Neumonia

Definición:
- Inflamación del parénquima pulmonar que afecta alvéolos, intersticio y/o pleura de
etiología infecciosa (bacteriana, viral, micótica, parasitaria), inflamatoria, química,
autoinmune o idiopática

Etiología:

Viral: más frecuente → influenza, VRS, adenovirus, covid, parainfluenza

Bacteriana

Bacterias específicas: Bacilo de Koch (BK)

- Clínica:
● Tos de larga data
● Contacto con tuberculosos / privados de libertad
● Sudoración nocturna
● Repercusión general: adelgazamiento, anorexia, astenia
➔ Sospechar en: inmunodeprimidos (VIH +) y si no hay respuesta a tx/permanece
febril luego de 48-72hs

Bacterias inespecíficas:

- Típicas:
● Neumococo (S. Pneumoniae)
● H. influenzae
● S. Aureus
● S. Pyogenes
● B. pertussis → lactantes

- Atípicas:
● Chlamydia
● Mycoplasma pneumoniae
➔ Bacterias no tienen pared

NAC por S. Aureus:

- Son las + graves, llevan rápidamente a la muerte
- Aparición repentina
- Evolución rápida (clínica y radiológica)
- Sx toxiinfeccioso importante
- Puede acompañarse por exantema
- Suelen ocurrir coinfecciones a previas neumonías virales
- Clínica: tos, rinorrea, dificultad respiratoria, sx toxiinfeccioso

NAC por H. influenzae de tipo B

- Poco frecuente en niños con más de 2 dosis +14 d

- Pentavalente: 2m, 4m (inmunizados) + 6m y 15m (booster)
- Sospechar en <5a e inmunodeprimidos

Mecanismos de resistencia de H. influenzae de tipo B:

- Producción de betalactamasas (ppal) → penicilinas + inhibidor de beta lactamasas

- Alteraciones en las PBP
 Clínica

VIRAL BACTERIANA TÍPICA BACTERIANA ATÍPICA

Edad <3-4a Cualaquier edad, > 4-5 a

ppal// <3-5a >> adolescentes

Inicio Indisioso Brusco Indisioso

Fiebre ++/+++ +++ ++

Tos Productiva +/- Productiva. Puede ser leve o ausente Irritativa

Sx predominante

Sx Rinitis Dolor pleurítico o abdominal Cefaleas, mialgias, rinitis, faringitis,

Conjuntivitis Herpes labial (asociado a NAC miringitis
Mialgias neumocócica)
*Cuadro arrastrado (sx de más
larga data)

Auscultación Subcrepitantes y/o Crepitantes localizados Estertores húmedos y/o sibilancias

sibilancias Soplo tubario uni o bilaterales
BILATERALES Hipoventilación

RxTx Infiltrado intersticial Consolidación con o sin derrame Variable

Hiperinsuflación Predomina infiltrado intersticial
Atelectasia BILATERAL
Menos frecuentemente
consolidación y derrame

SaO2 Disminuída No necesariamente disminuído

Paraclínica GB alto, predominio PMN No elevación de GB ni PCR

Elevación de VES, PCR y procalcitonina

Patogenia:

Se debe a alteración del complejo ecosistema de la vía aérea inferior, las comunidades
microbianas residentes y las defensas inmunitaria del anfitrión.

Vírica:
- Diseminación de infección a lo largo de la vía aérea
- Lesión del epitelio → obstrucción de VA por tumefacción que se puede acompañar de
atelectasia, edema intersticial e hipoxemia por desequilibrio V/Q
- Infección vírica puede predisponer paciente a infección bacteriana secundaria

Bacteriana:
- Vía canalicular descendente: MO colonizan la tráquea y posteriormente llegan a los
pulmones
- Vía hematógena: bacteriemia
- S. pneumonaie. produce edema local que permite proliferación de MO y su extensión
hasta las zonas adyacentes del pulmón → afectación lobar focal

Mecanismo de hipoxemia:

Causada por un trastorno ventilación-perfusión (V/Q)

- Rreduce la eficiencia del intercambio gaseoso y disminuye el aporte de O2 a la
hemoglobina
- Área de pulmón perfundida pero no ventilada → SHUNT generando caída en PaO2
- Ubicar el pulmón sano hacia abajo disminuye la perfusión del shunt y mejora la
oxigenación
 - Bronquiolitis/ N viral : V/Q <1 → difuso y bilateral → disminuye SaO2
- N. bacteriana: V = 0 ⇒ V/Q = 0 (solo el área localizada por eso no hay tanta insuficiencia
respiratororia) → compensación mecánica del resto del pulmón (polipnea)

Vacunas:

Neumococo
- Bacteria inactivada con antígenos capsulares de serotipos que causaban neumonias
graves en el momento que se hizo
- 13 valente: 2m, 4m (inmunizado) + 12m (booster → Vacunas conjugadas (t deopendiente,
inmunidad más duradera)
- 23 valente → t independiente
-

Pentavalente (contiene H. influenzae tipo b)

- Bacteria inactivada con antígenos
- 2m, 4m (inmunizado) + 6m y 15m (booster)

Influenza
- Desde los 6m
- Anual
- 2 dosis la 1era vez (hasta los 8a) y después 1 dosis
- Virus inactivado

COVID
- ARNm
- 5-11a: 2 dosis c / 6sem
- 12-17a: 2 dosis c / 4sem (actualizado 5/22)
 Neumonia aguda comunitaria

