Peso: 8.

3 kg Talla: 77 cm

PAREDES NUÑEZ JHON ALEX 37924

NOTA DE ADMISIÓN ADMISIÓN A MEDICINAS

12/04/23 1. NPO
Se trata de ALEX, lactante mayor de 1 año y 6 meses quien acude por el servicio de
emergencia en compañía de, referida del Hospital Cochabamba con el diagnóstico de 2. Posición semifowler
13:53 “Neumonía grave”, quienes refieren cuadro clínico de +/- 5 dias de evolución caracterizado 3. Oxigeno suplementario por
por presentar inicialmente alzas térmicas no cuantificadas, acompañado de accesos de tos mascarilla con reservorio, a 10 lit/min
para sato2 >90%
FC: 148 seca el cuadro se exacerba con signos de dificultad respiratoria, motivo por el cual la madre
4. Control
acude a curandero quien indica que realizan frotes no especifica cuales, además refiere que
Lpm  SV-CGE c/2 hrs
indica mates de “Wira Wira, airampo, Manzanilla, Amor seco” por aproximadamente 5 dias,
madre no indica cantidad exacta, al no evidenciar mejoría decide acudir a centro de salud  SATO2 - SDR c/2 Hrs
FR: 48 rpm más cercano quienes, tras valoración deciden realizar, nebulización con Salbutamol en dos  BH –DH - LI – LE c/2 hrs
oportunidades, pasan carga con SOL. FSL. a 10 ml/kg, posteriormente realizan gasometría  Curva térmica c/2 hrs
T: 38.1 ºC arterial que reporta reporta PH: 7.39, pCo2: 17, pO2: 113.4, PO2/FIO2: 276.6 compatible con 5. Sol- Ringer lactato 180 cc pasar EV en
acidosis metabólica compensada, además realizan placa de RX la reporta infiltrados 1 hora
intersticiales en ambos campos pulmonares de predominio de base pulmonar derecha, 6. Solución DSA 5% 500 cc
SatO2:
realizan antígeno nasal negativo y deciden su referencia a nuestra institución para +5 cc Cl K (20%)
60% MA valoración por especialidad. Al ingreso presenta diuresis de 200 cc. +5 cc CL Na (20%)
Antecedentes Perinatales: Producto de la 2º gesta obtenido por parto eutócico a término
Pasar EV a 35 ml/hora (LT 100 %)
SatO2: 95 aparentemente sin complicaciones, no recuerda datos antropométricos
7. Cefotaxima 300 mg EV cada 6 hrs
% 10 Antecedentes Patológicos: Madre no refiere ningún antecedente patológico de relevancia
lento y diluido (144mg/kg/dia)
Examen Físico
LIT/MIN Aspecto General: Paciente en regular estado general, activo y reactivo a estímulos externos, 8. Dipirona 130 mg EV PRN si T>38ºC
Mascarilla con periodos de somnolencia, taquicárdica, taquipneica, febril, con datos de dificultad lento y diluido, previo aviso.
respiratoria, tiraje intercostal y subcostal con disociación toracoabdominal, levemente 9. Omeprazol 10 mg EV cada 24 hrs
con
deshidratado, Glasgow 15. lento y diluido.
reservorio Piel y mucosas: levemente secas y ligeramente pálidas. 10. Exámenes complementarios:
Cráneo: Normocéfalo, no se palpa masas ni depresiones Hemograma completo
Ojos: Pupilas isocóricas, fotoreactivas, con apertura ocular espontánea, sin enoftalmos PCR
Oídos: Conductos auditivos permeables Glicemia
Nariz: Piramidal, fosas nasales permeables se evidencia aleteo nasal leve Urea – creatinina
Boca: Mucosa yugal ligeramente seca. Orofaringe rosada. Ionograma +Ca+Mg+P
Cuello: simétrico, sin masas palpables.
TP + APTT + INR
Tórax: Simétrico, elasticidad y expansibilidad disminuidas con tiraje subcostal e intercostal
Prueba rápida VIH
leve.
Procalcitonina
Corazón: Rítmico, regular, taquicárdico, sin ruidos sobreagregados.
Pulmones: Se auscultan estertores crepitantes con predominio de campo pulmonar derecho Hemocultivo x 2
y base. Gasometría arterial
Abdomen: Simétrico, plano, ruidos hidroaéreos (+) ligeramente hiperactivos, blando, Panel viral respiratorio (pendiente)
depresible, sin dolor a palpación superficial ni profunda, se palpa hepatomegalia Serología para gérmenes atípicos
Extremidades: extremidades con tono y trofismo conservados, llenado capilar < 2seg. (pendiente)
Neurológico: paciente activo, reactivo a estímulos externos, con periodos de somnolencia, Antígeno nasal covid 19 (ya tiene)
sin datos de focalización neurológica ni signos meníngeos, Glasgow 15. 11. Exámenes de gabinete:
Impresión diagnóstica: RX PA de Tórax (ya tiene)
1. NEUMONÍA GRAVE (ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD) Valoración por medico de salas
2. INTOXICACIÓN FOLCLÓRICA 12. Favor comunicar eventualidades,
3. EUTRÓFICO (T/E >M P/T -1 DE)
gracias.
4. VACUNAS DESCONOCIDAS (NO PORTA CARNET DE VACUNAS)
Conducta: Hospitalización
Nota:
En servicio de emergencia se procede a realización de gasometría arterial la cual reporta
PCO2: 30 PO2: 62.5 Ph: 7.49.6 HCO3: 23.4 Lactato: 6.2, compatible con alcalosis respiratoria
compensada e hiperlactatemia.
Se realiza carga con Solución Ringer lactato a 20 ml/kg/d, para 1 hora, con control posterior
de gasometría arterial.
Se realiza de gasometría venosa de control posterior a la carga la cual reporta PCO2: 34.7
PO2: 42.5 Ph: 7.45.3 HCO3: 24.5 Lactato: 4.4, gasometría normal con hiperlactatemia en
disminución.
Se realiza una segunda carga con solución Ringer Lactato a 10 ml/kg/d, para 1 hora.
Se deja líquidos totales según requerimientos basales al 100 %.
No se logra enviar muestras de panel respiratorio y gérmenes atípicos por horario.