INTRODUCCION

 Es el factor que mas contribuye a la mortalidad

(75%) neonatal y perinatal.

 Trastornos concomitantes, debido a la

inmadurez de órganos y sistemas antes de las 37
sem.

 Actualmente, llama la atención los lactantes

prematuros cada vez mas pequeños

 Además secuelas de largo plazo (50%) como

discapacidad asociada al desarrollo neurológico.

Cunningham, Gary; et al. Williams OBSTETRICIA. Cap 36:

Parto pretèrmino. 23 ed. Mc Graw Hill. 2011. Pág 804
 DEFINICIONES
 (ACOG) Parto pretérmino Nacimiento
entre 22 0/7 y 36.6/7 semanas de gestación
 Parto pretérmino inmaduro: es el parto que
ocurre entre las 22 y las 28 semanas de
embarazo
 Parto pretérmino tardío: es el parto entre las
34 y 36 semanas de gestación.

Obs & Gyn Vol 119 , No 6, June 2014. pg 1308-1317

DEFINICIONES
 Amenaza de Parto Pretérmino: contracciones
uterinas en pacientes con membranas integras
entre las 22ss y antes de las 37 ss de embarazo,
con pocas modificaciones del cuello uterino
 30 segundos o mas de duración (D.U 4/20 min)
 ≥1/10 minutos de 30 segundos
 Mínimo 1 hora
 Borramiento del cérvix uterino ≤ 50% y una
dilatación ≤ 2cm.

Obs integ Siglo XXI: Cap 6. Tomo II. Pág 99-121.

 DEFINICIONES
 Trabajo de parto pretérmino: Dinámica uterina
igual o mayor a la descrita para A.P.P.
 4/20 min u 8/1 hora

 Modificaciones cervicales mayores

 Borramiento del cérvix uterino ≥ 80% y una
dilatación > 2cm.

Obs integ Siglo XXI: Cap 6. Tomo II. Pág 99-121.

 “Amenaza de parto pretérmino”
FACTORES DE RIESGO
ANTECEDENTES GESTACIONALES

MATERNOS

ASOCIADOS AL EMBARAZO

GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2014; Amenaza de parto prematuro, Elsevier Masson,2006.
GPC Secretaria de salud, México; 2019,.
Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2017.
Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010.
 
 “Amenaza de parto pretérmino”
MATERNOS ANTECEDENTE GESTACIONAL ASOCIADOS AL EMBARAZO

Raza, edad Parto pretérmino previo Embarazo gemelar ó múltiple.

30-40%
Periodo intergenésico corto RPM en embarazo previo. Polihidramnios

Estrés físico y emocional Aborto recurrente Infecciones: genitourinarias,

vaginitis y otras (periodontitis)
Bajo nivel socioeconómico y Incompetencia ístmico cervical. Malformaciones uterinas
cultural
Adicciones: tabaquismo y Conización cervical Embarazo con DIU
drogadicción
IMC < 19 Patología médica/ fetal asociada
Enfermedades sistémicas de la Placenta previa
madre
GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010; Amenaza de parto prematuro, EMC,Elsevier Masson,2006.
GPC Secretaria de salud, México; 2019,.
Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2017.
Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010.
 “Amenaza de parto pretérmino”

ETIOLOGIA:

RPM 25%

ELECTIVO 30%
ESPONTÁNEO
45%

Goldemberg R, Romero R. Lancet 2008; 371: 75-84.

GPC, Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de salud, México; 2012.
 Causas de parto prematuro
1. Indicaciones medicas maternas o fetales se induce trabajo de
parto o se realiza cesárea (30%)

I. Preeclampsia
II. RCIU
III. Desprendimiento de placenta
IV. Estado fetal no satisfactorio

2. Trabajo de parto prematuro espontáneo con

membranas intactas (40-45%)

1. Alteración del eje fetal-sulprarrenal

2. Aumento de cortisol
3. Disminución progesterona y aumento estrógeno
Patogenia
Disminución Aumento de
súbita de los Liberación
los niveles de
niveles de de oxitocina.
progesterona estrógenos

Aumento de Activación
la actividad decidual
contráctil prematura
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A NACIMIENTOS
PREMATUROS
MAYORES FACTORES DE
RIESGO DE PP
Riesgo Relativo

