAGANGLIOMA:
- Feocromocitomas: tumores de la glándula suprarrenal
constituidos por células cromafines. Habitualmente
producen y secretan catecolaminas y son causa de
hipertensión arterial
Los tumores de células cromafines se pueden producir en la propia
médula suprarrenal (glándula), pero también en los paraganglios del
sistema nervioso simpático o parasimpático.
- Paragangliomas: tumores de células cromafines en
paraganglios extraadrenales
• Simpáticos (tórax, abdomen y pelvis): habitualmente
producen y secretan catecolaminas y son causa de
hipertensión arterial → debido a su producción de
adrenalina
• Parasimpáticos (cabeza y cuello): habitualmente no producen catecolaminas y no causan
hipertensión arterial
CUÁNDO DESCARTAR UN FEOCROMOCITOMA – PARAGANGLIOMA:

Suponen el 0,2% de casos de hipertensión arterial → es súper raro
Se suelen descartar cuando síntomas sugestivos se hipersecreción de catecolaminas: Puede ser sostenida
(paciente con HTA, que parece esencial) o en crisis adrenérgicas
- Crisis adrenérgicas
• Tríada clásica: cefalea, sudoración, taquicardia
• Hipertensión arterial (180/110)
• Otras manifestaciones: temblor, palidez, piloerección, dolor epigástrico, ansiedad…
Pueden haber factores que desencadenen la crisis:
• Anestesia
• Parto
• Opiáceos
• Antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida, sulpiride)
• Inhibidores recaptación de norepinefrina (amitriptilina, imipramina)
• Inhibidores recaptación de dopamina (antidepresivos tricíclicos)
• Simpaticomiméticos (efedrina)
• Beta-bloqueantes
- Incidentaloma adrenal (con o sin hipertensión arterial) → tenga o no hipertensión, puesto que hay
algunos feocromocitomas que no producen hipertensión, o que la producen muy episódicamente
- Predisposición hereditaria ya conocida o manifestaciones clínicas de síndrome genético asociado
a feocromocitoma-paraganglioma
CÓMO HACER EL DIAGNÓSTICO DE FEOCROMOCITOMA – PARAGANGLIOMA:

- La determinación de metanefrinas (metabolito de las catecolaminas) es el método de elección:
• Metanefrinas (metanefrina y normetanefrina) en orina de 24 horas
• Metanefrinas en plasma → es un poco más complicado
• Más sensibles que las metanefrinas urinarias en algunos estudios
• Deben medirse tras 30 minutos de reposo en decúbito
- Falsos positivos por fármacos → paracetamol, simpaticomiméticos, antidepresivos tricíclicos,
cocaína y betabloqueantes
- Alto porcentaje de falsos positivos cuando los valores no superan 2,5 veces el límite superior de la
normalidad
Estudios de localización (tras confirmación bioquímica)

- TAC → primera elección
- Gammagrafía/SPECT con meta-123I-bencil guanidina (imagen funcional)
- PET-TAC 18FDG (detección de metástasis en casos de enfermedad maligna metastásica conocida)
Cuándo hacer un estudio genético:

Hasta 30-40% de pacientes con feocromocitoma-paraganglioma son portadores de mutaciones genéticas
germinales.
Indicaciones mínimas para realizar estudio genético:
- Manifestaciones clínicas de síndrome asociado a feocromocitoma
- Historia familiar de feocromocitoma-paraganglioma
- Edad < 35-40 años
- Todas los que presenten un paraganglioma
- Lesiones múltiples
- Indicios de malignidad → más frecuente en formas familaires

SÍNDROMES HEREDITARIOS ASOCIADOS A FEOCROMOCITOMA-
PARAGANGLIOMA. (obviamente no hay que estudiárselo ☺)
Hay dos tipos de mutaciones que producen el feocromocitoma, unos que actúan sobre la señalización de la
hipoxia tisular y otro en la señalización de la vía de las quinasas
Mutaciones en genes que regulan la señalización de la hipoxia

Enfermedad Gen Localización Número Riesgo de Condiciones relacionadas
predominante malignidad
Enfermedad de VHL FEO > PGGL Único > Bajo Carcinoma renal de células claras,
Von Hippel múltiple hemangioblastoma retiniano y del SNC, quistes
Lindau (tipo 2) y tumores neuroendocrinos pancreáticos,
tumores del saco endolinfático, cistoadenomas
del epidídimo/ligamento ancho
HIF2 PGGL > FEO Múltiple Desconocido Policitemia, somatostatinoma
PHD2 Desconocida Desconocido Desconocido Policitemia
PHD1 Desconocida Desconocido Desconocido Policitemia
Paraganglioma SDHD PGGL cabeza/cuello > Múltiple > Bajo Carcinoma renal, tumor estromal
familiar 1 PGGL tórax/abdomen > único gastrointestinal, adenoma hipofisario.
FEO Herencia paterna
Paraganglioma SDHAF2 PGGL cabeza/cuello Único Nulo Herencia paterna
familiar 2
Paraganglioma SDHC PGGL cabeza/cuello > Único > Nulo Carcinoma renal/ tumor estromal
familiar 3 PGGL tórax/abdomen múltiple gastrointestinal
Paraganglioma SHDHB PGGL tórax/abdomen > Único > Alto (30%) Carcinoma renal (14%), tumor estromal
familiar 4 FEO = PGGL cabeza/cuello múltiple gastrointestinal, adenoma hipofisario
Paraganglioma SHDA PGGL Único > Desconocido Tumor estromal gastrointestinal, adenoma
familiar 5 múltiple hipofisario
Leiomiomatosis FH FEO > PGGL Único Alto Leiomiomas cutáneos y uterinos, carcinoma
y cáncer renal renal papilar tipo 2
Mutaciones en genes implicados en la señalización de la vía de las kinasas:

Gen Localización Número Riesgo de Condiciones relacionadas
predominante malignidad
Neurofibromatosis NF1 FEO > PGGL Único > Moderado Manchas café con leche, pecas axilares/inguinales,
tipo I múltiple neurofibromas , nódulos de Lisch, glioma óptico,
escoliosis, displasia del esfenoides, arqueamiento de
huesos largos, talla baja
MEN2A RET FEO Múltiple Bajo Carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo,
amiloidosis de liquen plano
MEN2B RET FEO Múltiple Bajo Carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo,
neúromas mucosos, hábito marfanoide,
ganglioneuromas intestinales
TMEM127 FEO >PGGL Único > Bajo Carcinoma renal (no descrito en pacientes con FEO)
múltiple
MAX FEO > PGGL Único > Moderado
múltiple
KIF1B FEO Único Desconocido Neuroblastoma?
CÓMO TRATAR UN FEOCROMOCITOMA – PARAGANGLIOMA:

Preparación prequirúrgica:
- Bloqueo con fármacos alfa-bloqueantes (fenoxibenzamina, doxazosina)  7-14 días en dosis
ascendentes
- Dieta rica en sal, reposición de volumen → es la única forma de la hipertensión en la que no se
restringe la sal
Hay que evitar que por la manipulación se pueda producir una crisis adrenérgica y para ello debe ir a la
cirugía bien preparado→ con un tratamiento farmacológico que le produzca un bloqueo adrenérgico, de tal
manera que cuando se ponga de pie el paciente se maree → entonces es que está bien bloqueado.
Tratamiento quirúrgico
- Suprarrenalectomía laparoscópica para feocromocitoma
- Cirugía de paraganglioma (generalmente abierta)
Cómo tratar un feocromocitoma – paraganglioma maligno:

- Cirugía del tumor primario y las metástasis, según sea posible (“debulking”) → se quita todo lo que
se pueda:
• Mejor control de los síntomas
• Reduce riesgo de complicaciones locales críticas → ej: compresiones
• Mejora eficacia de otras terapias → mientras menos volumen de tumor (al extirparlo), mejor
actúan otros tratamientos
- Quimioterapia → no se suele dar tanto como antes
• CVD (ciclofosfamida, vincristina, dacarbazina)
• Otros regímenes
- Radioterapia local
• Control de síntomas locales (metástasis óseas)
- Isótopos radioactivos
• Enfermedad metastásica progresiva no resecable
• 131I-MIBG
• Análogos de somatostatina marcados (90Y-DOTA-TOC)
El isótopo queda en el tumor y se va destruyendo (como ocurre en el tiroides)

CASO 1:
J.V.C.S., un varón de 47 años, es remitido desde el Servicio de Anestesia a su médico de Atención Primaria
porque en el preoperatorio de una amigdalectomía se detecta incidentalmente una cifra de potasio sérico
de 2,8 mmol/l y una presión arterial de 170/110 mmHg. El médico de Atención Primaria solicita valoración
al Endocrinólogo consultor
- El paciente no presenta antecedentes médicos de interés. No se ha realizado analíticas previas
desde hace muchos años. Desconoce tener hipertensión arterial y no toma ninguna medicación
- Antecedentes familiares. Madre y uno de sus tres hermanos con hipertensión arterial. No hay
antecedentes de enfermedad cardiovascular
- Se encuentra completamente asintomático
- La exploración física en el centro de salud es normal, excepto por una presión arterial de 160/100
mmHg. El peso es de 72 kg y la talla 183 cm
Tratamiento:
- Se indicó tratamiento con suplementos de potasio (Potasion 600 , 2 cápsulas cada 8 horas) →
Como el paciente presentaba un potasio sérico bajo se le corrigió
- Se inició tratamiento con doxazosina (Carduran Neo , 4 mg/12 horas), al que posteriormente se
añadió amlodipino (10 mg/24 horas), por mal control de su hipertensión arterial → había que tratar
la hipertensión sí o sí en este paciente, entonces se le dio este fármaco que dentro de las posiblidades
es uno que no interfiere mucho en el sistema R-A-A. Y como no mejoró mucho se le añadió otro que
tampoco interfiere demasiado.
Cuando más o menos estaba más controlado y el potasio corregido se realizó el cribado:
Se realizó cribado de hiperaldosteronismo primario (analítica tras reposo en sedestación):
- Aldosterona plasmática 421 pg/ml (42,1 ng/dl)
- Actividad renina plasmática < 0,2 ng/ml/hora
- Cociente aldosterona (ng/dl) / Actividad renina plasmática (ng/ml/h) > 210,5
Aldosterona elevada, renina indetectable y cociente también aumentado.
Se ingresó al paciente para estudio de confirmación diagnóstica: Prueba de sobrecarga salina (suero salino
0,9%, 500 ml/hora  4 horas):
- Aldosterona basal 81,9 ng/dl
- Aldosterona tras sobrecarga salina 33,7 ng/dl → bajó bastante pero aun así sigue siendo muy
elevado → tenemos por tanto el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario confirmado!!
(Imágenes de debajo) Se ve el triangulito en la

glándula suprarrenal derecha, que parece
bastante normal. Sin embargo, la otra glándula
no tiene forma triangular porque se puede ver
una pequeña imagen redondeada (por
debajo), que es una imagen bastante típica de
adenoma suprarrenal.
Aunque por lo que comenta el Dr. Boronat,
aunque el lado derecho se ves normal, según
el radiólogo también tenía una adenoma en
ese lado.

Es importante entonces saber si los dos nódulos producen aldosterona, o solo uno de ellos. Para ello hay
que seguir investigando.
Se realizó un cateterismo de venas suprarrenales, con estimulación continua con ACTH (50 g/h, vía i.v.)
Al haber hecho el cateterismo se observó que el adenoma que realmente no se veía, que era el de la glándula
derecha, era el que producía la aldosterona!
Tras el cateterismo el paciente inició tratamiento con Aldactone (25 mg/12 h)

Cinco meses después se intervino mediante suprarrenalectomía derecha por vía laparoscópica, sin
complicaciones
- La anatomía patológica mostró un adenoma suprarrenal de 2,5 x 1,7 cm
Tras la cirugía sus niveles de potasio han sido normales sin suplementación oral. Su hipertensión arterial
sigue requiriendo tratamiento antihipertensivo (amlodipino, 10 mg/24 h), pero sus cifras de presión
arterial son excelente

CASO 2:
E.A.V., un varón de 68 años, es remitido al Servicio de Endocrinología por detectarse un incidentaloma
suprarrenal izquierdo en un TAC realizado en el Servicio de Urgencias por un cuadro de paniculitis aguda
- El paciente tiene antecedentes de diabetes tipo 2 desde los 58 años, hipertensión arterial desde
los 64 años, un episodio de gota e hiperplasia prostática benigna
- Realiza tratamiento con metformina, simvastatina, telmisartan/hidroclorotiazida, alopurinol y
tamsulosina
- Está asintomático tras la resolución de la paniculitis y su hipertensión está bien controlada
- En el examen físico no hay hallazgos reseñables. El peso es de 103 kg, talla 181 cm y presión arterial
120/80 mmHg
Escáner en el que se observó el incidentaloma, que como se ve en las imágenes es en la glándula suprarrenal
izquierda! La forma es diferente, más lobulada, en forma de papa y esto nos hace sospechar que no va a ser
una adenoma
Se realiza estudio hormonal de incidentaloma suprarrenal: → hay que descartar hipersecreción hormonal
- Cortisol plasmático tras 1 mg de dexametasona: 4,88 g/dl, ACTH 55,8 pg/ml
- DHEAs 128,2 g/dl
- Aldosterona 19,3 ng/dl, actividad renina plasmática 5,2 ng/ml/h
- Metanefrinas en orina 145 g/24 horas (VN: 52-341)
- Normetanefrinas en orina 1022 g/24 horas (VN: 88-444) → niveles elevados
Con la imagen que no tiene pinta de adenoma y además los niveles elevados de normetranefrinas parece
que está bastante claro la sospecha diagnóstico hacia feocromocitoma
Se repite la determinación de metanefrinas:

- Metanefrinas en orina 99 g/24 horas (VN: 52-341)
- Normetanefrinas en orina 986 g/24 horas (VN: 88-444)
El paciente ingresa para preparación quirúrgica:

- Fenoxibenzamina, en dosis crecientes, hasta 10 mg/8 h
- Posteriormente se añadió propranolol, 10 mg/8 h, para control de taquicardia (que es una
consecuencia normal del propio bloqueo adrenérgico)
Una semana después se practica suprarrenalectomía izquierda por vía laparoscópica, sin complicaciones
- Anatomía patológica: nódulo suprarrenal de 1,5 cm compatible con feocromocitoma
- El paciente experimenta mejoría de su hipertensión arterial tras la cirugía, y queda con tratamiento
con un solo fármaco (telmisartan)
Seis meses después:

- Metanefrinas en orina 74,8 g/24 horas (VN: 52-341)
- Normetanefrinas en orina 558 g/24 horas (VN: 88-444)
No se han normalizado del todo pero sigue en seguimiento y por ahora todo va bien jeje

TEMA 17: HIPERANDROGENISMOS
Hirsutismo.
DEFINICIÓN:
- Exceso de andrógenos en la mujer → exceso de hormonas esteroideas
- Patología endocrina más frecuente en la mujer en edad reproductiva
FISIOPATOLOGÍA:
 Cuadro resumen que es importante conocer, que lo
vimos en la primera clase, no dijo nada más al respecto.
La esteroidogénesis ocurre en las glándulas suprarrenales y también en las gónadas. En la mujer:

- El 80% de dehidroepiandosterona se produce en corteza suprarrenal y 20% ovarios
- Prácticamente el 100% de la dehidroepiandosteronasulfato se produce en la corteza suprarrenal
- El 40% de androstendiona se produce en corteza suprarrenal y 60% en ovarios
- La testosterona, que es el andrógeno más potente biológicamente, se produce casi exclusivamente
en los ovarios, sin embargo solo supone el 30% de la testosterona circulante en la mujer. Puesto que
el resto, el 70%, son producidos como consecuencia del metabolismo en tejidos periféricos,
fundamentalmente en el tejido adiposo, de andrógenos más débiles que se producen en la corteza
suprarrenal
Por lo que la corteza suprarrenal influye de una manera importante en los
niveles circulantes de andrógenos en la mujer.
CLÍNICA:
- Manifestaciones sobre el folículo pilosebáceo:
o Hirsutismo → aumento del vello en zonas de la piel que son
sensibles a los efectos de los andrógenos → vello grueso,
pigmentado
▪ Escala de Ferriman Gallwey → medición que nos
puede objetivar el hirsutismo, empleando una
puntuación que a partir de 8 ya es clínicamente
significativo
o Acné → aumento de producción de las glándulas sebáceas
o En el cuero cabelludo genera alopecia → más típica en zona
central y se extiende posteriormente hacia los lados
- Disfunción ovulatoria
o Anovulación
o Oligomenorrea
o Infertilidad
o Hiperplasia endometrial
Esto se debe a que el exceso de andrógenos se convierte
en estrógenos en la piel (por la enzima aromatasa) y este
aumento va a actuar en el hipotálamo e hipófisis creando
un feedback negativo, inhibiendo la producción normal de
pulsos de GRH y se interrumpe el patrón normal de
secreción de gonadotropinas (LH y FSH) que conducen a
la ovulación → si no hay ovulación, se retrasa la
menstruación, la regla ocurre simplemente porque se desprende el
endometrio, no porque haya madurado el mismo. Y además en un
efecto más prolongado, sin el efecto madurativo protector de la
progesterona puede conducir a hiperplasia endometrial y riesgo de
cáncer de endometrio.
- Virilización → hipertrofia del clítoris, vello corporal de
distribución masculina, cambios en el tono de la voz, aumento
de la masa muscular, etc.
ETIOLOGÍA:
Dos grandes tipos de hiperandrogenismo:
- Hiperandrogenismo de origen ovárico
o Hipertecosis ovárica
o Tumores ováricos secretores de andrógenos
- Hiperandrogenismo de origen suprarrenal
o Hiperplasia suprarrenal congénita
o Enfermedad de Cushing
o Neoplasias (carcinomas) suprarrenales
o Resistencia a los glucocorticoides
- Síndrome de ovario poliquístico (80-90%) → en la práctica lo habitual es que el proceso diagnóstico
es saber si presenta ovarios poliquísticos, que es lo más común, y si no pues diferenciarlo con el resto
de hiperandrogenismos → “Todo lo que no es un síndrome de ovario poliquístico”
SÍNDROME DEL OVARIO POLIQUÍSTICO:

No es una patología bien definida y es bastante común porque
se engloba en ella todo aquello para lo que no se tienen un
diagnóstico mejor. Pero hay ciertas cosas que son comunes para
la mayor parte de los pacientes. ☺
Síndrome del ovario poliquístico → Fisiopatología:

Hay factores genéticos predisponentes y otros factores
ambientes, fundamentalmente la obesidad y la resistencia a la
insulina que actúan como desencadenantes que hacen que
haya una alteración en la función del hipotálamo:
1. El hipotálamo secreta pulsos de GnRH con mayor
frecuencia
2. Esto favorece la secreción de pulsos de LH en la hipófisis → aumenta ratio LH:FSH
3. El aumento de LH induce la hipersecreción de andrógenos en las células tecales ováricas
4. La insulina contribuye a la hipersecreción de andrógenos en la teca → como muchas tienen obesidad
o resistencia a la insulina, que además tienen un efecto independiente a los de la LH en las células
tecales, se producen aún más andrógenos
5. Los andrógenos y la insulina reducen los niveles de SHBG (proteínas transportadoras de los esteroides
sexuales) y esto aumenta la fracción libre de andrógenos circulantes → todo esto contribuye a la
aparición de las manifestaciones típicas
Síndrome del ovario poliquístico → Clínica:

- Anomalías ováricas:
o Ovarios con múltiples folículos pequeños, preantrales y
antrales, situados en la periferia → folículos que todavía no
han madurado
o Aumento del volumen del estroma
o Niveles elevados de hormona anti-mülleriana → es una
hormona que nos habla de la actividad de los folículos
- Patologías asociadas:
o Obesidad abdominal (30-50%)
o Resistencia a la insulina
▪ Intolerancia a la glucosa (30-40%)
▪ Diabetes mellitus tipo 2 (10%) Síndrome metabólico → a su vez
▪ Acantosis nigricans esto aumenta del riesgo de
o Hipertensión arterial producción de diabetes y aumento
o Dislipemia aterógena de riesgo cardiovascular
▪ Niveles elevados de triglicéridos
▪ Niveles bajos de colesterol HDL
o Aumento del riesgo cardiovascular
o Carcinoma de endometrio
o Complicaciones obstétricas (abortos, preeclampsia, diabetes gestacional)
o Hígado graso no alcohólico
o Síndrome de apnea obstructiva del sueño → por la obesidad normalmente
o Depresión, ansiedad, deterioro en la calidad de vida
o Pubarquia precoz → aparición del vello púbico antes de lo normal
Síndrome del ovario poliquístico →Diagnóstico:

Exclusión de otras causas de hiperandrogenismo (como un cajón desastre)
Se deben cumplir al menos dos de los siguientes (criterios de Rotterdam, 2003):
1. Oligo o anovulación
a. Oligomenorrea (ciclos menstruales de más de 35 días; <9 ciclos al año) o amenorrea
2. Hiperandrogenismo clínico o bioquímico
a. Testosterona total, testosterona libre (calculada a partir de testosterona total, SHBG y
albúmina), androstendiona, DHEAS (20-40% de pacientes con elevación de andrógenos
suprarrenales) → el andrógeno más sensible (más comúnmente elevado) es la testosterona
libre. Hay casos de mujeres que tienen la testosterona total normal, pero la libre elevada
b. Hirsutismo, acné, alopecia androgénica
3. Ovarios poliquísticos en estudio ecográfico
a. 12 o más folículos en al menos un ovario, de 2 a 9 mm de diámetro y/o aumento del volumen
ovárico (>10 ml) → los endocrinos no suelen pedir una prueba de ecografía porque suele ser
una patología súper frecuente y sería producir una sobrecarga a otros servicios
Síndrome del ovario poliquístico → Tratamiento:
Suele depender de la mujer y del motivo de consulta: que sea por síntomas de hiperandrogenismo,
alteraciones metabólicas como obesidad, oligomenorrea, etc.
- Objetivos generales del tratamiento:
o Mejorar los síntomas del hiperandrogenismo
o Prevenir la hiperplasia endometrial
o Evitar embarazos no deseados en mujeres con oligomenorrea
o Inducir la ovulación en mujeres que desean gestación
o Mejorar las alteraciones metabólicas y reducir el riesgo cardiovascular
- Cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio físico):

o Aconsejables en todas las pacientes con sobrepeso u obesidad
o La pérdida de peso mejora la resistencia a la insulina y las alteraciones metabólicas
o La pérdida de peso mejora el hiperandrogenismo y las alteraciones menstruales → al bajar
de peso suelen mejorar muchísimo las alteraciones menstruales, algunas que no conseguían
quedarse embarazadas solo con esto llegan a conseguirlo
o La pérdida de peso aumenta la fertilidad
- Tratamiento en mujeres que no desean gestación

o Anticonceptivos orales
▪ Primera opción en mujeres con disfunción ovulatoria
▪ Evitan la hiperplasia endometrial
▪ Mejoran el hiperandrogenismo → frenan la producción de gonadotropinas
Se suelen diferenciar en la parte del progestágeno. Nos interesan aquellos que tienen la
menor actividad androgénica posible
• Etinilestradiol + gestágeno con poca actividad androgénica y perfil
metabólico favorable. Ej. norgestimato (Edelsin)
• Etinilestradiol o valerato de estradiol + gestágeno con propiedades
antiandrogénicas: acetato de ciproterona (Diane), drospirenona
(Yazmin, Yaz, Daylette), dienogest (Sybilla, Donabel, Qlayra) o
clormadinona (Belara) en casos de hiperandrogenismo más severo
• Anticonceptivos progestagénicos (Cerazet) o DIU liberador de
levonorgestrel (Mirena), en caso de contraindicación a estrógenos
o Antiandrógenos
▪ Se pueden asociar a los anticonceptivos orales en caso de respuesta insuficiente a la
clínica de hiperandrogenismo.
▪ Se debe estar bajo un método anticonceptivo sí o sí porque los antiandrógenos son
teratogénicos!
• Acetato de ciproterona
• Espironolactona
o Tratamientos para el acné:
▪ Retinoides
▪ Antibióticos tópicos
o Tratamientos cutáneos para el hirsutismo:
▪ Depilación
▪ Eflornitina

- Tratamiento en mujeres infértiles que desean gestación
o Citrato de clomifeno
▪ Es un antiestrógeno →
Bloquea los receptores
estrogénicos en el
hipotálamo, activando
el eje hipotálamo-
hipófisis-ovario → hace que
las propias neuronas del
hipotálamo funcionen
mejor y así se pone en
marcha el ciclo.
▪ Se pone durante 5 días, cuando empieza el ciclo nuevo, lo normal es que tenga la
ovulación y después se puede medir la progesterona en la 3 semana (pero esto no es
importante → cosas de gine dijo)
o Letrozol
▪ Inhibidor de la aromatasa (antiestrógeno). Efecto similar al clomifeno. Usado en pauta
similar. Uso no aprobado
o Incisión ovárica laparoscópica → consistía en destruir, resecar un trocito del ovario y con
esto se disminuía la cantidad de masa de células tecales y gracias a ello podía quedarse la
mujer embarazada. Hoy en día yo no se suele hacer, pero sí hay ciertas técnicas
laparoscópicas con láser que se utilizan para otros sistemas
o Estimulación con gonadotropinas
o Fertilización in vitro
- Tratamiento de complicaciones metabólicas

o Metformina
▪ Indicado para el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2
▪ Puede considerarse en otros casos, si existe obesidad y síndrome metabólico
• Mejora la resistencia a la insulina
• Puede favorecer la pérdida de peso
• Mejora la disfunción ovulatoria
• Puede usarse en asociación al clomifeno
• Mejora muy discretamente el hiperandrogenismo → hirsutismo, acné
o Derivados de inositol
▪ Segundo mensajero de la insulina, normalmente viene en complejos vitamínicos
▪ Eficacia no bien demostrada.
Síndrome del ovario poliquístico → Riesgos asociados al embarazo

Síndrome de hiperestimulación ovárica asociado a tratamientos de inducción de ovulación (los de las
mujeres que desean la gestación)
- Diabetes gestacional, pre-eclampisa, macrosomía fetal
Comenzamos con otras causas de hiperandrogenismo que no son el Sd. de ovario poliquístico:

TUMORES OVÁRICOS SECRETORES DE ANDRÓGENOS
¿Cuáles pueden producir andrógenos? → algunos tumores de los cordones sexuales-estroma (cuales los
subrayados en la clasificación son los que sí pueden producir andrógenos)
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA OMS:

- Tumores del epitelio de superficie-estroma
- Tumores de los cordones sexuales-estroma (5-10%)
o Tumores estromales puros
▪ Fibromas
▪ Tecomas
▪ Fibrosarcomas
▪ Tecomas luteinizados asociados a peritonitis esclerosante
▪ Tumores esclerosantes estromales
▪ Tumores estromales microquísticos
▪ Tumores estromales con células en anillo de sello
▪ Tumores de células esteroideas
o Tumores puros de los cordones sexuales
▪ Tumores de células de la granulosa
▪ Tumores de células de Sertoli
▪ Tumores de los cordones sexuales con túbulos anulares
o Tumores mixtos
▪ Tumores se Sertoli-leydig
- Tumores de células germinales
- Tumores metastásicos no ováricos
Tumores ováricos secretores de andrógenos → Clínica:

Tumores de células de
Tumores de células Tumores de células
Tecomas Sertoli-Leydig
de Leydig esteroideas
(androblastomas)
0,5-1% de tumores Extremadamente raro Muy raro 0,5% de tumores ováricos
Frecuencia
ováricos
Células estromales Células de Leydig Células esteroideas sin Células de Leydig y Sertoli
Histología similares a las de la (cristales de Reincke) cristales de Reincke
teca
Generalmente benigno Generalmente 30% malignos Maligno
Comportamiento
benigno
Edad habitual de >30 años 50-70 años 40-70 años 20-30 años
presentación
Raramente Hiperandrogenismo Hiperandrogenismo Masa anexial
secretores. Y cuando (50%) Excepcionalmente Hiperandrogenismo
Presentación clínica son secretores síndrome de Cushing (50%)
producen más a
menudo estrógenos
No le dio mucha bola a esta tabla, mencionó más bien que los que se suelen ver son tumores benignos y que
aparecen en edad menopáusica (50,60, 70 años). Además de lo que está en negrita ☺

Tumores ováricos secretores de andrógenos → Diagnóstico diferencial:
Lo que sí es importante es plantearnos cuándo es importante o no buscar un tumor ovárico productor de
andrógenos → por ello comparamos con el ovario poliquístico siempre, que es lo más común. ☺
Tumores ováricos secretores de Síndrome de ovario poliquístico

andrógenos
Forma de presentación Instauración brusca, progresión rápida
Instauración progresiva → suelen
→ aparece a partir de la edad que se
tenerlo desde toda la vida
haya producido el tumor
Edad A cualquier edad, incluyendo niñas y A partir de la pubertad, durante la vida
mujeres postmenopáusicas reproductiva
Clínica Hiperandrogenismo intenso.
Hiperandrogenismo leve o moderado
Virilización
Alteraciones metabólicas
No son características Frecuentes
Historia familiar de
Negativa Frecuentemente positiva
hiperandrogenismo
Alteraciones hormonales Niveles muy elevados de andrógenos Niveles de andrógenos leve o
(testosterona >1,5-2 ng/ml) moderadamente elevados
Tumores ováricos secretores de andrógenos → Diagnóstico:

Necesitamos técnicas de imagen para así buscar el posible tumor!
- Ecografía pélvica (preferiblemente vía transvaginal)
- RMN, TAC
- FDG-PET
- Excepcionalmente cateterismo y muestreo de venas ováricas y suprarrenales → no se suele hacer
tanto en el caso de las venas ováricas como en otro tipo de tumores como el cateterismo de las venas
de glándulas suprarrenales y el cateterismo de las venas de los senos petrosos. Las indicaciones son
también más complejas:
o Si se detecta un nódulo adrenal en TAC y el origen del hiperandrogenismo es incierto →
no se sabe de dónde viene y se ve un posible tumor en glándulas suprarrenales
o Si todas las pruebas de imagen son negativas (especialmente en mujeres
premenopáusicas) → un hiperandrogenismo que no se encuentra nada en ninguna prueba
de imagen y no tiene pinta de que sea un sd. de ovario poliquístico y además todavía no ha
llegado a la menopausia
HIPERTECOSIS OVÁRICA:
- Hiperplasia de células tecales formando nidos en el estroma ovárico (no alrededor de los folículos
como el ovario poliquístico)
- Variante más agresiva de síndrome de ovario poliquístico
- Se asocia a resistencia a la insulina y asociaciones metabólicas
- Más común en mujeres postmenopáusicas (más mayores que en el sd. de ovario poliquístico)

Hipertecosis ovárica → Diagnóstico diferencial:
Hipertecosis ovárica Síndrome de ovario poliquístico
Edad Edad media y mujeres A partir de la pubertad, durante la

postmenopáusicas vida reproductiva
Clínica Hiperandrogenismo intenso. Hiperandrogenismo leve o
Virilización moderado
Alteraciones hormonales Niveles muy elevados de Niveles de andrógenos leve o
testosterona (>1,5-2 ng/ml) moderadamente elevados
Ecografía ovárica Ovarios sólidos, sin quistes , de Ovarios poliquísticos
tamaño normal o levemente
aumentado
Hipertecosis ovárica → Tratamiento:

- En mujeres premenopáusicas tratamiento similar al síndrome de ovario poliquístico
- Puede ensayarse incisión ovárica laparoscópica o incluso resección en cuña de los ovarios en caso de
mujeres con hiperandrogenismo grave que no responde a otros tratamientos
- Ooforectomía bilateral en mujeres postmenopáusicas o que no deseen fertilidad → en casos también
muy graves
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA:

- Conjunto de enfermedades producidas por distintos defectos genéticos en alguna de las enzimas
necesarias para la biosíntesis del cortisol → forma más frecuente de origen genético de insuficiencia
suprarrenal
- Hereditarias. Herencia autosómica recesiva
- Más del 90% de los casos son debidos a mutaciones del gen de la enzima 21-hidroxilasa
Esquema para entender qué sucede en cualquier forma de

hiperplasia suprarrenal congénita:
Vemos la corteza suprarrenal y una representación básica de
la esteroidogénesis.
Si tenemos una mutación en los genes que codifican algunas
de las enzimas que van a dar lugar al cortisol, no se va a
poder sintetizar el mismo → lo que va generar una respuesta
del hipotálamo e hipófisis con un aumento de la producción
de ACTH y esta va a provocar una hiperplasia de la corteza y
tratará de compensar la síntesis de cortisol. Pero para ello
todos los precursores del cortisol van a aumentar.

Los síntomas van a depender de dos cosas:
- Actividad hormonal de los precursores del cortisol, que suelen ser andrógenos (o también
mineralcorticoides)
- Capacidad que le queda a la glándula suprarrenal de producir cortisol. Si las mutaciones son muy
graves y se bloquean por completo las enzimas y no se producen nada de cortisol o si no son tan
graves y hay algún tipo de producción de cortisol.
Deficiencia de 21-hidroxilasa:
Esta es la causa más frecuente.

No se puede producir ni cortisol, ni aldosterona y
todo esto va a derivar en un aumento de la
producción de esteroides sexuales.
Deficiencia de 11-ß-hidroxilasa:
Esta es mucho más rara.

Tampoco se puede producir ni aldosterona ni
cortisol, sin embargo se va a acumular 11-
desoxicorticosterona y 11-desoxicortisol. La 11-
desoxicorticosterona tiene la particularidad que
tiene un efecto mineralcorticoides como la
aldosterona, por lo que en estos casos se ve
también hay efectos de hiperaldosteronismo
Hiperplasia suprarrenal congénita → Clínica:

Formas graves o “clásicas”:
- Las formas graves o “clásicas” se producen en individuos con
mutaciones graves del gen en ambos alelos
- Se manifiestan en recién nacidos por insuficiencia suprarrenal y
virilización de genitales externos (niñas)
Formas “no clásicas”:

- Las formas “no clásicas” se producen en mujeres que son portadoras de una mutación leve en al
menos uno de los dos alelos
- Se manifiestan por hiperandrogenismo clínicamente similar al de las mujeres con ovario poliquístico
- Puede haber pubertad precoz o pubarquia precoz
- El andrógeno más característicamente elevado es la androstendiona, pero también aumenta la
testosterona y la DHEAS
- En el déficit de 11-β-hidroxilasa hay acumulación de DOCA (desoxicorticosterona), hipertensión
arterial y tendencia a la hipopotasemia
Hiperplasia suprarrenal congénita → Diagnóstico diferencial de formas “no clásicas”:
Hiperplasia suprarrenal
Síndrome de ovario poliquístico
congénita
Edad A partir de la pubertad o como A partir de la pubertad, durante
pubertad precoz la vida reproductiva
Frecuentemente positiva Frecuentemente positiva
hiperandrogenismo
Clínica Hiperandrogenismo leve o Hiperandrogenismo leve o
moderado moderado
Alteraciones hormonales Niveles de andrógenos Niveles de andrógenos leve o
moderadamente elevados moderadamente elevados
Alteraciones metabólicas
No son características Frecuentes
Hay que descartarlo sobre todo en chicas que llaman la atención, por ejemplo delgadita y con síntomas
claros de hiperandrogenismo.
Hiperplasia suprarrenal congénita → Diagnóstico de formas no clásicas:

- Déficit de 21-hidroxilasa
o Niveles de 17-OH-progesterona >2 ng/ml
o Niveles de 17-OH-progesterona >15 ng/ml tras estimulación con ACTH (250 g i.v.)
- Déficit de 11-β-hidroxilasa
o Niveles elevados de 11-desoxicortisol
- Estudio genético → de cara a cuando una paciente quiere tener hijos
Hiperplasia suprarrenal congénita → Tratamiento de formas no clásicas:

- Glucocorticoides
o Frenan la secreción de ACTH
o Disminuyen los niveles de andrógenos
o Mejoran la clínica de hiperandrogenismo y la disfunción ovulatoria
o Reducen el riesgo de aborto en mujeres embarazadas
o Dexametasona (0,5-0,75 mg/día) o prednisona (5-7,5 mg/día)
o La administración nocturna (ritmo inverso) puede ser más eficaz para disminuir la
secreción de ACTH
Si quiere tomar anticonceptivos porque quiere tener relaciones sexuales y no quiere quedarse embarazada
→ sabemos que va a venir súper bien y que va a ser como en el sd. De los ovarios poliquísticos puesto que
tienen un efecto antiandrogénico.
NEOPLASIAS SUPRARRENALES:
- La mayoría de las neoplasias adrenales productoras de andrógenos son carcinomas
- Es característica la hipersecreción de DHEAS, pero puede haber elevación de testosterona y
androstendiona
- Puede existir cosecreción de cortisol (síndrome de Cushing ACTH-independiente) y de otros
esteroides adrenales (estrógenos, 17-OH-progesterona)
- Son tumores súper agresivos y el diagnóstico suele ser mucho más rápido

Neoplasias suprarrenales → Diagnóstico diferencial:
Neoplasias suprarrenales Síndrome de ovario poliquístico
Forma de presentación Instauración brusca, progresión
Instauración progresiva
rápida
Edad Cualquier edad (picos de incidencia A partir de la pubertad, durante
en la infancia y 4ª-5ª década) la vida reproductiva
Negativa Frecuentemente positiva
hiperandrogenismo
Clínica Hiperandrogenismo leve o
Hiperandrogenismo grave
moderado
Alteraciones hormonales Niveles de andrógenos muy
elevados (DHEAS >700 g/dl). Niveles de andrógenos leve o
Puede coexistir hipersecreción de moderadamente elevados
cortisol
Neoplasias suprarrenales → Diagnóstico:
Neoplasias suprarrenales → Tratamiento:

- Cirugía (adenomas o carcinomas sin invasión de órganos adyacentes ni metástasis distantes)
- Mitotano
o Fármaco adrenolítico
o Adyuvante tras la cirugía de carcinoma suprarrenal
o Como tratamiento paliativo en pacientes con carcinomas no candidatos a cirugía
o Alta toxicidad → destruye toda la corteza suprarrenal, es muy muy tóxico
o Conveniente monitorizar niveles séricos
- Radioterapia
o Papel controvertido como adyuvante a la cirugía en carcinomas suprarrenales

TEMA 18: BASES DE LA PATOLOGÍA QUIRÚRGICA
SUPRARRENAL
De este tema no tengo powerpoint, así que he apuntado lo que se dijo en clase y después he buscado fotos
monas que me pegaban ☺
Lo importante de esta clase son los aspectos que hay que tener en cuenta a la hora de la indicación de la
cirugía y el procedimiento quirúrgico en sí.
Es una patología que hasta hace una década hacían los cirujanos generales y ahora son prácticamente los
urólogos con cirugía laparoscópica los que hacen este
procedimiento.
Hay dos glándulas adrenales, con forma de V invertida o

incluso de Y invertida y su localización es diferente en
altura si la suprarrenal es derecha o izquierda. Es
importante saber la vascularización de estas dos glándulas
adrenales desde el punto de vista quirúrgico.
- La vena suprarrenal derecha → directa a la cava
- La vena suprarrenal izquierda → vena renal
Desde el punto de vista histológico sabemos que está

la médula y la corteza, en la médula se producen las
catecolaminas y en la corteza todos los derivados de
las hormonas esteroideas → esto también es
importante porque la alteración de la función de una
región u otra va a determinar unas patologías
singulares que van a determinar a su vez indicaciones
quirúrgicas también singulares.
El eje hipotálamo-hipofisario-adrenal es el eje más

importante endocrinológico para la supervivencia de los animales. Ya que gracias a él vamos a poder
responder a las distintas agresiones que provienen del medio.
FEOCROMOCITOMA:
La regla del 10% de los feocromocitomas:
- 10% de los tumores son malignos
- 10% de las lesiones suprarrenales son bilaterales (inexplicablemente predominan del lado derecho).
- 10% pueden localizarse fuera de las suprarrenales
- 10% de los tumores extraadrenales son intraabdominales
- 10% de los casos tienen un patrón hereditario en el llamado feocromocitoma familiar
- 10% se diagnostican en sujetos normotensos
- 10% aparece en niños
→ Un 3% son supradiafragmáticos → de esta región supradiaragmáticas en las que odemos localizar un
paraganglioma se va a tratar del nivel del cuello, al nivel de la carótida.
¿Por qué se llama feocromocitoma?
- Deriva de las células cromafines → estas células tienen una afinidad específica al cromo, por lo que
se va a emplear para la tinción histólogica específica con el cromo. Esta tinción específica hace que
las células de esta región se vean negras y de ahí que se vea “feo”.
- El feocromocitoma es un tumor que lo vamos a tener localizado en la glándula adrenal pero también
lo podemos ver en otras regiones anatómicas ajenas a la glándula, los paragangliomas.
¿Cómo se sintetizan la adrenalina y noradrenalina?

- A partir de la tirosina se van a producir estas dos
sustancias que van a derivar de la dopamina.
Siendo la dopamina un elemento previo de la
síntesis de la noradrenalina primero y de la
adrenalina después.
- Los metabolitos procedentes de la producción,
degradación y eliminación de estas hormonas, van
a ser una parte fundamental del diagnóstico de la
enfermedad.
o En la sangre y en la orina podemos medir
un elemento que va a ser determinante en
el diagnóstico del feocromocitoma y es el
ácido vanilmandélico (VMA).
Diagnóstico del feocromocitoma:

- Sospecha a partir de la clínica:
o Manifestaciones clínicas como: cefalea, sudoración, palpitaciones que aparecen de forma
paroxística → aparecen un momento determinado y desaparecen en el mismo momento.
- 90% hipertensión arterial
- Edad → suelen ser individuos jóvenes, sobre todo de la tercera década
- Pruebas de imagen:
o TAC → es la primera prueba que va a poner de manifiesto la presencia de una tumoración
adrenal
▪ Tiene una serie de inconvenientes: no va a distinguir lo benigno de lo maligno y por sí
sola no diferencia el origen productor de la tumoración
o Resonancia magnética nuclear (RMN)→ sí nos ofrece datos del feocromocitoma:
▪ En la fase T1 vamos a ver que no se pierde la señal y en la fase T2 vamos a ver una
recaptación intensa
o Gammagrafía → es útil si empleamos captación específica de catecolaminas:
▪ Octreotide

▪ Iodo131 asociado a la benzilguanidina (metayodobennzilguanidina)→ marcador
específico del feocromocitoma
Diagnóstico casi del 100% del feocromocitoma, en cuanto a las pruebas de imagen→ es
la prueba de mayor sensibilidad y especificidad
o Tomografía por emisión de positrones (PET)→ que también es útil si empelamos la
Fluorodexosiglucosa, con esta vamos también a documentar la hipercaptación de la glándula
adrenal afecta por el feocromocitoma.
o Ecografía → no es muy útil ☺ → tiene problemas en la región retroperitoneal ya que es una
zona difícil de valorar porque se interpone aire y este distorsiona la imagen
- Diagnóstico biológico/bioquímico:
o Determinaciones de catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 horas.
o Determinación del ácido vanilmandélico
o Test de supresión con clonidina:
▪ Es un agonista alfa-2 (se emplea como antihipertensivo) → la administración de la
misma no va a afectar a la tensión arterial del enfermo afecto del feocromocitoma
o Test de la estimulación con glucagón, (dijo dos cosas más que no entendí)→ poca utilidad
Algoritmo para determinar que pacientes se someten a cirugía con feocromocitoma:
Se ven más o menos la misma sucesión de

hechos que se han dicho anteriormente:
determinación de metanefrinas si son positivas
o negativas…
Todo lo que es positivo va a determinar el punto
final que es la cirugía → se hacen prácticamente
todas las pruebas, a partir de las metanefrinas,
del test de supresión de la clonidina, de las
pruebas de imagen,
Y si tiene >50 años, una sola localización y sin
factores de riesgo preoperatorios →cirugía
Si un paciente no se somete a una cirugía y tiene
un feocromocitoma → hipertensión difícil de
presentar, el individuo joven va a sufrir las
consecuencias de la misma, que afectan al
cerebro, el ojo, el corazón. Etc,

Feocromocitoma → Procedimiento quirúrgico:
- Manejo del paciente que va a ser sometido a una adrenalectomía por un feocromocitoma:
o 15-20 días antes del procedimiento quirúrgico hay que usar alfa-bloqueantes, se usa la
fenoxibenzamina oral
o Los ß-bloqueantes se administran después de los alfa-bloqueantes, cuando aparece la
taquicardia→ pero nunca se deben administrar antes puesto que podrían causar una crisis
hipertensiva.
o Hay que mantener un volumen sanguíneo adecuado
o En caso de crisis hipertensiva durante el procedimiento quirúrgico el fármaco de elección es
nitroprusiato
o Se debe hacer la intubación orofaríngea después de una laringoscopia
o Evitar el halotano como anestésico inhalador en estos pacientes porque pueden producir
arritmias
o Evitar fármacos que liberen histamina
o Tener un control exhaustivo de los parámetros vasculares y hemodinámicos del paciente
▪ Catéter para presión venosa central
▪ Arteria radial cateterizada
o Control estricto de la diuresis
Todo esto porque con la manipulación en el procedimiento quirúrgico de la glándula hacia que se
liberara de forma importante altos niveles de catecolaminas. → con la cirugía laparoscópica se
consigue evitar muchísimo
Procedimiento tanto en el feocromocitoma como en cualquier patología de la glándula adrenal:

- Resección completa del tumor por vía laparoscópica
o Anterior → a través de la cavidad abdominal, transperitoneal
o Posterior → a través del retroperitoneo
- Mínima manipulación de la glándula
- Ligadura precoz de la vena
Se rige para todas las cirugías de la glándula adrenal ¡!
Ventajas e inconvenientes de los diferentes accesos al tumor:

Transperitoneal: Retroperitoneal: Lateral transperitoneal
- Cómoda: se pueden ver - No se entra en la cavidad - La hacen algunos
todas las estructuras peritoneal, menor urólogos, puesto que la
anatómicas intra y visibilidad pero menor entrada al riñón se hace
retroperitoneales incidencia de lesiones desde un lado y están
- Campo quirúrgico al que intestinales más acostumbrados a esa
está acostumbrado el - El cirujano no está vía.
cirujano habitualmente acostumbrado a esa
región anatómica → le
genera dificultades

Paciente en decúbito lateral y los cirujanos trabajan de lado →
Se trabaja de lado para que el peso juegue a nuestro favor a la
hora de la resección, liberamos estructuras y cae la glándula
adrenal. La presión atmosférica por decirlo de alguna manera
juega a nuestro favor.
(esta parte es rarísima ☺, pero estaba hablando de una imagen
así que tampoco le voy a dar mucha importancia)
(a partir de aquí como no tengo las malditas diapositivas la

verdad que me hice un poco lío para seguir la clase pero… ni tan mal ☺)
PATOLOGÍAS ASOCIADAS A LA CORTEZA SUPRARRENAL:

La otra estructura anatómica de la glándula suprarrenal → la corteza, compuesta por zona glomerulosa,
reticular y fasciculada.
SÍNDROME DE CUSHING:
Una de las patologías más frecuentes de la glándula adrenal es el Sd. De Cushing.
En la mayoría de estas patología, Cushing, hiperandrogenismo, hay casi siempre una masa suprarrenal
hiperfuncionante.
- El origen más frecuente del origen del Cushing es farmacológico ¡! → exógeno
- También existe la enfermedad de Cushing de origen hipofisario o de origen adrenal.
o En muchas ocasiones vamos a tener una hipertrofia suprarrenal secundaria debida a una
hiperestimulación de la hipófisis que genera demasiado ACTH.
o Por tanto, es importante saber cuál es el origen del propio Cushing
¿Qué pruebas empleamos para saberlo?

- Prueba de supresión con dexametasona → nos va a indicar si el origen es
hipofisario o suprarrenal:
o Si la ACTH es indetectable o baja y no hay supresión corticoidea →
el origen es adrenal
o Si la ACTH es normal o alta y no hay supresión corticoidea →
secreción ectópica de ACTH
o La ACTH es normal o alto y hay supresión corticoidea → origen
hipofisario
- Test de estímulo con CRH
• Los adenomas hipofisarios, como están más diferenciados son capaces de producir aún más
ACTH cuando se estimula con CRH → aumentarían por tanto los niveles de ACTH
• En personas que presentan la enfermedad de Cushing los niveles aumentan de la siguiente
manera:
• ACTH >50%
• Cortisol >30% → tarda más en responder
- Test de estímulo con desmopresina
• Algunos tumores también tienen receptores para la desmopresina, causando el mismo efecto
que la CRH → aumentan los niveles de ACTH
- Pruebas de imagen:
• TAC → vemos el retroperitoneo y las glándulas
• RMN → prueba principal para hacer estudios hipofisarios
(copié algunos test más del otro tema)
No entró en detalle en la clínica, ya dada además en otro temas.
Indicaciones de cirugía en el Sd. De Cushing:
En los adenomas adrenales y carcinomas → ¿Cómo vamos a diferenciar nosotros previamente si una
tumoración adrenal es benigna o maligna?
En la mayor parte de las veces vamos a ir a operar sin conocer la histología de la masa que se va a extirpar.
Pero hay ciertos factores que pueden predecir si es maligna la masa o no → es el tamaño.
- Aquellas tumoraciones >6cm, de forma empírica se consideran malignas (aunque no lo sean), pero
el aumento de tamaño nos puede orientar a que esa tumoración adrenal es maligna.
SÍNDROME DE CONN
- Hiperaldosteronismo primario
- Síntomas: hipopotasemia
- La única consideración que tiene el tratamiento quirúrgico del síndrome de Conn, es que durante el
procedimiento: en el preoperatorio y preparación quirúrgica se debe utilizar la espironolactona
como diurético
- Se consigue una curación de la hipertensión y de la enfermedad en casi el 95% de los pacientes que
se operan por una tumoración adrenal
HIPERANDROGENISMO:
- Se suelen diagnosticar muy tardíamente y en la mayoría de las ocasiones suelen ser secundarios a
carcinomas suprarrenales.
- Es raro operar un hiperandrogenismo, una tumoración adrenal que cause hiperandrogenismo y que
se trate de una tumoración de origen benigno.
Esta parte es más rara que rarin pero solo dijo eso → me he quedado en 33, no creo que le vaya a hacer
mucho caso

INCIDENTALOMA:
- Es una lesión que aparece durante un estudio,
generalmente radiológico, por otro motivo
diferente.
- Por ejemplo paciente que tiene diverticulitis y se
realiza un TAC y aparece una tumoración
suprarrenal.
- La mayoría de los incidentalomas son NO
funcionantes → no son productores de ninguna
hormona.
- Como vemos, la diferenciación entre pacientes
oncológicos y no oncológicos en los que aparece
este incidentaloma:
• Debemos tener en cuenta en pacientes oncológicos que muchos tumores van a dar lugar a
metástasis en las glándulas suprarrenales → entonces no se hablaría de un incidentaloma si
no de una metástasis de un tumor primario ya conocido.
• En los pacientes no oncológicos hay que hacer el diagnóstico diferencial entre incidentaloma
benigno o maligno → que como hemos visto, se suele conocer la anatomía patológica
posteriormente al tratamiento quirúrgico.
Esquema de indicación del procedimiento quirúrgico en los incidentalomas:

- Sí el tumor es adrenalfuncionante → adrenalectomía independientemente del tamaño
- Tumor adrenal funcionante → NO → si el tamaño es mayor de 5 cm → adrenalectomía
- Si no es funcionante:
• Si el tumor es <3 cm seguir estudio con periodicidad, para ver incremente del tamaño
• Entre 3 y 5 centímetros
• Si hay sospecha de malignidad → suprarrenalectomía
• Si nohay sospecha de malignidad → observación
La imagen no es idéntica a la que comenta el pero MUY parecida ¡!

CARCINOMA SUPRARRENAL:
Se puede manifestar:
- Con un síndrome de hipersecreción de cualquier de las estructuras histológicas que conforman la
glándula
- Con una masa palpable (demasiado raro)
Criterios de malignidad de una tumoración adrenal son:

- Infiltración de estructuras vecinas
- Metástasis
Lo veríamos en las pruebas de imagen
Tratamiento quirúrgico del carcinoma suprarrenal:

- Se emplea la cirugía: extirpación del mismo, aunque es más bien disminución de la masa adrenal, no
suele ser curativo el procedimiento, incluso cuando se realiza la nefrectomía
- Se emplea un fármaco: Mitotano, reduce el crecimiento del propio tumor y las metástasis a distancia

TEMA 19: HIPOGONADISMO
Primera parte: Hipogonadismo masculino

Segunda parte: Evaluación y tratamiento endocrinológico de la disforia de
género.
HIPOGONADISMO MASCULINO:
Deficiencia en al menos una de las dos funciones
de los testículos:
- Producen testosterona → es un esteroide
sexual, producido en las células de Leydig
en el intersticio del testículo
- Producen espermatozoides → los túbulos
seminíferos se lleva a cabo la
espermatogénesis.
o Las células de Sertoli son las células
nodrizas de los túbulos seminíferos,
importantes para regular la
espermatogénesis.
FISIOPATOLOGÍA DEL HIPOGONADISMO MASCULINO:

El control de la función testicular también está gobernado por el eje hipotálamo-hipofisario.
- En el hipotálamo se produce GnRH, que actúa sobre las células gonadotropas de la hipófisis anterior,
donde se va a producir FSH y LH.
- La LH es la que fundamentalmente actúa sobre las células de Leydig para que produzcan
testosterona.
- El papel de la FSH es la activación de la espermatogénesis.
- Hay un sistema de regulación de feedback negativo:
o La testosterona inhibe tanto en el hipotálamo como en la hipófisis.
o La inhibición de la producción germinal sería por parte de la inhibina B, una proteína que se
produce en las células de Sertoli, que va a actuar también de manera inhibitoria en el
hipotálamo y la hipófisis.

