HIPERALDOSTERONISMO

HIPOALDOSTERONISMO
 EJE RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

Actividad funcional del eje renina-angiotensina-aldosterona. Los dos factores estimulantes

más importantes de la aldosterona son la angiotensina II y la elevación de los niveles de
potasio en plasma.
Colesterol
P450scc
17-OH 17,20-liasa
Pregnenolona 17-OH-pregnenolona DHEA

3ß-HSD 3ß-HSD 3ß-HSD

17-OH 17,20-liasa
Progesterona 17-OH-progesterona Androstenediona

21-OH 21-OH 17ß-HSD

5-reductasa
aromatasa
Deoxicorticosterona 11-deoxicortisol Testosterona DHT

11-OH 11-OH aromatasa

Corticosterona Cortisol Estrona Estradiol

Aldosterona- 17ß-HSD
sintetasa

18-OH-corticosterona
Aldosterona-
sintetasa
Biosíntesis de los distintos esteroides suprarrenales así como los enzimas
Aldosterona que catalizan los pasos biosintéticos.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO:
CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA
• ↑ inapropiado de producción de aldosterona
– Hipertensión arterial + hipopotasemia
– Secreción de aldosterona aumentada + renina suprimida
• Descrito por Conn
• HTA más frecuente de etiología adrenal
• Prevalencia: 1-2% de hipertensos (desde el empleo del
ratio aldosterona/actividad de renina-renina como
método de cribado ha aumentado la prevalencia
estimada al 5-10%)
• Más frecuente en mujeres, pico de incidencia entre 30-
50 años
 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO:
ETIOLOGÍA
• Adenoma productor de aldosterona (aldosteronoma) o
Síndrome de Conn
• Hiperplasia adrenal idiopática
• Hiperaldosteronismo suprimible por glucocorticoides o
hiperaldosteronismo familiar tipo I
• Hiperaldosteronismo familiar tipo II
• Carcinoma adrenal
• Tumores ectópicos productores de aldosterona
 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO:
ETIOLOGÍA
• Adenoma productor de aldosterona
– Aldosteronoma o síndrome de Conn
– Causa más común de hiperaldosteronismo primario (65%)
– Tumores benignos de crecimiento lento (tamaño habitual < 2
cm)

• Hiperplasia adrenal idiopática

– Causa de aproximadamente 30% de hiperaldosteronismos
primarios
– Ambas adrenales hipertróficas
– Pacientes de mayor edad (entre 40-50 años) y más en varones
– Hipersensibilidad del tejido adrenal a la angiotensina II
 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO:
ETIOLOGÍA
• Hiperaldosteronismo suprimible por glucocorticoides o hiperaldosteronismo
familiar tipo I
• Forma rara (<3%) de hiperaldosteronismo familiar con herencia autosómica
dominante. Transposición de elementos reguladores del gen 11β-hidroxilasa que
convierte 11-desoxicortisol a cortisol (zona fascicular) con el gen de la sintasa de
aldosterona (zona glomerular)
• Expresión ectópica de actividad aldosterona sintasa en la zona fascicular. La
secreción de aldosterona permanece bajo el control de ACTH en lugar de
angiotensina II →puede ser suprimida mediante tratamiento esteroideo

• Hiperaldosteronismo familiar tipo II

• Muy infrecuente (<2%). Herencia autosómica dominante
• Hiperplasia suprarrenal bilateral con tendencia a la formación de adenomas
• La secreción de aldosterona no suprime con corticoides pero sí responde a la
angiotensina II
 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO:
ETIOLOGÍA
• Carcinoma adrenal
– Causa muy rara de hiperaldosteronismo primario (<3%)
– Secreción múltiple: Andrógenos, glucocorticoides y
otros mineralocorticoides (DOCA y corticosterona)
– Tumores de gran tamaño al diagnóstico (>4 cm) que se
presentan como masas heterogéneas