Parto pretérmino anterior 6-8x

Infecciones
intraamnioticas/ Vaginosis 7x
bacterianas
Gestaciones múltiples 6-8x

Afroamericanos 3.3 x

Bajo nivel socioeconómico 1.9 - 2.6x

FACTORES DE RIESGO
 El factor de riesgo mas importante para predecir parto
pretérmino es el antecedente de parto pretérmino

 El tamizaje de factores de riesgo para parto pretérmino en la

población general , no ha mostrado ser de utilidad

 Las pacientes con antecedentes de parto pretérmino deben

recibir consejos preconcepcional o atención médica temprana
en el embarazo
 “Amenaza de parto pretérmino”

DIAGNOSTICO
¿Qué métodos diagnósticos existen para evaluar a la amenaza de parto pretérmino?

CLINICO
• Historia Clínica/ Exploración Física

BIOQUIMICO
• Fibronectina Fetal

ECOGRAFICO
• Longitud cervical

-GPC Diagnostico y manejo del parto pre término, COMEGO 2008 .

-Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005,
- GPC Diagnostico y manejo del parto pre término IMSS 2009.
 “Amenaza de parto pretérmino”

A) DIAGNOSTICO CLINICO

Características de las Modificaciones

contracciones uterinas. cervicales.
Interrogatorio
(cardiotocografía) (Dilatación y borramiento)

La exploración clínica es subjetiva, con reproducibilidad

limitada e inexacta para el diagnostico temprano de
parto pretérmino.

GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.

GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino .
Amenaza de parto prematuro, Elsevier Masson,2006 .
Manifestaciones Clínicas
tempranas

 Dolor y/o en hipogastrio.

 Dolor lumbar.
 Presión pélvica.
 Flujo vaginal aumentado.
 Sangrado vaginal
 “Amenaza de parto pretérmino”
B) BIOQUIMICO

FIBRONECTINA FETAL

 Glucoproteina de adhesión.  Realizar entre la semana 24 a 34  VPP 92%

de gestación.
 Anormal: > 22 semanas  VPP 70%
 Pacientes sintomáticas
 Disrupción coriodecidual.

Un resultado de fibronectina fetal negativo confiere más del 95% de posibilidad de que no habrá nacimiento pretérmino en los
siguientes 14 días.

Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005
Manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007
GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.
 “Amenaza de parto pretérmino”

C) ECOGRAFIA

LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFIA

ENDOVAGINAL
 Indicador de riesgo de parto pretérmino.

 Variación interobservador 5-10%.

 > sensibilidad en pacientes con factores de riesgo.

 Semana 16 y 18.6 de gestación predice el parto

espontaneo antes de la semana 35 de gestación

La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
GPC Diagnostico y manejo del parto pretermino, COMEGO,2008.
Clinical Management of the Short CervixObstet Gynecol Clin N Am 38 ,367–385,2011.
 “Amenaza de parto pretérmino”

¿Cuáles son los puntos de corte que se consideran normales en la medición de la

longitud cervical por ecografía endovaginal?
.

El promedio de la longitud cervical de las 14 a 22 ss de gestación es de 35 a 40

mm, entre 24 y 28 ss de gestación es de 35 mm y después de la semana 32 es de
25 mm.

La longitud cervical entre 25 y 29 mm como punto de corte tiene un valor predictivo positivo
de 80% y un valor predictivo negativo hasta del 90% en pacientes sintomáticas.

-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.

-Amenaza de parto prematuro, EMC, Elsevier Masson,2006.
-La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007
“Amenaza de parto pretérmino”
SECUENCIA DE LOS CAMBIOS CERVICALES POR
ECOGRAFIA ENDOVAGINAL EN PACIENTES
SINTOMATICAS DE PARTO PRETÉRMINO
 TRATAMIENTO

Reducir o inhibir la intensidad y frecuencia de las

contracciones

Optimizar el estado fetal antes del parto pretérmino.

Permitir un transporte seguro de la madre

 “Amenaza de parto pretérmino”
TRATAMIENTO
¿Cuál es el manejo inicial de la amenaza de parto pretérmino?

