Trombocitopenia y

Trombocitosis
CAP 43 2DA ED.
CAP. 43 4TA ED.
RODAK, FRITSMA , DOIG
HEMATOLOGÍA II

MILENA VANEGAS, MSC 1

Objetivos
Definir Trombocitopenia y trombocitosis, y establecer su asociación al recuento plaquetario.
Comparar y contrastar los síntomas clínicos de los desordenes plaquetarios y los de deficiencia de
factores
Explicar la fisiopatología de la trombocitopenia
Enumerar las características diagnosticas de al menos cuatro desordenes congénitos por hipoplasia
medular
Explicar los hallazgos del laboratorio y la fisiopatología asociada a la purpura trombocitopénica
idiopática (PTI) y el síndrome urémico hemolítico (HUS)
Parafrasear la fisiopatología de las complicaciones trombóticas de la trombocitopenia inducida por
heparina (HIT)
Dado un estudio de caso y los resultados de laboratorio de pacientes con trombocitopenia ó
trombocitosis, sugerir un diagnóstico que sea consistente con la información que brinda el caso.

MILENA VANEGAS, MSC 2

 Estudio de caso Se solicitaron estudios de hipercoagulabilidad.
Tests Paciente Rango de referencia
Proteína C 78% 70-137%
Proteína S 120% 63-156%
Niña 18 meses de edad de raza negra Actividad 111% 76-136%
antitrombina
Severas quemaduras, 40-50% del total de su
cuerpo, incluyendo ambas extremidades
inferiores. ❖Mutaciones FV Leiden y Protrombina A20210G negativas
Durante el mes posterior al evento, le amputaron ❖Síndrome de Acs antifosfolípidos, negativo
la pierna izquierda desde la rodilla, diversas
cirugías por injertos, durante las cuales le ❖Recuento plaquetario  en los 7 días previos a la cirugía, pero se
administraron irrigación con heparina salina. mantenían en el rango de referencia.
4 años después: trombosis en la arteria femoral Preguntas
derecha durante otra cirugía.
1. La heparina utilizada durante las cirugías es importante en el caso?
Se administró heparina no fraccionada. Los
cirujanos no pudieron salvar la otra pierna de la 2. Cuál test debería hacerse después?
paciente y fue amputada.

MILENA VANEGAS, MSC 3

Caso 25 pag 165 libro

MILENA VANEGAS, MSC 4

Trombocitopenia
Causa más común de sangrado importante
< 100,000 pk X 109/L
❑Petequias (pinpoint), purpura (3 mm), equimosis (> 3 mm, irregurales)
Procesos fisiopatológicos
◦ Producción 
◦ Destrucción 
◦ Distribución anormal (secuestro)

MILENA VANEGAS, MSC 5

 Clasificación de trombocitopenia
I. Producción defectuosa ó disminuida II. Destrucción aumentada
Hipoplasia Congénita Inmune
◦ Anomalia May Hegglin ◦ Purpura trombocitopénica Autoinmune (PTA-ITP)
◦ Síndrome Bernard Soulier aguda ó crónica
◦ Anemia de Fanconi ◦ Inducida por drogas: analgésicos, antibióticos,
◦ Trombocitopenia autosómica dominante y ligada a X hipoglicemiantes
◦ Trombocitopenia Inducida por heparina (HIT)
Neonatal: CMV, Toxoplama, Rubeola, VIH.
◦ Trombocitopenia Neonatal autoinmune (NAIT)
Inducida por drogas ◦ Trombocitopenia post-transfusión isoinmune
Infiltración en MO por cells tumorales No inmune
◦ Embarazo, preclampsia, EHRN, VIH, CID, HUS,
drogas

III. Distribución anormal

• Secuestro esplénico
• Hipotermia
• Pérdida de plaquetas: transfusión masiva, circulación extracorpórea

