Unidad 1: Evaluación de o Identificación temprana de los factores de riesgo

para las patologías predominantes.

riesgo o Rol fundamental en el control preconcepcional y

prenatal de la matrona.
Gestación de riesgo
Mortalidad materna a nivel mundial
o Aquella que tiene mayor probabilidad de presentar
Objetivos del desarrollo del nuevo milenio: Reunión año daño perinatal: morbi-morbilidad materna, fetal,
2000. infantil.
o ODM 5: mejorar la salud materna. o Los factores de riesgo son muchos b y la valoración
o Disminuir en un 75% la mortalidad materna 1990-2015. es un proceso dinámico.
o RMM (Razón Mortalidad Materna) 1990: 430 mundial - Elementos claves -> evaluación con enfoque de riesgo
> debe disminuir a 108 al 2015. o Historia clínica: obstétrica, antecedentes personales
o 5,5% MM (Mortalidad Materna) al año para cumplir y familiares.
el objetivo. o Evaluación socio/ambiental/económico y
o RMM al 2005: 400 mundial (536.000 muertes) -> 1468 psicológico.
al día. Menos del 1% de disminución. o Examen físico: general y gineco-obstétrico.
Año 2015 o Control periódico.
o RMM: 216 mundial (303.000 muertes) -> 830 mujeres o Solicitud de exámenes de rutina o complementarios
al día. con su interpretación
o Disminución fue menor al ODM: 2,3% anual. o Criterios de derivación en caso dé.
o Objetivos desarrollo sostenible: disminuir RMM de 230 o Juicio clínico: hipótesis diagnóstica.
a 70 mundial al 2030. Estrategias para disminuir indicadores de
o Países desarrollados: 12/100.000. morbimortalidad materno-infantil
o Mayor riesgo de mortalidad materna: menores de 15 o Control prenatal eficiente: amplia cobertura,
años. estructurado, con personal especializado.
o 99% MM -> países desarrollados: 50% África SS, o Atención del parto: en Chile, el 99% son por
30% Asia meridional. profesionales.
o Programas: inmunización, alimentación
RMM: número de defunciones maternas en año “x”/N° de complementaria, Chile Crece Contigo.
nacidos vivos en año “x” X100.000 nacidos vivos. ¿Cómo asignar riesgo en la gestación?
Se debe revisar la historia obstétrica de la paciente y la
¿Qué se necesita para disminuir la RMM? gestación actual; hallazgos del control, derivados de
Control prenatal anamnesis, examen físico y los solicitados (rutina o
o Estructurado, con un profesional especialista. adicionales). Algunos factores podrían ser:
Control
o Preconcepcional, de fertilidad y regulación. Criterios de derivación
Atención profesional del parto
o ¿Lugar de atención? Si un niño nace en un lugar rural,
será distinto que nazca en un lugar urbano, donde
tendrá mayor o mejor acceso a la salud, más rápido,
más completa.
Principal causa de muerte
MM 1990-2001 2002-2015 Diferencia
Hipertensión 5,82 (196) 3,76 (130) -35*
Arterial
Aborto 5,49 (185) 1,19 (41) -78*
Enfermedades 3,42 (115) 5,24 (181) 53*
concurrentes

¿Cómo evaluamos el riesgo materno-perinatal?

Un riesgo es la probabilidad de que un sujeto pueda sufrir un
daño. El factor de riesgo es un elemento que, si está presente,
aumenta la probabilidad de sufrir un daño. Es decir, el factor
de riesgo la probabilidad de tener un riesgo. La gestación es
un evento fisiológico en el 80% de las gestantes. Se da este
porcentaje porque puede producir daño o muerte en la madre
o el feto. El 20% restante, son responsables de la mortalidad
perinatal.

¿Cómo evaluamos el riesgo materno-perinatal?

Éxito de la atención perinatal
 o Cualitativo: hay que ver si hay o no proteínas en la
orina. Se realiza en cintas reactivas o test de ácido
sulfosalicílico 30%
o En muestra aislada de orina (más rápida): índice
proteinuria/creatinuria (IPC) mayor o igual a 0,3. O
solo proteinuria 150 mg/dl.
o En muestra de 24: 300mg/24hrs, positivo. Se debe
recolectar toda la orina en una botella y luego dar
una pequeña muestra.
Se diagnostica a las 20 semanas del embarazo (mitad). Si
sufre de PA aumentada antes de las 20 semanas, se dice que
tiene Hipertensión Crónica. Si aparece en el embarazo, es PE.
Para que el diagnóstico dé positivo, debe cumplir con estas 3
condiciones.

Clasificación SHE

Estructura de exámenes de rutina con enfoque de riesgo

En
la gestacional no hay proteinuria.
Podría desarrollar PE
(preeclampsia). La crónica
aparece previa al embarazo y

Síndrome hipertensivo del persiste en este. La inducida tiene proteinuria y pasa de

preeclampsia a eclampsia cuando hay convulsiones.

embarazo; definiciones y Guía perinatal: diagnóstico

diferencial

fisiopatología Hipertensión inducida por la

Este síndrome está presente en el 5-10% de todas las
gestaciones. No hay aún claridad en cuanto a las causas. Hay
aumento de los días de hospitalización, se usan unidades de
mayor complejidad y separación del RN por causa materna.
Esta es la primera causa de muerte materna, y la segunda en el
total. El % de muertes es mayor que la suma de los abortos,
hemorragias e infecciones. Se debe realizar una evaluación
con enfoque de riesgo.
gestación
Etiopatogenia
o Expuestas por primera vez a vellosidades
coriónicas: primer embarazo.
o Superabundancia de estas: embarazos gemelares.
o Trastorno previo: diabetes, nefropatías, cardiopatías.
o Antecedentes familiares para PE (preecampsia)
o Puede causar una cascada de eventos.

Diagnóstico de los SHE (Síndrome Hipertensivo en el

Embarazo)
Presión arterial elevada
o El límite es 140/90, si es igual o mayor, hablamos
de SHE. Debe tomarse de manera correcta, con la
paciente tranquila, en reposo por 6 horas.
o 160/110 -> crisis hipertensiva.
Presencia de proteinuria (proteínas en orina)
La etiología de la PE no se sabe, solo hay teorías siendo la
siguiente la más acertada: “Invasión trofoblástica anormal”

SH: semihospitalización. Como la mujer debe esperar en total

12 horas para terminar de hacer su diagnóstico, se dice que
El citotrofoblasto invasor, reemplaza las células de la túnica está semihospitalizada. Una vez diagnosticada, se debe
media de las arterias espiraladas, perdiendo su capa muscular, clasificar para ver severidad.
aumentando el lumen de estas, y así el flujo sanguíneo llega
más rápido y fácil. Esto es lo que debiera pasar en el Exámenes de laboratorio
embarazo. En la preeclampsia estas células no logran Una vez tenido el diagnóstico con proteinuria (+) cuantitativa
aumentar el lumen, entonces pasa menos flujo al feto. se hacen estos exámenes. Destinados a criterios de severidad:
o Hemograma: hemoconcentración, alteración
Fisiopatología de la PE morfológica de los Glóbulos Rojos,
o Cascada de eventos detonados muy tempranamente trombocitopenia.
en la gestación, con signos y síntomas de la o Función renal: creatinina, BUN (nitrógeno medio en
enfermedad “tardíos”. sangre), ácido úrico.
o Invasión trofoblástica superficial o “deficiente”; o Función hepática: enzimas hepáticas elevadas: daño
disminuyen las plaquetas en la mujer con PE por el hepático, pruebas de coagulación, TTPK,
intento de arreglar el daño endotelial. Como hay protrombinemia
daño endotelial en el riñón, pasan las proteínas a la o Hemólisis: LDH.
orina. Clasificación según severidad: PES (PE severa)
o No se remodelan las arteriolas espirales, no pierden o Cefalea, fotopsi (luces al cerrar los ojos), tinnutus
su capa muscular ni recubrimiento endotelial -> su (pito en el oído), epigasrtalgia, hiperreflexia ROT
diámetro aumenta solo la mitad de lo que debiera. (reacción excesiva en reflejos con martillo, del
o La magnitud de la invasión anómala se correlaciona sistema nervioso), epistaxis, edema (+++: dedo muy
con la gravedad del cuadro. marcado en la piel en las piernas) cuando ya no es
Cascada de eventos solo esa marcación en las piernas, la llamaremos
anasarca.
Evaluación con enfoque de riesgo o Solo con uno de estos síntomas o signos, se clasifica
Nuliparidad, grupo de edades extremos, embarazo como PES
adolescente, obesidad, historia familiar de preeclampsia,
embarazo múltiple, antecedente de preeclampsia previa,
hipertensión arterial crónica, enfermedad renal crónica,
síndrome antifosfolípidos, diabetes mellitus, mola
hidatidiforme y gen angiotensinógeno T235

Diagnóstico establecido

En resumen….
SHE PREECLAMPSI SEVERIDAD
A
 PA elevada Se agrega Crisis hipertensiva: PA hora, sobre todo el de oliguria. Se debe ver la
>140/90 en proteinuria. >160/100. sintomatología neurológica ya descrita y ver la
reposo, 2 Muestra aislada Sintomatología presencia de aura convulsiva (antes de una
tomas (IPC) o de 24 horas neurológica/visuales. convulsión)
separadas (<300mg/24hrs) Exámenes: Sd HELLP ->
por 6 horas.
Detectada
hemolisis (LDH), enzimas
hepáticas elevadas
Síndrome hipertensivo del
después de
las 20
(GOT/GPT), entre otros.
Oliguria, edema
embarazo; manejo,
semanas generalizado o pulmonar,
daño renal progresivo medicamentos, derivación
Diferencias entre PAM Y PAS