Hay dos situaciones en las que se puede producir hipogonadismo en un varón:
- Cuando son los propios testículos que sufren algún tipo de trastorno de manera primaria que hacen
que no se produzca testosterona o espermatozoides adecuadamente o ambas cosas → los niveles
de gonadotropinas por tanto estarán altos → hablamos entonces de un hipogonadismo primario o
hipergonadotrópico
- Cuando los testículos no sufren en sí mismos ningún tipo de alteración, pero no reciben la
estimulación suficiente por parte de las hormonas hipofisarias, debido a una alteración en la hipófisis
o en el hipotálamo o en ambos → los niveles de gonadotropinas no están lo suficientemente elevados
para estimular los testículos y estos no van a funcionar adecuadamente → hipogonadismo
secundario o hipogonadotrópico
CLÍNICA DEL HIPOGONADISMO MASCULINO:

Las manifestaciones clínicas del
hipogonadismo masculino suelen ser las
mismas independientemente de la
etiología del mismo.
- Lo más común es la disminución de
la líbidio, disfunción eréctil,
alteración del apetito sexual.
- También suele darse la
oligo/azoospermia, lo que causa
infertilidad.
- En el hipogonadismo primario suele
darse más la feminización que en el
hipogonadismo secundario, debido
a que están elevados los niveles de
LH y FSH.
- En rojo vemos algunas de las
manifestaciones que se producen
antes de que se haya completado la pubertad, antes de que pudiesen haber adquirido sus propias
caracteres sexuales masculinos: voz infantil (no se engruesan los cartílagos de la laringe), estructura
genética más femenina (hombros estrechos, caderas anchas), bastante característico la presencia de
extremidades largas, ya que son los esteroides sexuales los que cierran el cartílago de crecimiento
(hay veces que termina el propio crecimiento de estatura pero siguen creciendo las extremidades)
- Es bastante frecuente que tenga falta de concentración, de memoria, a veces incluso depresivos.
ETIOLOGÍA DEL HIPOGONADISMO MASCULINO:
Tanto los hipogonadismos primarios o secundarios pueden ser congénitos o adquiridos a lo largo de la vida:
- Hipogonadismo primario (hipergonadotropo)
o Síndrome de Klinefelter → es la causa congénita más frecuente
o Criptorquidia → en niños que no tienen descenso testicular pueden presentar un
hipogonadismo, incluso tras la corrección quirúrgica o si es unilateral.
o Distrofia miotónica (enfermedad de Steinert)
o Orquitis viral (virus de la parotiditis) → muy frecuente en pacientes que han llegado en
pateras
▪ Enfermedades sistémicas
o Enfermedad renal crónica
▪ Cirrosis hepática
o Orquitis autoinmune
▪ Síndrome pluriglandular autoinmune tipo 2
o Radioterapia → bastante frecuente
o Quimioterapia
- Hipogonadismo secundario (hipogonadotropo) adquirido

o Lesión de las células gonadotropas
Hay enfermedades que producen una lesión definitiva en las células hipofisarias y que no son
recuperables.. podemos hablar de todas las enfermedades que se encuentra en el hipotálamo-
hipófisis, ya visto en otras clases. Recordar que suelen venir acompañados de clínica relativa a la
alteración de otras hormonas hipofisarias.
▪ Adenomas hipofisarios
▪ Otros tumores del área selar o paraselar
▪ Yatrogénico
• Cirugía hipofisaria
• Radioterapia hipofisaria
• Irradiación holocraneal
▪ Enfermedades infiltrativas del hipotálamo o la hipófisis
• Sarcoidosis
• Histiocitosis X
• Hemocromatosis
▪ Traumatismo craneoencefálico
▪ Abscesos hipofisarios
o Supresión de las células gonadotropas → supresión de su función!
▪ Hiperprolactinemia → el ejemplo más claro → hay un exceso de producción de
prolactina y en las células gonadotropas disminuye la secreción de LH y FSH y se
produce un hipogonadismo secundario.
▪ Enfermedades sistémicas crónicas → debido a la producción de un estrés importante
y secreción excesiva de corticoides
▪ Enfermedades agudas críticas
▪ Síndrome de b
▪ Tratamiento crónico con opiáceos
o Idiopático
- Hipogonadismo secundario (hipogonadotropo) congénito

Hay que distinguir entre hipopituitarismos congénitos en los que hay déficit únicamente de las
hormonas gonadotropas o de las hormonas hipofisarias en general
o Hipogonadismo hipogonadotropo aislado congénito
Únicamente se ven afectadas las hormonas gonadotropas
▪ Síndrome de Kallmann
▪ Hipogonadismo hipogonadotrópico aislado con normoosmia
▪ Asociados a cuadros sindrómicos
• Síndrome de Prader Willi
• Deficiencia de leptina o mutación en el receptor de la leptina
• Síndrome de Laurence Moon
• Síndrome de Bardet Bield
• Síndrome CHARGE
o Hipopituitarismo congénito
Déficit hormonas hipofisarias en general → normalmente son mutaciones en genes que no
permiten el desarrollo correcto de la hipófisis
SÍNDROME DE KLINEFELTER
Sd. De Klinefelter → Definición y epidemiología:
- Individuos cuyo cariotipo se caracteriza por la presencia de
un cromosoma Y junto con 2 ó más cromosomas X
- Cariotipo más frecuente 47XXY
- Causa más frecuente de hipogonadismo primario congénito
(1:1000 varones)
Sd. De Klinefelter → Clínica:

- Disgenesia y hialinización de los túbulos seminíferos. Testículos de volumen reducido y consistencia
firme.
Normal Síndrome de Klinefelter
Los síntomas del síndrome son los propios del hipogonadismo, aunque tiene manifestaciones que son muy
variables: hay casos que son muy evidentes y otros que no tanto.
- Aumento de la longitud de las extremidades inferiores → es bastante característico
- Alteraciones psicosociales (dificultades en el aprendizaje y la competencia verbal)
- Trastorno por déficit de atención sin impulsividad
- Comorbilidades asociadas
o Diabetes mellitus
o Neoplasias → más riesgo de ciertos
tipos de neoplasias:
▪ Cáncer de mama
▪ Tumores de células
germinales (mediastino)
o Enfermedades pulmonares
(enfisema, bronquiectasias)

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO AISLADO CONGÉNITO:
Distintas mutaciones genéticas que producen trastornos en la secreción de la GnRH en el hipotálamo.
Hipogonadismo hipogonadotropo aislado congénito →Etiopatogenia:

- Síndrome de Kallmann (Hipogonadismo hipogonadotrópico
asociado a anosmia/hiposmia)
o Las neuronas que forman los bulbos olfatorios, en el
tejido embrionario, se encuentran situadas en los
mismos sitios que están los núcleos de las neuronas
que van a producir la GnRH → por tanto hay
mutaciones que afectan a ambos procesos: afectando
al olfato y la secreción de GnRH.
o Ligado a X (gen KAL1: anosmina)
o Autosómico dominante (otros genes: FGF1R, FGF8,
PROK2, PROK2R)
- Hipogonadismo hipogonadotrópico aislado sin alteraciones
del olfato
Mutaciones en genes encargados de la producción o del
receptor de la GnRH. → no entra en detalle
o Mutaciones receptor GnRH (autosómico recesivo)
o Mutaciones de la kisspeptina o su receptor (GPR54)
o Mutaciones neurokinina B (TAC3) o su receptor (TACR3)
Hipogonadismo hipogonadotropo aislado congénito → Clínica:

- Puede existir criptorquidia o micropene al nacimiento
- Casos más leves son difíciles de diferenciar de retrasos constitucionales del crecimiento y la pubertad
→ niños que empiezan a darse cuenta de que mientras que otros compañeros están comenzando a
desarrollar los caracteres sexuales secundarios ellos todavía no
- Pueden existir formas reversibles
- Síndrome de Kallmann
o Anosmia o hiposmia → Hay pacientes que no huelen nada y otros que huelen muy poco.
o Mal desarrollo de bulbos olfatorios
o Agenesia renal unilateral, ataxia cerebelosa y sincinesias (mutaciones del gen KAL1)
Síndrome de Kallmann
Anatomía Normal
SO

DIAGNÓSTICO DEL HIPOGONADISMO MASCULINO:
El diagnóstico se hace midiendo testosterona total en suero: (el esquema lo resumen muy bien)
- Testosterona total baja (<3,5ng/ml) → medimos la LH y FSH → para saber si es hipogonadismo
primario o secundario y después intentamos averiguar la causa del mismo.
o Si la LH y FSH está normal o baja → planteamos un hipogonadismo secundario o
hipogonadotrópico
▪ Historia clínica: antecedentes de enfermedades sistémicas, radiación craneal, etc.
▪ Descartar una hiperprolactinemia
▪ Estudiar resto de función hipofisaria + RNM de hipófisis→ es posible que haya un
hipopituitarismo
o Si la LH y FSH están elevados → planteamos un hipogonadismo primario o
hipergonadotrópico
▪ Historia clínica: quimio, radioterapia
▪ Cariotipo: si no encontramos nada, para descartar algún síndrome como el Klinefelter
- Testosterona total normal:
o Se observa el semen y se valora la infertilidad con oligo/azoospermia:
▪ < 15 x 106 espermatozoides/ml
▪ < 40 x 106 espermatozoides en eyaculado total
o En algunos de estos casos podemos encontrar la FSH elevada y la LH elevada o normal
Si estos resultados son positivos → hipogonadismo secundario o hipergonadotrópico de línea germinal.
o Valoraríamos por tanto:
▪ Historia clínica
▪ Cariotipo

Hay ciertas situaciones que pueden aumentar o disminuir los niveles de testosterona total:
La SHBG (glicoproteína fijadora a las hormonas sexuales) es una glucoproteína que se fija a las hormonas
sexuales. La testosterona total, es la que mide tanto la hormona unida a la SHBG y la libre. Por lo que si
disminuye la SHBG o aumenta, disminuiría o aumentaría respectivamente la testosterona total pero no la
libre ☺.
- Situaciones que disminuyen SHBG (descenso de testosterona total pero no de testosterona libre)
o Obesidad
o Diabetes tipo 2, resistencia a la insulina
o Tratamiento con andrógenos o anabolizantes
o Hipotiroidismo
o Síndrome nefrótico
- Situaciones que aumentan SHBG (aumento de testosterona total pero no de testosterona libre)
o Edad avanzada
o Tratamiento con estrógenos
o Hipertiroidismo
TRATAMIENTO DEL HIPOGONADISMO MASCULINO:

Según el Dr. Boronat: El tratamiento de la sustitución de la testosterona es bastante fácil de entender,
mientras que el de la infertilidad es difícil pero que no lo va a explicar
- Testosterona
No se puede tomar por vía oral, la administración será intramuscular o transdérmica.
o Ésteres de liberación prolongada para inyección i.m.
▪ Undecanoato (administración cada 3 meses) → es el mejor pero ahora mismo es el
más caro
▪ Enantato y cipionato (administración cada 3 semanas) → no es igual de bueno, la
priemra semana provoca un pico bastante alto de testosterona y luego hasta la
siguiente dosis van bajando los niveles de testosterona …
▪ Niveles de testosterona y efectos clínicos fluctuantes
o Formulaciones en gel para aplicación transdérmicas (aplicación diaria) → el problema está
en que el paciente se puede despistar y no ponérselo.
En adolescentes o pacientes jóvenes empezar por dosis bajas, incrementándolas en el curso de 1-2 años,
para inducir pubertad gradualmente → no se pueden dar las mismas dosis que en un adulto, puesto que
tienen que desarrollarse los caracteres sexuales de manera progresiva.
Monitorización y efectos adversos del tratamiento con testosterona

- Eritrocitosis o policitemia → es de los efectos secundarios más frecuentes.
- Empeoramiento de apnea del sueño
- Riesgo de enfermedad venosa tromboembólica
- Riesgo de eventos cardiovasculares (controvertido)
- Efectos sobre la próstata (controvertido)
o No se ha demostrado aumento del riesgo de carcinoma de próstata ni de síntomas de
hipertrofia prostática benigna
o Elevación de PSA. Considerar valor basal al cabo de 6 meses de tratamiento
o Control periódico de PSA y tacto rectal (>50 años)
o Biopsia prostática → se realiza en los siguientes casos:
▪ Nódulo prostático palpable
▪ Elevación rápida de PSA (1,4 ng/ml en 1 año)
▪ Elevación sostenida de PSA (0,4 ng/ml/año 2 años consecutivos)

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO ENDOCRINOLÓGICO DE LA DISFORIA DE GÉNERO:
Introducción: definición:
- Transgénero (trans): término aplicable a todas aquellas personas cuya identidad y/o expresión de
género difiere de su sexo anatómico en el momento del nacimiento
Anteriormente se consideraba una patología psiquiátrica
- DSM-V: Se abandona el término “trastorno de la identidad sexual” (DSM IV)

o Disforia de género
o Desajuste psicológico derivado de la incongruencia entre el género asignado a la persona en
el momento del nacimiento por su apariencia sexual y el sentimiento personal de ser hombre
o mujer
- CIE-11: Se abandona el término “trastorno de la identidad de género” incluida dentro de la

clasificación de enfermedades
o Pasa a encuadrarse dentro de las “condiciones relativas a la salud sexual” como
“incongruencia de género” → estos son los nuevos términos que se emplean
Criterios de disforia de género del DSM-V:

A. Marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que se le asigna, de una duración
mínima de seis meses, manifestada por un mínimo de dos de las características siguientes:
- Marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y sus caracteres sexuales primarios o
secundarios (o en los adolescentes jóvenes, los caracteres sexuales secundarios previstos).
- Fuerte deseo por desprenderse de los caracteres sexuales propios primarios o secundarios (en los
adolescentes jóvenes, un deseo de impedir el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios
previstos).
- Fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales, tanto primarios como secundarios,
correspondientes al sexo opuesto.
- Fuerte deseo de ser del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna).
- Fuerte deseo de ser tratado como del otro sexo.
- Fuerte convicción de que uno tiene los sentimientos y reacciones típicos del otro sexo.
B. El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo o a un deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento.
Introducción: Organización asistencial:

Principios del tratamiento hormonal:
- Debe realizarse por equipos multidisciplinares
- Precisa de un diagnóstico previo, establecido por profesionales de salud mental especializados (al
menos 4-6 meses)
- Establecido el diagnóstico debe iniciarse una experiencia como persona del sexo opuesto en la vida
real (al menos 3 meses) → ya que hay efectos que no pueden revertirse
- Consentimiento informado
- Descartar contraindicaciones a tratamiento hormonal. Recomendar hábitos de vida saludable y
control de factores de riesgo cardiovascular
Contraindicaciones al tratamiento hormonal: (no le dio mucha bola)

Estrógenos Andrógenos
Absolutas Enfermedad tromboembólica Insuficiencia hepática

Cardiopatía isquémica Hepatopatía crónica
Enfermedad cerebrovascular Síndrome nefrótico
Hipertrigliceridemia grave Insuficiencia cardiaca descompensada
Relativas Hipertensión arterial Insuficiencia cardiaca compensada
Diabetes mellitus Epilepsia
Obesidad mórbida Insuficiencia renal
Tabaquismo Poliglobulia
Migraña refractaria Hipercolesterolemia grave
Prolactinoma
Antecedentes familiares de cáncer de
mama
Objetivos del tratamiento hormonal

- Suprimir las hormonas sexuales endógenas del paciente
- Inducir caracteres sexuales del nuevo sexo
Tratamientos quirúrgicos
Los tratamientos hormonales normalmente se compaginan con tratamiento quirúrgicos, para aumentar la
semejanza con el otro sexo y va a generar un gran aumento de la confianza.
- Mastectomía (disforia mujer-varón): puede realizarse en fases iniciales
- Histerectomía y anexectomía (disforia mujer-varon): aconsejable tras 2-3 años de tratamiento
hormonal
- Mamoplastia (disforia varón-mujer): tras tratamiento hormonal prolongado, si el desarrollo mamario
es insuficiente
- Cirugía de reasignación de sexo: tras un mínimo de 2 años de tratamiento hormonal
Tratamiento hormonal → Disforia de género mujer-varón:

- Andrógenos
o Ésteres de testosterona para administración i.m.
o Dosis similares a las del tratamiento sustitutivo del varón con hipogonadismo
- Progestágenos
o Acetato de medroxiprogesterona. En caso de que no desaparezca el sangrado uterino, cosa
que es bastante frecuente y suele generar muchas molestias

Seguimiento. Efectos adversos
- Evitar niveles de testosterona en rango suprafisiológico
- Mantener niveles suprimidos de gonadotropinas y estradiol
- Control periódico de perfil lipídico y pruebas hepáticas
- Control de factores de riesgo cardiovascular
- Mamografía (si no se realiza mastectomía)
Tratamiento hormonal → Disforia de género varón-mujer:

- Estrógenos
o Estradiol
▪ Pulverización transdérmica (Lenzetto®) (1,5-4,5 mg/día). Menos riesgo de
tromboembolismo, no sufre el metabolismo hormonal del hígado
▪ Valerato de estradiol por vía oral (2-4 mg/día)
▪ Etinilestradiol (mayor riesgo de tromboembolismo)
- Fármacos que suprimen la secreción o acción de los andrógenos
o Antiandrógenos
▪ Espironolactona (100-200 mg/día)
▪ Acetato de ciproterona (100 mg/día)
o Finasteride (5 mg/día)
o Progestágenos (inhiben secreción de gonadotropinas)
▪ Acetato de medroxiprogesterona (5-10 mg/día)
o Análogos de GnRH
Seguimiento. Efectos adversos

- Evitar niveles de estradiol en rango suprafisiológico
- Mantener niveles suprimidos de gonadotropinas y testosterona
- Control periódico de triglicéridos y pruebas hepáticas
- Control de factores de riesgo cardiovascular
- Suspender estrógenos 3-4 semanas antes de cirugías programadas (riesgo de tromboembolismo
venoso)
- Controles periódicos de prolactina sérica
- Mamografía
Tratamiento hormonal → Niños y adolescentes:

- Una tasa significativa de niños/as prepuberales que dicen sentirse del sexo contrario al del
nacimiento, no seguirá experimentado incongruencia de género en la adolescencia → es la razón
principal por la cual se trata de utilizar tratamientos que sean irreversibles
- Adecuado apoyo familiar y psicosocial
- Tratamiento solo a partir de inicio de pubertad espontánea (estadio II de Tanner)
- Detención de la pubertad con análogos de GnRH
- Considerar preservación de fertilidad antes de iniciar el tratamiento
- Se puede empezar terapia hormonal cruzada, con dosis progresivas, a partir de los 16 años → la
terapia hormonal cruzada es la que se emplea para disminuir los caracteres sexuales secundarios del
género biológico e inducir los del género autopercibido

TEMA 20: HIPOGLUCEMIAS: DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL.
Insulinoma. Gastrinoma. Carcinoide.

Otros tumores neuroendocrinos
De este tema no tenía la grabación pero me he fijado en apuntes de años anteriores y CTO
 ese día no se dio la clase por entregar un caso clínico, casos del final no contestados 
HIPOGLUCEMIA:
- Síntomas inespecíficos y frecuentes
- Clínica: triada de Whipple
o Síntomas de hipoglucemia + Cifras bajas de glucosa plasmática + Mejoría inmediata de los
síntomas tras elevación de las concentraciones de glucosa
- Definición: glucemia venosa inferior a 50mg/dl
o Ojo glucómetros (glucemia capilar)  no usar glucómetros ya que al estar pensados para el
uso de diabéticos, están calibrados para glucemias altas y no sirven para diagnosticar
hipoglucemias.
- Poco frecuente en personas sin tratamiento hipoglucemiante  la mayoría podemos ayunar y hacer
deporte y no sufrir una hipoglucemia
Fisiología  Secreción de insulina:
La glucosa entra en las células beta, a través del

transportador GLUT 2, donde va a ser fosforilada y
se va a liberar ATP, lo que va a activar el canal de
potasio-ATP-cíclico, donde en la membrana va a
favorecer la entrada da calcio que va a dar lugar a la
liberación de los gránulos de insulina.
La glucosa se almacena en forma de glucógeno

fundamentalmente en el hígado y en el músculo (y en
menor cantidad también en el riñón). También se
almacenan grasas en tejido adiposo que pueden
convertirse en glucógeno por la glucogenosíntesis.
También es importante recordar que el SNC utiliza tan
sólo glucosa o cuerpos cetónicos como fuente de
energía  dar que será importante en cuanto a la
hora de explicar algunas características de la
sintomatología de la hipoglucemia.

La insulina se secreta en situación postpandrial y para
poder aprovechar los nutrientes de la ingesta. Esto por
tanto va a aumentar la oxidación de glucosa, la síntesis
de glucógeno, la síntesis de grasas y de proteínas. Lo
que va a dar lugar al almacenamiento de energía en los
distintos órganos: grasas en tejido adiposo, glucógeno
en músculo e hígado…
Por otro lado si estamos en situación de ayuno, se

inhibe la secreción de insulina y se secreta glucagón,
que va a favorecer el catabolismo. Lo que va a dar lugar
a la glucogenolisis, gluconeogénesis, cetogénesis…
El glucagón también cuando hay una situación de estrés,
cuando hay una infección… esto va a hacer que la
glucemia suba.
Respuesta fisiológica a la hipoglucemia:
Cuando hay una hipoglucemia, esta se detecta mediante receptores en el páncreas y a nivel del SNC
(produciéndose una activación del SNA y de las gl. Suprarrenales), y se produce una cascada de respuestas:
- Se inhibe la secreción de insulina
- Aumenta la secreción de hormonas contrarreguladores:
o Glucagón
o Catecolaminas
o Cortisol
o GH
De estas, las que tienen un efecto más inmediato sobre la glucosa son el glucagón y el cortisol.
Cuando se produce esta cascada, se moviliza la glucosa del hígado, músculo e incluso del riñón. Pudiéndose
movilizarse también la grasa hepática para sintetizar glucógeno y de ahí glucosa.

Síntesis de insulina:
El gen de la insulina se transcribe al ARNm, que a su
vez se traduce en proteínas gracias a los ribosomas,
sintetizándose entonces una preprohormona que es
la preproinsulina. Después de separar la cola
(péptido señal), tendremos la proinsulina. A
continuación se separará también el péptido que una
las dos cadenas de insulina ( y ß), quedando
entonces la insulina y el péptido C, que se liberarán
a la circulación en cantidades equimolares.
- El péptido C no se encuentra en la insulina
inyectable así que podemos ver si la insulina
es endógena o exógena midiéndolo en el plasma. En caso de producción endógeno de insulina, ésta
se encontrará a la misma concentración que el péptido C en el plasma.
- De esta forma tenemos que el péptido C nos informa del origen de la insulina: si la insulina está alta
y el péptido C también, será insulina endógena; mientras que si el péptido C está bajo o suprimido,
la insulina tendrá un origen exógeno.
Hipoglucemia  Causas:
- Hiperinsulinemia endógena:
o Insulinoma
o Nesidioblastosis  más frecuente en niños, debido a una proliferación de células ß en el
páncreas
o Ingesta de Sulfonilureas o glinidas
o Hipoglucemia del recién nacido  hijo de madre con DM
o Desincronización de secreción insulínica  tras cirugía bariátrica: Sd. de Dumping
- Hiperinsulinemia exógena: administración exógena de insulina
- Fallo hepático o renal
o Hepatopatía grave: debido a la disminución de gluconeogénesis y reserva de glucógeno
o Insuficiencia renal grave: por la pérdida de la contribución del riñón a la gluconeogénesis por
bloqueo de la gluconeogénesis hepática por toxinas o por disminución del aclaramiento renal
de la insulina
- Alteraciones congénitas del metabolismo  se apreciarían en situación neonatal
- Otros:
o Fármacos y tóxicos (alcohol, quinolona, pentamidina, sulfamidas,…)
 Fármacos: es la causa más frecuente de hipoglucemias en pacientes no diabéticos
hospitalizados
 Alcohol: el alcohol y la glucosa se metabolizan a través de NAC (coenzima), que es
necesaria para la gluconeogénesis hepática. Cuando se agotan las reservas de
glucógeno por un ayuno prolongado, en presencia de alcohol, se produce la
hipoglucemia
o Hipoglucemia autoinmune  cuando nada más nos cuadre
o Insuficiencia suprarrenal
o Hipotiroidismo

INSULINOMA:
El insulinoma es un tumor neuroendocrino, localizado en el páncreas que deriva de las células ß y que se
caracteriza por producir insulina en exceso y de forma incontrolada.
- Los TNE representan el 10% de los tumores del páncreas, siendo el insulinoma es el tumor
endocrinopancreático funcionante más frecuente.
- En menos del 10% de los casos es maligno o se asocia a MEN tipo 1, en cuyo caso puede ser multifocal.
Insulinoma  Clínica:
Lo más importante de todo es descartar el insulinoma, ya que a pesar de ser una entidad poco frecuente,
sería la situación más grave.
- Entre la sintomatología encontraremos una hipoglucemia en ayunas menor de 50 mg/dl en conjunto

con síntomas que pueden ser adrenérgicos (taquicardia, sudoración, temblores) o
neuroglucopénicos (confusión, cambios del comportamiento, pérdida de conciencia).
- Pero a medida que se produces repetidos episodios de hipoglucemia es típico que se pierdan los
síntomas de alarma propios de la clínica adrenérgica y que predomina la sintomatología
neuroglucopénica.
Insulinoma  Diagnóstico:
El diagnóstico se realiza demostrando la presencia de
hipoglucemia que se acompaña con:
- Niveles altos (o inadecuadamente normales) de
insulina plasmática
- Niveles altos de péptido C y proinsulina
- Ausencia de sulfonilureas y meglitinidas en sangre
u orina.
La prueba estándar para descartar el insulinoma es la

prueba del ayuno 72 horas. Ya que el 75% de los
insulinomas desarrollan hipoglucemia en 24 horas y el 92% en 48 horas. Sin embargo es una prueba compleja
que requiere ingreso:
- En esta prueba de ayuno 72 horas se debe confirmar una glucemia venosa inferior a 50 mg/dl y
entonces se mide la insulina y el péptido C  si este último no está suprimido se deduce que lo que
hay es una insulinemia endógena.
- Es importante descartar la ingesta de secretagogos como son las sulfonilureas y la metiglinida.
En personas aparentemente sanas, sin ingesta conocida de fármacos sospechosos (hipoglucemiantes),

deberemos realizar una medición de insulina y péptido C durante un episodio de hipoglucemia (espontánea
o no).

Glucosa venosa Insulina Péptido C Diagnóstico
< 50mg/dl   Insulinoma
Administración de secretagogos
< 50mg/dl   Administración de insulina exógena
Recomendaciones importantes:
- Pacientes con síntomas de hipoglucemia y con niveles plasmáticos normales NO precisan más
evaluación  buscaremos otra causa para dichos síntomas!
- ¡Cuidado con adecuado manejo de los glucómetros!
- Si tenemos un paciente con síntomas claros, debemos – de forma inmediata – extraer sangre y medir
los niveles de glucosa, insulina, Péptido C!!
Insulinoma  localización y tratamiento:

- Diagnóstico de localización
El insulinoma da síntomas incluso siendo muy pequeño, por lo que a veces su localización puede ser
complicada, pero para ello vamos a usar:
o TAC helicoidal / RMN  son las pruebas de elección, llegan a detectar el 70-85% de
insulinomas
o Eco-endoscopia  técnica invasive capaz de localizer el 90% de los insulinomas
o Octreoscan  gammagrafía en la que se identifican receptores de somatostatina, pero no
siempre están presentes (50%)
o Arteriografía selectiva con inyección intraarterial de Ca.  método que se utiliza para medir
insulina a distintos niveles del pancreas  cada vez se utiliza menos por la eco-endoscopia
- Tratamiento quirúrgico: de elección
o Va a depender de la localización, la uninodularidad o multinodularidad y de la naturaleza del
tumor (si es maligno o no).
o En caso de que sea maligno, existan varios nódulos, metastasis o haya contraindicaciones para
la cirugía  se aplica el tratamiento medico.
- TTO médico:
o Diazóxido  inhibe la secreción de insulin por parte de la células ß
o Estreptozotocina  destruye células ß
o Corticoides  para los síntomas

OTROS TUMORES NEUROENDOCRINOS (TNE):
Los tumores neuroendocrinos (TNE) constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias de baja incidencia que
derivan de células neuroendocrinas de la cresta neural, de glándulas endocrinas, de los islotes pancreáticos
y del sistema endocrino difuso (gastrointestinal, broncopulmonar, tímico y urogenital).
- Células productoras de monoaminas
- Características y ubicación heterogéneas:
o Gastrointestinales (62-7%)
o Pulmón (22-7%)
- Clasificación más aceptada (OMS 2010):
Bajo (1) o alto (3) grado (carcinomas)
o Teniendo en cuenta el índice actual de
proliferación (recuento mitótico y/o índice Ki67)
y la clínica
o Supervivencia:
 124 meses  grado 1
 64 meses  grado 2
 10 meses grado 3
- De cara al manejo, se recomienda distinguir:
o TNE pancreáticos
o No pancreáticos (carcinoides)
TUMORES NEUROENDOCRINOS  TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS:

Secreción ectópica vs propia del páncreas:
No todos los tumores enteropancreáticos se encuentran en el páncreas. Algunos pueden ser del mismo o de
células endocrinas del sistema digestivo.
Las siguientes células son pancreáticas:
- Las células α  producen glucagón
 glucagonoma
- Las células ß  producen insulina 
insulinoma
- Las células δ  producen
somatostatina somatostatinoma
- Y las células F  polipéptido
pancreático. (la hipersecreción de
este no produce síntomas) 
PPoma
Además, existen otro tipo de células, que no son células pancreáticas per sé, que pueden generar tumores
de este tipo, como:
- Las células G  dan lugar al gastrinoma
- Otras células  VIPoma.
Los tumores neuroendocrinos más frecuentes serían el

insulinoma y el gastrinoma.

Table 3:
Presenting symptoms for neuroendocrine tumour5,6,23–26
Tumores enteropancreáticos – presentación clínica:
Los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos (TNE GEP)
Symptom Percentage of cases
son los tumores neuroendocrinos más frecuentes y pueden clasificarse
Gastroenteropancreatic
en funcionantes y no funcionantes.
Abdominal pain 28–79
De tal manera que los funcionantes pueden dar lugar a un síndrome
Bowel obstruction 18–24
clínico característico dependiente de la hipersecreción hormonal,
Diarrhea 10–32
mientras que tanto los funcionantes como los no funcionantes,
Carcinoid heart disease 8–19
pueden asociar síntomas derivados del efecto masa por crecimiento
Flushing 4–25
local o por la presencia de metástasis.
Gastrointestinal bleed 4–10
Dentro de algunos de los síntomas de los tumores enteropancreáticos
Incidental 9–18
vamos a encontrar dolor abdominal, obstrución intestinal y diarrea. Bronchopulmonary
Cough 5–27
Hemoptysis 23–32
GASTRINOMA (Sd. De Zollinger-Ellison): Recurrent infection 41–49
Los gastrinomas derivan de las células productoras de gastrina y se Incidental 17–39
localizan principalmente a nivel duodenal (70%) y pancreático (25%).
- Enfermedad péptica  al producir hipergastrinemia e hiperclorhidria producen úlceras pépticas en
estómago y duodeno
o Múltiples úlceras y resistentes al tratamiento convencional
- En la endoscopia se observan pliegues mucosos gástricos prominentes (94%)
- Diagnóstico:
o Gastrina basal aumentada (hipergastrinemia)
o Descartar:
 Inhibición de secreción gástrica  por ejemplo existe un aumento de gastrina tras tto
con omeprazol
 Atrofia de mucosa gástrica  la atrofia produce un aumento de gastrina por
retroalimentación
o pH gástrico <2
o Test de estimulación con secretina
o
GLUCOGANOMA:
- Los tumores productores de glucagón son raros.
- En un estudio se observó que la gran mayoría de pacientes
con glucagonoma presenta pérdida de peso y una
alteración cutánea típica llamada eritema necrolítico
migratorio. Más de 2/3 de los pacientes que lo padecen
muestran estas lesiones eritematosas-descamativas.
- Otras manifestaciones del glucagonoma son: la diabetes,
las diarreas, las aftas orales, la estomatitis o queilosis..
- Las concentraciones de glucagón están aumentadas y en las pruebas de imagen generalmente se
encuentra un tumor.

VIP (Péptido vasoactivo intestinal) Y VIPOMA (Sd. Verner-Morrison)
VIP (Péptido vasoactivo intestinal):
- Péptido de 28 aminoácidos
- Neurotransmisor en SNC y SNP
- Abundante en tubo digestivo
- Estimula R. en céls epiteliales intestinales (activa AC)
- Acciones:
o Aumenta secreción intestinal
o Inhibe secreción gástrica
o Vasodilatación
o Estimula glucógenolisis
o Estimula reabsorción ósea
VIPoma (Sd. Verner- Morrison)

Los VIPomas son tumores funcionalmente activos y con frecuencia malignos, que segregan polipéptido
intestinal vasoactivo (VIP). Suelen ser solitarios, de gran tamaño y localización en la cola del páncreas.
Clínica:
- Diarrea acuosa, inodora, superior a 3 litros/24h en el 70% de los pacientes.
- Hipopotasemia  por pérdida de potasio por la diarrea
- Hipercalcemia  producida por acción directa del VIP sobre el hueso, que favorece la liberación de
calcio
- El aumento de VIP ocurre en VIPoma, pero no en otras causas de diarrea. También aumenta PP en
65% de los pacientes.
TUMOR NE NO FUNCIONANTE:
Los tumores neuroendocrinos no funcionantes se caracterizan por no producir ningún síndrome derivado de
la hiperproducción hormonal, por lo que muchas veces son un hallazgo casual. La localización más habitual
es en la cabeza del páncreas y originan síntomas derivados del
crecimiento local:
- Dolor abdominal (35-78%)
- Ictericia (22-35%)
- Pérdida de peso (30%)
- Masa abdominal
- Hallazgo casual
CARCINOIDES:
Son neoplasias neuroendocrinas poco frecuentes que se originan a partir de las células enterocromafines .
el 60% se localizan en el tracto gastrointestinal, el 25% en el aparato respiratorio y el 15% en otras
localización (ovarios, timo, testículos,...)
- Clínica:
o Mayoría asintomáticos
o Clínica 2ª a efecto masa
o SÍNDROME CARCINOIDE (<10%):
 El síndrome carcinoide se debe a la liberación de múltiples sustancias producidas por
el tumor carcinoide que no son metabolizadas en el hígado y alcanzan la circulación
sanguínea (entre ellas aminas: triptófano, serotonina e histamina, calicreína,
prostaglandinas y otros péptidos). Estas sustancias se degradan en el hígado, por este
motive los carcinoides intestinales dan síntomas cuando metastatizan a hígado.

Mientras que los que de localización extraintestinal pueden dar clínica sin necesidad
de metástasis hepáticas pues liberan sus productos directamente a la circulación
sanguínea.
 Síntomas:
 Flushing facial (rubefacción facial)
 Inestabilidad hemodinámica: HipoTA, taquicardia
 Diarrea secretora
 Broncoespasmo
- Diagnóstico:
o Determinación de serotonina
o Cromogranina A  útil para valorar la progresión de la enfermedad, recidiva o tratamiento
o Ac. hidroxi-indolacético en orina de 24h  no es útil para carcinoides pulmonares y gástricos
o Tc imagen
- Tratamiento:
o Quirúrgico
Table 2: (si resecable)
o +/- Análogos de somatostatina 24–27
importantes para la hipersecreción de sertonina
Functional neuroendocrine tumour syndromes
Tumour Tumour location Hormone Symptoms and signs Syndrome
Atypical Foregut 5-HTP, Pruritus, cutaneous wheals, bronchospasm Atypical

carcinoid histamine carcinoid
Carcinoid Small intestine, Serotonin, Flushing, diarrhea, valvular disease, Carcinoid

lung (< 5%),* tachykinin, bronchospasm
*
pancreas (< 1%) prostaglandins
Insulinoma Pancreatic β cells Insulin, Hypoglycemic symptoms Whipple triad

proinsulin
Gastrinoma Gastrinoma Gastrin Diarrhea, peptic ulcer disease Zollinger–

†
triangle Ellison
Glucagonoma Pancreatic α cells Glucagon Diabetes, deep vein thrombosis, depression, 4D syndrome
dermatitis (necrolytic migratory erythema)
Somatostatinoma Pancreatic δ cells Somatostatin Diabetes, cholelithiasis, steatorrhea, weight Somatostatinoma

loss, achlorhydria
VIPoma Non-β islet cells Vasoactive Watery diarrhea (profuse), hypokalemia, Verner–Morrison
intestinal achlorhydria (WDHA
peptide syndrome)
ACTHoma Lung (4%)* ACTH Fat redistribution/obesity, facial plethora, skin Cushing
atrophy/easy bruising/striae, proximal syndrome
myopathy, hyperglycemia
Note: ACTH = adrenocorticotropic hormone, 5-HTP = 5-hydroxytryptophan, VIP = vasoactive intestinal peptide.
*
Percentage of NETs at that site resulting in the specific syndrome.
†
Gastrinoma triangle boundaries include the confluence of the cystic and common bile duct (superiorly), junction of the 2nd
and 3rd portions of duodenum (inferiorly) and the junction of the neck and body of the pancreas (medially).24–27
CAUSAS NEURO-ENDOCRINAS DE DIARREA:

- Sustancias que aumentan secreción intestinal in vitro o in vivo
o Hormonas: Gastrina, secretina, colecistokinina, glucagón, GIP, calcitonina
o Neurotransmisores: acetilcolina, VIP, histidina, metionina, helodermina, sustancia P,
bombesina, neurotensina, serotonina, galanina-1, ATP
o Otras: histamina, bradikinina, prostaglandinas

Click on image to magnify.
TNE: DIAGNÓSTICO POR IMAGEN:

- TAC/RM
- Estudio funcional: Octreoscan/PET
TRATAMIENTO TNE:

CASO CLÍNICO 1:
María es estudiante de 5º Medicina, haciendo prácticas en la planta de Endocrinología. No tiene
antecedentes de interés. A media mañana se encuentra mareada, sudorosa y con sensación de hambre.
Se hace una glucemia capilar, que es de 42mg/dl. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Insulinoma
B. Administración de insulina exógena  Esta?
C. Nesidioblastosis
D. Ingesta de sulfonilureas
E. Ninguna de las anteriores
CASO CLÍNICO 2:
Gestante 29 años.  Primípara (G1P0A0)
- Antecedentes familiares: Hermano DM tipo 1 (dx a los 5 años). Madre HTA
- Antecedentes personales: Diabetes tipo 2 desde los 20 años:
o Control en H Dr Negrín
o Tto previo: Glibenclamida 5 mg y metformina
o No complicaciones crónicas
o No control preconcepcional
1ª visita: estaba de 9 semanas.

- Talla 166 cm . Peso 105Kg. IMC: 37.2 Kg/m2
- En ese momento se suspenden los antidiabéticos orales (ADO) y se sustituyen por insulina
(Actrapid y Lantus), que es lo que se hace habitualmente con las pacientes con DM tipo 2. Además
se la facilitan suplementos de ácido fólico, de yodo y de hierro, ya que presentaba unos niveles
bajos de hemoglobina.
Evolución:
- Control nocturno Glc 38-108mg/dl (s31-35)
- Incremento ponderal: 29 Kg
Cmo podemos ver, la hemoglobina glucosilada al principio del embarazo es de 8,6%, lo cual indica un mal
control pues el objetivo tiene que estar por debajo
- TNE: 38s
- Síntomas de hipoglucemia.
- Glc venosa 32mg/dl
- Muestras para péptido C e insulina
- EG: 38,1s
- Inducción x RPM.
- Parto eutócico.
- RN mujer 2960g. Apgar 9/9 pH: 7,10
- Control intraparto:

o Gluc 130-170mg/dl con insulina1.5-2 ui/h
Un par de semanas después  Resultados analíticos:

- Insulina: 145.3 mcU/ml (N: 2,6-24,9)
- Péptido C: <0.1 ng/ml (N 0.7-4)
CASO CLÍNICO 3:
Mujer de 64 años con diabetes de un año de evolución, presenta
esteatorrea desde hace 5 meses y una pérdida de más de 15 kg de peso.
La insulina, el glucagón y la gastrina se encuentran en valores normales.
El polipéptido pancreático (PP) está aumentado.
Todo es silencioso desde un punto de vista hormonal, así que
consideraríamos el tumor dentro de los no productores.
4 años tras IQ, buen estado, PP indetectable y TC normal
CASO CLÍNICO 4:
Varón de 47 años que consulta por diarrea acuosa (5-6 dp/d) y pérdida de peso de 3 años de duración.
Empeoramiento EG y del Nº deposiciones (8-10/d) últimas 2 semanas
- Otros antecedentes personales
o Litiasis renal. Varios cólicos nefríticos.
o Hiperplasia benigna de próstata.
¿Cuál de los siguientes procedimientos solicitaría?

1. Historia detallada de la diarrea y síntomas acompañantes
2. Exploración física
3. Analítica gral, con iones y TSH
4. Coprocultivo y búsqueda de parásitos
5. Endoscopia digestiva
Estudio de diarreas:
- Hipercalcemia (11,8 mg/dl; 2,52-2,95mmol/l)
- Hipopotasemia (2,4 mmol/l)
- Glucemia basal alterada (118 mg/dl)
- TSH normal
- Coprocultivo, parásitos en heces negativos.
- Gastroscopia normal. Biopsias duodenales normales
- Colonoscopia normal. Biopsias normales
¿Qué otras determinaciones hormonales recomendaría?

1. PTH
2. Cortisol basal
3. 5HIAA en orina
4. VIP
5. Gastrina

Siguiente estudio de diarreas:
• PTH 5,88pmol/l (N 1,05-6,93)=56pg/ml (10-65)
• 5HIAA en orina normal
• Gastrina normal
• Cortisol basal normal
• VIP 104 pmol/l (N<30 pmol/l)
• Octreoscan: acúmulo en línea media abdominal a la altura de pelvis renales.
Intervención quirúrgica:
- Pancreatectomía caudal y esplenectomía por laparotomía.
- ANATOMÍA PATOLÓGICA:
o Tumor único de 4,2 cm.
o Pancreatitis crónica distal al tumor.
o Hiperplasia de islotes pancreáticos.
o 4 ganglios linfáticos negativos.
o IHQ: positiva para VIP, sinaptofisina y cromogranina
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL TEMA:

La glucosa se metaboliza dentro de la célula beta para estimular la secreción de insulina. ¿Cuál de los
siguientes elementos NO interviene en dicho proceso?:
1. Glucoquinasa
2. Transportador de glucosa (GLUT)
3. Canal de calcio.
4. Enzima limitante de la insulinosecreción.
La hipoglucemia postabsortiva por tumores no insulinomas se caracteriza:

1. Por ser habitual en tumores abdominales de pequeñ o tamañ o y crecimiento rápido.
2. Porque los niveles plasmáticos de proinsulina, insulina y pé ptido C están suprimidos durante la
hipoglucemia.
3. Porque los niveles de IGFI están caracteri ́sticamente elevados y la ratio IGFII/IGFI es anormalmente
baja.
4. Porque la hipoglucemia tumoral es una de las complicaciones más frecuentes en neoplasias
hematológicas en ausencia de caquexia.
El cáncer de páncreas más frecuente es:

1. El tumor papilar mucinoso intraductal.
2. El carcinoma neuroendocrino de páncreas.
3. El cistoadenocarcinoma de páncreas.
4. El insulinoma maligno.
5. El adenocarcinoma ductal de páncreas.
¿Cuál de las siguientes manifestaciones no es propia del VIPoma?

1. Diarrea acuosa
2. Hipopotasemia
3. Hipercalcemia
4. Acidosis
5. Todas lo son

TEMA 21: TUMORES NEUROENDOCRINOS I
Tratamiento quirúrgico de los tumores neuroendocrinos del aparato

gastrointestinal.
Bases anatómicas, indicaciones y tratamiento quirúrgico.
CÉLULAS NEUROENDOCRINAS:
Los tumores neuroendocrinos constituyen
un grupo muy heterogéneo de tumores,
que se consideran epiteliales y van a
proceder de las células neuroendocrinas.
Las células neuroendocrinas son una células
que se encargan de sintetizar, almacenar y
liberar a la sangre una serie de sustancias
con actividad hormonal, siguiendo órdenes
del sistema nervioso.
SISTEMA ENDOCRINO DIFUSO:

Estas células en el organismo se juntan formando glándulas
endocrinas como son la hipófisis, el tiroides, las suprarrenales, etc.
Pero otras veces, nos las encontramos diseminadas por todo el
organismos formando lo que se denomina el sistema endocrino
difuso. En muchas de estas localizaciones, las células se encuentran
solas y aisladas, rodeados de otras células no neuroendocrinas y
puede ser en cualquier parte del organismo, encontrándose la
mayoría en el tubo digestivo, hasta tal punto que algunos dicen que es
el sistema endocrino más grande.
TUMORES NEUROENDOCRINOS:
Estas células provienen de la cresta neural y migran
hasta prácticamente todas las localizaciones. Y
cualquier célula neuroendocrina es capaz de formar
un tumor y por tanto hay muchísimas clases de
tumores neuroendocrinos.

Tumores neuroendocrinos  Características generales
- Tumor de “células neuroendocrinas”
- Secreta sustancias activas
- Se puede asentar en cualquier órgano del cuerpo
- Raros
- Lento crecimiento
- Potencial de malignidad  puede desarrollar metástasis y extensión a distancia
Tumores neuroendocrinos  Epidemiología:

- Baja incidencia:
o 10 casos/100.000 habitantes/año  en España es un poco menos
o Incremento de su frecuencia  debido a las mejores en las técnicas diagnósticas
- Alta prevalencia:
o 2ª neoplasia digestiva más prevalente tras el cáncer colorrectal.
o Debido a que tiene un lento crecimiento y sus portadores “tardan bastante en morirse”
- Supervivencia global: 65% a los 5 años
Incidencia crecientes de los tumores neuroendocrinos:

- Incidencia anual ajustada por la edad de todos los TNE y las neoplasias malignas:
o La incidencia va aumentado y esto se debe a la evolución para mejor de las técnicas
diagnósticas y hoy en día es muy normal la realización de estas pruebas con síntomas mínimos
Tumores neuroendocrinos  Etiopatogenia:

- Esporádicos  la mayoría
- Síndromes hereditarios:
o MEN1, MEN2
o Enfermedad de Von Hippel Lindau
o Síndrome feocromocitoma/paraganglioma familiar
o Neurofibromatosis tipo 1
En muchos de ellos se debe a una alteración en genes que
regulan el ciclo de Krebs.
- Inducidos por fármacos ¿  no dijo nada al respecto
Tumores neuroendocrinos  Clasificación:

Se puede clasificar de diferentes formas:
- Potencial de malignidad:
o Benignos (localizados)  hay algunos benignos que se extienden llegando a ser malignos
o Malignos (se extienden)  al diagnosticarlos ya son auténticos carcinomas
- Funcionantes/no funcionantes  dependiendo de si secreción o no sustancias hormonales. El Dr.
Marchena dice que todos liberan sustancias, pero la liberación de estas sustancias puede
acompañarse o no de una traducción clínica.
- Clasificación OMS
o Grados 1-3
- Según localización
- Según extensión:
o Clasificación TNM, que no se utiliza mucho
Clasificación de la OMS:
Hay varias versiones, con las que nos quiere hacer ver que a esos tumores
se les conocía con el nombre de carcinoide, que actualmente se ha
tomado el nombre de TNE. Ese término (carcinoide) se va a emplear
solamente para referirnos a un síndrome con ciertas manifestaciones
clínicas, del que hablaremos más adelante.
- Bajo (1) o alto (3) grado
o Los dos parámetros fundamentales son el
índice/recuento mitótico y el índice Ki67
 El índice mitótico es el número de
mitosis que aparecen en un campo de
gran aumento: se cuentan 50 campos en
la zona de densidad mitótica más alta.
 Si tiene <2 mitosis  grado 1
 Si tiene 2-20 mitosis  grado 2
 Si tiene >20 mitosis  grado 3
 El Ki67 es una proteína que aparece en
la célula cuando esta está proliferando,
entonces en células con un alto índice de
proliferación aparecerá un alto
porcentaje de Ki67. Esto se puede ver
gracias a una tinción especial para el
microscopio.  A mayor Ki67 son más
“malos” pero tienen una mejor respuesta
a la quimioterapia
o La diferencia de supervivencia en base a la OMS
 G1  viven prácticamente toda la vida
 G2  peor pronóstico
 G3  muchos mueren
Clasificación OMS TNE – 2019:  última versión que incluye otros tumores
Mitoticrate
Terminology Differentiation Grade Ki-67 index
(mitosis/2 mm2)
NET, Grade 1 Well Low <2 <3%
NET, Grade 2 Well Intermediate 2-20 3-20%
NET, Grade 3 Well High >20 >20%
NEC,
Poorlydifferentiated High >20 >20%
smallcelltype(SCNEC)
NEC,largecelltype(LCNEC) >20 >20%
MiNEN Wello
Variable Variable Variable
(mixedNEN) poorlydifferentiated
- En esta clasificación se añade ya el NEC  el carcinoma
neuroendocrino, que a su vez se divide en célula pequeña y
célula grande  típicos del pulmón. Están poco diferenciados
y el resto de características como un grado 3.
- Está también incluido el MiNEN  es una neoplasia
neuroendocrina mixta, porque son tumores en los que
encontramos células endocrinas y células de otro tipo.
De la imagen histológica hace mención a la diferencia entre el número

de mitosis que se pueden observar en hematoxilina-eosina. Y en el
Ki67 sí se ve como aumenta, a medida que aumentan los grados y la
malignidad, la tinción para esta proteína.  no dijo nada más.
Incidencia anual de TNE según estadio y grado:
La incidencia está aumentando, pero

sobretodo los localizados y los de grado 1
(los benignos) debido a lo que hemos
comentado anteriormente de la mejoría en
las técnicas de imagen, donde los
descubrimos muchas veces de manera
accidental.
Tumores neuroendocrinos  Localización:

Dijo que esto es importante ¡!
- Tumores bronco-pulmonares (25%)
- Tumores gastro-entero-pancreáticos (65%)  a
nivel del tubo digestivo
o Estómago (10%)
o Intestino delgado (30%)  la más frecuente
o Apéndice cecal (20%)
o Colon (<5%)
o Recto (20%)
o Páncreas (10%)
Estos porcentajes no son definitivos, pero lo que hay que saber es que el intestino delgado es el más
frecuente seguido del apéndice y el recto.
- Otras localizaciones (10%)
En España tenemos aproximadamente una

incidencia de casi 7 casos/100.000 habitantes, lo
que supone unos 3.200 casos nuevos al año.

Incremento de la incidencia según la localización:
Los tumores neuroendocrinos que crecen en

frecuencia son los del pulmón  asociados al tabaco.
OTROS TUMORES NEUROENDOCRINOS:

- Feocromoticomas / paragangliomas
- Carcinomas de la glándula suprarrenal
- Carcinoma medular de tiroides
- Carcinoma de células de Merkel
- Origen desconocido
- …
Imagen de la derecha de carcinoma de Merkel.
TNE – EXTENSIÓN TUMORAL:

- Extensión local  Invasión del órgano de asiento y estructuras adyacentes
- Extensión linfática  Metástasis linfáticas regionales
- Extensión hematógena  Metástasis a distancia: hígado y pulmón
Como cualquier tumor, se disemina primero localmente, después pasa a los ganglios y a través de la sangre
las metástasis a distancia.
TNE – SINTOMATOLOGÍA:
- Asintomáticos / oligoasintomáticos  lo más frecuente
Los síntomas se pueden dividir en tres grupos:

- Síntomas derivados de su crecimiento según su localización anatómica  Ej: tumor neuroendocrino
en la cabeza del páncreas que obstruye el colédoco y produce una ictericia obstructiva, si están en el
pulmón: tos, hemoptisis…
- Síndrome carcinoide
- Síndromes endocrinos  debido a la secreción hormonal
Síndrome carcinoide:
- Mediador  por liberación de serotoninas, prostaglandinas, quininas,…
- Metástasis hepáticas  muy relacionado con ellas
- Síntomas:
o Flushing  rubefacción
o Disnea, sibilancias, taquicardia
o Diarreas
o Telangiectasias
o Pelagra  deficiencia dietética
o Estenosis tricuspídea

TNE – DIAGNÓSTICO:
- Hallazgo casual  “tumor inesperado” al
estudiar otra enfermedad
- Clínica:
o Sintomatología local por expansión
tumoral
o Síndrome carcinoide
o Secreción hormonal:
 Hipoglucemias, Zollinger-Ellison,
etc.
- Hay estudios en los que se demuestra que
pueden pasar de 5 a 7 años y el paciente ya
presenta metástasis y los síntomas tardan
muchísimo en aparecer, como el flushing o la diarrea. Y durante todo ese tiempo que se tiene el
tumor solamente se notan unos síntomas abdominales vagos. Suelen ser diagnosticados tarde.
Tiempo desde que aparece el primer síntoma hasta que se diagnostica:
Es un estudio que se hizo sobre 758 pacientes con TNE en

EE.UU, en donde el 53% requirió más de 2 años para ser
diagnosticados del TNE y 34% requirió más de 5 años. El
paciente presentaba síntomas y no se descubría la causa.
El 49% de los casos fue diagnosticado primeramente de

otra coso. Pensándose en muchos casos que se trataba de
enfermedades psiquiátricas, gastritis, colon irritable… en el
78% de los casos no se relacionó con ningún tipo de cáncer.
TNE – MANEJO:
Ya tenemos una sospecha de que se trata de un tumor neuroendocrino, ¿cómo nos manejamos?
- Síndrome funcional / secreción hormonal
o Lo primero es demostrar que hay una secreción hormonal característica  se hace mediante
laboratorio
- Localización exacta del tumor  sobre todo con técnicas de radiodiagnóstico
- Diagnóstico histológico
- Diagnóstico de extensión tumoral  fundamentalmente a partir de la medicina nuclear
- Descartar un síndrome pluriglandular  no en todo ellos

Diagnóstico de secreción hormonal: laboratorio
Marcadores tumorales de los tumores neuroendocrinos en
general:
- Cromogranina A (>100 ng/ml)  es el más importante
o Falsos positivos: en insuficiencia renal, hepática,
cardiaca, enfermedades inflamatorias intestinales
o Aparece en el 60-80% TNE (funcionantes y no
funcionantes)
o Cuando vemos una Cromogranina alta  lo primero
que debemos descartar es un TNE
- 5-HIIA en orina  suben TNE
- Serotonina en sangre y orina  suben
- Enolasa específica neuronal  típico de los tumores neuroendocrinos del tumor
- Polipéptido pancreático (PPP)  típico de los TNE del páncreas, incluso en los nos funcionantes
Secreción hormonal específica de cada tumor:

- Gastrina, insulina, metanefrinas, calcitonina, etc.
Diagnóstico de localización: pruebas de imagen y endoscopias:

- Radiodiagnóstico:
o Eco / TAC / RMN
- Endoscopia:
o Broncoscopias, endoscopias digestivas
o Ultrasonografía endoscópica (USE)  sobre todo para tumores
pancreáticos
- Estudios angiográficos de estimulación
- Medicina nuclear:
o Gammagrafía: Octreoscan
 SPECT/ SPECT-TAC
o PET- FDG, PET-Galio-DOTATATE
 PET-TAC
Tienen una característica peculiar muy importante y es que sus membranas tienen una gran cantidad de
receptores de somatostatina, entonces si se administra somatostatina por vía intravenosa, esta va a ir directa
a los receptores y va a ser captada por la célula del TNE  empleándose por tanto análogos de somatostatina
marcados y así emiten radiación que se puede recoger con las gammagrafías.
Para aquellos que no expresan tanto receptores de somatostatina, tenemos el clásico PET, que valora, a
partir de glucosa radiactiva marcada, la proliferación de las células tumorales.
Completar diagnóstico con:

- Diagnóstico histológica:
o PAAF, tru-cut, biopsia endoscópica o quirúrgica
- Estudio de extensión
o Toraco-abdominal
o Gammagrafía y PET-TAC
- Descartar MEN 1 /MEN 2 (según el tipo de TNE)

De las siguientes imágenes no dijo nada importante 
TNE-CT:
TNE-RMN:
TNE-duodenales múltiples:
TNE-duodenales: endoscopia alta + USE:

TNE páncreas:
PET 68Ga-DOTATATE: esta es la mejor prueba, pero demasiado cara
PET-TAC con Galio68:

TNE vesícula biliar:
Estudio de extensión con FDG-PET/TAC:  muy útil para la observación de metástasis  en segunda
imagen se observa la metástasis en hueso
The NETest from Wren Laboratories:

Esto es el futuro  es la biopsia líquida. A través de un
análisis en sangre periférica, se pueden observar:
- Las células de un tumor neuroendocrino  paciente
totalmente invadido
- Fragmentos nucleares o células de otro tipo
específicos típicos de tumores neuroendocrinos que
también permiten un diagnóstico

TNE – TRATAMIENTO:
- Implicación de comités multidisciplinarios
- Planteado un tratamiento con 3 principios:
o Tratamiento local sobre el tumor
 No solo se refiere al tumor
primario sino también a las
metástasis  muy importante la
cirugía
o Tratamiento de los síntomas
o Terapia antiproliferativa  para evitar
que siga proliferando
TRATAMIENTO TNE
(3 principios)
Terapia Tratamiento de
Tratamiento local
antiproliferativa síntomas
- Exéresis
- Técnicas ablativas
Terapia sistémica Terapia sistémica
- Terapias
regionales
Cirugía de los TNE:

- Cirugía curativa
o Exéresis completa + linfadenectomía
- Citorreducción (“debulking”)  cirugía citorreductora  no se tiene porque eliminar todo el tumor,
si no quitar la mayor cantidad de masa tumoral
- Cirugía paliativa (prevención de complicaciones)
- Trasplante hepático  para las metástasis
A veces son susceptibles de resección endoscópica  sobre todo los del tubo digestivo alto suelen ser
pequeños y es posible su resección endoscópica
Técnicas ablativas para TNE:

- Radiofrecuencia
- Microondas
- Electroporación irreversible  a través
de agujas se pasa una corriente
eléctrica que hace que a nivel de la
lesión se cree un campo eléctrico que
cree la apoptosis de las células tumorales
- Crioablación
Terapias regionales hígado metastásico:
- Embolización arterial hepática (QT intraarterial) 
quimioterapia intraarterial
- Quimioembolización:
o TACE (trans-arterial chemo-embolización) 
a través de la arteria hepático aplicar quimio
- Radioembolización:
o TARE (trans-arterial radio-embolización)  a
través de la arteria hepático aplicar radiación
- Terapias ablativas
- Trasplante hepático
Terapia sistémica para los TNE:

Cuando fallan los tratamiento locales y son irresecables los tumores hay que recurrir a otras cosas:
- Análogos de la somatostatina:  tratamiento clásico
o Octreótido, lanreótido
- Everolimus
- Sunitinib
- Qquimioterapia clásica
- Otros fármacos:
o Telotristat, Ac. Monoclonales
Tratamiento TNE- Somatostatina:
A favor: En contra:
- Detiene la producción hormonal del TNE - Precisa que las células TNE expresen
- Detiene la división celular de los TNE receptores de somatostatina en su
membrana  y no siempre es así
- Vida media muy corta
Quimioterapia en TNEs: (tampoco mucho caso)

- Streptozocina:  el primero que se empezó a dar en los años 80
o + Doxorubicina
o + 5-FU
o + Ciclofosfamida
- STZ + 5-FU + cisplatino
- Cholozotocina
- Temozolomide/
capecitabina
- STZ + 5-FU + DOX
- Etc., etc., etc.,
Otros fármacos:

Vemos como a lo largo de los años han ido
cambiando, se empezó con la aplicación de
streptozocina en los años 80, después se pasó
al octreotide, posteriormente el everolimus,
sunitinib, lanreotide…, lo último que se ha
incorporado ha sido el PRRT  terapia con
radionúclidos receptores de péptidos marcados.
Medicina Nuclear: Terapia con péptidos marcados con

radionúclidos 177Lutecio-octreotate (DOTA-TATE)
(Lutathera@):
Es parecido a lo que se suele usar con las
gammagrafías. Se utiliza un radionúclido, el
Lutecio-177, y se le asocia a un análogo de
somatostatina y se inyecta, de tal manera que se
capta este radiofármaco que penetra en la célula y
empieza a emitir la radiación y la destruye.
Trial NETTER-1: 177Lu-Dotatate vs LAR  Progression-free Survival
Se hizo un ensayo clínico, llamado NETTER-1  se

consiguió un aumento del 79% en la supervivencia.
Aun así el Lutecio-177, llamado de manera
comercial Lutathera, tiene bastantes efectos
secundarios.
Efectos adversos de la Lutathera:

Dice que este tratamiento para los tumores neuroendocrinos no resecables o metastásicos se recomienda
solamente si hay un acuerdo comercial con la casa farmacéutica y esto se debe al alto precio del tratamiento,
uno 92.00€ por paciente (son solo 4 viales lo que recibe).
Bueno el profesor se viene arribísima con este tema del precio, la farmacéutica y tal, bueno si interesa el
rollo se leen esto:

Los investigadores del Centro Médico Erasmus de Rotterdam desarrollaron lutecio-octreotaaty desde el año
2000 lo estuvieron utilizando para tratar a más de 1500 pacientes (incluyendo el CEO de Apple, Steve Jobs).
En 2001 formaron una empresa nueva, Biosynthema, que se vendió a la compañía francesa
AdvancedAcceleratorApplications(AAA) en 2010 por €10,7 millones. Se siguió investigando hasta 2015 (con
un costo de €40 millones, 15 millones de los cuales se pagaron con subsidios franceses para I + D), y AAA
obtuvo el registro de lutecio-octreotaatcomo ‘medicamento huérfano’, lo que le otorga la exclusividad de
sus ventas (durante 7 años en EE UU y 10 en la Unión Europea UE).
Según el artículo de la revista NTvG, la Agencia Europea de Medicamentos aprobó el lutetium-octreotaatpara
el mercado europeo en 2017, y a principios de 2018 Novartiscompró todas las acciones AAA por €3.300
millones, aumentando el precio del producto de €16.000 a €92.000 por tratamiento (que consiste en cuatro
infusiones).
TNE – SUPERVIVENCIA:
La supervivencia va a depender de si está localizado o tenga metástasis. Los que están localizados no tienen
problema porque pueden vivir toda la vida con el TNE, mientras que aquellos que tienen metástasis a
distancia tienen peor pronóstico.
Según localización y estadio:
Según grado y localización:

Respecto al tipo de grado es lo mismo, mientras menor es el grado al diagnosticarlo mayor es la esperanza
de vida.

TEMA 21: TUMORES NEUROENDOCRINOS II
Cirugía de los tumores neuroendocrinos del páncreas.

Recordamos de la anterior clase que las células
neuroendocrinas proceden de la cresta neural y que una vez
se cierra el tubo neural empiezan a diseminarse por todo el
organismo y allí donde acaban pueden tener la capacidad de
formar un tumor neuroendocrino.
Es un grupo muy heterogéneo de tumores.
En este esquema se incluyen incluso la células de Kutchisky,
que ya como tal no se reconocen  son las llamadas
neuroendocrinas
ISLOTES DE LANGERHANS:
Nos vamos a centrar en el islote de Langerhans. La imagen de la de la
derecha tenemos un esquema de la glándula pancreática en la cual
vamos a distinguir fácilmente lo que es el páncreas exocrino del
endocrino, basándose este último en una estructura histológica
llamada islote de Langerhans.
El islote de Langerhans contiene lo que son las células
neuroendocrinas, algunas de estas están muy súper especializadas
como son las células alfa (glucagón), beta (insulina),… pero también
tenemos otras células que no son tan activas que son también células
neuroendocrinas y están situadas en este islote.

