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NEUMONA CASO CLNICO

J. Pavel Lpez Barrera,


Residente de segundo ao, Infectologa Peditrica

CASO CLNICO NEUMONA


Se trata de paciente adolescente masculino de 14 aos de edad el cual cuenta con los siguientes antecedentes:
HEREDOFAMILIARES
Ambos padres sanos Dos hermanos sanos

PRE/PERI/POSTNATALES
Producto de gesta 3, buen control prenatal, normoevolutivo Cesrea por iterativa Trmino, peso 3.250 g, talla 51 cm, Apgar 8 -8 Aparentemente sano, egresado a binomio Crecimiento y desarrollo normales

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PERSONALES NO PATOLGICOS
Esquema de inmunizaciones acorde a edad Expuesto a tabaquismo pasivo Zoonosis negativa

PERSONALES PATOLGICOS
Conocido asmtico leve desde los 3 aos, ltima crisis hace 2 aos Resto negados

CASO CLNICO NEUMONA

QU FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONA IDENTIFICA ?

NEUMONA PATOGENIA
FACTORES PREDISPONENTES, INDIVIDUO
Recin nacido bajo peso al nacer
Falta de lactancia materna exclusiva Extremos de la vida (<3 aos y >65 aos) Estado de inmunizacin Nivel de escolaridad y socioeconmico bajos Inmunocompromiso IMSS GPC Neumona, Octubre 2009

NEUMONA PATOGENIA
FACTORES PREDISPONENTES, INDIVIDUO
Neumopatas
Enfermedades sistmicas Tabaquismo pasivo Infeccin viral reciente Procedimientos dentales Ventilacin mecnica

NEUMONA PATOGENIA
FACTORES PREDISPONENTES, AMBIENTE
Hacinamiento
Estacin de invierno Cambios bruscos de temperatura Medio ambiente insalubre, contaminacin ambiental Vivienda inadecuada

CASO CLNICO NEUMONA


PADECIMIENTO ACTUAL
1 mes de evolucin
Tos de predominio nocturno Prdida de peso de 6 kg Afeccin al estado general

3 das de evolucin
Fiebre Dificultad respiratoria progresiva SE HOSPITALIZA

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HOSPITALIZACIN SEGUNDO NIVEL, INGRESO
Peso y talla normales Biometra hemtica
Hemoglobina Plaquetas Leucocitos 11.5 337 mil 12.800

Protena C reactiva
104 mg/dL

Radiografa de trax
Neumona de focos mltiples

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LOS EXMENES DE LABORATORIO LE SUGIEREN ALGUNA ETIOLOGA?

NEUMONA

DIAGNSTICO

Diagnstico por laboratorio/microbiologa


Biometra hemtica
Leucocitosis >15,000 con neutrofilia 80%, sugiere bacteriana

Protena C reactiva >80 mg/L, sugiere bacteriana

IDSA Pneumonia Guidelines, August 2011

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QU TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO INICIARA?

NEUMONA TRATAMIENTO AMBULATORIO


La terapia antimicrobiana no se requiere de manera rutinaria para preescolares con neumona comunitaria ya que la mayora de los cuadros son de etiologa viral La amoxicilina debe usarse como terapia de primera lnea en pacientes previamente sanos, esquema de vacunacin completo y en lactantes, preescolares, escolares y adolescentes con neumona leve a moderada cuya etiologa se sospecha bacteriana En escolares y adolescentes se tendr que considerar la etiologa por bacterias atpicas y si la sospecha es fuerte el tratamiento de eleccin es con macrlidos

IDSA Pneumonia Guidelines, August 2011

NEUMONA TRATAMIENTO HOSPITALARIO


Se debe usar ampicilina o penicilina G en lactantes, preescolares y escolares con inmunizaciones completas con neumona siempre y cuando la epidemiologa local no reporte prevalencia importante de S. pneumoniae penicilina resistente Terapia emprica con cefotaxima o ceftriaxona debe indicarse en lactantes y preescolares con inmunizaciones incompletas, en regiones donde se existe alta prevalencia de S. pneumoniae penicilina resistente, o en pacientes con estado crtico o empiema. Agentes como vancomicina no han mostrado ser ms efectivos que las cefalosporinas de 3era generacin para el tratamiento de S. pneumoniae
IDSA Pneumonia Guidelines, August 2011

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PRIMER TRATAMIENTO
Penicilina G sdica cristalina
200.000 UI IV c/6 h durante 7 das NO HAY MEJORA

SEGUNDO TRATAMIENTO
Cefotaxima
100 mg/kg/da en 3 dosis durante 7 das

Dicloxacinila
100 mg/kg/da en 4 dosis durante 7 das
NO HAY MEJORA Fiebre Requerimiento de oxgeno suplementario

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ESTUDIOS ADICIONALES
Prueba ELISA para VIH
Resultado POSITIVO

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EL PACIENTE TIENE INMUNOCOMPROMISO LOS AGENTES ETIOLGICOS SUELEN SER DIFERENTES A LOS HABITUALES?

