Resumen clases viernes 28 de agosto 2020

Acreditación Post Titulo Monitor en Manejo de Heridas y Ostomías

Isabel Aburto T.: Directora Fundación Instituto Nacional de Heridas, Presidenta Sociedad
de Enfermeras Latinoamericana de Heridas( SELH).

1) FISIOPATOLOGÍA DE LAS HERIDAS Y ÚLCERAS

La piel es el mayor órgano de nuestro cuerpo, es una membrana fibroelástica, considerada
la “envoltura viva del cuerpo”, formada por tres capas, la epidermis, la dermis e hipodermis
o tejido subcutáneo; es un órgano que desempeña una gran gama de funciones que
incluyen la protección frente a agresiones externas, la termorregulación, la absorción de
radiaciones ultravioleta y la producción de vitamina D. Su peso en el adulto es de 3 a 5 kilos,
representando 12 a 15 % del peso total del cuerpo. Adicionalmente, tiene una importante
función de reconocimiento inmunitario, es una eficaz barrera de protección contra micro-
organismos patógenos, siendo el órgano de mayor extensión y un potente receptor de
estímulos sensoriales. La frecuente exposición a las agresiones del entorno hace que este
órgano sea susceptible a sufrir lesiones que comprometan su integridad, alterando el
normal desarrollo de sus funciones(1) .

La cicatrización de las heridas se puede dar de dos maneras (2):

a. Primera intención: Se dará en heridas limpias no contaminadas, en las cuales se pueden
aproximar bien los bordes con una sutura precisa. Requiere una pequeña formación de
tejido nuevo y su cicatriz es más estética.
b. Segunda intención: Son heridas en las cuales se ha producido una pérdida de tejido. Su
cicatrización se producirá desde los bordes hacia el centro; si se suturaran se formaría un
seroma debajo, con la posibilidad de acumular bacterias e infectarse. También se produce
este tipo de cierres en heridas contaminadas o infectadas.

FASES DE LA CICATRIZACIÓN
El proceso de cicatrización está dividido en tres fases histológicas: inflamación,
proliferación y maduración o remodelación, que se solapan unas con otras. Cualquier falla
o demora en alguna de estas etapas conduce a una reparación tórpida e, incluso, a una
ausencia de reparación total.
a. Fase Inflamatoria: Esta fase comienza con la hemostasia, que se inicia inmediatamente
después de presentarse la lesión y se altera la integridad del tejido; tiene una duración de
15 minutos hasta 24 horas. Su objetivo principal es evitar la pérdida de fluido sanguíneo
mediante el cese de la hemorragia y la formación del coágulo, protegiendo así el sistema
vascular y la función de los órganos vitales (3). La hemostasia se logra por la activación de
las plaquetas y la cascada de la coagulación. Al minuto 16 o a las 24 horas comienza la
limpieza de la lesión, la que dura entre 3 a 28 días, se presenta como respuesta protectora
e intenta destruir o aislar aquellos agentes que representen peligro para el tejido, ya que
sin dicha remoción de las células afectadas no se dará inicio a la siguiente fase (4, 5),
también conocida como Fase de Limpieza. Los signos físicos que se reflejan en la herida son
eritema, calor, edema y dolor. Se produce una dilatación de los vasos sanguíneos y
reclutamiento de dos tipos de leucocitos: los macrófagos y los neutrófilos, encargados del
desbridamiento de la lesión (6). Si la fase no termina antes de los 28 días, la herida se
transformará en una úlcera y esta fase se mantendrá mientras la lesión continúe con carga
bacteriana alta o presente algún cuerpo extraño que la ensucie.

b. Fase Proliferativa: Es la segunda fase del proceso de cicatrización, derivada del proceso
de inflamación y precursora de la fase de maduración; se inicia cuando la lesión está con
carga bacteriana baja, hacia el tercer día o en la primera semana y dura aproximadamente
cuatro semanas. El objetivo de esta fase es generar una barrera protectora con el fin de
aumentar los procesos regenerativos y evitar el ingreso de agentes nocivos; se caracteriza
por la activación de dos grandes procesos: angiogénesis y migración de fibroblastos, los
cuales facilitan la formación de una matriz extracelular (MEC) provisional,formada por
colágeno Tipo III, que proporciona un andamiaje para la migración celular y la síntesis de
una MEC madura (7, 8).

c. Fase de Maduración o Remodelación: Se caracteriza por la formación, organización y

resistencia que obtiene el tejido al formar la cicatriz, lo cual se obtiene de la contracción de
la herida generada por los miofibroblastos que producen colágeno Tipo I y la organización
de los paquetes de colágeno que se inicia simultáneamente con la síntesis de la matriz
extracelular en la fase de proliferación y puede durar dos meses en niños menores de 2
años, 6 meses en mayores de 2 años hasta 40 años, y un año o más en mayores de 40 años.
En esta fase, el colágeno Tipo III formado en la fase proliferativa, se degrada y es
reemplazado por colágeno Tipo I, que es el predominante en la piel sana y el que da la
fuerza tensil apropiada a la cicatriz (7).

2. FACTORES GENERALES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN (8, 9)

1.La Edad
La velocidad de cicatrización es inversamente proporcional a la edad del paciente; incluso
en niños donde la formación de colágeno Tipo I es muy rápido y no alcanza a destruirse el
colágeno Tipo III, se suelen producir cicatrices hipertróficas. Se considera un factor de
riesgo a todo paciente que tenga 40 o más años
2. La Nutrición
Un IMC bajo o sobre lo normal se considerará un factor de riesgo. En heridas o úlceras >10
cm de extensión, para una mejor cicatrización se debe aumentar el consumo de alimentos
ricos en proteínas, vitaminas A y C, y sales minerales como el Zn, Ca, Cu y el Fe, esencial
para la síntesis de ADN y la división celular, ya que la cicatrización es en esencia un proceso
hipercatabólico que requiere de grandes cantidades de energía y de proteínas, así como de
agua y nutrientes específicos.

3. Enfermedades
a. Diabetes Mellitus: Produce una alteración de los glóbulos blancos, entre otras
anomalías. Un aporte insuficiente de glóbulos blancos disminuye la limpieza de la lesión.
Un aumento de la glicemia provoca difusión del oxígeno y nutrientes, disminución del
número de fibroblastos y la micro y macroangiopatía pueden llevar a aumentar las
posibilidades de infección.
b. Arteriosclerosis: Depósitos de lípidos y colesterol en las paredes de los vasos sanguíneos
producen una disminución del aporte sanguíneo.
c. Hipertiroidismo: Disminuye la síntesis de colágeno y la degradación del tejido.
d. Insuficiencia renal crónica: Un aporte inadecuado de nutrientes y oxígeno a las células
dificultará su actividad reparadora.TRATAMIENTO INTEGRAL AVANLENOSA
e. Tabaco: Disminuye la presión parcial de oxígeno en la herida o úlcera, disminuyendo así
la síntesis de colágeno, la angiogénesis y la actividad fagocítica.
f. Hipertensión Arterial: La circulación periférica está disminuida, provocando un menor
aporte de oxígeno y nutrientes.
g. Inmunodeprimidos: Están más expuestos a infecciones, por lo que la fase inflamatoria
estará enlentecida.
h. Tumor: Afecta como anomalía en el sistema vascular local, hipoxia tisular, baja perfusión,
presión o falta de nutrientes o bien, por la producción por parte del tumor, de sustancias
mediadoras con capacidad de incidir en la angiogénesis y la reepitelización.

4. Medicamentos
a. Corticoides: Interfieren en la migración y fagocitosis de los glóbulos blancos,
disminuyendo la limpieza de la herida y la multiplicación de los fibroblastos.
b. Algunas hormonas: La progesterona favorece la angiogénesis, pero deprime la
fibroplasia. Los estrógenos inhiben ambas fases.
c. Anticoagulantes: Afectan la fase inflamatoria en la hemostasia.
d. Radioterapia, quimioterapia: Interfieren en la proliferación celular. La quimioterapia
suele producir neutropenia y por lo tanto, una mayor propensión a la infección. En la
radioterapia se pueden presentar lesiones locales de los tejidos irradiados.
e. Anti inflamatorios no esteroidales: Específicamente el Ibuprofeno inhibe la respuesta
de los macrófagos, por ende, la fase inflamatoria dificulta la multiplicación de los
fibroblastos, por lo tanto, la síntesis de colágeno y la neoangiogénesis
3.CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS Y ÚLCERAS (10)
Herida/Lesión: Lesión intencional o accidental con o sin pérdida de continuidad de la piel
o mucosa cuya cicatrización es normal.
Úlcera/Herida Crónica: Lesión intencional o accidental con pérdida de continuidad de la
piel o mucosa, cuya cicatrización es tórpida.