A) Documentar contracciones uterinas. (cardiotocografía)

-Side
B)-Toma existe sangrado
Fibronectina vaginal,
fetal (previo investigar la causa (especulscopía directa)
a la exploración) C) Documentar edad gestacional y LC. (USG)

VIGILAR EVOLUCION CLINICA DURANTE 2 HORAS (FNF (-) Y LC > 30mm)

-Hospitalizar en caso de LC <30 mm y FNF (+)

-Toma de exámenes básicos de laboratorio - INICIAR TOCOLISIS.

-GPC Amenaza de parto pretérmino , Hospital Clinic Barcelona,2007.

-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.
-GPC Amenaza de parto pretérmino ,Buenos Aires Argentina,2011
 “Amenaza de parto pretérmino”
A).- Reposo en decúbito lateral izquierdo.

B).- Hidratación con Solución Glucosada 5% (300 ml para 20 min)

- NaCl 0.9% (600 ml en 20 minutos)
C).- Signos vitales

D).- Revaloración clínica en 60-120 min.

E).-Informar a los familiares el estado y riesgo del paciente.

F).- Valorar el inicio de fármacos tocolíticos.

-Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2017.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2018.
-GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011 .
 “Amenaza de parto pretérmino”
¿Cuál es el manejo farmacológico de la amenaza de parto pretérmino?

TOCOLISIS

ESTEROIDES

ANTIBIOTICOS

NEUROPROTECCIÓN
-Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino., Ginecol. Obstet. Mex. 2007
-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010.
-Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate and Neuroprotection in Preterm Infants,Obstet Gynecol Clin N Am 38 ,351–366, 2011.
 “Amenaza de parto pretérmino”

TOCOLISIS
Objetivo:

• Inhibir las • Inductores de • Mejorar la calidad

contracciones uterinas. madurez pulmonar de vida del feto.
• 48 a 72 hr. • Neuroprotección.

NO ESTA DEFINIDO UN TOCOLÍTICO DE PRIMERA ELECCIÓN

PARA EL MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO.
- Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de Salud ,México, 2009
-GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
 “Amenaza de parto pretérmino”
β2 Adrenérgicos
BETAMIMETICOS:
ORCIPRENALINA SALBUTAMOL TERBUTALINA
MECANISMO DE Estimulan los receptores
ACCIÓN B2-adrenérgicos del AMPc.
sistema nervioso Relajación muscular
simpático. Calcio uterina.
DOSIS 5 mcg/min dosis respuesta 500 ml en Dextrosa al 5% Dosis máxima :
incrementando 2 mcs c/30 20 mcs/min.
min.
EFECTOS Taquicardia, hipotensión Cefalea, rubor facial, Atraviesa la barrera
SECUNDARIOS arterial, hiperglucemia, Nauseas, hipocalemia, placentaria.
edema agudo pulmonar estreñimiento,
taquicardia.
CONTRAINDICACIONES Cardiopatías, Hipertiroidismo, placenta Enfermedad pulmonar,
Hipertensión arterial previa, cardiopatías
Betamiméticos orales para el tratamiento de la amenaza de trabajo de parto prematuro, Cochrane,2008
GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
 “Amenaza de parto pretérmino”
AINES
INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS:
INDOMETACINA, DICLOFENACO
MECANISMO DE ACCIÓN • Inhibe la conversión del acido araquidónico en prostaglandinas.

DOSIS • 100 mg vía oral, seguida de 50 mg cada 8 hrs por 72 hrs.

• Puede combinarse con β-miméticos.

EFECTOS SECUNDARIOS • Maternos: Agranulocitosis, enfermedad ulcero péptica.

• Fetales: Disminución del filtrado glomerular, hipertensión

pulmonar, cierre prematuro del conducto arterioso después de las 32
semanas.
CONTRAINDICACIONES • Embarazos > 32 semanas.
• Enfermedad acido péptica activa.
• Enfermedad hepática o hematológica.
-Fármacos antiprostaglandinicos, Obstet Gynecol Clin N Am 501 – 517,2006
-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010.
 “Amenaza de parto pretérmino”
ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO
NIFEDIPINO
MECANISMO DE ACCIÓN • Bloquea el ingreso a la célula del calcio, provocando relajación del
musculo liso.
DOSIS • 10 mg sublingual cada 20 min hasta completar 40 mg y continuar con
20 mg cada 8 hr por 3 días.
• 10 mg cada 8 hr por 3 días.
• Previa hidratación

EFECTOS SECUNDARIOS • Hipotensión arterial, taquicardia, cefalea, vértigo, nauseas y bochornos.