TNE – PÁNCREAS:
Se clasifican en dos grandes grupos:
- No funcionantes
- Funcionantes:
o Insulinoma
o Gastrinoma
o Glucagonoma
o Somatostatinoma
o VIPoma
Deben cumplir dos condiciones: liberar células a la
sangre y producir un síndrome clínico relacionado
con la secreción hormonal específica.
Hay una creencia, que dice que los tumores funcionantes del páncreas suelen ser benignos, ya que tienen la
sintomatología asociada al tumor, y los no funcionantes que suelen ser malignos debido al aumento del
tamaño del tumor localmente y su diseminación  esto no es verdad!!!
TNE – PÁNCREAS NO FUNCIONANTES:

- No síndrome hormonal  Aunque secretan las sustancias no son funcionales
- Se comportan de una manera similar al adenocarcinoma en cuanto a las manifestaciones clínicas
o Capacidad metastatizantes >50% - (>2cm)  muy relacionada con el tamaño del tumor
o Recordamos que estos TNE tienen en su membrana receptores de somatostatina (hasta 5
receptores diferentes) y la capacidad metastatizante se va a poder observar en muchísimos
casos
- Características radiológicas especiales
o Estos tumores están hipervascularizados  vamos a observar en las pruebas imágenes
hiperintensas
- Mejor pronóstico que adenocarcinomas ¡!
T. endocrino vs. T. Exocrino:

Dos curvas de supervivencia:
- La de arriba es la de los TNE páncreas no funcionantes de
forma global  se ve como durante algunos años la
supervivencia es superior al 60% y la curva va descendiendo
para con un pronóstico bastante bueno.
- La de abajo es la de los adenocarcinomas de páncreas 
donde observamos que apenas llegan a más de dos años de
supervivencia

Grados en las neoplasias
neuroendocrinas – WHO 2017:
Para predecir el pronóstico de los tumores nos

va a ayudar mucho las guías de la OMS (la más
importante es la siguiente tabla, no esta )
Clasificación OMS TNE – 2019:

Mitoticrate
Terminology Differentiation Grade Ki-67 index
(mitosis/2 mm2)
NET, Grade 1 Well Low <2 <3%
NET, Grade 2 Well Intermediate 2-20 3-20%
NET, Grade 3 Well High >20 >20%
NEC,
Poorlydifferentiated High >20 >20%
smallcelltype(SCNEC)
NEC,largecelltype(LCNEC) >20 >20%
MiNEN Wello
Variable Variable Variable
(mixedNEN) poorlydifferentiated
Esta tabla clasifica lo tumores neuroendocrinos de los carcinomas neuroendocrinos. Recordamos la
importancia del recuento mitótico y del índico Ki-67. La diferencia entre los TNE y los carcinomas
neuroendocrinos (CNE) es que los TNE están bien diferenciados mientras que los carcinomas no lo están.
Diagnóstico TNE no funcionantes de páncreas:

- Hallazgo casual Rx en paciente asintomático:
o “tumor inesperado”  en la mayoría de los casos
- Clínica de no funcionantes:
o Sintomatología local de la expansión tumoral
 Si tenemos por tanto un tumor en la cabeza del páncreas y se obstruye el colédoco 
ictericia obstructiva
 Si está en el cuerpo del páncreas  va a invadir los ganglios celiacos provocando dolor
Tratamiento TNE no funcionantes de páncreas:

- <1 cm  Observación
- 1-2 cm  Discusión  depende de la escuela del cirujano, en
Japón por ejemplo se opera pero en Europa se realiza
seguimiento (realizar una biopsia) y después se decide operar o
no operar
- >2 cm  Cirugía
Planteamientos quirúrgicos:
Cuando miden >2cm
- Cirugía: resección pancreática + linfadenectomía
o Operación de Whipple  en la cabeza
o Pancreatectomía corporocaudal / esplenectomía  en el cuerpo y cola
- Cirugía citorreductora (“debulking”)
o Tumor primario
o Metástasis
- Metástasis hepáticas  trasplante hepático
Si de repente llegamos a la cirugía de un cáncer de páncreas exocrinoy

lleva un tiempo en lista de espera y hace tiempo que no se le hace una
prueba de imagen en la que se pudiesen mostrar metástasis y nos
encontramos con este hígado  no se sigue la cirugía ¡!
Mientras que si se trata de una operación de un TNE de páncreas SÍ se
quita el tumor primario (“debulking”) y todo lo que se pueda del resto.
Esto es una operación de

Whipple. Es bastante complicada.
Se extirpa la cabeza del páncreas,
la vesícula biliar, parte del
duodeno, una pequeña parte del
estómago y los ganglios linfáticos
cercanos a la cabeza del páncreas.
TNE – PÁNCREAS FUNCIONANTES:
Tipo TNE Hormona Síndrome hormonal Prevalencia Metástasis

Insulinoma Insulina - Hipoglucemias 23-33% <15%
Gastrinoma Gastrina - Úlcera péptica 3-5% <50%
recidivante
- Diarreas
Glucagonoma Glucagón - Diabetes 2-3% >80%
- Rashcutáneo
- TVP
VIPoma Péptido Intestinal - Diarrea severa 0,6-1% >80%
Vasoactivo(VIP) - Alteraciones
electrolíticas
Somatostatinoma Somatostatina - Diabetes 0,05% >80%
- Colelitiasis
- Diarreas
La diarrea es un síntoma bastante típico de los TNE de páncreas funcionantes. Lo más frecuente es pensar
en el insulinoma o en el gastrinoma.
Ejemplo  Glucagonoma. Eritema necrolítico migratorio

Aspectos importantes respecto a los TNE de páncreas funcionantes:
Desarrollado cada uno más adelante
1. Pueden formar parte de un MEN-1
2. Localización exacta del tumor  muchas veces son muy pequeños
3. Estudio de extensión
4. Planificación del tratamiento
“Los criterios histológicos de malignidad están ausentes o son poco fiables. Si metastatizan son malignos”
TNE y MEN1:
“Siempre es necesario evaluar preoperatoriamente la presencia de un MEN1”
Van a formar parte del MEN1:
- El 10% de los insulinomas
- El 25% de los gastrinomas
Suelen ser múltiples y benignos.

- Los que aparecen de forma esporádica tienen una mayor probabilidad
de terminar siendo malignos.
Localización exacta del TNE:

- Gastrinomas:
o >50% duodenales y periduodenales
- Insulinomas, glucagonomas, vipomas:
o 90% en páncreas
- Somatostatinomas:
o 50% páncreas
o 50% intestino proximal
- Múltiples y difusos
A veces es imposible localizar preoperatoriamente el TNE
Para la localización podemos emplear:

- CT, RMN:
o Poca sensibilidad en TNE <1cm (y muchos son así de pequeños )
o Lesión hiperintensa en fase arterial
- Ecoendoscopia 
o Detección de tumores pancreáticos
<1cm
o Muy útil en la detección de tumores
pancreáticos pero falla la detección de
los tumores duodenales

- Medicina nuclear:
o Gammagrafía con octreótido / SPECT / SPECT-TAC
o PET 68Galio, PET/TAC
o Tumor primario y metástasis
o No es útil en el insulinoma  no presenta casi receptores de
somatostatina
o Sensibilidad muy relacionada con el tamaño
 30% de los TNE <1 cm son captados pero el 70%
no.
- “Sampling” venoso  Se hace muy raramente. Cuando
sabemos que sirve un insulinoma por la clínica pero no se sabe
dónde está. Se coloca un catéter a nivel del sistema porta y se
cogen muestras en diferentes sitios y se mide la cantidad de
insulina que hay y entonces se puede intuir la localización  en
la imagen de la derecha por ejemplo se ve como hay un punto
en el que la medición es de 305  lo que nos hace intuir que ese
es el punto más cercano al tumor
- SASI  Test arterial de estimulación selectiva:
o Llegamos hasta la arteria gastroduodenal y se inyecta
un secretagogo (calcio o secretina por ej.), si al tomar
una muestra y está aumentada la insulina o la gastrina
 tumor en la cabeza del páncreas.
o Pero si inyectamos en la arteria esplénica  si es aquí
donde están los niveles elevados de insulina o gastrina
 el tumor estará en la cola o cuerpo del páncreas.
Imágenes: Tampoco le hizo mucho caso
Los TNE son muy vascularizados:
CT insulinoma:

Insulinoma: CT, RMI, arteriografía:
Gastrinoma:
Estudio de extensión:
Porcentajes de malignidad de cada tumor:
- 10% insulinomas
- 50-60% gastrinomas y VIPomas
- 90% glucagonomas Malignidad
- 80% somatostatinas
La gammagrafía con octreótido es el mejor método de detección de metástasis  no útil en el insulinoma

Recordemos que no siempre es posible la localización preoperatoriamente del TNE.
Localización intraoperatoria:

Cuando no hemos sido capaces de encontrar la localización exacta del tumor antes de llevar a cabo una
cirugía necesaria, debemos realizar la búsqueda durante la operación:
- Duodenotomía (meter el dedo por el duodeno)/
Exploración manual minuciosa  es muy
importante la experiencia del cirujano, a veces
hay que ir a centros/hospitales especializados
- Ecografía intraoperatoria
- Duodenoscopia intraoperatoria
Sabemos que el 75% de las veces el gastrinoma y el

somatostatinoma se encuentra a la derecha de la arteria
mesentérica superior y los insulinomas y glucagonomas a
la izquierda.
Triángulo del gastrinoma:

Localización típica del gastrinoma, en el 90% de los casos se encuentra entre:
El límite es el cuello y cuerpo del páncreas, la unión del conducto cístico y el
colédoco, y la segunda y tercera porción del duodeno.
Ecografía intraoperatoria:
Muy útil para localizarlo y para ver su relación con el conducto de Wirsung. Si estos tumores son pequeños
pues probablemente no sean malignos, entonces en vez de hacer grandes resecciones se intenta solo
eliminar el tumor y hay que tener cuidado con el conducto Wirsung, porque podría estar cerca del tumor y
a la hora de resecarlo si se daña podría crearse una fístula pancreática, muy perjudicial para el paciente.

Duodenoscopia intraoperatoria:
Transluminación duodenal para detección de gastrinomas duodenales:
Planificación del tratamiento:

Tratamiento quirúrgico:
- Exéresis del tumor primario
o Enucleación
o Resección pancreática
- Linfadenectomía  si creemos que puede tener metástasis
- Metastasectomía  normalmente en metástasis hepáticas
Insulinoma:
Gastrinoma:
Enucleación insulinoma cola de páncreas:

Tratamiento TNE metastásicos:
- Cirugía debulking
- Terapias directas metástasis hepáticas
o Radiofrecuencia, microondas, electroporación
o Quimioembolización (TACE)
o Radioembolización (90-Ytrium)
o Trasplante hepático
- Quimioterapia
o Esteptozotocina / 5-FU/ dexosirrubicina
o Otros en función de Ki-67
- Otros:
o Análogos somatostatina:
 Otreótido, lanreótido
o Everolimus
o Sunitinib
o PRRT
o Trasplante hepático

TEMA 22: NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE Y
SÍNDROME PLURIGLANDULAR AUTOINMUNE
Lo importante de esta clase es fijarnos sobre todo en las diferencias entre uno y otros → no quiso entrar en
detalle y además fue bastante rápido!
PATOLOGÍA POLIGLANDULAR:
- Tumoral:
o MEN1
o MEN2
o MEN4
o VHL
- Autoinmune:
o SPA1-candidiasis mucocutánea crónica
o SPA2
o IPEX
o Autoinmunidad yatrógena
o DM1 y enfermedades asociadas
TUMORES NEUROENDOCRINOS: SÍNDROMES GENÉTICOS:

De aquí solamente mencionó el MEN1 el VHL y el MEN2.
- MEN-1
o Autosómico dominante
o Afectación de paratiroides, páncreas e hipófisis (2/3) →
▪ Para definirlo tienen que estar afectados dos de estas tres cuando no hay diagnóstico
genético ni familiar de primer grado afectado.
▪ Pero desde que ya hay un familiar afectado, con una glándula ya es suficiente para
hacer un diagnóstico.
- VHL (Von-Hippel-Lindau)
o Hemangioblastomas en SNC
o Angiomas retinianos
o TNE páncreas, feocromocitoma
o Tumores renales
- MEN-2 (RET)
o Sí se asocia a mutaciones del gen RET.
o CMT (carcinoma medular de tiroides), feocromocitoma, hiperparatiroidismo (2ª ó 2)/hábito
marfanoide + neuromas mucosos (2B ó 3)
- Neurofibromatosis 1 (NF-I)
o Neurofibromas
o Feocromocitoma
o Tumores G-I
- MEN-4 (CDKN1B)
o Adenoma paratiroides
o Adenoma de hipófisis
o Tumores órganos reproductores
El resto de síndromes son causa de feocromocitoma, pero no de hiperparatiroidismo/TNE pancreático.
MEN-1:
- Entidad autosómica dominante
- Gen supresor tumoral (11q13). 10 exones (2-10 codifican) → gen menina
o 72,5% de las mutaciones, se encuentra en los exones 2,9 y 10.
- En 10% de los casos no se encuentra la mutación
- Penetrancia clínica del 80% y penetrancia bioquímica del 98% (altísima) a los 50 años:
o Casi el 100% de los pacientes presentan hipercalcemia, así que con este parámetro se podría
saber si el familiar se encuentra afecto o no.
- No correlación genotipo-fenotipo → si hay una mutación predeterminada no se correlaciona con que
predomine un tumor u otro o el pronóstico del mismo
MEN1 → Diagnóstico:
Recordamos lo que dijimos anteriormente, desde que ya hay un familiar
afectado, con una glándula ya es suficiente para hacer un diagnóstico.
- Clínico: Dos de los siguientes:
o TNE entero-pancreático
o Adenoma hipofisario
o Adenoma paratiroides
- Famliar: Manifestación mayor en un familiar de primer grado
- Genético: Aun en ausencia de clínica
- Otros:
o Carcinoides (tímicos,…)
o Adenomas adrenales
o Lipomas, angiofibromas, ependimomas,…
Estudio de 231 pacientes con MEN1 en los que

se puede ver como casi el 100% presentan un
aumento de la PTH → viendo por tanto como
es la manifestación que predomina.
Por lo que si llega un paciente con un tumor de
páncreas o de hipófisis y que además tiene
hipercalcemia pues aumenta el grado de
sospecha hacia el MEN1.

Esta gráfica refleja la frecuencia de las
manifestaciones del MEN1, que casi
nunca se produce un tumor de hipófisis o
pancreático de forma aislada.
Sin embargo, que se produzca una
hiperplasia de las paratiroides aislada si
es más frecuente. → Por tanto, la manera
más fácil de cribado de MEN1, va a ser
medir el calcio sérico.
MEN1 → Manifestaciones:
- Adenomas hipofisarios (15-60%)
o Presentación y distribución similar a los esporádicos
- Paratiroides (≅100% a los 40-50a)
o Aparecen antes que esporádicos (<40a)
o Ratio mujer/hombre ≅1
o Hiperplasia (recidiva-abordaje quirúrgico)
▪ Las paratiroides tienen la particularidad de que no se produce un adenoma, y
normalmente si se saca una que suele ser la más grande, normalmente no se cura al
paciente. Suele haber una hiperplasia de las 4, por lo que hay que sacar 3 y media o
sacar las 4 y reimplantar una.
- Tumores entero-pancreáticos (30-40% clínicamente manifiestos)
o Determinan el pronóstico de estos pacientes
Los tumores hipofisarios y los tumores neuroendocrinos se suelen manifestar de manera parecida a los
esporádicos. Excepto que los entero-pancreáticos son con más frecuencia múltiples → puedes tener un
gastrinoma y después resulta que en la submucosa duodenal hay varios.
MEN1 → Tratamiento: no le dio nada de bola

- Adenomas hipofisarios (= esporádicos)
- Hiperparatiroidismo (hiperplasia)
o Tto médico e indicación IQ: como esporádico
o Quirúrgico: exploración cervical bilateral, paratiroidectomía subtotal/extirpación de las 4
glándulas y autotx en antebrazo (centro de referencia)
- Tumores enteropancreáticos
o ZES: IBP/cirugía (discutido-múltiples tumores, afectación duodenal)
o Insulinoma: resección local (cabeza) y pancreatectomía caudal
¿Con qué frecuencia forma parte de un MEN1 un TNE pancreático?

1. <5%
2. 5-14%
3. 15-20%
4. 21-25%
5. >25%

Porcentaje de TNE pancreáticos asociados a MEN1:
- Gastrinomas → 16-38%
o Presentación similar
o Inicio más temprano (Roy 2000)
- Insulinomas → 0,8%
- VIPomas → ≤2%
- Otros tumores → 4-9%
- Tumores múltiples → 14-45%
En total un 4,3%
Por tanto, sospecharemos la presencia de MEN1 en caso de gastrinoma o de tumores múltiples,
especialmente se ocurren a edades tempranas.
- Sospecha de MEN1 en caso de TNE enteropancreático. Descartar en caso de:

o Múltiples TNE
o Gastrinoma
- Ventajas del estudio genético:
o Evita seguimiento en familiares sin mutación
o Detección precoz de manifestaciones de MEN1 en afectos
o Consecuencias pronósticas → esto está más en discusión
o Pronóstico vital de MEN1 depende de TNE
MEN-2: iba literalmente corriendo ☺

- Síndromes autosómico dominantes (RET) → siempre hay que buscar este gen
o CMTF → carcinoma medular de tiroides familiar aislado
o MEN2A: CMT, feocromocitoma, hiperparatiroidismo
o MEN2B: CMT, feocromocitoma, hábito marfanoide, neuromas
mucosos
▪ Carcinoma medular de tiroides de aparición más
temprana con feocromocitoma + hábito marfanoide y
neuromas mucosos como la imagen que se observa en
la lengua.
Lo del feocromocitoma es importante porque siempre que tengamos un medular de tiroides en un
porcentaje alto puede presentarlo y habría que descartarlo antes de entrar en quirófano.
- Debe descartarse ante todo CMT
o 2-5% del total de Ca tiroides
o 2-24% de CMT están asociados a mutaciones en RET
o Aparición en 3ª década pensamos en 2A o incluso antes el 2B.
o Penetrancia cerca del 100%
o Correlación genotipo-fenotipo → Depende de la mutación y como se manifieste
El CMT familiar es un diagnóstico de exclusión. Es importante usar criterios rigurosos para evitar que se
escapen las demás manifestaciones (especialmente, feocromocitoma) .
La penetrancia del CMT en el MEN2 es cercana al 100%, más precoz y agresivo en MEN2B
MEN2 → Manifestaciones: (no dijo nada)

- Feocromocitoma (40%): depende de mutación RET.
o Cribado imprescindible en todo paciente con CMT
o Bilateral > frecuencia que esporádico
o Generalmente, benignos
o Aprox 10% del total de feocromocitomas es familiar (MEN2, VHL, SDHB, SDHC, NF1,…)
- Hiperparatiroidismo (10-25% de 2A)
o Hiperplasia
o Recurrencia post-IQ menor que en MEN1
MEN2 → Diagnóstico:
- Estudio genético: gen RET
o MEN2 clínico
o CMT/feocromocitoma con antecedentes familiares
o Tumores relacionados con MEN2, aparentemente esporádicos, pero de inicio precoz (<35
años) o multicéntrico.
o Familiares de afectos, ya que son candidatos a tiroidectomía
Existe discusión sobre si todos los pacientes con CMT deberían de recibir un estudio genético.
MEN2 → Genética:
Aquí es para ver donde encontramos las

mutaciones y los síndromes:
- Las estrellitas muestran las MEN2A
- Las formas ovaladas muestran el
familiar de tiroides …
-
El seguimiento y el tratamiento lo mencionó únicamente.

MEN2 → Seguimiento:
- La frecuencia e indicación dependerán de la mutación
- CMT:
o Calcitonina/test de estimulación con Ca (en pacientes de bajo riesgo previo a tiroidectomía)
o CEA
o Ecografía cervical
- Feocromocitoma: metanefrinas fraccionadas plasmáticas/ urinarias
- HiperPTH: Calcio+/-PTH
MEN2 → Tratamiento:
- CMT
o Tiroidectomía total, tratamiento y seguimiento como esporádico
o Tiroidectomía de familiares portadores: antes de los 1-10 años, según mutación
o OJO: ¡Descartar feocromocitoma antes de tiroidectomía!
- Feocromocitoma: adrenalect uni/bilat
- Hiperparatiroidismo: exploración bilateral, extensión de cirugía discutida.

DIFERENCIAS MEN1 Y MEN2: → esto es más importante
Gen MEN1 Gen RET
Información paciente y doctor/a Sí Sí
Guía para prevenir ca No Sí
Guía para curar ca No Sí
Recomend en niñ@s No está claro Sí
Locus 11q13 10cen
Tipo mutación Inactivadoras Activadoras
Correlación genotipo-fenotipo No Sí
Falsos negativos (que no se encuentre mutación en el 10-20% 2-5%
gen responsable)
ENFERMEDAD AUTOINMUNE PLURIGLANDULAR:

- Síndrome poliglandular autoinmune
o Tipo 1
o Tipo 2
- Mutaciones en factor de transcripción Fox-p3
- Enfermedad poliglandular autoinmune yatrógena → debido
al tratamiento con antitumorales
- Enfermedades autoinmunes asociadas a la diabetes tipo 1 →
ya lo vimos en DM (sobretodo enfermedades tiroideas
(adultos) y celiaquía (niños))
Enfermedad autoinmune pluriglandular →

Manifestaciones órgano-específicas:
No dijo nada de la imagen
Síndrome poliglandular autoinmune tipo 1:

- Se debe a mutaciones en el gen AIRE (regulador autoinmune,
21q22.3) → cuya mutación hace que no se produzca
tolerancia frente a los propios tejidos y hay por tanto una destrucción autoinmune)
- Recibe también el nombre de APECED → poliendocrinopatía autoinmune con candidiasis y distrofia
ectodérmica
- Autosómica recesiva
- Candidiasis mucocutánea crónica → se diagnostica sobre
todo en niños
- Hipoparatiroidismo
- Insuficiencia adrenal
- Otros endocrinos: DM1, hipotiroidismo, hipogonadismo
- Otros no endoc: anemia perniciosa, vitíligo,…
No se produce la selección negativa, la tolerancia, y entonces se

destruyen tejidos propios.
Síndrome poliglandular autoinmune tipo 2:
- Más frecuente que SPA1 (síndrome poliglandular autoinmune tipo 1)
- Herencia variable (HLA) → es poligénico
- Tiene mejor pronóstico
- Predominio en mujeres
- Insuficiencia adrenal
- Hipotiroidismo /E. Graves
- DM1
- Menos frecuentes: vitíligo, anemia perniciosa, púrpura trombocitopénica…
Mutaciones en FOX-P3:
- Ligado a cromosoma X
- Factor de transcripción-Linfocitos T reguladores
- Se asocia a enteropatía severa y muerte precoz
o Atrofia vellosa e infiltrados linfocitarios
- Menos importante es estos pacientes es la autoinmunidad endocrina
o DM1
o Hipotiroidismo
Clasificación y características de los síndromes poliglandular autoinmunes:

Esquema en la que podemos ver los síndromes poliglandulares autoinmunes con sus características, pero
dice que es más con enfoque MIR.

ENFERMEDADES POLIGLANDULARES AUTOINMUNES YATRÓGENAS:
Tratamiento anti-neoplásico (checkpoint blockade):
- Anti-CTLA4 (ipilimumab), anti PD-1 (nivolumab,
pembrolizumab)
- Activan el sistema inmune
- Estos fármacos tienen ciertos efectos secundarios que van a
afectar a la autoinmunidad
o Hipotiroidismo (>10%)
o Diabetes tipo 1
o Hipofisitis
Es relativamente frecuente que se produzca hipotiroidismo:
¿Cómo lo diagnosticaremos? → Las enfermedades primarias son
mucho más frecuentes que las enfermedades hipofisarias.
Obtendríamos una TSH baja y una T4 baja.
DM1 Y ENFERMEDADES AUTOINMUNES ASOCIADAS: no dijo nada de esto porque ya está

dado
PUBLICACIÓN:
Predictors of associated autoimmune diseases in families with type 1 diabetes
Results from the Type 1 Diabetes Genetics Consortium (T1DGC)
- 3263 families = 14349 participants

o 6642 participants without T1D with data on AAID (12.8%)
o 6244 T1D affected siblings with data on AAID (14.4%, p<0.05)
DM1 y enfermedades autoinmunes asociadas → Conclusiones

- La diabetes tipo 1 con frecuencia se asocia a otras enf. Autoinmunes
- La más frecuente es el hipotiroidismo 1º
- En niños, también celiaquía
- Screening de otras, controvertido
- Alto índice de sospecha ante anemia o síntomas sugestivo

CASO CLÍNICO 1:
Varón de 47 años
- Consulta por diarrea crónica acuosa (5-6 dp/d) y pérdida de peso de 3 años de duración.
Empeoramiento EG y del Nº deposiciones (8-10/d) últimas 2 semanas
- Otros antecedentes personales
o Litiasis renal. Varios cólicos nefríticos
o Hiperplasia benigna de próstata.
Estudio de las diarreas:

- Hipercalcemia (11,8 mg/dl; 2,52-2,95mmol/l)
- Hipopotasemia (2,4 mmol/l)
- Glucemia basal alterada (118 mg/dl)
- TSH normal
- Coprocultivo, parásitos en heces negativos.
- Gastroscopia normal. Biopsias duodenales normales
- Colonoscopia normal. Biopsias normales
Cuando el estudio básico de diarreas crónicas está descartado → vamos a estudiar causas más raras como
causas neuroendocrinas
Causas neuroendocrinas de diarrea → Sustancias que aumentan secreción intestinal in

vitro o in vivo
- Hormonas: Gastrina, secretina, colecistokinina, glucagón, GIP, calcitonina
- Neurotransmisores: acetilcolina, VIP, histidina, metionina, helodermina, sustancia P, bombesina,
neurotensina, serotonina, galanina-1, ATP
- Otras: histamina, bradikinina, prostaglandinas
Las subrayados son las que suelen tener una mayor implicación clínica
Estudio de hormonas:
• PTH 5,88pmol/l (N 1,05-6,93)=56pg/ml (10-65) → dentro de límites normales pero
inadecuadamente normales
• 5HIAA en orina normal → marcador de carcinoide
• Gastrina normal
• Cortisol basal normal →para la insuficiencia suprarrenal
• VIP 104 pmol/l (N<30 pmol/l) → bastante por encima del nivel normal
• Octreoscan: acúmulo en línea media abdominal a la
altura de pelvis renales.
Comentarios respecto a la imagen: Octreoscan, captación

abdominal. CT tumor de 4cm en la cola del páncreas.
Pancreatectomía caudal y esplenectomía por laparotomía.
Anatomía patológica:
- Tumor único de 4,2 cm.
- Pancreatitis crónica distal al tumor.
- Hiperplasia de islotes pancreáticos.
- 4 ganglios linfáticos negativos
- IHQ(inmunohistoquímica): positiva para VIP, sinaptofisina y cromogranina
Tras la cirugía, persistió la hipercalcemia

Vipoma:
VIP:
- Péptido de 28 aminoácidos
- Neurotransmisor en SNC y SNP
- Abundante en tubo digestivo
- Estimula R. en céls epiteliales intestinales
(activa AC)
- Acciones:
o Aumenta secreción intestinal
o Inhibe secreción gástrica
o Vasodilatación
o Estimula glucógenolisis
o Estimula reabsorción ósea → por lo que puede crear hipercalcemia
Reevaluación post IQ:

- Ca 2,71-2,84 mmol/l (10,84-11,36 mg/dl).
- Fósforo 0,86-1,10 mmol/l (2,66-3,41 mg/dl)
- PTH: 13,6 pmol/l (N< 6,7). → elevada
- Historia familiar:
Tiene antecedentes de litiasis y DM2 en una hermana y una

DM2 e hiperparatiroidismo en otro hermano.
Siete meses después de la IQ:

- HbA1c 7% sin tratamiento hipoglucemiante.
- Asintomático. Litotricia.
- De momento, no quiere paratiroidectomía.
- VIP 36 pmol/l (N< 30) → se acerca más a la normalidad
- Polipéptido pancreático > 200 pmol/l (Normal < 90 pmol/l) → es un marcador de tejido
neuroendocrino
- TAC abdominal normal
¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. VIPoma esporádico
2. Neoplasia endocrina múltiple 1
3. Enfermedad de Von Hippel Lindau
4. Neurofibromatosis tipo 1
5. Neoplasia endocrina múltiple 4
Remitido a endocrinología desde Cirugía general:

Re-evaluación:
- Gastrina e insulina normales
- IGF-1 y PRL normales.
- RM hipofisaria normal.
- Se secuenciaron los exones 2-10 del gen del MEN-1 (menina) y se detectó una mutación (D418N)
en el exon 10.
- Estudio de familiares:
De los que se dejaron estudiar que no fueron todos

tenemos que hay tres positivos. De los que uno de ellos,
sus hijos fueron positivos los dos. Además de los hijos del
propio paciente dos de ellos también.
Seguimiento: 12 años después:

- MEN1:
o No metástasis del VIPoma. Niveles de VIP
normales
o Aumento persistente de PP. Octreoscan: captación centroabdominal. TC abdominal
similar al postquirúrgico
o Ca: 11,24 mg/dl, P 0,89. DEXA: T-score -2,6 lumbar y femoral. Cólicos nefríticos con
eliminación de cálculos. No IQ de PTH. Tto con citrato potásico y calcifediol. → el calcio
seguía alto pero el paciente no se quería operar. Tenía una osteoporosis lumbar y femoral +
cólicos nefríticos (se eliminaron). Estaba en tto con el citrato potásico y el calcifediol para la
hipercalcemia
o No manifestaciones nuevas del MEN1 (hormonas pancreáticas e hipofisarias, RM
hipofisaria)
- Diabetes bien controlada con medidas de estilo de vida. Último tto farmacológico: metformina
(2000mg), sitagliptina (100mg). HbA1c 5-6%. No complicaciones
- HTA en tto con enalapril 20mg

CASO CLÍNICO 2:
Jordi, Varón de 48 años que es remitido por tumor cervical
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
- Tabaquismo 21 pq.año (15-38 años).
- HTA (1 año evol ) en tto con dieta hiposódica
- Lumbalgia crónica (artrosis 10 a evol).
ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Tiroidectomía en 1 tío paterno en la juventud. No otra patología tiroidea.
ENFERMEDAD ACTUAL:
- Adenopatía supraclavicular de dos meses de evolución
- Eco tiroidea: múltiples nódulos tiroideos y 4 adenopatías laterocervicales dchas.
- Biopsia. Ca. medular de tiroides (LTD) y adenopatías supraclaviculares.
- Gammagrafía ósea: acumulación de trazador en uniones costovertebrales D4 izqda y D8 dcha.
- Rx tórax normal.
- Función hepática normal.
Intervención quirúrgica: Tiroidectomía total, vaciamiento funcional bilateral y vaciamiento recurrencial

bilateral. (Infiltración de tráquea, esófago y a. innominada).
- Anatomía Patológica: Ca medular de tiroides de 6cm, que afecta ambos lóbulos tiroideos e infiltra
tejidos peritiroideos. Alto índice mitótico. IHQ: CEA+, Calcitonina negativa (esto indica menor
diferenciación lo que indica mal asunto). Ganglios linfáticos: 8/33 cervicales dchos, 7/23
izquierdos, 6/6 recurrenciales izquierdos, 2/5 recurrenciales dchos (macrometástasis con ruptura
capsular).
Evolución:
- Resultados de analítica pre y post-IQ muestran hipercalcemia y metanefrinas moderadamente
elevadas → sospechamos que pudiese haber un feocromocitoma asociado. La hipercalcemia
probablemente asociada a metástasis óseas
- Metástasis vertebrales: Inicia Radioterapia (para evitar compromiso medular y tratar dolor) y
bifosfonatos
- Quimioterapia
- Éxitus → al poco del comienzo de la quimio falleció
- Estudio genético al paciente
o Positivo en gen RET
o Hija negativa
o Hijo de 5 años positivo: tiroidectomía total → se le hizo para evitar que desarrollara el
cáncer medular de tiroides → es tan alta la penetrancia del CMT que se realiza la
tiroidectomía total

Algunas preguntas MIR sobre este y otros temas:
Respecto al insulinoma, señale la respuesta correcta:
- Se asocia a MEN tipo II a. → a MEN1 si acaso, pero una minoría (<5%)
- Es un tumor endocrino pancreático cuya resección quirúrgica supone la curación en la mayoría de
casos.
- Suele ser un tumor multifocal y maligno en la mayoría de los casos. → suele ser único y benigno
- Suele ser un tumor de localización extrapancreática.
- El tratamiento de elección es la radiofrecuencia percutánea.
Una mujer de 45 años acude a la consulta remitida desde Cirugía con el diagnóstico de un tumor
neuroendocrino diagnosticado tras pancreatectomía parcial por un tumor de 2 cms en cola del páncreas.
El tumor había sido detectado de forma casual en una TAC abdominal solicitada para completar en
estudio de un quiste simple hepático. Interrogando a la paciente destacan como antecedentes reglas
irregulares, estando en amenorrea desde hace 6 meses, y cólicos renoureterales de repetición desde los
20 años de edad por los que ha precisado litotricia en varias ocasiones. Además presenta antecedentes
familiares de cólicos renoureterales. ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
- Una neoplasia endocrina múltiple tipo 1 o Síndrome de Wermer.
- Una neoplasia endocrina múltiple tipo 2 A o Síndrome de Sipple.
- Una neoplasia endocrina múltiple tipo 2B
- Somatostatinoma
- Un tumor neuroendocrino productor de PTH
El cáncer de páncreas más frecuente es:

- El tumor papilar mucinoso intraductal.
- El carcinoma neuroendocrino de páncreas.
- El cistoadenocarcinoma de páncreas.
- El insulinoma maligno.
- El adenocarcinoma ductal de páncreas.
La neoplasia endocrina mútiple (MEN) tipo I, o síndrome de Wermer asocia:

- Tumores hipofisarios, hiperparatiroidismo y síndrome de Zollinger-Ellison.
- Hiperparatiroidismo, feocromocitoma y carcinoma medular de tiroides. → MEN2
- Hiperparatiroidismo, cáncer microcítico de pulmón y tumor carcinoide.
- Insulinoma, tumor de células claras renal y hepatocarcinoma.
- Carcinoma medular de tiroides, insulinoma y glioblastoma.
La glucosa se metaboliza dentro de la célula beta para estimular la secreción de insulina. ¿Cuál de los
siguientes elementos NO interviene en dicho proceso?:
- 1. Glucoquinasa
- 2. Transportador de glucosa (GLUT)
- 3. Canal de calcio.
- 4. Enzima limitante de la insulinosecreción.
Respecto de la vitamina B12 ¿qué opción considera correcta?:

- Su principal fuente para el organismo es la ingesta de frutas y verduras.
- Sus depósitos se localizan en el hígado.
- Se conjuga en el íleon con el factor intrínseco.
- Su déficit conduce a reducción de los niveles de homocisteína en plasma

Aproximadamente el 90% de los tumores malignos del páncreas exocrino son adenocarcinomas
ductales. ¿Cuál de las siguientes situaciones define adecuadamente la relación entre diabetes y cáncer
de páncreas?
- Los pacientes con diabetes de larga evolución tienen un riesgo superior al 50% de desarrollar
cáncer de páncreas. → se haría un cribado etc.
- La diabetes está presente en un tercio de los pacientes con cáncer de páncreas avanzado y en
muchos de ellos es de instauración reciente.
- En la mayoría de pacientes con cáncer de páncreas, la diabetes se instaura cuando aparece ictericia.
→ tiene poco que ver la diabetes con la ictericia
- La diabetes desaparece después de la exéresis del tumor.
Hombre de 87 años, diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia renal crónica, EPOC e
insuficiencia cardiaca, con una puntuación en el índice de Barthel de actividades bási- cas de la vida
diaria de 30 puntos. ¿Cuál sería el objetivo terapéutico apropiado en el control glucémico de este
paciente?:
- HbA1c entre 6% y 6,5%.
- HbA1c < 7%.
- HbA1c entre 7% y 7,5%.
- HbA1c entre 8% y 8,5%. → paciente muy complejo
Mujer de 32 años con síndrome de neoplasia endocrina múltiple de tipo 2A (MEN-2A) y portadora de
una mutación en RET. En una ecografía de cuello se identifica un nódulo hipoecogénico de 6 mm con
calcificaciones en su interior. Se decide tiroidectomía total y vaciamiento ganglionar cervical. En el
estudio macroscópico se identifican un total de tres nódulos, dos en el lóbulo derecho de 5 y 6mm,y uno
en el lóbulo izquierdo de 4 mm. En el estudio microscópico las tres lesiones están constituidas por una
proliferación uniforme de células redondeadas que se disponen con un patrón sólido y se acompañan de
calcificaciones y de depósitos de amiloide. Los núcleos no son claros, ni muestran hendiduras, ni pseu-
doinclusiones. La tinción inmunohistoquímica para sinaptofisina es positiva. En el vaciamiento
ganglionar cervical se identifican metástasis. ¿Cuál es el diagnóstico anatomopatológico de las lesiones
identificadas en la tiroidectomía total?:
- Carcinoma medular multifocal. → MEN2A está clarísimo el CMT
- Carcinoma papilar multifocal.
- Carcinoma folicular.
- Hiperplasia de células parafoliculares.
Un varón de 75 años, en buen estado de salud y que podría ser considerado como robusto, consulta para
solicitar información sobre la utilización de algún tipo de tratamiento para mantenerse con buen estado
de salud y físico. ¿Cuál sería la mejor recomendación para este paciente?:
- Hormona de crecimiento.
- Testosterona.
- Vitamina D.
- Ejercicio físico regular.
Mujer de 66 años diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 desde hace tres meses. Tiene un IMC de 31
Kg/m2 y presenta mal control glucémico a pesar de realizar un programa de medidas no farmacológicas
(alimentación saludable, ejercicio). ¿Cuál de los siguientes fármacos hipoglucemiantes se asocia a
aumento de peso y deberíamos evitar en esta paciente?:
- Metformina (biguanida). → neutral respecto al peso

- Pioglitazona (tiazolidindiona). → mejora la resistencia a la insulina e interfiere en el diferenciación
del adiposito (más grasa) y edema
- Canagliflozina (inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa- iSGLT2).
- Liraglutida (agonista del receptor para GLP-1).

TEMA 28: DIABETES MELLITUS
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICIACIÓN. ETIOPATOGENIA Y

EPIDEMIOLOGÍA.
DEFINICIÓN DE DIABETES:
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS):
- La diabetes es una enfermedad crónica que ocurre cuando el páncreas no produce suficiente insulina
o cuando el cuerpo no la puede utilizar adecuadamente. Esto lleva a un aumento en la concentración
de glucosa en la sangre (hiperglucemia).
IMPLICACIONES PARA EL PACIENTE:

- Enfermedad crónica: tratamiento de por vida.
- Cambios en el estilo de vida. Dependiendo del tipo de diabetes pues van a ser unos u otros. Ya que
si por ejemplo se trata de un caso de diabetes tipo II, pues proponerle mejorar la dieta, aumentar el
ejercicio. Mientras que si se trata de una persona diagnosticada de diabetes tipo I, el tratamiento y
el control es bastante exhaustivo con varias inyecciones al día.
- Ser distinto (estigmatización/discriminación). Sobre todo importante en niños y adolescentes.
- Riesgo de complicaciones:
o Agudas
o Crónicas: micro/macrovasculares
- Implicación de la familia
El diagnóstico tiene cierto impacto, sobre todo en aquellos casos que afecta a los niños con diabetes tipo I.
FISIOLOGÍA. SECRECIÓN DE INSULINA:

Mínimo recordatorio:
La glucosa entra en las células beta, a través
del transportador GLUT 2, donde va a ser
fosforilada y se va a liberar ATP, lo que va a
activar el canal de potasio-ATP-cíclico,
donde en la membrana va a favorecer la
entrada da calcio que va a dar lugar a la
liberación de los gránulos de insulina.
El estímulo principal va a ser la glucosa pero

hay otros estímulos como son:
- Otros carbohidratos
- Succinato
- Piruvato
- Hormonas (GH, GLP1, Glucagón)

La insulina se secreta en situación postpandrial y para
poder aprovechar los nutrientes de la ingesta. Lo que va a
dar lugar al almacenamiento de energía. Esto por tanto va
a aumentar la oxidación de glucosa, la síntesis de
glucógeno, la síntesis de grasas y de proteínas.
Por otro lado si estamos en situación de ayuno, se inhibe la

secreción de insulina y se secreta glucagón, que va a
favorecer el catabolismo. Esto es importante porque
predomina el glucagón también cuando hay una situación
de estrés, cuando hay una infección… esto va a hacer que
la glucemia suba.
DIAGNÓSTICO:
Criterios diagnósticos de la diabetes mellitus:
- Síntomas + concentración de glucosa sanguínea al azar de >200 mg/dl
- Glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl
- Glucosa plasmática 2h tras sobrecarga oral de 75g de glucosa > 200 mg/dl
- HbA1c > 6,5% (ADA 2010)
A veces nos encontramos con situaciones de hiperglucemia pero que no son diabetes:
- Intolerancia a la glucosa  Glucosa plasmática 2h tras sobrecarga oral de 75g de glucosa 140-
200mg/dl
- Glucemia basal alterada  Glucosa plasmática en ayunas de 100-125 mg/dl (si estamos en EEUU,
pero en otras partes del mundo es entre 110-125mg/dl)
Es importante clasificar esto porque aumenta el riesgo de diabetes y también se asocia con aumento de
riesgo cardiovascular.
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA:
- Diabetes tipo 1
o 1A Autoinmune
o 1B Idiopática
- Diabetes tipo 2
- Otros tipos específicos
o Defectos genéticos de la función de las células beta
o Defectos genéticos en la acción de la insulina
o Enfermedades del páncreas exocrino
o Endocrinopatías
o Fármacos
o Infecciones
o Formas infrecuentes de diabetes autoinmune
o Otros síndromes genéticos que pueden cursar con diabetes
- Diabetes gestacional

DIABETES TIPO 1:
- 5-10% de la diabetes
- Incidencia mayor en infancia/adolescencia  aunque puede presentarse en cualquier momento de
la vida
- Etiología autoinmune  asociación otras patologías autoinmunes como el hipotiroidismo, celiaquía,
psoriasis, artritis reumatoide,…
- Diagnóstico por síntomas (poliuria, polidipsia, pérdida de peso…)
- Tratamiento con insulina
DM1  Incidencia:
- En aumento, sobre todo en las últimas décadas
- Muy alta en países escandinavos (gradiente norte-sur, a
medida que se va bajando en el mapa disminuye la
incidencia)
- En España: 10-17
- En Canarias: 15  son una excepción
Diabetes tipo 1 antes de los 15 años Incidencia (casos/100.000 habitantes)
En España y canarias la incidencia entre los 15 y 29 años es

bastante parecida, siendo incluso algo menor en Canarias. Sin
embargo, por una causa que desconocemos, la incidencia en
niños menores de 15 años, es muy superior en las Islas Canarias
en comparación con el resto de España.

DM1Patogenia:
Causas múltiples, pero no hay una relación clara.
- Virus (enterovirus)
- Déficit de vitamina D
- Exposición temprana a la leche de vaca
- Predisposición genética
- Otras causas
Se produce una destrucción autoinmune de las células

pancreáticas productoras de insulina: Si comenzamos con
un total del 100% de células beta, estas se van destruyendo
poco a poco hasta que se llega a un 10-20% del total de
células beta y es entonces cuando comienzan los síntomas
de la diabetes.
Patogenia  genética:
La genética realmente no sirve para demostrar que

está relacionado con una respuesta inmune.
Donde el HLA es el más importante.
Se producen combinaciones de alelos y que al
heredarse, se asocian con diferentes riesgos de
padecer ciertas enfermedades y entre ellas la
diabetes tipo 1.
En la tabla podemos ver como hay algunas

combinaciones que presentan un riesgo elevado de
padecer la diabetes tipo I, mientras que hay otras
que pueden llegar incluso a ser de protección.
DM1 Clínica:
- Más frecuente antes de los 35 años
- Cuadro de semanas de evolución
- Clínica de hiperglucemia:
o Poliuria
o Polidipsia,…
- Clínica de insulinopenia
o Pérdida de peso
o Cetosis, cetoacidosis
- Anticuerpos: GAD, IA2, Insulina, ZnT8  cuando son positivos, casi seguro se afirma el diagnóstico,
si son negativos no se descarta la DM1.

¿Puede prevenirse la diabetes tipo 1?
Hay una predisposición genética, y después

junto con factores ambientales se comienzan
a dañar las células beta y se va perdiendo masa
beta hasta que se desarrolla la diabetes. Hay
muchos ensayos que intentan buscar algún
tipo de fármaco o inmunomoduladores que
actúen antes de que comience la diabetes per
se. Sin embargo, en la actualidad todavía no se
ha demostrado la total eficacia de los mismos
y por tanto no se ha aplican en la clínica
general.
DIABETES TIPO 2:
- Más frecuente (no exclusiva) en adultos (cada vez hay más en niños con obesidad)
- 80% son obesos (obesidad central, síndrome metabólico)
- Coexisten la resistencia a la insulina y un déficit secretos de la célula beta
- Diagnóstico casual
- Tratamiento con cambios de estilo de vida, fármacos orales e insulina.
DM2  Epidemiología:
A nivel global, está aumentando muchísimo.

En el año 2000 se estimaba que iba a haber
una incidencia global de 366 millones en el
año 2030. Pero ya en 2015 esta predicción
fue superada con unos 415 millones de
personas afectadas por la diabetes.
Está muy relacionado con el aumento de la
obesidad y el sedentarismo.
Diabetes tipo 2 en España, prevalencia en %
En Canarias y España se ha demostrado también

que esta incidencia es cada vez mayor,
habiéndose realizado un estudio en el que la
prevalencia en España de la diabetes llegaba a un
13,8 % (12,8-14,7%).

Diabetes tipo 2 en la infancia
Está en aumento de forma paralela con la obesidad y estilos de vida sedentarios.
DM2  Etiopatogenia:
Aunque clásicamente se ha pensado que la DM2 es sobre todo debido a la resistencia a la insulina, también
se produce un trastorno de secreción de la misma. Esto se puede ver por ejemplo en el caso de la cantidad
de genes que influyen en la secreción de la insulina (genes de la derecha), mientras que solo dos influyen en
la resistencia a la insulina (los genes de la izquierda).
Resistencia a la insulina:
- A nivel muscular  disminuye la captación de glucosa
- A nivel hepático:  aumenta la producción de glucosa
- Otros tejidos
Trastorno en la secreción de insulina:

- Glucotoxicidad/lipotoxicidad
- Inflamación
- Disfunción mitocondrial
- Otros mecanismos
¿Se puede prevenir la diabetes tipo 2?

Una dieta sana y una actividad física regular reducen el riesgo de diabetes a menos de la mitad.
Hay gente que tiene intolerancia a la glucosa que comienza con una dieta saludable y un ejercicio físico
moderado y se puede observar una reducción.
DIABETES MONOGÉNICAS:
- Defectos genéticos de la función de las células beta
- Defectos genéticos en la acción de la insulina
- Son debidas a mutaciones en un único gen

- A medida que pasa el tiempo se han ido identificando
nuevas diabetes.

- Tipos de diabetes que son presentan generalmente una clínica parecida a la diabetes tipo 2, pero se
encuentra en gente joven
- Diagnóstico antes de los 25 años
- Autosómica dominante  herencia e historia familiar de diabetes, al menos el 50% de cada
generación está afecta
- Fenotipo dependiente de alteración genética
Las más diabetes monogénicas más frecuentes son:

- GCK (glucoquinasa)
o Hiperglucemia moderada estable
o Glucosensor alterado  la insulina se produce y se secreta, pero para ello la glucosa debe
subir un poco más de lo normal
o Con frecuencia etiquetados de DG/DM2 y tratados
- HNF1α:
o Deterioro progresivo de función beta
o Complicaciones micro y macrovasculares
o Alta sensibilidad a SU  normalmente están catalogados como tipo 1, pero después se
descubre que el problema no radica en la insulina si no en la sensibilidad de sulfonilureas
o Con frecuencia etiquetados de DM1 y tratados con insulina
Genes de diabetes tipo 1 en niños diagnosticados < 6 meses (diabetes neonatal)

- Se realizó un estudio genético en el que se investigaba cuantos de los
pacientes presentaban uno de los HLA que se encuentran en esta
tabla (genes de riesgo)
- De los que debutaron en los primeros meses de vida con diabetes, ya
se observaba que muchos presentaban genes de riesgo y finalmente
aquellos que presentaban diabetes unos meses después, casi el
100% presentaba esos genes.
- Algunos de los genes que se asocian a este tipo de diabetes, son
genes que codifican el receptor del canal de ATP asociado al potasio,
donde se unen a los transportadores SUR 1
(sulfonilureas).
- Tras descubrir esto, se ha demostrado que casi el 40% de
los niños presentes de estos tipos de diabetes podrían
cambiar de tratamiento y presentarían con ello una
mejoría en la sintomatología de la enfermedad.
- N = 187
- Diabetes antes de los 2 años de edad
- Insulina desde el principio

Diabetes monogénica  defectos en la acción de la
insulina:
- Mutaciones en el receptor de insulina
- Hipertrigliceridemia severa en síndrome de lipodistrofia
(p.e. mutaciones en PPARG)
Sospecha de diabetes monogénica:

- Diagnóstico en los primeros 6 meses de vida
- Clara herencia familiar
- DM1:
o Sin anticuerpos
o Persistencia del péptido C a los 3 años
o Existencia de complicaciones al diagnóstico
- Diabetes asociada a otras manifestaciones atípicas (es parte de un síndrome)
o Sordera, diabetes insípida, ceguera (Sd. Wolfram)
Qué podemos hacer con alguien que se

diagnostica de diabetes antes de 30 años.
Está claro que lo primero que hay que hacer

es administrar la insulina y ya
posteriormente se comprueba la etiología.
DIABETES GESTACIONAL:
- Aquella que se diagnostica durante el embarazo (No es una diabetes franca)
- Resistencia a la insulina fisiológica
- Probable déficit secretor previo de la célula beta
Consecuencias sobre el feto:

- Malformaciones, muerte intraútero (DM previa)
- Macrosomía-traumatismo en el parto
- RN: hipoglucemia, hipocalcemia, ictericia
- A largo plazo: obesidad, diabetes tipo 2.
Consecuencias sobre la madre:

- Mayor riesgo futuro de desarrollar diabetes
Diabetes gestacional  Población de riesgo:

- Macrosomía, diabetes familiar, obesidad, edad, glucosuria, DG previa, etnia,..
Diabetes gestacional  Screening y diagnóstico:
- A quién: grupo de riesgo vs universal
- Cuándo: desde el diagnóstico de la gestación vs 24-28 semanas
- Cómo: Test O’Sullivan (Glc 1 h tras 50gr de glucosa) + SOG vs SOG (75g/100g, gluc a las 2-3h)
- Condiciones preanalíticas
Diabetes gestacional  Criterios OMS:
No está todo muy claro a nivel mundial

y hay otros protocolos que son
diferentes.
ESPECTRO FENOTÍPICO DE LA DM
Hay algunos casos que están muy claros pero otros realmente no tienen por qué estarlo. No todos los
pacientes cumplen exactamente los criterios

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: CLÍNICA DE INSULOPENIA
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: NO CLÍNICA DE INSULOPENIA

CASO CLÍNICO 2:
CASO CLÍNICO 1: Varón de 57 años, con antecedentes de HTA y
Mujer de 14 años, sin antecedentes de interés, sobrepeso (IMC 29 kg/m2).
que presenta: En analítica de rutina:
- Poliuria, polidpsia - Glucosa 135 mg/dl
- Pérdida de 4kg de peso en 3 semanas - No síntomas
- Cetosis
- Glucemia 284 mg/dl
¿Cuál sería el diagnóstico de ambos casos?  presentan una glucosa elevada en ayunas. Cumplen los
criterios de diabetes. La glucosa en ayunas superior a 125 mg/dl se confirma el diagnóstico de
confirmación.
Estos dos casos tienen en común ese aumento de glucosa, de resto no se parecen ni en la forma de
manifestarse ni en la edad ni en el IMC. Es por tanto muy fácil distinguir que son dos tipos de diabetes
diferentes.
CASO CLÍNICO 3:
- Varón de 45 años con diabetes de reciente diagnóstico, coincidiendo con un ingreso por neumonía.
o Glucemia de 302 mg/dl
o Clínica de poliuria, polidipsia y astenia de 2 semanas de evolución
- Padre con diabetes diagnosticada a los 50 años, en tto con agentes orales
- No refiere antecedentes personales de interés
- No cetosis. Anticuerpos frente a GAD e IA2 negativos
- Retinopatía no proliferativa moderada
- IMC??  sería interesante conocer el IMC o peso del paciente para saber si es obeso
¿Cuál es el diagnóstico?
Tiene una hiperglucemia y además clínica.
Presenta antecedentes familiares de diabetes tipo 2.
Presenta además una retinopatía no proliferativa moderada.
Todo esto nos está indicando que es probable que padezca diabetes mellitus tipo 2.