En Chile el Ministerio de Salud recomienda 4 tipos de clasificaciones:

1) General
2) Úlcera venosa
3) Úlcera del Pie Diabético
4) Quemaduras

Clasificación General de Heridas y Úlceras:Se clasifican las siguientes heridas y úlceras:

• Abrasiones,corto punzantes, contusión

• Heridas traumáticas
• Herida quirúrgica
• Úlcera por Presión
• Úlcera Isquémica

Clasificación General

T
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4

Mide entre 5 a 10cm de extensión Mide > de 10cm de extensión

Fundación Instituto Nacional de Heridas

Tipo 1: Eritema cutáneo que no presenta pèrdida de continuidad de la piel. Hay cambios
de coloración, temperatura, edema, sensibilidad, induración.

Tipo 2: Pérdida de epidermis, dermis o ambas. Se presenta como un orificio tapizado con
tejido de granulación o escaso esfacelo, sin infección.
Tipo 3: Pérdida completa de la epidermis, dermis y daño del tejido subcutáneo, el que
puede llegar hasta la fascia, provocando, en ocasiones abundante exudado seroso, turbio
o purulento en caso este último de infección.

Tipo 4: Completa pérdida del espesor de la piel con extensa destrucción, puede haber
necrósis de tejidos, daño muscular, óseo o de estructuras de soportes y, en ocasiones,
abundante exudado seroso, turbio o purulento en caso este último de infección.

Clasificación de la úlcera venosa

Mundialmente no existe una clasificación exclusiva de UV. Existen clasificaciones en base a
la función de su morfología, de la estructura tisular o profundidad, pero son generales para
las úlceras de extremidades inferiores (11).
La Fundación Instituto Nacional de Heridas de Chile propone una clasificación para la úlcera
venosa basada en características específicas de la lesión, tomando en cuenta las siguientes
características: Extensión, cantidad de exudado, presencia de tejido esfacelado o
granulatorio (en el cual la extensión es su principal parámetro de clasificación),
permitiendo, según ella, aconsejar alternativas de tratamiento. Esta clasificación, validada
en un estudio prospectivo (12) en el cual se compararon distintos tipos de compresión
elástica, divide las UV en 4 Tipos, de 1 a 4, de menor a mayor gravedad. La clasificación
propuesta es clara y fácil de recordar y permite a los clínicos un diagnóstico rápido para
planificar el cuidado.

Clasificación úlcera venosa

(INH)
•Tipo 1 •Tipo 2
Fase de maduración o Mide < de 5cm extensión
piel pigmentada

•Tipo 3 •Tipo 4
Mide entre 5 a 10cm de extensión Mide > de 10cm de extensión

Fundación Instituto Nacional de Heridas

Clasificación de Úlcera del Pie Diabético (UPD)
28 FUNDACIÓN
El manejo del pie diabético es difícil tanto en nuestro país como en todo el mundo, por
lo que se rige por una Escala de Clasificac ión diferente a la de las heridas o úlceras en
general. A nivel mundial hay diferentes clasificaciones y escalas que se han realizado
con la finalidad de conseguir un mejor tratamiento para las UPD
El esquema propuesto por el Dr. Wagner es el más utilizado:

Grado 0 Grado III

Grado I Grado IV

Clasificación Úlceras
Pie Diabético
(Dr. Wagner)

Grado II Grado V

Grado 0: Pie de alto riesgo, sin herida o úlcera.

Grado I: Herida o úlcera superficial.
Grado II: Herida o úlcera profunda, compromiso de tendones.
Grado III: Herida o úlcera con compromiso óseo.
Grado IV: Gangrena localizada en algúna parte del pie
Grado V: Gangrena de todo el pie
Clasificación de Quemadura

Las quemaduras son lesiones provocadas en los tejidos vivos debido a la acción de diversos
agentes que causan alteraciones que varían desde un simple enrojecimiento a la
destrucción total de las estructuras afectadas.
Desde el punto de vista práctico, la profundidad de una quemadura determina la evolución
clínica que seguirá el proceso, por lo cual es importante fijar desde el primer momento con
exactitud el espesor del daño recibido, lo que no es fácil en las primeras horas de ocurrido
el trauma, a no ser que se trate de una quemadura superficial.
Muchos autores han tratado de clasificar la profundidad de la quemadura empleando
terminología en "grados", así, Dupuytren y González Ulloa describen 6 grados, mientras
Converse Smith describe sólo 3.
Para evitar confusiones , el Dr. Fortunato Benaim (1950) divide las quemaduras
en tres tipos, de acuerdo a la profundidad de la lesión.

Clasificación de
Quemadura
Dr. Fortunato Benaim
Tipo
Tipo A Tipo Tipo A-B Mide <
Tipo B
pigmentada

Mide entre 5 a 10cm de extensión Mide > de 10cm de extensión

Fundación Instituto Nacional de Heridas

Quemaduras superficiales Tipo A: Son aquellas lesiones que afectan solamente la
epidermis, parte de la dermis papilar o ambas. La conservación total o parcial de la capa
germinativa asegura una reproducción de células epidérmicas suficientes para reemplazar
en un plazo de 7 a 1O días los elementos epiteliales destruidas.

Quemaduras A-B: El plexo vascular superficial está trombosado, la epidermis y el cuerpo

papilar totalmente destruidos, por lo tanto, no hay ninguna posibilidad de regeneración
epitelial. La zona afectada se presenta de color rosado blanquecino, con o sin flictenas. Al
quitar la epidermis quemada, el color blanquecino se hace más evidente. Las terminaciones
nerviosas de la red superficial también están afectadas, por lo que este tipo de quemaduras
es poco doloroso, encontrándose una hipoalgesia; la destrucción del estrato germinativo
elimina la posibilidad de restitución y la regeneración se produce a expensas de elementos
epiteliales remanentes pertenecientes a folículos pilosos , glándulas sebáceas y conductos
excretores de glándulas sudoríparas que no hayan sido afectadas por la destrucción de
tejido. El proceso de cicatrización en las quemaduras AB se realiza en un plazo de 3 a 4
semanas y el resultado final será una cicatriz plana que a veces se convierte en hipertrófica
y, eventualmente, presenta cambios en su coloración con zonas hiperpigmentadas y otras
decoloradas, por lo que requerirá rehabilitación posterior.

Quemaduras profundas o Tipo B: Se presenta con destrucción total de la piel. Son

indoloras, la piel está acartonada, dura, sin turgor y tiene un color blanco, gris marmóreo,
siendo posible observar la coagulación de los vasos de la red capilar superficial. Se
caracterizan por una destrucción completa de todos los elementos de la piel, incluyendo
epidermis y dermis, dando origen a la escara. El área quemada aparece de un color
castaño-negruzco , con aspecto acartonado, duro al tacto, y a través de las capas
superficiales coaguladas puede observarse la trama vascular trombosada como las
nervaduras de una hoja. Hay analgesia por destrucción completa de los elementos
nerviosos. Alrededor de la segunda semana se delimita la escara y, si se espera la evolución
espontánea, ésta se elimina alrededor de la tercera a cuarta semana, apareciendo en el
fondo tejido de granulación que va rellenando lo perdido. En este caso, la epitelización se
produce únicamente a expensas de la periferia por avance convergente; según la extensión,
este avance puede ser ineficiente, produciéndose lesiones residuales crónicas,
posteriormente cicatriz hipertrófica que determina secuelas funcionales y estéticas muy
complejas, por lo que el injerto es el tratamiento adecuado.
 4. VALORACIÓN DE CARGA BACTERIANA(VACAB) ( 13,14)