Síndrome de HELLP Moderada Severa

o Cuadro de gravedad extrema de la Preeclampsia. >O = 140/90 PA >o= 160/110 PA.
o Daño hepático, conduce a hematoma subescapular y Edema solo en Cefalea, tinnitus, fotopsia,
rotura hepática. extremidades inferiores. ROT exalltadas,
No hay mayor epigastralgia.
o El tratamiento es la interrupción del embarazo.
sintomatología Anasarca: cuando puede
o H: hemolisis -> LDH elevada. haber edema en las
o EL: elevación de enzimas hepáticas -> ASAT- piernas Y cara.
GOT/ALAT-GTP: daño hepático. ¿Tratamiento PE?
o LP: trombocitopenia. El único tratamiento es la interrupción del embarazo cuando
Se debe correlacionar con el examen físico y sintomatología: hay compromiso materno o fetal, en HTA inducida por la
Epigastralgia, normo tensión súbita o hipotensión, rápido gestación.
deterioro de la UFP subsecuente a la condición materna grave, Se debe prevenir la aparición de HELLP o PE sobreagregada,
necesidad de cama de UCI, transfusión de Glóbulos Rojos y la eclampsia, mejorar o detener el deterioro de la circulación
hemoderivados, trombocitopenia: anestesia general. placentaria y prolongar lo más posible la duración de la
Valores de laboratorio HELLP gestación por riesgo de prematurez.
o LDH: sobre 600 U/I.
o ASAT-GPT: sobre 70U/I Conducta matrona APS
Se debe evaluar en el primer CPN (Control Prenatal), para
o Plaquetas: <100.000/mm3
asignación de riesgo, si se diagnostica en este, se debe derivar
Deben estar todos alterados. Si no están todos, es HELLP
a nivel secundario.
incompleto y no necesita resolución quirúrgica inmediata.
o Enfermedades maternas preexistentes: HA, diabetes
mellitus, patología renal o cardiaca, abuso de
sustancias y otras.
o Mala historia obstétrica: bajo peso de nacimiento
Crisis hipertensiva
o PA >160/110, no necesariamente las 2 alteradas. previo, RCF, parto prematuro, PE o eclampsia,
muerte fetal o neonatal previa.
o Se debe tratar de inmediato con sulfato de
o Complicaciones del embarazo actual: gestación
magnesio, Labetalol, ingreso y monitorización
múltiple, edad materna <15 o >40 años, sangrado
materna y fetal estricta en unidad de prepartos
vaginal, PA = o mayor a 140/90 mmHg al momento
aislada y sin estímulos sensoriales.
del control.
o Se debe “yugular” para evitar crisis convulsiva, o se
o Resultados de parámetros de laboratorio.
convertirá en eclampsia. Su presencia diagnostica
o En HTA crónica conocida en tratamiento reforzar
PES.
o Puede tener consecuencias graves como el DPPNI Resultados adversos
(Desprendimiento Previo Placenta NormoInserta) Maternos Perinatales
Desprendimiento prematuro de Prematurez.
Eclampsia placenta normo inserta (DPPNI) Restricción de crecimiento fetal
o Cuadro convulsivo de la PE: prevención, vigilancia, 25% de gestantes con PE. (RCF)
tratamiento oportuno o PES. Insuficiencia cardiaca y edema Muerte in útero o perinatal.
o Etiología: daño endotelial sistémico->hipertensión pulmonar agudo.
Insuficiencia renal.
(crisis) ->encefalopatía hipertensiva -> convulsión:
Daño hepático (HELLP)
se puede hacer evidente durante la hospitalización o Coagulación intravascular
en la consulta de urgencia. diseminada (CID)
o Toda gestante con PES debe estar en tratamiento Accidente Vascular Encefálico
con Sulfato de Magnesio para prevenir el cuadro (AVE)
convulsivo: requerimiento adicional de cuidados, Eclampsia.
eventual cupo en UTI. Muerte.
o El control horario debe incluir un acucioso examen indicación de adhesión al tratamiento y educar sobre
físico destinado a detectar signos de probable posible aparición de PE sobreagregada.
cuando convulsivo. Este control se hace cada 1 o Control de PA con sospecha de SHE; PA 140/90
mmHg <20 semanas: derivación inmediata a nivel
 secundario; >20 semanas: derivación inmediata a
urgencias (nivel terciario) Lo mismo se hace en
crisis hipertensivas.
o Énfasis en control e indicaciones médicas
entregadas en nivel secundario.
Manejo HTA crónica sin PE sobre agregada
o Seguimiento cercano: derivación a nivel
secundario.
o Tto con aspirina desde la detección (antes de las
16 semanas): 100mg/día.
o Cambio antihipertensivo por metildopa.
o Control semanal; intercalandocada 15 días 1 semana con
obstetra y 1 con internista.
o Mantener control de cifras, pero no disminuir la PA de
140/90 mmHg para evitar una hipoperfusión uterina.
o Exámenes seriados para ver si hay PE sobreagregada:
Hematocrito, proteinuria (24 horas o IPC), clearence de
creatinina. Estosse harán a las semanas 13-16/25-26/31-
32/36. Y la proteinuria se tomará semanal desde las 20
semanas de gestación.
Interrupción en SHE no preoteinúricos (no PE)
¿En qué momento se interrumpe el embarazo en los otros
tipos de SHE?
HTA crónica con mal control: 36 semanas
HTA con tratamiento farmacológico y buen control de
presiones: 38 semanas.
HTA crónica sin tratamiento farmacológico: 40 semanas.
HTA transitoria: 40 semanas.
Manejo HTA gestacional o transitoria
o Derivación según esquema.
o Descarte de proteinuria con control semanal en nivel
secundario y esquema de exámenes; mecanismo
propuesto para HTA crónica en control.
o Si se confirma proteinuria, manejo de PEM o PES
según el caso.
Manejo PE moderada (PEM)
o Descartar criterios de severidad con PA, exámenes,
sintomatología neurológica o epigastralgia. Siempre se
debe preguntar síntomas.
o Debe haber un manejo expectante: su interrupción será a
las 37-38 semanas. Se debe hospitalizar en unidad de
alto riesgo obstétrico, reposo relativo, régimen común,
RBNE (Registro Basal No Estresante) y exámenes de
severidad bisemanales, control de signos vitales y LCF
cada 4-6 horas, medición peso y diuresis diaria (el peso
para descartar edemas, por si sube 1 o 2 kilos),
antihipertensivos cuando la PAD es mayor a 100 y
menor a 110, alfametildopa, hidralazina.
o Si evoluciona a deterioro (sin criterios de severidad),
tiene menos de 34 semanas, no habrá maduración
pulmonar fetal y se administra betametasona 12 mg
cada 24 horas por dos veces, y se interrumpirá el
embarazo a las 48 horas de la primera dosis.
Manejo PE severa (PES)
o Si se pesquisa antes de las 34 semanas, habrá un
manejo expectante dentro de lo posible según
compromiso materno/fetal hasta las 34 semanas,
considerando la maduración pulmonar.
o Si se pesquisa después de las 34 semanas, se puede
interrumpir el embarazo.
o Hospitalizar en unidad de prepartos con cuidados
intensivos, aislado, oscura, sin ruidos.
o Considerar barrera de las 34 semanas; reposo
absoluto, régimen 0 (o líquido liviano), maduración
pulmonar, control signos vitales maternos y LCF
cada 1 hora, administrar sulfato de magnesio para
prevenir la eclampsia en carga 5grs y mantención
1-2 gr/hr, observar diuresis cada 1 hora por sonda
Foley, evaluación cada 1 hora de los síntomas
maternos, medias antitrombóticas, exámenes de
severidad seriados bisemanales o cada 6 horas,
manejo antihipertensivo agresivo parenteral en caso
de falta de respuesta vía oral. En caso de crisis
hipertensiva, edampsia o encefalopatía hipertensiva
administraremos labetalol.
Manejo crisis hipertensiva
o Crisis tensional sobre 160/110.
o Se administra labetalol V.E. como primera línea.
o Su objetivo es mantener la PAS en rangos de
150/155mmHg y PAD en rangos de 90/105mmHg.
o Una vez controlada, se podría indicar manejo con
hipotensores V.O.
o Luego se continua el manejo como PES.
Manejo de Eclampsia
Crisis convulsiva: tratamiento con sulfato de magnesio por
sobre otros fármacos (diazepam, fenitoína).
Llevar a unidad de cuidados medios (prepartos), verificar vía
aérea y venosa permeable, monitorización materna y fetal
continua, tratamiento de la crisis hipertensiva si corresponde,
controlarla con MgSO4 realizar exámenes de severidad y
ácido base (gases), realizar una evaluación neurológica para
descartar daño cerebral (Edema, hemorragia), interrumpir el
embarazo dependiendo de las condiciones maternas y
obstétricas. En este caso, lo más común es por cesárea.
Manejo del síndrome HELLP
Estabilización hemodinámica, tratamiento de la
trombocitopenia con dexametasona E.V o transfusión de
plaquetas o hemoderivados, interrupción del embarazo por la
vía más expedita (Cesárea o parto inminente) y una
recuperación post parto en UCI.
Medicamentos HTA orales en embarazo
CONTRAINDICADOS
Esto por efectos teratógenos y daño renal en embarazadas.
Se deben evitar los inhibidores de la iECA (enzima inhibidora
angiotensina (Captopril, enalapril), antagonistas de la
angiotensina II (losartan), atenolol (betabloqueante, ya que su
mecanismo de acción es disminuir el gasto cardiaco, por lo
que puede conducir a una hipo perfusión placentaria y
diuréticos (reservados en el caso de edema pulmonar)
Medicamentos HTA orales en embarazo INDICADOS
Metildopa (dosis 250mg cada 12 horas o 500mg cada 6
horas), Nifedipino (dosis 10 mg cada 6-8 horas), Hidralazina
(dosis desde 25mg cada 12 horas hasta 50 mg cada 6 horas) y
diuréticos en dosis leves con efecto suave (Hidroclorotiazida
12,5mg por día – 50 mg cada 12 horas o Clortalidona 50-
100mg al día)
Sulfato de magnesio:
Medicamento de elección para el tratamiento de la PES,
eclampsia y de la crisis hipertensiva (labetalol) Puede bajar
la hipertensión, pero no tratarla. Es anticonvulsionante
(suprime la excitabilidad neuronal de la corteza cerebral),
logra disminuir la resistencia vascular periférica y la PAM
(aumenta el gasto cardiaco y produce náuseas y rubor
transitorio a la dosis de carga). Es un neuroprotector que
disminuye la liberación presináptica de glutamato, produce
bloqueo de receptores NMDA glutamatérgico y bloquea la
entrada de calcio por conductos activados por voltaje. Tiene
un efecto menor y transitorio sobre la contractilidad uterina.
Podría producir intoxicación y hace que desaparezcan los
ROT.
Dosis y esquema de tratamiento
o Presentación: ampollas de 5 ml al 25%; 1,25 por
ampolla.
o Carga: impregnación; 5 grs (4 ampollas)
endovenoso en 15-30 minutos de suero glucosa al
5% o suero fisiológico.
o Mantención: en suero de 500ml, agregar 16
ampollas de MgSO4 (20grs).
 Preparación: 420 ml de SG5% + 20ml (16
ampollas) e MgSO4 = 500ml en total.
 Administración por bomba de infusión
continua.
 1 gr/hr: 25ml/hr (PES)
 2 gr/hr: 50ml/hr (Pes, eclampsia)
Vigilancia
Anticonvulsionante, supresor de la excitabilidad neuronal.
Dosis terapéutica 6-8 mEq/lt; Dosis tóxica 10 mEq/lt o más.
Da depresión respiratoria o paro.
Se debe vigilar su eliminación renal a través de una sonda
Foley, medición horaria y ver el balance hídrico en control
horario. Además, se debe hacer examen físico horario;
frecuencia respiratoria 12 por minuto mínimo, diuresis
exacta mínimo 20-30 ml/hr y medición de reflejo patelar
(ROT presentes).
En caso de toxicidad
Disminuir dosis a 1 o 0,5 gr/hr y ver si hay algún parámetro
del examen físico alterado; eventual confirmación con
magnesemia, tratamiento (suspender MgSO4 y gluconato de
calcio al 30% 10mlen 3 minutos. Siempre correlacionar con
estado general y examen físico completo (orientación, lucidez
en tiempo y espacio)
Labetalol
Es un hipertensivo endovenoso eficaz, alfa antagonista y beta
bloqueador. Es un tratamiento de primera línea para la crisis
hipertensiva y se presenta en ampollas de 2ºml que contienen
100mg. Su dosis es en bolos sucesivos cada 15-20 minutos
hasta yugular la crisis. En el orden de 20-40-80-80 hasta
yugular la crisis. La dosis máxima es de 300mg. Cada 20
minutos se debe tomar la PA para ver si sigue en crisis.
Preparación y administración: 20mg = 4ml de labetalol; en
bolo directo o disuelto a 10 ml y administrar en 1-2 minutos.
Plan de atención de matronería
o Ingreso a unidad de baja estimulación (oscuridad,
aislamiento, silencio)
o Reposo absoluto.
o Régimen: dependiendo de la vía del parto.
o Control de signos vitales cada una hora al igual que
el balance hídrico.
o LCF: monitorización continua (efecto sobre el feto
de MgSO4)
o Permeabilizar vía venosa: buen calibre y llave de 3
pasos (para tomar exámenes de severidad y
restringir el aporte de fluidos)
o Sulfato de magnesio en carga y mantención.
o Sonda Foley N°12-14Fr.
o Control horario de diuresis con medición exacta.
o Recolección para proteinuria de 24 horas.
o Control horario obstétrico y examen físico
completo.
o Manejo eventual de conducción oxitócica y
patologías concomitantes (diabetes insulino
requirente)
o Informar a neonatología de ingreso: informar de
edad gestacional y uso de MgSo4.
o Realizar una educación constante, frecuente y
repetitiva a la gestante y acompañante sobre signos
de alarma.
Examen Físico
o Describir estado general, orientación y lucidez en
tiempo y espacio.
o Describir control de signos vitales completos; se
debe indicar a la TENS a cargo que este control
debe ser horario al igual que la recolección de orina
de la sonda.
o Tórax: descripción de frecuencia cardiaca.
o Describir el calibre, estado y la perfusión de la vía
venosa.
o Abdomen: describir tono del útero (DPPNI), dar
énfasis epigastralgia y LCF.
o Genitales: flujo y sangrado.
o Diuresis: describir presencia de sonda Foley,
permeabilidad, cantidad exacta.
o Describir edema, evaluar y describir ROT.
o Ante cualquier alteración, solicitar evaluación
médica.
Manejo en el puerperio
o Preeclampsia con sulfato de magnesio: mantener
tratamiento hasta completar 24-48 horas post parto,
realizar exámenes seriado de severidad (6 horas
reposo), vigilar PA por crisis hipertensiva (mismo
manejo en preparto con MgSO4), mantener en
recuperación, UTI, puerperio y revisar esquema
hospitalario local.
o HTA crónica sin PE sobreagregada: mantener
tratamiento hipotensor.
 o HTA gestacional: mantener vigilada la PA, eventual 3° trimestre <11 g/dL
tratamiento hipotensor (cifras menores a 160/110) y, Diagnóstico y sintomatología
si se mantiene posterior a los 3 meses post parto, es La anemia puede pasar desapercibida, sobre todo en el 1°
porque es HTA crónica. trimestre. La sintomatología se caracteriza según la gravedad
del cuadro:
Anemia y embarazo.
Enfermedad hemolítica del
RN
Introducción
o Patología común de toda mujer en edad fértil:
embarazo.
o Distintas etiologías; distintos tratamientos.
o Valoración en toda embarazada desde el inicio de su
CPN.
o De su estado basal dependerá la respuesta a la
pérdida hemática en el parto (fisiológica o
hemorragia)
o Profilaxis y tratamiento económico, disponible y de Es más notoria la moderada. Hablamos de taquicardia cuando
fácil uso. es más de 100 y disnea cuando hay dificultad respiratoria. En
o Íntimamente ligado a la dieta. la severa, que haya inestabilidad puede causar desmayos.
Anemia y gestación Examen de laboratorio para determinar si tiene anemia:
o Disminución de la masa de hemoglobina superior a o Hemoglobina menor a 11 g/dL (En el 2° trimestre
lo esperado por la hemodilución propia de la <10,5)
gestación. o Volumen Corpuscular Medio (VCM): puede
o La anemia es una condición “fisiológica” de toda clasificar según tipo de anemia.
gestación. o Ferritina sérica: <12 ug/L.
o La cantidad de fierro necesaria no se logra mantener o Fierro sérico: >60 ug/%
a través de la ingesta normal, por lo tanto, toda Factores de riesgo
embarazada necesitará aporte complementario. Madre adolescente, Periodo Intergenésico corto (<18 meses
o El flujo útero placentario aumenta para suplir las entre el último evento obstétrico y el próximo embarazo),
necesidades del bebé. Mientras que, la cantidad gestación múltiple, gestación no planificada, ingreso tardío a
eritrocitaria disminuye porque está diluida. Se control prenatal, embarazo sin control, malnutrición por
deberá dar una reserva de ácido fólico para déficit, falta de adherencia al tratamiento, dieta
satisfacer las necesidades fetales. vegetariana/vegana, ITU actual, alcoholismo o bypass
gástrico.
Anemia y gestación fisiológica Clasificación según causa
o Satisfacer las necesidades: uterinas, placenta, feto y
lactancia.
o Protección contra las pérdidas hemáticas del parto-
puerperio. En un parto natural las pérdidas son de
500mL y en las cesáreas lo normal es 1L.
o Se deben adaptar las cifras normales para
hematocrito y hemoglobina durante la gestación

