CLASE ISOINMUNIZACION

Causas más frecuentes grupo ABO y Rh

Epidemiología:

1-10% sensibilización 1° embarazo

30% 2 embarazo

50% 3 embarazo

2% por aborto espontaneo vs 4% provocado

85% rh neg P

PREVALENCIA 1-6/1000

66% INCOMPATIBILIDAD ABO

33% INCOMPATIBILIDAD RH

2% OTROS AG

Incompatibilidad Rh:

Madre Rh neg y padre Rh + y conciben un feto Rh +

Primer embarazo de feto Rh + Rsp inmunológica es lenta (meses) inicialmente Ac IgM de alto
PM  No atraviesan placenta.

Embarazo posterior feto Rh + sensibilización precoz IgG, menor PM, atraviesan placenta
fundamentalmente > 16 sem gestación  Anemia  Ictericia Ictericia severea  Kernicterus
(depósitos de bilirrubina en cerebro)  convulsio, daño cerebral, sordera, muerte

Hidrops fetal : encuentra contenido de liquidos en al menos dos componentes

COOMBS INDIRECTOemuestra presencia de igG en el suero de embarazada  cuando hay

aglutinación indica que en gr se fijaron anticuerpos presentes en el suero. Toda pax Rh negtatica
entre semana 12 y 14, si es negativa se hace a las 2 semnas por 1 mes, s es positivas seguimeiento

COOMBS DIRECTO: Demuestra presencia de av maternos IgG fijados a la superficie del eritrocito
del RN. 1 gota de suspensión salida de gr del RN lavados + 1 gota de siero de coombs (+) cuando
hay aglutinación

Prueba de liley: titulación de ac albuminosos > 1:16. Estudio espectrofotometrico del la embarazo
> 27 semanas. Mide bilirrubina en la directamente relacionado con la gravedad de la enfermedad.
Mide aumento intensidad óptica a 450 nm de longitud

Amniocentesisi a partir de sem 16 Indicaciones: coombs indirecto títulos > nivel critico, cuando eco
muestrasignos de compromiso fetal, cuando antecedente de feto muerto o hidrópico.
Cordocentesis: medida igual omayor percentil 80 de zona II en el grafico Liley. Entra en la zona de
transfusión intrauterina con o negativo

Profilaxis dosos de 300 microgramo de gammagloblina D neutraliza hasta 25 a 30 ml ml en sangre

Arh negativo que pase a circulación maternas

Indicacion:

 Hija rh negatica cpn prueba de cooms directa negativa 24 a 72 horas postparto

 Si esposo es rh + a las 28 semanas de gestación y a las 24 a 72 horas posparto si RN es Rh
positivo con coombs indirecta negativo, independientemente del gripo ABO
 Si se omitio la administracion de gammaglobulina 24 a 72 horas postpato puede
administrarse 4 semanas despues parto
 Presenta aborto o amenaza de anoro un embarazo ectópica o mola hidatiforme excepto
cuando el marido es Rh negativo.

Excepto en el padre rh negativo se debe aplicar:

 Si se practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis

 Si se produce hemorragia transplacentaria masiva
 Si existe hemorragia de segunda mitad del embarazo

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CLASE DIABETES GESTACIONAL

Obesidad previa al embarazo y ganancia de peso excesiva conlleva a riego de DM 2 y esto produce
hiperglucemia fetal, el feto para manejar esto produce insulina y la insulina es un factor de
crecimiento por tanto los bebés son macrosomicos

Diabetes gestacional 90-95% de todos los tipos de diabetes en el embarazo

Definición de diabetes gestacional: cualquier grado de intolerancia s los carbohidratos que se

diagnostique por primera vez en el embarazo. Entre la semana 24-28 se nace el tamizaje de
diabetes gestacional

Asociación americana: recomienda prueba de tamizaje si esta sale positiva, se hace curva de
tolerancia a la glucosa con carga de 100gr y 4 tomas: basal, hora, dos horas y tres horas.

Test o Sullivan normal <140, confirmar con valor 140-200, dic de diabetes gestacional >

Metas:

Dieta, IMC >35 kcal 15-30, IMC normal kcal 25-30, IMC <20 kcal 30-35, se debe repartir esas kcal
en tres comidas principales y tres comidas intermedias, ayunas 90 o postprandial a la hora 140 o
120 a las dos horas si no esta por debajo de esos valores no se esta cumpliendo con metas.

