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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTÍN

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD


(Escuela Académico Profesional de Enfermera)

PROCESOS DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA
(PAE)

 Alumno:

 Coordinadora De Internado De Enfermeria Iquitos:

Lic. Edita Zamora Julca

PUNCHANA – PERU

2018 - I
CASO CLÍNICO SOBRE NEUMONIA EN NIÑO PEDIATRICO

1. VALORACIÓN

DATOS DE FILIACIÓN

 Nombre: J.P.H
 Edad: 1 año y 3 meses
 Sexo: Masculino
 Religión: Católico (padres)
 Procedencia: Punchana
 F. Ingreso a emergencia: 15-06-2018
 F. ingreso a servicio de pediatría: 18-06-18
 P. Responsable: V.H. (Madre)

ENFERMEDAD ACTUAL
 Signos y síntomas: Tos seca, rinorrea, SAT (sensación de alza térmica)
tiraje subcostal y cianosis.

 TE: 1 semana Inicio: Insidioso Curso: Progresivo

RELATO:
• Madre refiere que paciente inicia cuadro clínico hace 1 semana, presentando
rinorrea y SATNC (sensación de alza termina no cuantificada), asociándose
a tos seca asfixiante, por lo cual acude al C.S. al día siguiente, donde lo
medican con paracetamol y le nebulizan con lo cual regresa a casa, en horas
de la noche cuadro clínico vuelve aparecer, adicionándose tiraje subcostal y
cianosis peri oral, por lo cual acude a emergencia del HRL y es ingresada a
observación de pediatría e posteriormente hospitalizándose.
FUNCIONES BIOLOGICAS
 APETITO: Conservado
 SED: Conservado
 SUEÑO: Disminuido.
 ORINA: Conservado.
 DEPOSICIONES: conservado
ANTECEDENTE PATOLÓGICOS PERSONALES
Hábitos nocivos: alcohol (-), tabaco (-), drogas (-), café (-)
Inmunizaciones: BCG (si), antihepatitis (+), influenza (+), neumococo (+),
rotavirus (si) pentavalente (+)
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Enfermedades anteriores: Malaria: No, Dengue: No, TBC: No, DM2: No.
Hospitalizaciones anteriores: 1 vez por Neumonía.
Intervenciones quirúrgicas: NO
Transf. Sanguíneas: NO
Alergias: NIEGA
ANTECEDENTE NATALES: Parto distócico por situación tranversal, EG: 37 ss,
Apgar 8.9, Peso: 3000 kg.
ANTECEDENTE FAMILIARES: Padre y Madre APS.
EXAMEN GENERAL:
1. Aspecto General: AREG, AREN, AREH
2. Piel y anexos: afebril, llenado capilar <2¨
3. tejido celular subcutáneo: distribución uniforme.
4. huesos, articulaciones y músculos: no mialgias no artralgia.
5. sistema linfático: no adenopatías.
EXAMEN REGIONAL:
6. cabeza, cráneo, ojos, nariz, boca, garganta: normocraneo, pupilas isocoricas,
fotoreactivas, rinorrea, mucosa oral húmedas.
7. cuello: móvil, no adenomegalia.
8. mamas: caracteristicas propias de la edad.
9. torax y pulmones: audible en acp, con presencia de roncantes difusos
abundantes y crepitos en base ACP, amplificación conservada.
11. abdomen: blando depresible, no doloroso.
12. genitourinario: micción espontanea no globo vesical.
13. ano y recto: diferido
14. extremidades: móviles, con presencia de vía periférica en mano izquierda, no
edemas.
15. sistema nervioso: despierto, reactivo a estímulos, Glasgow 15.

SERVICIO DE OBSERVACIÓN PEDIATRÍA (EMERGENCIA)


 IMPRESIÓN DX.

 d/c neumonía
 soba
 d/c tbc

 EXAMEN AUXILIARES
 hemograma completo
 rx de torax
 ppd
 bk de jugo gástrico
 bk de heces
 bk de orina

 PLAN:

15-06-2018

 NPO x 4 hrs.
 Dextrosa 5% 970 cc + clna 20% 20 cc + clk 20% 10cc perfundir
25cc/hora
 CAF 250 mg ev c/6h
 Dexametasona 1.7 mg ev c/8h
 NBZ ClNa 3% 4cc + salbutamol 10 gotas c/hora
 Metamizol 260 mg PRN T° > 38.5°c
 Aspiración de secreciones antes y después de Nebulización.
 O2 CBN 2 litros PRN Sat.O2 < 92 %
 Cabecera 45°c
 OSA + CFV