COMPLICACIONES AGUDAS.
Hipoglucemia
Cetoacidosis diabética
Coma hiperosmolar hiperglucémico no cetósico
HIPOGLUCEMIA:
- Complicación más frecuente (del tto) de la diabetes.
o Fármacos secretagogos
o Insulina
- Definición y clasificación (2017):
o Glucemia <70mg/dl: nivel de alerta (nivel I)
o Glucemia <54 mg/dl: hipoglucemia clínicamente significativa (franca)
o Hipoglucemia grave: necesidad de ayuda externa (deterioro cognitivo)  no depende de la
concentración de glucosa sino más bien de si la persona es capaz de resolverlo por si misma
- Más frecuente en diabetes tipo 1 que en tipo 2  debido al tratamiento con insulina, hay menos
resistencia a la insulina y además en la DB2 suele haber producción endógena de insulina
Hipoglucemia  Clínica:
- S. Adrenérgicos - S. neuroglucopénicos
o Sudoración o Mareo
o Palpitaciones o Confusión
o Temblor o Astenia
o Ansiedad o Dificultad para hablar
o Escalofríos… o Falta de concentración
- Otros o Cambios conducta
o Hambre o Somnolencia
o Cefalea o Convulsiones
o Visión borrosa o Coma
Con hipoglucemias repetidas a veces se suelen perder esos síntomas adrenérgicos de alarma, que son más
o menos leves y pasar directamente a síntomas graves como pueden ser convulsiones y coma.
Hipoglucemia  Diagnóstico:
- Clínica: triada de Whipple
o Síntomas/signos compatibles con hipoglucemia
o Glucemia baja
o Desaparición de los síntomas tras corregir glucemia
- Clasificación:
o Leve  sintomática, tratada por el paciente
o Grave: neuroglucopenia, requiere ayuda para el tto.
- La presencia de hipoglucemias leves frecuentes aumenta el riesgo de las graves
Hipoglucemias inadvertidas:
- Pacientes con DM1 y frecuentes hipoglucemias leves
- DM1 de larga evolución Fecha: ------/------/------
- Test de Clarke (4 o másCUESTIONARIO

puntos) DE PERCEPCIÓN DE HIPOGLUCEMIA. CLARKE.es
1) Escoja la categoría que mejor le describe (sólo una )
a) Siempre tengo síntomas cuando mi azúcar en sangre está bajo
b) Algunas veces tengo síntomas cuando mi azúcar en sangre está bajo.
c) Ya no tengo síntomas cuando mi azúcar en sangre está bajo.
2) ¿Ha perdido alguno de los síntomas que solía presentar ante una bajada de
azúcar? (hipoglucemia)
a) Sí b) No
3) En los últimos seis meses, ¿Con qué frecuencia ha tenido episodios de

hipoglucemia grave SIN pérdida de conocimiento ? (episodios en los que se ha
sentido confundido, desorientado, cansado y sin posibilidad de tratar usted mismo
la situación de hipoglucemia ).
a) Nunca b) Una/dos veces c) 1 vez cada 2 meses d) Una vez al mes
e) Más de una vez al mes.
4) En el último año, ¿Con qué frecuencia ha tenido episodios de

hipoglucemia grave CON pérdida de conocimiento? (episodios acompañados de
pérdida de conciencia o convulsiones que hayan requerido la administración de
glucagón o glucosa intravenosa).
a) Nunca b) 1 vez c) 2 veces d) 3 veces e) 5 veces f) 6 veces g) 7 veces
h) 8 veces i) 9 veces j) 10 veces k) 11 veces l) 12 veces o más
5) En el último mes, ¿Con qué frecuencia ha tenido lecturas inferiores a 70 mg/dl

con síntomas?.
a) Nunca b) De 1 a 3 veces c) 2 ó 3 veces/semana d) 4 ó 5 veces/semana
e) Casi cada día
6) En el último mes, ¿con que frecuencia ha tenido lecturas inferiores a 70 mg/dl

sin síntomas?.
a) Nunca b) De 1 a 3 veces c) 2 ó 3 veces/semana d) 4 ó 5 veces/semana
e) Casi cada día
7) ¿Hasta cuanto ha de bajar su azúcar en sangre para notar síntomas?

a) 60-69 mg/dl b) 50-59 mg/dl c) 40-49 mg/dl d) inferior a 40 mg/dl
8) ¿Hasta que punto puede decir por sus síntomas que su azúcar en sangre es
bajo?
a) Nunca b) Casi nunca c) Algunas veces d) Casi siempre e) Siempre
Versión original: Clarke WL et al. Diabetes Care 1995; 18(4):517-520.
Hipoglucemia  Causas Versión en castellano : Jansa M, Quirós C, Giménez M, Vidal M, Galindo M, Conget I.[Psychometric analysis of the Spanish
and Catalan versions of a questionnaire for hypoglycemia awareness]. Med Clin (Barc). 2015 May 21;144(10):440-4.
- Aumento del gasto

o Ejercicio (especialmente el esporádico, no planificado)
- Dosis inapropiada del tratamiento
o Error de cálculo o de administración
o Inyección intramuscular
o Aclaramiento lento (renal/hepático)
- Ingesta insuficiente
o Omisión de ingesta
o Reducción de contenido habitual en HC
- Alcohol
o Inhibe neoglucogénesis
o Reduce respuesta de hormonas contrarreguladoras
Hipoglucemia  tratamiento:
- Leve o grave con consciencia conservada:
o 15-20 gr de HC (hidratos de carbono) de absorción rápida
 En realidad lo que más se recomienda son zumos y líquidos, azúcar, alguna gominola…
 Para cosas más densas como bombones, tartas y demás, mejor esperar
o Seguidos de 10-20gr de carbohidratos complejos (si no se prevee ingesta en hora posterior)

- Grave con deterioro de nivel de consciencia:
o Glucagón I.M. 1 mg (jeringa precargada- RECONSTITUIR)  Viene una pastillita en un vial que
hay que disolver, y meterlo en la jeringa antes de inyectarlo.
o Glucagón intranasal 3 mg  ahora mismo se emplea solo en niños
o Glucosa EV (solución al 10-20%) 15-20 g
o Seguido de pauta anterior por VO
Hipoglucemia por agentes orales:

- Secretagogos: sulfonilureas, metiglinidas
- Más frecuente con los de larga duración (glibenclamida, p.e.; menos frecuento con gliclacida)
- Tener en cuenta duración en el seguimiento del tratamiento de la hipoglucemia  se recomienda
tener al paciente en observación, esperando a que pase el efecto del fármaco tomado, ya que podría
repetir la hipoglucemia.
Prevención de la hipoglucemia:
- Buscar desencadenante del episodio actual
- Identificar frecuencia y patrón  por ejemplo que siempre le dé después de desayunar, entonces
podemos pensar que se trata de una administración de exceso de insulina en esa comida
- Revisar objetivos terapéuticos
- Revisar tratamiento
- Educación:
o Ejercicio
o Alimentación
o Enol
o Ajuste de dosis
COMPLICACIONES HIPERGLUCÉMICAS:
- CETOACIDOSIS (CAD)
- COMA HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO (CHHNC)
Estas son las complicaciones agudas más graves de la diabetes
Mortalidad:
- <5% en la CAD en centros con experiencia
- 15% para el CHHNC (suele afectar más a personas mayores con comorbilidades)
CAD y CHHNC  Fisiopatología
Se combinan dos cosas, el déficit de insulina y

alguna situación de estrés (infección) que
aumenta esas hormonas contrarreguladoras.
Tenemos la hiperglucemia por falta de insulina,
también al no poder aprovechar la glucosa por
ciertos tejidos como fuente de energía, se recurre
a los ácidos grasos y esto es lo que va a dar lugar
a la formación de esos cuerpos cetónicos.
Además esto aumenta la liberación hepática de

glucosa como la disminución de la utilización de la
misma periféricamente  encontrándonos en una situación de hiperglucemia, que finalmente llevará a la

deshidratación. La deshidratación predomina sobre todo en personas con DB2 y personas mayores, pero en
personas jóvenes con DB1 predomina más bien la falta de cetosis y de insulina que la deshidratación.
CAD Y CHHNC  Diferencias:

CAD CHHNC
Tipo de diabetes tipo 1, posible en tipo 2/ secundaria, con escasa reserva pancreática o Tipo 2
desencadenante grave.
Mecanismo Déficit de insulina: producción de cetoácidos Deshidratación

predominante hiperosmolalidad
Insuficiencia renal Rara Frecuente
Glucemia Variable >600mg/dl
Cetosis Positiva Ausente/leve
Velocidad de Horas Días-semanas

instauración
CAD y CHHNC  Prevención de nuevos episodios:

- Educación en la DM1:
o Modificar tratamiento si cambio de necesidades
o No omitir dosis de insulina, especialmente en caso de enfermedad
o Control de cetonas, pauta de cetosis
o En caso de intolerancia digestiva persistente, acudir al hospital para administración de glucosa
ev e insulina
- DM2:
o Desencadenantes
o Hidratación
o Modificación del tratamiento
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
- Suele tardar horas, días (mientras que la CHHNC más bien días, semanas)
- Complicación típica, pero no exclusiva de la diabetes tipo 1
o Diabetes secundaria o tipo 2 de larga evolución
o Proceso intercurrente grave
o Origen latinoamericano  es una diabetes que tiende a la cetoacidosis
- Indicativo de calidad asistencial de una región  falta de información de cómo controlar la
enfermedad y posibles situaciones que puedan dar lugar a una cetoacidosis, por ejemplo una
infección, una diarrea… si el médico no le explica al paciente de manera correcta podrá terminar en
una complicación
Cetoacidosis diabética  Clínica

- Derivada de la hiperglucemia
o Poliuria, polidipsia,… deshidratación
- Derivada de la cetosis
o Náuseas, vómitos, dolor abdominal, dilatación gástrica, íleo paralítico
- Derivada de la acidosis
o Respiración de Kussmaul
o Somnolencia, confusión
- Derivada del proceso desencadenante  como puede ser la infección
Cetoacidosis diabética  Criterios diagnósticos
- Cetonuria positiva ++/+++ (o ß-hidrobutírico en sangre capilar >3mmol/l)
- pH <7,3 y/o Bicarbonato < 18mmol/l
o Es importante mirar ambos porque a veces el pH está bien, pero después el bicarbonato está
muy inferior a 40 mmol/l ahí sospechamos
- Hiato aniónico [Na – (Cl + Bic)] > 12
- La glucemia puede estar alta, normal o baja (aunque suele ser > 300mg/dl)
Cetoacidosis diabética  Evolución inicial y diagnóstico

- Valoración del estado previo
o Tratamiento, control glucémico, complicaciones previas,…
- Búsqueda de desencadenantes
o Procesos intercurrentes
 Infecciones, IAM, pancreatitis, hipertiroidismo,…
o Déficit insulínico
 Omisión de tratamiento, corrección insuficiente, debut de diabetes
o Fármacos y tóxicos
 Cocaína, corticoides, simpaticomiméticos, interferón, neurolépticos, inhibidores de
SGLT2
- Exploración física
o Grado de deshidratación, situación hemodinámica
o Frecuencia respiratoria  importante!
o Signos de infección u otro proceso desencadenante
- Exploraciones complementarias
o Glucemia capilar y cetonemia (o cetonuria), HbA1c  para el tratamiento de urgencia
o Equilibrio ácido-base (gasometría arterial según sospecha)  a veces se puede pensar que
tiene alguna patología pulmonar
o Función renal, hemograma, ionograma, osmolalidad
 A veces podemos encontrar leucocitosis en el hemograma por la acidosis, no
necesariamente debe significar que hay una infección
 Ionograma importante para el sodio y para el potasio (la insulina favorece la entrada
de potasio en la célula  produciéndose una depleción)
o ECG, sedimento de orina, Rx tórax
 Con el ECG también podemos
obtener información del potasio,
esto lo veríamos por ejemplo con
descenso del segmento ST con
aplanamiento de la onda T.
Esto normalmente suele ser en una diabetes tipo 1

(glucemia > 250 mg/dl).
Sobre todo si coincide con gripe o alguna infección se debe
controlar de manera más cercana las cetonas.
Cetoacidosis diabética  diagnóstico diferencial

- Acidosis con hiato aniónico aumentado
o Acidosis láctica
o Cetoacidosis alcohólica
o Intoxicaciones: metanol/etilenglicol, AAS, tolueno
- Acidosis con hiato aniónico normal (hiperclorémicas)
o Diarreas
o Derivación ureteral
o Acidosis tubular renal
Pueden coexistir varias causas de acidosis
- Cetoacidosis alcohólica:
o Ingesta importante de enol, seguida de vómitos, deshidratación y ayuno
o Glucosa normal
o Cetosis (pero cetonuria poco positiva; predomina hidroxi-butírico)
o Hiato aniónico aumentado
o Puede coexistir con CAD y con acidosis láctica
o Se corrige con glucosa (ojo vitaminas!)
- Acidosis láctica
o Acidosis con hiato aniónico aumentado pero cetonemia/cetonuria negativa/levemente
positiva
Cetosis  Tratamiento
Reposo
Aporte de hidratos - Dieta de cetosis (20g de hidratos de carbono fácilmente asimilables c/2-3h) ó 150-200 g
de carbono del glucosa/24h en forma de suero glucosado al 5% (3-4 litros) o al 10% (1,5-2 litros) si no
tolera la vía oral.
Hidratación - Abundante ingesta de líquidos en tomas pequeñas y frecuentes o reposición ev (suero
fisiológico, glucosado y ClK)
Insulina - Pauta habitual del paciente, más 4-6 U (20% de la dosis total) de insulina rápida c/2-3h.
- Si la cetosis es persistente o muy sintomática y/o el proceso desencadenante es grave,
administrar insulina ev (3-6 U/h) en infusión continua hasta su resolución.
Dieta de cetosis: ejemplos
Cetoacidosis diabética  Tratamiento

- Sueroterapia:
o Suero fisiológico:
 1000ml/hora (10-20ml/kg/h en niños) las primeras 1-2 horas (coloides si shock)
 500 ml/1-2 horas las siguientes 2 horas y 500ml/2-4h según evolución y déficit de
agua. (Debe sustituirse el 50% del déficit en las primeras 6-8 horas (8-12 en niños), y
el resto en las siguientes 12-18 horas (18-24 en niños)).
o Suero glucosado: Iniciar perfusión de Sg 5% c/ 6-8h cuando la glucemia esté en torno a 250-
300 mg/dl. Aumentar a SG al 10% si es preciso, parar permitir mantener perfusión de dosis
medias (2-3 ui/h) de insulina.

- Insulina:
o Inicio: perfusión de insulina ev. A 0,1 ui/kg/h. Si no es viable ev y el paciente está
hemodinámicamente estable, pueden administrarse 5-10 U/h IM (0,1 U/kg/h)
o Ajustes según el descenso de la glucemia (objetivo 75-100 mg/dl/hora y mantener a 200-250
mg/dl aprox)
 Descenso >150 mg/dl/h: disminuir en 1/3 la dosis (si dosis ≤ 1 U/h, aumentar aporte
de glucosa)
 Descenso < 50mg/dl/h: doblar la dosis
o Cuando la glucemia: 250-300 mg/dl y se inicie el aporte de glucosa, mantener infusión según
pauta móvil (modificable según evolución)
- Potasio:
o Primera hora:
 No administrar ClK si: Anuria/oliguria o signos de ECG de hiperpotasemia
 Adminisrar si:
 Oliguria y signos de ECG de hipopotasemia (10-20 mEq/h); monitorizar ECG;
control en 1 hora
 Diuresis adecuada sin (20mEq/h) o con ECG de hipopotasemia (40 mEq/h)
o 2ª-3ª horas:
 K+ > 5 mmol/l: no administrar. Control en 1 hora
 K+ 4-5 mmol/l: 10-20 mE1/h. Control en 2 horas
 K+ 3-4 mmol/l: 30-40mEq/h. Control en 2 horas
 K+ < 3 mmol/l: 40-60mE1/h. Control en 1 hora
o 4-24 horas: 20-40 mEq/h. Puede plantearse administrar parte de los aportes por vo.
- Bicarbonato:
o Mayor riesgo de hipopotasemia, acidosis paradójica del SNC, alcalosis
o No beneficioso si pH> 6,9 (Bic > 5 mmol/l)
o No hay estudios si pH < 6,9, signos ECG de hiperpotasemia, fallo cardiaco
 1 mE1/kg en 45-60 min y nuevo control
 objetivo: alcanzar pH 7,0
- Otros electrolitos:
o Fosfato, Mg, Ca: beneficios no demostrados
Cetoacidosis diabética  Monitorización del tratamiento

- Constantes y nivel de consciencia
o Al inicio, 1ª-2ª hora y luego c/ 4-6 horas (según estado del paciente)
- Balance hídrico +/- PVC
o Horario si compromiso hemodinámico. Si no, c/4-6 horas. PVC si riesgo de sobrecarga
ventricular
- Glucemia capilar
o Horaria
- Equilibrio ácido-base
o Cada 2-4 horas, hasta corrección del pH (menos, si podemos medir cetonemia)
- Potasio
o Cada 2 horas hasta normalización y estabilización
- Función renal y hemograma
o Cada 4-6 horas
- Cetonuria / Cetonemia
o Hasta resolverse la cetosis
- Otros, en función de procesos intercurrentes

Tratamiento de CAD Transición a tratamiento habitual:
- ¿Cuándo suspender perfusión de insulina?
o Cetoacidosis corregida
o Hiato aniónico <12
o Min 1-2 horas después del inicio de insulina (rápida) sc.
o Pauta habitual +20% vs. 0,7 ui/kg (40-50% intermedia/lenta y resto rápida preingesta)
Tenemos la perfusión continua y hasta que no pasen 1-2 horas de la puesta de la insulina subcutánea, no se
quita la perfusión (teniendo en cuenta que es la rápida porque si es la lenta esperaríamos más). Esto es para
garantizar la presencia de insulina en el cuerpo y evitar la repetición de otra cetosis.
- ¿Cuándo iniciar ingesta oral?

o Desde que el paciente tolere
o Buena vía de hidratación
o Dieta de cetosis/dieta normal
Cetoacidosis diabética  Pautas alternativas de insulina:

- Análogos de insulina ev
o No ha demostrado superioridad a insulina regular humana
o Más caro
- Análogos de insulina sc/im
o Ausencia de shock/hipoperfusión periférica
o Administración de 0,3 ui/kg inicial y 0,1 ui/kg/h hasta Gluc <250 mg/dl y después menor dosis
o No en CAD grave
Cetoacidosis diabética  Complicaciones del tratamiento

- Hipo/Hiperpotasemia
o Son frecuentes complicaciones sobre todo si no se monitorizan de forma cercana
- Hipoglucemia
- Reentrada en CAD
o Por no administrar la insulina subcutánea previa a la retirada de la endovenosa
- Alcalosis  si administramos mucho bicarbonato puede haber una alcalosis, tras también previa
administración de glucosa e insulina que también van a mejorar la cetoacidosis.
- Edema cerebral (niños)  en adultos es bastante infrecuente
Cetoacidosis diabética en Canarias

- 12 casos/100.000 habitantes al año
- Puede prevenirse!
Prevención de nuevos episodios de CAD

- Educación  la incidencia de cetoacidosis en una región es un indicador de la asistencia en la misma.
Esto se debe a que la cetoacidosis se puede prevenir y si no se consigue la prevención es por falta de
conocimiento de ciertas síntomas y complicaciones
o Hay que poner énfasis e hincapié en los días de enfermedad!
- Días de enfermedad en Diabetes Mellitus tipo 1:
o Nunca dejar de ponerse insulina (ni aunque esté hipoglucémico)
 Cuando está enfermo su cuerpo se vuelve más resistente a la insulina. Esto significa
que sus niveles de glucosa en sangre pueden subir. Por lo tanto, debe llevar un
seguimiento de su nivel de glucosa y cetonas en sangre con más frecuencia para poder
decidir si necesita más insulina. Es probable que tenga que aumentar su dosis de
insulina

 Recordar que es debido al mal control de las hormonas contrarreguladoras !!
 A pesar de que puede que no le apetezca, es importante que lleve un estrecho
seguimiento de su diabetes para evitar la cetoacidosis diabética
o Dividimos las normas para enfermedad en aquellas para enfermedad leve, cuando la glucosa
en sangre puede estar dentro de la media o elevada, pero no se presentan cetonas (por ej:
infección viral menor o una herida leve); y aquellas para enfermedad grave, cuando la glucosa
en sangre está elevada y hay presencia de cetonas (por ej: neumonía o fiebre alta)
Si la glucosa está por encima de 250 mg/dl de forma mantenida o mientras se padece una enfermedad grave,
lo recomendable es medir los cuerpos cetónicos en sangre u orina.
- Si son negativos los cuerpos cetónicos (-) o menos de 0,5mmol/l, pues se ajusta un poco la pauta de
insulina. Si está levemente hiperglucémico, además de lo que le corresponde en su dosis, se le aplican
las unidades que le corresponden a su corrección habitual.

- Si son positivos (+/++) pero por debajo de 3mmol/l, es algo que puede corregirse en casa. En este
caso se administra también, además de la dosis diaria total, un 10% de la dosis diaria total cada 2
horas, así resolver la cetosis e hiperglucemia.
- Si las cetonas están por encima de 3mmol/l o en orina presentan tres o más cruces (+++/++++) y no
se corrige pronto hay altas probabilidades de que se produzca una cetoacidosis. Si es más alta, se
administra un 20% de la dosis diaria total cada 2 horas, hasta que sea negativa.
- Días de enfermedad (general):

o Si se enferma y tiene diabetes, siga estos pasos adicionales incluso si su nivel de azúcar en la
sangre está dentro de su nivel objetivo:
 Continúe tomando sus pastillas contra la diabetes o la insulina como de costumbre
 Mídase los niveles de glucosa en la sangre cada 4 horas y lleve un registro de los
resultados
 Beba más líquidos y trate de comer como lo haría normalmente (al menos 30-50g de
HC c/4-6h)
 Pésese todos los días. Bajar de peso sin intentarlo es un signo de niveles altos de
glucosa en la sangre.
 Tómese la temperatura todas las mañanas y todas las noches. La fiebre podría ser un
signo de infección (puede tomar antitérmicos como paracetamol c/6-8h)
o Cómo preparar los días de enfermedad:

 Medicamentos y suministros médicos:
 Medicamentos para controlar la diarrea
 Antiácidos, antiemético
 Analgésico
 Un termómetro
 Alimentos para tener a mano  ricos en HC y fáciles de tomar
 Bebidas deportivas, zumos en envases pequeños, sopas enlatadas, gelatina,
galletas saladas, compota de fruta
 Si no puede comer alimentos, necesitará alrededor de 50 gramos de
carbohidratos cada 4 horas. (ejemplos: 1½ tazas de compota de manzana sin
endulzar o 1½ tazas de zumo de frutos)
o ¿Cuándo acudir a urgencias o llamar al 112?
 Vómitos persistentes que le impiden la ingesta de líquidos en varias horas.
 Si presenta niveles de glucemias mayores de 300 mg/dl y cetonas en sangre o en orina
que no mejoran después de varias horas.
 Si presenta mucha somnolencia con sequedad intensa de boca, dificultad para respirar
o dolor en abdomen o en tórax (pecho)
 La enfermedad dura más de 2 días y no mejora
 No sabe qué hacer.

COMA HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO NO CETÓSICO (CHHNC)
- Descompensación hiperglucémica típica de la diabetes tipo 2
- Predisponentes:
o Edad > 60 años
o Mal control/ ausencia de tratamiento de la diabetes
o Pacientes solos/institucionalizados
o Limitación mental/física para percibir/saciar sed
o Insuficiencia renal
CHHNC  Clínica:
- Instauración en días-semanas
- Clínica de hiperglucemia, deshidratación
- Manifestaciones neurológicas:
o Deterioro de nivel de consciencia
o Crisis parciales/generalizadas
o Focalidad neurológica
o Alucinaciones visuales
- Manifestaciones gastrointestinales
o Dolor abdominal, distención gástrica, vómitos
- Clínica de causa desencadenante
En el caso de encontrarnos con un

paciente que presenta una hiperglucemia
elevada, signos de deshidratación y
además una disminución en el nivel de
consciencia sospechar un coma
hiperosmolar hiperglucémico no
cetósico.
Es muy importante comenzar un
tratamiento de hidratación, confirmar el
diagnóstico con las pruebas
complementarias adecuadas y además
buscar los posibles procesos
desencadenantes de la situación.
CHHNC  Criterios diagnósticos:

- Glucemia > 600 mg/dl
- Osmolalidad [2* Na + Glucosa/18+urea/2,8] > 320 mOsm/kg
- Cetosis ausente/leve
- Deshidratación grave
- Deterioro (variable) del nivel de conciencia
CHHNC  Desencadenantes:
- Aumento de necesidades de insulina
o Infecciones, eventos CV, fármacos, cirugía, pancreatitis, neoplaias, enfermedades endocrinas
- Causas que favorezcan la deshidratación
o Diuréticos, pérdidas digestivas,…
- Factores que aumentan la osmolalidad plasmática
o Nutrición enteral/parenteral, bebidas azucaradas

CHHNC  Evaluación:
- Anamnesis (generalmente a familiares)
- Exploración física
o Situación hemodinámica, grado de deshidratación
o Exploración neurológica
 Nivel de consciencia
 Focalidad
o Búsqueda de causas desencadenantes
 OJO: repetir auscultación tras hidratación
- Exploraciones complementarias:
o Glucosa, cetonemia/cetonuria, hemograma, ionograma, función renal, equilibrio ácido-base
(o gasometría arterial)
o ECG
o Rx tórax
o Sedimento de orina
o Según sospecha: CK, troponina, TAC craneal, hemocultivo.
CHHNC  Tratamiento:
- Hidratación:
o Inicio como en CAD
o Déficit de agua es superior
 [Osmolalidad real-teórica (290)]/290*Peso*0,6
o Reposición del 50% en 12 horas, resto en 24-48h
o Iniciar vo/SNG precozmente
o Monitorización de PVC
- Insulina:
o Pauta inicial como CAD
o Requerirá menos insulina
- Potasio:
o Aporte más conservador que en CAD
- Tratamiento de la causa desencadenante
- Medidas de soporte
o SNG
o Sonda vesical/colector
o PVC
o Protección gástrica
o Profilaxis de trombosis
CHHNC  Monitorización:
Constantes (+/- PVC) y grado de Como mínimo horaria (en función de estabilidad hemodinámica), y
hidratación posteriormente c/4-6 h.
Glasgow C/1h inicialmente. Según evolución c/4-6h.
Balance hídrico Inicialmente diuresis horaria, luego c/6-8 h
Glucemia Capilar horaria. Mientras no sea cuantificable en sangre capilar,
glucemia plasmática c/ 2h
Potasio Cada 2 horas hasta normalización / estabilización. Después, c/4-6h
Función renal, Na, Cl, Cada 2-4 horas, hasta normalización de osmolalidad.
Osmolalidad
Otras alteraciones Según gravedad

CASO CLÍNICO 1:
María (23) tiene diabetes tipo 1, tratada con insulina. Es sábado por la noche y sale con sus amigos. Se
toma un par de copas y va a bailar.
- A las 3 de la madrugada, tras perderla de vista unos minutos, la encuentran inconsciente en el suelo
de la discoteca.
¿Qué podemos hacer?  avisar al personal de seguridad, llamar al 112, administrarle glucagón o glucosa
endovenosa
CASO CLÍNICO 2:
Carlos, varón de 19 años que acude a Urgencias por vómitos y malestar gral.
- ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre DM2, HTA, fallecido por IAM (46a)
- ANTECEDENTES: Diabetes mellitus tipo 1 diagnosticada a los 14 años (cetosis, pérdida de peso,
poliuria y polidipsia).
o Tto múltiples dosis de insulina.
o Múltiples ingresos por mal control metabólico y cetoacidosis (último, 8 meses previos a
ingreso actual), en contexto de trastorno adaptativo y fobia a hipoglucemias (control
Psiquiatría, tratamiento con fluoxetina). No complicaciones crónicas.
- ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro catarral de una semana de evolución, acompañado de
hiperglucemia (hasta >400 mg/dl) no corregida con aumento de dosis de insulina. Acude a UCIAS
por vómitos y malestar gral.
- EXPLORACIÓN FÍSICA:
o TA 180/100 FC 130 lpm FR 32x` tª35ºC Consciente, orientado. Deshidratación leve.
Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen depresible, molesto a la palpación. Resto
normal.
o Glc capilar: 355mg/dl
¿Qué síntomas tiene?  debido a la cetosis encontramos esos vómitos, el abdomen molesto a la palpación.
También frecuencia cardiaca y tensión arterial alta, taquipneico, hiperglucemia. (acidosis metabólica)
¿Qué podemos hacer?  comprobar los niveles de cetonas con tiras reactivas y si es positivo hacemos una
gasometría y comprobamos el pH.
- Pruebas complementarias
o Cetonuria: ++ Cetonemia: + pH: 6.87 Bic 2.5 EB – 27.4 Glucosa 26.2 mmol/l (472
mg/dl) Na 133 K 4.7 Urea 6 Cr 96
o ECG: Ritmo sinusal a 130 x`
¿Cuál es el tratamiento?
- Insulinoterapia: infusión ev continua para disminuir la glucemia en 75 mg/dl/h, y mantener en torno
a 200mg/dl.
- Administración de potasio: iniciar a 20mEq/h y modificar según controles (iniciales c/2h).
- Hidratación: inicialmente con suero fisiológico (según grado de deshidratación), y cuando la glucemia
sea < 250 mg/dl, iniciar además perfusión con suero glucosado.
- En este paciente puede iniciarse a una velocidad de 1 litro c/4h (déficit de agua = Peso x 0,6 x (Osm
real-ideal)/Osm ideal; Na corregido = 133 + 1,6 x (472-100)/100 = 139. Osm = 320 mOsm/Kg. Déficit
de agua = 4 litros, a reponer en 12-24h, la mitad en las primeras 6-8h)
CASO CLÍNICO 3:
- Varón de 14 años
- AP: NAMC. No hábitos tóxicos

o Asma leve intermitente en tratamiento con budesonida
o DM1 dg 10meses antes de ingreso
 Sin complicaciones crónicas conocidas
 No episodios de descompensación anteriores
 Tratamiento con MDI (NPH nocturna e insulina regular en tres dosis).
- EA:
o Náuseas y vómitos acompañados de fiebre tras vacunación antitetánica y antidiftérica.
- En el centro de salud:
o Glucemia capilar: 550 mg/dl
o 10 UI + 500 ml de SF
o ECG normal
o Glucemia capilar 299 mg/dl
- Llegada a urgencias:
o TA 134/71 FC 117 Tª 37,3ºC
o Glucemia capilar 331 mg/dl
o Analítica:
 Hemograma: leucocitosis 21.500 con neutrofilia
 Bioquímica: glucemia: 485 mg/dl, K: 4.6 mM/L
 Gasometría: pH: 6.98, pCO2: 13 mmHg, HCO3: 3.1 mmol/l
 Sistemático orina: glucosuria y cetonuria
 ECG: normal
 Rx Tórax: normal
- Evolución en Urgencias y posteriormente en planta:
¿Sospecha diagnóstica?  Pensamos en una cetoacidosis
Respecto a los datos observamos: acidosis metabólica, cetonuria, hiperglucemia, náuseas, vómitos y
taquicardia. No está recogida la FR (frecuencia respiratoria), pero hay un indicador que sugiere que está
taquipneico  la disminución de la pCO2. Con un pH de 6,98 estamos ante una cetoacidosis grave.
¿Por qué fluctúa el pH? Qué está pasando con el potasio? ¿Por qué?
En la primera tabla (urgencias) podemos ver la glucosa, todavía no están recogidos los cuerpos cetónicos
pero en una tira reactiva de orina salieron positivos.
Sabemos que le pusieron 1000ml de suero fisiológico en el momento, potasio no sabemos porque no lo
encontramos en la historia y de insulina se pusieron 10 unidades endovenosas en bolo y después se comenzó
una perfusión de 8 unidades por hora y además se administraron 150mEq de bicarbonato.
- Y luego en la evolución vemos el pH que parece que mejora y después vuelve a empeorar y mejorar
 esto puede deberse a la administración de bicarbonato, los 150 mEq y 250 mEq ¡! El bicarbonato
el objetivo es llegar a 7,0 d pH, cosa que el paciente ya estaba cerca de esa cifra con el pH de 6,98.

 recordamos que por encima de 6,9 no hay demostración de que el bicarbonato mejore el
resultado.
- No sabemos el potasio que se le puso o si se le puso. Lo único que sabemos es que ha disminuido de
4,6 a 3,1.
En la evolución en planta (la segunda tabla)  existe un mayor control!
Sabemos que estuvo con 6 U/hora de insulina, con ajustes según la glucemia, además se siguió con el suero
y se inición tratamiento con suero glucosado en cuanto se vio que la glucosa empezó a bajar. Aquí se ve
cómo evoluciona el bicarbonato sin administrar el mismo.  solo con insulina y glucosa se pudo corregir
casi en un día.
- El pH sigue estando acidótico.
- El potasio no se sabe si se ha administrado o no, pero desde luego se puede ver que hay insuficiente
monitorización de sangre y la administración del mismo fue muy baja.
CASO CLÍNICO 4:
- Varón 58 años traido a Urgencias por desorientación.
- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
o Fumador de 60cig/día desde los 18 años.
o HTA de reciente diagnóstico, en tto con nifedipino.
o Criterios clínicos de bronquitis crónica.
o Ulcus duodenal perforado a los 33 años, intervenido. Actualmente, epigastralgias
ocasionales, en tto con omeprazol.
- ENFERMEDAD ACTUAL
o Desde hace 2 meses, presenta astenia y anorexia. Poliuria y polidipsia de 2 semanas de
evolución, y desorientación los 3 últimos días. Aumento de tos habitual, con expectoración
amarillenta y sensación distérmica de 5 días de evolución.
- EXPLORACIÓN FÍSICA
o Somnoliento pero orientado, hipertenso (145/100), con signos de deshidratación (FC
120x`).
o AC: Normal.
o AR: Crepitantes en base pulmonar izquierda.
o Abdomen: cicatriz de laparotomía media supraumbilical.
o Eeii: piel lampiña en 1/3 inferior de ambas extremidades inferiores. Ausencia de pulsos
pedios y tibiales posteriores.
o Exploración neurológica sin focalidad.
- Glucemia capilar: superior a límite cuantificable (500mg/dl). Cetonuria negativa
¿Cuál es el diagnóstico más probable?  Diabetes mellitus tipo 2: descompensación hiperglucémica

hiperosmolar.
¿Qué tratamiento instauraría?
- Hidratación: Iniciar perfusión con SF (en caso de shock pueden utilizarse coloides).
- Insulinoterapia en perfusión continua ev: iniciando a 0,1 ui/Kg. Si el paciente está
hemodinámicamente estable y no es factible la via ev, administrar la insulina 5-10 ui/hora im. (En
este paciente, iniciaremos perfusión de 8 ui/h ev).
- K+: Si no existen signos ECG de hipopotasemia esperaremos al resultado de la determinación
analítica.
- Heparina: dosis profilácticas.
- Omeprazol: Protección gástrica en un paciente con antecedentes de ulcus péptico.
La analítica urgente muestra los siguientes resultados a los 90 min de la llegada del paciente.
- Glc 1037 mg/dl Na 145mmol/l K 3.8 mmol/l Urea 36 Cr 2,05 leucos 20.8 con DI.
Cetonemia negativa
¿Cuál es la concentración real de Na? ¿Y la osmolalidad?
- Na corregido = Na medido + 1,6x (Glc mg/dl-100)/100 = 160meq/l.
- Osm calculada = 2x (Na) + Urea/2,8 + Glc/18 = 360,5 mOsm/Kg
¿Cuál es el diagnóstico?  Coma hiperosmolar no cetósico.
¿Cuál es el déficit de agua de este paciente?

- Déficit de agua = (Osmol real-ideal)/osmol ideal x vol agua corporal= (360,5-290)/290 x (80 x 0,6) =
11,66 litros.
Evolución de la analítica:
0h 4h 9h 15h 34h
TA 145/100 150/105 150/110 150/90 150/115
FC 120 105 105 94 100
Na 160 157 157 154 149
K 3.8 4.6 3.7 3.6 3.2
Glc 1037 338 194 189 260
Urea 36 48 42 40 25
Cr 2,05 1,72 1,78 1,72 1,53
Osm 360,5 350 340 333 321
- Primeras 24h:
o 5 ½ l (2 SF, 2 GS, 1.5 SG 5%) +0.5 por SNG.
o Potasio: 160 mEq ClK y 20 de fosfato monopotásico: 180mEq.
- Segundas 24h:
o 3.5 litros (1.5 GS + 2 SG) e inicio de dieta.
o K: 120 mEq ev + 50 vo: 170mEq.
¿Qué faltó?¿Qué modificaciones no parecen haberse realizado?

El aporte de líquidos fue insuficiente, y el de insulina excesivo. El descenso de la glucosa fue superior al
deseable y, aun así no se modificó la perfusión de insulina. Por otro lado, el inicio de la perfusión de suero
glucosado fue tardío. Los aportes de potasio, sin embargo, mantuvieron las concentraciones plasmáticas en
valores seguros.

COMPLICACIONES CRÓNICAS MICROVASCULARES
COMPLICACIONES CRÓNICAS  INTRODUCCIÓN

- Responsables de la mayor parte de la morbimortalidad de la diabetes
- Relacionadas con duración de la enfermedad y el control glucémico y de otros factores de riesgo
- DM 1: a partir de los 5-10 años de enfermedad
o Se recomienda una revisión al diagnóstico para comprobar que no tiene complicaciones y ya
posteriormente se citan al año o cada dos años para el control de la posible aparición de
complicaciones
- DM2: pueden estar presentes al diagnóstico
CONCEPTO CLÁSICO
- Microvasculares (específicas)
o Retinopatía
o Nefropatía
o Neuropatía
- Macrovasculares
o Enfermedad coronaria
o Enfermedad cerebrovascular
o Enfermedad vascular periférica
- Pie diabético
- Otros:
o Manifestaciones cutáneas
o Otras manifestaciones oculares
Hay ciertas manifestaciones que sí es verdad que son más específicas de la diabetes como es el caso de la
retinopatía, nefropatía y neuropatía, mientras que la mayoría de las enfermedades macrovasculares no son
tan específicas y se pueden dar también en otras situaciones.
EVIDENCIA CAMBIANTE:
El tema de la clasificación clásica
entre micro y macrovascular tiene
ciertas controversias. Por ejemplo:
sabemos que dentro de la
arteriopatía periférica también hay
alteraciones de los propios vasos
que irrigan a la arteria principal
entonces ahí es donde nos
planteamos si realmente es micro o
macrovascular.
Otro ejemplo es el caso del fondo
de ojo, donde las complicaciones
no radican únicamente en el
sistema vascular sino más bien es
neurovascular.
Con todo esto debemos quedarnos con que hay que ser más flexibles!

RETINOPATÍA DIABÉTICA:
Retinopatía diabética  Epidemiología:

- Primera causa de ceguera en adultos en países industrializados
- La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 tienen retinopatía no proliferativa a los 15 años
- Importancia de la duración de la enfermedad y del control glucémico:
o Mejor pronóstico ahora que en series antiguas
o Reducción del 50-57% de la incidencia respecto a los años 90 gracias al cribado, la detección
precoz y el control de los factores de riesgo
- Otros factores de riesgo:
o HTA
o Presencia de otras complicaciones: nefropatía
o Factores oculares: presión intraocular, miopía (protector)
Retinopatía diabética  Estadiaje:

Grado Hallazgos en fondo de ojo (dilatado)
Ausencia de retinopatía Normal
RD no proliferativa leve Sólo microaneurismas
RD no proliferativa moderada Entre previa y siguiente categoría
RD no proliferativa grave Ausencia de signos de RD proliferativa acompañado de:
 > 20 hemorragias intrarretinianas en cada cuadrante
 Venas arrosariadas en 2 ó más cuadrantes
 Anomalías microvasculares prominentes en uno o más
cuadrantes
RD proliferativa  Neovascularización y/o Hemorragia vítrea o prerretiniana
Además debemos tener en cuenta la presencia de maculopatía  que es el edema macular clínicamente
significativo (EMCS)
Observación en el fondo de ojo en retinopatía diabética no

proliferativa:
Hemorragias y exudados en el polo posterior, sin evidencias de
neovascularización
Observación de rubeosis iridis  observamos los neovasos en el iris

 se trata de una urgencia!

IMÁGENES DEL OCT:
Observamos en la fotografía del paciente con diabetes fugas de contraste lo que nos da a pensar en un
edema macular.
Retinopatía diabética  Tratamiento:

- Control glucémico
- Control de HTA, lípidos (fibratos)
o Fibratos  hay ensayos donde se han estudiado el efecto de los fibratos y se concluyó que
disminuyen y ralentizan el proceso de las retinopatías
- Fotocoagulación (cuando hay isquemia y riesgo de proliferación vascular)
o Focal
o Panfotocoagulación
- Vitrectomía
o Retinopatía avanzada
- Tratamiento intravítreos
o Corticoides: triamcinolona, DXM, fluocinolona
o Anti-VEGF (antifactor de crecimiento endotelial): ranibizumab, pegaptanib, bevacizumab,
aflibercep
Remisión urgente a oftalmología si:

- Pérdida brusca de visión
- Rubeosis iridis
- Hemorragia vítreo o preretiniana
- Desprendimiento de retina

NEFROPATÍA DIABÉTICA
Nefropatía diabética  Diagnóstico y estadiaje

- Basado en medidas repetidas de albúmina en orina minutada o albúmina y creatinina en muestra de
orina
- Requiere confirmación!
Albuminuria mg/24h µg/min Alb/cr (mg/g)

Normal <30 <20 <30
Albuminuria >30 >20 >30
Esquema de cómo clasificamos la albuminuria con la recolecta de orina. Al principio se le pedía al paciente
una muestra del día completo, pero se ha demostrado que calcular el ratio de albúmina/creatinina es igual
de eficaz. Si es positivo, se debe comprobar una vez más antes de concluir que el paciente padece de
albuminuria.
- Ojo con interferencias por: muy mal control, ejercicio intenso,...  se peuden relacionar con un
aumento de albúmina en la orina
Clasificamos la nefropatía en función del filtrado

glomerular y la presencia de proteínas.
En cada columna tenemos según la cantidad de
proteínas en la orina  si es <30 mg/g es leve, entre
30-300 es grado 2 y >300 es grave (franca).  Con
nuestras unidades!!!
Según bajamos tenemos el filtrado glomerular (en
las filas), que nos va a indicar la insuficiencia renal.
IMAGEN QUE NO HE CONSEGUIDO  se habla del número de visitas que se deben realizar al año
dependiendo del paciente, sus complicaciones y situación 
Estudio publicado en el año 2006, donde se evaluó la

entrada de pacientes diabéticos en diálisis en
Canarias con respecto a otras comunidades
autónomas.
La enfermedad renal terminal asociada a la diabetes

es el cuádruple en Canarias respecto a las 3
comunidades autónomas con menor incidencia.
Se tiene más o menos la misma diabetes que en el resto de España, sin embargo, el número de
complicaciones es mayor y no se sabe por qué, piensan que está relacionado con trastornos genéticos, nivel
socio-cultural u otros factores que no tienen solo que ver en cómo se tratan a los pacientes.

Nefropatía diabética  Tratamiento:
o Previene aparición de nefropatía incipiente  antes de que aparezca.
o Retrasa progresión de nefropatía incipiente a establecida  una vez aparece!
o Retrasa progresión a insuficiencia renal
o Fármacos hipoglucemiantes específicos: iSGLT2 y aGLP-1
- Tratamiento anti-hipertensivo (pilar central)
o IECA/ARAII  inhiben el eje renina-angiotensina-aldosterona
o Retrasan inicio y progresión de albuminuria
o Aumentan la regresión de la albuminuria
o Retrasan el deterioro de la función renal
o Reducen la incidencia de eventos cardiovasculares
NEUROPATÍA DIABÉTICA
- Presente en hasta el 50% de los pacientes con diabetes de larga evolución  aunque las
herramientas que tenemos no son muy sensibles para detectarlas, entonces suele detectarse cuando
ya es muy evidente
- Diagnóstico etiológico de exclusión  debemos descartar otras patologías: enolismo, déficit de
vitamina B12,…
- Clasificación:
o Neuropatía periférica
 Sensitivomotora
 Hiperalgésica  dolorosa
 Mononeuropatía  típica afectación de los pares craneales (un solo nervio)
 Amiorradiculopatía  miopatía proximal (cuesta levantar los brazos, afecta a la
cintura escapular y cinturapélvica,…)
o Autonómica  puede afectar a cualquier territorio visceral
Neuropatía periférica  Polineuropatía sensitivomotora

- Simétrica y distal (en calcetín/guante)
- Afectación inicial de nervios más largos  por eso suele comenzar en los pies y en las manos en fases
más avanzadas
- Fibras meilinizadas y no milelinizadas
- Síntomas: parestesia, hiperestesia, disestesia
- Pérdida de sensibilidad (tacto, vibración, presión, temperatura, dolor,…)
- Riesgo de úlcera  es importante revisarse los pies cada día
- Pie de Charcot  cuando se pierde y deforma la planta del pie.

Neuropatía periférica  Neuropatía hiperalgésica:
- No hace falta hacer cribado  porque ya el propio paciente lo comunica: le duelen los pies por la
noche, las sábanas molestan, el roce ya es insoportable.
- Aparición tras inestabilidad en control glucémico
- Transitorio (semanas-meses)
- Dolor lancinante, escozor, pinchazos, quemazón
- Predominio nocturno
- Alivia con frío y deambulación
Tratamiento:
- Tranquilizar al paciente (naturaleza benigna y transitoria del cuadro)  el dolor no es para siempre,
en unas semanas o meses desaparece por lo que se trata el dolor.
- Estabilización del control glucémico
- Antidepresivos:
o Tricíclicos (dosis < antidepresivo), pe: amitriptilina 25 mg/noche, dosis progresiva
o Duloxetina
- Anticonsulsivantes: gabapentina, lamotrigina, carbamazepina, pregabalina…
- Analgésicos: tramadol,…
- Tratamiento tópico: capsaicina  es una buena opción para pacientes que toman mucha medicación
y toleran la capsaicina
- Otros: acupuntura
Neuropatía periférica  Mononeuropatía / Amiorradiculopatía

Mononeuropatía:
- Dolor y/o debilidad motora
- Pares craneales (motores oculares, VII)  es lo más típico
- Raíces torácicas, n. Ciático-poplíteo externo,…
- Inicio subagudo
- Curso autolimitado (dd neuropatía por compresión, pe. Síndrome del
túnel carpiano)  se resuelve espontáneamente sin secuelas
Imagen de ejemplo: mononeuropatía del tercer par craneal.
Amiorradiculopatía:
- Neuropatía proximal
- Dolor y debilidad en cintura pélvica.
Neuropatía autonómica:
- Cardiaca:
o Riesgo de muerte súbita
o Hipotensión ortostática (↓ 30 mmHg de PAS o cualquier descenso en PAD)
o Ausencia de respuesta RR a estímulos
o Es mas frecuente la taquicardia en reposo, disminución en la variabilidad en los esfuerzos,
cambios de postura,…
- Digestiva:
o Gastroparesia diabética  pesadez postpandrial
o Diarrea/ estreñimiento
o OJO A OTRAS CAUSAS DE LOS SÍNTOMAS
- Genitourinaria:
o Disfunción vesical
o Eyaculación retrógrada
o Disfunción eréctil.
OTRAS MANIFESTACIONES:
- Piel y partes blandas:
o Dermopatía diabética  hiperpigmentación cutánea, no requiere tto específico
o Vitíligo lo vemos también en DM1, suele ser típico en manos y alrededor de orificios y zonas
de roce
o Necrobiosis lipoídica  tiene mecanismos autoinmunes (zonas atrófica que cuando están
activas tienen el borde hiperémico alrededor). A veces se ulceran.
o Acantosis nigricans  debido a la resistencia de la insulina en la piel
o Queiroartropatía  es una afectación de las partes blandas que hace que las articulaciones
sean más rígidas (suele afectar a los dedos)
o Dupuytren
o Lipohipertrofia/atrofia  es importante para evitar estas situaciones realizar “caminitos”, no
realizar el tratamiento, el pinchazo, siempre en el mismo sitio. Las causas de lipoatrofia es
debido también a causas inmunológicas, también es irreversible.
- Otras manifestaciones oculares:

o Cataratas
o Glaucoma
 las personas con diabetes tienen más riego de ambos, pero no es específico de ellos
 Dermopatía diabética
 Necrobiosis lipoídica
 Vitíligo

 Acantosis nigricans
 Queiroartropatía
 Lipohipertrofia
 Lipoatrofia
CASO CLÍNICO 1:
- Mujer de 20 años de edad que ingresa por mal control de la diabetes
- A.Fam: Madre y primo materno con diabetes de inicio en juventud y tratados con insulina desde el
inicio.
- A.Pers: Irrelevantes, excepto la historia de la diabetes
- Diabetes diagnosticada a los 4 años
o Poliuria, polidipsia, pérdida de peso
o Tratada con insulina desde el inicio
- Tto actual:
o Insulina NPH 26-0-12 IU (8.00-20.00)
o Insulina Regular 5-0-6 IU
o Comidas: irregulares, HC no cuantificados
- Control glucémico:
o Última HbA1c 9,9%
o Hipoglucemias sintomáticas casi diarias
o Glucemia capilar basal 100-200 mg/dl, pre-ingestas 180-200 mg/dl
o Seguimiento médico irregular

Qué tipo de diabetes tiene Montse?  Diabetes mellitus tipo 1
¿Por qué?  Pues debido a la edad de aparición, desde el principio tratada con insulina, antecedentes
familiares también de diabetes y también la clínica y sintomatología (poliuria, polidipsia, pérdida de peso…)
¿Qué repercusión tiene el diagnóstico?  es para toda la vida, tiene un gran riesgo de complicaciones si
no se controla la hemoglobina glicosilada, pueden aparecer otras enfermedades autoinmunes. Es además la
importancia de la educación e implicación del paciente, sobre todo en la DB1.
Complicaciones:
- Varios ingresos por mal control y cetosis y un ingreso por hipoglucemia grave.
- Retinopatía no proliferativa leve diagnosticada a los 14 años; refiere pérdida de visión los últimos
6 meses
- Albuminuria, diagnosticada 6 meses antes del ingreso
- Parestesias en miembros inferiores. Mareo con cambios posturales (ortostatismo)
Destacamos: Es importante realizar más controles puesto que la retinopatía puede haber proliferado (ya
tiene 20 años) y además de que habría que comprobar de nuevo la albuminuria, y la parestesia se debe
volver a explorar y los mareos con cambios posturales puede ser secundario a una hipotensión ortostática
por una neuropatía autonómica (esto último podría ser, pero no se puede comprobar solo con la clínica)
Exploración física:
- Peso: 54Kg; talla: 1.67m; IMC:19.3 Kg/m2
- FC: 100 bpm; PA: 85/40, sin cambios.
- Lipohipertrofia en abdomen y brazos
- Pies: aspecto normal; umbral vibratorio >25mV, sensibilidad a la punción reducida (en calcetín).
Reflejos aquíleos ausentes. Pulsos pedios y tibiales posteriores presentes.
- Agudeza visual: OD: 0.6 OI: 0.4
- Fondo de ojo (dilatado)
Destacamos: umbral vibratorio de pies aumentado y por tanto también aumentado el riesgo de ulceración.
Sensibilidad reducida, reflejos aquíleos ausentes.
Destacamos de las imágenes: Fondo de ojo con hemorragias y exudados (lo de color blanquecino) cerca de
la mácula con riesgo de edema de mácula y luego se puede observar. Imagen de la derecha: En torno a la
papila se ven unos penachos vasculares que son neovasos  si vemos neovasos ya se trata de una
retinopatía proliferativa!!
Qué diagnósticos añadirías a Montse?  Retinopatía proliferativa, neuropatía sensitiva y motora (simétrica
y típica de la diabetes)

¿Cuál de ellos tiene, en este momento, mayor impacto pronóstico para ella?  la retinopatía con esos
neovasos!  se rompe uno de esos vasos y sangra y pierde la visión
Qué harías?  Contactar con oftalmología para comenzar tratamiento con láser. (A parte de los controles
del tratamiento)

COMPLICACIONES CRÓNICAS MACROVASCULARES Y

PIE DIABÉTICO
ESTUDIO DCCT
Ensayo clínico aleatorizado en el que:
- A la mitad de los pacientes con DM1 se
le aplicó una terapia convencional,
insulinoterapia convencional (1 o 2
dosis de insulina lenta), donde el
objetivo era que no hubiesen muchos
síntomas ( lo importante era estar por
debajo de 200)
- Mientras que a la otra mitad se le
aplicaban múltiples dosis de insulina,
donde se ponía insulina rápida
prebraquial y luego lenta 1 o 2 veces al
día y se ajustaba según la glucosa,
intentando que fuese lo más normal
posible. Se instruía a los pacientes
también sobre la ingesta de
carbohidratos.
Después de 6 años y medio de seguimiento se

redujo el riesgo de retinopatía a menos de la
mitad y es más, a los 17 años de diferencia se
seguían viendo los beneficios tanto en
retinopatía, neuropatía, insuficiencia renal y en
la disminución de la proliferación de la
enfermedad en el grupo que presentaba una
terapia intensificada.
Mensajes del DCCT:

- Cuanto más baja (normal) la HbA1c, menos complicaciones
o Terapia intensificada: Cuanto mejor esté el control glucémico menos complicaciones vamos
a tener
o Relación exponencial  Por tanto cuanto más sube la HbA1c, mayor riesgo de complicaciones
- Existe un efecto del grado de control y también de su duración (es una combinación de ambos)
 Si tenemos una diabetes de 20 años de evolución pero con una HbA1c baja(6), el riesgo
es bajo.
 Mientras que si estamos dos años con una HbA1c alta (11), aumenta el riesgo
o 2,5 años a 11% = 9 años a 8%
- Factor limitante: hipoglucemia

RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA DIABETES:
El riesgo de múltiples complicaciones vasculares es
mayor siempre en personas con diabetes, que en
personas sin diabetes.
Afecta más en el sexo femenino: como se puede ver en
la siguiente gráfica, algunas de las barras de las mujeres
con diabetes son superiores a las de los hombres.
Por tanto las mujeres con diabetes tienen un riesgo
multiplicado x4 o 5 de riesgo cardiovascular en
comparación con aquellas que no presentan la
enfermedad. Mientras que en el caso de los hombres
este riesgo suele verse multiplicado x2 o 3.
Realmente el riesgo de padecer enfermedades

cardiovasculares es igual para ambos sexos con
diabetes. Sin embargo, como ya conocemos, las
mujeres presentan un factor protector frente a las
enfermedades cardiovasculares en comparación con
los hombres. Es por ello que al padecer la diabetes
pierden este factor protector y por eso el incremento
para las mujeres con diabetes es mayor.
Diabetologia
https://doi.org/10.1007/s00125-018-4711-2
REVIEW
Global trends in diabetes complications: a review of current evidence

Jessica L. Harding 1 &Meda E. Pavkov 1 &Dianna J. Magliano 2,3 &Jonathan E. Shaw 2 &Edward W. Gregg 1
Received: 23 April 2018 / Accepted: 4 July 2018

# ThisisaU.S. government work and itstext isnot subject to copyright protection in theUnited States; however, itstext may be subject to foreign copyright
protection 2018
COMPLICACIONES
AbstractMACROVASCULARES:
In recent decades, large increases in diabetes prevalence have been demonstrated in virtually all regions of the world. The
- Descenso global
increasedesde 1990
in the number of people with diabetes or with a longer duration of diabetes is likely to alter the disease profile in many
populationsaround theglobe, particularly dueto ahigher incidenceof diabetes-specific complications, such askidney failureand
- Persiste 2-4 veces
peripheral el dedisease.
arterial la población
The epidemiology sin diabetes
of other conditions frequently associated with diabetes, including infections and
cardiovascular disease, may also change, with direct effects on quality of life, demands on health services and economic costs.
- Mortalidad CV se ha reducido aprox. 50% en países industrializados
The current understanding of the international burden of and variation in diabetes-related complications is poor. The available
- Aunque se van data reduciendo las diferencias,
suggest that rates of myocardial infarction, stroke la
and diabetes sigue among
amputation are decreasing asociándose a mayor
people with diabetes, in parallel mortalidad.
with declining mortality. However, these data predominantly come from studies in only a few high-income countries. Trends in
other complicationsof diabetes, such asend-stagerenal disease, retinopathy and cancer, arelesswell explored. In thisreview, we
synthesise data from population-based studies on trends in diabetes complications, with the objectives of: (1) characterising
Mortalidad: recent and long-term trends in diabetes-related complications; (2) describing regional variation in the excess risk of complica-
tions, where possible; and (3) identifying and prioritising gaps for future surveillance and study.
Keywords Complications(all) . Epidemiology . Review . Trends
Abbreviations LEA Lower-extremity amputation

AMI Acute myocardial infarction USDSS United States Diabetes Surveillance System
ASMR Age-standardised mortality rates
CVD Cardiovascular disease
DKA Diabetic ketoacidosis
ESRD End-stage renal disease
Background
HHS Hyperglycaemic hyperosmolar state
In recent decades, large increases in diabetes prevalence have
IADL Instrumental activities of daily living
been demonstrated in virtually all regions of the world, with
415 million people worldwide now living with diabetes [1].
This is most concerning because an increase in diabetes preva-
Electronic supplementary material The online version of this article lence will increase the number of chronic and acute diseases in
(https://doi.org/10.1007/s00125-018-4711-2) contains a slideset of the
figures for download, which is available to authorised users.
the general population, with profound effects on quality of life,
demand on health services and economic costs. Macrovascular
* Jessica L. Harding complications of diabetes, including coronary heart disease,
npl0@cdc.gov strokeand peripheral vascular disease, and microvascular com-
plications, such asend-stage renal disease (ESRD), retinopathy
1
Division of Diabetes Translation, Centers for Disease Control and
and neuropathy, along with lower-extremity amputations
Miriam Valcárcel Herrera 5ºA
Prevention (CDC), 4770 Buford Hwy NE, MS-F75, (LEA), are responsible for much of the burden associated with 39
Atlanta, GA 30341, USA diabetes. Thereisalso growing recognition of adiversifying set
2
Department of Clinical Diabetes and Epidemiology, Baker Heart and of causally-linked conditions, including cancers, ageing-related
Diabetes Institute, Melbourne, VIC, Australia outcomes (e.g. dementia), infections and liver disease. Since
3
School of Population Health and Preventive Medicine, Monash current data suggests that rates of all-cause and cardiovascular
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA:
- Lesiones más distales que en fumadores: a femoral superficial (distal), a tibio-peroneas
o Se presenta de una manera diferente respecto a los fumadores. Las lesionas son más distales
y por tanto requiere una cirugía más compleja
- Arterias pedias permeables
- By-pass a vasos distales
- Calcificación de la media arterial (mal pronóstico)
o Doppler-falsos negativos (rigidez vascular)
- Exploración:
o Inspección
o Pulsos
o Índice tobillo /brazo
o Doppler EEII
o Arteriografía de toda la extremidad (Riesgo renal!!)
 Si se hace esta, con intención de resolver el problema, muchos de estos pacientes
tienen alto riesgo de empeorar una insuficiencia renal persistente.
En la pierna izquierda tiene más

dolor. En ambos pies observamos:
piel lampiña, fina, brillante, uñas
distróficas y seguramente si se
palpan los pulsos se puede conocer
aún más información.
PIE DIABÉTICO
- Es una entidad multifactorial
- La diabetes es la primera causa de amputación no traumática
- Alteración biomecánica  apoyo inadecuado
- Neuropatía
- Vasculopatía
- Infección
o A veces coexisten todas, a veces solo una, pero suelen observarse varios factores o síntomas.
Pie diabético  Evaluación (detección del pie de riesgo)

- Características del paciente:
o Generales:
 Duración de la diabetes (>10 años)
 Sexo (varón)
 Control metabólico
 Otras complicaciones crónicas de la diabetes
 Nefropatía aumenta mucho el riesgo
 Disminución de la agudeza visual
 No poder incluso observar la presencia de alguna herida
 Movilidad limitada
 Factores de riesgo cardiovascular (especialmente el tabaquismo)
 Situación social

o Específicas:
 Neuropatía periférica
 Arteriopatía periférica (hª de claudicación)
 Historia previa de úlceras o amputación
 50% de riesgo de padecer una nueva úlcera si se ha padecido una úlcera
anteriormente
 Trastornos biomecánicos del pie
 Por ejemplo el pie de Charcot
- Exploración física:
o Inspección:
 Deformidades del pie
 Integridad de la piel: grietas, úlceras, zonas de hiperpresión
 Mayor precaución con los pies de atleta ya que pueden
ser zona de entrada de una infección bacteriana
 Sinos de infección/inflamación
 Amputaciones previas
o Vasculopatía:
 Coloración y aspecto del pie
 Pulsos pedios
 Índice tobillo/brazo (normal >0,9, afectación grave <0,6)
o Neuropatía:
 Reflejos musculares profundos (aquíleos/rotulianos)
 Sensibilidad térmica, algésica
 Sensibilidad a la presión: monofilamento 5,07 (coste-eficaz)
 Sensibilidad palestésica: Bioestesiómetro (>25mV, S: 83%, E: 62% pare predicción de
úlcera a los 4 años) y diapasón 128/256 Hz
 Importante el monofilamento y la vibratoria para la predicción del riesgo de
úlceras ¡!
 Vibratoria: si está por encima de 25mV alto riesgo de padecer una úlcera a los
4 años
 Electromiograma (velocidad de conducción). No es rutinaria.
o Evaluación de la marcha, movilidad articular.
o Inspección y palpación del calzado
- Exploración complementarias:
o Radiografía si deformidades (detección de fracturas)
Pie diabético  Tratamiento del pie de riesgo:

- Control de factores de riesgo
o Abstinencia del tabaquismo
o Control glucémico
o Deformidades del pie: Eliminación de callos, plantillas, calzado a
medida.
- Educación: Al paciente y a su familia. Repaso
o Inspección diaria de pies y calzado (por fuera dentro)
o Higiene e hidratación diaria de los pies
o Cambio diario de calcetines (de algodón, no ajustados) y calzado
o Características del calzado: ajustados pero no apretados, sitio
para los dedos, cordones
o No “cirugía de cuarto de baño”, andar descalzo, bolsas de agua
caliente  puede ser un riesgo si el paciente no tiene mucha sensibilidad en los pies
o Visita regular al podólogo.
Pie diabético  Tratamiento de úlcera:
- Descarga:
o Bota de yeso, muletas, reposo
- Desbridamiento extenso
- Tratamiento sistémico de la infección
- Seguimiento estrecho!
- Ingreso (si úlcera profunda, con alteración ósea o
gangrena, si precisa ABT ev o mala evolución)
COMPLICACIONES MACROVASCULARES – PREVENCIÓN

- Efectos de control glucémico
o Moderados, a largo plazo. Menos peso que el tto de otros FR
 Un mal control glucémico es un factor de riesgo importante pero tiene menos impacto
que el control de otros factores de riesgo como la tensión, el tabaco, los lípidos,…
- Control de otros factores de riesgo
o Control de la presión arterial (UKPDS,…)
o Control de la dislipemia (HPS,…)
o Deshabituación tabáquica
o Antiagregación ¿??
 Discutida puesto que a pesar de tener ciertos puntos a favor, puede aumentar el
riesgo de sangrado por lo que hay cierta controversia.
o Control multifactorial (STENO-2)
 Es importante el control general de todos los factores de riesgo
En este estudio se
encontraron resultados
significativos con muy
pocos pacientes. Esto es
porque es muy muy
importante el abordaje
de múltiples factores de
riesgo!
Prevención de complicaciones crónicas  Objetivos del tratamiento:
No hay un consenso claro de todos los factores

de riesgo que influyen pero más o menos es
importante estar dentro de ciertos
parámetros:
- HbA1c <7
- Presión arterial <140 y <85/90 según la
guía (si hay nefropatía por debajo de 130 y 80
si puede ser)
- Los niveles de LDL hay múltiples
recomendaciones.

Deshabituación tabáquica:
- Dejar de fumar es probablemente la intervención más segura y coste- efectiva que se puede hacer
para disminuir la morbi-mortalidad en los pacientes con diabetes.
¿Qué debe incluir la revisión anual del paciente con diabetes?

- Revisión del tratamiento:
o Alimentación
o Ejercicio
o Fármacos hipoglucemiantes y otros
o Control glucémico. Hipoglucemias
- Revisión de complicaciones:
o Agudas: hª hipoglucemias graves, CAD, cetosis, hiperosmolar, ingresos
o Crónicas:
 RTN: Fondo de ojo/ retinografía
 NFP: cociente alb/cr y creat. Sérica (eGFR). Pa
 NPT: anamnesis y EF
 Macroangiopatía: anamnesis y EF
 EF: Pies (inspección, pulsos, sensibilidad vibratoria, monofilamento)
- Revisión de factores de riesgo:
o PA (presión arterial): control domiciliario, EF
o Lípidos: CT, cLDL, cHDL, TG
o Peso, (talla), IMC, cintura
o Tabaco
o Indicación de antiagregación
- Revisión de enfermedades asociadas:
o Enfermedades autoinmunes (DM1): TSH, hemograma, anti-tranglutaminasa, celiaquía
 Macrocitosis se asocia con DM1.
- Deseo gestacional:
o ¡¡Tanto DM1 como DM2!!
o Anticoncepción
Control preconcepcional: Recomendaciones

- Todas las mujeres con diabetes en edad fértil deberían recibir consejo preconcepcional, desde la
adolescencia y de forma periódica.
- Debería discutirse la planificación familiar y ofrecerse anticoncepción eficaz a quienes no estén
preparadas para una gestación.
- Debería incluirse en la discusión preconcepcional el objetivo de HbA1c lo más normal posible (< 6,5%)
con el fin de minimizar el riesgo de malformaciones.