VALORACIÓN DE CARGA BACTERIANA DE HERIDAS Y

ÚLCERAS, FINH
(VACAB)

Colonización
Epitelización Colonización Baja Infección
Critica

Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento

Tejido Esfacelado
Piel cicatrizada 0% ≥1% - 100% ≥25% -100%
más Necrótico

Sana, Pigmentada, Sana, Pigmentada,

Sana, Pigmentada,
Piel circundante Descamada o Descamada o Eritematosa
Descamada
Macerada Macerada

Calor Local NO NO NO SI

Fundación Instituto Nacional de Heridas, SELH 2018-2019

Instrucciones de uso
Infectado: Se considerará infectado cuando la úlcera presenta piel eritematosa, calor local
y presencia de esfacelo y/o tejido necróico mayor o igual a 25% hasta el 100% de tejido
esfacelado más necrótico. La secreción purulenta es un signo más tardío por tal razón
podemos encontrar una lesión con secreción turbia, los signos anteriormente descritos y
estar infectada. Se debe tener presente que en un paciente con isquemia crítica podemos
encontrar piel eritematosa pero a diferencia de la infección la piel perilesional estará fría.
Esta característica corresponde a la fase de inflamación en la cicatrización.
Colonización Crítica: Se considera colonización crítica cuando existe secreción turbia y
mayor o igual a 1% hasta 100% de tejido esfacelado o necrótico, pero no presentara
eritema perilesiona. Se puede observar piel macerada, pigmentada, descamada o sana, no
presenta calor local. Corresponde a la fase inflamatoria del proceso de cicatrización.
Colonización Baja: Se considera colonización baja cuando presenta secreción serosa con
0% de tejido esfacelado más necrótico con el resto del tejido en estado de granulación.
Puede presentar piel macerada, pigmentada, descamada o sana, no presenta calor local.
Corresponde a la fase proliferativa en la cicatrización.
Epitelización: En esta etapa no hay presencia de exudado, ni esfacelo y/o tejido necrótico,
sin calor local. La lesión esta con 100% de epidermis, la piel habitualmente está sana, pero
también podría estar pigmentada o descamada. Corresponde a la fase de maduración de
la cicatrización.
5. GENERALIDADES EN MANEJO DE HERIDAS Y ÚLCERAS (15,16,17,18,19,20,21,22)
1.Retirada de vendajes y apósitos: Se deben retirar con guantes de procedimiento para la
protección del profesional que lo realiza, previa higienización de manos con alcohol gel o
jabón líquido.
2.Arrastre mecánico: Con solución fisiológica a través de la duchoterapia o jeringa con
aguja, cuyas presiones oscilan entre 1 a 4 kg/cm2, presiones efectivas y seguras para no
destruir las células en reproducción. Se utilizan cuando tomo cultivo, lavar con jabón de
clorhexidina jabonosa o jabón Ph5 o neutro o en colonización baja.
3. Toma de cultivo: Es el procedimiento mediante el cual se obtienen una muestra para
estudio microbiológico. Se recomienda tomar cultivo en heridas o úlceras con infección con
compromiso sistémico o en pacientes con heridas o úlceras infectadas sin compromiso
sistémico en pacientes diabético o inmunodepresivos. Cuando la infección presenta solo
esfacelo, se toma cultivo aeróbico; cuando presenta necrótico y esfacelo o solo necrótico
se toma cultivo aeróbico y anaeróbico.
4. Limpieza de la piel: Los pacientes en Latinoamerica no siguen las indicaciones por el
profesional al momento de efectuar la curación y en pacientes con exudados moderado a
abundantes, normalmente los apósitos se extravasan y pasa el exudado a la piel,
colonizando ésta con bacterias transitorias, provocando muchas veces dermatitis. Por tal
motivo se recomienda limpiar la piel en pacientes con infección o colonización crítica con
clorhexidina jabonosa al 2% o 4%, pero solo una vez por semana. Existen elementos más
sofisticados como las Espuma Llimpiadora la que se pueden utilizar en cada curación. En
Colonización Baja se utiliza Espuma Limpiadora o jabón Ph5 o neutro en cada curación.
5. Limpieza de la Herida o Úlcera: En pacientes con heridas o úlceras con infección y
Colonización Crítica (CC) la carga bacteriana es alta, se recomienda utilizar Polihexanida con
Betaína en cada curación o clorhexidina jabonosa al 2% en infección por máximo 3 días y
en CC una vez por semana.
6. Desbridamiento: Procedimiento que consiste en la eliminación del tejido esfacelado o
necrótico en una herida o úlcera por medios quirúrgicos o médicos, con el objetivo de
obtener un tejido limpio que permita la cicatrización. Existen muchos métodos de
desbridamientos: quirúrgico, autolítico e hiperosmótico, y más recientemente,
hidroquirúrgico y ultrasónico.
Desbridamiento quirúrgico: Consiste en eliminar el tejido esfacelado o necrótico utilizando
un bisturí, cureta, o tijera, procedimiento que se realiza en pabellón quirúrgico o sala de
procedimiento. Se recomienda en heridas o úlceras infectadas o cuando exista CC con ≥
25% de tejido esfacelado o necrótico.
Es importante tener presente que el desbridamiento quirúrgico y la toma de cultivos
debe ser realizado por médicos y enfermeras debidamente capacitado/as, con formación
especializada en manejo de curación avanzada. El profesional de enfermería cuenta con
las competencias técnicas necesarias para la realización de desbridamiento quirúrgico
que comprende hasta el tejido subcutáneo. El desbridamiento quirúrgico en tendón,
músculo, o hueso, es de resolución médica.
Desbridamiento Médico Autolítico o Hiperosmótico: Es aquel que se utiliza después del
desbridamiento quirúrgico o con tejido esfacelado o necrótico ≤25%.
Desbridamiento Autolítico: Es el que se realiza mediante la aplicación de apósitos del
grupo de los hidrogeles, hidrocoloides y los transparentes adhesivos.
Desbridamiento Hiperosmótico: Es la eliminación del tejido esfacelado o necrótico por
diferencia de osmolaridad, aplicando un producto de alta osmolaridad en la lesión:
Las gasas con cloruro de sodio, los apósitos de miel y los de Ringer con polihexametileno
biguanida (PHMB) pertenecen a este grupo.
7. Protección de la Piel: Antes de aplicar un hidratante o un protector cutáneo se debe
secar la piel en forma meticulosa, sin friccionar con “tocaciones”, recordando que solo se
seca la piel, no siendo necesario secar la lesión, ya que ésta absorbe lo que necesita y el
resto lo elimina.

RECOMENDACIONES PARA PROTEGER LA PIEL

Piel sana <30 años Humectantes Glicerina
Piel sana ≥ 30 años Hidratantes simples Ureas
Piel descamada/pigmentada Hidratantes complejos AGHO
Piel macerada/eritematosa Protector cutáneo Barreras Protectoras
Fuente: I. Aburto, Fundación Instituto Nacional de Heridas

8. Apósitos: En Chile se utilizan apósitos según clasificación del Dr. Turner (1979),pasivos,
interactivos, bioactivos y mixtos y se esta validando la clasificación según carga bacteriana.
Clasificación de Apósito Dr. Turner:
1. Apósitos Pasivos: son simples y de bajo costo, se utilizan en la curación avanzada
principalmente como apósitos secundarios. Corresponde a este grupo:
a) Gasa Tejida
b) Gasa No Tejida
c) Apósito Tradicional
d) Apósito Tradicional Especial
e) Espuma Pasiva
2. Apósitos Interactivos: Son más complejos que los anteriores, su función principal
es mantener la humedad fisológica en la herida o úlcera, pertenecen a este grupo:
a) Tull de silicona y petrolato
b) Espuma hidrofílica
c) Transparentes adhsivos(Poliuretano) y no adhesivos(Nylon y Poliester)
3. Apósitos Bioactivos: Su función principal es mantener un ambiente húmedo
fisológico en la herida o úlcera y la oxígenación. Pertenecen a este grupo.
a) Hidrocoloide
b) Hidrogel
c) Alginato
4. Apósitos Mixtos: Es una mezcla de los apósitos anteriores y esta clasificación fue
agregada por Isabel Aburto y Patricia Morgado en el año 2000, cuando se estaba
introduciendo el concepto de curación avanzada en Chile y en EEUU la clasificación
 del Dr. Turner se estaba cambiando porque habían muchos apósitos que no
clasificaban en ésta. Pertenecen a este grupo:
a) Antimicrobianos:
a-1 Bactericida
a-2 Bacteriostáticos
b) Absorbentes
c) Hiperosmóticos
d) Regeneradores

Clasificación de apósitos según su función : Esta clasificación se esta validando, ya que

cuando se crea la Escala de Valoración de Carga Bacterina (VACAB) en el año 2018 y se
formulan los nuevos algoritmo de apósitos, se crea la necesidad de buscar una nueva
clasificación de apósitos, que permita facilitar su aplicación. La nueva clasificación se basa
en la función de los apósitos y se clasifican en:
1) Bactericidas
2) Bacteriostáticos
3) Absorbentes
4) Hidratantes
5) Regeneradores
6) Secundarios

Aplicación de Apósito según Función y Carga Bacteriana en la Herida o Úlcera

A)Colonización baja con exudado escaso.

