EPS'S CONVIDA INCAPACIDAD MEDICA O LICENCIA

NIT: 899.999.107-9
CARRERA 58 # 9 - 97
TEL: 4269500
BOGOTA D.C.
Tipo Autorización
Urgencias
Cotizante
Nombre:
NARVAEZ VARGAS MARIA ALEJANDRA Fecha: 04/03/2021
Identificación: CC Diagnóstico: A09.9
1006528257 Sexo: F Nac: 01/07/1943
Sede Afiliado: FUSAGASUGA Fecha Afiliación: 01/01/2019 Régimen: CONTRIBUTIVO Nivel: DOS

Contrato Administrativo: 25290 Modalidad TOTAL

Estado Af. ACTIVO

Ren
g Código Servicio Cant
1 A09.9 paciente ingresa al servicio de urgencias
por diarrea con evolución de 3 días, se dan 2 días de incapacidad
y se envía medicamentos.

INCAPACIDAD DEL 04/03/2021 AL 05/03/2021

Solicitud:
Numero Fecha 04030/2021Hora: 15:10 Ubic. Paciente URGENCIASServicio/Cama

Funcionario Responsable Recibo a Satisfacción

Nombre: OSCAR ABRAHAM KATTAN

Firma del Usuario

(415)8600905660000(8020)002182256705958974(3900)00000336(96)27102020
ADVERTENCIA: Este es un documento público y de uso oficial, por lo tanto se sujetará a las disposiciones penales y
procedimentales aplicables en Colombia. En especial para aquel funcionario público o el particular que realice falsificación y/o
adulteración