16-06-18
 LMV + Alimentación Complementaria (Ablantancia III)
 Dextrosa 5% 970 cc + clna 20% 20 cc + clk 20% 10cc perfundir
30cc/hora
 Cloranfenicol 260 mg ev c/6h
 Suspender dexametasona y nebulizacion.
 Paracetamol 150 mg v.o PRN t°>38.5°c
 O2 Húmedo x CBN 1-2 litros/minutos para mantener Sat. O2 > 92 %
 Cabecera 30°
 CFV, OSA, Control de diuresis (BHE)
 I/c neumología.
17-06-18
 LMV + Alimentación Complementaria (Ablantancia III)
 Dextrosa 5% 970 cc + clna 20% 20 cc + clk 20% 10cc perfundir
30cc/hora
 Cloranfenicol 260 mg ev c/6h
 Paracetamol 150 mg v.o PRN t°>38.5°c
 O2 Húmedo x CBN 1-2 litros/minutos para mantener Sat. O2 > 92 %
 Cabecera 30°
 CFV, OSA, BHE
 Pendiente I/c neumología.

18-06-18
 LMV + Alimentación Complementaria (Ablantancia III)
 Suspender Dextrosa 5% + Electrolitos.
 Cloranfenicol 260 mg ev c/6h
 Paracetamol 150 mg v.o PRN t°>38.5°c
 O2 Húmedo x CBN 1-2 litros/minutos para mantener Sat. O2 > 92 %
 Cabecera 30°
 CFV, OSA, BHE
 Pendiente I/c neumología.
 Pasar a piso pediatría (coordinar)
FUNCIONES VITALES:
 fc: 140 lpm
 p/a: 110/170 mmhg
 fr: 50 rpm
 t°: 39.00°c
 spo2: 92 %
 peso: 10.800 kg
SERVICIO DE PEDIATRÍA
 IMPRESIÓN DX.
 Síndrome dificultad respiratoria
 Neumonía bacteriana
 soba
 Sd febril

 PLAN:
 Hidratación
 Antibiótico
 s/s hemograma, glucosa, urea y creatinina
 Rx. De tórax.
19-06-18
- LMD + ablactancia III
- V.S
- Cloranfenicol 250 mg e.v c/6h (10cc S.F)
- Paracetamol 150 mg v.o prn t°>38
- Cfv + osa
- s/s Rx torax.
- I/c neumologia.
FUNCIONES VITALES:
 fc: 110 lpm
 p/a: 110/80 mmhg
 fr: 39 rpm
 t°: 37.00°c
 spo2: 95 % con CBN
 peso: 11.020 kg

RESULTADOS DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS


Hb 9.4 g/dl
Hcto 29.7%
WBC (recuentro de glóbulos blancos), 18100 x mm3
esto cuenta cada tipo de glóbulo
blanco.(5)
Plaquetas 828 000 x mm3 (trombocitosis)
Grupo O
Factor Rh Positivo
Proteína c reactiva (PCR) 8.77 mg/L
Glucosa 84 mg/dl
BK jugo gástrico (-) I - II
Examen completo de orina (ECO) 0-2 X Campo
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DX 1: Deterioro del intercambio gaseoso RC. Inflamación del parénquima
pulmonar, producción de exudado, disminución de la ventilación, perfusión s/a
neumonía, M/P, dificultad respiratoria, sonidos crepitantes, roncantes a la
auscultación, saturación 95% a 2 litros de oxígeno.

DX 2: Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p tiraje
subcostal, rinorrea, cianosis taquipnea.
DX 3. Hipertermia r/c proceso infeccioso s/a Neumonía m/p temperatura 39.00°c
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA EVALUACION