Deficiencia en inmunidad humoral: infecciones bacterianas


S. pneumoniae H. influenzae no tipificable

Deficiencia en inmunidad celular:


P. girovecii Virales Hongos Micobacterias

SIDA e inmunodeficiencias combinadas


Cualquier microorganismo

Evidence Based Pediatric Infectious Diseases Pediatr Radiol 2011; 41 (1): 69-82

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ESTUDIOS ADICIONALES
Baciloscopias en expectoracin (3 muestras)
Resultado NEGATIVO

Serologa para citomegalovirus


Resultado IgG e IgM NEGATIVO

Inmunofluorescencia para Pneumocystis jirovecii


Resultado DUDOSO

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TERCER TRATAMIENTO
Ganciclovir
6 mg/kg/da en una dosis

Trimetroprim/sulfametoxazol
20 mg/kg/da en 4 dosis

NO HAY MEJORA

Fiebre Hipotensin Insuficiencia respiratoria (ventilacin asistida) Ictericia Pancitopenia Alteraciones en pruebas hepticas

TRASLADO A TERCER NIVEL DE ATENCIN

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TERCER NIVEL, INGRESO
Exploracin fsica
Taquicardia Hipotensin Hepatoesplenomegalia Ictericia Exantema macular generalizado Placas blancas en orofarngea

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TERCER NIVEL, INGRESO
Laboratorio
Elisa VIH (+), carga viral 12.000.000 copias, CD4 7% Lavado bronquioalveolar
Tincin de Gram: Tincin BAAR: Citologa P. jirovecii: Microscopia directa para hongos: Shel vial CMV: Cultivo: negativa negativa negativa negativa positiva positivo a Candida albicans

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TERCER NIVEL, INGRESO
Gabinete
Radiografa de trax
Neumona intersticial bilateral

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EN BASE A HALLAZGOS EN TERCER NIVEL SOSPECHA ALGUNA ETIOLOGA EN PARTICULAR?

BACTERIAS
Cuadro clnico agudo (VIH +, subagudo), fiebre, tos productiva Infiltrado alveolar lobar o segmentario

VIRUS
Fiebre, tos, disnea, traqueobronquitis, fallo respiratorio grave Infiltrado intersticial, alveolar difuso

HONGOS
Fiebre elevada, mal estado general, dolor pleurtico, tos, infeccin bacteriana previa Mltiples infiltrados alveolares, parches; infiltracin intersticial

MICOBACTERIAS
Clnica insidiosa, fiebre baja, tos productiva, disnea Infiltrados en lbulos superiores, cavitaciones en adultos

PARSITOS
Fiebre, tos seca, disnea Patrn intersticial difuso

Asociacin de Neumologa, Espaa; Infecciones respiratorias en el paciente inmunodeprimido 2012

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TERCER NIVEL, INGRESO
Tratamiento
Cefotaxima
100 mg/kg/da en 3 dosis

Amikacina
15 mg/kg/da en 1 dosis

Dicloxacilina
100 mg/kg/da en 4 dosis

SE MANTIENE GANCICLOVIR

Ventilacin mecnica Dobutamina, norepinefrina, milrinona

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EST DE ACUERDO CON EL TRATAMIENTO INICIADO EN TERCER NIVEL DE ATENCIN?

Asociacin de Neumologa, Espaa; Infecciones respiratorias en el paciente inmunodeprimido 2012

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TERCER NIVEL, EVOLUCIN
Crisis convulsiva tonicoclnico generalizada
TAC cerebral: atrofia cortical leve EEG: lentitud difusa LCR: Agua de roca, CEL 4, PMN 2, MN 1, GLUC 56, Prot 28, coaglutinacin negativa, tinciones negativas, cultivo negativo

Persistencia de fiebre Biometra hemtica


Hemoglobina Plaquetas Neutrfilos 7.8 (transfusin) 54 mil 200

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ESTUDIOS ADICIONALES
Hepatitis B y C VDRL Serologa VEB negativo negativo negativo

GGT 1698, TGP 1900, TGO 2200, FA 552, ALBUM 1.9, Tiempos de coagulacin normales Persiste inestabilidad hemodinmica
Ecocardiograma: miocardiopata dilatada

Hemocultivo: crecimiento de bacilo gramnegativo no fermentador

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TRATAMIENTO
Se Se Se SE suspende cefotaxima, amikacina y dicloxacilina inicia piperacilina/tazobactam (300 mg/kg/da en 4 dosis) inicia fluconazol (10 mg/kg/da en 1 dosis) MANTIENE GANCICLOVIR

CASO CLNICO NEUMONA

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TERCER NIVEL, EVOLUCIN
Persistencia de pancitopenia Biometra hemtica
Hemoglobina Plaquetas Neutrfilos 6.9 (transfusin) 42 mil 40

Aspirado de mdula sea


Hipocelularidad Hemofagocitosis

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TRATAMIENTO
Inmunoglobulina intravenosa
2 g/kg

Metilprednisolona
30 mg/kg

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EVOLUCIN
Respuesta clnica y de laboratorio satisfactoria Regresin de miocardiopata dilatada Estabilidad neurolgica Inicia terapia antirretroviral 30 das despus de ingreso
Zidovudina + lamivudina + efavirenz
Carga viral indetectable Recuento CD4 del 20%

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DIAGNSTICOS FINALES