CONTRAINDICACIONES • No combinar con β miméticos.

• Cardiopatía coronaria y/o Enfermedad vascular.

Antagonistas del los canales de calcio en amenaza de parto pretérmino, Obstet Gynecol Clin N Am 501 – 517,2006
Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto prtérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
 “Amenaza de parto pretérmino”
SULFATO DE MAGNESIO
MECANISMO DE ACCIÓN Disminuye la despolarización de las células del musculo liso,
Captación,, fijación y distribución del calcio intracelular.

DOSIS 4 a 6 gr en bolo IV en 20 min. Posteriormente 1 a 2 gr por hora.

EFECTOS SECUNDARIOS

CONTRAINDICACIONES
Miastenia gravis.

Sulfato de magnesio para prevenir el nacimiento prematuro en la amenaza de trabajo de parto prematuro, Cochrane , 2008
Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010.
GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.

 
 “Amenaza de parto pretérmino”

ATOSIBAN
MECANISMO DE ACCIÓN • Bloquean los receptores de oxitocina en el miometrio, inhibiendo
las contracciones en los primeros 10 min.

DOSIS. • 1ª etapa: 0.9 ml (6.75 mg) en bolo.

• 2ª etapa: 2 amp. de 5 ml ( 7.5 mg/ml) + 90 ml
( 18 mg/hr ó 24 ml/ hora ) durante 3 hrs.
• 3ª etapa: 2 amp de 5 ml. +90 ml ( 6 mg/hr ó 8 ml/hr) por 45 hrs.
• Máximo 3 ciclos.

EFECTOS SECUNDARIOS • Cefalea, taquicardia , hiperglucemia.

CONTRAINDICACIONES Embarazos < de 24 y > 34 semanas.

-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010.

-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, IMSS, 2008
 “Amenaza de parto pretérmino”

CONTRAINDICACIONES PARA TOCOLISIS

 Infección corioamniotica
 Sangrado vaginal
 Hipertensión asociada al embarazo
 Patología metabólica descompensada
 Ruptura de membranas
 Perdida del bienestar fetal

-Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
 “Amenaza de parto pretérmino”
¿ INDUCTORES
A que edad DE MADUREZesta
gestacional PULMONAR
indicadoFETAL
el uso de esteroides como
inductores de madurez pulmonar fetal en pacientes con alto riesgo o
inminencia de parto pretérmino?

 Fetos > 24 y < de 36 semanas con 6 días de gestación.

 Disminución de SDR y HIV.
 Un solo esquema.
 Betametasona 12 mg cada 24 hrs ( 2 dosis)
Dexametasona 6 mg IM cada 12 hrs (4 dosis)

-Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
 “Amenaza de parto pretérmino”

ANTIBIOTICOTERAPIA
No se han encontrado beneficios con el uso de antibioticoterapia.

 No deben ser indicados en forma rutinaria sin evidencia de infección.

 Se recomienda la profilaxis para estreptococo Beta- hemolítico del grupo B en pacientes con
parto pretérmino inminente, fiebre intraparto, RPM, antecedente de RN con sepsis neonatal.

 La bacteriuria asintomática se relaciona con el parto pretérmino en 10%.

 Eritromicina / Ampicilina ó Eritromicina sola.

-Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino , COMEGO,2008.
-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010.
- GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires,Argentina, 2011.
 “Amenaza de parto pretérmino”
NEUROPROTECCIÓN

¿ Es importante la neuroprotección en pacientes con riesgo inminente de parto

pretérmino ?
 Existe evidencia que demuestra que la administración de sulfato de magnesio en pacientes con
trabajo de parto prematuro disminuye la incidencia de parálisis cerebral y/o daño psicomotor en
los RN de pretérmino.

 > 28 y < 32 semanas de gestación.

 Disminución de las resistencias vasculares fetales perfusión cerebral.

Estabiliza el potencial de membrana neuronal. Disminución de glutamato.
Antioxidante y anti-inflamatorio.
-Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate and Neuroprotection in Preterm Infants,Obstet Gynecol Clin N Am 38 ,351–366;2011
-Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks’ gestation: a systematic review and metaanalysis, American
Journal of Obstetrics & Gynecology, 2009.
- GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
 “Amenaza de parto pretérmino”

¿ Cual es el esquema de sulfato de magnesio recomendado para

neuroprotección fetal?