Deterioro del Objetivo 1. Valorar periódicamente el 1. Permite obtener información sobre el estado general del OG: El niño al
intercambio general: estado general del paciente. paciente. cuarto día de
gaseoso RC. El niño
tratamiento y
mejorará
Inflamación 2. Brindar apoyo emocional. 2. El paciente se sentirá en confianza. cuidados de
progresivamen
del te el enfermería mejora
parénquima intercambio 3.- Monitorización de los 3. Permite valorar el estado del paciente, así como detectar el intercambio
pulmonar, gaseoso y por signos vitales: FR, FC, Tº, complicaciones en forma precoz. gaseoso y la
producción ende la cada 2 Horas. saturación llega a
de exudado, saturación de 4. Ayuda a que el abdomen no comprima el diafragma y pueda 95%.
disminución oxígeno 4. Colocar al paciente en elevarse adecuadamente para facilitar una buena entrada y
de la posición semifowler. expansión de aire a nivel torácico y así facilitar la respiración. OE:
ventilación, Objetivo La frecuencia
específico
perfusión s/a 5. Administrar oxígeno por 5. El efecto directo es aumentar la tensión de oxígeno alveolar respiratoria es de
Estabilizar
neumonía, progresivamen CBN hasta mejorar y la gradiente de difusión. 39 por min.
M/P, te la frecuencia saturación. Los sonidos
dificultad respiratoria. 6. Salbutamol es un broncodilatador adrenérgico relajar el crepitantes han
respiratoria, 6. Nebulización, según músculo liso bronquial, aliviando de este modo el disminuido.
sonidos El niño a la prescripción broncoespasmo, Es un dilatador de las vías respiratorias. La SO2 es de 95%
crepitantes, auscultación médica.(salbutamol) c/h sin apoyo de
roncantes a la no presentará 7. se realiza la aspiración antes de la nebulización para oxigenoterapia.
auscultación, crepitos ni 7. Aspiración de secreciones permeabilizar las vías aéreas y permitir el pase del salbutamol El niño está
saturación roncantes. antes y después de y la aspiración después de la nebulización se realiza para respondiendo al
92% nebulización. aspirar las secreciones ya que dicho medicamento relaja el tratamiento y a los
El niño
musculo liso bronquial y alivia los broncoespasmo cuidados de
presentará una
saturación de favoreciendo la ventilación respiratoria. enfermería
O2 de 95%, sin
apoyo de
oxigenoterapia
DIAGNOSTI OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA EVALUACION
CO
Objetivo general:  Monitorización de Permite observar cambios principales en el El paciente
funcionamiento de los sistemas corporales
Patrón El paciente mejorará los signos vitales mejoró la
respiratorio la permeabilidad de  Monitorización Permite observar cambios principales en el permeabilidad
funcionamiento en el sistema respiratorio
ineficaz r/c las vías aéreas respiratoria de las vías
fatiga de los respiratorias  Manejo de las vías La permeabilidad de la vía aérea facilita el aéreas
intercambio gaseoso y mejorara los niveles de
músculos aéreas artificiales logrando así
saturación de oxígeno para el completo
respiratorios Objetivo funcionamiento de los órganos vitales una respiración
m/p tiraje específicos:  Oxigenoterapia Nos permite aumentar el aporte de oxígeno a los
de 39 rpm y
subcostal, Paciente tejidos, utilizando al máximo la capacidad de desapareció la
transporte de la sangre arterial. La cantidad de
rinorrea, restablecerá la cianosis.
oxígeno inspirado debe ser tal, que su presión
cianosis frecuencia parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes
para saturar completamente la hemoglobina
taquipnea. respiratoria de 50
rpm a 39 rpm.
 Aspiración de las Permite movilizar secreciones del árbol
vías aéreas traqueobronquial, narina y boca, para mantener la
vía aérea permeable y recibir el aporte necesario de
Eliminar la
oxígeno para el funcionamiento de los sistemas
presencia de corporales.
cianosis  Posición semifowler Favorece la mejor ventilación respiratoria,
y fowler (30-45°) permitiendo permeabilizar las vías aéreas.
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA EVALUACION

Hipertermia r/c El niño disminuirá - Control de funciones vitales en - Fundamental para observar el grado de Paciente
proceso la temperatura de especial temperatura. temperatura. disminuyó la
infeccioso s/a 39.00°c a una T° - Administración de Dextrosa 5% - Para evitar la pérdida de electrolitos (sales temperatura a
Neumonía m/p de 37°00 y no 970 cc + clna 20% 20 cc + clk 20% minerales) que son fundamentales para el 37°c y no
temperatura presentará 10cc perfundir 25cc/hora organismo. presentó
39.00°c complicaciones - Administración de CAF 250 mg ev - El cloranfenicol es un antibiótico es útil en convulsiones.
como c/6h infecciones causada por bacteroides y
convulsiones - Administración de Dexametasona entre ellas está la H. influenzae, neisseria,
1.7 mg ev c/8h meningitidis, S. pneumoniae, salmonelas.
- Administrar metamizol ev. 260 mg -Los antiinflamatorios y antipirético ayudará
y realizar medios físicos. a disminuir la inflamación y por ende la
- Valorar rubicundez, escalofríos, temperatura.
convulsiones y estado neurológico - Son Complicaciones de un alza térmica a
evitar.
Neumonía adquirida en la comunidad.
Definición
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima
pulmonar que afecta a pacientes no hospitalizados y que se caracteriza por la aparición de
fiebre y/o síntomas respiratorios, junto con la presencia de infiltrados pulmonares en la
radiografía de tórax.