Se utilizan apósitos que mantengan un ambiente húmedo fisiológico, tales como:
• Hidrogel: Apósito constituido por un gel amorfo no adherente o por una macroestructura
tridimensional fija, en forma de lámina. Ambos contienen polímeros espesantes y
humectantes con un alto contenido de agua. El hidrogel amorfo se debe acompañar de un
apósito secundario como tull o transparente no adhesivo o adhesivo para que el apósito
pasivo no absorba el agua del apósito. Tiempo máximo de uso: 3 días.
• Tull de Silicona: Es una lámina de contacto porosa, transparente, microadherente,
perforada, compuesta de silicio y oxígeno. Tiene una película de polietileno que la protege
y que se retira al aplicarla en la lesién. Tiempo máximo de uso: 7 días.
• Transparente No adhesivo: Fabricados de nylon o poliéster. No se recomiendan los
apósitos adhesivos en las heridas o úlceras en las extremidades inferiores, por riesgo de
infección e interferir con la irrigación periférica.Tiempo máximo de uso: hasta 7 días.
• Inhibidor de la Metaloproteasa: Este apósito es una matriz liofilizada, estéril, porosa y
absorbente que está compuesta de 55% de colágeno y 45% de celulosa oxidada regenerada
(COR) o también a base de Nano-Oligosacáridos (NOSF) o de Etilendiamintetracítico
(EDTA).Tiene la capacidad de alterar el entorno de la úlcera de manera positiva para
facilitar la cicatrización, lo que puede ayudar a mejorar los resultados en los pacientes con
úlceras estancadas o difíciles de cicatrizar. Aplicar el apósito solo donde haya tejido de
granulación.Tiempo máximo de uso: 3 a 4 días.
• Colágeno: El que más se utiliza es el colágeno Tipo 1 que se puede aislar a partir de la piel
(de animales) o de tendones. Su función es ayudar a mejorar el depósito de nuevo colágeno
y reducir la contracción de la úlcera. Tiempo máximo de uso: 3 a 4 días.
B) Colonización baja con exudado moderado/abundante

• Alginatos: Son polisacáridos naturales biodegradables de fibra no tejida derivados de la

sal de calcio del ácido algínico. Aunque se les conoce normalmente como alginato de
calcio,todos están compuestos de iones de sodio y de calcio en distintas proporciones.
Tiempo máximo de uso: 3 días
• Carboximetilcelulosa: Polisacárido de alto peso molecular, que al contacto con el agua o
exudado confiere un pH ácido a la solución. Posee una alta capacidad de absorción y forma
un gel viscoso. Tiempo máximo de uso: 3 días.
• Espumas hidrofílicas no adhesivas y adhesiva: Apósitos compuestos de poliuretano que
atrae el agua. Existen en forma de láminas y cojincillos estériles. Varían en espesor y
tamaño, pueden ser adhesivos o no. Tiempo máximo de uso: 3 días.

C) Colonización Crítica con exudado moderado/abundante

Utilizar apósitos bacteriostáticos.
• Gasa con Polihexametileno Biguanida (PHMB): Es un polímero de acción antimicrobiana
que pertenece a la familia de las biguanidas. Frecuencia de cambio: 3 a 4 días.
• Gasa con Cloruro de Dialquil Carbamoilo (DACC): Es un apósito formado por una gasa
tejida o de acetato impregnada en una sustancia hidrófoba (repelente al agua), el dialkil
carbamoíl, que da el color verde al apósito. Es un derivado de un ácido graso natural con
una potente capacidad de absorción física de microorganismos. Tiempo máximo de uso: 3
a 4 días.
• Apósito de Ringer más PHMB: Es un apósito en forma de almohadilla de varias capas
saturado de solución Ringer, que es su componente central, y unas esferas de polímero
muy absorbentes. La capa de contacto con la lesión está compuesta de silicona evitando
que el apósito se adhiera a la lesión. Tiempo máximo de uso: 3 a 4 días.
•Miel grado médica: La miel es una solución supersaturada, azucarada y viscosa obtenida
del néctar recogido y modificado por la abeja Apis Mellifera. También existe la miel
Manuka, una miel monofloral derivada de lasespecies del árbol leptospermum en Nueva
Zelanda y Australia, ha sido de interés particular ya que posee actividad antibacteriana
independiente del efecto de la actividadde peróxido y osmolaridad de la miel(Molan 2001).
Es importante proteger la piel cuando se aplica. Tiempo máximo de uso:3 a 4 días.
•Antioxidantes: Estos apósitos permiten neutralizar el exceso de radicales libres en el
ambiente de la herida o úlcera, detoxificar la herida o úlcera para permitir que avance en
sus etapas hacia la cicatrización. Se compone de una matriz laminar, de origen vegetal, y
una solución de hidratación. Se recomienda utilizar en la fase inflamatoria de la
cicatrización. Tiempo máximo de uso: 3 a 4 días.
D) Infección:
•Plata Nanocristalina: Apósito compuesto de capas de gasa no tejida de rayón con
poliéster, cubierta por ambos lados con una malla de polietileno de poca adherencia y
recubierta con plata nanocristalina. La plata está en formato metálico que al contacto con
el exudado de la lesión o con agua bidestilada se oxida para formar óxido de plata, que es
soluble en agua y en contacto con ésta se transforma en plata iónica, la que tiene efecto
bactericida. Tiempo de uso: 24 horas.
• Alginato con Plata: Esá. compuesto por fibras no tejidas de alginato de calcio recubiertas
de plata iónica. Tiempo de uso: 24 horas
• Carboximetilcelulosa con Plata: Está compuesto por carboximetilcelulosa sódica y plata
iónica. Tiempo de uso: 24 horas.
• Espuma con Plata: Es un apósito de dos capas: una externa con espuma de poliuretano
que absorbe el exudado de la lesión y una interna que va en contacto con la lesión,
compuesta de plata iónica. Tiempo de uso: 24 horas.
• Gasa con Plata: Es una gasa no tejida de algodón, de baja adherencia y cuyas fibras están
recubiertas por una solución de sulfato de plata de alta solubilidad. Tiempo de uso: 24
horas.
• Hidrogel o pasta con plata: Es un apósito amorfo que está compuesto por 75 % de agua,
plata iónica, polisacáridos, aceites y 5% de alginato. Está indicado en lesiones infectadas
con exudado escaso o para proteger huesos expuestos. Tiempo de uso: 24 horas.
• Tull con plata iónica y metálica: Este apósito consiste en una malla de poliamida
repelente al agua recubierta de plata iónica impregnada con ácidos grasos de di- y
triglicéridos y otros con plata metálica. Tiempo de uso: 24 horas.
•Carbón Activado con Plata: El carbón activo contenido en el apósito permite absorber los
microorganismos y otras partículas indeseables, a la vez queneutraliza el mal olor. Por ser
metálica, la plata se ioniza al contacto con el exudado, efectuando la acción bactericida que
destruye las bacterias adheridas al carbón activado, por lo que su acción bactericida la
efectúa en el apósito. Las capas externas se caracterizan por ser suaves, no adherentes.