Clasificación según gravedad

El tratamiento, manejo y derivación depende de la causa y
gravedad. La gravedad no solo depende del valor del examen
de laboratorio, si no que también de la sintomatología,
(Depende del trimestre) patologías base o velocidad de aparición. (APRENDER
o Se considerará anemia según el trimestre: CUADRO)
Edad Gestacional Valor de Anemia Hemoglobina Hematocrito
hemoglobina (g/dL) (%)
1° trimestre <11 g/dL Leve 9 -11 27- 33
2° trimestre <10,5 g/dL Moderada 7 – 8,9 21 – 26,9
 Severa <7 <21
La hemoglobina se multiplica x3 y da el hematocrito.
Anemia Ferropénica
Es la causa más frecuente de anemia en la
gestación. La ingesta normal, en una dieta
balanceada, incluye aproximadamente 14-20 mg
diarios de fierro, del que se absorbe el 10% (1-2
mg). La absorción del fierro depende de si es de
origen animal (grupo hem, más fácil absorción)
o de origen vegetal (fierro no-hem).
Requerimientos de fierro durante la gestación y
puerperio:
o 350mg: feto.
o 450mg: aumento de la masa eritrocitaria.
o 250mg: cubrir pérdidas hemáticas del parto
(fisiológicas)
o 180mg: lactancia.
La necesidad diaria aumenta aproximadamente 6 mg/día
desde el cuarto mes.
Manejo Anemia Ferropénica
En el primer control se deben tomar exámenes, el cuál debe
durar máximo 40 minutos.
Se debe aumentar la alimentación rica en fierro (carnes rojas,
hígado, riñones, embutidos de sangre), adicionar tratamiento
farmacológico de sales ferrosas (gluconato, sulfato o
fumarato). Profilaxis: a todas las gestantes se le debe dar
fierro hasta el parto. Como profilaxis se le dará 60 mg diarios
de fierro elemental en el 2° y 3° trimestre. Como tratamiento
de la anemia leve y moderada, es el doble; 120 mg de fierro
elemental hasta corregir la anemia; 3-4 días de inicio de
respuesta y 4-6 semanas desde el inicio de la dosis doble, se
vuelven a tomar exámenes.
Siempre se debe desaconsejar el consumo simultáneo con té,
café o leche. Pero aconsejar tomarlo con jugo de naranja,
limonada o carnes rojas para mejor absorción. Las verduras Profilaxis 1 comprimido al Tto: % de absorción y
de hoja verde también aportan en la dieta. día presentaciones
Anemia Megaloblástica Sulfato ferroso 2 diarios (200mg) 20%
Es una deficiencia en síntesis de ADN responsable de la Fumarato ferroso 2 diarios (100mg) 30%
producción de eritrocitos. Maduración celular anormal; la Maltofer 2 diarios (100mg)
médula produce glóbulos rojos, pero de mala calidad, con
mayor tamaño y aumento de la muerte celular. Puede ser
causada por deficiencia de vitamina B12 o cobalamina
(anemia perniciosa) o por déficit de ácido fólico (B9)
Manejo Anemia Megaloblástica
Profilaxis: mejorar ingesta de B12 y B9 (jugos cítricos,
verduras verdes y cereales, carnes y lácteos), consumir ácido
fólico (fortificación harina ya que tiene ácido fólico) 1 mg/día
hasta las 12 semanas de gestación y 4mg/día en
antecedentes de malformaciones del tubo neural.
Tratamiento: Ácido fólico 5 mg/día + fierro hasta recuperar
valores de laboratorio. La vitamina B12 puede ser con
tratamiento intramuscular.
Medicamentos tratamiento oral
Distintos preparados disponibles: hierro elemental