Control preconcepcional: Beneficios
Resultado Riesgo relativo

(IC 95%)
Malformaciones congénitas 0,25 [0,16-0,37]
Mortalidad perinatal 0,34 [0,15-0,75]
Hipoglucemia materna 1,51 [1,15-1,99]
- El control ha demostrado disminuir en un 75% las malformaciones congénitas.

- La mortalidad perinatal está mucho más disminuido, un 66%.
- Lo que sí es verdad es que las mujeres que llevan a cabo un control preconcepcional tienen un mayor
riesgo de hipoglucemias debido al control tan exhaustivo.
Control preconcepcional: En qué consiste

- Revisión/tratamiento de complicaciones
- Fármacos teratogénicos
- Otras medidas
o Ácidos fólico
o Evitar tóxicos (alcohol, tabaco,…)
o Tratamiento de la obesidad
Control preconcepcional en GC
- 50-70 partos en mujeres con diabetes (40-55% tipo 1) cada año
- Control preconcepcional
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
14,1 14,3 8,5 7,1 21 27,9 12,2
- Más frecuentemente llevadas por Endocrinología, DM1 o remitidas desde la Unidad de Reproducción
Humana
- Una de cada 5 mujeres con DM1
- Una de cada 10 mujeres con DM2

CASO CLÍNICO
¡ES DE EJEMPLO PARA DEMOSTRAR LA IMPORTANCIA DE UN BUEN CONTROL PRECONCEPCIONAL!
- G3P1A1
- 42 años IMC 28
- AP: Diabetes tipo 2 desde hace 14 años. HTA crónica desde hace 6 años en tratamiento en IECA.
Hiperlipemia en tratamiento.
- AGO:
o 1ª gestación 2009 IVE en semana 14 por malformación fetal
o 2ª gestación 2010 Inducción por RPM en s. 37 Forceps por EP RN 3405 gr.
- Viene a consulta de nuevo con nueva gestación de EG: 8,4 s

- No control preconcepcional. HbA1c 10,8%
- GA:
o HbA1c 3ºt: 7,5%
o Macrosomía y polihidramnios desde s. 26
o Preeclampsia en semana 37+5 prot 24h 2 g). Inducción
- Cesárea por DPC
- RN varón 5430 g. Distress e hipoglucemia

TEMAS 32 Y 33: DIABETES MELLITUS.
TRATAMIENTO Y OBJETIVOS: DIETA Y EJERCICIO
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

- Reducción de la mortalidad
- Prevención de eventos y complicaciones
- Mejora en la calidad de vida
Prevención de complicaciones crónicas  Objetivos del tratamiento

HbA1c <7%
Glucosa preprand 80-130 mg/dl
PA <140/80-90
cLDL <100 (70) mg/dl
cHDL >40 (50) mg/dl
TG <150 mg/dl
Actividad física >150 min/sem (50-70% FCM)
Pérdida de peso Si IMC> 25Kg/m2
Tabaco No
AAS Prev 2ª; prev 1ª?
Es necesario abordar diferentes factores de riesgo cardiovascular, no solo la glucosa, para mejorar el
pronóstico de las personas con diabetes.
TRATAMIENTO DE LA DIABETES:
Tratamiento de la diabetes  Herramientas terapéuticas
- Nutrición, ejercicio y educación
- Fármacos:
o Fármacos no insulínicos
o Insulina
o Fármacos no hipoglucemiantes
NUTRICIÓN:
Tratamiento de la diabetes  Evolución histórica

Hay mucha controversia y confusión, porque a lo largo de la historia se han recomendado cosas diferentes
dependiendo de las herramientas y técnicas que teníamos antes de la dieta.
Antes por ejemplo de la existencia de la insulina, se recomendaba no comer hidratos de carbono y al final
terminaban muriendo desnutridos.
Después apareció la insulina y otros agentes orales. También cada vez más y mejores métodos que permiten
un control más exhaustivo y manejable para el paciente.
Y obviamente a medida que han aparecido nuevas evidencias, han cambiado las recomendaciones.

Finalmente, ya en el siglo XXI, no se especifica nada sobre la cantidad de HC y otras moléculas y lo que se
termina recomendando es evitar el consumo de grasas saturadas. Y en cuanto a las calorías se recomienda
mantener un peso adecuado. Y para todo esto pues ha pasado prácticamente un siglo después del
descubrimiento de la insulina.
¿Alimentos prohibidos?
Alimentos prohibidos en realidad no
existen.
Como dice la profesora, únicamente las
setas venenosas marcadas en la imagen.
A las personas con diabetes hay que
recomendarles una dieta más o menos
similar a una persona que no padezca dicha
enfermedad. Aunque si es verdad que hay
que tener en cuenta el mayor riesgo
cardiovascular.
Recomendaciones nutricionales:
- Obesidad, Diabetes, Dislipemia  Alimentación cardiosaludable
- Reducir el consumo de grasas de origen animal, vegetales saturadas y trans
- Aumentar el consumo de PESCADO
- Aumentar el consumo de LEGUMBRES, VERDURAS y FRUTAS
- Beber alcohol con moderación
- Disminuir la ingesta de SAL.
Nutrición  Objetivos (ADA 2015)

- Alcanzar y mantener
o Glucemia (reducción de 1-2% en HbA1c)
o Presión arterial
o Lípidos (reducción en cLDL 10-25 mg/dl)
o Peso
- Prevenir / retrasar complicaciones crónicas

- Tener en cuenta las necesidades individuales, incluidas las preferencias personales y culturales y el
deseo de cambio
- Mantener el placer de comer, limitando ingesta solamente cuando está avalada por evidencias
científicas
o Las restricciones que se van a realizar deben estar evidenciadas, y si no es el caso, no hace
falta prohibir el alimento de manera radical. Con comentarla al paciente los riesgos de un
consumo excesivo del mismo bastaría. Por ejemplo algún paciente que le guste comer gofio
o ciertas frutas ricas en azúcares.  es importante adaptarse a las preferencias de cada uno.
Nutrición Objetivos (ADA 2021)

- Diabetes tipo 1:
o Conocimiento de aporte de HC
o Ajuste de dosis de insulina a ingesta
- Diabetes tipo 2 (y en general)
o Calorías necesarias para mantener/ conseguir un peso óptimo
o Reducir grasas saturadas (y evitar trans)
o Favorecer mono y polu-insaturadas
o Dieta hiposódica si existe HTA o IC (insuficiencia cardiaca) (Recomendación: Na < 2,3 g/d en
general)
Lo trasladamos a los principios activos:

- Hidratos de Carbono:
o Frutas, verduras, granos integrales, legumbres, ricas en fibra…
o Cuantificación de los HC (tratamiento c insulina-DM1)
o Comidas “con azúcar (sacarosa)” no están prohibidas. Y en caso de querer reducirlas, se
pueden tomar edulcorantes: sacarina, aspartamo
- Grasas:
o Saturada a <10% calorías ( o incluso el 7% si se puede), minimizar grasas trans, colesterol
o ≥ 2 raciones/semana pescado azul (ac. Grasos poli-insaturados n-3)
 Evitar grasas de origen animal como carnes procesadas, rojas y comer más pescado
azul en la semana.
- Proteínas:
o 15-20% de calorías totales
o no restricción proteica en presencia de proteinuria (0,8g/kg)
Cuadro resumen de los efectos

que pueden tener los diferentes
cambios en la alimentación.

Nutrición  ¿Cómo recomendamos a alguien que baje de peso?
- Disminuir 500kcal al día: pérdida de 0,5 kg/semana

- Objetivo de pérdida: lo suficiente para modificar las co-
morbilidades asociadas con la obesidad
- Ejercicio físico (tto y mantenimiento)
Nutrición  ¿Qué son 500 Kcal?

- Actividad
- Lectura de etiquetas!!
o Ingredientes
o Composición (% principios inmediatos)
o Cantidad equivalente a 500Kcal
Es importante conocer la composición cada tipo de grasa.

Vemos que el A. de palma y de coco poseen altos porcentajes
de grasas saturadas.
OJO CON LAS GRASAS VEGETALES SIN ESPECIFICAR LOS

INGREDIENTES
Muchas veces se publicitan productos que resultan ser engañosos.

Después leemos los ingredientes y calculamos las Kcal que poseen y
comprobamos que realmente no son saludables.
Nutrición  Conclusiones:
Las recomendaciones nutricionales para reducir el riesgo cardiovascular son comunes a:
- Obesidad
- Dislipemia
- Diabetes
Varía la cantidad de calorías recomendada, según peso/IMC
EJERCICIO FÍSICO
Ejercicio físico  Recomendaciones (ADA 2016)

- Al menos 150 min/semana de ejercicio físico aeróbico de intensidad moderada (50-70% de FCM)
o FCM= 220- edad  frecuencia cardiaca máxima. Si la actividad es moderada debe ser por
tanto un 50-70% de la FCM calculada.
o 75 min/semana de mayor intensidad o combinación con aeróbico
- Si no hay contraindicaciones, a las personas con DM2 debería recomendárseles entrenamiento de
fuerza 3 veces/semana
Ejercicio físico  Beneficios

- Mejora el control glucémico (↓HbA1c 0,7% en DM)  sobre todo en DM2
o Aumenta el gasto
o Reduce la resistencia a la insulina
- Favorece la reducción y mantenimiento de peso
- Reduce factores de riesgo cardiovascular
o Mejora los lípidos: Tg, cHDL
o Mejora la PA
- Aumenta el bienestar
- A mayor intensidad y duración, mayor beneficio
Ejercicio físico  Evaluación previa:

- No se recomienda screening coronario de rutina
- Los pacientes de alto riesgo deberán empezar con periodos cortos de ejercicio de baja intensidad e
incrementar la duración e intensidad paulatinamente
- Tener en cuenta el nivel previo de ejercicio
- Identificar factores que limiten/contraindiquen algunos tipos de ejercicio
o Hipertensión mal controlada
o Neuropatía autonómica grave
o Neuropatía periférica grave o histórica de úlceras
o Retinopatía avanzada
Ejercicio físico  Situaciones especiales:

- Ejercicio y control glucémico
o La cetosis contraindica el ejercicio físico intenso (hiperglucemia simple, no)
 Esto indica que hay lipolisis por baja insulina en DM1.
 Mientras que si se presenta una hiperglucemia simple, no está contraindicado el
ejercicio físico (se bajara la glucemia durante el mismo)
o Suplemento de HC (insulina/secretagogos): 10-15 g/h y/o reducción de dosis de insulina
 Según este el control glucémico y cuanto haya pasado desde la última inyección de
insulina o si estamos con sulfonilureas, a lo mejor hay que tomar algún complemento
de hidratos de carbono.
- Ejercicio y complicaciones crónicas
o RTP no proliferativa grave/proliferativa, evitar ejercicios de resistencia o de muy alta
intensidad
o Neuropatía periférica: evitar traumatismos
 Evitar alguna lesión sin que nos demos cuenta
o Neuropatía autonómica: Evaluación cardiológica

EDUCACIÓN
¿Ha cambiado el rol del profesional? ¿Y el del paciente?

Educación tradicional Capacitación
Relación profesional-paciente Paternalista, autoritaria Democrática
Rol de profesional Experto/a Coach/guía
Objetivo de la educación Adherencia, cambio de conducta Toma de decisiones
definido por profesional informadas, cambio de
conducta auto-dirigido
Definición de objetivos Profesional de la salud Paciente
Quien define los objetivos es el paciente.
¿Y qué cambia en la práctica?
Se pasa a un lenguaje diferente, teniendo en cuenta que la

última palabra la tiene el paciente.
Se trata de ayudarle a superar las barreras, no a echarle la
bronca u obligarle.
También hay que tener en cuenta la propia experiencia del
paciente viviendo con la enfermedad.
Educación  Objetivo:
- Trabajar en equipo
- Decisiones informadas
- Decisiones compartidas  son del paciente con nuestra ayuda
- Guía/Coach/tutor-a
Educación terapéutica:
- Facilita el conocimiento y las habilidades para un buen autocontrol de la diabetes: AUTONOMÍA
o Facilitarle al paciente todo lo necesario para que se pueda manejar por sí mismo
- Centrada en la persona con diabetes
- Basada en evidencia
- El objetivo global:
o Toma de decisiones informada
o Autocuidado adecuado
o Solución de problemas
o Equipo paciente / personal sanitario
o Mejora del estado de salud y la calidad de vida
- Contenidos adaptados (individual/grupo)
o Descripción de enfermedad y opciones terapéuticas
o Incorporación del manejo nutricional y ejercicio al estilo de vida
o Utilización de la medicación de forma segura y eficaz
o Monitorización de glucemia / otros parámetros y toma de decisiones
o Prevención, detección y tratamiento de complicaciones agudas y crónicas
o Desarrollo de estrategias personales para promover la salud y el cambio de conducta

 Hay ciertas recomendaciones de lo mínimo que tiene que incluir una educación en la diabetes, para que
la gente sepa cómo se produce la enfermedad que tiene y las opciones de tratamiento….
 Hay que motivarles a cambiar hacia algo que realmente quieren hacer. Por ejemplo no le gusta mucho
hacer ejercicio pero sí se ve motivado evitando comer entre horas.
Factores correlacionados con efectos clínicos positivos:

Para que funcione un programa de educación es necesario:
- Educación para el automanejo de la diabetes
- Estructurada
- Grupal / individual
o La grupal suele ser más efectiva y eficiente, gracias al manejo de que con los mismo recursos
se puede tratar a más gente y además dentro del grupo hay dinámicas que incitan a la
motivación grupal.
- Continuada en el tiempo
- Basada en modelos educativos adecuados
- Educadores cualificados
¿Qué es ANAIS?
- Programa de Educación Terapéutica Grupal para el autocuidado de
personas con diabetes tipo 1.
- Curso ambulatorio de 5 días para grupos de 8 pacientes.
- Basado en una dieta liberalizada y una terapia insulínica intensiva flexible, con el objetivo de mejorar
el control metabólico y la calidad de vida.
- Impartido por dos enfermeras especializadas en educación terapéutica de la diabetes.
Se añade que tiene que ser un programa que se evalúe de forma continua.
ANAIS  Contenido:
- Áreas principales:
o Nutrición – Cálculo de HC
o Autoajuste de las dosis de insulina
o Otros temas:
 Qué es la diabetes tipo 1
 Pico y duración de la acción de la insulias
 Ejercicio físico
 Hipoglucemias
 Guía para los días de enfermedad
 Consejo preconcepcional
 Viajar con la diabetes
Ensayo clínico aleatorizado y controlado:

- El control era estar en lista de espera del
programa en el que se llevaba a cabo una
terapia con un seguimiento como el
mencionado en ANAIS (aunque después se le
ofrecía obviamente)
- Se obtuvo: una reducción moderada (0,4%) den
la HbA1c al año en el grupo de intervención comparado con el control (p=0,08)
- En cuanto a la percepción del paciente:
o Mejora la satisfacción con el tratamiento
o Consecución de metas autodefinidas al principio del programa se preguntó que se quería
conseguir.
Decisiones en la diabetes tipo 1:
¿Cuánta insulina me pongo?
Hay que decidir en cada comida la decisión de cuanta insulina rápida ponerse… y hay que tener en cuenta el
ejercicio, la copa que nos hemos tomado, una posible enfermedad que incubamos, estar embarazada, un
vuelo transatlántico con el cambio horario…
Hay que intentar “imitar” lo que haría el organismo de una persona sana  es una carga importante para el
paciente
Este es el kit que se debería de llevar siempre aunque se posean dispositivos que calculen los niveles de
glucosa sin necesidad (con pads).
Ayudas para el tratamiento:
La tecnología ayuda muchas veces a mejorar la calidad de vida  Hay glucómetros con calculadoras
incorporadas, que al ponerle la cantidad de HC ingeridos, calcula la cantidad de insulina. También hay
muchas aplicaciones, pero no todas siempre tienen que ser seguras. Siempre conviene hacer glucemias
capilares.

CASO CLÍNICO 1:
Francisco.
- Varón de 58 años, sedentario, fumador de 20 cig/d (el primero con el desayuno), con antecedentes
de hiperglucemia e HTA que consulta con la siguiente analítica:
o CT 250 mg/dl TG 300mg/dl, cHDL 30, cLDL 160. Glc 132mg/dl (128mg/dl 1 mes antes). Orina
24h: microalbuminuria 11µg/min.
- Exploración física: Peso 86 Kg, Talla 1,7 (IMC 29,76). Cintura 104cm. TA promedio (de tres
determinaciones) 156/100. FC 92x'.
- En la encuesta dietética el paciente refiere:
o Desayuno:
 1 vaso de café con leche con sacarina.
 Un bocadillo (60g) con margarina y jamón.
o Comida:
 1 plato de verdura (habichuelas con papas y jamón, con un poco de aceite y sal).
 Un bistec a la plancha (150-200g).
 Una pieza de fruta.
o Cena:
 Un sandwich mixto y un café con leche
Diagnóstico y obervaciones de los datos: Presenta diabetes, casi obesidad (sobre peso grado II),
hipertensión arterial, colesterol en el límite, dislipemia mixta y cintura de 104cm  síndrome metabólico
¿Cumple el paciente las recomendaciones en cuanto a ingesta calórica y distribución de principios

inmediatos?
- Bebe zumo (sin azúcar) con la comida y entre comidas (1l/día aprox. )
- Se sienta delante de la tele con papas fritas, chocolate, frutos secos,…
- Primero empezamos con el estilo de vida y su hábito tabáquico.
- En cuanto a la composición en lo que come podríamos preguntarle si se podría quitar la margarina y
cambiarla por el AOVE, bajar la sal para su HTA, quitar los embutidos y recomendarle pan con
aguacate, hummus, aceite y tomate con un poco de ajo
o Proponerle comer más comidas de caldero  tipo potaje
¿Cómo prescribimos el ejercicio físico?

- A este paciente hay que preguntarle qué es lo que le gusta y podemos recomendarle que comience
con un ejercicio anaeróbico moderado como podría ser caminar.
- El efecto del ejercicio es transitorio y hay que tener cuidado con las personas con db1 para que no se
den casos de hipoclucemias.

TEMA 34: DIABETES MELLITUS.
TRATAMIENTO: AGENTES ORALES Y TRATAMIENTOS

NO INSULÍNICOS
Estos tratamientos van a estar sobre todo enfocados en la diabetes tipo 2, ya que en la DM1 va a ser
fundamentalmente un tratamiento insulínico.
La diabetes a parte de las medidas de estilo de vida: ejercicio, dieta y educación (autogestión); tenemos
fármacos tanto orales como pinchados para bajar la glucosa (no insulínicos) pero también otros
tratamientos en los que se tiene en cuenta el resto de factores de riesgo.
ELECCIÓN DEL FÁRMACO

- Eficacia:
o Potencia hipoglucemiante
 Hay que tener en cuenta la HbA1c del paciente y cuál es el objetivo  así más o menos
podemos estimar la potencia necesaria del fármaco.
o Otros efectos beneficiosos: cardiovasculares, lípidos, peso, hipoglucemias
- Seguridad:
o A corto plazo y a largo plazo
- Precio
- NOTA: tener en cuenta que la enfermedad es progresiva
o A veces se piensan los pacientes que el añadir más fármacos o insulina significa un fracaso 
Obviamente los hábitos influyen, pero muchas veces por muy buenos hábitos que se tenga
es normal que cada vez las células beta produzcan menos.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
- La metformina está en el centro porque es el primer escalón del
tratamiento.
- Tenemos análogos de GLP1  que son pinchados excepto uno
de ellos que también es oral
- Los secretagogos: sulfonilureas, meglitinidas, iDPP4
- Los inhibidores de SGLT2
- Las tiazolidindionas, que actúan sobre la resistencia de la
insulina igual que la metformina y los inhibidores de las alfa-
glucosidasas  son los que menos se usan.
AGENTES ORALES:
A la derecha tenemos la metformina y las tiazolidindionas
que actúan disminuyendo la resistencia a la insulina.
Y a la izquierda las sulfonilureas, meglitinidas e incretinas
que se van a encargar de aumentar la secreción de
insulina.

Agentes orales  Insulin sensibilizantes: Metformina y Tiazolidindionas
- Favorecen el consumo de glucosa por el hígado y el músculo
- Disminuyen la resistencia a la insulina
- Disminuyen la producción hepática de glucosa (metformina)
- No producen hipoglucemia en monoterapia
- Reducen la HbA1c en torno al 1%
Insulinsensibilizantes: Metformina
- Es el primer grado terapéutico sobre todo porque ha demostrado reducir la mortalidad
cardiovascular en pacientes con sobrepeso (UKPDS)
- Fármaco de elección para el inicio de la terapia oral en el paciente con DM2
- Neutro / pérdida moderada de peso
- Efecto sobre los lípidos: ↓cLDL 10mg/dl  es un efecto positivo
- Dosis de 500-2000mg/d divididos en 2 dosis
o Inicio paulatino para evitar efectos gastrointestinales: p.e 425 mg (1/2 comp. 5-7 días,… bajar
si es preciso) hasta 850 mg 2v/d
o Administración con las comidas  es muy importante para que se tolere mejor
o Puede combinarse con otros AO o con insulina
- Efectos secundarios:
o GI: diarrea, náuseas, dolor abdominal
 Son los más frecuentes
o Anemia megaloblástica (interferencia con absorción de VitB12 y ácido fólico)
 Le bajamos la dosis en casos de interferencia
o Acidosis láctica: ¿?
 Realmente hay controversia respecto a la acidosis láctica, puesto que ciertos estudios
indican que es realmente un precursor de la metformina la que puede generar la
acidosis láctica, no la metformina en sí. Aun así en aquellos casos en los que se
favorezca o haya riesgo de acidosis láctica no se recomienda su uso.
- Contraindicaciones:
o Embarazo (¿?) y lactancia
 Hay sitios en los que sí se permite la toma durante el embarazo, pero aquí
especialmente no.
o Insuficiencia renal (CCr < 30ml/min) o hepática
 Hay que quitarlo si el filtrado glomerular es inferior a 30ml/min y no se retoma si no
sigue por debajo de 45ml/min.
o Otras situaciones que favorezcan la acidosis láctica

Insulin-sensibilizantes  Tiazolidindionas
- Activadores de PPARγ
- Solo aprobada pioglitazona (15-30 mg/dl)
- Cambios en perfil lipídico  algunos cambios son positivos y otros no tanto como el aumento del
cLDL.
o ↓TG
o ↑cHDL
o ↑cLDL
- Efectos secundarios
o Aumento de peso (no solo retención hídrica sino también aumento de masa grasa)
o Edemas
o Insuficiencia cardiaca
o Cardiopatía isquémica (rosiglitazona se retiró del mercado)
o Fracturas óseas
o Carcinoma de vejiga (pioglitazona)
- Contraindicaciones:
o Embarazo y lactancia
o Enfermedad hepática
o Insuficiencia cardíaca
 Si por ejemplo se toma insulina tampoco se recomienda combinar porque la insulina
también favorece la rentención
o Hematuria sin filiar/ca. Vejiga
 Nos lo planteamos en aquellas personas con obesidad central, acantosis nigricans, esteatosis hepática,…
Agentes orales  Secretagogos: sulfonilureas y metiglinidas
Las sulfonilureas se unen al receptor de ATP-K

dependiente favoreciendo la liberación de insulina no
dependiente de glucosa.
Favorecen la despolarización, la entrada de calcio en la
célula y la salida de los gránulos de insulina. Por tanto
puede producir hipoglucemias en monoterapia.
Sulfonilureas:
- Aumentan la liberación de gránulos de insulina
- Reducción de HbA1c en torno al 1%  son bastante potentes
- Efectos adversos:
o Hipoglucemia (algo superior con glibenclamida)
 Mayor si asociación con alcohol/AAS
 Disfunción hepática/renal
 Vigilancia 24h
 Cuando se toma un fármaco oral hay que vigilar cuando el paciente viene a
urgencias y ver cuánto dura el efecto del fármaco que se está tomando, si tiene
alguna insuficiencia renal y demás  no solo se resuelve la hipoglucemia!
o Aumento de peso
o Alergia cruzada con sulfamidas
Metiglinidas:
- Potencia similar a SU (sulfonilureas), son más caras y requieren más tomas.
o Cuando salieron al mercado se decía que no producían tantas hipoglucemias pero al final se
ha demostrado que tiene un resultado parecido.
o La que más se usa es la repaglinida puesto que puede usarse en insuficiencia renal gracias a
poseer un aclaramiento sobre todo hepático (90%)  muy usada por nefrólogos.
Fármaco Dosis mg (tomas) V/2 (h) Excreción

Glibenclamida 5-15 (1-2) 10 Renal 50%
Gliclacida 30-120 (1) 11 Hepática 96%
Glipicida 2,5-40 (1-2) 2-4 Renal 80%
Glimepirida 1-6 (1) 9 Renal 60%
Repaglinida 0,5-16 (3) 1 Hepática 90%
Nateglinida 60-540 (3) 1,5 Renal 83%
(metiglinidas)
Secretagogos: Incretinas
Efecto incretina: es la diferencia en la producción

de insulina frente a si la ingesta se hace por vía oral
o vía endovenosa.
La respuesta a la glucosa es similar, pero algo hay
en el intestino, en el tracto digestivo, que hace que
la producción de insulina sea mayor cuando la
introducción de glucosa se hace por vía oral que
por vía endovenosa.
Se identificaron para ello el GLP-1 y el GIP y se desarrollaron fármacos que hicieran este efecto (sobretodo
GLP-1)  sin embargo tenemos algunos problemas como que la vida media es muy corta y además se
necesita una administración parenteral. Entonces para poder hacerlo factible como terapia se hicieron dos
aproximaciones:
1. Inhibir la enzima que lo degrada (DPP-4)  Inhibidores de DPP4 que se administran vía oral
2. Utilizar análogos subcutáneos de GLP-1 que tienen una mayor afinidad al receptor y que no sean
degradados por DPP4.
- Análogos de GLP1
o Administración subcutánea (excepto semaglutida oral)
o Favorecen la pérdida de peso
o Reducción de HbA1c > 1%  potentes
o Reducción de eventos cardiovasculares en prevención 2ª (liraglutida>semaglutida)
 En aquellas personas que ya hayan padecido algún evento
o Efectos secundarios GI: náuseas, pancreatitis (por eso solemos empezar de manera
paulatina)
- Inhibidores de DPP-4
o Administración vía oral
o No se asocian a pérdida de peso
o Reducción de HbA1c ~0,7%
o Efectos secundarios: infecciones, cefalea, ingreso por IC (saxagliptina)
 tanto uno como otro está contraindicado en casos de pancreatitis porque aumentan el riesgo de padecer
la misma.
OTROS AGENTES ORALES:
- Inhibidores de las α-disacaridasas
o Retrasan absorción de HC
o Efectos secundarios GI
o Baja eficacia
Prácticamente no se usan para el tratamiento de la diabetes, usándose más ndo hay hipoglucemias
por cirugías bariátricas.
Otros agentes orales  Inhibidores de SGLT2 (iSGLT2)

- Dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina
- Protección renal
- Reducción del riesgo cardiovascular (ICC)
En el túbulo contorneado proximal
bloquean el intercambio de
cotransporte Na+/Glucosa y por
tanto no se reabsorben ni el sodio
ni la glucosa y se eliminan por la
orina  por lo que son glucosúricos
y natriuréticos. Esto se acompaña
con una reducción moderada de la
glucemia (bajan la glicada medio
punto). Reducen el peso de manera
moderada, reducen la presión
arterial y si se ha visto que reducen
el riesgo de insuficiencia cardiaca y
eventos cardiovasculares mayores
en personas en prevecnión 2ª.
- Efectos secundarios:
o Aumento de volumen urinario (100-400ml)
 Poliuria y ganas de ir al baño de noche
o Infecciones de orina (OR: 1,45) y genitales (5)
o Deshidratación, hipotensión, cetoacidosis
 Sobre todo si se combina con otros diuréticos
 Cetoacidosis euglucémica  aunque tenga una glucosa normal, es posible con la toma
de estos fármacos
o Gangrena de Fournier
o Amputaciones EEII
CÓMO ESCOGER EL ANTI-HIPERGLUCEMIANTE MÁS ADECUADO

- Eficacia hipoglucemiante:
o Escasos datos que indiquen superioridad de algún agente para reducir complicaciones
- Efectos no glucémicos:
o Efectos sobre otros factores (peso, resistencia a la insulina, lípidos, presión arterial)
- Precio

No le dio mucha importancia a las siguientes tablas, solo mencionó la metformina.
Fármaco (mg/d) HbA1c(%) Peso Lípidos Efectos 2º €/mes*

Metformina# 1-2 Neutro/baja Baja cLDL Dolor abdominal, diarrea. Acidosis láctica 2,33
(1700)
Sulfonilureas# 1-2 Sube Baja colesterol total y Hipoglucemia
gliclacida (60) sube cHDL 5,60
glimepirida (6) 7,63
Meglitinidas 1-1,5 Sube Similar a sulfonilureas Hipoglucemia
repaglinida (12) 22,36
Inhibidores DPP4 0,7-1 Neutro/sube Bajan colesterol total y Molestias gastrointestinales, nasofaringitis,
sitagliptina (100) triglicéridos pancreatitis, erupciones exantemáticas 52,06
Inhibidores de 0,5-0,7 Baja Sube cLDL Deshidratación, hipotensión, poliuria,
SGLT2 infecciones urinarias, micosis genital,
Empagliflozina# cetoacidosis 55,45
(10) 51,78
Dapagliflozina (10) 55,25
Canagliflozina
(100)
Pioglitazona (30) 1 Sube Sube cHDL, bajan cLDL Edemas, insuficiencia cardiaca, fracturas, cáncer 32,22
y triglicéridos de vejiga
Acarbosa (300) 0,5-0,7 Neutro Bajan triglicéridos, Flatulencia, dolor abdominal 15,30
sube cHDL
Análogos de GLP1 1 Baja Bajan triglicéridos Náuseas, vómitos, pancreatitis
Liraglutida# (1,2) 132,16
Dulaglutida# 150,95
(1,5/sem) 144,76
Semaglutida#
(1/sem)
OMS - Lista Modelo de Medicamentos esenciales 20ª edición (marzo de 2017)

- INSULINAS Y OTROS HIPOGLUCEMIANTES:
o Gliclazida: Formas sólidas orales (de liberación lenta): 30 mg; 60mg; 80mg
o Glucagón: Inyección 1 mg/ml
o Insulina de acción intermedia: Inyección 40 UI/ml en ciales de 10 ml; 100 UI/ml en viales de
10 ml (como suspensión compuesta de insulina zinc o insulina isofánica)
o Insulina inyectable (soluble): Inyección 40 UI/ml en ciales de 10 ml, 100 UI/ml en viales de
10 ml
o Metformina: Comprimidos 500 mg (clorhidrato)

MONITORIZACIÓN DE GLUCEMIA EN DM2
- Indicaciones y frecuencia no están claras:
o No suele ser preciso si no se usan fármacos hipoglucemiantes (SU/insulina/glinidas)
- Objetivos:
o En ayunas y preprandiales 80-130 mg/dl
o (Postprandial <180 mg/dl)
- Hipoglucemias
o Menos frecuentes que en DM1
o Generalmente leves (55-70 mg/dl) bien toleradas
- Tener en cuenta que la enfermedad es progresiva  si está más avanzada la enfermedad, las
reservas de insulina suelen ser menores.
 Según el tratamiento que se lleva no hace falta llevar a cabo controles de glucosa, se puede controlar la
diabetes con la HbA1c.
 Es importante además si el fármaco que toma produce o no hipoglucemias para en ese caso tener tiras a
mano para conocer los valores de glucosa.
Resumen:
- Obtener y mantener HbA1c < 7%
- La terapia inicial deberían ser medidas de estilo de vida y metformina
- La adición rápida de fármacos o un cambio en el régimen de tratamiento cuando no se
alcanzan/mantienen los objetivos
- Inicio temprano de insulina en pacientes que no alcanzan los objetivos
FÁRMACOS NO HIPOGLUCEMIANTES:
- IECAS/ARA2  sobre todo para las nefropatías
- AAS  para prevención secundaria, teniendo en cuenta el riesgo de sangrado
- Estatinas  también para la reducción de eventos cardiacos esporádicos.
CASO CLÍNICO 1:
Francisco.
- Varón de 58 años, sedentario, fumador de 20 cig/d (el primero con el desayuno), con antecedentes
de hiperglucemia e HTA que consulta con la siguiente analítica:
o CT 250 mg/dl TG 300mg/dl, cHDL 30, cLDL 160. Glc 132mg/dl (128mg/dl 1 mes antes). Orina
24h: microalbuminuria 11µg/min.
- Exploración física: Peso 86 Kg, Talla 1,7 (IMC 29,76). Cintura 104cm. TA promedio (de tres
determinaciones) 156/100. FC 92x'.
Tras hacerle recomendaciones de estilo de vida, ¿qué más hacemos?

- Revisión complicaciones
o Fondo de ojo
o Revisión de pies  inspección, pulsos, sensibilidad vibratoria y monofilamento
o …
- Seguimiento del tto y de otros factores de riesgo
o Si persiste HTA, iniciar IECA/ARA2
o HbA1c, nuevo perfil lipídico
Tres meses después, ha bajado 3Kg, con las modificaciones en la dieta y el ejercicio (camina 1h 3v/sem).
HbA1c 6,3%. TG 180mg/dl, CT 200 mg/dl, cHDL 35mg/dl . TA 125/80 ¿Qué recomendarías?
- TA normal: sin cambios

- cLDL 129mg/dl. Mejor, pero aún no está en objetivo  TG : 5 = 36  35+36= 71  200 – 71 = 129!!
- HbA1c en objetivo
- Ejercicio podríamos felicitarle pero aun así mejorable
- Podríamos revisar alimentación nuevamente
- ¿Estatinas?  podríamos plantearle iniciar con las estatinas ahora o dentro de unos meses
Pasa un año desde el diagnóstico. Peso 80Kg (6 Kg menos que al diagnóstico). IMC: 27,7Kg/m 2 TA 120/80.
HbA1c 7,6%. cLDL 104mg/dl. ¿Qué recomendarías ahora?
- Revisión complicaciones (ya pasó un año)
- Revisión de medidas de estilo de vida
- La HbA1c ya es superior al objetivo  está haciendo las cosas bien y su estilo de vida es adecuado,
sin embargo está fuera del objetivo, lo que es normal al pasar el tiempo, por tanto:
o Puede iniciarse metformina
o Dosis progresiva para evitar síntomas GI
o 850mg 0-0-1/2 durante una semana; ½-0-1/2 otra semana; ½-0-1 otra semana y continuar
con 1-0-1. Ajustar en función de tolerancia

TRATAMIENTO: INSULINA
INSULINA  INDICACIONES
- Diabetes tipo 1
- Diabetes gestacional o tipo 2 que durante la gestación no se controla con nutrición/ejercicio
o No se añaden agentes orales en el embarazo  por eso se prescribe insulina
- Clínica de insulinopenia
o Pérdida espontánea de peso
o Cetosis
- Control insuficiente con agentes orales
o Cuadro concomitante (transitorio)
- Diagnóstico de DM (estabilización)
o Si alguien es diagnosticado de diabetes y está muy sintomático (pérdida de peso, cetosis) para
mejorar el control de manera rápida es una buena herramienta
- Insuficiencia renal/hepática no controlada con dieta y ejercicio
SECRECIÓN FISIOLÓGICA DE INSULINA:

Durante todo el día se está produciendo insulina y con las
comidas se produce una secreción mayor.
Entonces en la diabetes tipo 1 ya sabemos que es importante
imitar lo que haría el cuerpo en condiciones normales; pero
en la diabetes tipo 2 no lo es tanto, lo primero que suele
ocurrir normalmente es que no se suprime la suficiente
insulina como para suprimir la liberación de glucosa nocturna
(encontramos hiperglucemia basal), esto se puede corregir
con una insulina nocturna, y después las postprandriales
suele ser una afectación más avanzada.
INSULINAS  PERFIL DE ACCIÓN (h)

Inicio Pico Duración
Insulina humana regular 0,5-1 2-3 5-8
Lispro/Aspart/Glulisina <0,25 0,5-1,5 3-5
FiAsp
NPH (humana-protamina) 2-4 4-10 10-16
Glargina 2-4 4-6 20-24
Detemir 2-4 6-14 16-20
Degludec 0 6-12 >42
Icodec 16 196
En esta tabla realmente lo importante es ver la diferencia de tiempo que tarda en producirse la acción de
cada insulina. Destacamos la insulina humana (ya la conocemos). Los análogos rápidos, que tiene un inicio
de acción a los 15 minutos con un pico de acción a los 30 - 90 minutos y una duración de 3-5 horas. La NPH
es intermedia que tiene una duración de 10-16 horas. Los análogos lentos, como Glargina detemir, degludec,
que tienen una duración más larga. Aunque la duración del efecto sea superior a 24 horas como es el caso
de degludec, su administración es diaria.
Fiasp  modificada para que sea más rápida.

Aparece dos veces más rápido en sangre que los
análogos rápidos.
Esto es todo farmacocinética, aunque lo que
realmente nos interesa es la fármacodinámica y
por lo que vemos las curvas en ese sentido son
prácticamente iguales.
Vamos que esto es un poco engañoso!
INSULINAS RÁPIDAS (precio por 1500 UI):
INSULINAS INTERMEDIAS/LENTAS:
MEZCLAS:
El número que sale es el porcentaje que tiene
de insulina rápida y el resto será de intermedia.

Insulina  Formas de administración:
- Inyección subcutánea
o Jeringa
o Pluma precargada
Insulina  Efectos secundarios:

- Hipoglucemia  es el más frecuente, por tanto es importante explicar
qué es
- Lipohipertrofia  si no se rotan las zonas de inyección
- Otras reacciones locales/generalizadas
- Desarrollo de anticuerpos anti-insulina  esto no suele tener una repercusión clínica
Insulinización  Educación terapéutica:

- Técnicas de inyección
- Automonitorización de glucemia capilar
- Modificaciones en la dieta (si precisa)  en función también del tipo
de insulina
o Estabilidad en ingesta de HC
- Modificación de dosis
- Prevención y tratamiento de la hipoglucemias
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA LEVE:
Intentar evitar bollería, chocolates y la Pepsi light

porque son lentos!
INSULINIZACIÓN EN LA DIABETES TIPO 2:

- Herramienta más eficaz para mejorar el control glucémico
- Progresiva: pauta más sencilla a más compleja
o Inicio con monodosis nocturna
 Aunque habría que ver realmente el perfil glucémico del paciente
- Combinable con agentes orales (especialmente metformina)

Pautas frecuentes en DM2:
- La primera que vemos es una monodosis nocturna de insulina NPH o NPL (análogo rápido con
protamina), la segunda dos dosis y en la tercera una mezcla por la noche y por la mañana Se han
añadido una manzana y un vaso de leche como tentempiés para el pico de acción a las 2-4 horas para
evitar hipoglucemias. (esto no ocurre con los análogos basales)
- En la segunda imagen vemos otros diferentes como son con un análogo lento por la noche, una
monodosis matutina de insulina intermedia, y un análogo lento con un rápido en el almuerzo.
TERAPIA INTENSIVA EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 1:

- Insulinoterapia
o Múltiples dosis (3 ó más inyecciones)  una o dos inyecciones de insulina intermedia o lenta
con una insulina rápida en cada comida
o Infusión continua subcutánea de insulina (ICSI)
- Autocontrol de glucemia capilar mín. 3 veces/día
- Auto-modificaciones de dosis según controles y con cambios de necesidades
o Cambios en ingesta de HC  según lo que se come
o Cambios en actividad física
Ejemplos de MDI:
Ya no se usa tanto como antes, pero aquí vemos el uso de una

insulina regular que suele durar unas 8 horas, por tanto suele
cubrir de una comida a la siguiente y por la noche el NPH
Sin embargo si utilizamos un análogo no se cubren todas las

horas entre una comida y otra y por tanto se le añade el NPH
junto con cada análogo.

Esto es lo que más se suele usar: una combinación de un
análogo lento (suele ser por la noche), que le dure todo un día,
y después la administración de análogos rápidos durante las
comidas.
Infusión subcutánea continua de insulina:
Tambien una opción es una bomba de insulina con

un aplicador subcutáneo y de manera programada
con un catéter e van administrando bolos de
insulina. Además de una infusión basal continua.
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
(INDIVIDUALIZADOS)
- HbA1c<7%
- Glucemia en ayunas: 80-130 mg/dl
- Postprandiales (1-2h): <180 mg/dl
- Antes de dormir: 90-140 mg/dl
- Ausencia de hipoglucemias nocturnas
- Objetivos más bajos en embarazo
- Objetivos más altos en caso de pérdida de síntomas de alerta de hipoglucemias
OTRAS TERAPIAS: PRESENTE Y FUTURO

Reemplazo /Regeneración de células ß
- Fuentes endógenas pancreáticas: expansión fisiológica/patológica:
o Neonatos
o Gestación
o Obesidad
- Propia célula ß: líneas celulares
- Desdiferenciación de células no-ß y posterior rediferenciación
- Generación de nuevos islotes: progenitor pancreático
Células madre: Ensayo clínico fase I/II en marcha

- Progenitores pancreáticos encapsulados, de implantación subcutánea
- Protocolos de desarrollo in vitro de células productoras de insulina para posterior implantación
Transplante de islotes/páncreas:
- Independencia de insulina: transitoria
o A los 3 años:
 27% en 1999-2002
 44% en 2007-2010
- Supeditada a inmunosupresión y existencia de donantes
- Múltiples ensayos en marcha:
o Inmunosupresión más eficaz
o Lugar alternativo de implante: cámara anterior
ocular, subcutáneo, omento
o Cápsula/ andamiaje sintético
Administración automática de insulina
Pasos hacia el páncreas artificial:

Objetivos según ADA Table
e ISPAD:
1
Recommended basic outcome measures to be reported for AP clinical trials
Comments
Glycemic metrics*,†
HbA1c If intervention period ≥3 months
Mean CGM glucose
% CGM time <50 mg/dL (<2.8 mmol/L)


% CGM time 70–140 mg/dL (3.9–7.8
mmol/L)
% CGM time 70–180 mg/dL (3.9–10.0
mmol/L)
% CGM time >180 mg/dL (>10.0 mmol/L)


SD and coefficient of variation of CGM SD is much more dependent on the mean than coefficient of variation
values
Fasting blood glucose, mg/dL (mmol/L) If available, depending on study design; CGM glucose at 06:00 can be taken
as proxy
Safety metrics
SH events As defined by ADA (adults) (32) and ISPAD (children and adolescents) (31)
Diabetic ketoacidosis events Per ADA definition (41)

*
Technical performance metrics
% Time closed-loop active
ADA, American Diabetes Association; ISPAD, International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes.
*Metrics may have a skewed distribution. Report median (quartiles) instead of mean if not normally distributed.
†All CGM measures should be reported for the overall 24-h period (if applicable) and also stratified by daytime and nighttime
periods. The time period 00:00 to 06:00 is proposed as a definition of the nighttime period to exclude postprandial data as
much as possible for a typical study population, though this definition may not be appropriate for all studies.
Effect of artificial pancreas systems on glycaemic control in patients with type 1 diabetes: a systematic
revie and meta-analysis of outpatient randomised controlled trials:
- Nocturna: > 80%
- Tiempo en rango + 14,2%
- 24h: 67-70%
- Tiempo en rango +10,6%

MODIFICACIÓN DE DOSIS:
Modificación de dosis de insulina
- Identificar los valores de glucemia que están fuera de objetivo
- Valorar si existe un patrón que se repite
- Identificar la insulina responsable de dichos valores, teniendo en cuenta su perfil de acción
- Revisar distribución de ingestas, si procede
- Valorar zonas de inyección, si procede
- Valorar interferencia por actividad física
- Modificar la dosis, la ingesta o la zona de inyección
CASO CLÍNICO 1:
Mercedes.
- Mujer de 60 años
- Antecedentes personales:
o Fumadora de 20 cig/d desde los 20 años
o Criterios clínicos de bronquitis crónica. No ingresos ni tratamiento
o Hipertensión arterial diagnosticada a los 52 años, en tratamiento con Atenolol 50mg/d y
dieta hiposódica. Tensiones habituales 135-140/85-90.
- Enfermedad actual:
o DM 2 diagnosticada a los 55 años (peso 92Kg), en tratamiento inicial con dieta.
 Desde los 57 años, tratamiento con agentes orales a dosis crecientes.
 Ahora: glibenclamida 15mg/d. Glucemia capilar semanal 250-300mg/dl. No
hipoglucemias. Poliuria.
o No complicaciones agudas. Complicaciones crónicas: albuminuria conocida desde el
diagnóstico.
- Exploración física:
o Peso 90Kg, talla 1,64m, IMC 33,46
o Cintura 103, TA: 133/89, FC 65 lpm
o Resto de exploración, incluidas exploración neurológica y fondo de ojo normales.
- Glucemia capilar 327mg/dl HbA1c 10%
¿Cuáles son los objetivos terapéuticos de esta paciente?

La dieta únicamente vemos que con esta paciente no sirve mucho o simplemente está progresando la
enfermedad. Entonces necesitamos pues algo más: como puede ser deporte u otras cosas de su estilo de
vida.

Recordamos las complicaciones crónicas de prevención  Objetivos de tratamiento:
HbA1c <7%
PA <140/90 vs <130/80
cLDL <100 (70) mg/dl
cHDL >40 (50) mg/dl
TG <150 mg/dl
Actividad física >150 min/sem (50-70%
FCM)
Pérdida de Si IMC> 25Kg/m2
peso
Tabaco No
AAS Prev 2ª/prev 1ª?
- Se hacen recomendaciones sobre dieta, ejercicio y abandono del tabaco  pero no solo con eso se
puede mejorar esa glicada de 10.
- Se inicia metformina hasta 1000mg en desayuno y cena
- Se sustituye atenolol por enalapril 10mg/d
- Se cita a la paciente en 2 meses
2 meses más tarde la volvemos a ver:

- La paciente ha hecho modificaciones en la dieta
- Camina 30min 5 veces/semana, algo más rápido que antes (suda). Desconoce FC
- Sigue fumando
- Refiere tomar medicación según las indicaciones de consulta anterior
- Glucemias en ayunas 180-200 mg/dl, preprandiales 140-170 mg/dl

- HbA1c 8,2%
- Peso: 85Kg IMC 31,6Kg/m2 TA 130/75
La paciente está en tratamiento con metformina y SU a dosis máximas y buenas medidas de estilo de vida.
- Buscamos una reducción adicional de HbA1c >1%  opciones:
o iSGLT2?
o Análogo de GLP1?
o Insulina?
De estos tres fármacos  sabemos que los inhibidores de SGLT2 no lo conseguiría, pero el análogo de GLP1
y la insulina sí. Siendo la insulina la medida más potente.
¿Qué tratamiento recomendarías?
- Se inicia insulina NPH 0,2 ui/Kg (ojo suplemento nocturno)

o La paciente vuelve 1 semana después. No refiere hipoglucemias con 16 ui de NPH nocturna.
Presenta glucemias basales 130-140 y preprandiales similares.
- ¿Qué modificaría?
o Se incrementa la dosis a 18 ui y se instruye a la paciente en automodificación, con objetivo
de basales 70-130 mg/dl.
- La paciente vuelve 2 meses después.
- Con insulina NPH 20 ui por la noche e ingesta en 3 tomas con suplemento nocturno, presenta
glucemias basales 80-100mg/dl y preprandiales 110-130mg/dl. TA 120-128/70-77 HbA1c 7,0%
- Pedalea 30min/d 3v/sem. Sigue fumando.
¿Qué recomendarías?
- Un año después, sigue el mismo tratamiento. Continúa con la dieta y el ejercicio (Peso 80Kg, cintura
92cm). Glucemias basales óptimas; preprandiales 140-170mg/dl.
- HbA1c 7,9%
Le ha subido la glicosilada, podemos pensar en algo que cubra el día (ya que suele llegar bien por la mañana
gracias a la insulina NPH de por la noche) ¡!
¿Qué tto recomendarías?
- Calculamos la dosis a 0,4-0,5 ui/Kg (32ui) y distribuimos 2/3 en el desayuno y 1/3 en cena (22-0-
10). Redistribuimos el desayuno en 2 tomas.
- La paciente precisará controles de glucemia capilar antes de desayuno (monitorización de NPH
nocturna) y antes de cena (NPH matutina).  como mínimo necesitará controles en ayunas y antes
de la cena  para ajustar por la mañana y que llegue bien a la cena.
- Ojo suplemento ½ mañana (no si se usa análogo lento)
Como vemos sigue llegando a la cena con los niveles un poco elevados! Pensamos entonces en añadir un
pequeño alimento a media mañana  suplemento de media mañana
Después aumentamos un poco los niveles de insulina NPH de la mañana (2)
- A los 2 meses, la paciente presenta el siguiente perfil con Insulina NPH 24(abd)-0-10(muslo):
Ahora niveles aumentados por la mañana  pensamos pues en una rápida en la cena.

Para intentar evitarle más número de pinchazos  cambiamos la nph por una mezcla  si son 10 ui: 2,5 de
rápida (25-30% de rápida) y 7,5 de nph ¡!
- Un año después la paciente presenta HbA1c de 6,2%, peso 82 Kg, TA 120-130/75-80 y sigue
fumando.
 La paciente está muchísimo mejor
Mirar guías de consenso de la EASD-ADA 2018 ¡!!!!!

ALGUNOS PROBLEMAS TERAPÉUTICOS
MODIFICACIÓN DE DOSIS:
Modificación de dosis de insulina
- Identificar los valores de glucemia que están fuera de objetivo
- Valorar si existe un patrón que se repite
- Identificar la insulina responsable de dichos valores, teniendo en cuenta su perfil de acción
- Revisar distribución de ingestas, si procede
- Valorar zonas de inyección, si procede
- Valorar interferencia por actividad física
- Modificar la dosis, la ingesta o la zona de inyección
Fecha Hora 09:00 14:00 21:00 23:00 Comentarios

RC 5 6 3
Glucosa sanguínea 120 192 131 127
Insulina rápida 8 6+1 5
Insulina basal 10 12
RC 3 9 6
Insulina rápida 5 9+2 9
RC 5 7 5 Incrementar el
ratio de la
mañana de
Insulina rápida 10 7 8 Insulina rápida :
Insulina basal 10 12 RC
RC 5 7 5
Insulina rápida ** 10 7 8
Esto es el diario de una persona con DB1 que toma diferentes dosis. Lleva insulina basal 10 por la mañana y
12 por la noche, + insulina rápida
Vemos que se incrementa la insulina rápida de la mañana ** están fuera de objetivo las del almuerzo
todo esto se ajusta según la necesidades y las comidas realizadas (por ejemplo debido a la cantidad de HC)

OTRO EJEMPLO: Hay niveles altos de glucosa a la hora de dormir  entonces se aumenta la insulina rápida
de la cena
¿Y aquí que pasó?
Aquí lo que vemos es que los niveles son súper elevados y además muchos acabados en cero  esto nos
quiere decir que más de la mitad de lo ha inventado, ya que no es normal que casi todos tengan esa
terminación.  En la segunda imagen vemos la gran diferencia de un seguimiento cercano y a parte de la
aplicación del tratamiento.
Tiempo en rango (objetivos)

- Rango general: 70-180
o 70% en rango
o <4% por debajo
o <1% muy bajo
- Gestación: 60-140
Más que objetivos preprandiales y postprandiales se

busca más bien un rango general  que se ha aceptado que sea 70-180 (lo más bajo que se quiere antes e
las comidas es 70 y lo más alto después de las comidas es 180) y entonces este es el rango que se recomienda

Esto es el ejemplo de un sensor de una intermitente  de lo que escanea en el móvil o en el sensor  aquí
se muestra el gráfica de cuánto tiempo está en objetivo y se realiza una estimación de la glucosa media y la
glicada
La banda oscura son los datos y se ve como está en ciertos momentos fuera del rango deseado.
Aquí lo vemos en español  se ven los diferentes parámetros 

- La glucosa promedio, que está elevada con 193mg/dl (180 máx)
- El indicador de gestión de glucosa (glicosilada/glicada)  7,9%, también elevada
- Y la variabilidad de la glucosa con un 38,9%, elevada ya que debería ser 36% como máximo.
-
A partir del desayuno vemos que sube.

Aquí se puede ver si los días son diferentes entre sí o si se repite algún patrón cada semana (como puede
FRANCISCO JAVIER GONZALEZ CABRERA Inform e AGP Generado el: mar., 25 feb. 2020 20:46 WET
ser un mayor descontrol los findes por ejemplo)

FRANCISCO JAVIER GONZALEZ CABRERA
jue. 28 nov. 2019 - mar. 25 feb. 2020 (89,6 días)
Estadísticas de glucosa
Promedio de HbA1c M uy bajo Bajo En rango Alto M uy alt o Coe cient e Desviación % Tiempo
glucosa est im ada objetivo de variación est ándar M CG activo
mg/ dl < 54 m g/dl < 70 m g/dl 70 - 180 m g/dl > 180 m g/dl > 250 m g/ dl
mg/ dl
141 6,5 % 0,6 % 4,0 % 76,9 % 19,2 % 3,2 % 35,6 % 50 96,9 %

Exposición a la glucosa Rangos de glucosa Variabilidad de glucosa Cantidad
su ciente de
datos
50 % - Mediana 25/75 % - Rango intercuartil (IQR) 10/90 % Rango objetivo

M CG
Las curvas/trazos representan las distribuciones de frecuencia de glucosa según el tiem po, independientem ente de la fecha.
400
m g/dl
350
300
Am bulatory Glucose Pro le
250
200 90 %
75 %
150
50 %
100 25 %
10 %
50
0:00 2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 0:00
El eje Y y el rango objetivo son los m ism os que en el grá co Am bulatory Glucose Pro leanterior.
lunes m artes miércoles jueves viernes sábado dom ingo

feb. 2020 feb. 2020 feb. 2020 feb. 2020
3 4 5 6 7 8 9
Per l de glucosa diario
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25
No. de patente de EE.UU. Des. 773,478, patentes en trám ite – HealthPartners Institute dba International Diabetes Center – Todos los derechos reservados. CaptūrAGP v. 3.2
Esto es un sensor continuo que va enviando siempre los datos (no es intermitente) y entonces se supone
que el control es mayor. Igualmente en este caso la persona lo tiene muy bien controlado.
Datos cargados: m ar., 25 feb. 2020 18:33 WET 00386270000491 • Dexcom CLARITY v3.24.5 • PN 350-0011 • DOM 2020-01-30 Página 79 de 79
Dexcom y Dexcom CLARITY son m arcas registradas de Dexcom, Inc. en los EE. UU. y pueden estar registradas en otros países.
EJEMPLO: Varón de 49 años. Glargina 10 ui en cena. Lispro 1 ui/ración en cada ingesta
Su glucosa promedio es de 157, la glicada estimada es de 7,1% y luego tiene casi el 60% en rango.

Es importante saber a qué hora realiza cada comida para poder hacer también una estimación.
Se ve que a la hora de la cena ya se encuentra alto  se puede aumentar un poco en la mañana o media
mañana y en vez de 1 ui/ración, que se administre 1,25 o 1,5 ui/ ración.
Esto es información insuficiente igualmente.
Hace falta información:

CASO CLÍNICO 1:
- Varón de 58 años con DM2
- DM2 desde los 50 años, en tratamiento con metformina 2000mg/d y medidas de estilo de vida.
HbA1c 7,6%
o Complicaciones agudas:no
o Complicaciones crónicas: retinopatía no proliferativa leve, nefropatía grado 2 A3 (FGe
76ml/min, proteinuria 0,5g/24h)
o Factores de riesgo CV: IMC 29Kg/m2, PA 120/73, cLDL 124, cHDL 35mg/dl, TG 185mg/dl. No
tabaco
¿Harías cambios en el tratamiento? En tal caso, ¿cuáles?

- Inhibidor de SGLT2 (efecto nefroprotector) sería la primera opción, además de intentar mejorar
un poco más el estilo de vida
- Análogo de GLP1  debido a la obesidad y la glicada tampoco está muy elevada.
CASO CLÍNICO 2:
- Mujer de 63 años
- DM2 desde los 55. Tratamiento con medidas de estilo de vida y metformina 2000mg/d. HbA1c 8%.
o No complicaciones agudas ni crónicas
o Factores de riesgo: IMC 27Kg/m2, cintura 96cm

- Análogos de GLP1  no tiene tampoco un alto riesgo cardiovascular pero es una opción
- Sulfonilurea  señora relativamente joven, sin riesgos de hipoglucemias
CASO CLÍNICO 3:
- Varón de 84 años
- DM2 desde los 80. En tratamiento con metformina 1000mg/d. Hipertensión en tratamiento con
amlodipino 10mg/d. HbA1c 7,6%. Independiente para ABVD.
o No complicaciones agudas
o Complicaciones crónicas: no retinopatía, nefropatía G3a A1
o Factores de riesgo cardiovascular: IMC 26 Kg/m2, PA 135/86, cLDL 101 mg/dl, cHDL 45
mg/dl, TG 120mg/dl

- Solo 4 años de evolución de la diabetes  debido también a la edad avanzada, quizás con su glicada
por debajo de 8% está bastante bien.
- Quizás unas sulfonilureas y así se evitan los riesgos de hipoglucemias pero tal y como está se
encuentra bien.