E) Apósito Secundario y Fijación

Una vez efectuada la curación y aplicado el apósito primario, se procede a utilizar como
secundario un apósito tradicional, uno tradicional especial o espuma pasiva. Esta cobertura
debe ser unos 3 a 5 cm más grande que el apósito primario y debe fijarse con venda de
gasa semielasticada, cuando la lesión esta en las extremidades superiores o inferiores. Si la
lesión esta en la zona sacra, trocantes, tronco o cráneo, se recomienda utilizar cinta de gasa
si la lesión es grande más de 5 cm de extensión y cinta de rayón en lesiones de menos de 5
cm de extensión.

Epitelización
Al efectuar el alta del paciente, se recomienda aplicar tul de petrolato, hidrocoloide o un
transparente adhesivo y que el paciente a los 3 o 7 días se retire este apósito y continue
con un hidratente o un humectante dependiendo la edad y g¡factores de riesgos del
paciente.
•Tul de Petrolato: Es un apósito compuesto de gasa tejida (sintético o natural) de algodón
o rayón de malla ancha, uniforme y porosa, impregnada con una emulsión de petrolato.
Además del petrolato, algunos traen incorporado antimicrobiano, antiséptico o centella
asiática. En otros países le llaman gasa parafinada. Se utilizan como secundario o en la
epitelización. Se pueden recortar. Tiempo de uso: 3 días.
•Hidrocoloide: Apósitos autoadhesivo, semi-oclusivo u oclusivo, que contienen partículas
hidroactivas y absorbentes. Su composición básica original incluye carboximetilcelulosa,
gelatina y pectina, en una base adhesiva; algunos contienen otros tipos de polisacáridos,
como alginatos, caucho, resina, aceite mineral entre otras. Tiempo de uso:7 días.
•Transparente Adhesivo: Son apósitos semipermeables a base de una película de
poliuretano, cuyo mecanismo de acción es mantener un ambiente húmedo fisiológico al
dejar pasar el vapor de agua y la oxigenación e impedir el paso de agua, bacterias y virus.
Están indicados para fijar o proteger zonas de fricción. También se utilizan como
desbridantes autolíticos con exudado escaso y son útiles para la fase proliferativa cuando
se forma la epidermis. No tienen capacidad de absorción a no ser que sean combinados
con celulosas. Tiempo de uso:7 días.
Protocolos de Curación Avanzada No Infectado

Actividad Observación
VACAB Cada 15 días
Toma de cultivo No
Arrastre mecánico Duchoterapia o jeringa con aguja (solo si usan jabón)
Desbridamiento quirúrgico Sobre 25% tejido esfacelado y/o necrótico
Limpieza de la piel CC:Con Espuma Limpiadora en cada curación o
Clorhexidina Jabonosa al 2 o 4% 1 vez a la semana
CB: Espuma limpiadora o Jabón Ph5 o neutro en cada curación
Limpieza de la úlcera CC: Polihexanida con Betaína solo en presencia de tejido esfacelado o
necrótico o Clorhexidina jabonosa al 2% una vez por semana.
CB: Solo con solución fisiológica
Protección de la piel -Piel macerada : protector cutáneo
-Piel descamada, pigmentada o sana: ácido graso hiperoxigenado o
cremas a base de urea
Apósito primario* Según algoritmo
Apósito secundario Tradicional o tradicional especial
Fijación Venda semielástica en extremidades y cinta de rayón o de gasa en el
resto
Recomendaciones generales -Reposo de la zona afectada
-Mantener apósitos limpios y secos
-Ejercicios pasivos
-Vitamina C, 500 mg diario
Fuente: Fundación Instituto Nacional de -Aumento de albúmina: Ejemplo 4 a 8 claras de huevos diarias
Heridas

COLONIZACION BAJA CON

ALGORITMO
COLONIZACIÓN COLONIZACION BAJA CON EXUDADO
EXUDADO MODERADO-
* CRITICA ESCASO
ABUNDANTE
DE APÓSITOS
-DACC -Tull Silicona
-Hidrogel
-PHMB -Alginato -Hidrocoloide
Inbibidor de la
APÓSITO -RINGER + Carboximetilcelulosa -Transparente
Metaloproteasa
PRIMARIO PHMB -Espuma Hidofílica Adhesivo y No
-Colageno
-Miel Adhesivo
-Antioxidantes

APÓSITO
TRADICIONAL O TRADICIONAL ESPECIAL
SECUNDARIO

FRECUENCIA DE
3-4 DÍAS 3-4 DÍAS 3-4 DÍAS 7 DÍAS
CAMBIO
Protocolos de Curación Avanzada Infectado

Actividad Observación
VACAB Cada 7 días
Toma de cultivo Aeróbico( con esfacelo) – Anaeróbico y Aeróbico(tejido necrótico)
Arrastre mecánico Duchoterapia
Desbridamiento quirúrgico Si
Limpieza de la piel Con Espuma Limpiadora (diaria ) o Clorhexidina Jabonosa al 2-4% 1 vez a la
semana
Limpieza de la úlcera Polihexanida con Betaína en cada curación o
Clorhexidina Jabonosa al 2% durante 3 dias consecutivos y luego una vez por
semana
Protección de la piel Piel Eritematosa: Protector cutáneo
Apósito primario** Apósito con plata bactericida
Apósito secundario Tradicional o tradicional especial
Fijación Vendas semielástica en extremidades, cinta de rayón o de gasa en el resto
Frecuencia de curación Diaria (cada 24 horas)
Recomendaciones generales -Reposo de la zona afectada
-Mantener apósitos limpios y secos
-Ejercicios pasivos
-Vitamina C, 500 mg diario
-Aumento de albúmina: Ejemplo 4 a 8 claras de huevos
Fuente: Fundación Instituto Nacional de Heridas

1) Con exudado moderado abundante:

• Plata nanocristalina,
• Alginato de plata,
• carboximetilcelulosa con plata,
• Espuma con plata
Apósito primario • Tull con plata metálica
2) Con exudado escaso
• Gasa con Plata
• Hidrogel con plata
ALGORITMO • Tull con plata iónica
DE APÓSITOS

Apósito secundario Apósito tradicional o tradicional especial

Frecuencia de cambio 24 horas

Fuente: Fundación Instituto Nacional de Heridas,
TERAPIAS COADYUVANTES (24,25,26,27)
Las Terapias Coadyuvantes son procedimientos avanzados que consisten en la aplicación
de tecnología de punta para estimular el proceso de cicatrización en pacientes muy
complejos y que presenten factores de riesgo que influyen en el proceso de cicatrización
o que se necesite estimular a los fibroblastos para la producción de colágeno. Acompañan
a las curaciones avanzadas cuando éstas no han sido suficientes para conseguir la
cicatrización de la lesión.
Actualmente en el país y en el mundo existe un número importante de estas terapias. Las
más conocidas son:

- Oxigeno Hiperbárico
- Oxígeno Localizado
- Factor de Crecimiento
- Tensión Negativa o Cierre al Vacio
- Terapia de Luz
- Bioingeniería de Tejidos
- Apósitos Regeneradores: (Inhibidores de la Metaloproteasa, Antioxidante,
Colágeno)

En este resumen se desarrollaran las más utilizadas:

