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La irrigació n del recto y ano está dada por tres arterias fundamentales que son:
El recto superior está irrigado por la arteria rectal superior (hemorroidal
superior): que es una rama directa de la mesentérica inferior.
El recto medio por la arteria rectal media (hemorroidal media), rama directa de
la arteria ilíaca externa.
El recto inferior está irrigado por la rectal homó nima (hemorroidal inferior)
rama de la pudenda interna.
Lo que má s nos interesa es el drenaje venoso, porque es el que nos presenta patologías.
Este va a ser tributario de las arterias y me va a formar los plexos hemorroidales, tanto interno
como externo y lo que los va a dividir es la línea dentada, esto de aplica a la hora de clasificar
las hemorroides en externa e interna.
Recuerden que en la línea dentada está n las glá ndulas, cuando una de esas glá ndulas se
obstruye, y esto es lo que dice la teoría criptoglandular, se va a formar un absceso. En la zona
interesfintérica; hay que recordar que existen dos esfínteres, uno interno y otro externo. El
esfínter interno es involuntario, mientras que el externo es de mú sculo estriado y por lo tanto
es voluntario. En esa zona interesfintérica se van a asentar las patologías infecciosas.
Clasificación de los abscesos:
Cada absceso va a tener un drenaje propio, de hecho casi se puede afirmar que má s del
80% de los abscesos perianales terminan en una fístula. El absceso perianal es el má s sencillo
de drenar porque es el má s superficial; el problema radica en el resto de los abscesos. Por
ejemplo el absceso interesfintérico, si no se es cuidadoso al drenar ese tipo de absceso se
puede dañ ar uno de los esfínteres, y eso puede traducirse en una incontinencia.
Nota: Recuerden que los abscesos son heridas sucias y cierran por segunda intenció n.
TODO ABSCESO EN CUALQUIER PARTE DEL CUERPO SE TIENE QUE DRENAR. NUNCA
EL TRATAMIENTO DE UN ABSCESO ES ANTIBIOTICOTERAPIA.
Absceso interesfintérico: Hay que tener cuidado porque si yo hago un piquete sin saber,
puedo cortar el esfínter y el paciente me queda incontinente, y eso no lo puedo hacer, es por
eso que debo clasificar primero el absceso. Esto solo se hace en quiró fano porque yo debo
explorar bien para saber donde debo hacer el drenaje. Se hace un vaciamiento y desteche de la
cavidad, incluyendo el orificio interno. Se puede hacer una fistulotomía o una esfinterotomía
interna. La esfinterotomía interna es lo que generalmente se realiza. Se puede hacer de dos
formas:
Instrumental, primero se abre y después se marsupializan los bordes. ¿Porqué se
marsupializa? Para que los bordes no se cierren.
Uso de setó n, esto no es má s que pasar una sutura de seda por la cavidad y la voy a
amarrar, de manera que la seda vaya cortando el tejido y como lo va haciendo
paulatinamente con el tiempo, el mú sculo se va sellando y el paciente no queda con la
debilidad esfinteriana.
Absceso isquiorrectal:
Se localiza por fuera del esfínter.
El drenaje se realiza en quiró fano.
La incisió n debe ser lo má s cercana al borde anal. ¿Por qué yo no lo dreno hacia la
cavidad anal? Porque puedo lesionar los esfínteres.
Absceso postanal:
Se localizan a nivel sacro.
Generalmente es un absceso en herradura.
El diagnó stico generalmente se hace mediante ultrasonido endoanal.
Al paciente se le hace una esfinterotomía posterior y se le valora es espacio postanal.
Se hace el drenaje posterior del absceso.
Clínica de la fístula:
Dolor.
Secreció n seropurulenta.
Prurito.
Drenaje de sangre o de secreció n.
Ano hú medo.
Irritació n.
Generalmente el dolor no es fuerte y el paciente acude por la secreció n (ano hú medo), y
generalmente cuando el paciente defeca heces muy compactas, va a presentar
sangramiento es decir, pequeñ as rectorragias.
Clasificación de las fístulas: PREGUNTA DE EXAMEN.
Interesfintéricas, estas son el 70% de las fístulas. Recuerden que todas las patologías
fistulares comienzan en la zona interesfintérica y después migran.
Transesfintéricas, son el 23%. Son de trayecto corto.
Supraesfintéricas, representan el 5%. Poseen un trayecto largo.
Extraesfintéricas, representan el 2%.
Diagnóstico diferencial:
Hidradenitis supurativa. ¿Có mo lo vamos a hacer? La hidradenitis supurativa sale en la
piel perianal no en el borde anal. Recuerden que el borde anal no tiene pelo, ni
glá ndulas, sudorípara ni sebá ceas. La hidradenitis supurativa es una infecció n de una
glá ndula sudorípara o apocrina.
Quiste pilonidal: Enfermedad que tiene mucho de congénito.
Enfermedad de Crohn. Tiende a producir fístulas mú ltiples.
SIDA.
Actinomicosis.
Tuberculosis.
Cola de fibrina: es un producto de fibrina que puede ser homó loga o heteró loga y lo que hago
es rellenar los orificios. Desventajas: Es muy costoso y generalmente tiene mucha recidiva. No
se usa en pacientes con fístula simple, sino que se usa en fístulas mú ltiples.
Conclusiones: Cuando ustedes vean a un paciente con una fístula compleja ustedes deben
pensar en Enfermedad de Crohn o HIV positivo. A estos pacientes hay que hacerle estudios má s
complejos: resonancia magnética, eco endoanal para tratar de hacer el diagnó stico.