TEMA 37. ASPECTOS QUIRÚRGICOS DE LA DIABETES
ASPECTOS QUIRÚRGICOS DE LA DIABETES:

- Tratamiento quirúrgico de la diabetes mellitus tipo 2
- Trasplante de páncreas
o Muy importante como tratamiento de la diabetes tipo 1 de muy difícil control con pacientes
con insuficiencia renal
- Isquemia arterial en el diabético
o Isquemia de arterias coronaria, de arterias de miembros inferiores,…
- Tratamiento y prevención del pie diabético
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA DM2:

- 190 millones de diabéticos en el mundo
- Es la patología crónica de mayor relevancia en nuestro medio
- Elevada frecuencia, complicaciones cardiovasculares con un importante coste socio-sanitario
- Alto índice de morbimortalidad asociada
- “CIRUGÍA METABÓLICA”
o En el paciente con obesidad tipo III con comorbilidades
o Y con mal control de diabetes
CIRUGÍA METABÓLICA o CIRUGÍA DE LA DIABETES:

- Importancia de la reducción de grasa local peri-pancreática
- Importante reducción de la esteatosis hepática
- Importancia de la liberación de ciertas hormonas llamadas incretinas (GLP1 y GIP) que actúan sobre
el páncreas aumentando la producción de células pancreáticas
- La cirugía metabólica es una técnica para incidir en la fisiopatología existente entre el intestino y el
páncreas
Indicaciones:
- Edad entre 25-65 años
- Diabéticos tipo 2 con mal control metabólico
- Menos de 10 años de diabetes
- Menos de 5 años de tratamiento con insulina
- Pacientes diabéticos con reserva pancreática
- No tener anticuerpos anti-células B pancreáticas
- Pacientes diabéticos con sobrepeso (IMC entre 30-35%)
- Paciente con Hba1c > 8%
 Va a disminuir la necesidad del empleo de insulina.
Indicaciones y preparación quirúrgica:

- Adecuada preparación preoperatoria
- Seguimiento del paciente
- Correcta indicación terapéutica
- Cirugía laparoscópica  salvo que tenga una cirugía previa (en la que se vaya a realizar una cirugía
abierta)

Técnicas quirúrgicas:
- By pass gástrico
- By pass duodenoyeyunal - Cruce duodenal
- Gastrectomía tubular – sleeve gastrectomy  es la más utilizada
- By pass biliopancreático de Scopinaro
Van a disminuir el IMC del paciente y poder revertir la DM2.
SADIS  Técnica quirúrgica para la reducción del estómago.

- Gastrectomía tubular consiste en hacer una incisión por encima del
píloro, más o menos 10-12 centímetros en el antro y se coloca una
sonda que se llama de Pouchet y el resto del estómago se elimina
de la cavidad abdominal.
- Es restrictiva porque no come igual. Y también es importante
porque va a disminuir el apetito del paciente.
BY PASS GÁSTRICO  Técnica quirúrgica para la reducción del

estómago
- Se secciona el estómago y se deja una porción pequeña del
mismo y se sube un asa del yeyuno y se une al mismo. Con
anastomosis gastro-yeyunal.
BY PASS BILIOPANCREÁTICO
- En pacientes de más de 150-160 kilos. Se realiza una modificación
para que haya una mayor absorción
- Es una técnica mixta restrictiva y malabsortiva.  consiste en
retrasar lo más posible el contacto de los alimentos ingeridos con la
secreción biliar y pancreática de esta forma se dificulta la
absorción de grasas y almidón.
TRASPLANTE DE PÁNCREAS:
- Curación – única opción en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 o juvenil
o Evitamos esa preocupación diaria
- Primer trasplante de páncreas en humanos por Lillehei (1966)
- Supervivencia del 1º año del 95% en trasplante reno-páncreas, 85% del trasplante solitario
- Disminución del % de los injertos donantes tanto por motivos técnicos como por motivos
inmunológicos
 No se quita el páncreas patológico, si no que se añade el páncreas del donante. El páncreas que se deja
no tiene función endocrina, pero sí función exocrina.
Está indicado para esos pacientes DM1 de difícil control metabólico y que además están en insuficiencia
renal crónica en diálisis. Entonces en estos casos se trasplanta el páncreas y un riñón. Ninguno de los órganos
se extirpa, se dejan ambos y se añaden los nuevos. Encontrando entonces 3 riñones y 2 páncreas.
Indicaciones:
- Paciente diabético tipo I con fallo renal inminente. (No siempre se espera al fallo renal)
- Diabéticos con historial de frecuentes, agudas y severas complicaciones metabólicas en forma de
hipoglucemia, cetoacidosis diabética o coma hiperglucémico

- Fracaso continuo de la terapéutica insulínica de controlar las complicaciones metabólicas
- Aclaramiento de creatinina < de 40
Contraindicaciones:
- Infección activa focal o generalizada
- Infecciones crónicas
- Enfermedad neuro-psiquiátrica grave no controlada
- Enfermedad neoplásica hace menos de 5 años
- Edad superior a 60 años
- Cardiopatía severa
- Abuso de drogas y alcohol
- Ateromatosis iliacas o aorta (razones técnicas)
Tipos de trasplantes:
- Trasplante pancreático-renal simultáneo  es la ideal
- Trasplante pancreático después del renal
- Trasplante pancreático aislado
o Pacientes diabéticos tipo I sin insuficiencia renal pero de difícil tratamiento insulínico y para
los que tienden al desarrollo de complicaciones
Selección de donantes de páncreas:

- Donantes entre 3 y 55 años
- No antecedentes de diabetes tipo I o II o diabetes gestacional
- Ausencia de pancreatitis
- No traumatismo pancreático o esplenectomía
- Cualquier criterio general de exclusión para donación
Criterios de exclusión relativa:

- Hiperglucemia, hiperamilasemia o antecedentes de alcoholismo
Técnica quirúrgica:
Disección del injerto en el donante
- Liberación de la fijación duodeno-cólica
- Individualización de la arteria y vena mesentérica superior
- Sección del duodeno en su tercera porción
- Liberación de la cola y cuerpo del páncreas,
colédoco y tronco de la vena porta
- Sección del duodeno en su unión con el píloro
- Liberación de la aorta a unos 10 cm a nivel del
tronco celiaco y AMS
- Perfusión a través de la aorta (Belzer)
Implantación del injerto en el receptor:

- Anastomosis duodeno-vesical o duodeno-yeyunal
- Revascularización arterial y venosa
- Implantación del riñón correspondiente
Complicaciones postrasplante:
- Trombosis arterial o venosa
- Pancreatitis aguda

- Complicaciones urinarias
- Complicaciones de drenaje entérico
Cómo detectamos si el páncreas del donante está funcionando en el receptor??

- Determinación de amilasas.
- Si es el riñón se detecta gracias al comienzo de la producción de orina.
ISQUEMIA ARTERIAL – PIE DIABÉTICO:

- Conjunto de síndromes en los que la presencia de neuropatía, isquemia e infección producen lesiones
tisulares o úlceras debido a pequeños traumatismos
- Los pacientes presentan enfermedad arterial periférica
- La neuropatía es una complicación microvascular que produce pérdida de sensibilidad en el pie
- La presencia de infección complica tanto la neuropatía como la isquemia
Se ve el tamaño normal a la izquierda y a la derecha se ve el estrechamiento con una disminución del flujo.
Pie diabético  Métodos para su evaluación:

- Neuropatía
- Enfermedad arterial periférica
Dedo donde se ha realizado desbridamiento de zonas de necrosis

Pueden aparecer lesiones como úlcera y abscesos.
“Evolución del pie diabético”
El grado 0 también se considera cuando observamos callos gruesos con deformidades óseas.

Medidas preventivas del pie diabético:
- Educación en diabetes
- Abandono del hábito tabáquico
- Intensificación del control glucémico
- Tratamiento de las úlceras del pie diabético
- Calzada terapéutico, material ortopédico e intervenciones para aliviar la presión

! ! !
!
Álvaro)Suárez)Marrero) 23.03.2015)
Endocrinología) Dr.)Novoa)
!
Tema!38!–!Hiperlipemias.!Epidemiología!y!
etiopatogenia.!Diagnóstico!y!clasificación.!
!
1. Epidemiología.
Las!enfermedades!cardiovasculares!(ECV)!son!la!primera)causa)de)muerte)en)España,!seguidas!por!
el!cáncer,!las!enfermedades!respiratorias!y!los!accidentes!de!tráfico.!En!el!año!2001!hubo!93.926!muertes!
por!ECV.!
1.1. Alteraciones.lipídicas.y.riesgo.cardiovascular.
El) riesgo) de) ECV) se) incrementa) con) los) niveles) de)
colesterol) sérico,! como! se! observa! en! la! imagen.! Esta!
relación! entre! los! niveles! elevados! de! colesterol! y! el! riesgo!
de! enfermedades! cardiovasculares! se! ha! demostrado! en!
varios! estudios,! como! el! estudio! Framingham! (estudio!
longitudinal!más!grande!del!mundo)!y!el!estudio!PROCAM,!y!
se!conoce!desde!hace!mucho!tiempo.!
Se! ha! observado! una! reducción! del! 30! %! del! riesgo!

de! cardiopatía! isquémica! con! un! descenso! de! 30! mg/dl! de!
colesterol!LDL;!y!una!reducción!del!20!%!del!riesgo!de!ictus!isquémico!con!un!descenso!de!39!mg/dl!de!LDL.!
También! se! sabe! que! el! riesgo! cardiovascular! se! reduce! a! medida! que! el! cociente! colesterolE
LDL/colesterolEHDL!disminuye.!
Por! lo! tanto,! no! solo! debe! conocerse! el! colesterol! total,! sino! los! niveles! de! LDL! y! HDL,! pues! el!
colesterol!puede!estar!alto!a!expensas!del!HDL,!como!puede!ocurrir!en!las!mujeres!por!los!estrógenos.!
!
FRAMINGHAM:) CUANTO! MÁS! ALTO! EL! COLESTEROL,! MÁS! ALTO! EL! RIESGO!
! CV)
1.1.1. Colesterol9HDL.
Asimismo,!según!el!estudio!Framingham,!el!aumento!del!colesterol!HDL!supone!una!reducción!de!la!
incidencia! de! enfermedad! coronaria.! Pero! hoy! en! día! no! contamos! con! fármacos! eficaces! para! subir! los!
niveles!de!HDL;!lo!máximo!que!lo!suben!los!fármacos!que!tenemos!es!un!10!%.!En!un!estudio!se!utilizó!un!
Página!1!de!12!
!
! ! !
fármaco! para! elevar! el! HDL,! pero! se! observó! que! a! pesar! de! que! lograba! este! objetivo,! también!
incrementaba!la!mortalidad!en!comparación!con!el!placebo.!!
Con!este!estudio!se!concluyó!que!no!solo!importa!la!cantidad!de!HDL,!sino!la!funcionalidad!de!las!
moléculas.!
!
CONCLUSIÓN!DE!LOS!ESTUDIOS!DE!INTERVENCIÓN:!!
! REDUCCIÓN!DEL!1!%!DEL!COLESTEROL!!REDUCCIÓN!DE!ECC!DEL!2!
%.!
La asociación entre los triglicéridos altos y el infarto es controvertida, porque la realización de
1.1.2. Triglicéridos. estudios es complicado. Sin embargo, varios estudios han conseguido demostrar esta asociación
Por!otro!lado,!recientemente,!el!estudio!PROCAM!ha!demostrado!un!aumento)de)la)incidencia)de)
enfermedad)coronaria)(del!riesgo!cardiovascular!en!general)!con!niveles!de!triglicéridos!por!encima!de!200!
mg/dl.! Es! decir,! con) un) incremento) aislado) de) los) TG;! aunque,! como! cabría! esperar,! el! incremento! de! la!
incidencia!es!bastante!mayor!si!el!cociente!LDL/HDL!es!mayor!de!5.!
No!todas!las!lipoproteínas!ricas!en!TG!se!asocian!con!aterosclerosis,!lo!que!se!evidencia!al!observar!
que! los! pacientes! con! hiperquilomicronemia! raramente! desarrollan! aterosclerosis.! Esto! se! debe! a! que! su!
tamaño!dificulta!su!entrada!en!la!íntima.!
Son!las!partículas!de!menor!tamaño:!remanentes!ricas!en!TG!(quilomicrones!remanentes!e!IDL),!las!
que!poseen!mayor!poder!aterogénico.!
!
LOS! TG! SON! UN! FACTOR! DE! RIESGO! INDEPENDIENTE! DE!
!
ECV!
En!el!Helsinki!Heart!Study!se!demostró!que!el!tratamiento!con!gemfibrozil!(fibrato)!para!reducir!los!
TG!disminuye!el!riesgo!de!ECV,!pero!solo!en!los!pacientes!con!niveles!de!LDL!bajos.!
Por! tanto,! existe! una! relación! entre! HDL,! LDL,! TG,! diabetes,! obesidad,! alteraciones! de! la!
coagulación…!por!lo!que!se!cuestionaba!si!los!TG!eran!un!factor!independiente.!Actualmente!parece!que!los!
TG!sí!son!un!factor!de!riesgo!independiente,!pero!no!se!ha!demostrado!una!relación!causal!ni!tampoco!se!
ha!podido!demostrar!que!la)disminución)de)los)TG)reduzca)el)riesgo)CV.!
Se!sabe!que!niveles!de!TG)>)1000)mg/dl!requieren!tratamiento!por!su!riesgo!de!pancreatitis)aguda;!
pero!debe!valorarse!si!los!niveles!están!entre!500!–!1000!mg/dl.!
1.2. Estudio.Interheart.
El! estudio! INTERHEART! evalúa! el! efecto! de! factores! de! riesgo! potencialmente! modificables!
asociados!al!infarto!de!miocardio!en!52!países!alrededor!del!mundo,!incluido!España.!
Este!estudio!muestra!que,!tanto!en!varones!como!en!mujeres!y!en!diferentes!zonas!geográficas,!el!
90%! del! riesgo! de! sufrir! un! infarto! de! miocardio! se! debe! a! 9! factores! de! riesgo! fácilmente! medibles! y!
potencialmente!modificables:!!
e Alteraciones)lipídicas)(cociente)ApoB/A1))
e Consumo!de!tabaco!
e Hipertensión!arterial!
Página!2!de!12!
!
! ! !
e Diabetes!(13!%!de!DMII!en!Canarias)1!
e Obesidad!(30!%!en!Canarias)!
e Factores!psicosociales!!
e Consumo)de)frutas,)vegetales))
e Consumo!de!alcohol!
e Actividad)física)regular.)
Asimismo,! a! nivel! mundial,! los! dos! factores! de! riesgo! más! importantes! son:! las! alteraciones)
lipídicas!y!el!consumo!de!tabaco,!constituyendo!cerca!de!2/3!del!riesgo!atribuible!poblacional!(RAP)!para!
sufrir!un!infarto!agudo!de!miocardio.!
Las! alteraciones! lipídicas! son! las! que! imprimen! el! mayor! riesgo! atribuible! poblacional! en! ambos!
sexos:!varones!(49.5!%)!y!mujeres!(47.1!%).!
1.3. Factores.de.riesgo.CV.en.España.
El!50!%!de!la!población!en!España!tiene!unos!niveles!de!colesterol!por!encima!de!200!mg/dl,!el!40!%!
tiene!HTA!(68!%!de!los!mayores!de!60!años),!el!36!%!de!la!población!fuma;!aproximadamente!el!20!%!de!la!
población!es!obesa,!el!46!%!es!sedentaria!y!un!10!%!tiene!diabetes.!
En! Las! Palmas! la! mortalidad! por! cardiopatía! isquémica! es! mayor! que! en! Santa! Cruz! de! Tenerife;!
siendo!la!mortalidad!mayor!en!estas!dos!provincias!que!la!media!de!España.!También!es!considerablemente!
mayor! en! Canarias! la! mortalidad! por! DM.! Ésta! ha! descendido! en! el! resto! de! España,! mientras! que! en!
Canarias!ha!aumentado.!
2. Lípidos.de.interés.clínico.
El!colesterol!forma!parte!de!las!membranas)celulares,!de!los!ácidos)y)sales)biliares,!es!precursor!de!
los!esteroides)adrenales!y!de!las!hormonas)sexuales.!Una!parte!del!colesterol!circula!esterificado!(unido!a!
un!ácido!graso).!
A!partir!de!los!triglicéridos)(glicerol!+!3!AG)!se!obtiene!energía!y!se!forma!el!tejido!adiposo.!
Por! su! parte,! los! fosfolípidos! (glicerol! +! AG! +! base! nitrogenada)! tienen! también! una! función!
estructural,!al!formar!parte!de!las!membranas)celulares.!
2.1. Lipoproteínas.
Las!lipoproteínas!están!formadas!por!la!conjugación!de!un!lípido!y!una!
apoproteína.!
2.1.1. Clasificación.de.las.lipoproteínas.
Ordenadas!de!mayor)a)menor)tamaño!y!de!menor)a)mayor)densidad:!
e Quilomicrón!(debido!a!su!gran!tamaño!no!entran!bien!en!las!placas))
e VLDL:!ricas!en!triglicéridos!
e IDL) Quilomicrón.)Apo:)apolipoproteína;)T:)
e LDL:!ricas!en!colesterol! triacilgliceroles;)C:)colesterol;)verde:)
fosfolípidos.
e HDL!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!El!Dr.!Novoa!cree!que!no!hay!más!DM!en!Canarias,!sino!más!complicaciones!de!la!misma!porque!el!control!es!peor.!
1
Los diabéticos tienen mucha LDL, pero de menor tamaño. Por ello, la ApoB está elevada en Página!3!de!12!
! estos pacientes
! ! !
La! ApoB! es! la! principal! apolipoproteína! de! los! quilomicrones,) VLDL,) IDL) y) LDL;! ! mientras! que! la!
ApoA!es!la!apolipoproteína!principal!de!las!partículas!de!HDL.!!
Las! apoproteínas! proporcionan! estabilidad) estructural! a! la! lipoproteína,! pues! los! lípidos! son!
insolubles! en! el! plasma.! Además,! pueden! servir! como! ligandos! para! los! receptores! celulares! de! las!
lipoproteínas,!y!actúan!como!activadores!de!enzimas!involucrados!en!el!metabolismo)lipídico.!
Apoproteína) Localización) Función)

AEI) HDL,!Q! Estructura!HDL,!activador!LCAT2!
AEII) HDL,!Q! !
AEIV) HDL,!Q! !
BE48) Q! Ensamblaje,!secreción!Q!
BE100) VLDL,!IDL,!LDL! Ensamblaje!y!secreción!VLDL,!unión!receptor!LDL!
CEI) Q,!VLDL,!IDL,!HDL! Inhibición!captación!hepática!Q,!VLDL!
CEII) Q,!VLDL,!IDL,!HDL! Activa!LPL3!
CEIII) Q,!VLDL,!IDL,!HDL! Inhibe!LPL!
E) Q,!VLDL,!IDL,!HDL! Unión!receptor!LRP!y!otros!
!
2.1.1.1. Las'lipoproteínas'difieren'en'su'composición'proteica'
e Los!quilomicrones!(αelipoproteína)!tienen!las!apoproteínas!AeI,!Be48,!CeII!y!E.!
e Las!moléculas!de!VLDL!(βelipoproteína)!tienen!las!apoproteínas!Be100,!CeII!y!E!(en!gran!cantidad).!
e Las!moléculas!de!IDL!(βelipoproteína)!tienen!Be100!y!E!(en!una!cantidad!intermedia!entre!las!VLDL!y!
las!LDL).!
e Las! moléculas! de! LDL! (βelipoproteína)! tienen,! igualmente,! las! apoproteínas! Be100! y! E! (en! poca!
cantidad).!
e Las!moléculas!de!HDL!(αelipoproteína)!!tienen!las!apoproteínas!AeI,!CeII!y!E.!
2.1.1.2. Las'lipoproteínas'difieren'en'su'función'
Los! quilomicrones! se! encargan! de! transportar! los! lípidos!
provenientes! de! la! dieta.! En! cambio,! las! moléculas! de! VLDL,! IDL! y!
LDL! transportan! lípidos! sintetizados! en! el! organismo! (endógenos).!
Por!su!parte,!las!HDL!llevan!el!colesterol!de!vuelta!al!hígado!y!ceden!
ApoCeII!y!ApoeE!a!las!lipoproteínas.!
!
) Lipoproteína) Apoproteínas) Funciones)
! Quilomicrones! AeI,!Be48,!CeII,!E! Transportar!lípidos!exógenos.!
αElipoproteína) Devuelven!el!colesterol!al!hígado.!
! HDL! AeI,!CeII,!E!
Ceden!ApoCeII!y!ApoeE!a!las!lipoproteínas.!
VLDL! Be100,!CeII,!E!(high)!
! βElipoproteína) Transportar!lípidos!endógenos.!
IDL! Be100,!E!(int.)!
LDL! Be100,!E!(low)!
!
ApoA!!HDL! ApoB! ! QUILOMICRONES,! VLDL,! IDL,!
ISOFORMAS APOE:
LDL!
- Apo E3: Forma más común, normal
- Apo E2: Hipercolesterolemia.
- Apo E4: Triglicéridos elevados, asociada a enfermedad de Alzheimer
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
2
!LCAT:!lecitínecolesterol!acil!transferasa:!convierte!colesterol!en!éster!de!colesterol.!
3
!LPL:!lipoproteín!lipasa!
Página!4!de!12!
!
! ! !
3. Transporte.de.lípidos.exógenos.
En!el!intestino!los!AG!(ácidos!grasos)!se!unen!a!glicerol!y!forman!TG!y!el!colesterol!se!esterifica.!
La! absorción! de! lípidos! exógenos!

requiere! de! la! presencia! de) ApoBE48) y! ApoA,!
sintetizadas! por! los! enterocitos.! Entonces! se!
forman! los! quilomicrones! y! reciben! ApoC! y!
examen
ApoE!de!la!HDL,!lo!que!permite!la!activación!de!
la! lipoproteín! lipasa! (LPL)! para! que! se! liberen!
AGL! que! van! a! los! tejidos! periféricos.! Tras! este!
proceso! lo! que! quedan! son! las! partículas!
remanentes!de!quilomicrones!(con!menos!TG!y!
más! colesterol! ! más! aterogénicos),! que!
pierden! su! ApoC! (que! vuelve! a! la! HDL),! pero! conservan! la! ApoE.! Estas! partículas! remanentes! son!
transportadas!al!hígado,!donde!la!ApoE!permite!que!se!unan!a!sus!receptores!(LRP).!
Por! tanto,! los! quilomicrones! necesitan! la! ApoC! para! la! activación! de! la! LPL! de! los! tejidos,! donde!
liberan!ácidos!grasos;!y!los!remanentes!de!quilomicrones!resultantes!necesitan!la!ApoE!para!ser!captados!
en!el!hígado.!
3.1. Absorción.intestinal.de.colesterol.
El!colesterol!(que!es!un!alcohol)!es!transportado!al!interior!del!enterocito!por!la!proteína!semejante!
a!Niemman!Pick,!que!también!transporta!esteroles!y!etanoles!vegetales.!En!los!enterocitos!se!hidroliza!por!
la! colesterolehidrolasa! y! es! llevado! nuevamente! a! la! luz! intestinal! por! los! transportadores! ABC! Ge5/8! (de!
este! modo! se! regula! la! cantidad! de! colesterol! absorbida)! y! la! otra! parte! pasa! a! formar! parte! de! los!
quilomicrones!y!sigue!el!camino!explicado!anteriormente.4!
4. Transporte.de.lípidos.endógenos.
El! hígado! sintetiza! lípidos! y! apoproteínas!
(Be100)!y!forma!las!VLDL.!Estas!moléculas!pasan!a!
la! sangre,! donde! también! reciben! ApoC,! ApoE! y!
ésteres!de!colesterol!de!las!HDL,!lo!cual!también!
activa! a! la! LPL! y! permite! que! estas! partículas!
cedan! parte! de! su! energía! a! los! tejidos!
periféricos.! Lo! que! sobra! son! las! IDL,! que! llevan!
ApoE!y!pueden!seguir!dos!rutas:!volver!al!hígado!
mediante! la! interacción! ApoE! –! LRP! (70e80%),! o!
ser!delipidada!por!la!LPL.!
El! resultado! de! la! delipidación! son! las!

moléculas! de! LDL,! que! van! a! los! tejidos!
periféricos! para! formar! hormonas,! membranas!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
4
!Los!productos!estilo!Danacol,!lo!que!tienen!son!grandes!cantidades!de!esteroles!y!etanoles!vegetales!con!el!fin!de!
saturar!las!proteínas!semejantes!a!Niemman!Pick!y!así!disminuir!la!absorción!del!colesterol.!
Página!5!de!12!
!
! ! !
plasmáticas;! o! regresan! al! hígado,! desde! donde! pueden! volver! a! los! tejidos! periféricos! o! el! colesterol! se!
excreta!en!la!bilis.!
Como el 25% va a los tejidos periférico, cuidado con el exceso de LDL, que llegará a formar placas de ateroma
5. Receptor.de.LDL.y.metabolismo.intracelular.del.colesterol.
Tanto!en!el!hígado!como!en!los!tejidos!periféricos,!el!
LDL!accede!a!las!células!porque!existe!un!receptor!específico!
para! él.! El! complejo! Receptor! –! LDL! se! internaliza! y! se! une! a!
un! lisosoma,! donde! el! receptor! es! rescatado! para!volver! a! la!
membrana.!Las!moléculas!de!LDL,!en!cambio,!son!degradadas!
en!sus!componentes:!la!ApoB!se!hidroliza!a!aminoácidos!y!el!
colesterol!también!es!hidrolizado!en!ácidos!grasos!y!colesterol!
libre.!Todos!estos!productos!pasan!a!formar!parte!del!metabolismo!celular.!
Cabe!destacar!la!función!del!colesterol!libre,!que!se!encarga!de!regular!la!síntesis!de!colesterol!en!
esa!célula.!De!este!modo,!cuando!hay!un!aumento!de!la!cantidad!de!colesterol!libre,!se!regula!el!Gen!ReLDL,!
disminuyendo!la!cantidad!de!receptores!para!la!LDL,!se!inhibe!la!enzima!central!de!la!síntesis!de!colesterol!
(HMGeCoAr!o!HidroxiMetil!Glutaril!Coenzima!A!reductasa![donde!actúan!las!estatinas])!y!se!activa!la!ACAT5!
(Acil! Colesterol! Acil! Tranferasa),! encargada! de! esterificar! el! colesterol! libre! para! que! sea! captado! por! la!
HDL.!Cuando!disminuye!el!colesterol!libre,!ocurrirá!lo!contrario!a!lo!descrito.!
6. Transporte.reverso.del.colesterol.
El! hígado! y! el! enterocito! producen! una! HDL! elipsoidal! que! no! tiene! colesterol,! sino! que! está!
formada!básicamente!por!ApoA1!y!fosfolípidos.!Esta!HDL!va!por!los!tejidos!periféricos!captando!colesterol!
libre! y! colesterol! esterificado,! con! lo! que! va! madurando! y! aumentando! de! tamaño! hasta! formar! HDLe2! y!
HDLe3,!de!morfología!esférica.!Las!HDLe2!interactúan!con!las!lipoproteínas!ricas!en!ApoB,!cediéndoles!TG!y!
adquiriendo!colesterol!mediante!la!CETP.!
Estas! moléculas! de! HDL! maduras! pueden!

seguir!tres!rutas:!
e Regresar! al! hígado,! donde! se! unen! a! su!

receptor!específico.!
e Formar!partículas!con!ApoB.!
e Suministrar! su! colesterol! a! glándulas!
endocrinas! para! la! formación! de!
hormonas!(como!la!LDL).!
Esta!HDL!delipidada!es!la!que!más!protege!
frente! a! los! daños! del! colesterol,! captándolo!
gracias!a!la!ASCA1.!Sin!embargo,!las!HDL!maduras!
también!pueden!contribuir!al!transporte!reverso.!Transportan!únicamente!ésteres!de!colesterol,!utilizando!
para!ello!dos!mecanismos:!el!SRB1!y!el!ABCG1.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
5
!Es!importante!no!confundir!la!ACAT!con!la!LCAT.!Ambas!son!enzimas!que!esterifican!el!colesterol!pero!la!primera!es!intracelular!
mientras!que!la!segunda!se!sintetiza!a!nivel!hepático!y!es!vertida!a!la!sangre,!donde!desempeña!su!función.!
Página!6!de!12!
!
! ! !
7. Dislipemias.
Existen!cinco!tipos:!
Colesterol)noEHDL/ApoB)
o Aumento)del)colesterol)LDL)
o Aumento!de!los!TG!(descenso!de!HDL)!
o Aumento!del!colesterol!LDL!y!TG!(mixtas)!
o Aumento!de!la!Lp(a)!
ApoA)
o Descenso!de!HDL!
La!primera!clasificación!que!se!hizo!fue!la!de!Fredrikson.!Hoy!en!día!apenas!se!usa!porque!se!basa!
en!criterios!electroforéticos,!no!etiopatogénicos.!
EXAMEN
Clasificación)de)las)hiperlipoproteinemias)(Fredrikson,)OMS)1970))
Tipo)I) Elevación!de!quilomicrones!→!Hipertrigliceridemia!e!hipercolesterolemia!
Tipo)IIA) Elevación!de!LDL!→!Hipercolesterolemia!
Tipo)IIB) Elevación!de!VLDL!y!LDL!→!Hipercolesterolemia!e!hipertrigliceridemia!
Tipo)III) Elevación!de!IDL!→!Hipercolesterolemia!e!hipertrigliceridemia!
Tipo)IV) Elevación!de!VLDL!→!Hipertrigliceridemia!
Tipo)V) Elevación!de!quilomicrones!y!VLDL!→!Hipertrigliceridemia!
!
Al! dejar! la! sangre! 12! h! en! la! nevera! puede!

adquirir!los!siguientes!aspectos!o!fenotipos:!
• Tipo!I:!lechoso!arriba,!claro!abajo!
• Tipo!II:!claro!
• Tipo!IV:!turbio!
• Tipo!V:!cremoso!arriba,!turbio!abajo!
Hiperlipemias)primarias)
Genotipo) Fenotipo) CT)mg/dl) TG)mg/dl) Herencia) Defecto) Frecuencia)
Hipercolesterolemia) Hetero)275E500) Hetero:!1e2/1000!
IIA! N! Dominante! Gen!ReLDL!
familiar)monogénica) Homo)>)500! Homo:!1/1000000!
Hipercolesterolemia)
IIA! 250e350! N! Poligénica! Desconocido! 5/100!
poligénica)(la)+)frec))
Hipertrigliceridemia) Hetero:!1/100!
IV! N/bajo! 250E750) Dominante! Desconocido!
familiar) Homo:!2/1000!
Hiperlipemia)familiar) IIB,!IIA,! Hetero:!1/100!
N/250E500) N/250E750) Dominante! Desconocido!
combinada) IV! Homo:!3e5/1000!
Disbetalipoproteinemia) III! 250e500! 250e500! Recesiva! Fenotipo!ApoE2! 1/10000!
Déficit)familiar)de)LPL) I,!V! N! >)750) Recesiva! Gen!LPL! 1/1000000!
Déficit)familiar)de)ApoCII) I,!V! N! >)750) Recesiva! Gen!ApoC2! 1/1000000!
Hiperalfalipoproteinemia) Dominante! ↑ApoA1!
IIA! HDL)muy)alto) N! 1/1000!
familiar) poligénica! ↓CETP!
!
Página!7!de!12!
!
! ! !
Hiperlipemias)secundarias)
Condición) Colesterol)total) TG) Colesterol)HDL)
Obesidad) =/!↑! ↑! ↓!
DMII) ! ↑! ↓!
Hipotiroidismo) ↑! ! !
Insuficiencia)renal)crónica) =/↑! ↑! ↓!
Síndrome)nefrótico) ↑! ↑! ↓!
Tiazidas) ↑! ↑! =/↓!
βEbloqueantes) ! ↑! ↓!
Fármacos)
Estrógenos) ! ↑! ↑!
Progesterona) ↑! ↓! ↓!
!
! Otras)hiperlipemias)secundarias)
Enfermedades)endocrinológicas)o)metabólicas
- Diabetes!Mellitus! ! Aumenta!TG!o!mixta!
! - Obesidad! ! ! Aumenta!TG!o!mixta!!
- Hipotiroidismo! examen
!examen! Aumenta!TG!o!mixta!!
! - Enf!de!Cushing! !! ! Aumenta!TG!
- S!Ovarios!Poliquísticos! ! Aumenta!TG!o!mixta!!
Secundaria)a)fármacos)o)tóxicos
! - Alcohol! ! !! ! Aumenta!TG!
- Anticonceptivos! ! ! Aumenta!TG!
! - Estrógenos! ! ! Aumenta!TG!
- Progestágenos! ! ! Hipercolesterolemia!
- Tamoxifeno! ! ! Aumenta!TG!
! - Diuréticos!! ! ! Aumenta!TG/hipercolesterolemia!
- Beta!bloqueantes! ! Aumenta!TG!
! - Corticoides! ! ! Hipercolesterolemia/mixta!
- Anabolizantes!hormonales! Hipercolesterolemia!
Secundaria)a)enfermedades)renales
! - Insuficiencia!renal!crónica!! Aumenta!TG!
- Sindrome!nefrotico! ! Hipercolesterolemia/mixta!
! - Trasplante!renal! ! ! Hiperlipemia!mixta!
Enfermedades)hepatobiliares
- Insuficiencia!hepatica! ! Aumenta!TG!
! - Colelitiasis! ! ! Hipercolesterolemia!
- Hepatocarcinoma! ! Hipercolesterolemia!
! Otras)causas
- Embarazo!y!lactancia! ! Aumenta!TG!o!folesterol!
- Anorexia!nerviosa! ! Hipercolesterolemia!
! - Porfiria! ! ! ! Hipercolesterolemia!
- Gammapatía!monoclonales! Hipertrigliceridemia/mixta!
! - Lupus!eritematoso!sistémico! Aumenta!TG!
- SIDA! ! ! ! Aumenta!TG!
- Estrés!,!sepsis,!quemaduras! Aumenta!TG!
!
Por!lo!tanto,!clínicamente!las!dislipemias!pueden!clasificarse!como:!
e Hipercolesterolemia) Principales hipoalfalipoproteínas

Principales hipoalfalipoproteínas secundarias:
secundarias:
e Hipertrigliceridemia) Malnutrición, obesidad, tabaco, diabetes...(?)
Malnutrición, obesidad, tabaco, diabetes...(?)
e Hiperlipemia)mixta)
A!su!vez!pueden!ser!primarias)o)secundarias.!
7.1. Hipercolesterolemia.poligénica.
Es! la) más) frecuente.! Presenta! una! prevalencia! del! 80! %! en! la! población! hipercolesterolémica.! Su!
patogenia!es!desconocida!y!su!herencia,!poligénica.!Habitualmente!comienza!por!encima!de!los!20!años!de!
edad.!Su!prevalencia!en!familiares!de!primer!grado!alcanza!el!10!%.!
Página!8!de!12!
!
! ! !
Los!niveles!de!colesterol)total)son)de)250)–)400)mg/dl!(no!muy!elevado!en!comparación!con!otras),!
a! expensas! del! colesterol! LDL.! Los! niveles! de! VLDL! son! normales.! Normalmente! los! mayores) de) 60) años!
padecen!cardiopatía)isquémica.!
7.2. Hipercolesterolemia.familiar.(HF).
El!problema!puede!deberse!a:!
Defectos!en!el!gen!del!receptor)de)la)LDL!(Gen!ReLDL:!locus!19p13)!(hipercolesterolemia!familiar).!
Mutaciones!del!gen!de!la!ApoB!(2q23)!(ApoB!defectuosa!familiar).!
Alteraciones! de! PCSK9! (proprotein! convertase! subtilisin/kexin! type! 9:! locus! 1p32)!
Exame
(hipercolesterolemia!autosómica!dominante).! Examen
n
Alteraciones! del! gen! ARH! (1p35e36.1)! que! producen! un! defecto! en! la! internalización! del! ReLDL!
(Hipercolesterolemia!autosómica!recesiva).!
7.2.1. Hipercolesterolemia.familiar:.un.problema.de.salud.mundial.
Se!trata!de!un!problema!de!salud!mundial!debido!a!que:!
e 10!millones!de!personas!tienen!la!enfermedad6.!
e El!85!%!de!los!varones!y!el!50!%!de!las!mujeres!afectos!tendrán!un!evento)coronario)antes)de)los)
65)años!de!edad!si!no!son!tratados.!
e 200000! pacientes! afectos! morirán! de! cardiopatía!
isquémica!precoz.!
e El! 80! %! de! los! pacientes! con! H.! F.! heterocigota! no! están!
diagnosticados.!
e El! 84! %! de! los! pacientes! con! H.! F.! Heterocigota!
diagnosticada! no! reciben! tratamiento! farmacológico! con!
suficiente!intensidad.!
7.2.2. La. falta. de. clínica. o. del. diagnóstico. de. las.

mutaciones.no.excluye.el.tratamiento.
El! test! genético! generalmente! es! útil! para! confirmar! el!
diagnóstico! clínico! de! una! hipercolesterolemia! familiar.! Sin!
embargo,!este!test!posee!un!amplio!rango!de!sensibilidad!para!el! Zonas)del)RELDL.)Las)mutaciones)pueden)afectar)a)la)
diagnóstico!de!la!HF,!pues:! síntesis,)transporte,)unión)o)reciclaje)del)LDLER.)
e 10! –! 40! %! de! los! pacientes! con! un! diagnóstico! clínico! pueden! carecer! de! mutaciones! causales!
detectables.7!
e Las!mutaciones!del!ReLDL!son!la!causa!más!común!de!HF.!
e Existen!más!de!1600!mutaciones!documentadas!del!ReLDL!que!son!causantes!del!85!–!90!%!de!los!
casos!de!HF.!
Además,! el! test! genético! es! bastante! complicado! en! pacientes! heterocigotos! compuestos,! pues!
tienen!dos!alelos!mutantes!diferentes,!incluyendo!otros!genes!(ApoB,!PCSK9![degrada!el!ReLDL]).8!
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!Aunque!en!otra!diapositiva!(nº!66)!dice!que!pueden!ser!entre!14!y!34!millones!de!personas!las!afectadas.!
6
7
!Puede!haber!diagnóstico!clínico!y!no!genético!o!viceversa.!
!Se!descubrió!en!EEUU!una!familia!con!niveles!muy!bajos!de!LDL!cuyos!miembros!morían!a!edades!muy!avanzadas.!
8
Página!9!de!12!
!
! ! !
!
Homocigoto:!dos!mutaciones!idénticas!en!ambas!copias!del!mismo!gen!que!afectan!a!la!función!del!
ReLDL.!
Heterocigoto!compuesto:!dos!mutaciones!diferentes!en!ambas!copias!del!mismo!gen!que!afectan!a!
la!función!del!ReLDL.!
Doble!heterocigoto:!dos!mutaciones!diferentes!en!dos!genes!diferentes!(ej.:!ReLDL,!ApoB).!
Hipercolesterolemia! autosómica! recesiva! (ARH):! dos! mutaciones! en! el! gen! receptor! de! LDL! AP1!
(LDLRAP1)!autosómico!recesivo.!
Por! tanto,! una! amplia! variedad! de! mutaciones! pueden! afectar! la! función! del! receptor! de! LDL! y!
producir!hipercolesterolemia!familiar.!
7.2.3. Esquema.de.la.base.metabólica.de.la.HF.
Como! se! deduce! de! la! imagen,! en! la! HF! existen! menos! Re
LDL!o!no!son!funcionales,!por!lo!que!la!concentración!de!colesterol!
sérico!es!mayor!(y!menor!en!el!medio!intracelular).!
7.2.4. Características.clínicas. Exame

Examen
n
Se! trata! de! una! enfermedad! con! herencia! autosómica!
dominante,! de! elevada! prevalencia! (heterocigota:! 1/200;!
homocigota:!1/1000000),!con!un!alto!riesgo!de!aterogenicidad.!
Important
Importante
La! sospecha) clínica! se! e
establece! cuando! existen! niveles! de!
colesterol! por! encima! de! 300) mg/dl,)
familiares) afectos,) antecedentes) de)
IAM)precoz,)xantomas,)arco)corneal.!
El!diagnóstico!se!realiza!gracias!
al! estudio! familia,! los! criterios)
MedPed9! (tabla! dcha.)! y! la! presencia!
de! mutaciones! en! el! ReLDL! (aquí! no! se!
hace!estudio!genético).!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
9
!Los!pacientes!con!≥!8!puntos!tienen!derecho!a!descuentos!en!las!estatinas.!No!obstante,!un!niño!con!niveles!de!colesterol!tan!
exagerados!y!antecedentes!familiares!se!diagnostica!de!esta!patología!aunque!no!llegue!a!los!8!puntos.!
Página!10!de!12!
!
! ! !
Otros!criterios!son!los!de!Simon&Broome,!que!establecen!el!diagnóstico!definitivo!en!adultos:!
e Con!colesterol!total!(CT)!>!300!mg/dl!y!CeLDL!>!190!mg/dl!(en!niños:!CT!>!260!y!CeLDL!>!160).!
e Con!xantomas!en!tendones!y!otras!localizaciones.10!
En!el!caso!de!la!HF)homocigótica!los!valores!de!colesterol!son!aún!mayores,!los!xantomas!son!muy!
frecuentes,! se! presenta! cardiopatía! isquémica! precoz! y! la! muerte! acontece! antes! de! los! 30! años! (sin!
tratamiento).!
!
Arco)corneal)
!
7.2.5. Objetivos.clínicos.de.C9LDL.
Según!la!guía!de!recomendaciones!de!la!EAS!para!los!objetivos!clínicos!de!CeLDL!en!pacientes!con!
HF!o!HF!homocigota:!
e El!rango!habitual!de!CeLDL!en!pacientes!con!HF!homocigota!no!tratada!es!de:!450!–!1000!mg/dl.!
e El!nivel!de!CeLDL!alcanzados!con!el!tratamiento!hipolipemiante!convencional!es:!150!–!700!mg/dl!
(siguen!sin!alcanzar!los!objetivos).!
e Sin!embargo,!se!recomienda!que!los!pacientes!adultos!con!HF!homocigota!tengan!unos!niveles!de!
CeLDL:!
o <)100)mg/dl!(<!2,5!mmol/L)!
o <)70)mg/dl!(<!1,8!mmol/L)!en!aquellos!que!además!tengan!una!ECV.!
7.3. Elevación.de.la.Lipoproteína.(a). MUY

MUY IMPORTANTE
IMPORTANTE
7.3.1. Lp(a).
Existe! una! LDL! especial! que! es! la! Lp(a),! formada! por!
una! apoproteína! (a)! que! la! rodea! y! es! muy! parecida) al)
plasminógeno11.! Esta! similitud! hace! que! inhiba! la! acción! del!
plasminógeno,! por! lo! que! es! una! lipoproteína! aterogénica! y!
protrombótica.! Al! igual! que! la! VLDL,! la! IDL! y! la! LDL,! tiene!
como!apolipoproteína!la!ApoB.!
Se forma por una alteración en el gen del plasminógeno
Se forma por una alteración en el gen del plasminógeno (EXAMEN)
(EXAMEN) !
!
LAS! LIPOPROTEÍNAS! CON! ApoB! SON!
ATEROGÉNICAS!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
10
! Si! los! xantomas! son! pequeños! no! tiene! porqué! tratarse! de! esta! enfermedad.! Cuando! son! tan! exagerados! (como! los! del! codo!
[tercera!imagen])!suele!tratarse!de!una!forma!homocigótica.!Se!deben!buscar!también!a!nivel!interdigital.!Las!formas!heterocigotas!
no!tienen!una!clínica!tan!marcada.!
11
!Recuerden!que!el!plasminógeno!tiene!una!acción!fibrinolítica.!
Página!11!de!12!
!
! ! !
Los!niveles!de!Lp(a)!se!encuentran!por!debajo!de!50!mg/dl!en!el!80!%!de!la!población!general,!lo!
cual!se!considera!normal.!
7.3.2. Recomendaciones.para.la.determinación.de.Lp(a).
Los!niveles!de!Lp(a)!deben!solicitarse!para!pacientes!con:!
e Un!riesgo!CV!≥!10!%!a!los!10!años!
e Enfermedad!cardiovascular!prematura!
e Historia!familiar!de!ECV!
e Hipercolesterolemia!familiar!
e Hipercolesterolemias!refractarias!al!tratamiento!
7.3.3. Tratamiento.
La!elevación!de!los!niveles!de!Lp(a)!tiene!una!escasa!respuesta!a!los!cambios!en!el!estilo!de!vida,!las!
estatinas,!resinas!y!derivados!del!ácido!fíbrico.!Existen!dudas!sobre!el!papel!del!ejercicio.!Al!parecer!puede!
disminuir!discretamente!sus!niveles,!pero!el!ejercicio!intenso!puede!aumentarlos.!
Se! ha! observado! que! poblaciones! con! dietas! abundantes! en! pescado! (PUFAs:! ácidos! grasos!
poliinsaturados)!presentan!mayor!frecuencia!de!isoformas!grandes!de!apo(A)!y!menores!niveles!de!Lp(a).!
También! parecen! tener! un! papel! protector! las! proteínas! de! la! soja,! los!estrógenos,! los! esteroides!
anabolizantes,!la!aspirina!y!la!Lecarnitina.!
Asimismo,!se!ha!visto!que!el!ácido!nicotínico!reduce!sus!niveles!en!un!30!–!40!%;!y!la!LDLeaféresis,!
en!un!50!%.!La!terapia!“antisense”!(mipomersen)!reduce!los!niveles!de!Lp(a).!
Por! lo! tanto,! se! requieren! más! estudios! de! intervención! sobre! esta! molécula! que! demuestren!
beneficio!clínico.!!
Actualmente! determinar! sus! niveles! sólo! tiene! como! utilidad! saber! que! si! está! elevada! se! debe!
marcar!un!objetivo!de!LDL!más!bajo!de!lo!habitual:!si!Lp(a)!>!30!mg/dl!!reducir!la!LDL!15!mg/dl!más.!
Bibliografía.
Diapositivas!
!apuntes!años!pasado!
!grabación.!
Página!12!de!12!
!
Fátima Marrero Almeida Endocrino
24/03/2015 Dr Nóvoa

Esta clase es una continuación de las dislipemias, donde se tratan las hiperlipemias mixtas
primarias y las hipoalfalipoproteinemias primarias. Además hablaremos de la valoración del
paciente dislipémico y de los fármacos a emplear.
Hiperlipemias mixtas primarias
1. Hiperlipemia familiar combinada

2. Disbetalipoproteinemia tipo III
3. Hiperlipemia Mixta poligénica
Hiperlipemia familiar combinada
Es una enfermedad de causa desconocida, e infradiagnosticada. Es frecuente y se caracteriza por:
Se caracteriza por elevación del colesterol y/o triglicéridos en al menos dos miembros de la
familia. Además tiene gran variabilidad individual e interindividual. La variabilidad individual se
refiere a que un mismo individuo, en un momento de su vida puede tener sólo el colesterol
elevado, y con el tiempo elevarse solo los triglicéridos o ambos.
También se ha presentado normalización espontánea de los niveles de colesterol y triglicéridos
(y aunque en los estudios en los que se vio esto no se midió la ApoB, el profesor está
convencido de que estaría elevada) Variabilidad individual e intrafamiliar del fenotipo (puede manifestarse de
diferentes formas dentro de los pacientes de la misma familia).
Tiene un riesgo de enfermedad coronaria muy elevado, siendo la causa más frecuente de
IMPORTANTE.
cardiopatía isquémica precoz. Especialmente
en pacientes
diabéticos.
Se caracteriza especialmente por un patrón hiper ApoB. Más del 50% de los afectados tienen
resistencia a la insulina y en un 46% coexiste (la enfermedad, no la resistencia a la insulina) con
el síndrome metabólico.
Es mayor su frecuencia en los diabéticos, y especialmente en los que han superado un infarto.
No presenta xantomas, con lo cual la presencia de xantomas es excluye el diagnóstico.

Tampoco se diagnostica en la infancia.
No se conoce la causa. Se especula que el paciente tenga ciertos genes que interaccionan con
el ambiente y produzcan la enfermedad, pero se desconocen los genes.
Se sabe que en la inmensa mayoría de los casos hay una hiperproducción por parte del hígado
de VLDL y de ApoB, con la consiguiente elevación de los triglicéridos. También sabemos que
hay una actividad reducida de la lipoproteín lipasa con lo que la hidrólisis de los quilomicrones
nacientes y VLDL se ve dificultada con el consiguiente acúmulo en sangre.

Además de tener un incremento de la ApoB, suelen tener un fenotipo de la LDL de tipo B, que
son de pequeño tamaño, y son mucho más aterogénicas, como podemos apreciar en el
siguiente esquema. LDLs pequeñas y densas, normalmente acompañadas de baja HDL (alto riesgo vascular).
Sospechar cuando: Paciente adulto con hiperlipemia mixta (Colesterol LDL >160mg/dL y/o
triglicéridos > 200mg/dL) y al menos dos familiares directos con hiperlipemia. Además, la
medición de niveles de ApoB >120mg/dL apoya el diagnóstico. Un porcentaje importante de
los pacientes presenta diabetes, HTA y obesidad de predominio central.
Diagnóstico: IMPORTANTE.
Criterios originales: 3 miembros de la familia, uno con hipercolesterolemia, otro con

hipertrigliceridemia, y otro con hiperlipemia mixta.
Actualmente lo más frecuente es considerar diagnóstico la presencia de triglicéridos y/o

colesterol por encima del P90 en el paciente y al menos dos familiares.
Criterios de Sneiderman: Triglicéridos y ApoB>P90
Criterios sugeridos en el último Consorcio sobre esta enfermedad en el 2002(es el que más le
gusta al profesor): Triglicéridos: 133mg/dL y ApoB>120 (fenotipo hipertrigliceridemia
hiperApoB)
En niños, con historia familiar, sospechar si presentan apo B elevada.
No hay concordancia entre los criterios basados en los lípidos y los basados en la ApoB.
Exclusión:
-‐ Presencia de xantomas tendinosos en la familia.

-‐ Cifras de c-‐LDL >300 en dos o más familiares de primer grado con fenotipo IIA(solo
hipercolesterolemia)
-‐ Hipercolesterolemia en familiares <10 años.
Hipertrigliceridemia familiar
Es una enfermedad de herencia autosómica dominante.
Prevalencia: 0,5-‐1% de la población general, 5% en pacientes con cardiopatía isquémica.
Su causa es desconocida.
Se presenta como aumento de la VLDL (fenotipo IV) o aumento de VLDL y

quilomicrones(fenotipo IV). En ocasiones puede ser asintomático, esto es cuando los
triglicéridos se encuentran por debajo de 500mg/dL. Por encima de TG>500, hasy riesgo de pancreatitis.
Se asocia con HTA, DM2 e hiperuricemia.
Cuando hay TG>1000, puede dar lugar al llamado síndrome quilomicronémico, caracterizado
por dolor abdominal, xantomas eruptivos, lipemia retinalis, pancreatitis aguda.
Presentan un riesgo cardiovascular elevado, aunque no tanto como la hipercolesterolemia

familiar o la familiar combinada.
DCO: Debemos sospecharlo en pacientes con al menos la mitad de los familiares mayores de 20 años
con fenotipo IV. En el tipo V es característico el aspecto del suero: opalino, con anillo de
quilomicrones en la superficie.
Déficit de la actividad LPL, herencia
AR(cromosoma 8)(la mayoría). también
encontramos mutaciones de ApoCII
Déficit familiar de lipoproteinlipasa. También cursa con aumento de los TG.
La LPL aclara los quilomicrones en los capilares.
Es un síndrome muy raro. Se ve en niños, <1/1000000.
Se sabe que se produce por alteraciones en el gen de la lipoprotein lipasa, y presenta herencia
autosómica recesiva.
Se presenta como un fenotipo I (aumento de quilomicrones, TG:1500-‐10000mg/dL)
NO tiene riesgo cardiovascular elevado, ya que al ser los quilomicrones de mayor tamaño, no
penetran fácilmente en la placa de ateroma, como ocurre con las VLDL.
Clínica: Dolor abdominal, xantomas eruptivos (foto), hepatoesplenomegalia. Pancreatitis aguda
El déficit de la ApoC2, se comporta clínicamente igual que el déficit de lipoproteinlipasa, ya

que es necesaria para que esta última funcione.
Hiperlipoproteinemia tipo I (NI LA MENCIONÓ)
Tg>1000 – 25000mg/dL
Plasma claro( ~nl VLDL). Capa cremosa superficial
Incremento de triglicéridos = pancreatitis IMPORTANTE.
Hiperlipoproteinemia tipo III
Es una enfermedad muy rara pero una causa importante de cardiopatía isquémica prematura.
Homocigosidad para la apo E(E2/E2)
La Apo E es una proteína necesaria para que los quilomicrones remanentes y las proteínas de
densidad muy baja puedan ser captadas por el hígado. Hay 3 isoformas, E2, E3 y E4.
El fenotipo por tanto de estos pacientes es mixtos: hipercolesterol e hiperTG.
Hay un aumento de los remanentes de los quilomicrones y VLDL.
Clinicamente: dan lugar a xantomas seroeruptivos. También presentan en la palma de las

manos un xantoma similar a estrías amarillentas, propio de esta enfermedad.

Hipoalfalipoproteinemias Dislipemias por HDL bajo.

Falta la enfermedad de Gaucher. La comento en una
Son enfermedades por déficit de HDL. tabla de las diapos, sin texto.
Enfermedad de Tangier: Presentan amígdalas hipertrofiadas y amarillentas. Hay una mutación

en el receptor responsable de que cuando salen los HDL del intestino y del hígado se acoplen a
tejidos periféricos para captar colesterol libre. Cuando esto ocurre no se forma HDL. Cursan
con arteriosclerosis prematura, opacidad corneal y hepatoesplenomegalia. No hay una forma
eficaz de tratarles.
Déficit de Lecitil-‐colesterol acetil transferasa
Es la enzima responsable de esterificar el colesterol del HDL. Es causa de enfermedad

coronaria prematura y de opacidad corneal pero NO cursa con hepatoesplenomegalia.
Enfermedad de los ojos de pez
Es una enfermedad de causa desconocida. Están prácticamente ciegos por la opacidad corneal,
pero sin embargo no presentan aumento del riesgo vascular. Suelen presentar anemia e insuf renal
también.
Déficit de Apo A1
Riesgo vascular muy aumentado.
Variantes A1. Más conocidas, Milano, Allowa. No asociadas a un aumento de el riesgo

cardiovascular.
Hipoalfalipoproteinemia familiar: Se describió en un único paciente, con HDL bajo y

Triglicéridos elevados, que se puede confundir con hipercolesterolemia familiar. Se desconoce
su causa.

Causas de hipolipoproteinemia secundarias. Son las mas frecuentes
Historia clínica del paciente dislipémico
Cuando historiamos a un paciente con dislipemia es fundamental determinar si tiene

antecedentes familiares de cardiopatía isquémica y de dislipemia.
Hay que preguntarle por hábitos tóxicos y fármacos, así como sus hábitos dietéticos.
También debemos indagar en los factores de riesgo cardiovascular(HTA, DM), o si ha tenido

enfermedad cardiovascular.
Los objetivos de la historia a un paciente con dislipemia son:
-‐ Determinar el riesgo cardiovascular

-‐ Evaluar si existe alteración metabólica de base.
En la exploración física, es fundamental pesar y medir al paciente (calcular IMC), medir el

perímetro de cintura, objetivar la presencia o ausencia de arco corneal, la presencia de
xantomas o xantelasmas y la toma de la tensión arterial.
Cuando realicemos un estudio de laboratorio, la sangre debe obtenerse tras un ayuno de al

menos 12 horas. Si es tras un episodio agudo como es un IAM, se debe esperar al menos 3
meses. Y es recomendable evitar la extracción tras un periodo vacacional o el fin de semana
(se alteran los triglicéridos). Se debe hacer la punción venos con el menor éstasis sanguíneo
posible.
Analítica básica:
-‐ Colesterol total

-‐ Triglicéridos
-‐ Colesterol HDL
-‐ Calcular LDL mediante la fórmula de Fiedewald: c-‐LDL= CT-‐ c-‐HDL -‐ (TG/8). No se
puede aplicar si los TG>400 empieza a ser inexacta cuando los TG>200.
Otros
-‐ Apolipoproteina A, B…

-‐ Fraccionamiento lipoproteico (no se mide)
-‐ Actividad LPL
-‐ Estudios genéticos (receptor LDL…) genotipo Apo E, Estudio analítico familiar.
-‐ Colesterol no HDL ¡¡¡¡¡¡¡
El colesterol no-‐HDL es un parámetro importante ya que mide todas las proteínas
aterogénicas. Nos da una visión mejor del riesgo aterogénico de una persona. Se
demostró en un estudio de Framingam que para un mismo nivel de no-‐HDL, no hubo
correlación entre las c-‐LDL y el riesgo cardiovascular.
¿Qué medimos, no-‐HDL ó LDL?
Ventajas del LDL
-‐ Utilizado en la mayoría de los estudios

-‐ Utilizado en las guias
-‐ Suele figurar en el informe de laboratorio
Ventajas del c-‐no HDL Todas las lipoproteínas no HDL (aquellas que tienen ApoB100), son
todas Lipoproteínas aterogenicas
-‐ Medimos todos los lípidos aterogénicos
-‐ Es un medidor del factor de riesgo de cardiopatía isquémica más fuerte
-‐ Válido en HTG
-‐ Válido sin ayunas
-‐ Siempre se mide en el perfil lipídico.
Es mucho mejor el c-‐no HDL pero de momento se sigue valorando el LDL. Se valoran los niveles de
ApoB.
no-HDL no se pide aunque sea mejor puesto que es mas cara.

Tipos de LDL:
-‐ LDL tipo A: De mayor tamaño, menos aterogénica

-‐ LDL tipo B: De menor tamaño, más aterogénica. Entra y se retiene más fácilmente en
la pared arterial, cursa con resistencia a la insulina y aumento de TG y disminución de
c-‐HDL.
La LDL y la Apo B tienen una gran correlación, ya que no es normal que en un paciente con
LDL normal la Apo B esté elevada (puede pasar). La Apo B mide todas las partículas de LDL
(hay una por partícula de LDL). Es aún mejor predictor que el no-‐HDL pero no se ha
empleado hasta ahora porque no estaba incluida en las guias y es más cara. Sería
recomendable usar la Apo B y no-‐HDL como determinaciones complementarias.
Decisión terapéutica:
Se basarán en los objetivos terapéuticos, la evaluación global y las evidencias clínicas(guías).
Las guías que se recomienda utilizar son las guías de 2011 de la sociedad europea de
Cardiología.
El SCORE Valora la probabilidad de sufriría un evento cardiovascular en 10 años.
El riesgo cardiovascular se calcula mediante el SCORE. No se realiza en pacientes con
enfermedad cardiovascular, IRC, o DM, ya que estas personas tienen, por su patología, un
riesgo alto. (Previo IAM, DM complicada, afectación renal previa.)
Veremos las indicaciones
Europeas vs americanas.
Las importantes son

Las europeas. EXAMEN.