¿Qué es el Cierre al Vacío o Terapia con Presión Negativa Tópica (PNT)?
Desarrollada por los Dres. L. Argenta y M.Morykwas en 1993, es una manera de actuar
positivamente en el ambiente de la herida o úlcera aplicando presión sub- atmosférica.
La terapia reconoce diferentes nomenclaturas que incluyen “curación o terapia sub-
atmosférica y técnica de sellado al vacío. Es un sistema no invasivo y dinámico que ayuda a
promover la cicatrización mediante la aplicación de presión negativa en el lugar de la lesión,
favoreciendo la reducción del área de la lesión, eliminando el exceso de fluidos y
estimulando la angiogénesis.
La base de esta técnica está en hacer progresar la úlcera de la fase inflamatoria a la fase
proliferativa. Existen diversos mecanismos que podrían ser los responsables de los efectos
beneficiosos del tratamiento.
■ Aumento del flujo sanguíneo local.
■ Reducción del edema.
■ Estimulación de la formación de tejido de granulación.
■ Estimulación de la proliferación celular.
■ Eliminación de inhibidores solubles de la cicatrización de la herida.
■ Reducción de la carga bacteriana.
■ Acercamiento de los bordes de la herida entre sí.
Componentes del Sistema: El sistema en general está compuesto por una esponja de
poliuretano (de color negro) o polivinilo alcohol (de color blanco), reticulada, estéril
(aprobada por la Food and Drug Administration para contacto directo con la herida). Los
poros de la misma deben ser de 400-600 micrómetros de diámetro para asegurar el
crecimiento tisular. A este apósito se conecta, mediante un tubo flexible y una ventosa, un
sistema de vacío o bomba que será el encargado de generar el vacío. El apósito queda fijado
a la piel gracias a una película de poliuretano transparente que a su vez, sella el sistema de
vacío. La bomba de vacío lleva incorporado un reservorio en el que se almacenará el
exudado extraído durante la succión, que puede ser continua o intermitente. De manera
muy burda podría decirse que el sistema es similar al sellado al vacío de los alimentos, solo
que en este caso además se extrae el exudado.

¿Que es la las Terapias de Oxígeno Hiperbárico?

La oxigenación hiperbárica (HBO) es la es la terapia de inhalación de oxígeno (O2), a altas
dosis, (saturación que se acerca a 100 %), por períodos cortos y bajo presión dentro de una
cámara completamente presurizada (por encima de 1.4 a 3 atmósferas absolutas (ATA).
Cuando respiramos oxígeno puro a una presión por encima de la atmosférica, se consigue,
según la Ley de Henry, un incremento importante del oxígeno disuelto en el plasma.
Cuando respiramos aire, la Presión Parcial de Oxígeno (PpO2) en sangre arterial es de unos
90 mm Hg. Cuando respiramos oxígeno puro durante el tratamiento en cámara hiperbárica,
esta PpO2 puede llegar a ser de hasta 2000 - 2400 mmHg a 3 ATA. Con este aumento
importante del transporte de oxígeno podemos conseguir que aquellas áreas del
organismo que estén en hipoxia que no pueda ser corregida de otra manera, se beneficien
de este oxígeno y puedan poner en marcha las actividades metabólicas y los mecanismos
fisiológicos deprimidos por la situación de hipoxia.
Existen dos tipos de Cámaras: Monoplaza para una persona, Figura 5 y Multiplaza
para varias personas (10 a 12). Generalmente las multiplazas son las más apropiadas desde
todos los puntos de vista ya que, además de poder comprimirse con aire, permiten que los
médicos y demás personal sanitario puedan acompañar a los pacientes y suministrar los
cuidados necesarios.

Efectos
■ Neovascularización: regeneración y creación de nuevos vasos sanguíneos.
■ Osteogénesis: regeneración de huesos.
■ Antimicrobiano: eliminación de microbios causantes de infecciones.
¿Qué es la Terapia de Oxígeno localizado?
Es la administración tópica de oxígeno húmedo a presión positiva en un área aislada del
cuerpo, tal como las extremidades superiores e inferiores, para resolver algún problema de
heridas o úlceras de difícil manejo. Es preciso destacar que el Oxígeno Localizado no es
Oxígeno Hiperbárico. Este último tiene bastante evidencia internacional, pero no se
recomienda su uso en pacientes hipertensos descompensados. La terapia de oxígeno
localizado trata con éxito y ayuda de forma localizada a las úlceras de pie diabético
neuroisquémica, o cualquier úlcera con problemas de flujo arterial, en las cuales se puede
observar resultados a partir de la tercera semana, dependiendo del tipo de lesión, su
gravedad y la intensidad del tratamiento.
Para aplicar esta tecnología se debe lavar la lesión, desbridar si fuera necesario e introducir
la extremidad a la cámara con la úlcera abierta, sellar la cámara y programarla para que
entregue 100% de oxígeno a 50 mbar por un período de 2 horas. Posteriormente se cubre
con apósitos de tercera generación, según exudado y porcentaje de esfacelo y tejido
necrótico.
El protocolo se deberá aplicar diariamente o día por medio durante el primer mes. A partir
del segundo mes aplicar dos o tres veces por semana hasta llegar al tercer mes donde se
aplicará una vez a la semana. Luego se continúa con curación avanzada hasta alcanzar la
cicatrización total.
La terapia se debe suspender cuando la lesión alcance 1,5 cm de extensión porque si se
sigue administrando, la úlcera comienza a aumentar de diámetro.
MANEJO DE ÚLCERA DEL PIE DIABÉTICO (14, 20, 27,28, 29,30,31,32))
Pie Diabético: corresponde a una complicación tardía de la Diabetes Mellitus. Se refiere al
pie que presenta una alteración anatómica o funcional, determinada por anomalías
neurológicas y diversos grados de enfermedad vascular periférica de la extremidad inferior
y que le confiere a éste una mayor susceptibilidad de presentar infección, ulceración y/o
destrucción de tejidos profundos .

Úlcera del Pie Diabético(UPD): La OMS lo define como el síndrome de pie diabético con
ulceración, infección y/o gangrena del pie, asociados a neuropatía diabética y a diferentes
grados de enfermedad arterial periférica . Según resultado del examen las UPD se dividen
en;

Úlcera Neuropática: se produce por la neuropatía periférica, inicialmente sensitiva y

posteriormente, motora y autonómica. Su localización es plantar, rara vez dorsal. Presenta
alteraciones de la sensibilidad al calor, vibración y se puede encontrar respuesta anormal
o patológica de los reflejos, presenta poco o ningún dolor. El pie está tibio, con pulsos
positivos y fanéreos presentes. Su manejo es en atención primaria.

Úlcera Neuroisquémica: También denominado pie “mixto”, en este caso se agrega al

componente neuropático algún grado de insuficiencia arterial no severo. La localización de
la úlcera neuroisquémica es, en general, en la falange y el talón, los pulsos están débiles o
francamente ausentes. Dado que la enfermedad arterial no es severa, la piel está tibia y los
fanéreos están disminuidos, pero no ausentes. Se debe atender en atención secundaria, ya
que necesitara un especialista, médico cirujano vascular.

Úlcera isquémica: En esta úlcera el componente arterial (isquémico) es predominante y

encontraremos un ITB alterado. Además de la úlcera, puede existir en concomitancia dolor
en reposo. La úlcera es pálida y dolorosa y la piel se encuentra fría, sin fanéreos. Su atención
es secundaria - terciaria.

Todo paciente diabético deberá someterse a exploraciones periódicas en las que se

valore la existencia de:
a) Alteraciones metabólicas de su glicemia.
b) Movilidad del pie
c) Presencia de deformidades
d) Estado vascular
e) Estado cutáneo.
La frecuencia está en discusión, aunque se propone sea anual en el paciente sin riesgo,cada
3-6 meses en el de bajo riesgo y mensual en el de alto riesgo. Estos pacientes deben seguir
control podológico estricto, con cuidados de hiperqueratosis y uñas, valoración de
deformidades e indicación de sistemas de descarga.
Las descargas de presión plantares (órtesis, plantillas, etc.) constituyen un factor clave de
reconocida eficacia en la profilaxis. Igualmente, debe instruirse a los pacientes sobre el uso
de un calzado adecuado. Existen discrepancias acerca de la utilidad del calzado sin asociar
plantillas de descarga, obteniéndose los mejores resultados cuando se asocian
ambas medidas.
Debe instruirse al paciente sobre el autocuidado diario de los pies. En el caso frecuente de
que los pacientes presenten limitaciones funcionales o visuales que restrinjan su capacidad
de autocuidado, deberá instruirse a familiares o a cuidadores.
Como buenas prácticas de prevención, se citan a continuación las recomendaciones que el
profesional debe incorporar en la educación de los pacientes y sus familias:
-Inspección diaria de los pies para detectar lesiones, flictenas, hemorragias, maceraciones
o irritaciones interdigitales.
-Se utilizará un espejo para la inspección de la planta y talón.
-Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al día.
-No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como la playa o piscina.
-No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas para calentar los pies.
-Acudir al podólogo si es necesaria.
-Cortar las uñas en forma recta y limarlas suavemente con lima de cartón. No dejarlas muy
cortas.
-Lavar los pies con agua y jabón durante cinco minutos. Proceder a un buen enjuague y un
exhaustivo secado, sobre todo entre los ortejos.
-Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura con el codo.
-Aplicar crema hidratante después del baño, excepto en los espacios interdigitales por el
riesgo de maceración.
-Procurar caminar diariamente con calzado adecuado.
-No fumar.
-Consultar con el equipo de salud si aparece inflamación, enrojecimiento o maceración,
aunque sea indolora.
- Evitar la presión de la ropa de la cama en los pies.
El manejo local de la UPD debenderá del diagnóstico que se haya realizado:

Úlcera del Pie Diabético Neuropático: Se aplicará Protocolo de Curación Avanzada

Infectado o No infectado, según VACAB, (Orientación Técnica, Manejo Integral del Pie
Dabético; Ministerio de Salud, 2018, página 47 al 58).