Clínica

Generalidades:
- NAC frecuentemente precedida por sx de IRalta (rinitis y tos) // comienzo súbito en niños
mayores
- Fiebre: subfebril (vírica) y alta en bacteriana
- Polipnea
- Trabajo respiratorio
- Cianosis y letargo (infección grave en lactantes)
- Auscultación: crepitantes y sibilancias
- Posición antálgica: acostados de lado con rodillas flexionadas a la altura del pecho
- Máscara gástrica: dolor abdominal, vómitos, diarrea, distensión

Síndromes:
- Sx de condensación a bronquio permeable:
● Palpación: Vibraciones aumentadas
● Percusión: submatidez/sonoridad
● Auscultación: estertores crepitantes, pectoriloquia, broncofonía

- Sx toxiinfeccioso: fiebre + mal estado general

- Sx funcional respiratorio
- Sx insuficiencia respiratoria
- Sx canalicular irritativo/exudativo: tos catarral y estertores crepitantes

Radiológico

- Opacidad inhomogénea
- Broncograma aéreo
- Complicaciones:
● Neumatoceles (N. Necrotizante)
● Derrame pleural (homogéneo/blanco con borramiento de á costo-diafragmático)

TRATAMIENTO

Higiénico:
- Oxigenoterapia (si <94% VEA)

Dietético:
- Alimentación hipercalórica
- Desnutrición: evaluar necesidad de suplementación con micronutrientes

Farmacológico:
- Antitérmicos y analgésicos según necesidad
- Antiobiótico: tx empírico depende de clínica, edad, vacunas, antecedentes
epidemiológicos y perinatales

a. Recién nacido (7-29 días):

- Ampicilina 200mg/kg/día IV c /8 h
- Cefotaxime 100mg/kg/día IV c /8h por 10 días
- Si se plantea Chlamydia: CLARITROMICINA 15 mg/kg/día por vía oral en 2 dosis durante
15 días

b. > 1m
Sospecha NAC neumocóccica
 - S/ criterio de ingreso: ampicilina 100mg/kg/día v/o, 3 dosis diarias por 10 días (max
1,5g/día)
- C/ criterio de ingreso:
● ampicilina 400mg/kg/día 4 dosis diarias (máx 6g/día)
● >5a: PENICILINA CRISTALINA 200.000 u/kg/día vía IV entre 4 o 6 dosis. Si la
evolución es favorable pasamos a AMOXICILINA VO 100 mg/kg/día cada 8 horas
hasta finalizar tratamiento.

Sospecha de Chlamydia:
- CLARITROMICINA 15 mg/kg/día VO en dos dosis diarias durante 15 días
o
- AZITROMICINA 10 mg/kg/día en 1 dosis diaria durante 3 a 5 días (total 30mg/kg)

En aquellos en los que la presentación clínica no permite definir entre probable neumonía
neumocócica o atípica se recomienda asociar AMPICILINA o AMOXICILINA Y MACRÓLIDOS.

Sospecha de:
- H. influenzae o no tipificable: ampicilina, ampicilina sulbactam 100-200mg/kg/d IV en 4
días o cefriaxona IV
- Clínica estafilocócica (Neumatoceles o empiema) → Clindamicina 30 a 40mg/kg/d IV en 3
dosis (mínimo 21 días)
- Neumonias atípicas: Macrólidos

Evolución desfavorable: ceftriaxona + clindamicina

Paciente grave (forma rápidamente evolutiva, sepsis): tx empírico inicial con ceftriaxona
100mg/kg/d en 2 dosis por IV + vancomicina 40mg/kg/d en 4 dosis por IV

Duración: mantener hasta afebril por 72h y por no menos de 10días

Complicaciones1

Infecciosas
- Sepsis / shock séptico
- Derrame paraneumónico
- Empiema 2
- Neumonia necrotizante

Derrame requiere drenaje si:

- >1cm en RxTx decúbito lateral
- Purulentos
- Tabicados
- Asociados a dificultad respiratoria

Mecánicas
- Neumotórax
- Neumomediastino

Nutricionales
- Anorexia
- Aumento del metabolismo con pérdida de proteínas
➔ disminución ponderal
- Anemia normocítica normocrómica

1
Se deben a la diseminación directa de la infección bacteriana dentro de la cavidad torácica (derrame
pleural, empiema y pericarditis) o a bacteriemia con siembra hematógena
2
Derrame pleural y empiema: ppal// S. aureus, S. penumoniae, S. pyogenes
Neumonia grave

- Complicaciones: derrame/neumotórax
- Insuficiencia respiratoria
- Signos de peligro
- Edad
- Evolución rápida
- Compromiso bilobar
- Elementos de repercusión
- Inmunocomprometidos (leucopenia, neutropenia)

Factores de riesgo
- Inmunocomprometidos
- Edad
- Ambientales: guardería, hacinamiento, exposición a tabaco
- BPN y prematuridad
- Ausencia o suspensión de lactancia materna
- Falta de inmunizaciones
- Madre adolescente, analfabeta, atención médica tardía

Criterios de ingreso

a. Clínicos
- Edad ≤ 3m
- Enf crónicas (cardiopatías, broncodisplasia pulmonar, FQ, inmunodeficiencias,
desnutrición severa, nefropatías, etc.)
- Alteración del estado general, imposibilidad de beber o alimentarse
- Vómitos / No tolere la vía oral
- Trabajo respiratorio (polipnea moderada/severa, tiraje, aleteo nasal o quejido resp)
- Apneas
- Signos de hipoxemia // SaO2 < 94% VEA
- Deshidratación / ttx electrolíticos
- Sepsis, shock séptico
- Criterios de severidad o complicación
- Dificultades en control del tx
- Falla de respuesta de tx empírico v/o correctamente instaurado

b. Radiológicos
- Afectación multifocal
- Derrame pleural significativo
- Neumatoceles
- Absceso pulmonar