MILENA VANEGAS, MSC 6

 Desordenes adquiridos plaquetarios
PTI: Púrpura  Causa: AutoAcs contra
trombocitopénica Destrucción plaquetas
1. PTI: Púrpura trombocitopénica inmune inmune
2. NAIT: Trombocitopenia neonatal PTT: Púrpura Causa:  Multímeros
autoinmune trombocitopénica vWF, debido a la falta de
Trombótica proteasa vWF
3. PPT: Purpura post transfusional
HUS: Síndrome Causa: Toxina de E. coli
4. HIT: Trombocitopenia inducida por urémico hemolítico
heparina  Consumo
5. PTT: Púrpura trombocitopénica CID: Coagulación Causa: múltiples y variadas
Trombótica Intravascular (ver tema de trombosis)
diseminada
6. HUS: Síndrome urémico hemolítico
HIT: Trombocitopenia Causa: Acs contra el
7. Síndrome HELLP inducida por heparina complejo FP 4: heparina

MILENA VANEGAS, MSC 7

MILENA VANEGAS, MSC 8
 PTI: Púrpura trombocitopénica inmune
(idiopática)
Auto-anticuerpo IgG contra Ag plaquetario, usualmente anti-HPA-1A
Vida media Pk severamente disminuida
Mujeres 4:1, 20-50 años edad
Petequias, equimosis, epistaxis, hematuria
Lab:
◦ Megakariocitos (MK) aumentados
◦ Recuento Pk: 5-75,000/mm3
◦ EIA para determinar el isotipo de Anticuerpos

TX: inmunosupresión, en casos severos esplenectomía. Contraindicado transfusión

de plaquetas

MILENA VANEGAS, MSC 9

NAIT: Púrpura
Trombocitopénica
Autoinmune
Alo-Ac materno dirigido contra Ag Pk del bebe
Madre carece de un Ag plaquetario de ALTA INCIDENCIA,
produciendo alo-Acs contra las Pk del bebé
Ac atraviesa placenta y destruye Pk fetales
Usualmente HPA-A1, expresado en el complejo GP IIb/IIIa
Riesgo de hemorragia intracraneana (25%) durante el
parto; cesárea
Los Acs anti PK desaparecen 2-4 sem post parto

MILENA VANEGAS, MSC 10

Purpura postransfusional

Trombocitopenia y sangrado ocurre 2-12 h después de

la transfusión
Paciente ha producido alo-anticuerpos contra Ag
plaquetarios durante previas exposiciones al Ag por
________________ó______________________
Alo-anticuerpos IGg del Px reaccionan con Pk donante
y las destruyen, también destruyen las propias pK, el
mecanismo no es aún muy claro.
Tx: plasmaféresis, exsasnguineo transfusión.
Sin Tx: mortalidad 10%

MILENA VANEGAS, MSC 11

HIT: Trombocitopenia Inducida por heparina
En 5% Px heparinizados por más de 5 días
El px produce un Ac IgG contra el complejo FP4-heparina
Este complejo se une a los receptores Fc de PK causando
activación pk y da por resultado trombocitopenia
El exceso de complejos (FP4-heparina) dañan al endotelio
exponiendo factor tisular:
◦ Daño inmune
◦ Activación de la vía extrínseca de la coagulación

MILENA VANEGAS, MSC 12

 Foot Gangrene From Complication
of Heparin-Induced
Thrombocytopenia
Issue Number:
Volume 17 –Number 12 –December,2009
Section:
Case Report
Citation:
Pages 25 –26

Foot.png
Authors:
Zheng Bi,MD,and Hong Liu,MD
Introduction
Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) is a serious,immune system–
mediated complication of heparin therapy. If the condition of HIT is
not detected in a timely manner,it often results in devastating
thromboembolic outcomes. Since thrombocytopenia is common in
hospitalized older patients,occurring in up to 58% of critically ill
patients,and can be caused by a variety of factors,1
HIT,unfortunately,often remains unrecognized. Heparin,especially low-
molecular-weight heparin (LMWH),is a widely used drug in hospitals.

MILENA VANEGAS, MSC 13

 PTT: Púrpura trombocitopénica trombótica

TROMBOS que atrapan plaquetas y destruyen

eritrocitos (esquistocistos) producen Oclusión de la
microvasculatura causando isquemia a tejidos y
falla de órganos
Patogénesis: Multímeros inusualmente grandes de
VWF que se unen a PK y forman trombos
◦ Causado por falta de la proteasa VWF: ADAMS 13 por
Deficiencia congénita ó un inhibidor adquirido
◦ ADAMS 13 representado como en el esquema.