• Tumores ectópicos productores de aldosterona

– Muy raros
– Descritos en ovario o restos adrenales en riñón
 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO:
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• HTA: Moderada, rara vez maligna, refractaria al tratamiento habitual.
• Hipopotasemia:
• En casos avanzados; hasta 60% de hiperaldosteronismos primarios es normal
• Relacionado con la ingesta de sodio, a mayor ingesta más frecuencia de
hipopotasemia (se produce por las pérdidas de potasio en el túbulo distal)
• Clínica: Poliuria y nicturia (por la afectación tubular), debilidad muscular,
mialgias, parestesias y en casos graves parálisis intermitente y arritmias
• No presentan edemas (fenómeno de escape mineralocorticoideo)
• Alcalosis metabólica: Por aumento de la excreción urinaria de hidrógeno.
Si es severa empeora la clínica de la hipopotasemia. Puede provocar
hipocalcemia secundaria (parestesias y tetania en casos graves)
• Riesgo cardiovascular: Efecto directo de la aldosterona sobre el corazón y
los grandes vasos
 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO:
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Manifestaciones clínicas según la etiología:
– Adenoma: HTA más elevada
– Hiperplasia bilateral: Menor HTA, menor hipopotasemia
(niveles de aldosterona más bajos)
– Hiperaldosteronismo supresible con glucocorticoides:
• HTA en edad infantil, grave y refractaria. Hemorragia cerebral
en menores de 35 años
• No asocia hipopotasemia de manera habitual.
– Carcinoma suprarrenal:
• Hipopotasemia severa
• Clínica local (tumores grandes)
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO:
DIAGNÓSTICO
• Diagnóstico de sospecha: Pacientes hipertensos si presentan:
• Hipopotasemia espontánea y/o severa en tratamiento con diuréticos que
no responde a su suspensión
• Pacientes con HTA de reciente comienzo, grave (>160/100 mmHg) o
refractaria al tratamiento (3 o más fármacos)
• Incidentaloma adrenal e HTA
• Niños o jóvenes (<30 años) con hipertensión. Historia familiar de HTA
precoz o ACVA a edades <40 años

• Alteraciones bioquímicas:
• Hipopotasemia y alcalosis metabólica
• Natremia en rango superior o discretamente elevada
• Hipomagnesemia leve por disminución de la reabsorción renal en el asa
de Henle
• Hipocalcemia secundaria a la alcalosis metabólica
• Disminución del hematocrito debido a la hipervolemia (por expansión del
volumen extracelular)
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO:
DIAGNÓSTICO
• Pruebas de cribado
• Aldosterona plasmática (elevada) y actividad de renina
plasmática o renina activa (reducida)
• Ratios de positividad (ratio ALD/ARP)
• Determinación de potasio sérico