Riesgo cardiovascular en base al SCORE
Bajo Moderado Alto Muy Alto
<1% 1-‐5% 5-‐10% >10%
DM sin FRCV o daño ECV documentada

órgano diana)
DM1 òDM2 con ≥1 FRCV
Factores de riesgo y/o daño órgano diana
individual muy
elevados (dislipemias IRC grave(GFR<30 mL/min)
familiares,
hipertensión severa)
Enfermedad renal
crónica moderada
(GFR 30-‐59 mL/min)
Los europeos recomiendan que los niveles de LDL sea el principal marcador del riesgo. Si este no se pudiera
hacer la valoración con los niveles de HDL.
calcular,
Recomendaciones Clase Nivel
Muy Alto Riesgo: ECV establecida, DMT2 ò DMT1+

≥FRCV y/o daño òrgano diana; IRC 3-‐4 o SCORE
≥10%: I A
LDL < 70mg o ↓ 50%
Alto Riesgo: Factores simples de riesgo

marcadamente ↑,DM sin FRCV ni daño órgano
diana, IRC moderada ó Score 5-‐10% IIa A
LDL: ≤ 100
Riesgo Moderado: Score 1-‐5%

IIa C
LDL ≤ 115
Objetivos recomendados según el SCORE para el LDL
Triglicéridos.
Respecto al manejo de los triglicéridos, el profesor opina que se tratan en exceso. Antes se
trataba solo si >500 TG por riesgo de pancreatitis.
Según la sociedad europea de aterosclerosis.
(1,7mml/L =150mg/dL)
(1.0mmol/L = 40mg/dL)
Los pacientes
con estos
valores pueden
beneficiarse del
uso de fibratos
(tto).
Posteriormente otro comité de expertos propuso una nueva definición de la

hipertrigliceridemia, siendo :
-‐ normal TG<175mg/dL,

-‐ moderada 175-‐885 mg/dL
-‐ Severa: >885 mg/dL
También determinaron las concentraciones ideales de Apo B, triglicéridos y c-‐no HDL en

pacientes de alto riesgo:
-‐ Apo B: < 0,8 g/L

-‐ Triglicéridos: <150 mg/dL
-‐ C-‐no HDL: <100 mg/dL
De cara a los objetivos del tratamiento de las dislipemias, hemos de tener en cuenta los
siguientes hallazgos de estudios (la mayoría hechos con estatinas):
-‐ No hay una evidencia de que sea beneficioso proporcionar medicación con un objetivo
de LDL o HDL
-‐ Añadir otros fármacos (fibratos, niacinas…) a las estatinas no tiene sentido, ya que
aunque bajan el LDL no disminuyen el riesgo cardiovascular.
Sus conclusiones fueron las siguientes:
Hay 4 grupos que se pueden beneficiar del uso de estatinas:
Guías
1. Individuos con accidentes vasculares previos  Altas dosis de estatinas. Si por algún
Americanas. momento está contraindicada la dosis alta, dosis moderada.
2. Individuos con elevaciones primarias del LDL >190 mg/dL  alta dosis de estatinas
3. Individuos de 40-‐75 años con diabetes, con LDL 70-‐190 mg/dL moderada dosis de
estatinas
4. Individuos con accidente vascular o entre 40-‐70 años con diabetes con LDL 70-‐190
mg/dL con un riesgo estimado a los 10 años de un 7,5% o superior. alta dosis de
estatinas
Este estudio(ACA/AHA guidelines), no obstante, tiene su controversia, ya que el cálculo del
riesgo se basó en datos viejos de estudios de cohortes, hace que 30 millones de americanos
sean susceptibles del tratamiento con estatinas, no nos dice qué hacer con los pacientes
menores de 40 años y mayores de 75 años y el cálculo se realizó basándose solo en el sexo y
la edad, no teniendo en cuenta otros factores como los TG, historia familiar de cardiopatía
isquémica…
Tratamiento dietético (no le hizo caso)
Composición general de la dieta recomendada:
-‐ Proteinas 15% IMPORTANTE. Se benefician especialmente de estas medidas

-‐ Hidratos de Carbono 50-‐55% dietéticas los pacientes con hiperTG. Los hipercolesterolemicos se
-‐ Grasas 30-‐35% benefician mas del tratamiento farmacológico (la primera medida es
intentar bajar el colesterol (estáticas, por ejemplo), y en segundo
o AGS: <10% lugar, ver si pueden beneficiarse de fibratos).
o AGMI: 15-‐20%
o AGPI: <7%
o AG-‐trans: <2%
-‐ Colesterol < 300mg/día
Tratamiento Farmacológico
Grupos de Fármacos hipolipemiantes: estudiate primero las estatinas y después pasa al resto de
fármacos.
1. Fibratos
2. Resinas
3. Estatinas
4. Ác. Nicotínico
5. Ezetimibe
Indicaciones de los fármacos hipolipemiantes
Situación clínica Fármacos indicados
Hipercolesterolemia Estatinas, Ezetimibe, Resinas, Ac.
Nicotínico (no en España)
Hipertrigliceridemia Omega 3, Fibratos
Hiperlipemia mixta Estatinas+Fibratos
Estatinas+Omega 3
HDL bajas Estastinas, Fibratos
S.Quilomicronémico Restricción grasa (<20g/día)
Ácido nicotínico

Fibratos: IMPORTANTE.
Son fármacos que disminuyen principalmente los triglicéridos (20-‐50%). Suben un poco los HDL
(10-‐20%). En pacientes con niveles normales de triglicéridos disminuyen los LDL (5-‐20%), pero
en pacientes con triglicéridos elevados pueden elevar los LDL.
En general son bien tolerados aunque pueden tener efectos secundarios, como son: dispepsia,
cálculos biliares, miopatía…
No se deben emplear en pacientes con insuficiencia hepática grave o insuficiencia renal.
Mecanismo de acción: El gem
Los fibratos actúan mediante la activación de factores transcripcionales, fundamentalmente
los PPAR-‐alfa. La actividad de estos receptores aumenta la expresión de genes relacionados
con el metabolismo lipídico. Por una parte, aumentan la actividad de la lipoproteinlipasa,
aumentando así el catabolismo de las VLDL y disminuyendo consecuentemente la cifra de
triglicéridos. Por otra, aumentan la producción de partículas apo A-‐i Y elevan el HDC.
Los más empleados son Gemfibrozil(900 mg/día) y Fenofibrato (145-‐200 mg/día)(el fenofibrato
no se debe asociar a estatinas) IMPORTANTE. El fenofibrato + estáticas aumentan las
miopatía.
Resinas Por encima.
Reducen principalmente el LDL (15-‐30%), producen un ligero aumento de los HDL (2-‐5%), pero
también aumentan las concentraciones de triglicéridos.
No tienen efectos secundarios importantes, pudiendo producir molestias gastrointestinales,
estreñimiento. Para que no intervengan en la absorción de otros fármacos deben pasar tres
horas desde la toma de las resinas para tomarlo.
Están contraindicadas en las disbetalipoproteinemia, y si los TG están elevados (>400)
Mecanismo de acción
Las resinas de intercambio iónico (o secuestradores de ácidos biliares) se unen a los ácidos
biliares en el intestino, interrumpiendo el ciclo enterohepático. Las resinas nos e absorben,
sino que se unen a los ácidos biliares, disminuyen su absorción y aumentan su eliminación
fecal. Esto produce un aumento en la expresión de los receptores de LDL en el hígado, lo que
reduce la concentración de colesterol plasmático. Los triglicéridos se aumentan por aumento
compensador de la síntesis hepática de VLDL.
Los más empleados son Colestiramina (4-‐16g), Colestipol (5-‐20 g) y Colesevelam (3750mg).
Ezetimibe IMPORTANTE.
Es un inhibidor potente y selectivo de la absorción intestinal del colesterol biliar y el colesterol
de la dieta. Inhibe selectivamente del colesterol libre intestinal.
No tiene efecto sobre la absorción de ácidos biliares, TGs o vitaminas liposolubles.
ezetimibe se da junto con las estáticas, mejorando su funcionc controladora de la lipemia
Reduce el c-‐LDL (15-‐25%). Si bien la reducción del colesterol es dependiente de la dosis, la
mayor parte de la eficacia se alcanza con 10mg, por lo que esta es la dosis recomendada.
Está indicada para el tratamiento de la hipercolesterolemia en pacientes que no alcancen
objetivos de LDL, tanto si se ha alcanzado o no la dosis máxima de estatina. En los pacientes
que no toleren dosis altas de estatinas, la asociación de ezetimibe podría estar indicada para
alcanzar objetivos terapéuticos. En monoterapia únicamente debería utilizarse si existiera
contraindicación para el tratamiento con estatinas.
*** El profesor duda de este fármaco porque se le está dando mucha publicidad, y él prefiere
dar dosis máximas de estatinas antes que añadir ezetimibe (salvo intolerancia o
contraindicación claro)
Inhibidores de la HMG CoA Reductasa (Estatinas) IMPORTANTE.
Las estatinas son los fármacos principales en el tratamiento de las dislipemias. Reducen el LDL
(18-‐55%) y los TG (7-‐30%). Elevan el HDL (5-‐15%).
En general son bien tolerados, y el principal efecto secundario son las miopatías. También
pueden producir elevación de las enzimas hepáticas. Debemos controlar las transaminasas a
los seis meses. Si se encuentran elevadas al triple o más, se recomenda reducir la dosis o
suspender el tratamiento. Otros efectos secundarios son: Miopatía, mialgia y en 1:9 pacientes aparece DM
(es mas importante bajar el colesterol, que el posible riesgo de producir DM.
Están absolutamente contraindicadas en presencia de enfermedad hepática.
Mecanismo de acción
Su mecanismo de acción principal es la inhibición competitiva, parcial y reversible de la enzima
hidroximetilglutaril-‐coenzima A reductasa, enzima limitante en la cadena de síntesis del
colesterol en el hígado y otros tejidos. Como consecuencia, aumenta la expresión de los
receptores que metabolizan las LDL. En respuesta a la reducción del colesterol libre en los
hepatocitos se activa un grupo de proteínas reguladoras que se conocen como fijadoras del
elemento regulador de los esteroles (SERBP), que aumentan también la transcripción de los
receptores de LDL.
Tenemos 7 estatinas disponibles en el mercado:
-‐ Lovastatina 20-‐80 mg

-‐ Pravastatina 20-‐80 mg
-‐ Simvastatina 20-‐ 80 mg
-‐ Fluvastatina 20-‐80 mg
-‐ Atorvastatina 10 – 80 mg
-‐ Rosuvastatina 5-‐ 20 mg
-‐ Pitavastatina 1-‐4 mg
Ácido nicotínico(no le hizo mucho caso)
Es un fármaco del 20%. Reduce los niveles de LDL (5-‐25%), reduce los TG (20-‐50%) y eleva los
HDL (15-‐35%).
Ya no se comercializa en España.
Efectos colaterales: Bochornos (flashing), hiperglucemia, hiperuricemia, malestar

gastrointestinal alto, hepatotoxicidad.
Contraindicaciones: Enfermedad hepática, gota severa y úlcera péptica.
Esteroles/Etanoles vegetales (no le hizo mucho caso)
Dosis: máximo 2g/día
Resultados de metaanálisis: Reducción de LDL (9-‐13%)
Eficacia aditiva a estatinas
Bien tolerados. Pueden alterar la absorción de vitaminas liposolubles.
Incorporación a la dieta: Margarinas.

Pauta de tratamiento
Otros tratamientos
-‐ LDL aféresis: para pacientes con formas homocigóticas de hipercolesterolemia familiar
o Indicaciones:
 HF homocigótica con LDL ó no HDL >300 mg/dL
 HF heterocigótica, con LDL/no-‐HDL >300mg /dL y con factor de riesgo
0-‐1
 HF heterocigótica con LDL > 200 mg/dL/ no-‐HDL >230 mg/dL con >2
factores de riesgo
 HF heterocigótica con LDL >160 mg/dL/ no HDL>190 mg/dL con alto
riesgo de enfermedad cardiovascular.
-‐ Trasplante hepático
-‐ Terapia génica (en estudio, sin resultados concluyentes)
Nuevos fármacos (No disponibles en España)
-‐ Mipomersen
o Inhibe la síntesis de Apo 100
o 70% reducción LDL
o 50% reducción de triglicéridos
o No se metaboliza a través de CYP450
o Muy buena tolerancia
o Es un fármaco antisentido. Actúa mediante bloqueo del RNA de la sustancia a
eliminar.
-‐ Lopitamida
-‐ Inhibidores de la PCSK9 Disminuye en 50% el riesgo CV.
Falta el mecanismo de acción. No lo pillé.
Bibliografía
-‐ Diapositivas de clase

-‐ Grabación de clase
-‐ www.searteriosclerosis.org

TEMA 40: PORFIRIAS Y AMILOIDOSIS
Dice que las porfirias y amiloidosis y parte del tema siguiente son enfermedades raras e infradiagnosticadas.
Lo que quiere el profesor es terminar la clase con conceptos claros y prácticos de la clase, no ser especialistas

PORFIRIAS – INTRODUCCIÓN:
- “Porfiria” y “porfirina” son palabras que derivan del griego  púrpura: porphyrus
o La enfermedad recibe este nombre debido a la coloración púrpura característica de la orina.
- Porfirinas: metabolitos intermedios de la síntesis del grupo
Hemo:
o Forma parte de distintas proteínas como es la
hemoglobina, que se utiliza para el transporte de
oxígeno
o Forma parte de distintos sistemas enzimático como es
el citocromo p450 que actúa en la transferencia de
electrones.
Porfiria: Enfermedad por déficit (congénito) de una enzima en la ruta de

síntesis del Hemo
- Estímulo de ALA sintasa
- Acúmulo de precursores y metabolitos
El grupo Hemo se sintetiza mediante una cascada de 8 reacciones, donde

los metabolitos intermediaros reciben el nombre de porfirinas  cada paso
de esta cascada está codificado por una enzima y la alteración de cada
enzima condiciona lo que es una porfiria (enfermedad).
Casi siempre son trastornos hereditarios menos uno de los casos.
El grupo Hemo normalmente cuando se sintetiza ejerce un feedback
negativo sobre el principio de la cadena, de tal manera que cuando no se
sintetiza porque esta cadena está cortada en algún punto  no hay
retroalimentación negativo y hay una sobreestimulación de la cadena y
acúmulo de precursores (porfirinas).
El hígado y la médula ósea van a ser muy

importantes  ya que se emplea el grupo Hemo
en la médula ósea para la síntesis de hemoglobina
y en el hígado para la síntesis de distintos sistemas
enzimáticos, entre ellos el del citocromo P450. Por
lo tanto el hígado y la médula ósea son sitios
fundamentales en la síntesis del hemo y en la
patología derivada de la cascada del hemo y eso va
a ser la primera clasificación.

Diferenciación clásica y fisiopatológica de las porfirias: (no es una clasificación muy práctica)
- Porfirias hepáticas  donde el acúmulo del intermediario tiene lugar en el hígado
- Porfirias eritropoyéticas  donde el acúmulo del intermediario tiene lugar en la médula ósea.
Es la misma cascada de arriba pero en dibujo  hay una serie de reacciones que están todas unidas:
- La unión de glicina con succinil CoA
que está mediada por la primera
enzima que es la ALA sintasa (que es
la que controla todo el proceso)
- Después hay una serie de
reacciones (4 de ellas) que tienen
lugar en la mitocondria y el resto en
el citosol de la célula
correspondiente, sea hepatocito o
médula ósea.
- Cada una de las reacciones está
cofidicada por una enzima y cada
alteración de cada enzima codifica un
tipo de porfiria.
En este dibujo en verde se ven las porfirias hepáticas y en rojo las eritropoyéticas.
MANIFESTACIONES A GRANDES RASGOS DE LAS PORFIRIAS:

Las porfirias se van a manifestar de una determinada manera, y aunque tengan muchas manifestaciones
clínicas destacan por dos manifestaciones en especial:
- Manifestaciones agudas  Crisis neuroviscerales  síntomas
neurológicos con dolor abdominal o síntomas digestivos, debido a
la acumulación de los precursores, que van a ser los primeros
intermediarios de la cadena:
o Porfobilinógeno (PBG)
o Ácido delta aminolevulinico (ALA)
- Manifestaciones cutáneas  se producen principalmente por el
depósito de las porfirinas, que son metabolitos intermediarios de la
cadena (no los primeros), complejos más grandes que se depositan
en la piel y cuando son estimulados por la luz ultravioleta se excitan
y lesionan las células de su alrededor.
Dice que va a machacar los mismos conceptos!

Como decía las porfirinas son los metabolitos
intermediarios de la síntesis del Hemo  es una
casacada que comienza con los metabolitos ALA y PBG,
para ir formando porfirinas y finalmente el grupo
Hemo. Cada paso está metabolizado por una enzima
concreta y la modificación de cada enzima va a dar lugar
a una porfiria 

ALA sintasa:
Es la primera enzima de la cascada y tiene dos isoformas en el organismo y su regulación es diferente:
- ALAS 1 (ubicúa  está en todo el organismo, especialmente en el hígado):
o Cromosoma 3
o No se han descrito mutaciones asociadas a patología
o El grupo HEMO ejerce un feedback negaivo sobre esta enzima.
o Se induce por factores que la estimulan:
 Ayuno
 Hormonas
 Fármacos
o De tal manera que estos factores pueden precipitar crisis agudas al estimular la primera
enzima de la vía y estar bloqueada la vía en algún punto.
- ALAS 2 (eritroide, en la médula ósea)
o Cromosoma X
o Su mutación hereditaria produce anemia sideroblástica y protoporfiria ligada al X
o La síntesis de HEMO es regulada por eritropoyetina y por la disponibilidad de hierro
o HEMO no ejerce feedback (-)
Esto es la diferenciación mediante la

regulación del grupo HEM representado
gráficamente.
El grupo Hemo se utiliza mayoritariamente
en la médula ósea (80%) para la formación
eritroide y que se regula mediante la
eritropoyetina y la disponibilidad del hierro
 el grupo Hemo no tiene un feedback
negativo sobre la cascada, sobre la ALA
sintasa tipo 2.
Sin embargo en el hígado, donde estará el
15% del grupo HEM, que se va a utilizar para
la formación de sistemas enzimáticos, y en
este caso si se ejerce un feedback negativo en
la ALA sintasa tipo 1.
Eliminación de los metabolitos debido a su

tamaño:
- Los metabolitos pequeños, que todavía son
hidrosolubles  se eliminan por la orina
- A medida que se van haciendo más complejos
y más grandes van siendo más insolubles en
agua  se eliminan por la bilis, por las heces
- Esto es importante para el diagnóstico,
porque algunos intermediarios se medirán por
la orina y otros por las heces.

CLASIFICACIÓN DE LAS PORFIRINAS:
ORIGEN SÍNTOMAS
Congénita Eritropoyética Cutáneos
Protoporfiria(EPP y XLP) Eritropoyética Cutáneos
Cutánea Tarda Hepática Cutáneos
Variegata Hepática Mixtos
Coproporfiria Hepática Mixtos
Aguda Doss(ALA-D) Hepática Agudos
Aguda Intermitente Hepática Agudos
Aquí vemos los diferentes tipos de porfirias con una clasificación etiopatológica, en hepática y eritropoyética
y la presentación de síntomas, ya sean neuroviscerales, cutáneos o mixtos. Vemos que las porfirias se
manifiestan de distinta manera y aunque su origen sea hepático no tiene que ser necesariamente una
sintomatología neurovisceral.
La porfiria aguda intermitente es la típica que se

manifiesta como síntomas neuroviscerales agudos,
mientras que las protoporfirias suelen manifestarse
como síntomas cutáneos.
También hay otras como la Variegata en la que hay una
mezcla de síntomas.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA:
Las porfirias, independientemente de que su
acúmulo sea más hepático o eritrocitario, las vamos Porfirias
Porfiria aguda
a encontrar manifestadas en tres maneras hepáticas agudas
intermitente
(neuroviscerales)
diferentes.
- Porfirias agudas en forma de crisis
neuroviscerales  manifestaciones Porfirias
Porfiria
neurológicas, dolor abdominal, vómitos,… cutáneas
cutánea tarda
ampollosas
- Porfirias con manifestación cutánea:
o Porfirias ampollosas  lesiones
crónicas, no bruscas Porfirias
Portoporfiria
o Porfirias no ampollosas  cutáneas agudas
eritropoyética
manifestación cutánea aguda y brusca no ampollosas
Diferenciaremos las porfirias en tres maneras de manifestarse y veremos que cada uno de estos grupos
tienen un tipo característico. Teniendo un ejemplo para cada una de las manifestaciones (son las
mencionadas). Después hay porfirias que comparten características de dos grupos.

PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE (Porfirias hepáticas agudas):
- Deficiencia parcial de porfobilinógeno deaminasa (3ª enzima)
- 1/2000 personas es portadora
- Herencia AD con baja penetrancia
- Crisis debido a la inducción de ALAS-1 por:
o Estrés
o Ayuno
o Fármacos
o Cambios hormonales
Es una porfiria que se manifiesta con crisis neuroviscerales, de manera episódica, normalmente
desencadenada por algún estimulante. Los fármacos son capaces de estimular la ALA sintasa tipo 1 y además
son inductores del citocromo p450 y al requerir más citocromo se fabrica más Hemo y da la clínica típica.
Porfirias agudas y fármacos:

Contraindicados Inocuos
- Barbituratos - Narcóticos
- Sulfonamidas - Aspirina y Paracetamol
- Griseofulvina - Fenotiazinas
- Anti-epilépticos - Penicilina y derivados
- Anovulatorios - Hidrato Cloral
- Alcohol - Estreptomicina
- Ergotínicos - Glucocorticoides
- Metoclopramida - Bromuros
- Rifampicina - Insulina
- Diclofenaco - Atropina
- Danazol - Cimetidina
- Inhibidores recaptación
Serotonina
Hay distintos tipos de fármacos que pueden ser precipitantes de crisis agudas, principalmente porque
estimulan el citocromo p450 y otros que sí que son seguros!
Porfiria aguda intermitente  Clínica:

- Neuropatía autonómica:
o Dolor intenso abdominal
o Dolor lumbar, piernas
o Náuseas, vómitos
o Hipertensión, taquicardia
- Neuropatía motora:
o Manos caídas, pie caído
o Paresia que puede evolucionar a tetraparesia
o Fallo respiratorio
Parecido a una ELA, un sd. De Guillain-Barré, botulismo
- Alteraciones metabólicas
o Deshidratación
o Hiponatremia  por síndrome de secreción inadecuada de ADH
o Convulsiones

Sospecha de porfiria aguda hepática:
- Test inicial diagnóstico  PBG en orina
- ALA y porfirinas en orina
- Porfirinas en sangre/heces
Tratamiento ataque agudo de porfiria:

- Control y retirada de los factores precipitantes
- Medida de soporte
- Control efectivo del dolor
- Ingesta calórica hidrocarbonada  la glucosa frena la ALA sintasa tipo 1
- Hematina  esta también frena la cascada
Cuadro de diagnóstico diferencial !!

Donde vemos que cuando tenemos una
sospecha de porfiria neurovisceral
comenzamos con el PBG  y el cuadro
paradigmático es la porfiria aguda
intermitente, pero vemos que hay otras
porfirias que pueden manifestarse de la
misma manera.
PORFIRIA CUTÁNEA TARDA (Porfirias cutáneas ampollosas)

“Las porfirias cutáneas ampollosas se caracterizan por lesiones hiperpigmentadas, con producción de
ampollas, que dejan cicatriz en zonas cutáneas fotoexpuestas, especialmente dorso de manos y en menor
medida en cara, cuello, orejas y pies”  recordemos que se debe a la excitación de las porfirinas depositadas
en la piel!
Muy típica también la hipertricosis en la cara!
- La más prevalente de las porfirias (10/100.000 habitantes)

- Es la única que no se corresponde con un déficit congénito de la
enzima  la inhibición de la enzima es una cuestión adquirida 
Inhibición de uroporfirinógeno descarboxilasa (5ª enzima)
- Se manifiesta la patología cuando hay distintos factores que
inhiben la enzima y suelen tener relación con hepatopatías y
sobrecargas de hierro.
- Lesiones: excitación de las porfirinas circulantes por la luz azul
(410nm)
o Uroporfirina  orina marronácea

- Está muy relacionada con algunas enfermedades hepáticas como es el virus de la hepatitis C.
- Test diagnóstico  Porfirinas en sangre/orina
Porfirina cutánea tarda  Tratamiento:

- Evitar la exposición solar
- Evitar fármacos y alcohol
- Tratar factores asociados:
o Tratar virus C si está asociado
o Flebotomías si hay sobrecarga férrica
- En caso de la porfiria cutánea tarda  Hidroxicloroquina  consigue solubilizar las porfirinas y
aumentar su eliminación  solo sirve para esta
es un algoritmo de diagnóstico diferencial partiendo del síndrome cutáneo ampolloso  como paradigma
la porfiria cutánea tarda pero también hay otras porfirias.
Ejemplo: Porfiria eritropoyética congénita (Günther):
Facies de hombre lobo: produce

unas facies marcadas con piel
hiperpigmentada y engrosada e
hipertricosis.

PROTOPORFIRIA ERITROPOYÉTICA (Porfirias cutáneas agudas no ampollosas):
No son ampollosas y su aparición es brusca  parece una alergia al sol.
- Sobreproducción de protoporfirina en médula ósea  acumulación de protoporfirias! Se produce en
dos situaciones:
o Por déficit de ferroquelatasa  protoporfiria eritropoyética (EPP)
o Por hiperactividad de ALAS-2  protoporfiria ligada al X
- Los metabolitos que se acumulan son los últimos de la vía  son moléculas muy grandes que no se
elimina por la orina, por lo que la orina de este paciente es de color normal  se excreta por la bilis
Protoporfiria eritropoyética  Diagnóstico:

- Fotosensibilidad aguda sin formación de ampollas: (no le dio nada de bola a esto)
o Porfirinas eritrocitarias totales () y porfirinas asociadas a Zn
 Zn-protoporfirina 0-15%  EPP
 Zn-protoporfirina 15-50%  XLP
Es como una reacción eritrodérmica por la exposición al sol

 el tratamiento es evitar la exposición solar y suelen
asociarse a alteraciones hematológicas. Es normal que por
tanto a parte de las manifestaciones cutáneas, anemias.
Además suelen formar cálculos biliares debido a la

eliminación de estas protoporfirinas de gran tamaño a
través de la bilis.
CUADRO RESUMEN DE PORFIRIAS: (no dijo nada)

Porfiria aguda Protoporfiria
Porfiriacutánea tarda
intermitente eritropoyética
Lugar del defecto Hígado Hígado Médula ósea
Manifestaciones Dolor abdominal,
Desarrollo paulatino de Inicio abrupto de dolor,
náuseas de curso
ampollas no dolorosas, edema y prurito en piel
progresivo. Taquicardia piel frágil, cicatrices e expuesta.
sin fiebre. Crisis (20%)hipertricosis en piel
expuesta.
Edad de inicio y sexo 18-45 años. 90% >40 años. Varones 1-3 años. No diferencias
mujeres por sexo
Circunstancias Fármacos inductores del VHC. VIH. Sobrecarga de Historia de colelitiasis,
asociadas citocromo p450. Ayuno. hierro. Alcohol anemia microcítica,
Estrógenos colestasis

AMILOIDOSIS:
No es realmente una enfermedad, si no una manifestación que
pueden tener diferentes trastornos del organismo.
“Grupo de enfermedades que resultan del depósito

extracelular de amiloide, un material fibrilar derivado de varias
proteínas precursoras que se pliegan adoptando una
configuración anómala en forma de lámina beta”
Es el depósito de un material anómalo, llamado amiloide, formado

por proteínas fibrilares que se pliegan de una manera anómala y que
tienen una característica especial y es que cuando se tiñen con el rojo
congo adoptan una birrefringencia verde manzana con el
microscopio de luz polarizada.
El material amiloide está compuesto por:

- Componente minoritario:
o Componente P sérico
o Glicoaminoglicanos
- La estructura fibrilar  Componente A:
o Es una proteína anómala con una
estructura de fibrilla con un
plegamiento espacial anómalo que lo
hace resistente a la fagocitosis y
proteolisis  depositándose en los tejidos, alterando su función
Prot. Amiloidea Prot. Precursor Síndrome

AA SAA (serumamyloidA) Reactivo
Fiebre mediterránea familiar
Infecciones, Enfinflamatorias
AL Cadenas ligeras Idiopática
Mieloma múltiple
Nodular local
AH Cadenas pesadas Macroglobulinemia
Aβ2M Β2 microglobulina Artropatía hemodialisis
Aβ Precursor proteinaβ Enfermedad Alzheimer
Síndrome Down
Angiopatíacerebral
ATTR Transtiretina Cardiopatía amiloide. PAF
APrP Proteinapriónica Encef. espongiformes
AIAPP Polipép. insulinoamiloide Diabetes
Insulinoma
AANF Atriopeptina Amiloidecardiaco senil
AGel Gelsolina PAF filandes
AApoA1 Apolipoproteína A1 PAF Iowa

Respecto al cuadro  la amiloidosis es una manifestación de muchas patologías.
Él dice que las amiloidosis típicas son la AA y la AL
Transformación de proteína precursora  amiloide:

- Presencia de una proteína anormal
o Alteración congénita  PAF
o Proteínas anómalas de manera adquirida  cadenas ligeras en AL
- Exceso sostenido de una proteína normal  sobreproducción de proteína
o Procesos sistémicos (AA)
o Amiloidosis asociada a diálisis (beta-2-micro)
- Propensión a plegamiento anómalo cuando la proteína envejece  la proteína es normal pero al
envejecerse se pliega de manera anormal
o Amioloidosis senil – amiloidosis cardiaca (ATTR)
Amiloidosis  Manifestaciones clínicas

Dependerá de:
- Tipo de proteína precursora
- Distribución en los tejidos
- Cantidad de depósito amiloide
Amiloidosis sistémica:
Las amiloidosis con afectación
sistémica, fundamentalmente la
primaria (AL) y secundaria (AA), se
depositan característicamente en el
riñón, corazón e hígado
- Afectación renal  proteinuria, síndrome nefrótico
- Miocardiopatía  insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica, arritmias, bloqueos
- Gastrointestinal  hepatomegalia, hemorragias por fragilidad capilar, estreñimiento, malabsorción
Hablando más de otra clínica, también típica:

- SNP y disautonomía  PNP sensitivomotora (hereditarias),
Sdr. túnel carpiano (AL), disfunción vesical e intestinal,
hipotensión ortostática
- SNC  demencia, sangrados intracraneales (angiopatía
amiloide)
- Musculoesquelético  artropatía amiloide (beta2 micro),
macroglosia (AL)
- Anomalías hematológicas  aumento de riesgo de sangrado
o Actividad reducida del factor X
o Infiltración de la pared vascular
o Disfunción hepática por infiltración
- Pulmonar  infiltración traqueobronquial, derrame pleural,
nódulos pulmonares
- Cutánea  engrosamiento cutáneo, hematoma en ojos de
mapache (AL), infiltración glándulas salivares
o Infiltración de grasa sc  asintomática, válida para el
diagnóstico

Amiloidosis  Diagnóstico:
- Cuadro clínico compatible
- Confirmar y tipificar el depósito amiloide
o PAAF / biopsia grasa subcutánea
o Grasa rectal y glándula salivar menor
o Biopsia de tejido afecto (por ejemplo en un sd. Nefrótico una biopsia renal)
- Evaluación de trastornos subyacentes  hay que pensar en algún trastorno que esté detrás de esa
amiloidosis
- Evaluación extensión de la enfermedad y repercusión  también para conocer el pronóstico
o Ecocardiografía y RMN cardiaca
o BNP y Troponina
- Estudios genéticos
no dijo nada de esta imagen!

Algunos de los cuadros de amiloidosis más representativos:
- Amiloidosis primaria (AL)
o La más frecuente en países desarrollados
o Depósito de cadenas ligeras en relación con componente M
o Más frecuente en MGUS que en MM
o Manifestaciones típicas: proteinuria, miocardiopatía restrictiva, macroglosia, hepatomegalia,
púrpura y ojos de mapache
Se relaciona con la patología hematológica, con las gammapatías, mielomas, etc.
- Amiloidosis secundaria (AA)

o La más frecuente en países subdesarrollados
o Depósito de SAA
o En relación con inflamación crónica
o Enfermedades reumatológicas (LES, AR, espondilitis anquilosante…)
o Infecciones (TBC, lepra…)
o Sindromes autoinflamatorios–fiebres periódicas
o Afectación predominantemente renal
Es secundaria a alguna patología sistémica  es muy frecuente la proteinuria nefrótica.
- Amiloidosis sistémica senil:

o Depósito de ATTwt
o Afectación eminentemente cardiaca
o Miocardiopatía infiltrativa–IC derecha
o Disautonomía–hipotensión ortostática
Cada vez tiene más relevancia. Es por depósito de transtirretina (proteína transportadora de
hormona tiroidea), por mutación de esta proteína o de la prealbúmina se produce el depósito
amiloide. Se manifiesta fundamentalmente como cardiopatía. Se ha descubierto que es una causa de
la insuficiencia cardíaca derecha y muchas veces cuando no se conoce la causa de la IC se descubre
que se debe a esta amiloidosis y es importante diagnosticarlo ya que existe un tratamiento efectivo.
Algoritmo en el que se induce al despistaje de patologías sistémicas  no dijo nada más

- Amiloidosis hereditaria (PAF):
o Amiloidosis congénita
o Polineuropatía amiloidótica familiar
o Mal de Andrade, originario de Portugal
o Depósito de ATTR mutada
 El depósito es de transtirretina
mutada genética, no es debido a
envejecimiento
o PNP progresiva y limitante 
polineuropatía
o Se puede tratar con trasplante hepático
debido a una alteración congénita de la
síntesis de la trastirretina
TRATAMIENTO:
El tratamiento va dirigido a la patología que está detrás de la amiloidosis.
- Amiloidosis primaria (AL) : tratamiento dirigido a la patología hematológica de base
- Amiloidosis secundaria (AA): tratamiento de la causa inflamatoria subyacente si es posible
o Antibióticos –tuberculostáticos
o Colchicina(FMF)
o Anti TNF (infliximab, etanercept…) en patología reumatológica
o Bloqueo IL-1 (Anakinra) en Sdrautoinflamatorios
- Proteínas de depósito hepático (TTR en PAF)  trasplante hepático (precoz)
- Estabilización de tetrámeros de TTR:
o Tafamidis
o Diflunisal
TTR = Transtirretina 

CASO CLÍNICO: Porfiria aguda intermitente:
Mujer de 30 años, acude a Urgencias por dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarreas, con intolerancia
oral y necesidad de mórfico para alivio por lo que ingresa. TAC abdominal, EDA y EDB normales  alta
Vuelve a presentar síntomas similares dos años después, con múltiples visitas a Urgencias. Asociada un
consumo moderado de alcohol. Precisó un ingreso en Psiquiatría por cuadro confusional con
alucinaciones, en dicho ingreso es transferida a Medicina Interna para estudio de dolor abdominal.
Presenta una crisis comicial asociada a hiponatremia. A su ingreso se objetiva una PA 174/114 y Fc120
lpm.
Destaca una AST 94, ALT 114U/L que se ponen en contexto de OH. LCR normal. RMN cerebral con
hiperintensidades subcorticales. EEG con actividad irritativa temporal izda, tras lo que inicia Fenitoina.
Empeoramiento del dolor abdominal e hiponatremia con posterior mejoría. Alta con dx de trastornos
relacionados con abstinencia alcohólica.
Reingreso por dolor abdominal, tetraparesia y neumonía aspirativa. Se solicita PBG en orina resultando
44mg/24h (N 0-4). Se suspende fenitoína y se trata con glucosa iv con progresiva mejoría. Persistencia de
debilidad en MMII y trastornos de memoria a corto plazo.
Dx: PAI.
Persisten crisis 1-2 veces al año, normalmente coincidiendo con la fase lútea del ciclo menstrual.

TEMA 41: ENFERMEDAD DE WILSON,
ENFERMEDAD DE WILSON,
OTRAS ENFERMEDADES DE DEPÓSITO
HEMOCROMATOSIS
Enfermedad que afecta al metabolismo
humano del hierro, provocando un
acúmulo excesivo e incorrecto de este
metal en los órganos y sistemas del
organismo.
El hierro es un metal que tienen una doble cara en el

organismo, es bastante necesario para la formación de la
hemoglobina, síntesis y funcionamiento de este sistema
enzimático, y por otro lado tiene una función nociva en
el organismo por la formación de radicales libres, la
inflamación y oxidación.
El hierro corporal total se estima en aproximadamente
en 3-4gr en una persona sana y está distribuido en varios
compartimentos:
- Circulante  unido a la transferrina, molécula de
transporte del hierro
- En forma de depósito  donde la molécula que
fija y deposita el hierro es la ferritina y la
hemosiderina
- Compartimento funcional  en la que el hierro está unido a distintos proteínas, y siendo muy
necesario para el organismo, fundamentalmente en la Hemoglobina y sistemas enzimáticos como el
citocromo.
Absorción intestinal de hierro:

El hierro se ingiere de manera orgánica en el grupo Hemo de la carne o en el hierro inorgánico en los
vegetales, frutas y verduras.
Se ingiere de forma oxidada (Fe+3) y para ser absorbido tiene que ser reducido a Fe+2  tiene lugar en el
borde apical del enterocito por medio de la ferrireductasa.
Cuando está en forma de hierro ferroso (Fe+2) atraviesa la membrana apical con el cotransportador de metal
equivalente (DMT). D
entro del enterocito puede fijarse a la ferritina (como molécula de depósito) o puede absorberse por
completo y salir del enterocito por la membrana basal hacia la circulación y para ello tiene que volver a
oxidarse (Fe+3), de lo que se encarga la enzima hefastina, y para finalmente atravesar la membrana basal y
pasar a la circulación plasmática necesita un transportador que es la ferroportina.
Una vez en el vaso sanguíneo se una a la apotransferrina, formando transferrina.

La recuperación local de la absorción de hierro depende de la enzima DMT y la ferroportina y hay otra
proteína muy importante, de síntesis hepática, la hepcidina  se encarga de internalizar la ferroportina y
degradarla, de tal manera que el metabolismo del hierro tiene una regulación local y sistémica, donde esta
enzima de producción hepática es muy importante.
La hepcidina es una proteína fundamental en el control del metabolismo del hierro. Se sintetiza en el hígado.
Se regulada por:
- Citocinas, especialmente (IL-6), ya que aumenta en condiciones E de inflamación:
- Influida por el balance de hierro del organismo, la ferritina y la transferrina
- Y por otro lado por determinados factores genéticos  el gen que fundamentalmente la regula es el
gen HFE y otro gen llamada Hemojuvelina.
El hierro se absorbe:
- En el Intestino delgado proximal
- La absorción es favorecida por ciertos factores:
o Ácido ascórbico
o Ácido gástrico
- La absorción es inhibida por:
o Fitatos
o Calcio
Evaluación del Fe corporal:

Dice que va a ser un repaso de conceptos ¡!
- Sideremia: variable, poco representativa  Es el hierro en sí y es un parámetro que de manera
aislada tiene poco valor, hay que interpretarlo con el resto de parámetros.
Los dos siguientes parámetros nos indican la capacidad de transporte del hierro:
- Capacidad total de fijación de hierro (TIBC)
o Capacidad de transporte (transferrina)
- Índice de saturación de transferrina (IST)
o Fe/TIBC  es la división entre la sideremia y la TIBC
o N 20-50%
- Ferritina
o Medida depósitos de Fe
o Reactante de fase aguda  se puede ver incrementado en situaciones inflamatorias crónicas
- Depósitos hepáticos (biopsia)  depósito de hierro corporal. Es una manera más precisa pero
invasiva.  cada vez se hace menos.
o Cuantitativa: Índice hepático de Fe (concentración hepática/edad)
o Cualitativa: tinción de Perls
Sobrecarga férrica:
Von Recklinghausen 1889  Se describió la primera vez como entidad patológica.
Se asoció en la autopsia de unos pacientes que compartían una serie de
características:
- Diabetes
- Cirrosis
- Pigmentación cutánea
Hemocromatosis hereditarias:
Cuando hablamos de hemocromatosis nos referimos casi siempre a aquellas de origen genético
- HH1  HFE  se debe fundamentalmente a las alteraciones de este gen.
- HH2  hemojuvelina
- HH3  receptor 2 de transferrina
- HH4 ferroportina
Hemosiderosis (secundarias)
Reservamos el término de hemosiderosis para referirnos a la sobrecarga férrica secundaria. Y se ve en
múltiples situaciones: fármacos, alcohol, hepatopatías de distinta índole, etc.
- Anemias crónicas (talasemia)
- Hepatopatía (OH…)
- Transfusiones
Hemocromatosis hereditarias:
- Trastorno genético debido fundamentalmente a la mutación del gen HFE  deficiencia de hepcidina
 aumento de la absorción intestinal de hierro de origen congénito
o Recordemos que la hepcidina se va a encargar de la internalización y destrucción del receptor
ferroportina, entonces, al disminuir la misma no se destruye la ferroportina y existe un
aumento de la absorción de hierro
- Pacientes con HH absorben 2 a 4 mg de Fe/día (normal 1 mg/día en varones)  se absorbe hasta 4
veces más al día.
- Los cribados de población encuentran una frecuencia de heterocigotos de 10% en caucásicos, con
frecuencia alrededor de 5 por 1000 (0.5 %) para estado homocigoto
o La forma heretocigótica es bastante frecuente (10% de la población), pero la forma
homocigótica es la forma patológica y es mucho menos frecuente.
- La clínica se presenta a partir de los 40 años, más tarde en mujeres por pérdidas menstruales
o Es una enfermedad por depósito, se está hiperabsorbiendo hierro desde el nacimiento pero
la sintomatología comienza con la edad del adulto joven.

El proceso fisiopatológico afecta primariamente al hígado.
De tal manera que un aumento del hierro hepático
depositado en forma de ferritina  oxida las membranas
lipídicas e intracelulares  produciendo destrucción de los
lisosomas con liberación de estas enzimas (hidrolasas) que
en los hepatocitos va a dar lugar a la fibrosis  con
evolución a enfermedad hepática crónica  cirrosis y
hepatocarcinoma.
El hepatocito es lo que más frecuente se afecta en el caso
de la mutación HFE (que es la más común).
Hemocromatosis  Manifestaciones clínicas:

Afectación hepática:  es la afectación primaria!
- Acumulo progresivo de Fe se asocia con hepatomegalia, elevación enzimas, eventual desarrollo de
cirrosis (6% pacientes)
o No produce hepatitis aguda, sino un daño hepático crónico, progresivo
- La fibrosis se caracteriza por escasa inflamación poca elevación
de transaminasas
- Si bien la reversibilidad con la extracción de Fe es más probable en
los estados iniciales, puede ocurrir en presencia de cirrosis con
varices esofágicas
o La eliminación de hierro tiene potencial para revertir los
procesos hepáticos, aún incluso en enfermedad avanzada
- Cuando se encuentra asociada a otra enfermedades hepáticas aumenta muchísimo la toxicidad del
hierro y no es infrecuente asociarla al virus C, al enolismo y a la enfermedad por hígado graso no
alcohólico.
o La sobrecarga de Fe tiene efecto aditivo con el alcohol
o Suele coexistir HH con otra enfermedad hepática
- Incremento de riesgo de hepatocarcinoma 20-200 veces mayor
Diabetes mellitus:
- DM aparece en aproximadamente el 50% de los pacientes sintomáticos
- Acúmulo pancreático de Fe  disfunción de cel. beta con preservación
de cel. Alfa  de ahí que sea caracerística la diabetes
- ¿Conveniencia de screening de HH en pacientes DM?
o Prevalencia 5-6 veces superior a población general
o Hay algunos autores que piensan que cuando encontramos un
paciente con diabetes deberíamos hacer un cribado de hemocromatosis, de lo frecuente que
es encontrarlos juntos 
Artropatía:
- 2/3 de los pacientes con HH  el hierro se deposita en las
articulaciones
- HH puede asociarse con artropatía que puede adoptar cualquier forma
de las artritis por depósito (ej, pseudogota, condrocalcinosis, y
artropatía crónica):
o Puede ser por procesos agudos tipo pseudogota o procesos más crónicos
- Hallazgos radiológicos característicos: ensanchamiento epifisario, con osteofitos en articulaciones
MCPF, particularmente en 2ª y 3ª metacarpofalángicas (MCPF)
- En contraste con otras manifestaciones, las articulares no responden a la reducción del hierro  la
artropatía no responde muy bien y es bastante rebelde
Miocardiopatía dilatada:
- Caracterizada por Insuficiencia cardiaca (miocardiopatía delatada por
depósito de hierro) y trastornos de la conducción (también por depósito,
puede producir arritmias)
- Puede ser la manifestación inicial hasta en 15% de los casos
- El tratamiento con flebotomías revierte total o parcialmente la disfunción
ventricular. En fases avanzadas, es irreversible
- Pericarditis constrictiva por depósito de Fe en pericardio  esto es menos
frecuente
Hipopituarismo:
- Depósito de hierro predominantemente en la adenohipófisis
- Afecta principalmente al eje hipotálamo-hipófisis-gonadal
- La anomalía más frecuente es el hipogonadismo, con disminución de
libido e impotencia
- Puede parecer amenorrea
Hiperpigmentación cutánea:
- 90% de los pacientes depósito de melanina en la capa basal de
epidermis y hemosiderina en glándulas sudoríparas
Susceptibilidad a infecciones:
Se produce por dos mecanismos:
- Fe acumulado en macrófagos  altera la fagocitosis (Lysteria
monocytogenes)
- Bacterias con especial apetencia por Fe (Yersenia enterocolítica, Vibrio vulnificus)  como si fuese
gasolina para ellas, favorece el entorno para estas bacterias
¿Cuándo sospechar HH?

- Hipertransaminasemia o diagnóstico diferencial de hepatopatía crónicas
- Miocardiopatía dilatada con o sin IC / defectos de conducción  en pacientes de miocardiopatías de
origen no claro, arritmias
- Diabetes
- Hipogonadismo e impotencia en varones
- Hiperpigmentación cutánea
- Astenia inexplicada
- Artropatía especialmente con afectación de 2-3ª metacarpofalángica  de causas no explicadas
- Antecedentes familiares de hemocromatosis
Hemocromatosis  Diagnóstico:
Patrón de hierro característicamente alterado (saturaciones elevadas) con aumento de Ferritina!
- IST >60% en varones y 50% en mujeres detecta 90% de los pacientes  casi siempre es una
hemocromatosis, pero debemos descartar hemosiderosis como el alcoholismo, o transfusiones
recientes.
- Sugestivo (estudiar) IST > 45%  lo sospechamos
- Ferritina >200ng/mL en varones y 150ng/mL en mujeres apoya el diagnóstico  casi siempre suele
ser > 500 o 1000ng/dl
Si pensamos en una hemocromatosis lo confirmamos con un estudio genético:

Estudio mutaciones gen HFE (C282Y y H63D)
- Homocigotos C282  diagnóstico HH  es el que va a manifestar la HH ¡!
- Heterocigotos compuestos (C282Y/H63D)  riesgo intermedio de sobrecarga férrica
- Heterocigotos C282Y o sólo mutación H63D muy bajo riesgo de sobrecarga
Los heterocigotos compuestos (C282Y/H63D o solo C282Y) y homocigotos para la H63D  tienen
predisposición, pero o no llegan a desarrollarlo o los síntomas son muy leves.
“Se recomienda el cribado de familiares de primer grado de pacientes afectos de HH”
Con el estudio bioquímico y genético se suele llegar al diagnóstico!

Aun así tenemos:
- Resonancia magnética hepática  sirve para cuantificar de manera indirecta el depósito de hierro
(con fines de investigación  pero no suele ser parte del diagnóstico clínico
- Biopsia hepática (Gold-standard)  pero ya casi nunca hace falta llegar a realizarla
Hemocromatosis  Tratamiento:
Indicación  clínica compatible o aumento progresivo de ferritina e IST
Está indicado en pacientes con síntomas asociados o con incrementos progresivos de la ferritina (>1000 ng/dl
normalmente)
Tratamiento de la sobrecarga de hierro: hacemos que el paciente pierda hierro empleando la flebotomía.
- Eliminando una bolsita de 500ml sangre  se eliminan unos 250mg de Fe
- Cada 1-2 semanas hasta tener una ferritina <50ug/L y IST 30%
- El tratamiento de mantenimiento es necesario para evitar la reacumulación férrica
- La mayoría de los pacientes requieren sangrías de 500 mL cada dos a cuatro meses  mantenimiento
de por vida
- Quelación con desferroxamina o deferasirox (cardiopatía)  cuando los pacientes no toleran las
flebotomías, por anemias asociadas por otras cuestiones por ejemplo
Evitar situaciones que favorezcan secundariamente la sobrecarga de hierro: Evitar alcohol, vitamina C,
pescado crudo
ENFERMEDAD DE WILSON:
Esta es otra enfermedad de depósito, relacionada en este caso con el cobre.
Metabolismo del cobre:

- El cobre lo ingerimos en la dieta con la carne, los frutos secos. Se absorbe en el intestino proximal a
través del transportador CTR-1 y de ahí pasa a la circulación portal llegando al hígado
- En el hígado se utiliza principalmente para la síntesis de proteínas y es un cofactor muy importante
de muchas enzimas (cadena respiratoria, sistemas antioxidantes)
- Una vez que se ha utilizado el cobre, el hígado tiene que eliminarlo y para ello utiliza un
transportador, el ATP7B, que favorece la unión del cobre con su molécula de transporte (la
apoceruloplasmia) para formar ceruloplasmina y una vez se ha unido  o bien pasa a la sangre o
pasa a la bilis, para la excreción fecal.

En la Enfermedad de Wilson lo que se produce es una mutación en la ATP7B y entonces el cobre no puede
unirse a la apoceruloplasmina y por tanto no puede ser excretado por la bilis  de esta manera comienza a
acumularse
Importancia del Cu en el organismo:

Forma parte de distintos sistemas enzimáticos   no entró en detalle
- Citocromo oxidasa  respiración aeróbica mitocondrial
- Amino oxidasas  metabolismo AA y catecolaminas
- Superóxido dismutasa  detoxificación radicales libres
- Lisil oxidasa  síntesis de colágeno
- Ceruloplasmina  oxidasa en homestasis del hierro
Enfermedad de Wilson:
- Alteración: gen ATP7B, del cromosoma 13
- Autosómica Recesiva
- Prevalencia: 1 en 30000 población
- Acumulo patológico de cobre debido a la alteración en el transporte de Cu
- Afectación hepática y neurológica (se describió en 1912 como degeneración hepatolenticular)
Mutación gen ATP7B:

- Proteína ATP-asa tipo P
- Necesaria transporte transmembrana
- Dos alteraciones: fallo en el transporte y eliminación
o Fallo unión Cu a apoceruloplasmina  hipoceruloplasminemia
o Fallo transporte a bilis  Cu hepatocito
- Cobre acumulado se une a metalotioneína, luego los lisosomas liberan sus enzimas con generación
de radicales libres, que provoca:
o Inflamación hepática (que en biopsia se parece a la hepatitis autoinmune)
o Manifestaciones de hígado graso
- Hígado graso  acúmulo glucógeno  fibrosis portal  necrosis y aspecto Hepatocarcinoma 
cirrosis
- Aumento de Cu hepático + lisis hepatocelular+ déficit de unión a apoceruloplasmina Aumento Cu
libre plasma  aumento cupruria y depósito en tejidos

Enfermedad de Wilson  Manifestaciones clínicas:
- Presentación 5-35 años  en personas jóvenes sobretodo
- Enfermedad hepática asintomática
- Hepatopatía crónica
- Hepatitis aguda fulminante
- Enfermedad neurológica
- Enfermedad psiquiátrica
Mucho menos característico:

- Anemia hemolítica
- Sdr. Fanconi
- Artropatía
Manifestaciones hepáticas:  es la manifestación inicial

Las manifestaciones hepáticas son bastante variables!
- Disfunción hepática asintomática
- Hígado graso
- “simula” hepatitis autoinmune
- Hepatitis crónica –hipertensión portal –cirrosis –hepatoCa
A nivel de signos exploratorios y analíticas: (no entró en detalle)

- Hepatoesplenomegalia
- Elevación de transaminasas, coagulopatía, trombopenia, hipoalbuminemia
- Ascitis, edemas
- Ictericia, astenia
- Hemorragias por varices
- Fallo hepático agudo (5-15% de los casos) + anemia hemolítica + Ins. Renal
Anillo Kayser-Fleischer:  prácticamente patognomónico

Depósito de cobre alrededor de la córnea  cuando tenemos una enfermedad
de Wilson pedimos siempre valoración oftalmológica, para poder ver el anillo
con la lámpara de hendidura ya que normalmente a simple vista no se ve!
- 50% de los pacientes con afectación hepática
- 98% de los pacientes con afectación neuropsiquiátrica
Manifestaciones neuropsiquiátricas: Por acúmulo de cobre en el núcleo lenticular

- Suelen ser más tardías que las manifestaciones hepáticas
Las más características son las de trastornos del movimiento, característico también son las manifestaciones
psiquiátricas (entran en el diagnóstico diferencial de las causas secundarias de psicopatía en la gente joven)
- Disartria
- Trastornos de la marcha –ataxia - Depresión
- Temblor - Trastornos de personalidad
- Distonía - Bajo rendimiento escolar
- Parkinsonismo - Irritabilidad
- Micrografía - Trastorno bipolar
- Deterioro cognitivo - Psicosis
- Síntomas disautonómicos

Enfermedad de Wilson  Diagnóstico:
¿En quién sospechas una Enf. De Wilson?
- Paciente en estudio de hepatopatía
- Síntomas neuropsiquiátricos inexplicados  sobre todo cuando son jóvenes
- Familiares primer grado de paciente con Wilson
Pruebas diagnósticas:
- Hemograma, pruebas de función hepática
- Ceruloplasmina plasmática  es el diagnóstico inicial
- Cobre sérico y urinario
o El cobre en plasma no suele ser muy valorable, porque suele medir el cobre total (incluido la
ceruloplasmina), por ello habría que pedir el cobre libre en plasma y no siempre está
disponible
- Valoración oftalmológica (lámpara hendidura)
- Estudio genético ATP7B
- Biopsia hepática con cuantificación Cu
o Pacientes sin manifestaciones NRL, sin anillo K-F sin test genético disponible
Si sospechamos pedimos: ceruloplasmina y cobre en orina

- Si la ceruloplasmina está baja y el cobre está alto en orina  ya la sospecha es casi definitiva
Se puede completar con estudio genético y el diagnóstico gold-standard es la biopsia hepática con
cuantificación de cobre pero casi nunca hace falta hacerlo.
Esto es una escala diagnóstica. La escala de Leipzig. Sumando puntos

si hay más de 4 es sugestivo de la enfermedad de Wilson.
Enfermedad de Wilson  Tratamiento:

- Quelantes del Cu: D-penicilamina, Trientina
o Problema: posibilidad de agravamiento de síntomas NRL 
Cuando no puedes emplear los quelantes por ejemplo en pacientes con síntomas NRL avanzados,
empleamos:
- Suplementos de Zinc (disminuye absorción intestinal Cu)  esto no moviliza el cobre ya depositado
pero evita que se siga depositando más
- Trasplante hepático

ENFERMEDADES POR DEPÓSITO LISOSOMAL:
Enfermedades súper raras   pretende que nos quedemos con dos o tres conceptos básicos
Generalidades enf. por defecto lisosomal:

- Errores congénitos del metabolismo
- “Trastornos hereditarios del lisosoma cuya causa
principal es la incapacidad para degradar las
macromoléculas procedentes del recambio
celular por deficiencia de una enzima lisosómica
o hidrolasa ácida”
- Implican el acúmulo lisosomal del producto no
degradado
- Incidencia baja.
- Herencia habitualmente autosómica recesiva
Hay un déficit enzimático de distintos tipos de enzimas que se encuentran dentro del lisosoma, que hace
que no se degrade adecuadamente algún producto, lo que provoca que se acumulen sustratos determinados
del lisosoma.
Características comunes a muchas de estas enfermedades:

- Manifestación precoz en la infancia  pero a veces pueden llegar a la edad adulta!
- Carácter degenerativo:
- Producen normalmente manifestaciones neurológicas progresivas:
o Retraso psicomotor, convulsiones, espasticidad
- Visceromegalias
- Malformaciones óseas y signos oculares
Grupos de enfermedades por defecto lisosomal (la lista completa e smuy superior):
- MUCOPOLISACARIDOSIS
o Hurler, Hunter, Sanflippo, Morquio…
- GANGLIOSIDOSIS
o Tay-Sachs, Sandhoff
- MUCOLIPIDOSIS
- ESFINGOLIPIDOSIS
o Fabry
o Gaucher
o Niemann-Pick A/B, Niemann-Pick tipo C
- GLUCOPROTEINOSIS
- LEUCODISTROFIAS
o Enfermedad de Krabbe
- TRASTORNOS DE LOS LIPIDOS NEUTROS
o Deficiencia de lipasa ácida lisosómica
- GLUCOGENOSIS
o Enfermedad de Pompe
Habla de algunas de ellas, que considera interesantes, más frecuentes o tienen alguna trascendencia en la
edad adulta.  lo subrayado es lo que menciona en clase

Enfermedad de Tay-Sachs:
- Déficit de Hexosaminidasa A (Frecuente en los judíos askenazi)
- Acúmulo de gangliósido Gm2
- Afecta neuronas, axones y glía de todo el SNC
- Células agrandadas y espumosas
- Retardo mental, ceguera, disfunción neurológica progresiva
- Muerte en 1-3 años
- Forma juvenil con ataxia motora a los 2-6 años y curso algo más lento
- Afectación clínica característica: mancha rojo cereza
Enfermedad de Fabry:
- Pueden legar a la fase adulta
- Acúmulo de glicoesfingolípidos (α-galactosidasa)
- Brazo largo cromosoma X (Xq22)
o Mujeres portadoras, varones la manifiestan
- Prevalencia: 1/100.000 varones
- Se asocia con peor pronóstico en algunos grupos
sanguíneos (B y AB)
- Síntomas en la adolescencia y edad adulta
- Característicos: Angioqueratomas corporales difusos
- Hipohidrosis
- Afectación ocular: opacificación corneal y cataratas
- Dolor abdominal
- Neuropatía periférica. Crisis de dolor quemante en MMII
(acroparestesias)
- Muy característico: Cardiopatía y nefropatía progresivas
o Lo pensamos en personas jóvenes con nefropatías y no
encontramos la causa
- Diagnóstico: α-galactosidasa en leucocitos
- Terapia de reemplazo enzimático viable  se suplementa con enzimas
Enfermedad de Gaucher:
- Déficit de Glucocerebrosidasa. Acumulo de
glucocerebrósidos
- 1/75000 RNV. Más frecuente en judíos askenazis
- Afecta células fagocíticas (celde Gaucher)
- Manifestaciones hepatoesplénicas y cerebrales
- Subtipos
o Tipo 1 o crónica no neuronopática(99%) hepatoesplenomegalia y
ausencia de alteración SNC-presentación a cualquier edad y
supervivencia prolongada
o Tipo 2 o aguda: afectación severa SNC, secundariamente hepatoesplénica – muy mal
pronóstico
o Tipo 3 o subaguda: afecta cerebro y vísceras, con curso intermedio entre 1 y 3
De esta dijo lo siguiente: patología que normalmente produce afectación neurológica severa en los niños,
pero hay formas más leves y que pueden llegar a manifestarse o diagnosticarse en el adulto joven.
Manifestaciones en el SNC pero también las hesplenomegalias masivas! También hay tratamiento.
Se acumulan cerebrósidos, se producen unos macrófagos cargados de los cerebrósidos  Células de
Gaucher.
Enfermedad de Niemann-Pick:
- Déficit de Esfingomielinasa  Acúmulo de esfingomielina
- Afecta fagocitos y neuronas
- Afectados hígado, bazo, médula ósea, ganglios, y pulmón,
además del SNC
- Células grandes vacuoladas
- Visceromegalia y trastornos neurológicos: temblor, pérdida de
las capacidades cognitivas, ataxia, disartria, oftalmoplejía
vertical y disfagia.
- Muerte en los primeros 5 años
Niemann-Pick C
- Mutaciones NPC1, NPC2 (transporte de colesterol fuera del lisosoma)
- Hepatoesplenomegalia
- Afectación NRL más leve
Lo que dijo: Hay tres tipos de Niemann-Pick  el A y B son los clásicos por déficit de esfingomielinasa. Se
manifiestan normalmente en la infancia con manifestaciones graves del SNC (se parece al Gaucher en
muchas características) aunque las células son vacuoladas (como se ve en la imagen) y produce
fundamentalmente trastornos neurológicos graves en la infancia precoz.
Hay un subtipo, que es el Niemann-Pick C que no es por déficit de esfingomielinasa, si no que se debe a una
mutaciones en proteínas transportadoras de colesterol dentro del lisosoma y que esto a veces se manifiesta
mucho más tardíamente. (no sé si es dentro o fuera del lisosoma, pero no lo voy a buscar)
Déficit de Lipasa ácida lisosómica:

- Mutaciones AR del gen LIPA
- Hidrólisis de ésteres de colesterol y TG llevados al lisosoma por LDL-R
- EHGNA y ateromatosis acelerada
- Malabsorción intestinal
- Disfunción cardiaca
Es algo que está tomando mucha relevancia en relación a la enfermedad por hígado graso no alcohólico. La
enfermedad por hígado graso no alcohólico es una pandemia del siglo XXI asociado a la obesidad y la
diabetes. Pero hay algunos que lo manifiestan debido a este déficit de lipasa ácida lisosomal. Este ácido graso
es severo desde la infancia o juventud y si no se trata va a producir una hepatopatía crónica y sus posibles
consecuencias. Además tiene tratamiento y por tanto puede prevenirse!
Enfermedad de Pompe:
- Deficiencia de maltasa ácida  acúmulo lisosomal de glucógeno
- Hipotonía, miocardiopatía y hepatoesplenomegalia
- Forma de inicio tardío: miopatía
La glucogenosis normalmente se manifiesta en la infancia, pero esta enfermedad también puede
manifestarse en el adulto joven en forma de miopatía. Es una de las cosas típicas que hay que pensar con
una creatinquinasa elevada  es un motivo de consulta bastante frecuente y en algunos casos hay que tener
esta enfermedad dentro del diagnóstico diferencial.
Muchas veces son niños hipotónicos con cardiopatías congénitas… y otras veces hay formas leves que vemos
en adultos jóvenes con miopatías proximales y una CK súper elevada.