Dificultades adherencia al tratamiento

Efectos adversos: malestar gástrico, constipación, diarrea,
náuseas, malestar abdominal y cambio de color en las
deposiciones.
Ferroterapia E.V.: VENOFER (hidróxido férrico + sacarosa).
Suministro rápido de fierro elemental, alternativa a
transfusión (sin la misma eficacia), a través de vía venosa
(lento), 100-200 mg al día cada 2 días. Esta se usa cuando la
anemia es moderada o límite de severo. Los efectos adversos
disminuyen.
Conducta y manejo en APS
o Control con enfoque de riesgo: conocer y evaluar
FR.
o Detección de parámetros anormales en examen
físico y laboratorio habitual.
o Educación respecto a necesidad de profilaxis con
fierro y evaluar adherencia (distintas
presentaciones)
o Derivación.
o Dar un enfoque a la anamnesis, solicitar
exámenes, resultados y derivar si es necesario.
Criterios de derivación GPN
2015
o Hematocrito <28% ->
nivel III inmediato.
o Hematocrito >28% -> nivel II inmediato.
Anemia por hemorragia obstétrica
Causas de en lo que podría concluir:
o 1° trimestre: aborto o embarazo ectópico.
o 2° y 3° trimestre: desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta (DPPNI), placenta previa,
rotura uterina y dehiscencia cicatriz cesárea.
o Post parto inmediato: inercia uterina (restos
placentarios, trabajo de parto prolongado o parto
precipitado, gran multípara), desgarros del canal
(considerar extensión del a episiotomía) o trastornos
de la coagulación.
Vigilancia
o Desarrollo de criterio clínico para la evaluación de
la cantidad de sangre perdida.
o Vigilancia hemodinámica estricta: control de signos
vitales completos post alumbramiento inmediato.
o Entrega de antecedentes completos en recuperación:
protocolo de parto completo, factores de riesgo del
preparto y uso de retractores adicionales.
Transfusión
Se debe considerar aspectos hemodinámicos y
sintomatología además de laboratorio:
Hemoglobina Indicación
>10gr/dL Evitar
8-10 gr/dL Evitar si está estable
7-8 gr/dL Puede indicarse
< 7 gr/dL Transfundir
Consideraciones especiales
o Creencias religiosas (consentimiento informado).
o Disponibilidad de banco de sangre (reserva)
o Necesidad; inmediata: sin pruebas cruzadas;
urgente: con pruebas cruzadas.
En anemia severa la usuaria debe tener una muestra de
sangre en el banco del hospital para saber cuál es su tipo.
Conducta matrona: transfusión
Idealmente hospitalizada en recuperación
o Vigilancia: monitorización estricta durante y
después.
o Vía venosa: exclusiva para la transfusión (suero
fisiológico)
o Coordinación con el personal del banco de sangre:
envío de muestra para pruebas cruzadas, usuaria
clasificada (todas al ingreso), consentimiento
informado, orden médica (firmada) y acude solo a
dejar el preparado e instalar.
Repercusión: cada unidad de glóbulos rojos aumenta el
hematocrito en un 3-4%.
Enfermedad hemolítica perinatal (EHP)
Podría causar anemia fetal por incompatibilidad sanguínea
madre – feto.
Alto riesgo de morbi mortalidad fetal y neonatal
o Incompatibilidad de grupo rH (-) vs rH (+)
causante del 85% EHP.
o Incompatibilidad ABO: riesgo de presentar EHP.
Hiperbilirrubinemia del RN.
o Consecuencia final grave: hemólisis fetales,
aumento de eritropoyesis, extramedular, cuando
no logra compensar, liberación de eritroblastos
(eritroblastosis fetal).
Alta efectividad de tratamiento
Para que haya una efectividad es este, debe haber una
detección precoz, identificación de factores de riesgo,
derivación y tratamiento (profilaxis efectiva)
Definición
Consecuencia final de una incompatibilidad sanguínea entre
madre y feto. Provoca aglutinación y hemólisis de los
hematíes fetales por anticuerpos maternos (anemia
hemolítica). Condiciona alto riesgo de morbi mortalidad fetal
y neonatal (eritroblastosis fetal)
Recuerdo
Sistema ABO: A-B-AB-O.
Sistema Rh: +, -.
Ejemplo: los A hace antígenos B porque son extraños.
La más frecuente es incompatibilidad con el sistema ABO,
pero es más benigno.
Conducta matrona APS
o Detección en primer control CPN de grupo
sanguíneo materno o Rh (-).
1° 2° 3° Post Provocado
Embarazo Embarazo Embarazo aborto
1-10% 30% 50% 2% 4-5%
o Solicitud de grupo sanguíneo paterno para
determinación de riesgo de presentar la enfermedad;
si también es Rh (-) debe haber control habitual.
o Detección de anticuerpos maternos en caso de ser
madre Rh (-) y padre Rh (+); test de Coombs
indirecto en cada trimestre de la gestación.
Grupos de riesgo
Mujer Rh (-), padre Rh (+)
Cualquier factor que predisponga a exposición materna a
hematíes Rh (+):
Hijo anterior Rh (+), DPPNI, aborto (provocado), sin
tratamiento profiláctico en gestación previa (incluye abortos),
traumatismos obstétricos y/o abdominales en la gestación,
parto previo por cesárea, transfusiones incompatibles en el
pasado y procedimientos invasivos.
Fisiopatología de la EHP; madre Rh (-)
o Respuesta inmune materna ante la exposición a
antígenos de superficie del GR Rh (+) de sangre
fetal: producirá sensibilización (producción de
anticuerpos maternos contra sangre fetal)
o Durante una gestación fisiológica ocurre traspaso
mínimo de sangre fetal al torrente sanguíneo, lo que
es incapaz de producir respuesta inmune materna.
o Por lo tanto, si es su primera gestación, el riesgo de
desarrollar la enfermedad es mínimo en una
gestación fisiológica.
o La profilaxis es para los embarazos siguientes, por
la exposición materna a sangre fetal en el post parto
(alumbramiento) o aborto (sobre todo provocado)
o En estos casos, el traspaso de hematíes fetales es
mayor, por lo tanto, capaces de generar una
respuesta inmune materna, la cual, si no se trata,
tendrá consecuencias en embarazos posteriores.
Etapas de la sensibilización materna
Probabilidad de sensibilización madre Rh (-)
Clasificación según gravedad de la hemólisis
Anémica
El grado de hemólisis produce anemia fetal y neonatal.
Icteroanémica (en el hígado del RN)
Durante la gestación, la placenta se encarga de conjugar y
excretar bilirrubina proveniente de la hemólisis. Post parto, el
hígado inmaduro del RN es incapaz de conjugar bilirrubina en
exceso.
Hidrópica puede causar en el RN:
o Forma grave y letal de la EHP.
o Infiltración extensa y reemplazo del parénquima
hepático por focos de eritropoyesis.
o Disminuye síntesis proteica del hígado (albúmina
plasmática); hipertensión portal y venosa umbilical,
hipoalbuminemia.
o Obstrucción portal + hipoalbuminemia: edema
generalizado y ascitis (Hydrops fetal)
o Anemia intensa: insuficiencia cardiaca.
Incompatibilidad ABO
Presencia de anticuerpos contra antígenos de superficie por
incompatibilidad de grupo clásico: mismo mecanismo
(sensibilización); mediada por anticuerpos IgG.
Menor actividad hemolítica, variedad leve.
Consecuencias eminentemente postnatales:
hiperbilirrubinemia del RN: tratamiento según severidad
(observación-fototerapia-eritroféresis)
Profilaxis en madres Rh (-)
o Administración I.M. de inmunoglobulina Anti-D
(anticuerpo anti-Rh).
o Mecanismo de acción: bloqueo competitivo:
recubre los sitios antigénicos del GR fetal (que
puedan haber pasado a la circulación materna),
evitando así la estimulación del sistema inmune,
para que no se formen anticuerpos.
o Dificultad económica: 40-70 mil pesos. Cubierto
para todas las gestantes y puérperas en el sistema
público.
o Esquema de tratamiento:
 A las 28 semanas: en gestantes no
sensibilizadas con pareja Rh (+).
 Antes de las 72 horas post parto: con
grupo de RN confirmado Rh (+).
 No olvidar clasificar a todas las usuarias
con aborto y administrar en Rh (-) antes
del alta.
 Todas quienes reciban tratamiento
antenatal deben ser identificadas: Podrían
catalogarlas como “sensibilizadas” ya que
el test de Coombs indirecto podría salir
positivo. Al igual que informar a
neonatología ya que el test de Coombs
directo al Rn también podría salir
positivo.
Tratamiento de la EHP
Determinación del grado de anemia fetal
o Ultrasonografía Doppler (arteria cerebral media)
o Amniocentesis: medición de bilirrubina (liberada
por hemólisis fetal)
o Cordocentesis: obtención directa de nuestra sangre
fetal.
Transfusión intrauterina
Sangre O Rh (-), irradiada, desleucocitada, concentrada, Hto
75%, volumen a transfundir EPF x 0,02, Fin: aumentar 10%
del Hto fetal inicial.
Resolución
o En ausencia de Hydrops fetal, inducción 37-38
semanas de gestación.
o En presencia de Hydrops fetal entre 34-35 semanas
de gestación AMCT para evaluar madurez pulmonar
y determinar uso de corticoides previo a
interrupción.
o Feto con Hydrops preferir vía alta.
o En la atención del parto, al ligar cordón neonatal
evitar ordeñar hacia la placenta.
o Pinzar y cortar de forma inmediata.
o Dejar a caída libre.
Patologías autoinmunes en la
gestación
 Lupus eritematoso sistémico o Hemático: anemia, hemólisis, leucopenia,
trombocitopenia, anticoagulante lúpico (85%)

Síndrome anticuerpos o Cutáneo: eritema malar y discoide, fotosensibilidad,

úlceras bucales, alopecia (80%)

antifosfolípidos o Nefropatías (50%)