Tto farmacológica: orales, metformina; insulina

SINDROME DE PARTO PRETERMINO

Consecuencia de activación patológica de las vías que conducen a parto de las 24-36,6 semanas

Criterios de síndromes obstétricos mayores como preeclampsia, hemorragia. El sd de parto

pretermimo cumple con seas características?:

Etiología miltiple: mas repercusiones son la infecciones, no solo de la mamá, mas referencia a las
infecciones intraamnioticas. Enfermedad cervical hace referencia de la incapacidad del cerviz de
contener el embarazo: enfermedad incompetencia cervical caracterizada por la perdida de dos o
mas fetos después de las 20 sum y antes de las 37 semanas donde no ha tenido contracciones
dolorosas y se ha evidenciado acortamiento progresivo de las fibras del cuello, ese es el caso de
incompetencia cervical. Injerto hace rechazo.

Periodo preclinico largo: cumple con esta característica

Compromiso fetal frecuente: si la hay 30% de pace con RPM se Bs encontrado bacteriemia fetal.
Cara materna como cara fetal se ha encontrado isquemia

Manifestación adaptativa natural por infección madre expulsa o el feto tiende a salir.

Factores genéticos si es una condición que pax con antecedente de parto pretermino vuelva a
tener parto pretermino, pero el factor condicional será mayor si ha tenido dos partos preterminos

Incidencia mundial:

Parto pretermino tardío se presentes de las 34-36,6. Hay parto prematuro iatrogénico que se
realizaba mas entre la semana 34-36,6sem, por esto fue aumentado en la franja de 34-36,6
semanas porque al parecer la morbimortalodad era bajas, pero estudios demostraron aje esto no
era cierto, porque tenia igual riesgo de morbimortslidad que parto prematuro antes de la 34 sum,
por esto la incidencia de parto pretermino tardío es el mayor que se registra.

Complicaciones a corto y largo plazo: ver tabla

Parto prematuro de 20 a 36,6 sem

Definición de trabajo de parto prematuro: 4 comtrsccoomes en 20 min u ocho en 60 min asociado

a cambios cervicales. Dilatación cervical mayor de 2 cm

Screening, cervicometria estudio malo para predecir riesgo, medir distancia entre orificio cervical
externo y orificio cervical interno, hay riesgo cuando es menor de 25 mm de longitud

Fibronectina fetal sirve como molecula de adhesión, cuando se hacen las prueba por si solas no
son tan buenas.

Funelizacion, es la abertura que se incis en el orificio cervical interno, cuando se ve es mejor

predictor de parto prematuro s diferencias cuando se encuentra cuello corro sin fuel. Cuando se
íntegros longitud del cielo con funalización el riesgo se incrementa, si además de eso se agrega
historias de parto prematuro el riesgo es mayor.

El test combinado es mejor pero igual no impacta tanto porque solo alcanza del 11-50% no llega al
90-100%. Por eso es importante tener en cuenta los factores de riesgo e informarle a la paciente,
lastimosamente no en todos los factores de riesgo se puede impactar, por ejemplo el antecedente
o la raza.

Progesterona no es tocolitico agudo.

Cerclaje para px con incompetencia cervical

Que hacer en pac con riesgo de parto prematuro especialmente con cuello corto menor de 15 mm
se loca esteroides, en nuestro medio usa betametasona 12 mg im en dos dosis en dos días. Los
beneficios de esteroides comienzan a disminuir después de una semana, se repite dosis a la
semana en caso de paciente que no ha tenido Rn y persiste con riesgo de PP

Solo tocolitico para dar tiempo de colocar las dos dosis de maduración pulmonar, no más

Sulfato de magnesio no como tocolitico sino en el momento del parto para disminuir el riesgo de
parálisis cerebral, cuando va a estar en trabajo de parto con 4 cm de dilatación y se sabe que el
trabajo de parto durara alrededor. 6 horas se da sulfato de magnesio, el RR es de 0,68 lo que
significa que el 32% se beneficia.

EPI

Siempre pedir prueba de embarazo y fracción b hcg para descartar dx de embarazo ectópico

Con relación al dx importante realizar un exsmne clínico completo, teniendo en cuenta los diu, ls
promiscuidad sexual, tipo de relación, tener en cuenta la fume para descartar un dolor que se
presenta a mitad del ciclo que puede ser por la ovulación o ruptura de quiste, o puede ser
endometriosis si se presenta al final del ciclo

Tuto de prima línea: clindamicina y gentamicina, ojo con dosis y presentación.