 DOSIS INICIAL: 4 gramos en 250 ml de solución fisiológica a pasar en 20 a 30 min.

 DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1 gr por hora durante 24 hr.

 Monitorización materna estricta.

-Sulfato de magnesio en mujeres en riesgo de parto prematuro para la neuroprotección del feto, Biblioteca Cochrane Plus 2009 .
- GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
 ATENCIÓN DEL PARTO
• Atención del parto en centro con UCI neonatal y neonatólogo con
experiencia, presente en el parto.
• Incubadora y equipo y materiales de resucitación preparados.
• Parto por cesárea en feto menor de 32 semanas en presentación
podálica.
PREMATURIDAD Y
VIA DEL PARTO
 INTRODUCCIÓN
Cuando el trabajo de parto es evidente y no puede ser
detenido, se necesita tomar una decisión:

¿Deberá el ginecólogo planear un parto vaginal o someter a

la gestaste a una cesárea de emergencia ?

Drife J. Mode of delivery in the early preterm infant (<28 weeks). BJOG
2006;113(Suppl. 3):81–85.
¿Qué dicen las
evidencias ?
 MUY PRETÉRMINO

 Mortalidad temprana

La mortalidad del parto vaginal ≤ 28 ss de

gestación en el primer día es alta (41%)
comparada con la cesárea (12%).
 MUY PRETÉRMINO

 Mortalidad temprana
La tasa de supervivencia para el primer año de vida es mayor para
infantes nacidos por cesárea (62 % versus 38% )

Malloy MH, Doshi S. Cesarean Section and the Outcome of Very Preterm and Very
Low-Birthweight Infants. Clin Perinatol 2008; 35: 421–435
 Muy Pretérmino
 Mortalidad neonatal
La cesárea parece ofrecer ventajas en la sobrevida a una edad
gestacional ≤ 28 semanas.
El mecanismo es incierto. Se desconoce si se relaciona o no con
menor trauma y el stress que enfrenta el feto en el parto.

Malloy MH, Doshi S. Cesarean Section and the Outcome of Very Preterm and Very Low-
Birthweight Infants. Clin Perinatol 2008; 35: 421–435
 MUY PRETÉRMINO
Otros resultados
 La cesárea parece disminuir el riesgo de asfixia.
Existen menor riesgo de NEC en los
infantes nacidos cesárea.

Malloy MH, Doshi S. Cesarean Section and the Outcome of Very Preterm and Very Low-
Birthweight Infants. Clin Perinatol 2008; 35: 421–435
 PRETÉRMINO TARDÍOS
La cesárea redujo significativamente la mortalidad asociada
con presentación podálica y lesiones vaginales (laceraciones y
fístulas), morbilidad materna severa (muerte, histerectomía,
transfusión, UCI) y uso de antibióticos.

Malloy MH, Doshi S. Cesarean Section and the Outcome of Very Preterm and Very Low-
Birthweight Infants. Clin Perinatol 2008; 35: 421–435
 PARTO PRETÉRMINO TARDÍO
El parto pretérmino tardío es un contribuyente importante
para la incidencia de morbilidad

Escobar GJ, Clark RH, Greene JD. Short-term outcomes of infants born at 35 to 36 weeks
gestation: we need to ask more questions. Semin Perinatol 2006;30:28–33.

Yoder BA, Gordon MC, barth WA. Late-Preterm Birth. Does the Changing Obstetric Paradigm
Alter the Epidemiology of Respiratory Complications? Obstet Gynecol 2008;111:814–22
 RECOMENDACIONES

El ginecobstetra debe estar actualizado con la mejor evidencia y

despojarse de tendencias que pueden afectar su interpretación.
Tener presente que la falta de estudio , conocimiento y evidencia
concluyente puede llevar a aumentar la morbimortalidad de la
madre y feto.

Evaluar riesgo – beneficio en forma objetiva.

 RECOMENDACIONES
La supervivencia absoluta y las discapacidades a largo plazo
deben ser consideradas a la hora de decidir por una
intervención agresiva en los embarazos extremadamente
prematuros.

Las consecuencias a largo plazo de las decisiones adoptadas

en situaciones de urgencia, a menudo debe ser claramente
explicadas y entendidas por la paciente y su familia.