Úlcera del Pie Diabético Neuroisquémico: También se le aplica Protocolo de Curación

Avanzada Infectado o No infectado, según VACAB, pero por la disminución de oxígeno en
la úlcera, se necesita aplicar oxigeno localizado o hiperbárico. Se recomienda utilizar estas
terapias en estos pacientes ya que pueden acortar el tiempo de recuperación,
obteniéndose hasta 4 meses promedio de cicatrización en estas úlceras con colonización
crítica y hueso expuesto.

Úlcera del Pie Diabético isquémico: El manejo es más conservador, ya que se maneja como
una gangrena infectada, pero no se debe realizar desbridamiento quirurgico, hidratando
muy bien la úlcera con hidrogel y aplicando un apósito con plata que mantenga la placa con
carga bacterina baja, pero sin llegar a deshidratar la placa necrótica, los alginatos con plata,
las carboximetilcelulosa con plata son bastante útil, combinados con hidrogel. Es
importante que se tenga un control radiográfico de la úlcera, para saber si el hueso esta
viable; si este estuviera con osteomelitis, es importante colocarse de acuerdo con el
especialista(médico cirujano vascular) si se procede a momificar( curación tradicional,
aplicación de gasas con povidona tópica solo en la zona a momificar). Se recomienda
hidratar muy bien el lecho que queda entre la placa necrótica y el lecho viable, con el
objetivo que solo se ampute lo que no esta viable. La curación es casa 24 a 48 horas.
GENERALIDADES DE LAS DESCARGAS EN LAS ÚLCERAS DEL PIE DIABÉTICO
Dra. Carolina García, Médico Fisiatra
Aunque muchos factores influyen en la curación de una úlcera en pie diabético, los más
importantes son: compensación metabólica de la diabetes; complicaciones vasculares,
retina o riñón; alteraciones biomecánicas que generen deformidad del pie produciendo
aumento de la presión en diferentes áreas de este.
En la actualidad las deformidades en el pie diabético son consideradas como la causa
principal en la eventual ruptura de la piel.

Existen dos diferentes fuerzas que actúan sobre la piel:

1. Presión de área: que se define como la aplicación de una fuerza sobre un área dada
[presión = fuerza/área]. Aumenta por ejemplo cuando existen prominencias óseas
o perdida del trofismo muscular que hace que las partes blandas de la planta del
pie dejen de cubrir estas las estructuras prominentes.
2. Fuerza de cizalla: se define como una fuerza externa que actúa de forma paralela a
un plano; corresponde al resultado de la fricción o roce sobre la piel.
Corresponde a la tensión y estiramiento de la piel cuando hay un movimiento contra
su superficie. Los primeros signos de traumas en la piel debido a la fuerza de cizalla
incluyen enrojecimiento, abrasiones, y ampollas. La piel friable, reseca y agrietada
de individuos con diabetes, es especialmente vulnerable a esta fuerza que genera
extensas áreas de heridas poco profundas que de no ser manejadas rápidamente
pueden infectarse y aumentar su profundidad.

Cuando se desarrolla una úlcera la meta es cerrar la herida eliminando o reduciendo de

manera significativa la presión y la fuerza de cizalla. Esto se logra aumentando el área de
contacto, distribuyendo las cargas a mas áreas de la planta; además y evitando la fuerza de
cizalla a través de recubrir la piel con vendajes que generen un elemento de protección de
la misma.
Dado que la indicación de reposo es poco cumplida por los pacientes diabéticos, se hace
necesario utilizar diversos aditamentos para generar limitación y reducción de las presiones
en las áreas lesionadas.
Para poder realizar la indicación correcta sobre algún tipo especial de descarga debemos
conocer cómo funciona la generación de presión durante la posición bípeda y la marcha, al
respecto debemos mencionar:
1. Durante muchos años se ha estudiado la importancia del trípode plantar entre las
cabezas del primer y el quinto metatarsiano, y el hueso calcáneo, esta estructura es
esencial de conocer y analizar en el examen del sistema musculoesquelético, y sus
alteraciones en la posición bípeda establecen diagnósticos tan frecuentes como pie
 plano por disminución del arco longitudinal o pie cavo cuando este es exagerado.
Sin embargo, durante la marcha y con los estudios de plataforma de fuerzas se sabe
que todos los metatarsianos y, no solo el primero y el quinto, soportan carga
durante la dinámica de la marcha. Lo que sí es claro es que el primer metatarsiano
soporta como mínimo el doble del peso que cada uno de los restantes y dado esta
situación es de alto riesgo en la producción de ulceras cuando la sensibilidad
protectora no es la adecuada.
2. Las mayores estructuras de soporte del pie lo constituyen los músculos ligamentos
y tendones por lo tanto cualquier condición que produzca atrofia muscular o
alteración musculo-ligamentosa o tendinosa va a producir alteración de la
estructura anatómica del pie y de la biomecánica que esté ejerce cada vez que se
produce marcha.
3. En posición bípeda el peso del cuerpo se transmite desde la pelvis hasta el suelo a
través de las extremidades inferiores y cada pie soporta por tanto la mitad del peso
del cuerpo, por lo anterior cada vez que un paciente camina se produce carga sobre
ambas extremidades y las formas de limitar esta carga requieren un análisis
detallado para generar reducción de entre 25 y 100% de la presión durante la
deambulación.
4. Respecto al pie del paciente diabético que tiene algún grado de secuela tipo
neuropatía, es ampliamente aceptado que se producirá deformidades esto por la
alteración que se produce debido a la atrofia de los músculos intrínsecos del pie que
van a producir desequilibrio entre la flexión y extensión de los dedos; la deformidad
más descrita en el pie diabético corresponden al dedo en martillo con una
prevalencia de 32 y 46% de los diabéticos dónde lo que se observa es una
hiperextensión de la articulación metatarsofalángica condición que es un gran
predictor de úlceras en el pie diabético, en las áreas dorsales de los dedos. Por otro
lado, la postura en garra de los dedos de los pacientes diabéticos está asociada con
desplazamiento hacia distal de las almohadillas de grasa protectora de las cabezas
submetatarsales por lo tanto se generan aumento de las presiones plantares del pie
en estas regiones con mayor incidencia de úlceras sobre todo la zona plantar media,
que corresponde a la cabeza del segundo o tercer metatarsiano.
5. En la actualidad es ampliamente aceptado que las deformidades del pie del
diabético son multifactoriales y que se deben a la atrofia muscular intrínseca
producto de una polineuropatía que también afecta a los nervios motores, con
predominio del tono de la musculatura flexora, a la ruptura de la aponeurosis
plantar con el que se perdería el propiedades estabilizantes está y a una serie de
fuerzas externas asociadas a calzados que mal ajustados y que desestabilizan las
articulaciones esencialmente interfalángicas cuando son zapatos de punta estrecha.
 Indicaciones utilizadas para disminuir la carga:

1. Reposo en Cama: afectada. Sin embargo, muchos pacientes no cumplirán completamente

esta prescripción, y seguirán deambulando. La combinación de lo poco práctico del reposo
en cama y los potenciales efectos colaterales indeseables de este, con frecuencia limitara
cualquier beneficio que esta indicación tiene en el paciente diabético. Por lo anterior no es
una indicación utilizada con frecuencia salvo que por otras condiciones como infección se
decida la hospitalización del paciente.