Cuando hay mujeres que nunca fueron diagnosticadas con
Introducción lupus, hay signos que se parecen, pero en verdad son
Patologías autoinmunes son más frecuentes en mujeres en propias del embarazo. Se podría confundir con lupus y hay
edad reproductiva ya que la respuesta inmune está disminuida que hacer exámenes de laboratorio.
durante la gestación. La gestación no provoca respuesta de Criterio diagnóstico
parte del sistema inmune materno: paradójico. Genera una No todas las personas presentan lo mismo, pero el 50%
tolerancia inmunológica. Mecanismos de respuesta presentan estos. Debe presentar 4 de los siguientes signos,
adaptativa: disminuidos (predispone al embarazo a síntomas o exámenes alterados.
infecciones virales, y, en algunos casos, mejora patologías Anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpo lúpico, anemia
autoinmunes). Mecanismos de respuesta innata: hemolítica o trombocitopenia, convulsiones o sicosis,
aumentados (inflamatorios o fagocíticos). proteinuria (+) persistente, pericarditis, artritis en dos o más
Consideraciones articulaciones, úlceras orofaríngeas, fotosensibilidad, lupus
o Falta de respuesta inmunológica materna al tejido discoidal o mariposa lúpica (exantema malar)
implantado: aún bajo estudios la razón. Los síntomas dependerán al órgano que se vea afectado.
o Capacidad citolítica disminuye y se hace más
tolerante.
o Disminución de linfocitos T y B a nivel uterino
durante la implantación. No hay activación
exagerada.
o Respuesta inmune peculiar de células implicadas en
la implantación y desarrollo
o Predisposición a presentar algunos tipos de
infecciones (virales: VHS, CMV, Hepatitis,
influenza, varicela; o micóticas).
o En mujeres gestantes que ya tienen enfermedad
autoinmune, podría mejorar la sintomatología de
artritis reumatoide gracias a la tolerancia
inmunológica.
o El lupus eritematoso sistémico en 1/3 de mujeres se
mantienen lo síntomas, 1/3 mejoran y 1/3 empeoran.
Tejido fetal como aloinjerto (otro)
El trofoblasto se implanta en el útero, de tal manera que
produce antígenos fetales, activan el sistema inmunológico
Lupus y embarazo
materno pero las células T reguladoras contraatacan a las
Lupus puede 30% mantenerse, 30% mejorar o 30% empeorar.
células “defensoras” suprimiendo la activación del sistema
Hay dificultad para diferenciar los signos, síntomas y
inmunológico materno, manteniendo la tolerancia, es decir,
manifestaciones con las propias de la gestación, ya que hay
respuesta inmunitaria disminuida. Los linfocitos nk
similitudes.
disminuyen su actividad catalítica, pero sí se mantienen alerta.
Persona con Lupus Eritematoso Severo (LES), 30% puede
Habrá disminución de linfocitos T y B en el útero.
desarrollar PE. La mujer si puede embarazarse, pero debe
Lupus eritematoso sistémico (LES) ya diagnosticado
estar muy controlada.
Cuando hay sucesos obstétricos recurrentes (abortos) se
El lupus tiene periodos de actividad e inactividad. Si el lupus
asume el lupus.
está inactivo, deben pasar al menos 6 meses antes de la
Es una enfermedad autoinmune del tejido conectivo, es decir,
concepción. Esto se sabrá con exámenes y sintomatología.
tienen una respuesta de ataque sobre tejido o células sanas
propias del organismo (principalmente piel, articulaciones, Consecuencias maternas Consecuencias fetales
corazón, riñón, hígado, SNC). Esta producción de anticuerpos Exacerbación de sintomatología Prematurez, RCF (bajo peso),
puede ser hereditario o factores ambientales. Los linfocitos B lúpica, aborto, nefropatías, muer fetal o neonatal, lupus
aumentan, produciendo acción hiperreactiva atacando a la hipertensión, PE, trombofilias. neonatal (exámenes presencia de
célula de los órganos blancos, y generalmente, los anticuerpos AC anti-Ro o bloqueo
más presentes se llaman anticuerpos antinucleares, es decir, Auriculoventricular (AV)
atacan el núcleo de la célula de los órganos blanco. 90% completo)
mujeres en edad reproductiva se presenta la enfermedad.
Sintomatología (de acuerdo al órgano blanco) Tratamiento durante la gestación
o Sistémico: fatiga, malestar general, fiebre, Debe haber un control preconcepcional para asegurarse que la
reducción de peso (95%) madre está en un periodo de inactivación del lupus y sin
o Musculo esquelético: artralgias, mialgias, artritis, enfermedad renal (6 meses-1 año) para que todas las
miopatías (95%) patologías bases estén controladas y tratadas. Como es una
gestación de alto riesgo, debe haber atención por equipo Características clínicas y de laboratorio para diagnosticar
multidisciplinario y derivar a nivel secundario al momento del SAAF
diagnóstico. Debe haber un tratamiento farmacológico y Riesgo aumentado de trombosis.
seguimiento fetal con ecocardiografía para detectar o Trombosis venosa: tromboenbolias, tromboflebitis,
consecuencias. Siempre se favorecerá parto vaginal, pero livedo reticularis.
con patología estable. o Trombosis arterial: isquemias transitorias,
Manejo accidentes vasculares encefálicos (AVE), isquemia
No se trata en nivel primario porque se debe estar miocárdica, necrosis tisular por infarto tejido.
constantemente tomando exámenes de laboratorio para ver o Hemáticas: agrupación plaquetaria
función renal, proteinuria, hemólisis (anemia) y hacer una (trombocitopenia, anemia hemolítica)
vigilancia especial de PA y asociación con PE. Debe haber un o Neurológicas: jaquecas y epilepsia.
control con sube especialista según la complicación asociada o A nivel renal puede provocar trombosis arteria o
(nefróloga) y evaluar los riesgos fetales (lupus neonatal) vena renal, glomerular.
haciendo ultrasonografía seriada (4-8 semanas) y Perfil o Embarazo: asociado a prematurez.
Biofísico (PBF) semanal en el 3° trimestre, además de una
Aquella mujer que tiene abortos recurrentes o evento clínico y
ecocardiografía para medir los anticuerpos Anti-Ro maternos.
si, en su vida a presentado algún evento trombótico, hay altas
No hay indicación de interrupción antes del término.
posibilidades que sea diagnosticada con SAAF.
Medicamentos
o 1 o más muertes fetales mayores a 10 semanas.
o Aines: preferir los de vida media corta (menos de 6
Generalmente ocurren entre el 1° y 2° trimestre. 3 o
horas su efecto) y suspender a las 32 semanas de
más abortos de causa no especifica.
gestación.
Exámenes alterados en SAAF
o AAS (aspirina) el 30-40% de LES está asociado a
o Trombocitopenia leve: 70.000-120.000 /mm3.
SAAF. Se puede complementar con heparina de
o Anticoagulante lúpico (ACL): (+) en 2 o más
bajo peso molecular para evitar agregación
ocasiones separados por 12 semanas
plaquetaria. Se debe suspender 12-24 horas del
o Anticardiolipinas: (+) en 2 o más ocasiones
parto y reiniciar a las 24 horas postparto.
separados por 12 semanas
o Glucocorticoides: preferir prednisona,
o Anti-glucoproteína beta 2 clase I: (+) en 2 o más
hidrocortisona (metabolizados en la placenta)
ocasiones separados por 12 semanas
o Antimaláricos: en mujeres que ya están usando
Clasificación y diagnóstico.
hidroxicloroquina, se puede seguir usando. Efecto
inmunosupresor. Mejora resultados renales y es
segura en la lactancia. Todo depende de las
indicaciones medicas de acuerdo a la severidad.
o Paracetamol.
Síndrome Anticuerpos Anti-Fosfolípidos (SAF-SAAF)
Las membranas de las células tienen fosfolípidos y esta
enfermedad puede generar anticuerpos que ataquen directo al
fosfolípido o a la proteína que se unen a los fosfolípidos.
Hay 3 tipos de anticuerpos antifosfolípidos: (se producen los 3
en presencia de este síndrome en cada proteína)
o Anti-glucoproteína B2-I: proteína fijadora de
fosfolípidos que impide agregación plaquetaria
(inhibe protrombinasa): previene la activación de la
secuencia de coagulación.
o Anticoagulante lúpico: dirigido contra proteínas
fijadoras, potente actividad trombótica.
o Anticardiolipina: fosfolípido de membrana Criterios de laboratorio, pueden ser los 3 positivos o hacer
mix con criterios clínicos.
mitocondrial y plaquetaria.
ACL: anticuerpo anticoagulante lúpico
Fisiopatología SAAF
aCL: anticardiolipinas.
1. Activación de elementos procoagulantes.
Medicamentos: profilaxis y tratamiento
2. Desactivación de anticoagulantes naturales.
o La dosis profiláctica o tratamiento dependerá de los
3. Activación de inmunidad mediada por complemento.
4. Tendencia a: trombosis arterial, venosa, efectos sistémicos antecedentes.
y abortos recurrentes (sobre todo por glucoproteína B2-I) o Se dará desde el inicio del embarazo.
En periodo de SAAF, se producirá procoagulación llegando a SAAF Sin antecedentes de Con antecedentes de
causar trombosis. TVP TPV
Profilaxis Tratamiento
Aborto o daño a la gestación
Aspirina 100 mg al día V.O. 100 mg al día V.O.
El aborto se produce porque ocurre una trombosis placentaria
Heparina Enoxaparina 40 mg al Enoxaparina 40-60 cada
con activación de monocitos, plaquetas y células endoteliales,
bajo peso día Subcutáneo. 12 horas.
provocando apoptosis. Todos esos factores, inhibirán el molecular
crecimiento del trofoblasto y se produce el aborto. Hay una Corticoides Solo en caso de Solo en caso de
inflamación decidual y no hay una correcta implantación.
 asociación con LES. asociación con LES.
TVP: trombosis venosa profunda
o Se suspende 12-24 horas antes del parto.
o Se le dan los 2 tratamientos juntos.
o Retomar en el puerperio: 6-12 horas. Agregar
antagonista vitamina K.
Control de embarazo
Como es de alto riesgo, se deriva a nivel secundario haciendo
mucha vigilancia de eventos trombóticos y trombocitopenia.
Además, vigilancia fetal (control seriado del flujo placentario.
En condiciones estables: no interrupción después de las 39
semanas. Esto quiere decir, sin signos de TVP ni de
compromiso placentario (RCF, oligoamnios, flucometría
Doppler alterada. Si presenta alguno de esos, se debe
interrumpir mucho antes.
Infecciones del tracto
urinario durante la gestación
Introducción
Cambios anatómicos y funcionales durante la gestación
fisiológica.
Renal:
o Aumento de tasa de filtración glomerular en un 50%
o Flujo plasmático renal >70%
o Hipertrofia glomerular.
o Disminución de creatinina y ácido úrico.
o Presencia de glucosuria.
o Aumento excreción de bicarbonato: aumento del pH
urinario
Uretral: hidroureteronefrosis fisiológico (normalmente en el
derecho)
o Disminución del tono, peristalsis y sensibilidad a la
contracción por presión. Puede haber una mayor
disposición a retener orina.
o Dilatación ureteral y pielocalicial.
o Incompetencia vesicouretral con reflujo.
Vesical (vejiga): Desplazamiento, aumenta frecuencia
miccional (debido a la compresión de la vejiga, dan muchas
ganas de ir), disminución del tono muscular y aumento de
vascularidad: aumento capacidad (hasta 1500ml) y aumento
volumen residual (20-60ml). Favorece campo de cultivo a
bacterias.
Uretral: Desplazamiento vesical: alargamiento y o Compresión por el útero grávido.
ensanchamiento de la uretra y poliaquiuria.
Diuresis: aumenta o disminuye dependiendo de la posición,
depende del edema y su absorción nocturna, aumento
frecuencia miccional (nocturia)
Infección del tracto urinario (ITU).
Es la invasión, colonización y multiplicación de bacterias
patógenas a cualquier nivel del tracto urinario. Es la segunda
enfermedad infecciosa más frecuente durante la gestación,
después de la anemia.
Incidencia de 3-12%, aumenta en población de riesgo hasta
un 30% Factores de riesgo: historia de infecciones del tracto
urinario, episodios repetidos de infección cervicovaginal (3 o
más), historia de abortos de segundo trimestre o parto
prematuro de causa no precisada, existencia de litiasis o
malformación de la vía urinaria, actividad sexual frecuente,
bajas condiciones socioeconómicas y culturales y diabetes
durante el embarazo.
Patogenia
En un 95% de los casos, es provocada por la Escherichia Coli,
pero otro 5% por Kiebsiella pneumoniae, proteus mirabilis,
Staphylococcus coagulasa, streptococcus aglactiae y
enterobactero.
Diagnóstico: se llegará a un diagnóstico a nivel clínico y por
laboratorio con sedimento urinario y urocultivo.
Las vías de infección son hematógena, linfática y ascendente,
y la más frecuente es la última mencionada.
Clasificación: 3 tipos de ITU
Va a depender de la localidad en donde pasa la infección.
La cistitis ocurre principalmente en la vejiga y uréteres si no
se trata a tiempo, asciende por el riñón y causa pielonefritis.
Bacteriuria asintomática: haciende hasta un 18% en mujeres
con factores de riesgo. Es una infección del tracto urinario
bajo (vejiga-uretra) asintomática.
Diagnóstico: Sedimento urinario alterado y urocultivo (+)
mayor o igual a 100.000 ufc/ml.
Incidencia: 3-10%, pero un 18% en grupos de riesgo.
Cistitis: es lo mismo que la bacteriuria, pero sintomática:
poliaquiuria, disuria, tenesmo (sensación de orinar
constantemente), orina turbia y mal olor, dolor pélvico,
generalmente AFEBRIL y hematuria.
Diagnóstico: sintomatología, sedimento urinario alterado y
urocultivo (+) mayor o igual a 100.000 ufc/ml.
Incidencia: 2-6%
¿Qué encontraré en sedimento urinario? Aumento en el
recuento de leucocitos, >5 pc (por campo), bacterias presentes
y nitritos positivos: están activos solo en infección urinaria
que pasan los nitratos a nitritos. Puede haber una infección
urinaria con nitritos (-)
PNA (pielonefritis)
Cuadro clínico de cistitis, asociado a malestar general, fiebre
sobre 39°C (FEBRIL), dolor lumbar y puño percusión (+)
Diagnóstico: cuadro clínico + sedimento alterado y urocultivo
(+) mayor o igual a 100.000 ufc/ml.
Incidencia: 2-3%.
Fisiopatología
Primero recordar cambios fisiológicos:
o Disminución respuesta inmune.
o Efecto hormonal.
o Aumento del VFG y flujo renal.
Hormonal y compresión: estasis urinaria; aumento capacidad
de uréteres y vejiga y disminución peristaltismo.
Aumento FPR y VPG: glucosuria y aumento pH urinario.
Factores propios que predisponen a la mujer a infecciones
urinarias, factores de riesgo y falta de pesquisa y
tratamiento.
o BAA: 1/3 PNA.
o Cistitis: PNA.
o Infecciones frecuentes: daño renal.
o PNA; bacteremia 15-20%, anemia y absceso
perinefrítico.
Riesgos perinatales: es importante pesquisar antes la
Infección urinaria porque puede asociarse a síntomas de parto
prematuro o rotura de membranas
 Consideraciones de manejo (tto) Maternos Feto-neonatales
o CPN (Control prenatal): sedimento de orina + urocultivo. ITUs a repetición, PNA, daño Prematurez, RCF, RN de bajo
o Tratamiento ATB empírico (E. Coli 95%) Ajustaar según renal agudo y crónico (absceso peso, infección connatal (a
antibiograma del urocultivo. Podríamos usar renal), sepsis (shock o nivel sistémico está con
betalactámicos o ampicilina. Segunda opción dificultad respiratoria), infección) y síndrome de