Clasificación
La NAC se clasifica clásicamente en tres grandes síndromes: NAC típica o bacteriana,
atípica (producida por virus o bacterias atípicas) y no clasificable (casos que no cumplen
criterios que permitan incluirlos en ninguno de los 2 primeros grupos). En muchas ocasiones
es difícil diferenciar claramente los tipos de NAC, por lo que se han establecido algoritmos
diagnósticos basados en la suma de criterios clínicos, analíticos y radiológicos que faciliten
la orientación diagnóstica.

EPIDEMIOLOGÍA
La NAC es una de las infecciones más frecuentes de la infancia, observándose entre 1.000
y 4.000 casos/100.000 niños/año. Esta incidencia presenta variaciones según la edad,
afectando más frecuentemente a niños entre 1 y 5 años. Aunque su mortalidad es baja en
países desarrollados, asocia una elevada morbilidad precisando hospitalización el 14% de
los niños afectados. Aunque existen pocos datos sobre incidencia de la NAC en niños,
recientemente se ha descrito un aumento de la NAC tanto complicada como no complicada
así como de la incidencia del derrame pleural paraneumónico.

Etiología
Los agentes infecciosos que causan NAC en la infancia son numerosos. La frecuencia de
cada uno de ellos varía de forma importante en función de la edad del paciente.
¿Qué puede aumentar el riesgo de neumonía en los niños?

 Haber nacido prematuramente


 Inhalar humo de segunda mano
 Asma o ciertos trastornos genético como anemia de células falciformes
 Defectos cardíacos, como el defecto del tabique ventricular (DTV), comunicación
interauricular (CIA), o el conducto arterioso permeable (CAP)
 Nutrición deficiente
 Un sistema inmune debilitado
 Estadía en un sitio atestado de personas, como en una guardería infantil

¿Cuáles son los signos y síntomas de la neumonía en los niños? Los signos y síntomas
depende de lo que ha causado la neumonía y de la edad del niño. Es usual que estos signos
y síntomas comienzan más rápidamente cuando son causados por bacterias que cuando
son causados por un virus. Su niño puede presentar uno o más de los siguientes signos y
síntomas:

 Tos, usualmente con mucosidad amarillenta o verdosa


 Fiebre
 Más lloriqueo de lo usual o más irritable o inquieto de lo normal
 Poco apetito
 Evacuaciones intestinales flojas
 Dificultad para respirar o respirar ligeramente
 Labios o uñas de las manos y pies color pálido o azulado

¿Cómo podría saber si mi niño está teniendo dificultad para respirar?

 Las fosas nasales de su niño se expanden más cuando él respira.


 Su niño muestra hundimiento de la piel que está entre costilla y costilla y alrededor
del cuello cada vez que respira.
 Su niño tiene un silbido cuando exhala, donde usted escucha un sonido agudo
cuando bota el aire.
 Su niño tiene un respiración agitada si:
o Respira más de 60 veces por minuto y tiene hasta 2 meses de nacido
o Respira más de 50 veces por minuto y tiene entre 2 y 12 meses de nacido
o Respira más de 40 veces por minuto y tiene más de 1 año de edad

