CASO CLÍNICO.

Evaluación Física
1.-FILIACION. A la exploración física segmentaria: tórax
simétrico con movimientos respiratorios de
Nombre y Apellidos : D. M. T
frecuencia aumentada, pulmones murmullo
Sexo : Masculino. vesicular disminuido en ambos campos, se
Edad : 48 años. auscultan estertores y crepitantes a predominio
Procedencia : Gualberto de región inter escapulo vertebral izquierda.
Villaroel .
Ocupación : Chofer 6.-DIAGNOSTICOS CLINICOS
Residencia : ElAlto.
Neumonía adquirida en la comunidad ATS III.
Nacionalidad : Boliviana.
Fecha de Internación : 26/10/23 7.-DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Hora : 17:00  Bronquitis aguda
Cama : 441  Tuberculosis pulmonar
 Cancer pulmonar
Código de historia clínica : 120374DMT
 Exacerbación de una Epoc
Fuente de información : Paciente.  Procesos infecciosos o alteraciones
2.-ANTECEDENTES PERSONALES. radiológicas similares a una Nac
 Bronquiectacias infectadas
 Antecedentes personales patológicos: No
refiere ninguno 8.-EXÁMENES DE GABINETE
 Quirúrgicos: no refiere ninguno .  Hemograma completo
 Antecedentes familiares: no refiere ninguno  TGO TGP Bilirrubinas.
 Alergias:no refiere.  Cultivo y antibiograma de esputo.
 Transfusiones sanguíneas: no refiere ninguna  Antígeno nasal
 Inmunizaciones: vacunación Covid 19  Creatinina - glucosa.
ninguna dosis.  Electrolitos
3.-MOTIVO DE CONSULTA  PCR panel viral respiratorio
 Tomografia de torax.
• Alzas térmicas, tos con expectoración.
• Disnea, Malestar general. 9.-INDICACIONES DE INGRESO

4.-HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL Hospitalization

Cuadro clínico de 1 semana de evolución
caracterizado por presentar dolor de tipo
punzante en región torácica a predominio de
hemitórax izquierdo, de leve a moderada
intensidad 6/10 según escala numérica del
dolor, además de accesos de tos con
expectoración mucosalival, alzas térmicas no
cuantificadas, el cuadro se exacerba con
presencia de disnea a grandes esfuerzos más
diaforesis, motivo por el cual acuden a este
nosocomio para evaluación donde se decide su
internación.
 Dieta blanda
 Posición semifowler
 CSV por turno
 Oxígeno húmedo por puntas nasales a 2
l/min
 Venoclisis:
o Solución Ringer normal 1000 ml + 2
amp. Sulfato de Magnesio para 24 hrs.
 Clindamicina 600 mg. ev. c/8 hrs.
 Ceftriaxona 1 gr. c/12 hrs.
 Levofloxacino 750 mg. vo. c/24 hrs.
 Metamizol 1gr.ev c/8 hrs.

5.-EXAMEN FÍSICO 10.-DIAGNÓSTICOS FINALE

Evaluación General: Paciente vigil, que luce en
regular a mal estado general, facies álgicas, piel Neumonía adquirida en la comunidad ATS III
y mucosas húmedas, con discreta palidez. 11.- TRATAMIENTO DE ALTA
Signos vitales  Levofloxacino 750 mg. vo. c/ día x 4 días
PA =110/70mmHg.  Acetil cisteína 300 mg. c/12 hrs.
FC =96/min.
FR =28/min.
T =37.5
So2 =83%
Fio2 = 21%
PESO =71Kg.
TALLA =1.65mt. Int. Gysela D. Estrada Lima