nitrofurantoina (bajo riesgo de anemia hemolítica fetal, síntomas de parto prematuro y distress respiratorio.
cercano al término) rotura prematura de membranas
o Dirigidos a prevenir: compromiso materno (sepsis), gestación) presenta 2 ITU o 1 año presenta 3 ITU
aborto y prematurez. (persona no gestante). Realizar profilaxis hasta las
Tratamiento bacteriuria asintomática 36 semanas.
o Cefradina oral, 500mg cada 6 horas x 7-10 días.
o Nitrofurantoína (NTF)100mg cada 8 horas x 7-10
días.
SARS-COov-2 durante la
o A los 2 días de haber terminado el antibiótico, hacer
cultivo control (sedimento de orina y urocultivo) y a los
gestación
28 días de haber terminado con los antibióticos, se toma Cambios fisiológicos respiratorios en el embarazo
nuevamente el cultivo de control. Se presentan modificaciones desde la semana 20:
o Si genera resistencia, se da antibiótico según o Elevación del diafragma 4 cm.
antibiograma. o Volúmenes respiratorios:
o Si fracasa el tratamiento, repetir cefradina o  Aumento del volumen minuto respiratorio, de la
nitrofurantoína x 10 días. ventilación alveolar y del volumen corriente.
o Si hay un nuevo fracaso, usar gentamicina IM 160mg o No se modifica la capacidad vital, ni la frecuencia
(2-4 mg x kg al día) x 7 días. respiratoria, pero si existe hiperventilación
Tratamiento Cistitis o pCO2 es menor hasta 31mm deHg, por efecto de la
o Cefradina oral 500mg cada 6 horas x 10 a 12 días. progesterona en el centro respiratorio.
(NTF alternativa) o En el embarazo hay mayor predisposición a hacer
o Resistencia: antibiótico según antibiograma. infecciones respiratorias.
o Urocultivo de control a los 2 y luego 28 días post o Puede existir disnea durante el 2° y 3° trimestre por
tratamiento. cambios en la pared torácica, la posición del diafragma
o Si hay fracaso, se receta gentamicina 160mg IM al día y alteraciones en la sensibilidad del centro
x 8-10 días. respiratorio. Por esta, se puede confundir con
o Tratar infecciones cervicovaginales si están presentes. los síntomas del covid.
Los cambios cardiopulmonares propios de la
o Luego de 2 infecciones: dejar tratamiento profiláctico
gestación agregan mayor morbimortalidad a los
con cefradina 500mg al día o NFT 100mg al día hasta
cuadros infecciosos de origen respiratorio. Sin
las 36 semanas.
embargo, los estudios hasta el momento, no han
Tratamiento Pielonefritis
mostrado que las gestantes presentes mayor riesgo
Se debe hospitalizar a la paciente y hacer los siguientes
de desarrollar neumonía que la población general.
exámenes: hemograma, sedimento + URO, PCR y, en casos
Transmisión por gotitas o contacto
graves, de electrolitos, pruebas hepáticas y gases.
Síntomas
Sin esperar urocultivo, se dará el siguiente tratamiento E.V:
Fiebre, dificultad respiratoria, tos seca, fatiga, síntomas
o Cefrazolina 1gr cada 6 horas por 3-7 días o
gastrointestinales (diarrea), anosmia y ageusia, sensación de
cefradina 500mf cada 6 horas V.O. hasta 14 días. cansancio.
o Considerar cefalosporina de 2° generación y ajustar Severidad en enfermedad por SARS-COV-2
según antibiograma.
o En caso de fracaso o resistencia, se administrará
cefriaxona 1gr cada 12 horas por 3-7 días o
cefixima oral por 14 días.
o URO de control a los 2 y luego 28 días post
tratamiento.
o Profilaxis hasta las 36 semanas, solo después de la
2° infección.
Evaluación del manejo y tratamiento farmacológico
o Curación o erradicación: cuando no hay patógenos
ni a los 2 días o a los 28 de terminado el tratamiento
al realizar sedimento de orina y urocultivo.
o Fracaso o persistencia: cuando a los 2 días post
tratamiento, sale (+) el urocultivo
o Reinfección: es cuando desaparece a los 2 días,
pero a los 28 sale (+) el urocultivo.
o Recurrencia es cuando hay una nueva ITU cuando Complicaciones maternas y fetales
salió (-) en ambos exámenes. <6 meses (durante la o 80-90% de las gestantes el cuadro se presenta leve.
o 3-4% son gestantes con infección severa (SDRA-
neumonía)
o Parto prematuro es variable 15-25%, siendo por cesárea
en casos graves de covid 19.El parto prematuro se
asocia a la insuficiencia respiratoria.
o RPM: ruptura prematura de membrana (14-26%) RCF:
restricción crecimiento fetal (9-11%), compromiso del
bienestar fetal (7-8%) y muerte fetal (0,2-0,7%)
Transmisión vertical
Ha habido casos de neonatos que nacen con COVID, pero es
un número muy bajo. Entonces, es posible pero infrecuente.
No se conoce el mecanismo (intraparto, transplacentaria o
posnatal). Se requieren estudios para determinar la posibilidad
de esta transmisión. Sintomatología leve y rápida
recuperación del neonato.
Covid y lactancia materna Ingreso a urgencia ginecoobstétrica SIN COVID +
No se ven muestras de SAR-COV-2 en la leche de ninguna Cribado universal: al ingreso, se toma PCR y se cree sospecha
madre con COVID-19, por lo que es poco probable que el o + hasta que estén los resultados.
covid pueda transmitirse a través de esta. Los anticuerpos Gestantes que ingresan para cesárea programada o
si se pueden pasar a través de la leche materna y en inducción de parto u otra causa de hospitalización.
mujeres vacunadas igual pueden pasarlos por la leche o Anamnesis dirigida sobre contactos y síntomas por
materna. La leche materna no contiene el virus. infección por COVID-19.
Gestación y vacuna en Chile o Toma de muestra PCR de hisopo.
Se recomiendan la vacunación a:
o Embarazadas que cursan el 2° trimestre de
gestación, a partir de las 16 semanas gestacionales.
o Priorización de embarazadas con: riesgo de
morbilidad grave y quienes tengan funciones
laborales que la exponen a riesgo aumentado de
infección
o Consejería: evaluación conjunta entre profesional y
mujer embarazada del riego/beneficio de la
vacunación.
o La vacunación es efectiva para las nodrizas.
Manejo ambulatorio de gestantes asintomáticas o síntomas
leves en APS
Atención obstétrica gestantes confirmados o sospecha para
o Aislamiento 7 días desde aparición de síntomas o
covid-19
toma muestra PCR.
Preparto Parto Puerperio
o Hidratación abundante.
inmediato
o Paracetamol 1gr cada 6 hrs V.O. (con dosis Infraestructura SAIP SAIP individual. SAIP
máxima) individual. Mismas medidas de individual.
o Ecografía al finalizar aislamiento. Sala preparto aislamiento. Recuperación
o Educación en síntomas de alerta: fiebre, dificultad con medidas con mismas
respiratoria, compromiso del estado general. estrictas de medidas de
o Telemedicina para controlar evolución. aislamiento de aislamiento.
Ingreso a urgencia ginecoobstétrica contacto, Camas con
respiratorio y distancia 1 mt
Gestantes con sintomatología moderada o grave, con
gotitas. mínimo y
criterios de hospitalización.
biombo.
o Equipo interdisciplinario: obstetra especialista en Equipo médico Solo un equipo Sólo el indispensable. Solo un equipo
MMF, médico internista y/o broncopulmonar o de atención de atención
infectólogo. durante el durante el turno.
o Habitación individula. turno.
o Vigilancia maternofetal (Doppler y RBNE) Coordinación con Anestesiología Neonatología
o Medidas generales para paliar sintomatología. otras unidades y (PCR a RN)
o Apoyo ventilatorio. neonatología.
o Prevención de riesgo tromboembolismo venoso.
Tipo de anestesia Obstétrica: no Obstétrica: no se
se recomienda recomienda la general.
o Casos graves, traslado a UCI.
Óxido nitroso.
Acompañante San@ y con San@ y con San@ y con
significativo precauciones precauciones estándar, precauciones
estándar, riesgo de contacto, estándar, riesgo
riesgo de respiratorio y gotitas. de contacto,
 contacto, respiratorio y Fisiología
respiratorio y gotitas. En el hígado y el intestino, a partir del colesterol, se
gotitas. metabolizan los ácidos biliares, cuya función es conjugar la
Atención Bajo manejo. Mantener medidas de Mantener grasa de tal manera de sacar los metabolitos para tener los
obstétrica Mefi continuo, precaución. Bajo medidas de lípidos. Permite que el contenido graso se metabolice a ácido
CSV horario + manejo obstétrico. Vía precaución graso.
FR y Sat O2. del parto: el que estándar y En la gestación debiera irse a la vesícula biliar, pero será más
En caso de garantice mejor estado riesgo de
lento y habrá una acumulación de ácidos y sales biliares.
oxigenoterapia de salud. Equipo diada contacto, gotitas
Etiología
: 5lt/min para con medidas estrictas y respiratoria al
tener Sat O2 estándar. Precaución traslado de la o Multifactorial y compleja.
>94%. aeroles. Considerar unidad. o Rol hormonal: estrógenos asociados a EG, embarazo
corte precoz de cordón. gemelar y resolución postparto. Progesterona asociación
Atención inmediata de y rol en motilidad musculatura lisa.
RN. Considerar o Susceptibilidad genética: antecedente madre con CIE y
distancia madre-hijo. genes de la Colestasia.
Tomar PCR a RN 6-12 o Factores ambientales: Chile y Suecia son los que tienen
hrs de vida. Si tiene más probabilidad de tener CIE. Puede ser por la
síntomas, hospitalizar en
alimentación hipergrasa. En invierno aumentan mucho
neo.
más que en verano. Variaciones temporales y
SAIP: o habitación. Un equipo por paciente covid, no se
regionales.
puede cambiar.
Factores de riesgo
El bebé puede estar con su cuna a 1 o 2 mts de la madre y en
Raza indígena, antecedentes de CIE, obesidad o dieta
la lactancia, con mascarilla e higienización de manos.
GESTACOVID: estudio a nivel nacional
Preparto Parto Puerperio inmediato
Más propensas a tener covid, mujeres con
hipertensión arterial crónica y diabetes tipo 1 y Contacto Gestante
2 anteriormente. Obesas igual. La mitad de las piel-piel asintomática con
RNT: madre con
pacientes aproximadamente, tuvo parto por
mascarilla quirúrgica,
cesárea y un 8% interrupciones del embarazo lavado de manos y
fueron por covid 19. Hubo 21 PCR positivas en limpieza de
316 neonatos. superficies.
Conclusiones Gestante sintomática
Esta pandemia ha tenido un impacto en la morbimorbilidad con RNT o RNPT:
materno fetal. La información sigue siendo limitada. Las no se recomienda.
embarazadas que cursan COVID-19 tienen mayor riesgo de Hacer con
parto prematuro y muerte fetal y podrían tener otras acompañante. Si la
complicaciones en el embarazo. Las embarazadas con madre lo solicita, debe
COVID-19 y comorbilidades como diabetes, hipertensión dejar consentimiento y
crónica, y obesidad mórbida deben ser manejadas atentamente en ficha.
y objeto de investigación. No está contraindicado el apego y Lactancia Gestante Gestante
asintomática: Sin asintomática: Sin
lactancia si se realiza con medidas de precaución.
restricción. Solo restricción. Solo
Colestasia intrahepática del mantener medidas de mantener medidas de
precaución estándar. precaución estándar.
embarazo CIE Gestante sintomática Gestante sintomática
sin contacto piel-piel: sin contacto piel-
Introducción y definiciones extracción precoz de piel: extracción
Es propia de la gestación. Generalmente ocurre entre 2-3 calostro 1° hora de precoz de calostro 1°
trimestre del embarazo (>28 semanas) Se puede caracterizar vida. hora de vida.
por patologías hepáticas, pero se caracteriza más por hipergrasa, embarazo múltiple, esteatosis hepática (hígado
diagnóstico clínico como prurito planto-palmar de graso previo al embarazo) y usuarias con ACO.
predominio nocturno (puede ser generalizado). Elevación Etiopatogenia
niveles plasmáticos de ácidos biliares puede causar riesgo Varios factores pueden estar asociados como ambientales,
perinatal; prematurez (19-60%), asfixia (20-40%), predisposición genética, hormonas femeninas y el propio
meconio y muerte fetal súbita (0,4-3%) Es benigna para la embarazo.
madre ya que no deja secuelas hepáticas y cede en el Se producen más complicaciones en el feto que en la madre.
puerperio inmediato. La incidencia en Chile es de 1-2% de los La prematurez ocurre por la acumulación de los ácidos
partos al año. biliares. Aumentan efecto de oxitocina circulante, y si
Se produce estasis, es decir, acumulación o detención del flujo potencia su efecto, aumenta la contractibilidad uterina
biliar que produce que, en el hepatocito a nivel plasmático, causando parto prematuro.
haya un aumento de ácidos biliares y bilirrubina. Se ven La presencia de ácidos biliares en el plasma sanguíneo, y, en
aumentadas las transaminasas y fosfatasa alcalina (producción la circulación fetal aparece el concepto de peristalsis colónica
placentaria) también. favoreciendo la peristalsis y liberando meconio. Este se asocia
a irritabilidad uterina que puede provocar contracciones.
 La acumulación de ácidos biliares en el parénquima pulmonar Es principalmente clínico con presencia de signos y síntomas:
puede provocar distress respiratorio del RN. Prurito, antecedentes de CIE en embarazos previos (30-60%
Los ácidos biliares se pueden alojar en el corazón del feto, puede repetirse el cuadro en los otros embarazos), coluria,
provocando arritmias y finalmente, la muerte fetal. acolia (deposiciones blancas), ictericia, síntomas digestivos y
Fisiopatología esteatorrea: (presencia de grasa en deposiciones, por ende,
Encontraremos una disminución del tránsito y eliminación de mal olor y flotantes)
sales biliares, provocando la acumulación en el plasma Laboratorio
sanguíneo y se produce esteatorrea (al no pasar ácidos biliares Los exámenes de laboratorio son más de apoyo y la ausencia
al intestino, habrá mayor cantidad de grasa en las de alteraciones no la descarta.
deposiciones dándole una coloración más clara, flotante y de Diagnóstico diferencial
mal olor) La acumulación de elementos químicos en la sangre, o Micosis en manos y pies.
provocando prurito. También, como hay conjugación de o Lesiones cutáneas previas al prurito: alergias o sarna.
bilirrubina, esta aumentará y provocará coluria e ictericia o Hepatitis infecciosa: compromiso estado general e
(mayor concentración de bilirrubina en la orina y en la ictericia.
sangre). Además, habrá irritabilidad uterina, provocando un o Colelitiasis: dolor abdominal intenso, vómito e ictericia.
parto prematuro. Pápulas y placas urticarianas pruriginosas del embarazo
Cuadro clínico (PPUPE) patología “benigna”. A diferencia de la CIE, esta
Prurito palmo-plantar, que luego se puede generalizar. Es de presenta pápulas de 1-2mm.
predominio nocturno, por lo que interfiere con el sueño y Clasificación
reposo, causa cansancio, somnolencia y depresión en caso de o Moderada/anictérica: cuando no hay ictericia y ocurre el
que este sea invalidante. No produce pápulas. No hay lesiones prurito >32 semanas.
visibles. Ocurre desde las 28 semanas en adelante, rara vez o Severa: inicio precoz, antes de las 32 semanas.
ocurre antes. Primero hay coluria, luego ictericia: 10%
Antecedente de mortinato por CIE, coluria, acolia,
Si hay dolor abdominal intenso, vómitos, náuseas,
ictericia, LA con meconio, patologías asociadas.