HEMORROIDES:
A nivel de la línea dentada, existe lo que se llama almohadillas vasculares. ¿Có mo está
compuesta una almohadilla vascular? Está compuesta por mú sculo, tejido fibroso y el plexo
vascular que forma parte del plexo hemorroidal. Sencillamente una hemorroide es una vá rice,
es decir una dilatació n del plexo. Si está por encima de la línea dentada son internas y por
debajo son externas. Existe una localizació n típica de las hemorroides, dos derechas y una
izquierda (Lateral izquierda y una anterior y posterior derecha). Cuando se hace el tacto rectal
se busca palpar esas almohadillas.
Epidemiología:
4,4% de las personas en USA la padecen.
Má s del 50% de la població n desarrolla hemorroides sintomá ticas.
La incidencia aumenta con la edad, pacientes constipados y pacientes con mal há bito
evacuatorio.
Si el paciente viene con un dolor exacerbable, terebrante, esa hemorroide está trombosada.
¿Qué tenemos que hacer con ese paciente que tiene una hemorroide externa?
Sencillamente disminuirle los síntomas, y ¿có mo lo hacemos?
Le mandamos a hacer BAÑ O DE ASIENTO, y le indicamos que no se realice la higiene con
papel, porque este le va a traumatizar aun má s la hemorroide y la puede trombosar.
Entonces Eliminamos la causa de las hemorroides; si el paciente es constipado entonces
le indicamos ablandadores de heces mas nifedipina que es un activador de los canales
de calcio que permitirá la dilatació n del musculo anal, sobre todo a nivel del esfínter
interno, porque hay que recordar que las hemorroides son causadas por aumento de
presió n a ese nivel.
HEMORROIDES INTERNAS
Estas si son un verdadero problema y son las que má s preguntan.
¿Y cuá l es la clínica?
Hematoquexia.
Rectorragia.
Incontinencia.
Flujo.
Prurito.
Raras veces dolorosas.
3. Grado III: Cuando se salen y tienen que ser reducidas manualmente, y cuando se
reducen se quedan adentro.
Ligadura con banda elá stica, Crioterapia, Criocuagulació n (casi no se hace, fue desplazada
por la ligadura que es mas prá ctica) si la hemorroide es grado I o grado II. Si la hemorroide es
grado III o IV el tratamiento es quirú rgico. Se hace una hemorroidectomía convencional o por
laser, un PPH (GOLD ESTÁ NDAR PARA Hemorroides III y IV) o una dilatació n anal. Cuando la
hemorroides es grado I o II también se le puede inyectar una sustancia esclerosante.
Las técnicas quirú rgicas que usamos las podemos colocar en dos grandes grupos:
La hemorroidectomía de Milligan-Morgan: Se liga la hemorroide, se pinza y se corta y se
deja la herida abierta.
La hemorroidectomía con la técnica de Ferguson: se pinza, pero la herida es suturada.
Si no, se usa el PPH que es el GOLD STANDARD con la autosuturadora que es una pinza-
pistola redonda.
FISURA ANAL:
Solució n de continuidad del anodermo, distal a la línea dentada hasta el margen anal.
Recuerden que el anodermo es el espacio que está entre el borde anal y la línea dentada. Es ahí
donde va a aparecer la fisura. La mayoría son idiopá ticas, es decir no se sabe porqué ocurren,
pero se está planteando que es por una hiperpresió n de los esfínteres y eso es lo que hace que
se desgarre el anodermo. Por eso es que la clínica es un dolor exacerbante y terebrante y el
paciente deja de evacuar porque el dolor es muy intenso. Otras etiologías:
Traumas.
Infecciones.
El aumento de presió n de los esfínteres anales.
Patología de la fisura:
Por un trauma o porque el paciente tiene una hipertonía del esfínter anal, y eso produce
una isquemia local, lo que termina necrosando ese segmento y hace la solució n de continuidad.
Clínica de la fisura: gran dolor rectal al evacuar y es tanto así que puede causar una lipotimia.
El dolor no es proporcional al tamañ o de la fisura. Es de inicio sú bito que persiste varias horas
después de la defecació n. Puede acompañ arse de un sangrado posterior a la defecació n.
Tratamiento: generalmente es médico, solo las que no se resuelven con el tratamiento médico
son las que pasan a ser quirú rgicas. ¿Qué se hace? Si el paciente tiene una hiperpresió n en el
esfínter, debemos disminuir esa presió n con Nifedipina, o sola o la acompañ as con
nitroglicerina; porque son activadores de los canales de calcio y van a relajar el esfínter
dejando que la fisura cicatrice por sí sola.
También se le indican bañ os de asiento, analgésicos porque el dolor es muy fuerte, ablandador
de las heces, mandar al paciente que se lave posterior al acto evacuatorio, que no use papel
higiénico. Si a los 10 días no hay una respuesta satisfactoria hay que llevar a cirugía. También
se le puede indicar supositorios analgésicos, cremas que contengan nitroglicerina. Como ese
tipo de cremas son muy difíciles de conseguir, se le solicita al paciente que consiga Cifarcaina ®
en crema y ustedes le agregan la nitroglicerina y hacen una mezcla. Recuerden prevenir al
paciente que la nitroglicerina es un hipotensor y le puede causar mareos. También se le puede
colocar al paciente toxina botulínica (Botox®) en el esfínter interno para hacer una denervació n
química. Esto generalmente se le hace a pacientes cuya intervenció n quirú rgica está proscrita:
pacientes infartados, pacientes con insuficiencia, cardiaca o renal, pacientes muy ancianos.
El tratamiento quirú rgico es una esfinterotomía lateral, no vamos a cortar todo el
mú sculo, solo unas hebras o un fascículo, al hacer eso va a haber una disminució n de la presió n
y el paciente simplemente mejora. Hay que tener cuidado porque si el corte es exagerado
puede causar incontinencia.
http://www.hemorroides.com.ve/seccion.asp?pid=63&sid=2429