• Confirmación diagnóstica
• Imposibilidad de suprimir la aldosterona elevada mediante:
• Sobrecarga oral de sal
• Sobrecarga intravenosa de suero salino: Contraindicado en HTA,
retinopatía avanzada y antecedentes de ICC o ictus
• Test de captopril
• Test de fludrocortisona
• Test de furosemida
 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO:
DIAGNÓSTICO
• Diagnóstico etiológico
• TAC abdominal
• Gammagrafía con I131-19-norcolesterol
• Test de ortostatismo:
• Adenomas: no aumenta ARP ni aldosterona
• Hiperplasia idiopática: Respuesta exagerada (hipersensibilidad a angiotensina II)
• Cateterismo de venas adrenales:
• Técnica más sensible ”gold standard” (95% se sensibilidad, 100% de especificidad)
• Compara aldosterona (corregida con cortisol) en ambas suprarrenales y cava,
encontrando gradiente en adenomas y no en hiperplasia.
• Indicado en pacientes > 40 años con lesión unilateral en TAC (elevada frecuencia de
incidentalomas no funcionantes a partir de esta edad) y en pruebas de imagen negativas
o lesión bilateral pero elevada probabilidad clínica de adenoma
• Diagnóstico del hiperaldosteronismo primario suprimible por glucocorticoides:
• Determinación de los esteroides híbridos 18-hidroxicortisol y 18-oxicortisol en orina
• Estudio genético
Imagen en la TAC abdominal de un aldosteronoma en suprarrenal izquierda marcado por las flechas.
 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Hiperaldosteronismos secundarios
• Hipermineralocorticismos no dependientes de aldosterona (sin
hiperaldosteronismo)
• Hipertensión por efecto mineralocorticoide de la DOCA o de otros
mineralocorticoides. HTA e hipopotasemia con renina suprimida y
aldosterona baja.
• Formas hipertensivas de hiperplasia suprarrenal congénita
• Tumores productores de DOCA
• Síndrome de resistencia primaria de cortisol
• Pseudohiperaldosteronismo (Aparente exceso de mineralocorticoide)
• Hipertensión exacerbada por el embarazo
• Síndrome de Liddle
• Síndrome del exceso aparente de mineralocorticoides
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Hipermineralocorticismos no dependientes de aldosterona (sin
hiperaldosteronismo)
• Formas hipertensivas de hiperplasia suprarrenal congénita
• Deficiencia de 11-β-hidroxilasa (déficit de conversión de desoxicortisol en cortisol):
↑ACTH que estimula la esteroidogénesis suprarrenal y con ello ↑ DOCA. Asocia
hiperandrogenismo y virilización en mujeres
• Deficiencia de 17-α-hidroxilasa: Bloqueo de la síntesis de esteroides sexuales y ↓ de
la síntesis de cortisol, con ↑ de DOCA. Asocia ausencia de andrógenos con
feminización en varones y amenorrea primaria en mujeres
• Tumores productores de DOCA
• Grandes tumores suprarrenales generalmente malignos que pueden cosecretar
andrógenos o estrógenos e inducir virilización en mujeres o feminización en varones
• En tumores malignos de la zona reticular que segregan andrógenos y/o estrógenos,
los altos niveles de esteroides sexuales intraadrenales pueden inhibir la actividad de
la enzima 11-β- hidroxilasa condicionando un incremento de DOCA y un cuadro de
hipermineralocorticismo
• Síndrome de resistencia primaria de cortisol
• Raro síndrome familiar: Defecto en el receptor glucocorticoide o en el complejo
esteroide-receptor que induce resistencia del receptor glucocorticoide
• ACTH ↑ y ↑ producción de cortisol: hipercortisolismo bioquímico sin clínica de
Cushing. ↑ secundario de la secreción de DOCA por estímulo crónico de la vía 17-
desoxi
Colesterol
P450scc
17-OH 17,20-liasa
Pregnenolona 17-OH-pregnenolona DHEA