Trombocitopenia en el embarazo: embarazo mayor de 20sem Trombocitopenia púrpura

trombotica, tromb gestacional, hellp. Trombocitopenia gestacional: disminución por efecto
dilucional, cinco características: leve a moderada, es decir que este por encima de 70 mil, px
asintomática, non antecedente de tromb previo a gestación, retornar a normalidad 2 a 12 meses
después del parto. Trombocitopenia inmune: Antes de pensar en trom gestacional, o
preeclampsia, hay que pensar en infecciones virales o bacterianas. El dx de rrom gestacional se
hace como descarte, ultima opción
VIH Y EMBARAZO

AIDSINFO.NIH.GOV/CONTENTFILES/VGUIDELINES/PERINATALGL

CDC Y COLOMBIA

Meta para 2015 en Colombia transmisión perinatal menos del 2%  Huila está dentro de ese
rango

Pilar del tto es bajar la carga viral o que sea no detectada.

Transmisión perinatal (embarazo) Mayor probabilidad de infección en intraparto 60%. Lactancia

30-40%. 1 y 2 trimestre 10%

Clasificacion: Sistema de clasificación CDC 1993

Prubeas de tamización de HIV.

Prueba de 1 generación: mide ancticueros IgG de VIH 1 (ventana de 3 meses: si pac la preuba
negativa, debía repetir la prueba en 3 meses para descartar respt inmunioogica)

Prueba de 2 genera: Mide IgG

P 3 generacion Mide acnticuer IgG Ig M (AGUDA 2 A 3 SEMANAS)

Prueba de 4 generacion (mide IgG IgM p24) (ventana aguda de 15 días)

Test e inmino ensayo antige/anticueperp HIV1 hiv2 PREUBA DE 4 GENERACION

Tamizaje: guía de 2013, todas las embarazadas, con consentimiento infomado, idealmente realizar
prueba antes de embarazo. Se realiza 2 pruebas, en 1 y 3 trismestre, sgun CDC se debe repetir en
caso de factores de riesgo: farmacodependientes, más de una pareja de embarazo.

Según Colombia: prueba presuntiva de 13 o 4 generacion, egunda prueba presuntiva elizsa o preba
rápida de 3 o 4 generacion diferente a la primera. Carga viral confiramtoria, si esta no es
concluyente el cuarto paso es hacer western blot. La prueba confirmatoria de hace después de dos
pruebas presuntivas con carga viral, si la primera prueba es positiva y la segunda es negativa, igual
se debe hacer carga viral, independientemente si segunda es negativa, si la primera es positiva se
pide la segunda prueba y de una vez se pide también la carga viral

Carga viral menor 50 copias no detectable se descarta

Carga viral 50 y menor de 5000 no concluyente

Carga viral mayor de 5000 dx de VIH

La carga viral se hace al principio y al final de 3 trimestre, porque de eso depende manejo
intraparto, prueb hep c y b, ch, hepático, tbc, historia terapia antiretroviaral
Si pax ya viene con tto o emabrazo anetriro recibió tto profiláctico, debe hacer pruebas de
resistencia con carga viral mayor 1000 copias/ml para inico de tto excepto en 3 trimestre en donde
ya debe recibir tto. Procedimientos invasivos solo si la carga viral no es detectable

Tratamiento:

2 inhibidores analogos nucleosidicos de la transciptasa reversa + 2 Inhibidor de proteasa.

No nucleosido.

VIH 2 no debe tratarse ni profilaxis con inhibidores no nucleosidos.

Si pax esta bien tratada, se debe continuar con ese tratamiento, no suspender y se hace
ultrasonido para seguir al feto por riesgo de teratogenicidad.

Tto paciente con carga viral > 1000 copias/ml: Zidovudina lamovudina lopinavir y ritonavir (kaletra)

Nevirapina puede hacer falla hepática y matar, hay que saberla usar porque tiene condiciones
especiales, y vida media es prolongada, los niveles circulantes de nevirapina continua por un
semana. Efavirenz: si pax esta siendo controlada previamente y es negativa su carga viral no se la
voy a suspender

Si se tiene menos de mil copias se puede dar monoterapia: zidovidina a partir de las 14 semanas
con 300 mg cada 12 horas., también se puede dar con cargas menores de 10 mil y CD4 mayores a
350

Terapia altamente efectiva: pax en embarazo con carga mayor a mil y cd4 menor a 350 se da
zodivudina, lamovudina, lopinavir y rotnavir

Medicamentos que se debe suspender: Buscar

Pac con hp B Tenofovor más emtricitabine o teno mas lamivudina

Mujer terapia antriretroviral en 3 trimestre con carga viral mayor a mil cesarea electiva a las 38
semanas, se considera de alto riesgo para complicaciones qx

Mujer con terpaoa antriretrovialra y carga menor a mil parto vagina, puede diferirse hasta la semn
39 si en las emn 38 tien indicación de cesarea

Terapia intraparto: Carga viral menor a mil no zidovudina. Carga viral mayr a mil iniciar sido 3
horas antes de la cesarea.