2. Completa descarga de peso de la extremidad afectada: es una instrucción frecuente en

nuestro país y ha demostrado utilidad, para ello es necesario la utilización de ayudas
técnicas como son bastones ortopédicos, andadores fijos y de paseo y silla de ruedas para
los trayectos largos. La dificultad en la correcta utilización esta relacionada con el hecho de
que al no sentir dolor la descarga que debe hacer el paciente es intensional y por lo tanto
necesita entrenamiento y uso de costumbre para que esto suceda.

3. Bota Crow (Ortesis tipo Bota Inmovilizadora para Charcot (CROW) por sus siglas en inglés).
Hecha con polipropileno rígido, tiene una tapa removible completamente acolchada con
un forro multi-densidad y una suela externa en balancín o mecedora. Su fabricación
personalizada permite realizar soportes en los arcos que han perdido corrección facilitando
una fusión de las fracturas en posición más anatómica, lo que mejora el pronóstico
futuro.(33)

4. Yeso de Contacto Total (TCC Total contac cuff ): ha sido considerado como el mejor método
para descarga peso y obtener curación de heridas abiertas. Asegura el contacto sobre una
mayor área de superficie, lo cual disminuye el pick de presión sobre un lugar único.

Limitación de los movimientos del tobillo, lo que evita en el largo plazo aparición de
deformidades en equino del tobillo, lo que genera en el reentrenamiento de la marcha
sobrecarga en el arco anterior. Disminuye también el roce, ayuda a la reducción del edema,
y genera protección del pie de traumas accidentales.
El TCC disminuye la velocidad de la marcha y reduce la longitud del paso esto tiene ventaja
en evitar sobre carga en el pie contralateral, dado que limita comprobadamente la
capacidad de traslado de los pacientes.
La mayor ventaja es el "cumplimiento obligatorio" dado que no es removible, lo que
probablemente es una de los mayores contribuyentes al éxito de este aditamento, sin
embargo su uso requiere cambios constantes , en muchas ocasiones semanales con el
consiguiente control médico y de enfermería; y uso de gran cantidad de materiales, riesgo
 de lesiones en prominencias óseas como maléolos y zonas laterales del pie, además su
instalación requiere experiencia en la colocación por lo que su uso es limitado en nuestro
medio por la escasa capacidad de los médicos de instalar este tipo de yesos..
Las contraindicaciones para el TCC incluyen pacientes con enfermedad arterial periférica,
infección activa, edema fluctuante de la pierna, o pacientes con historia de incumplimiento
con relación al protocolo de citas en todos estos casos esta indicación puede producir
complicaciones de gravedad. (34).
Respecto a las botas de yeso también es posible hacer una bota removible tipo valva de
yeso la que es más barata y en pacientes cumplidores es ayuda para una rápida curación,
sin embargo, aun es necesario contar con personal entrenado para su instalación.

5. Férula Removible. AFO (ankle foot ortosis ajustable), no personalizado con suela CAM.
Generan inmovilización de pie y del tobillo y de esa forma ayudan a la consolidación de
lesiones óseas o ligamentosas, en el pie diabético pueden ser utilizados en la artropatía de
charcot , por su bajo precio y amplia difusión , permite con las almohadillas realizar
soportes del arco longitudinal y evitar presión en el medio pie ya que tiene un balancín que
ayuda a este efecto, disminuyendo el tiempo de traslado del peso desde el talón al antepié.
Es una alternativa aceptable para aquellos pacientes que presentan Artropatia de Charcot
y como es de fácil acceso puede utilizarse en el periodo mientras se confecciona la Bota
Crow.
6. Zapatos Quirúrgicos: Hay una variedad de zapatos post-quirúrgicos que pueden acomodar
el vendaje (apósitos) y ser usados en el proceso de curación. Aunque los zapatos post-
quirúrgicos son económicos y fáciles de colocar, tiene una planta delgada que no facilita la
marcha por lo que no son aconsejables para el uso de ulceras plantares , sino más bien son
útiles en lesiones dorsales de los dedos o el medio pie.

7. Botas de descarga: existen de dos tipos aquellas que tiene una descarga por área, y otras
que son personalizables:

Descarga por áreas:

a. Botín para descarga de antepié con dorsiflexión de tobillo, con plantilla personalizable de
goma eva y plantilla gruesa abierto o cerrado: útil para pacientes con ulceras del antepié
que presentan movilidad normal del tobillo y marcha sin claudicación.
La plantilla gruesa de goma eva puede ser cortada para realizar una descarga pero debe ser
cubierta por otro material dado que su rigidez es mayor y puede causar lesiones en las
áreas periféricas a la descarga, tiene una suela gruesa de goma EVA rígida antideslizante,
con dorsiflexión de tobillo y antepié en descarga lo que dificulta marcha ya que provoca
una asimetría de EEII de al menos 3 cm y puede ocasionar dolor lumbar cuando se camina
mas de lo indicado; la sujeción se realiza a nivel del del tobillo y no de los ortejos. (35-36)
 De este mismo tipo existen algunas con puntera o forro anterior lo que da una leve mayor
seguridad y protección al antepié, a la curación ayudando a mantenerla más limpia.

b. También existe un tipo de zapato abierto anterior corto que es ampliamente utilizado dado
que deja todo el antepié son apoyo, sin embargo, en personas que caminan tiende a
producir equino del retropié y presenta gran inestabilidad por lo que es aconsejado para
pacientes jóvenes en que observamos rápida curación de la herida. En ocasiones este
zapato ajusta mejor cuando se realizan amputaciones transmetatarsianas cortas.
c. Botín para descarga del retro pie, con plantilla personalizable de goma eva y plantilla gruesa
abierto o cerrado: útil para pacientes con ulceras del talón que presentan movilidad normal
del tobillo y marcha sin claudicación previa a la lesión.
La plantilla gruesa de goma eva puede ser cortada para realizar una descarga, pero debe
ser cubierta por otro material dado que su rigidez es mayor y puede causar lesiones en las
áreas periféricas a la descarga, tiene una suela gruesa de goma EVA rígida antideslizante,
sin embargo, los pacientes tienen dificultad en la marcha, tienden al equino y aumentan la
cizalla en las áreas del medio y antepié, por lo que su utilización es en casos que deben ser
analizados en equipo.

d. Botín plano para descarga o zapato de curación tipo mosaico, en base a plantilla
personalizable y balancín anterior o bota de descarga mosaico: Para pacientes con úlceras
en antepié o medio pie, que presentan limitación en los rangos articulares activos o pasivos,
que pueden presentar claudicación anterior a este cuadro agudo. Las plantillas se
presentan con dos alturas de descarga y la utilización de cada una depende del peso del
paciente y la presencia de áreas prominentes óseas en la herida a manejar. Estas plantillas
se gastan rápidamente con el uso que los pacientes le dan intradomiciliario, por lo que es
necesario en ocasiones cambiar los mosaicos por otros de otras áreas de tal forma de
mantener las zonas descargadas. (37)

Descargas Provisional; Fieltros

La descarga es la eliminación o disminución de la presión soportada por un punto o zona
del pie.
Respecto a los pacientes que cursan con una úlcera activa en los pies, la descarga es un
componente indispensable en la cicatrización de una úlcera. Dado que la mayoría de las
úlceras plantares resultan de presiones plantares repetitivas o elevadas, es imperativo que
dichas presiones deban mejorarse o reducirse al máximo para permitir que se produzca la
cicatrización.
Fieltro: Es una lámina compuesta por 50% de algodón de baja densidad y 50% de tela
acrílica con adhesivo. Existen de diferentes grosor, de 2,4,6,8, y 10 milímetro.
Recomendaciones: Cambiar cada 48 a 72 horas; no se debe mojar; cortar con tijeras de
yeso; aplicar lo más cercano a la úlcera.
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