3ß-HSD 3ß-HSD 3ß-HSD

17-OH 17,20-liasa
Progesterona 17-OH-progesterona Androstenediona

21-OH 21-OH 17ß-HSD

5-reductasa
aromatasa
Deoxicorticosterona 11-deoxicortisol Testosterona DHT

11-OH 11-OH aromatasa

Corticosterona Cortisol Estrona Estradiol

Aldosterona- 17ß-HSD
sintetasa

18-OH-corticosterona .- Una mutación de la 17-hidroxilasa desvía la síntesis de esteroides adrenales hacia la ruta
de los mineralocorticoides, aumentando de manera patológica su producción adrenal.
Aldosterona-
sintetasa
.- La deficiencia de 11-hidroxilasa por mutación inactivadora de su gen origina hiperplasia
Aldosterona adrenal congénita e hipertensión arterial Además de la deficiencia de cortisol y del
aumento de andrógenos adrenales propios de este defecto genético, aparece un
incremento de DOCA, responsable de la hipertensión arterial, a la vez que un descenso de
aldosterona.
 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Pseudohiperaldosteronismo (Aparente exceso de mineralocorticoide)
• Hipertensión exacerbada por el embarazo
• Mutación activadora en el gen que codifica el receptor de mineralocorticoides: La progesterona y
otros antagonistas mineralocorticoideos actúan como agonistas
• Síndrome de Liddle
• Simula un hiperaldosteronismo, con valores muy bajos de renina y aldosterona
• Mutación AD del canal del sodio sensible a amiloride: hiperactivación del canal con aumento de la
reabsorción de sodio y agua con expansión del volumen intravascular y pérdida de potasio
• Tratamiento: Amiloride o triamtereno (no con espironolactona)
• Síndrome del exceso aparente de mineralocorticoides
• Disminución de la actividad de la enzima 11-β- hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2: Inactiva el
cortisol en cortisona en los túbulos renales. Se acumulan grandes cantidades de cortisol en los túbulos
renales con actividad mineralocorticoide → HTA y alcalosis hipopotasémica con renina y aldosterona
bajas y ratio cortisol/cortisona en orina muy elevado
• Varias formas :
• Genética: Síndrome familiar muy raro, herencia recesiva
• Bloqueo competitivo de la enzima por carbenoxolona, algunos tabacos de mascar y el principio activo del regaliz
(ácido glicirrínico). Generalmente reversible tras su retirada
• Síndrome de Cushing. Por la secreción ectópica de ACTH, las altas tasas de producción de cortisol vencen la
capacidad inactivadora de la enzima

Cursan con HTA, hipopotasemia, renina y aldosterona bajas

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO:
TRATAMIENTO
• Tratamiento quirúrgico del hiperaldosteronismo primario
– Indicaciones: Cirugía laparoscópica→ adenoma e hiperplasia
unilateral
– Respuesta al tratamiento:
• Hipertensión: Corrección 60% / Mejoría 90%
• Persistencia si existen lesiones en órganos diana o coexistencia de
HTA esencial
• Curación relacionada con: Respuesta preoperatoria a tratamiento
médico, edad (mejor en pacientes + jóvenes), antecedentes
familiares de HTA esencial, duración y gravedad de la HTA, cambios
histológicos y alteración de la función renal
• Hipopotasemia: Desaparición 100%
• Puede aparecer hipoaldosteronismo postquirúrgico transitorio por la
supresión de la adrenal contralateral
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO:
TRATAMIENTO
• Tratamiento médico del hiperaldosteronismo primario
• Indicaciones: hiperplasia / adenoma con contraindicación quirúrgica.
• Tratamientos empleados:
• Espironolactona: Elección. Antagonista competitivo de aldosterona. Efectos
colaterales con alteraciones gastrointestinales y efecto antagonista de los receptores
de andrógenos y progesterona
• Eplerenona: Más reciente antagonista selectivo de mineralocorticoides sin actividad
antiandrogénica. Potencia como antagonista 60% de la de la espironolactona. Mejor
tolerabilidad
• Amiloride y triamterene: Bloquean los canales de sodio del túbulo contorneado
distal, donde la absorción de sodio se acompaña de la excreción de potasio
(mecanismo independiente de aldosterona)
• Tiazidas y diuréticos de asa: Tratamiento adicional a la espironolactona
• IECA: Útiles en el caso de hiperplasia idiopática. Riesgo de hiperpotasemia en
combinación con diuréticos ahorradores de potasio
• Hiperaldosteronismo supresible con glucocorticoides:
• Glucocorticoides de acción corta (hidrocortisona) en niños y acción más prolongada
en adultos a la dosis efectiva más baja posible. Objetivo de control de la tensión
arterial sin afectar al crecimiento y maduración ósea. Tratamiento antihipertensivo
alternativo similar a otras formas de hiperaldosteronismo. Consejo genético
 HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO

• Aumento de la secreción de aldosterona debida a

un estímulo directo de la renina
• Etiología
– Con hipertensión arterial
• Tumores productores de renina
• Hipertensión renovascular
• Hipertensión acelerada
– Sin hipertensión arterial
• Síndrome de Bartter
• Insuficiencia cardiaca congestiva y cirrosis hepática o
hepatopatías con ascitis.
• Síndrome nefrótico
HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO: ETIOLOGÍA