MILENA VANEGAS, MSC 14

HUS

Similar al PTT pero predominan síntomas

renales
Infancia, niñez
Ocasionalmente en adultos
Causado por infección por E. coli 0157 ó
Shigella dysenteriae

MILENA VANEGAS, MSC 15

 Síndrome de
Bernard Soulier

➢PK carecen de GPIb :

sitio de unión a FVW
➢Trombopoyesis
infectiva
➢Plaquetas gigantes
hipogranular, gigantes
vistas en FSP

16 MILENA VANEGAS, MSC

 Enfermedad de Von Willebrand: reducción
El desorden hereditario más común, incidencia 1:100
◦ Agregación? Adhesion? Propagación? Aplicacion➔
✓Sangrado sistémico hasta anatómico (los mas severos)
✓Equimosis, epistaxis, menorragia, digestivo, post cirugías o traumas Grandes➔
VWF es Un complejo de multímeros grandes, medianos y pequeños
Es una proteína de Fase Aguda:
◦ elevado en estrés, inflamación, embarazo.

Concentración en plasma 5-10 ug/mL Pequeños➔

◦ Grupos ABO: AB>B>A>O
◦ Grupo O tienen 25% MENOS que los demás
◦ 70-80% px son O VWF Multimeros en individuos Normales
SDS-Agarose Gel Electrophoresis

MILENA VANEGAS, MSC 17

 VWF Multimers
SDS-Agarose Gel Electrophoresis
Application
Tipo Problema %
Large pacientes
I Bajos niveles de vWF—(todos 80-85%
los multímeros: grandes,
medianos, pequeños
presentes).

2A, 2B VWF no funcionales, 10-20%

multímeros largos ausentes

Porque el FVIII esta afectado? 3 No VWF raro

Gen en el cromosoma 12.

Small Enf. Autosómico dominante.
Afecta igual varones y mujeres
El tipo 3 es autosómico recesivo

N VWD 1 2 3
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 Diagnóstico de Lab de enfermedad VW
Algo difícil por síntomas y resultados de lab variables
Tests:
1. Tiempo sangrado: miden adhesión plaquetaria
2. RIPA: agregación inducida por ristocetina (antibiótico) DISMINUIDA-ver siguiente diapositiva
✓ Al plasma del paciente se le agreda el antibiótico ristocetina
✓ La ristocetina causa la agregación de las Pks a través del complejo GPIb-VWF
✓ Si el VWF esta disminuido, hay agregación anormal
OJO: Es anormal también en le enfermedad de Bernard Soulier, por lo que hay que hacer un estudio diferencial después,
usualmente con un estudio mixto (un plasma normal que provea FVW y normalizará RIPA)
3. Actividad Ristocetina Cofactor: disminuida. Prueba que mide la función del vWF
4. VWF Antigeno: mide la cantidad ó función de vWF?
5. Factor VIII:C (ensayo de actividad)
6. vWF multímeros: ayuda a clasificar el tipo de la enfermedad de VW

MILENA VANEGAS, MSC 19

 RISTOCETINA

MILENA VANEGAS, MSC 20

 Ristocetin Cofactor Activity
% Transmittance
100%
• Normal
• BSS

50%

• VWD 1
• VWD 2a
Ristocetin • VWD 2b
0 • VWD 3
0 5 10 Min 21
 Trombocitosis

Recuento anormal mayor a 450,000/ mm3

Trombocitosis reactiva: secundario a inflamación, trauma, necrosis tisular, ejercicio, anemia por
deficiencia de fe, anemia hemolítica, trastornos renales, malignidades.
◦ 450,000-800,000/mm3
◦ Funcion Pk normal: TS, agregometría
◦ Morfologia normal
Un marcado y persistente elevación de pk es típico de S. Mieloproliferativos (PV, TE, LGC, MMM)
> 1.000,000
Incremento de PK en MO
No asociado con trombosis, hemorragia
Usualmente desaparece cuando el trastorno secundario es controlado

MILENA VANEGAS, MSC 22

Preguntas???

http://www.practical-haemostasis.com/Data%20Interpretation/Data%20Questions/data_interpretation_factor_assays.html

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