compromiso del estado general se debe sospechar de otras
Manejo y tratamiento
patologías.
Interrupción del embarazo, dependiendo de la severidad. Esto
El cuadro clínico se confirma con exámenes de laboratorio
causará una reducción rápida del prurito y signos de severidad
alterados, pero no son determinantes.
asociados. Si es moderada, se cumple el embarazo con una
inducción a las 38 semanas. Si es severa, a las 36 semanas con
Laboratorio
maduración pulmonar o antes si hay meconio.
Fisiología de la gestación
Si antes de las 35 semanas hay contracciones, se puede usar
o Hemodilución.
tocolíticos (relajantes de musculatura lisa uterina). La vía de
o Aumento de estrógenos y progesterona. parto será según las condiciones obstétricas, pero siempre se
o Transaminasas y ácidos biliares sin cambios. preferirá parto vaginal
o GGT disminuida por inhibición de síntesis. Manejo sintomático: disminución prurito y
o Fosfatasas alcalinas aumentadas por producción complicaciones perinatales
placentaria. Solo se puede apalear la sintomatología y las complicaciones
CIE fetales.
o Aumento transaminasas: 2-10 veces.
o Clorfenamina: 4mg c/8 horas. o Ursocol: comprimidos
o Bilirrubinemia: 1,8mg}7dl y FA: criterio de gravedad. o Ácido ursodeoxicólico 150mg.
o Ácidos biliares >8-10umol/ml en ayunas. (URSO): ácido biliar sintético. o Ursobilan: capsulas 3oomg.
Examen No Gestante CIE Mecanismo de acción: o URSO: comprimidos
gestante  Estimula secreción biliar. 250mg.
Bilirrubina total 0,3-1mg/dl Sin cambios 1,8mg/dl  Disminuye metabolito o Dosis habitual: 5-20
SEVERA estrogénico altamente mg/kg/día.
(Ictericia) colestático (17B o Colesteramina:
Fosfatasas 30-95 60-200 mU/ml Sin criterio glucorónido)  Hipolipidémico.
alcalinas mU/ml diagnóstico Efectos:  Secuestradora de
(Severidad)  Mejora prurito y pruebas ácidos biliares.
Transaminasas 0-35 UI/L Sin cambios 2-10 veces hepáticas alteradas.  8-16 grs/día.
GOT >35-60 UI/L  Disminuye
GPT complicaciones
GGT 1-45 UI/L Levemente >45 UI/L perinatales (prematures,
disminuida o distress respiratorio y
igual hospitalización en UCI
Sales biliares Aumento de ácidos cólico – quenodesoxicólico en neo)
CIE Clorfenamina: es relajante.
Distintos exámenes que podrían alterarse en la CIE. No hay URSO: usado más frecuente. Ayuda a estimular
que fiarse solo de los exámenes. Sirven para determinar si no la secreción biliar, por ende, el flujo ayudará a
es otra patología o ver la severidad (moderado o severo) que pase por todas partes. Los estrógenos
CIE: severidad. producen metabolitos que podrían ser
Diagnóstico colestásicos y disminuiría.
 Derivación: conducta en APS o Sialorrea: aumento de la saliva.
o Detección temprana de factores de riesgo: antecedentes, o Deshidratación: mucosas secas, taquicardia e
conducta (alimentación habitual) y obesidad. hipertensión.
o Diagnóstico clínico con pruebas hepáticas. o Aliento cetónico.
o Con resultado en mano, dependiendo los resultados, se Laboratorio
deriva a nivel secundario. Si los exámenes de o Hemoconcentración
laboratorio están normales, pero con sintomatología, se o Hidro-electrolítico: hiponatremia, hipocalemia y
mantiene en APS, pero con control semanal. alcalosis metabólicas.
o Dieta hipograsa. o Pruebas hepáticas: aumento transaminasas e
o Detección precoz signos de alarma fetal: movimientos hipoproteinemia.
disminuidos, inmediatamente a urgencias y educar. o Tiroides: TSH elevada (tirotoxicosis)
Derivación Manejo en APS
Nivel secundario Nivel terciario o Detección de factores de riesgo.
Realizar control semanal: perfil Ingreso, CSV c/6 horas, reposo o Aumento frecuencia controles.
hepático, RBNS, ecografías, relativo (vigilar DU), régimen o Correlación con edad gestacional.
PBF, educación sobre signos de hipograso, tratamiento con
o Examen físico: CSV, peso, signos de deshidratación y
alarma, detección clínica de medicamentos, toma y rescate de
ictericia, progresión y exámenes seriados, vigilancia estado general.
tratamiento sintomatido del obstétrica y antenatal (PBF, LCF, o Régimen fraccionado, reposo en semi fowler: (semi
prurito (Eficacia e indicación de RBNS y atención especial a DU) y sentada) en domicilio.
medicamentos) y, si es educación sobre signos de alarma y o Se derivará a nivel terciario cuando la pérdida de peso
invalidante, con patologías so contención. sea >5%
severa (ictericia) se debe Nivel terciario
hospitalizar. Ingresar, realizar examen físico completo, CVS, estado
general y de deshidratación. Hidratar con suero glucosado +
Hiperemesis gravídica electrolitos por vía venosa.Tomar y rescatar exámenes, hacer
balance hidroelectrolítico (informar todo lo que ingresa y
Introducción y definición egresa) y pesar diariamente.
o Náuseas y vómitos: Fenómeno frecuente en el primer o Tratamiento: volumen, sintomático.
trimestre por aumento de la bilirrubina (50-85%) o Alimentación: realimentar con régimen fraccionado a
o Las náuseas y vómitos pueden ser persistentes, tolerancia (24 horas sin vómitos): primero alimentación
frecuentes e invalidables. hídrica, luego líquida, blanda e hipograsa.
o Hiperemesis sobre las 16 semanas, ocurre en el 0,5-2% o Evaluación multidisciplinaria: equipo Chile crece
de las gestantes. contigo: asistente social, psicólogo, nutricionista.
o Difícil tratamiento porque puede producir o Mantener ambiente tranquilo.
deshidratación, hiponatremia, hipocalemia, alcalosis Medicamentos
metabólica, alteración del balance hidro electrolítico y o Vitamina B5: piridoxina.
alteración del estado nutricional de la gestante o Antieméticos: prometazina, doxilamina,
(disminución peso >5% del peso inicial)
metoclopramida u ondasentron.
Etiología: desconocida
o Antipsicóticos podría disminuir la sintomatología en
Fisiología del embarazo Factores de riesgo
bajas dosis: clorpromazina en bajas dosis.
o Presencia de B-HCG: náuseas y o Los síntomas se asocian a
o Intrahospitalario: hidratación, domperidona endovenosa
vómitos en el primer trimestre. factores: socioeconómicos,
o No tienen patología hereditarios y dietéticos. o sedación.
orgánica del tubo o Alteraciones psicológicas. Complicaciones en caso de no tratar
digestivo: alteraciones en o Sobre peso y obesidad. 1. Encefalopatía de Wernicke: Desequilibrio hidrolítico.
motilidad. o Adolescencia. 2. Síndrome de Boerhave: rotura esofágica traumática por
o Hiperestrogenismo: no o Embarazo múltiple. vomitar mucho.
concluyente. o Neoplasia trofoblástica. 3. Síndrome ed Mallory-weiss: erosiones en la unión
o Factores psicológicos: gastroesofágica por vómitos constantes que puede
jóvenes, nulíparas, terminar en vomito sangriento.
conflictos, temores,
rechazo al embarazo. Patologías endocrinas
Socioeconómicos porque son estresantes.
Etiología diabetes gestacional,
o Hormonales: producto BHCG, progesterona y
estrógeno. definiciones y fisiopatología
o No hormonales: psicológicos, infecciosos o Definiciones: Diabetes Mellitus
socioambientales. Trastorno del metabolismo de los hidratos de carbonos
Clínica producido por un déficit absoluto o relativo de la insulina.
o Vómitos persistentes sobre las 16 semanas (intolerancia o Pregestacional: tipo I y II (10%)
a ingesta oral) con predominio matinal. o Gestacional (90%)
o Pérdida de peso >5% del inicial. El 10% de las gestantes tienen diabetes.
Diabetes pregestacional
Es una condición previa al embarazo y puede ser tipo
 1: insulino dependiente.
 2: independiente.
Si se diagnostica en el embarazo, se hace en el primer
trimestre. Se hará un segundo CPN entre la semana 24-28
para hacer exámenes de glicemia en ayuna (PTGO: prueba de
tolerancia a la glucosa oral), debe ser con mínimo 8 horas de
ayuno y luego de 2 horas, posprandial.
Será diabetes pregestacional cuando hay síntomas (3P):
polidipsia, aumento excesivo de la sed, poliuria, ganas de
orinar aumentadas y polifagia, hambre.
El otro punto que podría dar un diagnóstico es que, en
cualquier momento del día, se toma un hemoglucotest y
sale igual o mayor a 200mg/dl. O cuando se toma en ayunas
(8 horas) y sale 126md/dl. También cuando la tomamos, sale
200mg/dl y a las 2 horas post carga 75 gramos de glucosa
oral.
Diabetes tipo I (insulinodependiente)
Es una enfermedad autoinmune que está presente en el 80%
de los casos.
La insulina actuará en músculos, tejido graso e hígado.
o Provocará una deficiencia de insulina porque el
páncreas no funciona correctamente.
o 20% no se conoce la causa, pero generalmente se sabe
que es autoinmune.
o Predisposición genética.
o Sintomatología 3P.
o Puede aparecer de forma abrupta o gradual.
Manifestación clínica
80% de destrucción es instalación rápida y sintomática.
Puede aparecer en personas jóvenes como niños,
adolescentes, <30 años. El tratamiento es de por vida
(insulina exógena inyectable diaria)
Diabetes tipo I
Es multifactorial, pero es mayormente causada por
sedentarismo y/o obesidad.
Los receptores insulínicos ayudan a que ingrese la glucosa al
intracelular cuando la insulina se une a sus receptores. En
esta diabetes, ocurre una resistencia a la insulina, es decir,
los receptores pueden ir cambiando, haciéndolos
incompatibles con la insulina. Por ende, hay más insulina y
glucosa. Esto puede producir una deficiencia de insulina
porque deja de producir debido a que hay mucha. Esta
diabetes mantiene funciones de lipogénesis, síntesis
protética, glucogénesis que da la insulina.
En condiciones normales se compensa con producción
adecuada de insulina. Al pasar los años y aumentar el
sedentarismo, habrá un incremento en la resistencia,
produciendo acumulación de tejido adiposo y producción de
TNF alfa (reduce la captación de glucosa dependiente de
insulina).
Generalmente es más silenciosa y no produce las 3P.
Inicia lentamente, puede ser poco sintomática y
generalmente ocurre en individuos >40 años.
Diabetes gestaciones
Es cualquier grado de intolerancia a la glucosa detectada en
el embarazo.
Criterios diagnósticos
o Glicemia en ayuna entre 100-125mg/dl. (confirmación
en 2 días diferentes, con 7 días de diferencia)
o PTGO: a las 24-28 semanas, si sale igual o >140mg/dl
a las 2 horas de ingesta (2°-3° trimestre.
Criterios de tamizaje en Chile
Se toma glicemia en ayunas en 1° control de embarazo. Se
caracterizará según sintomatología. Si esta todo normal ahí, se
toma PTGO a las 24-28 semanas. Se repetirá PTGO a las 33
semanas solo en mujeres con factores de riesgo (PHA,
macrosomía fetal o cuando aumenta de peso la madre)
Pacientes con cirugía bariátrica o intolerancia a la glucosa
(vómito), en vez de PTGO se toma glicemia en ayuna seriada.
Factores de riesgo
Antecedentes de Diabetes Gestacional en un embarazo
anterior, en familiares de primer grado (mujer, padre,
hermanos), antecedentes de macrosomía fetal (4000g o más),
mujeres con IMC > o igual a 27 al comienzo del embarazo,
síndrome de ovario poliquístico, crecimiento fetal cercano o
mayor al percentil 90 o menor o cercano al percentil 10
(polihidroamnios) o glucosuria positiva.
Fisiología metabolismo glucosa en embarazo normal
En el embarazo se produce una hiperplasia de las células b-
pancreáticas, lo que provoca una resistencia a la insulina. Por
ende, tendré hiperinsulinismo e hiperglicemia. Pero, en
mujeres normales que no harán diabetes gestacional le
avisarán al páncreas que hay mucha glicemia y ocurre una
producción de insulina compensatoria.
Si este hiperinsulinismo compensatoria no ocurre y queda
déficit, se da paso a diabetes gestacional.
Fisiopatología
Desequilibrio
o Aumento de producción: insuficiente.
o Agotamiento de células beta: resistencia insulina
arrastrada (asintomática).
o Efecto tóxico hiperglicemia: desestabilización de células
beta.
o Aumento producción TNF alfa, IL-6, PCR: adipocitos,
macrófagos, hepatocitos. Resistencia posreceptores.
o Dieta: ingesta de ácidos grasos.
Riesgos perinatales
Puede causar incapacidad a la resistencia a la insulina, puede
favorecer a que la paciente continue con una diabetes tipo 2.
DCP: desproporción céfalo pélvica: se realiza cesárea (el feto
es más grande que la pelvis)
Cuadro resumen de cómo se diagnostican las diabetes
Patologías endocrinas;
diabetes gestacional, manejo
HbA1c: hemoglobina glicosilada. Mide niveles glicémicos
en un periodo de 3 meses. Con niveles <6,5% se puede
empezar el embarazo con diabetes mellitus. En pacientes que
se embarazan con hemoglobina glucosilada de 10%, hay un
50% de malformaciones congénitas, aborto, muerte fetal in
útero, entre otras.
DM: Diabetes Mellitus.
Durante el embarazo la HbA1 debe estar <6,0%.
Preprandial quiere decir antes del desayuno y postprandial
quiere decir después del desayuno.
Nutrición y ejercicios
Disminuir peak glicémicos, manteniendo valores en los
rangos meta (pre o postprandial). Ingesta calórica suficiente
para lograr ganancia de peso adecuada y evitar cetosis
materna (requerimiento materno y fetal). Se debe fraccionar la
alimentación con 4 comidas y 2 colaciones. Y disminuir la
ingesta de H de C (hidratos de carbono) entre 180-200grs.
Además, se recomienda que inicie una actividad física para
disminuir la resistencia insulínica. Esto porque a nivel
muscular, se libera ATP. Este favorece el ingreso de la
insulina a la glucosa, disminuyendo hiperglicemia en
gestantes. Ojalá 1 hora de caminata suave.
Dieta: idealmente con supervisión por nutricionista
o Ingesta calórica: 30-35 cal/kg peso (en caso de peso
ideal). Restringir en sobre peso a 25 cal/kg peso.
o Hidratos de carbono: 160-175grs. Mínimo 1600-
1800 kcal/día.
o Preferir polisacáridos y evitar monosacáridos
(glucosa) o disacáridos (sacarosa). PS: cereales,
tubérculos, vegetales verdes, legumbres, pastas.
MS-DS: azúcar simple, de mesa, bebidas o jugos.
o Se requiere 4 comidas y 2 colaciones.
Tratamiento Farmacológico
El fármaco a eleccion es al Insulina V.O.
o Hipoglicemiante oral (HGO), tratamiento de
metformina o DM2.
o Adicionado al tratamiento nutricional y actividad
física.
o Mecanismo de acción: disminuye la liberación de
glucosa hepática; disminución de gluconeogénesis y
glucogenólisis. Aumento de sensibilidad a la
insulina (células musculares), Disminución de
absorción intestinal de glucosa.
o Comprimidos 850mg c/8 horas.
o Se pasará a la insulina cuando no funciona la
metformina.
Insulina
Personas que consuman insulina antes del embarazo, se deben
ajustar en este con las metas nombradas anteriormente.
Gestante con diabetes pregestacional tipo 2 que esta con
hiperglicemiantes, necesitará insulina lo más probable,
dependiendo los exámenes de glicemia.
Diabetes gestacional, se verá primero médico nutricional. Si
esto no sirve, se usará insulina cuando ha pasado 2 semanas
de dieta + actividad física y no ha habido cambios.
Como todo medicamento, se parte con dosis bajas.
Tipos de insulinas