• Con hipertensión arterial

– Tumores productores de renina
• Muy raros.
• A partir de tumores de las células yuxtaglomerulares o de
otras neoplasias de riñón, pulmón o hemangiopericitomas
– Hipertensión renovascular
• Ateroesclerosis o hiperplasia fibromuscular de las arterias
renales: Induce ↓ de la presión de perfusión en el riñón, ↑
de la secreción de renina
– Hipertensión acelerada
• ↑ importante de la presión diastólica con vasoconstricción y
nefroesclerosis cortical que inducen ↑ de renina
HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO: ETIOLOGÍA

• Sin hipertensión arterial

• Síndrome de Bartter
• Hiperplasia de las células yuxtaglomerulares: ↑ renina y secundariamente ↑aldosterona. El
defecto primario es una alteración de la reabsorción de sodio en el asa de Henle y en el túbulo
distal, por mutaciones en el gen del cotransportador de iones
• Hipopotasemia y alcalosis metabólica sin HTA, por ↑ cininas y prostaglandinas con efecto
vasodilatador. Clínica determinada por la hipopotasemia (suele ser severa)
• Trastorno autosómico recesivo
• Tratamiento es con suplementos de potasio y magnesio. La espironolactona, el captopril y los
inhibidores de las prostaglandinas facilitan el manejo de la hipopotasemia
• Insuficiencia cardiaca congestiva y cirrosis hepática/hepatopatías con ascitis
• Perfusión renal disminuida x ↓ del volumen intravascular o volumen efectivo circulante con ↑
renina y secundariamente ↑ aldosterona. En hepatopatía existe además ↓ del metabolismo de
la aldosterona (> ↑ de niveles)
• No suele requerir tratamiento (es un mecanismo compensador beneficioso). Si retención
excesiva de sodio o pérdidas importantes de potasio → espironolactona o IECAs
• Síndrome nefrótico
• Pérdida de albúmina con edemas → depleción de volumen q induce activación del eje R-A-A
 HIPOALDOSTERONISMO
• Patología que se caracteriza por una disminución
inapropiada de la producción de aldosterona

• Puede ser debido a:

• Déficit de renina: Hipoaldosteronismo hiporreninémico
• Alteración primaria de la suprarrenal: Hipoaldosteronismo
hiperreninémico
• Falta de respuesta de las células diana a la aldosterona:
Pseudohipoaldosteronismo
 HIPOALDOSTERONISMO: ETIOLOGÍA
• Hipoaldosteronismo hiporreninémico: Renina ↓ Aldosterona ↓
– Defecto en la síntesis de renina
• Hipoaldosteronismo hiperreninémico: Renina ↑ Aldosterona ↓
– Inactivación de la enzima convertidora de angiotensina
– Defectos en la síntesis de aldosterona
• Pseudohipoaldosteronismo: Renina ↑ Aldosterona ↑
– Inhibición de la respuesta tubulorrenal a aldosterona
– Pérdida de sodio y retención de potasio en la porción distal de la nefrona: la
depleción volumétrica aumenta la producción renal de renina activando
toda la cascada R-A-A
 HIPOALDOSTERONISMO: ETIOLOGÍA
• Hipoaldosteronismo hiporreninémico
– Defecto en la síntesis de renina (Renina baja y
aldosterona baja)
– La causa más frecuente de hipoaldosteronismo
• Congénito
• Adquirido (multifactorial)
– Nefropatía diabética, nefritis intersticial
– Neuropatía autonómica
– SIDA
– β-bloqueantes
– AINES
– Inhibidores de prostaglandinas
 HIPOALDOSTERONISMO: ETIOLOGÍA
• Hipoaldosteronismo hiperreninémico
• Inactivación de la enzima convertidora de angiotensina
• Empleo de IECA
• Defectos en la síntesis de aldosterona
• Déficit enzimático global: 21-hidroxilasa, 3-β hidroxiesteroide-deshidrogenasa,
desmolasa
• Déficit enzimático selectivo:
• Hipoaldosteronismo familiar hiperreninémico tipo I: aldosterona-sintetasa I (bajos
niveles de productos derivados de corticosterona) y II (18-hidroxicorticosterona y sus
metabolitos elevados). Herencia autosómica recesiva
• Hipoaldosteronismo familiar hiperreninémico tipo II: Base genética aún por definir