CLÍNICA
NAC bacteriana Se caracteriza por presentar fiebre elevada de comienzo súbito con
escalofríos, afectación del estado general y ocasionalmente aparición de herpes labial. Se
puede acompañar de dolor torácico de características pleuríticas y expectoración purulenta.
La auscultación es focal, con presencia en ocasiones de soplo tubárico. Sin embargo, esta
forma clásica de presentación se describe fundamentalmente en adultos y, aunque puede
verse en niños mayores, es infrecuente en los lactantes y niños pequeños. En estos suele
presentarse como complicación de una infección respiratoria viral previa que cursaba con
febrícula o fiebre baja y que súbitamente inicia fiebre elevada y empeoramiento del estado
general. También puede manifestarse como fiebre sin foco, siendo este tipo de neumonía
“silente” característica de la NAC neumocócica. La clínica respiratoria suele ser poco
llamativa y la tos no está presente o es escasa. Los niños pequeños rara vez refieren dolor
costal y es frecuente la aparición de meningismo o dolor abdominal que confunden y
retrasan el diagnóstico. La presencia de herpes tampoco es habitual en ellos.
NAC atípica
Se caracteriza por un comienzo lento de síntomas catarrales con fiebre moderada, tos seca
irritativa, y en ocasiones dificultad respiratoria. La auscultación pulmonar es generalizada
de características bronquiales, acompañándose en ocasiones de espasticidad.
a. NAC viral. Aparece en menores de 3 años habitualmente durante el invierno. Se
acompaña de cuadro catarral con febrícula o fiebre moderada, faringitis, coriza, conjuntivitis
y en ocasiones síntomas extrapulmonares como exantemas inespecíficos o diarrea.
b. NAC por M. pneumoniae y C. pneumoniae. Afecta habitualmente a niños mayores de 3
años, con presentación subaguda, acompañada de cefalea, mialgias y característicamente
de tos seca irritativa y en ocasiones auscultación espástica. La NAC por M. pneumoniae
puede asociar síntomas extra-respiratorios (encefalitis, Guillain-Barré, neuritis, anemia
hemolítica, miocarditis, eritema exudativo multiforme…).
Estudios de imagen No existen características radiológicas que nos permitan diferenciar
con total seguridad los 2 grandes tipos de NAC. La presencia de una condensación lobar
en la radiografía de tórax parece ser un indicador razonablemente específico de infección
bacteriana, al igual que lo es la presencia de un derrame pleural. Sin embargo su ausencia
no descarta la infección bacteriana. Los infiltrados intersticiales difusos se asocian
frecuentemente a infecciones víricas. La presencia de imágenes aireadas (neumatoceles)
con múltiples focos de infiltrados alveolares es característica de S. aureus. La neumonía
por S. pyogenes, aunque poco común, es una infección grave que presenta frecuentemente
derrame pleural. En los niños más pequeños la condensación focal única es menos
frecuente, encontrándose a esta edad un patrón alveolo-intersticial denominado
bronconeumonía cuya etiología pudiera ser igualmente vírica o bacteriana.
Estudios microbiológicos
Permiten establecer el diagnóstico etiológico de la NAC. Sin embargo, esto es
habitualmente difícil y complejo, especialmente en el caso de los patógenos bacterianos
causantes de NAC típica.
a. Frotis nasofaríngeo. Excepto el aislamiento de B. pertussis, la presencia de bacterias
en cultivo de frotis nasofaríngeo no tiene valor diagnóstico, ya que pueden ser
colonizadoras habituales y no indica que sean las responsables del proceso. En el caso de
las infecciones víricas, la detección de antígenos virales en frotis nasofaríngeo permite
establecer el diagnóstico etiológico y su principal ventaja es la obtención rápida del
resultado.
b. Cultivo de esputo. El cultivo de esputo es difícil de conseguir en niños, aunque puede
dar buenos resultados si se obtiene correctamente. El aislamiento de una bacteria en una
muestra adecuada (> 25 leucocitos por campo y < 10 células epiteliales) es indicativo de
infección bacteriana.
c. Hemocultivo. Tiene una sensibilidad muy baja (< 20-30%).
d. Detección de antígenos bacterianos. Los test rápidos para la detección de antígeno
neumocócico en orina y sangre presentan una sensibilidad y especificidad reducida. Un
resultado positivo puede ser reflejo de una colonización o de una infección neumocócica
reciente en otro lugar diferente al pulmón (otitis, sinusitis…). La determinación del antígeno
de neumococo en líquido pleural tiene una sensibilidad y especificidad similar a la PCR.
e. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Permite la identificación de material
genético viral en secreciones respiratorias con una alta sensibilidad y especificidad.
Recientemente se han publicado buenos resultados para S. pneumoniae.
f. Serología. Método sensible y específico que determina anticuerpos frente a diversos
patógenos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus…). Sus resultados no son lo
suficientemente precoces como para influir en decisiones terapéuticas.
g. Otras técnicas. En casos graves y de mala evolución la obtención de secreciones
traqueobronquiales mediante lavado broncoalveolar o la realización de toracocentesis en
niños con derrame pleural permitirán obtener material para cultivo y realización de PCR.
Referencia bibliografía

 https://es.slideshare.net/Maaacaarenaa/caso-clnico-neumonia-pediatria
 https://es.scribd.com/doc/26768303/CASO-CLINICO-Neumonia-Infantil
 https://es.slideshare.net/jamilramon/presentacin-casos-bronquiolitis
 https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/cuidados-de-enfermeria-
bronquitis/
 https://es.slideshare.net/jhonacost/caso-clinico-y-marco-teorico-de-la-bronquiolitis
 https://es.slideshare.net/dpanamito/caso-clnico-bronquitis
 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1665706314726624
 http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/neumonia.pdf