Las que se usan más son la NPH o lenta, que es de acción
intermedia, y rápida, cristalina, regular o neutra, que son de
acción rápida.
NPH su efecto comienza a la hora y media, teniendo su peak a
las 5-7 horas y duración de 18 a 24 horas.
La rápida actúa en 30 minutos, con un peak a las 2-3 horas y
duración de 4-6 horas.
Materiales necesarios
o Jeringas de insulina: graduación.
o Alcohol.
o Tórulas.
Debe rotarse el sitio de punción, administración S.C. y
conservarla a temperatura ambiente (Duración 4-6 semanas) o
a 2-8°C (24-36 meses). Además, se debe proteger de la luz
solar directa y T° extremas.
Interrupción del parto
En el caso de la Diabetes Pregestacional: cuando hablamos
de buen control metabólico, quiere decir que está la glicemia
dentro de las metas. Si la paciente tiene un buen control
metabólico, sin patologías, se induce el parto a las 38-39
semanas.
En el caso de la diabetes gestacional, con buen control
metabólico y sin patologías asociadas, se induce el parto a las
39-40 semanas de gestación. En las cesáreas, se hará cuando
hay una EPF (estimación peso fetal) >4500grs (Chile
>4300grs), si hay insuficiencia renal o cardiaca.
Conducta en APS
Control preconcepcional: lograr control metabólico previo a
la concepción, tratamiento insulínico en DM1 y modificar a
insulina en DM2.
CPN: detección temprana de FR, detección y diagnostico de
la patología, derivación oportuna, PTGO (repetir en FR) y
puérpera de DG (PTGO a las 6-8 semanas postparto)
Manejo en trabajo de parto
En prepartos
o Tipo de diabetes (DMPG 1-2, gestacional)
o Manejo de insulina.
o Programado (inducción o cesárea)
o Espontaneo: fase latente o activa.
Objetivo
o Prevenir la hiperglicemia materna: acidosis e
hipoglicemia neonatal.
o Distintos criterios a nivel internacional sobre
valores: 70-110mg/dl (ACOG), consenso: nunca
mayor a 180md/dl porque se asocia a malos
resultados neonatales o fetales.
o Distintos criterios de inicio de tratamiento insulínico
en trabajo de parto.
Trabajo de parto: fase activa
Si se administra insulina. Si la mujer se pone insulina en la
mañana, se suspenderá en inducción o cesárea. Al ingreso y
cada 2 horas se hará control de glicemia.
Dependiendo como salgan las glicemias cada 2 horas, se
prepara un suero con insulina cristalina y se administrará a la
velocidad de infusión, dependiendo de los valores de
glicemia.
Preparación de insulina
500ml de suero fisiológico + 5 u insulina cristalina. La dosis
inicial será de 0,25 (25ml/hr)
Suspender una vez producido el parto. En caso de cesárea no
suspender dosis de NPH AM. En DMPG1 no suspender NPH
noche previa. Si la cesárea se retrasa, se le pone suero
glucosado al 5% + 1/3 NPH matutina.
Puerperio
Bajan los requerimientos de insulina rápidamente.
o DPG:
 Los requerimientos de insulina DMPG1
regresan a las 48 horas (requerimientos
pre-embarazo)
 Requerimientos insulina DMPG2
desaparecen, normalmente es de
inmediato. Retorno a tratamiento oral
(pre-embarazo)
 Glicemias preprandiales y ajuste de dosis
según esquema indicado (25-50% menos
que en el parto)
 Régimen común (150grs de H de C)
 En caso de cesárea con régimen o se
mantienen las insulinas, pero con esquema
indicado dependiendo del equipo médico.