MARTES NOTA DE EVOLUCION

21/09/21 INDICACIONES
Paciente de sexo masculino de 57 años de edad en su 15 To día
Hora: de internación, en el servicio de neurocirugía con los siguientes 1. Dieta blanda
07:00 am diagnósticos 2. Control de signos vitales,
 POSTQUIRURGICO MEDIATO DE diuresis por turno
P.A: 125/75 DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL
3. Cabecera 30 grados
mmHg DERECHA POR HIDROCEFALIA
SECUNDARIA A PROBABLE 4. Reposo relativo
NEUROCISTICERCOSIS. 5. Omeprazol 40 mg EV cada 12
FC: 88Lpm
FR: 22 rpm (S) Paciente cursa el turno afebril , con cefalea de moderada horas EV
intensidad con buena tolerancia oral y gástrica. Por la noche 6. Fenitoina 100mg c/8 hrs VO
SatO2: logra conciliar el sueño de manera adecuada. 7. Metoclopramida 10 mg PRN EV
93% 8. Clonazepam 0,5 mg V.O PRN
(O) Paciente en decúbito dorsal activo, facies compuesta, piel
Aire ambiente 9. Termograma c/4 hr
normotérmica y mucosas húmedas rosadas, sistema
osteoarticular conservado. 10. Deambulacion.
Temperatura:
37ºC 11. Metamizol 1g E.V PRN
CABEZA: normo céfalo, presencia de herida cubierta vendas 12. Aceite mineral 10 ml VO c/12 hr
limpias sin signo de infección en la región parietal derecha. Cejas 13. Buchadas con clorhexidina
pobladas.
0,12% c/8 hr
Ojos con pupilas isocoricas fotoreacivas, escleras sucias
Orejas normo inserto, conducto auditivo permeable, nariz 14. En paralelo: solucion fisiologica
mediana, fosas nasales permeables 0,9% 500 ml+ 2 ampollas de
CUELLO: cilindrico, corto, sin adenopatías palpables ni ketoprofeno de 100mg a 7 gts
ingurgitación yugular. 15. Amitriptilina 25 mg cada noche
TORAX ANTERIOR: Simétrico, dinámico, ruidos cardiacos, 21:00
rítmicos, regulares, normo fonéticos con R1 - R2 conservados, sin 16. Tramadol 50 mg SC PRN
R3 ni R4, silencios libres.
17. Comunicar cambios.
TORAX POSTERIOR: simétrico con buena entrada de aire en
ambos campos pulmonares sin ruidos sobre agregados, murmullo
vesicular conservado.
ABDOMEN: semigloboso, blando depresible, no doloroso a la
palpación, con ruidos hidroaéreos y peristaltismo normoactivos
normofonéticos. Percusión, sonoridad conservada presencia de
herida de 4 cm cubiertas con gasas esteriles.
Genito urinario: puntos ureterales negativos, Giodiano negativo.
EXTREMIDADES: con tono y trofismo conservado, llenado capilar
menos de tres segundos. Pulsos periféricos perceptivos.

ENB: Paciente Vigil, consciente orientado en tiempo, espacio y

persona, pupilas isocóricas fotoreactivas sin presencia de foco
motor ni sensitivo .Glasgow 15/15(O=4 V=5 M=6)
A: Paciente en su 12vo día de internación en el servicio de
neurología.
P: Continuar con tratamiento medico
 INGRESOS EGRESOS
VO: 1300 D:1800
VP: 500 C: 000
AM: 245 PI: 840
Otros:0 Otros: 0
Total: 2045 Total:2640
BH: - 595