• Insuficiencia adrenal primaria con déficit de cortisol, aldosterona y andrógenos

(enfermedad de Addison)
• Administración de heparina (acción tóxica directa en las células de la granulosa),
ciclosporina, espironolactona, trimetroprim, pentamidina o bloqueadores de calcio
 HIPOALDOSTERONISMO: ETIOLOGÍA
• Pseudohipoaldosteronismo
– Pseudohipoaldosteronismo tipo I por mutaciones del
receptor mineralocorticoide (esporádico o formas autosómica
dominante y recesiva)
• Resistencia a la acción de la aldosterona. Cursa con hipotensión.
Tratamiento con fludrocortisona
– Pseudohipoaldosteronismo tipo II (síndrome de Gordon)
• Reducción del número de receptores para aldosterona.
Hereditario (autosómico dominante), o adquirido en uropatía
obstructiva, nefropatía intersticial o siguiendo al trasplante renal.
Cursa con hipertensión (hipertensión familiar hiperpotasémica).
Tratamiento con diurético tiazídico
– Administración de triamterene, amiloride
 HIPOALDOSTERONISMO: CLÍNICA
• Formas congénitas
• Manifestaciones derivadas de la depleción de volumen: vómitos,
deterioro del estado general, pérdida de peso, diarrea, debilidad,
ortostatismo, signos de deshidratación, taquicardia, síncope, azotemia
prerrenal, hipotensión arterial y, en casos graves, insuficiencia
circulatoria y muerte
• Formas adquiridas
• Suele ser asintomático
• Se detecta bioquímicamente por alteraciones hidroelectrolíticas:
hiperpotasemia, acidosis metabólica y en ocasiones hiponatremia
• Los síntomas clínicos más habituales son secundarios a las
alteraciones iónicas: manifestaciones neuromusculares,
arritmias
 HIPOALDOSTERONISMO: DIAGNÓSTICO
• Hiperpotasemia por déficit de actividad mineralocorticoide
• Acidosis metabólica tipo IV (hiperclorémica) con capacidad
reducida de secreción de H+ en el túbulo distal
• Determinación de renina / actividad de renina plasmática y
aldosterona, tras estímulo con furosemida y/o bipedestación
• Hipoaldosteronismo hiporreninémico: Renina y aldosterona ↓ sin
respuesta
• Addison: Aldosterona y cortisol ↓, renina ↑ por depleción de
volumen
• Hiperplasia adrenal congénita: Datos similares al Addison
• Resistencia a aldosterona (pseudohipoaldosteronismo): Renina y
aldosterona ↑
• Si hiperpotasemia y test normales y función renal no muy alterada:
probable defecto selectivo en la secreción de potasio o acidosis
tubular renal tipo 1 forma hiperpotasémica
 HIPOALDOSTERONISMO: TRATAMIENTO

• Según la etiología
– Enfermedad de Addison: El propio de la patología
– Hipoaldosteronismo hiporreninémico
• Fludrocortisona empezando por dosis bajas, aunque a veces se
precisan dosis elevadas. En adultos en muchos casos no se precisa
ya que produce retención de agua y potencia la retención
volumétrica en pacientes con patología de base
• Si HTA: Furosemida (diuréticos del asa) → corrigen la
hiperpotasemia y restaura la secreción normal de renina y
aldosterona
– Secundario a fármacos: Control o retirada de los mismos
– Evitar alimentos ricos en potasio y precaución con
fármacos que potencian la hiperpotasemia