Irina Hernández Medina Dr. Juan Ramón Hernández
05/03/2015 Endocrinología y nutrición
TEMA 23: OBESIDAD

1. EPIDEMIOLOGÍA
Estamos frente a una de las patologías más frecuentes en los países desarrollados y en vías. Más
de la mitad de la población canaria padece sobrepeso u obesidad, por lo que se trata de un
problema extremadamente frecuente.
Veamos algunas cifras de prevalencia de obesidad:

NHANES III (USA) -88-94-: 22,5 (14,5%)
MONICA (Europa): 13%
ESPAÑA –SEEDO-98: 15% mujer, 11% varón
Además ya conocemos de sobra que es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) que se asocia
además con otros, formando parte del síndrome metabólico y provocando enfermedad cerebro
vascular (ECV). Por si fuera poco aumenta el riesgo de algunos cánceres, como el de colon y el
de útero. Es por todo ese grupo de trastornos que se asocia a muerte precoz. Y es importante
también por un segundo motivo: es prevenible, por lo que también podemos actuar para evitar
sus complicaciones.
Son varios los estudios que se han hecho tanto a nivel estatal como europeo (no se mencionó
este año). Las conclusiones más importantes de los mismos son:
- A más edad, más tendencia sobrepeso.

- En España, gradiente norte-sur y zonas costeras (en las que hay mayor obesidad). En las
zonas turísticas, por desgracia, la costumbre culinaria es diferente, hay más
McDonalds/m2.
- En Europa, de nuevo, gradiente norte-sur. En los países sureños, estamos comiendo
cada vez peor, lo que se refleja en prevalencia.
2. CONCEPTO DE OBESIDAD Y COMPOSICIÓN CORPORAL

La obesidad se define como el aumento del tejido adiposo del Condición Hombre Mujer
organismo, no de peso -tener un IMC de 32 a base de músculo no sería Sano 12-20% 20-30%
obesidad, lo mismo es aplicable en la cirrosis o insuficiencia cardiaca-. En Obesidad >25% >33%
general se acepta por obesidad excederse en un 20% de los
estándares de referencias de proporción de peso que corresponde a grasa. Los % que quedan
en medio corresponderían al sobrepeso. Nótese que no se usan los mismos criterios para
hombres que para mujeres y esto se debe a que fisiológicamente, los hombres tienen menos
grasa que las mujeres.
Y aquí cabe cuestionarse ¿por qué las mujeres tienen más grasa que los hombres? A grandes rasgos, digamos que por
las hormonas. Pero, ¿para qué? Tiene que ver con la reproducción, pues la mujer ha de tener calorías extra para la
reposición de sus pérdidas menstruales, también con alimentar al feto en el embarazo y lactancia; y además, ese peso
hay que cargarlo y la grasa es bastante eficiente en su binomio peso-utilidad.
En el organismo hay distintos compartimentos y niveles, cada uno con su composición
particular. Como sabemos en la obesidad, lo que aumenta el compartimento graso, pero esto
ocurre a expensas de cambios en los distintos niveles. Veamos la organización normal de cada
nivel:
Nivel atómico: oxígeno > carbono > hidrógeno son los más abundantes, con gran diferencia
respecto al resto.
Nivel molecular: agua > lípidos > proteínas > resto.
Nivel celular: masa celular >>masa extracelular (líquido intersticial…).
Nivel tisular: músculo > grasa > hueso –varía con los años-> sangre > otros. De este nivel
hablaremos, pues es el que nos interesa para saber la cantidad de grasa respecto al resto de tejidos
que tiene un individuo.
Esta
es la
composición corporal teórica del adulto sano. Con

los años hay tendencia a aumentar algo de
peso a expensas de tejido graso sobre todo, no se sabe muy bien por qué.
Ahora bien, ¿cómo puede un médico conocer la composición corporal de sus pacientes?
Normalmente se hace con el índice de masa corporal (IMC) que es el Peso en Kg/(Talla en
m)2. En general la correlación entre el IMC y la grasa corporal es buena (aunque no infalible), y
a mayor IMC normalmente habrá mayor grasa. Sin embargo, hemos de ser cautos. Una persona
muy musculosa puede tener un IMC alto. El profesor puso de ejemplo una persona de 1.80m
que pese 93 Kg (IMC=28.7), tiene un IMC alto, pero podríamos estar hablando de un jugador de
baloncesto con bastante músculo. Tampoco sería fiable en una persona con insuficiencia
cardíaca o una ascitis (retención hídrica), pues el peso se debería al exceso de agua. Para afinar
más tenemos los métodos de valoración de la composición corporal, que son básicamente
estos:
Antropometría: peso, talla, IMC, perímetro de cintura (indica la distribución de la grasa), pliegues
cutáneos (se usaba clásicamente un aparato llamado Caliper, en desuso hoy día).
Instrumentos:
• BIA o impedanciometría bioeléctrica: mide el tiempo que tarda una señal eléctrica de
baja intensidad en ir de un polo a otro, ambos situados en distintos puntos de la
superficie corporal (pie-pie, brazo-brazo o brazo-pie normalmente). Esto calcula el % de
agua, y añadiendo talla y peso el ordenador calcula indirectamente el % de grasa. Ha
de realizarse sin haber bebido agua y en ayunas en las horas anteriores. Es un
método barato, sencillo y portátil pero calcula la grasa indirectamente (calcula primero
Página 2 de 26
el % de agua y luego ajusta por edad, sexo, peso y talla lo que, proporcionalmente, le corresponde de
grasa). El profesor la señala como la más útil.
• DXA o absorciometría dual de rayos X: es el gold estándar, el más exacto. Se coloca al
sujeto en decúbito supino y se envían dos haces de rayos X de baja densidad (baja
radiación) para recorrer todo su cuerpo. Inicialmente se usó para calcular la
densidad mineral ósea, pero también se ha visto que puede usarse para calcular el
% de masa magra y grasa. Tiene como desventajas que es muy caro (100.000 euros) y que no es
tan adecuada para pacientes de más de 150 kg.
• Hidrodensitometría: En desuso. Sale en la diapo pero ni la nombró.
• TAC y RMN: permiten la medición volumétrica de la grasa visceral abdominal. Muy
exacto pero no se puede utilizar en la clínica diaria, solo para estudios. En las diapos
hay imágenes pero estimo que no aportan nada.
Otro parámetro muy a tener en cuenta es el perímetro de cintura, que se corresponde muy
bien con la grasa intraabdominal, cuya importancia veremos más adelante.
3. TIPOS DE TEJIDO ADIPOSO

Hay que distinguir los dos tipos principales de tejido adiposo: blanco y marrón.
En general el tejido adiposo se usa como abrigo, almacén energético,
amortiguador mecánico y órgano endocrino (secreta hormonas). Importante es
la leptina, una hormona que regula la saciedad, y cuya falta en el organismo lleva
a la obesidad (caso de una familia en Londres). La grasa blanca está constituido
por adipocitos, caracterizados por una gran vacuola que contiene triglicéridos.
¿Cuál es la diferencia entre la grasa blanca y la parda? el tejido blanco lo

encontramos a nivel subcutáneo e intra-abdominal. Este último, mucho más
puñetero, libera ácidos grasos directamente al hígado favoreciendo la insulino-
resistencia y la diabetes. El tejido marrón está formado por adipocitos de vacuola
pequeña y muchas mitocondrias capaces de usar ATP para producir calor mediante proteínas
desacopladoras. La localización es central (en los grandes vasos del cuello, mediastino, timo,
vasos intercostales así como en el hueco axilar y espacios perirrenales).
Si a un ratón lo modificamos genéticamente para que produzca mucha grasa parda coma lo que
coma ese ratón no engorda, no tiene diabetes ni sufre síndrome metabólico. Si el tejido pardo
lo pasamos a otro ratón normal al que hemos cebado a base de bien y esta obeso, este ratón
adelgaza, mejora su TA, disminuye la insulino resistencia y en definitiva, mueren menos. La
energía la desprende en forma de calor. Así pues, el tejido adiposo como en las pelis, esta “el
bueno” y “el malo”.
Se pensaba que los humanos sólo poseen tejido marrón en la infancia, pero se ha visto que el
frío y el ejercicio físico fomentan su producción en el adulto.
4. CRITERIOS DE OBESIDAD
En la siguiente tabla tenemos los criterios que se usan para clasificar la obesidad, según las
recomendaciones de la Sociedad Española para el Estudio De la Obesidad (SEEDO) y la OMS. La
que tenemos que sabernos es la de la OMS!!!! De la de la SEEDO solamente saber que distingue
Página 3 de 26
entre sobrepeso I y II porque se ha visto que el riesgo cardiovascular aumenta mucho a partir
de un IMC de 27.
Clasificación SEEDO (España) OMS

Peso insuficiente <18,5 -
Normopeso 18,5-24,9 =
Sobrepeso I 25-26,9 25-29,9
Sobrepeso II 27-29,9 -
Obesidad I / II 30-34,9 =
Obesidad II / III 35-39,9 =
Obesidad III / IV 40-49,9 >40
Obesidad IV >50 -
En esta segunda tabla añadimos un

parámetro: el perímetro de cintura y en
relación al IMC, el riesgo de enfermedad al
que se asocia. Vemos cómo el riesgo
aumenta “más rápido” en el grupo de
mayor perímetro de cintura.
5. MORTALIDAD ASOCIADA A
OBESIDAD (IMC).
Ya comentamos que la obesidad provoca mortalidad precoz, y aquí nos presentan una gráfica
que lo demuestra. Se representan en rosa las mujeres y en azul los varones. Este estudio, que
contó con más de 1 millón de sujetos, muestra como a medida que aumenta el IMC a partir de
26,5, aumenta la mortalidad; al igual que también la mortalidad se eleva por debajo de 18.
Además, a partir de 28, se separan las gráficas de varones y mujeres; siendo más alta la
mortalidad en varones. ¿Por qué? Pues porque engordamos diferente. Los hombres solemos
tener más grasa central (subcutánea e intraabdominal), mientras que las mujeres la tienen en
la periferia (muslos y caderas); siendo el primer tipo de grasa la más problemática desde un
punto de vista metabólico, pues aumenta varias veces la prevalencia de enfermedades
metabólicas, como DM.
2,6
2,1
1,6
1,1
0,6
<18,5 18,5- 20,5- 22- 23,5- 25- 26,5- 28- 30- 32- 35- >40
20,4 21,9 23,4 24,9 26,4 27,9 29,9 31,9 34,9 39.9
En otros estudios se ha visto que también a más peso, más mortalidad; y en el Framingham, que
se caracteriza por un largo seguimiento de los pacientes, se vio que comparando pacientes con normopeso
con otros de IMC >25 o >42, la mortalidad se multiplicaba x4 y x12 respectivamente. Además,
el sobrepeso se asoció a más HTA, DLP, DM y ECV, a lo que se añade en obesos un aumento aún
Página 4 de 26
mayor de la incidencia de ECV (sobre todo en obesidad central). Todo esto se constata con la
diferencia de los riesgos relativos en los respectivos grupos.
6. TIPOS DE OBESIDAD
Ya todos hemos oído aquello de obesidad periférica o Condición Sano Obesidad
central, pero es en esta última en la que nos vamos a centrar. Hombre <94 cm >102 cm
Podemos clasificar la presencia o no de obesidad central según la Mujer <80 cm >88 cm
circunferencia de cintura. Ver tabla. *Los valores intermedios son de sobrepeso.
La obesidad se correlaciona con la DM-2, pero

esta asociación es mucho más fuerte cuando
40%
31,1%
comparamos en lugar de obesidad “en general”, con
30% 23,1% 24,0%
27,7%
obesidad central (“OC”). Ver la gráfica de la
20%
Con OC izquierda. Esto también ocurre con otros factores de
10%
0%
15,8% 13,0%
8,3% 11,3% Sin OC riesgo como: HTA, niveles insulina, DLP…
Obesidad Sobrepeso Normopeso Total
7. SÍNDROME METABÓLICO
¿Qué es el síndrome metabólico? Hoy en día es un término que está en desuso y dice que no lo va
a preguntar, porque es muy heterogéneo. Aun así lo mencionó. Basta con tener obesidad
abdominal o central más otro factor de riesgo, o 2 o más factores de riesgo de los siguientes:
• TG> 150 mg/dl

• HDL- Colesterol (Varones< 40 ; Mujeres< 50 mg/dl)
• PA > 130/> 85 mmHg
• Glucemia basal > 100 mg/dl
La fisiopatología del síndrome metabólico incluye básicamente 3 factores (resistencia a

la insulina, obesidad central e HTA) y sus consecuencias:
Resistencia insulínica: hiperinsulinemia, hiperglucemia, lipólisis → Hiperglucemia →

DM2. La palabra que mejor define la resistencia insulinica, es la “captación”. La insulina
condiciona la captación de glucosa por parte del hígado y del músculo.
Obesidad: inflamación, + actividad simpática, + leptina, + adiponectina
Son consecuencias mixtas de los anteriores: alteración del metabolismo hepático,
disfunción endotelial y renal.
Todos estos factores además, facilitan la instauración de HTA.
Se ha visto que la resistencia a la insulina (que produce una entrada de la glucosa al

músculo) aumenta con la obesidad y desaparece en pacientes operados de cirugía bariátrica.
8. LA GRASA ECTÓPICA
Antes comentamos sobre los métodos de valoración de la composición corporal, la TC y la RMN.
Cuando hacemos una de estas pruebas y tomamos un corte en L4, podemos pedirle al
ordenador que identifique lo que es grasa y lo que no, tanto intra-abdominal como subcutánea.
Página 5 de 26
Se ha visto que los luchadores de sumo y lucha canaria tienen mucha grasa subcutánea
abdominal (véanse sus grandes barrigas); pero toda la grasa es subcutánea, no intra-abdominal.
Mientras están activos no tienen HTA, ni DM, ni resistencia a la insulina ni mortalidad
cardiovascular. Son obesos sanos. Cuando dejan de hacer deporte, empiezan a acumular la
grasa intra-abdominal y sí sufren estas patologías. Sin embargo, las personas con exceso de
peso pueden sufrir problemas más allá del síndrome metabólico como: cálculos en la vesícula,
artrosis, problemas estéticos, apnea del sueño, psicológicos…
Conclusión: la que hace daño es la grasa intra-abdominal. Pero no solo esa, sino la “ectópica”
en general. Es decir, aquella grasa que está donde no debe haberla. Por ejemplo: intra-
abdominal, muscular, hepática… Y eso lleva a la siguiente pregunta: ¿Qué determina dónde se
coloca la grasa en nuestro cuerpo? Hay mucha variabilidad, con gente capaz de tener mucha
grasa subcutánea y que no suelen tener problemas de salud por este motivo. Otros, sin embargo,
tienden a acumularla en zonas ectópicas, lo cual es especialmente importante en personas de
origen asiático o indio, entre otras (tienen más riesgo con menor IMC que otras razas).
9. FISIOPATOGENIA DE LA OBESIDAD
BALANCE ENERGÉTICO
Ingesta energética (IMPORTANTE)

=
Gasto energético total diario + energía excretada + energía almacenada
Dicho de otra forma: lo que no se quema ni excreta, se acumula. Como dato orientativo,
tomen que 1 kilo de grasa equivale a 9000 calorías, es decir, hay que generar un excedente de
9000 calorías, o quemar 9000 calorías para subir/bajar un kilo. Tomen este otro dato, igualmente
interesante: un donut tiene 333 calorías, un donut “light” tiene 301… Y para mi sorpresa, he aprendido hace poco que
1 Caloría = 1 kilocaloría, por ilógico que suene, estos términos se usan indistintamente tanto en la práctica clínica
como en las tablas nutricionales de los alimentos.
Aquí una reflexión resumida de nuestro origen como especie y de por qué hay tanta obesidad
hoy en día:
El ser humano lleva sobre la tierra muchos millones de años. En nuestra evolución, hasta la
edad de los metales, el hombre cazaba (en busca del mamut), la mujer recolectaba. Cuando
descubrieron el fuego, comíamos más blandito y la mandíbula empezó a encoger un poco. Al
principio vivíamos en los árboles, pero algún grupo pasó a la sabana y empezaron a caminar a
erguidos dejando la cabeza enfocada al frente y las manos libres para empezar a desarrollar
nuestra inteligencia.
En esta sociedad, la mujer paría, cuidaba a los niños, recolectaba, mantenía el fuego, cuidaba a
los minusválidos y se defendía de los depredadores de alrededor de la caverna. Los hombres
por su parte tenían una misión: cazar al mamut para alimentarse.
Luego vieron que en ciertas zonas, tras las subidas de los ríos, crecían los cereales. Ahí empezó
la agricultura. Más recientemente vemos que el hombre labraba la tierra y la mujer se
encargaba de las tareas del hogar (sin tanto electrodoméstico); y por ello al trabajar con el
cuerpo se gastaban muchísimas más calorías que ahora. Hay un estudio que el profesor señaló
Página 6 de 26
donde se comprobaba que solamente en el hogar, la mujer gastaba como 50 veces más calorías
que ahora.
Después del 85, en buena parte del mundo occidental, se logra tener comida sin ir a cazar nada
ni cultivarlo en el campo, incluso te la traen a casa. Y para colmo comida hipercalórica. El
resultado entre la disminución del gasto de calorías y el aumento de la ingesta es la creciente
obesidad. Solo cada 10.000 años hay mutaciones importantes, por lo que es evidente que no
hemos tenido tiempo para acomodar nuestra genética a nuestro estilo de vida.
Así pues, y como colofón final, la pregunta que hay que hacerse es: ¿Por qué no estamos TODOS
obesos?
GASTO ENERGÉTICO DIARIO
Tiene 3 componentes:
Gasto energético basal + gasto en energía física + termogénesis.
Gasto energético basal: es la energía que gastamos para mantener las funciones vitales del
organismo en reposo. Es el 65% de lo que gastamos. Se va en: corazón, pulmones, bombas,
movimiento trans-membrana... Es variable entre personas según edades, sexo, tamaño y
composición corporal.
Gasto ligado a energía física: es lo que “quemamos”. Puede subdividirse en la energía que va
a la actividad espontánea (como los gestos), que sigue un patrón muy familiar; y un gasto para
actividad voluntaria, que es la que depende del ejercicio físico que realicemos y el peso corporal.
Es el componente más variable del gasto total.
Termogénesis: aquí cabe considerar el incremento del gasto energético en respuesta a

situaciones como alimentación, frío o estrés. Pero, por mucho frío que haga, solo aumenta hasta un
15% de tope.
FORMAS DE CALCULAR EL GASTO DIARIO:
Bajo la asunción de que la energía química de un sustrato se obtiene en el organismo tras su

completa oxidación, con el consiguiente consumo de oxígeno y liberación de dióxido de carbono
y agua en relación dependiente a la estequiometría de la reacción, es posible estimar
indirectamente la cantidad de calor total producida por el organismo (y, por tanto, el gasto
energético) a partir de la determinación del volumen de ambos gases. No obstante, mientras
que esta asunción es cierta para los carbohidratos y las grasas, no se cumple para las proteínas.
Durante los procesos de oxidación proteica la fracción nitrogenada no se oxida totalmente,
siendo en parte eliminada en forma de nitrógeno ureico todavía energético. Puesto que el
nitrógeno corresponde al 16% de un pool teórico de proteínas, se asume que la pérdida urinaria
de 1 gramo de nitrógeno corresponde a la energía producida durante la oxidación de 6,25 g de
proteína. A partir de las medidas de los gases consumidos y liberados durante los procesos
oxidativos puede estimarse mediante calorimetría indirecta el gasto energético basal o de
reposo, el efecto térmico de la alimentación y la oxidación de nutrientes.
Calorimetría indirecta
Página 7 de 26
• la energía química de HC y grasas se obtiene tras su oxidación, (consumo de O y
liberación de CO2 y agua)
• Estimar indirectamente la cantidad de calor total producida por el organismo (y, por
tanto, el GE) a partir de la determinación del volumen de ambos gases.
• Esto, no se cumple para las proteínas. Durante la oxidación proteica la fracción
nitrogenada no se oxida totalmente, siendo en parte eliminada en forma de
nitrógeno (N) ureico todavía energético.
• Puesto que el N corresponde al 16% de un pool teórico de proteínas, se asume que
la pérdida urinaria de 1 g de N corresponde a la energía producida durante la
oxidación de 6,25 g de proteína.
• A partir de las medidas de los gases consumidos y liberados durante los procesos
oxidativos puede estimarse mediante calorimetría indirecta el GEB o de reposo, el
efecto térmico de la alimentación y la oxidación de nutrientes
EPIDEMIOLOGIA
La diapo de alteraciones en el almacenamiento y la de epidemiologia de la obesidad son

IMPORTANTES. Las tablas no son importantes.
Página 8 de 26
DETERMINANTES GENÉTICOS DE LA OBESIDAD (en clase este apartado no lo dio como
está aquí puesto, lo escrito debajo es un resumen de lo del año pasado y las diapos. En lo
que se detuvo fue en la genética de la leptina. Dejo la diapo a continuación).
Algunos genes, al mutar, se asocian a obesidad. Esto será por cambios en hormonas que regulen
apetito / metabolismo / gasto energético / adipogénesis. Así pues, cabe cuestionarse si se nace
o se hace obeso. Veamos algunos argumentos:
- Hay similitud de peso entre miembros de una misma familia aunque vivan separados.
- Cuando uno de los padres es obeso, las probabilidades de que los hijos sean obesos
aumentan mucho, hasta 50-80%.
- El gasto energético tiene un control genético de hasta el 80%
- Se han identificado más de 300 genes que influyen en la obesidad… Pero ninguno con
aplicación práctica.
- La obesidad en la primera infancia influye en la probabilidad de padecer obesidad en
la vida adulta.
La acumulación desproporcionada de grasa en el tejido adiposo, puede estar causada por

hábitos alimentarios y de estilo de vida inadecuados, factores sociológicos, alteraciones
metabólicas y trastornos neuroendocrinos junto a componentes hereditarios (o por la
interacción entre ellos). Así, la composición corporal y el balance energético, en el que
participan la energía ingerida y gastada, parece que depende hasta un 40% de la herencia
genética, pudiendo afectar a ambos términos de la ecuación energética (apetito y gasto). El
fenotipo de la obesidad del que se distinguen, según la distribución anatómica del tejido graso,
cuatro tipos (global, androide, ginoide y visceral), también está influenciado por la base
genética y factores ambientales (hábitos).
Las enfermedades de origen genético suelen clasificarse en tres categorías: 1) alteraciones

cromosómicas, 2) enfermedades monogénicas o de transmisión mendeliana y 3) síndromes
multifactoriales o complejos. Las alteraciones cromosómicas implican la Las alteraciones
cromosómicas implican la ausencia, duplicación o distribución anormal de uno o varios
cromosomas, que resultan en la existencia de excesivo o deficiente material genético. El
Página 9 de 26
síndrome de Down (trisomía 21) suele acompañarse de situaciones de obesidad y baja estatura,
así como el síndrome de Turner (monosomía X). Las enfermedades monogénicas o
mendelianas,determinadas por la mutación de un único gen, despliegan un modelo de
transmisión genético típico que puede, a su vez, clasificarse enautosómico dominante,
autosómico recesivo o ligado al cromosoma X. La navegación en la base de datos (versión enero
2003) sobre Herencia Mendeliana en el hombre (On-line Mendelian Inheritance in Man: OMIM
en www.ncbi.nlm.nih.gov/ omim) revela que existen al menos 54 entradas con manifestación
clínica de obesidad bajo el epígrafe de enfermedad congénita autosómica
dominante, 66 bajo el epígrafe de transmisión autosómica recesiva y 24 ligados al cromosoma
X.
La localización cromosómica (locus) en el genoma humano de al menos 25 de ellas aparece en

la bibliografía científica (Tabla 1).
El síndrome de Prader-Willi cursa con obesidad dismórfica temprana (1-3 años), hiperfagia,
hipotonía muscular, hipogonadismo, resistencia a lipolisis, talla baja, moderado retraso mental
y acromicria, estando ocasionado por deleciones en el brazo q (largo) del cromosoma 15
paterno o por la existencia de dos copias maternas del mismo, (disomía uniparental) cuya
transmisión es autosómica dominante, y la incidencia 1 de cada 30.000. También son
autosómico dominantes la deficiencia en leptina y el síndrome de Schinzel. Los síndromes de
Ahlstrom, Bardet-Biedl y Cohen, que suelen acompañarse de un fenotipo de obesidad y otras
manifestaciones dismórficas como polidactilia y sindactilia, son autosómicos recesivos. Los
síndromes monogénicos ligados al cromosoma X incluyen el síndrome de Borjeson y el de
Simpson, entre otros. Algunos de los últimos síndromes monogénicos descritos, hacen
referencia a mutaciones en el cromosoma 1, relacionado con el receptor de leptina (LEPR); en
el cromosoma 2, que afecta a la propiomelanocortina (POMC); en el cromosoma 5, que altera el
gen implicado en una convertasa de precursores de hormonas (PC1); en el cromosoma 7, que
está asociado a la síntesis de leptina funcional (LEP) y varios en el cromosoma 18, que codifica
los receptores de melanocortina 4 (MCR4). Los síndromes multifactoriales suelen afectar a
varios genes (poligénicos), cuya expresión puede depender de influencias ambientales. Algunas
enfermedades crónicas como la diabetes, la hipertensión y la gota pueden incluirse en este
grupo, mientras que la obesidad como trastorno de etiología múltiple puede también
explicarse, en algunos casos, como resultado de una enfermedad multifactorial con
implicaciones génicas.
La predisposición genética involucrada en la regulación y el mantenimiento del peso corporal

estable, puede actuar a través de diferentes mecanismos como:
1) Control de síntesis y acciones de péptidos y monoaminas implicados en la regulación

del apetito.
2) Variaciones individuales en la respuesta del metabolismo basal, el efecto térmico de
los alimentos o actividad física espontánea.
3) Eficiencia de la utilización metabólica de nutrientes energéticos para cubrir las
demandas del organismo.
4) Regulación de la adipogénesis.
Así, algunos de los posibles mecanismos a través de los cuales la susceptibilidad genética podría
estar actuando incluyen bajas tasas de metabolismo basal y de oxidación de macronutrientes,
alteraciones de la adipogénesis y desequilibrios en el apetito.
Página 10 de 26
REGULACIÓN DEL APETITO (IMPORTANTE).
En la imagen de la derecha tenemos los principales

mecanismos de regulación del apetito y sus vías
efectoras. No incidimos en ellos en la clase,
simplemente los nombramos y comentamos que su
alteración (afectación simpática que inhiben la saciedad),
como se muestra en la figura, podría ser una de las
causas a largo plazo de la obesidad.
Por otro lado, se conocen muchas de las hormonas que

estimulan o inhiben el apetito. En el ser humano esto
es muy complejo y por cambios en una sola hormona
no hay cambios importantes en el apetito, pero poco a
poco se van averiguando cosas.
10. Anexo (IMPORTANTE: ESPECIALMENTE

LAS VIAS METABOLICAS).
- Hormonas reguladoras del apetito
Página 11 de 26
- Mecanismos de regulación del apetito (esto lo mencionó por encima. Lo más
importante es lo relacionado con la leptina).
Página 12 de 26
Página 13 de 26
Página 14 de 26
TEMA 8-9. Obesidad. Manejo del paciente obeso. Alimentación en la prevención y
el tratamiento. Ejercicio físico. Terapia conductual. Fármacos.
MANEJO DEL PACIENTE OBESO: HISTORIA CLÍNICA. CONSIDERACIONES PRÁCTICAS.
En la ANAMNESIS:
• Averiguar si han existido intentos previos de bajar de peso y/o si ha recibido tratamiento para la obesidad.
Ejercicio físico. Terapia conductual. Fármacos.
• HÁBITOS ALIMENTARIOS. Se registran a través de encuestas nutricionales, las más empleadas: el recuento
24 h y la frecuencia semanal. La encuesta nutricional brinda información sobre tres aspectos básicos: las
calorías que ingiere el paciente, los 5-6 alimentos o platos que proporcionan, en su mayor parte, dichas
calorías, así como la forma de cocinarlos (preferencias culinarias), y los patrones de ingesta. Se distinguen
tres patrones de ingesta bien diferenciados: 1) Grandes comedores. Realizan pocas tomas al día, pero
calóricamente muy densas. Son los más fáciles de educar; 2) Picoteadores. Realizan numerosas tomas al día
calóricamente poco densas. Son los más difíciles de educar, les cuesta controlar el impulso por comer; 3)
“Caprichosos”. Tienen tendencia a consumir un cierto tipo de alimento: bollería industrial, chocolate, dulces,
etc.
• SÍNTOMAS ASOCIADOS que nos permitan dilucidar si existe una etiología clara de la obesidad (pe.: patología
endocrina como el síndrome de Cushing - ¡fundamental diagnosticarlo a tiempo!) y/o comorbilidades.
• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. Pueden conducir a un aumento del peso los siguientes fármacos:
corticoides, anticonceptivos*, antidiabéticos orales (pe.: sulfonilureas), antipsicóticos, anticomiciales y
antidepresivos tricíclicos.
*Algunas pacientes desarrollan, coincidiendo con el hiperestrogenismo, HTA. Además, puede existir
aumento de peso porque los estrógenos estimulan el crecimiento del tejido adiposo. Un incremento de > 5%
del peso sin cambios recientes en los hábitos en el curso del tratamiento con anticonceptivos sugiere que
estos son la causa de dicho incremento.
En la EXPLORACIÓN FÍSICA:
• Sugiere resistencia insulínica la presencia de acantosis nigricans y acrocordones (pequeñas proliferaciones
cutáneas - < 5 mm - de consistencia blanda y del color de la piel o hiperpigmentadas que se localizan
preferentemente en cuello, axilas, ingles y zona submamaria).
• Sugiere hiperandrogenismo la presencia de alopecia e hirsutismo.
• Sugiere síndrome de Cushing la presencia de piel fina, estrías y hematomas, así como el aumento del vello
corporal.
En las PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ecocardiograma si HTA; ecografía abdominal para el

despistaje de esteatosis hepática y colelitiasis; endoscopia digestiva alta como estudio preoperatorio de la
cirugía bariátrica; colonoscopia si sospecha de pólipos o sangre oculta en heces positiva; y densitometría si
sospecha de osteoporosis.
MANEJO DEL PACIENTE OBESO: TRATAMIENTO.
Lo más importante es la educación y la motivación, de tal manera que el paciente disponga de los
conocimientos suficientes para, con la actitud adecuada, fijarse y cumplir de manera progresiva objetivos
realistas. Así, el tratamiento de la obesidad no tiene como finalidad la normalización absoluta del peso, sino
la reducción de este en un 5-10%, lo cual ya se considera un gran éxito, pues se ha demostrado que la pérdida
moderada de peso disminuye la mortalidad asociada a la obesidad y mejora la situación metabólica del
paciente: disminuye tanto la glucemia como la insulinemia, el C-LDL y los TG y la TA, al tiempo que aumenta
el C-HDL. Más concretamente, el seguimiento de una dieta adecuada (¡hipocalórica – reducción de unas 500
kcal -!) reduce hasta en un tercio el riesgo de DM2 en pacientes ya prediabéticos; si se combina con la
actividad física, hasta en un 50%. Por último, es preciso destacar que siempre, ante toda pérdida de peso,
Página 15 de 26
parte de esta se produce a expensas de la masa muscular, lo cual se debe evitar prescribiendo al paciente
ejercicios de musculación, ya que es el músculo el que consume energía y, precisamente, contribuye a la
pérdida de peso.
Página 16 de 26
Tema 26 – Tratamiento quirúrgico de la
obesidad mórbida
1. Introducción
1.1. Definición de obesidad
Es una acumulación excesiva de grasa en el Clasificación de la obesidad (IMC)
organismo, que se traduce en un aumento de peso, Rango normal 18,5 – 24,9
consecuencia de un balance energético positivo Sobrepeso 25 – 29,9
mantenido que resulta de una compleja Obesidad grado I 30 – 34,9
interacción entre factores genéticos y Obesidad grado II 35 – 39,9
medioambientales. Obesidad grado III – mórbida > 40
1.2. Concepto de obesidad mórbida
La obesidad mórbida define a un grupo de Clasificación de la obesidad mórbida (IMC)
pacientes que no responde a los diferentes Obesidad mórbida 40 – 49,9
tratamientos médicos, portadores de un Superobesidad 50 – 59,9
importante número de complicaciones y Supersuperobesidad 60 – 64,9
secuelas que limitan seriamente su vida de Obesidad triple > 65
trabajo y relación, y conducen a un evidente
riesgo de mortalidad precoz.
1.3. Datos económicos y de mortalidad

El 15% de los españoles (2.185.922) entre 35 y 60 años son obesos. Este problema
consume el 7% del presupuesto sanitario total, lo que supone 386.000 millones de gasto anual.
La obesidad mórbida disminuye la
esperanza de vida entre 5 y 15 años en
comparación con las personas con un peso
normal, ya que presenta muchas comorbilidades
asociadas. También reduce la capacidad de
desarrollar una vida “normal” en todos los
aspectos, por lo que genera discapacidad.
Una reducción de 10 kg disminuye un 20%
la mortalidad global, un 30% la causada por la
diabetes y un 40% la secundaria a cáncer
(sobretodo el ginecológico). Ilustración 1
En casi todos los pacientes intervenidos
desaparece la diabetes, la HTA y el SAOS. Por lo tanto, aunque se trate de una operación cara,
es rentable, ya que desaparecen las comorbilidades y mejora la calidad de vida1. De hecho, se
está empezando a operar pacientes obesos, que no llegan a la obesidad mórbida, pero que
tienen DM para que ésta mejore o se cure, en los casos en los que sea de difícil control e IMC de
35 – 402 (cirugía metabólica).
El tratamiento de la obesidad ahorraría 200.000 millones en cinco años por lesiones
asociadas (diabetes, hipertensión, cardiopatía).
1 En el 98% de los pacientes que bajan de peso desaparece la DM, en el 92-94% la HTA y en el 100% el SAOS.
2 No llega al IMC que indicaría cirugía únicamente por la obesidad.
Página 17 de 26
El riesgo de mortalidad relacionado con la obesidad comienza a aumentar a partir de un
IMC de 25 (ilustración 1).
1.4. Consideraciones generales
Se deben tener en cuenta los costes directos e indirectos de la obesidad, la importancia
de la prevención de la misma, la calidad de vida de los pacientes obesos y la influencia de la
cirugía bariátrica en esta calidad de vida.
Aunque en las diapositivas pone que el 95% fracasa en su intento de conseguir pérdida
de peso mantenida, son todavía más (según el doctor, el 99.9%). Esto es debido a que la cantidad
de peso que deben perder es muy alta (40-50 kg) y el paciente se cansa a los pocos meses,
recuperándola muy rápidamente.
2. Comorbilidades
La principal indicación de la cirugía en la obesidad es para reducir estas comorbilidades.
Las comorbilidades más importantes son las nueve primeras.
➢ Hipertensión: 25 – 60% ➢ Insuficiencia venosa 60 – 85%
➢ Enfermedad cardiovascular: 5 – ➢ Colelitiasis: 25 – 45%
100% ➢ Incontinencia: 30 – 40%
➢ Miocardiopatía: 10 – 15% ➢ Hernia de hiato/RGE: 30 – 50%
➢ Dislipemia: 20 – 40% ➢ Depresión: 20 – 40%
➢ Diabetes: 8 – 40% ➢ Alteraciones menstruales: 35 –
➢ Síndrome metabólico: 12 – 20% 50%
➢ SAOS: 5 – 40% ➢ Pseudotumor cerebral
➢ Osteoartritis: 50 – 65% ➢ Cáncer
➢ Infertilidad ➢ Alteraciones cutáneas
Las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) tienden a la obesidad y a la

infertilidad, pero si se operan de la obesidad, suelen recuperar la fertilidad.
3. Tratamiento no quirúrgico de la obesidad mórbida

Incluye dieta, ejercicio físico, tratamiento farmacológico (no hay fármacos realmente
eficaces) y balón intragástrico.
3.1. Balón intragástrico
El balón intragástrico se introduce vacío mediante endoscopia hasta el estómago. Se
coloca en el antro y, una vez aquí, se llena con 500 ml de suero con azul de metileno (para
detectar su rotura). De esta manera actuará como una reducción de la capacidad del estómago.
No suele usarse en muchos pacientes, y sirve como tratamiento puente hacia la cirugía
bariátrica.
Los primeros tres o cuatro días puede haber vómitos, hasta que el paciente se adapta.
Se pueden perder 15 – 35 kg, dependiendo del ejercicio físico y de la ingesta. Sin embargo,
hay que retirarlo a los seis meses, y es necesario que el paciente tenga la fuerza de voluntad
para seguir comiendo lo mismo que cuando tenía el balón, lo cual sólo ocurre en el 5% de los
casos. Siempre tener en cuenta que el paciente solo bajará de peso si sigue las indicaciones
dietéticas y dejan de consumir hidratos de carbono.
Las indicaciones del balón intragástrico son las siguientes:
- IMC > 40. Es el paso previo a la cirugía en pacientes que tengan alto riesgo
quirúrgico, en los que con el balón intragástrico se consigue que bajen antes de peso.
Página 18 de 26
Así las condiciones serán mejores y tendrán menor riesgo anestésico. El balón se
cambia a los 6 meses, ya que el ácido del estómago lo va corroyendo y aumenta el
riesgo de rotura.
- IMC 30 – 40 (pacientes en los que han fracasado los programas habituales de pérdida
de peso y que presentan patologías asociadas a la obesidad; aunque ya no se realiza).
- No está indicado en individuos con IMC < 30.
Las contraindicaciones son:

- La presencia de enfermedades endocrinas (obesidad secundaria; sobre todo en caso
de hipotiroidismo)
- Trastornos psiquiátricos, pues no seguirán las indicaciones postoperatorias
- Patología esofagogástrica, como úlceras, hernia de hiato, debido al gran reflujo que se
producirá tras la cirugía.
- Insuficiencia respiratoria o problemas bronquiales (aspiración)
- Enfermedades que cursen con hipertensión intracraneal
Entre las complicaciones del balón intragástrico, se encuentran la rotura del mismo,
aunque es raro, y se evidencia rápidamente porque las heces del paciente se verán azules por
el azul de metileno. También puede producirse oclusión intestinal. No obstante, todas las
complicaciones son muy raras.
4. Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida

La cirugía bariátrica representa el último recurso, por lo tanto se plantea en pacientes en
los que ha fracasado otro tipo de tratamiento conservador. Métodos como la dieta, el ejercicio
físico, la terapia conductual y/o el tratamiento farmacológico fracasan en más del 95% de los
casos en el intento de conseguir una pérdida de peso mantenida en los enfermos que han
alcanzado este grado de obesidad, de tal modo que la cirugía supone la única posibilidad de
tratamiento efectivo a largo plazo.
4.1. Evaluación preoperatoria
Se deben tener en cuenta las siguientes circunstancias de cara a la cirugía:
- Diabetes mellitus - Hernia
- Hipertensión arterial abdominal/umbilical/inguinal
- Dislipemia (para intervenirlas en la misma
- Esteatosis hepática cirugía)
- Litiasis vesicular (presente en el - Hernia de hiato/RGE
20 – 30% de los obesos mórbidos) - Patología respiratoria
Por lo tanto, los estudios preoperatorios deben incluir:

- Pruebas funcionales respiratorias
- Ecografía hepatobiliar. En caso de haber colelitiasis se interviene en la misma
operación.
- EGD – endoscopia digestiva
- Consulta a Psiquiatría: es obligatoria, aunque difícilmente predecirá el
comportamiento posterior del paciente. En un cierto porcentaje de pacientes la cirugía
Página 19 de 26
no funciona. Con frecuencia bajan de peso al principio y luego engordan nuevamente;
habitualmente por el consumo de dulces (los dulces comienzan a absorberse en el
estómago, por lo que ninguna técnica quirúrgica solucionará la ganancia ponderal por
su consumo). No suelen recuperar el peso inicial, pero siguen pesando más de lo que
deberían.
- Analítica de sangre completa
- Rx de tórax
- Valoración cardiológica preoperatoria (ecocardiografía).
- Determinación de la presencia de Helicobacter pylori
4.2. Indicaciones de la cirugía bariátrica según la SECO3

Actualmente la cirugía bariátrica está indicada en pacientes que presenten:
- IMC > 40
- Cirugía metabólica: IMC entre 35 y 40. El paciente no es obeso mórbido si tiene una
obesidad grado II con una DM tipo II de muy difícil control. Paciente con 85-90 kg en
el que al perder peso desaparece el síndrome metabólico.
- IMC < 35 con comorbilidades graves.
- Obesidad mórbida desde hace más de cinco años
- Sin antecedentes de alcoholismo y otras drogodependencias, enfermedades
psiquiátricas graves o trastorno activo de la alimentación
- Edad entre 18 y 65 años.
- Adecuada comprensión de las alteraciones producidas por la intervención
4.3. Contraindicaciones de la cirugía bariátrica

La cirugía de la obesidad mórbida no debe realizarse en estos casos:
- Trastornos psiquiátricos graves
- Consumo habitual de alimentos con alto contenido de hidratos de carbono (HC) de
absorción rápida (pues se absorberán en lo que les quede de estómago)
- Patología suprarrenal o tiroidea que sean la causa de la obesidad
- Enfermedades inflamatorias agudas o crónicas del aparato digestivo
- Embarazo
- Dependencia del alcohol y drogas
- Consumo crónico de fármacos
- Enfermedad grave que limite la esperanza de vida
Por tanto, los requisitos de inclusión que se deben cumplir son: reunir los criterios de
indicación quirúrgica, estudio clínico y anestésico protocolizado, entrevista personal,
consentimiento informado, y aprobación final por el equipo quirúrgico.
4.4. Finalidad de la cirugía
Con la cirugía bariátrica se debe obtener una reducción suficiente del peso patológico, y
su mantenimiento, para intentar curar o mejorar las comorbilidades que condicionan una
mayor morbimortalidad de las personas con obesidad mórbida. De este modo se puede
3 SECO: Sociedad Española de la Cirugía de la Obesidad Mórbida
Página 20 de 26
conseguir una buena calidad de vida, aunque ninguna técnica consigue que el paciente alcance
normopeso. Asimismo, se debe facilitar una adecuada reeducación en cuanto a hábitos
alimentarios y forma de vida.
4.5. Técnicas quirúrgicas

4.5.1. Técnicas quirúrgicas restrictivas puras
Se trata de procedimientos que limitan la cantidad de alimentos que
pueden ser ingeridos. Incluyen la banda gástrica no inflable, el anillo
gástrico ajustable y la gastrectomía lineal tubular. Se suelen hacer en
pacientes que tienen un IMC de menos de 45.
Habitualmente se hacen por laparoscopia, salvo que existan Imagen 1. Banda gástrica no
adherencias, hernias umbilicales, o cualquier otra contraindicación. inflable.
Para la colocación de una banda gástrica no inflable, se hace un
orificio en el epiplón mayor, se pasa la banda por detrás del estómago y se saca por la curvatura
menor, como si fuese un cinturón. En el caso de la no ajustable, se trata de una banda de
diámetro fijo; mientras que a la ajustable se le puede regular el diámetro, pues se coloca un
catéter subcutáneo para ponerle o quitarle suero en función de las necesidades. Por ejemplo, si
el paciente tiene muchos vómitos y está perdiendo peso muy rápido, se saca suero para
aumentar el diámetro. No es necesario retirar estas bandas, a diferencia del balón intragástrico.
Por su parte, la gastrectomía tubular (o sleeve gastrectomy) es la más
usada en España y en el mundo. Consiste en quitar la curvatura mayor del
estómago, dejando el estómago en forma de tubo. De este modo, se elimina
el fundus, que contiene el área que secreta la ghrelina, que es una hormona
contrainsular y estimulante del apetito, por lo que el paciente perderá
apetito y peso y tendrá mejor control de la glucemia. → ¡¡no indicado en
personas que tengan RGE y hernia de hiato!!
Tras la gastrectomía el paciente sólo podrá tomar dieta líquida las
primeras dos semanas, y en muy pequeñas cantidades (nunca una gran
cantidad en un intervalo de tiempo reducido). Posteriormente podrá
aumentarse la consistencia de los alimentos (dieta pastosa) en las siguientes
dos semanas. Progresivamente podrá tener una dieta normal, pero con muy Imagen 2.
Gastrectomía lineal
pocas cantidades, aunque el estómago irá aumentando de tamaño. tubular.
4.5.2. Técnicas quirúrgicas malabsortivas
Las técnicas malabsortivas limitan la absorción de lo que se ingiere, por lo que el paciente
puede comer bastante más. Aunque al principio no podrá ingerir HC de absorción rápida, poco
a poco sí podrá incluirlos en su dieta.
Entre las técnicas se encuentran el by-pass gástrico, la derivación biliopancreática
(Scopinaro) y la derivación biliopancreática con cruce duodenal (Switch duodenal).
Página 21 de 26
4.5.2.1. By-pass gástrico
Es una técnica mixta, puede ser tanto restrictiva como
malabsortiva. En esta técnica se crea un reservorio pequeño, anillado
o calibrado. La anastomosis con el intestino se hace en Y de Roux, con
un asa variable, generalmente corta. Por lo tanto, se crea un canal
absortivo corto (restrictiva pura) o medio, excluyendo el estómago y
el duodeno. De este modo, se trata de una técnica parcialmente
malabsortiva.
Es decir, el by-pass gástrico es una técnica restrictiva debido a
que se corta el estómago, dejando un volumen similar al de un vaso
de yogur. Esa porción de estómago que queda se une al yeyuno, y en
Imagen 3. By-pass gástrico.
una parte más distal a esta anastomosis se une el duodeno para que
lleguen las secreciones biliopancreáticas. Así, gran parte del estómago y el duodeno quedan
inutilizados.
Por otro lado, la técnica se puede hacer malabsortiva en mayor o menor grado, en función
del punto donde se haga la anastomosis del duodeno con el yeyuno. Cuanto más lejos se haga
esta anastomosis de la gastro-yeyunal, más malabsortiva será, pues quedará menos tramo de
intestino delgado para que los nutrientes se mezclen con las secreciones biliopancreáticas y se
absorban. Desde la válvula ileocecal se cuentan unos 60-70 cm y de ahí para arriba unos 3 m (el
intestino delgado mide 7 m).
Queda así el asa alimentaria (la que se anastamosa a la arte distal del esófago) y el asa
biliopancreática.
En un estudio a largo plazo se ha visto que se pierde el 60 – 70% del exceso de peso de
media a los dos años, un 50% a los cinco años, y un 45% a los ocho años (Deitel M. Avoidance of weight
regain after gastric bypass. Obesity Surgery 2001; 11:474). Por lo tanto, a medida que pasa el tiempo tras la
cirugía (unos dos años después), los pacientes suelen recuperar parte del peso que habían
perdido al principio, debido a que comen con mayor frecuencia, pero no suelen llegar al peso
previo a la cirugía.
Las técnicas malabsortivas requieren de suplementos de vitaminas y hierro durante dos
años y vigilancia posterior cada seis meses (mínimo 5 años); están indicadas en pacientes con
IMC>50. En cambio, las técnicas restrictivas son más efectivas en los casos de cirugía metabólica
y en obesidad mórbida.
4.5.2.2. Derivación bilio-pancreática → malabsortiva pura
Esta técnica es más agresiva pues, a pesar de que se deja un estómago
más grande, la anastomosis del duodeno con el yeyuno se hace a unos 70
cm de la válvula ileocecal. Los pacientes pueden comer más, por lo que
tienen mejor calidad de vida en este aspecto, aunque no pueden comer HC
de absorción rápida tampoco, y requiere muchos controles nutricionales
debido a la malabsorción (vitaminas, calcio, hierro, proteínas).
Existen tres subtipos:
- Scopinaro (el más usado)
- Cruce duodenal
- Larrad 50 – 50 (1987) Imagen 2. Derivación
bilio-pancreática.
La derivación bilio-pancreática tiene una serie de efectos sobre el
síndrome metabólico. Actualmente es la única intervención que controla los principales
factores de riesgo cardiovascular asociados al síndrome metabólico. Es una técnica que se
puede utilizar en pacientes de alto riesgo que no respondan al tratamiento conservador, con
Página 22 de 26
modificaciones individualizadas. Es la técnica con la que se consigue una mayor reducción del
peso, por lo que está indicada en los super y en los supersuperobesos (IMC > 55).
Se trata de un procedimiento seguro (0,8% de mortalidad), efectivo (70% de éxito
ponderal a los 10 años). Es reproducible incluso por cirugía laparoscópica. Presenta un índice
de reconversión menor del 2% al año (0%). Asimismo, ofrece muy buena calidad de vida en
el 71%, mejor que la previa a la intervención en el 18%, e igual en el 11%. Además, sus efectos
secundarios son mínimos. Es la que mejores resultados tiene, y durante más tiempo.
5. No olvidar que
Tratamos una enfermedad plurietiológica, crónica e incurable, en la que actuamos
sobre uno o dos componentes (la ingesta y, parcialmente, sobre la absorción). Requiere una
adecuada selección de los pacientes, y una adecuada información preoperatoria sobre los
riesgos y las ventajas. Precisa la realización de una técnica ideal, de demostrada eficacia y
segura, por un equipo multidisciplinario con experiencia. El equipo quirúrgico debe estar
muy bien seleccionado (atención a la laparoscopia). Necesita un adecuado seguimiento
(también por el cirujano) encaminado a reeducar los hábitos alimentarios, la forma de vida y
a descubrir y tratar precozmente las posibles secuelas, pues el éxito o el fracaso final no es
sólo culpa del paciente. El objetivo final no es remodelar la figura para ser “la mujer 10”, sino
hacer que la expectativa de una vida de calidad sea la misma que la de la población de la misma
edad.
5.1. Conclusiones
El éxito o el fracaso de una técnica no debe basarse en resultados ponderales. Lo más
importante es corregir y evitar las recidivas de las comorbilidades que pueden matar al
paciente (síndrome metabólico, SAOS), así como mantener una buena calidad de vida.
6. Técnica quirúrgica ideal

La cirugía bariátrica persigue dos objetivos primordiales: mejorar la calidad de vida y
controlar o corregir la comorbilidad asociada a la obesidad mórbida.
Las premisas de una técnica ideal aplicadas a la cirugía bariátrica, son:
- Segura - Pocas limitaciones en la calidad de
- Mínimas complicaciones a largo vida
plazo - Útil
- Escasos efectos secundarios - Reversible
7. Cuidados postoperatorios
Las medidas generales para todos los pacientes intervenidos son: cuidados respiratorios,
cuidados de la herida, antibióticos y prevención de la TVP y el TEP. Asimismo, deben cumplirse
unos cuidados específicos de las técnicas quirúrgicas, en función de si son restrictivas o
malabsortivas.
7.1. Complicaciones metabólicas
Si no se hace un seguimiento adecuado de los pacientes se pueden producir:
Página 23 de 26
- Déficit de vitaminas hidrosolubles y liposolubles
- Déficit de minerales: hierro, zinc, magnesio, calcio
- Anemia
- Vómitos, diarreas y alteraciones hidroelectrolíticas
- Disminución de la mineralización ósea
- Colelitiasis
- Enfermedades renales por depósito de oxalacetatos
- Enfermedades autoinmunes
- Alteraciones dermatológicas
De forma ambulatoria, se pueden pautar:
- Complejo vitamínico – mineral amplio

- Hierro oral
- Vitamina B12 (para evitar la anemia megaloblástica)
- Calcio con vitamina D oral
- Vitamina C oral
7.2. Reconstrucción dermocutánea

Tras la pérdida de peso que se produce, pueden hacerse necesarias cirugías abdominal,
facial, mamaria, braquial, crural, para corregir el exceso de piel. En ocasiones pueden
combinarse con liposucción4.
4No se utiliza como tratamiento porque la grasa que hay que eliminar, la causante de las comorbilidades, es la que se encuentra
dentro del abdomen, no en el tejido subcutáneo.
24
SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO CIRUGÍA BARIÁTRICA
La cirugía bariátrica mantiene los resultados de pérdida de peso hasta diez años
después de su realización, pero es fundamental que los pacientes modifiquen sus
hábitos, especialmente alimentarios, para evitar la reganancia de peso a partir de ese
momento.
VALORACIÓN POSTOPERATORIA.
• CONTROL NUTRICIONAL. Monitorización analítica del estado proteico
(niveles de albúmina, prealbúmina y transferrina) y de los micronutrientes
(niveles de minerales y vitaminas), especialmente si se ha empleado en la
cirugía bariátrica una técnica mixta.
• CONTROL DE LAS COMORBILIDADES. Determinación de la glucemia basal, así
como de la hemoglobina glicosilada, y del perfil lipídico. Se deja pautada
insulina de rescate, mientras que los antihipertensivos suelen
desprescribirse.
RECOMENDACIONES DIETÉTICO-NUTRICIONALES DESPUÉS DE LA CIRUGÍA.
25
26

Todo Endocrino

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Todo Endocrino

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

TEMA 1: DISFUNCIÓN DE LA HIPÓFISIS ANTERIOR.

HIPOFISIS. REGIÓN NORMAL

En la parte anterior, la adenohipófisis, es un tejido puramente endocrino,

En la parte posterior está la neurohipófisis, constituida por las

Miriam Valcárcel Herrera 5ºA 1

CONTROL Y FISIOLOGÍA: HIPOTÁLAMO

TUMORES HIPOFISIARIOS I: EPIDEMIOLOGÍA

TUMORES HIPOFISARIOS. SÍNDROMES GENÉTICOS:

Miriam Valcárcel Herrera 5ºA 2

CLASIFICACIÓN TUMORES HIPOFISARIOS (no lo mencionó)

Miriam Valcárcel Herrera 5ºA 3

- Comprensivos locales. Anatomía de región (por comprensión en la zona)

OTROS TUMORES: Craneofaringiomas

Miriam Valcárcel Herrera 5ºA 4

Tratamiento general de tumores hipofisiarios:

FACTORES ASOCIADOS CON PERSISTENCIA DE LA ENFERMEDAD DESPUÉS DE

DIAGNÓSTICO DEL TUMOR HIPOFISIARIO

- Se comienza con una RMN y

Miriam Valcárcel Herrera 5ºA 5

(en la imagen se ve de color negro → impactación del suelo selar y este

STV → Etiología: (no lo mencionó)

STV → Evaluación y tto:

Hipopituarismo → Epidemiología (no lo mencionó)

Hipopiturismo → Desarrollo genético o embrionario

Miriam Valcárcel Herrera 5ºA 7

Infarto de la glándula pituitaria → Síndrome de Sheehan:

Clínica del hipopituarismo

Tratamiento del hipopituarismo

ACTH Hidrocortisona: 10-20mg AM y 5-10mg PM

Miriam Valcárcel Herrera 5ºA 9

Prolactinoma → Etiología y Epidemiología

Prolactinoma → Clínica y diagnóstico

Diagnóstico → PRL (3) RNM hipotálamo- hipofisaria

Pulsatilidad de la secreción de LRH:

Adenoma hipofisario. Imagen coronal de MRI poscontraste

Miriam Valcárcel Herrera 5ºA 11

El otorrino rompe primero el septo y se llega hasta el seno

Miriam Valcárcel Herrera 5ºA 12

Miriam Valcárcel Herrera 5ºA 13

Control óptimo de la acromegalia:

NO DIJO NADA DE LOS DIAGRAMAS

Miriam Valcárcel Herrera 5ºA 14

Adenomas secretores de TSH 1

Miriam Valcárcel Herrera 5ºA 15

Adenomas TSH → Tratamiento:

Tumores secretores de gonadotroponinas:

Miriam Valcárcel Herrera 5ºA 16

DIABETES INSÍPIDA, SIADH

Si hablamos de la vasopresina es importante hablar

ADH CONTROL OSMP CONTROLANDO LA DIURESIS

Miriam Valcárcel Herrera 5ºA 17

Etiología de diabetes insípida 1:

Diabetes Insípida → Clínica:

Diabetes Insípida → Diagnóstico:

Diabetes insípida → Tratamiento:

Miriam Valcárcel Herrera 5ºA 19

HIPONATREMIA ADIPSICA: (no lo mencionó)

SIADH: (Síndrome de secreción inadecuada de ADH)

Miriam Valcárcel Herrera 5ºA 20

La hiponatremia + Osm urinaria inapropiadamente

Paciente con derrame pleural por un tumor. Presentaba

Tallo hipofisario engrosado debido a una metástasis →

Miriam Valcárcel Herrera 5ºA 21

Miriam Valcárcel Herrera 5ºA 22