Si llega paciente sin estudio de vih se hace prueba rápida intraparto si es positiva se debe hacer tto
con zidovudina y llevarla para cesarea y a rn también se trata como si fuera hijo de madre vih
positiva

Paciente bien controlada con terapia altamente efectiva no es necesaria dar nevirapina intraparto.
Si paciente no esta siendo bien tratada o se desconoce estado en el momento intraparto se
recomienda dar una sola dosis de nevirapina de 200 mg.

Importante saber si hay rpm porque si ha pasado 4 horas o más ya se da parto vaginal, por eso hay
que correr antes de 4 horas para hacer cesarea.
Pax vih positiva puede embarazarse idealmente cuando carga viral sea indetectable. Mujer vih
positiva hobre vih negativa: inseminacion. Hombre vih negativo debe recibir terapia profilactivca
preexposicion en época perioculatoria en caso de carga viral detectable, si es indetectable no es
necesario.

Según guía ministerio: Kit de emergencias: prueaba rápida de vih, 2 ampollas de sovudina 200 mg
en 20 ml, jarabe de zidovudina.

Terapia rn: made cpn terapia antenata y carga a mil y solo intraparto iniciar zdv 1 mg/kg cada 6
horas por 6 semnas y nevirapina 12 mg dosis ¿?? Bebe recibir dosis en las primeras 12 horas

Manejo postparto: no tto si cd4 mayor a 500 No usar metergina si paci tiene antecedente de
inhibidores de proteasa, porque problema cerebral: por exagerada vasoconstricción.

Manejo de rn: no realiza ac hasta después de los 18 menses, el dx es con carga viral, según cdc
hacer 3 carga 1 15 dias- mes, 2 carga viral 2-4 mese, 3 carga viral a los 6 meses, y si tengo una
positiva al mes es exclusiva y si es positiva a las 4 meses es definitiva

Si hp B negativa se debe vacunas a la madre. Si tiene hep crónica debe ser vacunada para hept A

Menejo de oportunistas: neumocisitis profilaxis con CD4 m4nor a 200

Primer semestre acomacuene?

Toxo: encefalitis con toxo: pirimetamina. Sulfadoxina más acido folinico

Criptoporidiass cd4 menor a 100, esperar primer trimestre nitazodaxina?

TBC si es positiva para exposición se da profilaxis con isoniazida y piroxidina?

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Sangrado de bebé, generalmente a los 3 días de nacida, por paso transplacentario de hormonas
maternas al feto.

Evitar la menstruación corto plazo: dar progesterona que mantendría al endometrio como estado
de embarazo y no le llegaría la menstruación.

Sólo 20% mujeres tienen ciclo regular de 28 días, resto oscila de 21 – 35 días. Duración de 3 – 7
días, promedio 3 -4 días, cantidad promedio de 20 – 80 cc

HUA: Sangrado que se origina a nivel del cuerpo uterino que puede ser anormal en volumen,
regularidad, temporalidad y que tiene que presentarse por lo menos en 3 ciclos consecutivos o en
algunos ciclos en los ultimos 6 meses

Hipermenorrea: >80 cc > 8 días

Hipomenorrea <30 cc < 2 días

Polimenorrea <21 dias

Puede presentarse por compromiso organico o disfuncional

Sangrado postmenopáusica principal causa es la atrofia en 80%, igual se le hace biopsia porque
hay un 20% probabilidad de que sea cáncer

Paciente en edad reproductiva con anormalidad en sangrado siempre descartar embarazo

Ecografía pélvica: preferiblemente en las pax que no han tenido vida sexual, en caso contrario
preferible eco tv

Causa PALM – COENIN:

Polipo, adenomiosis, leiomioma , malignidad e hiperplasia

Coaugulopatia, ovulatoria, endometrial, iatrogenia, no calificable

TTo: primera línea: aines – antifibroliticos en menstruación: ac mefenamico 33%, ac tranexamino

50%

También puede dar gestágenos: frena crecimiento endometrial, proteja contra hiperplasia
(MIRENA)

ACO combinados

Danazol – Agonistas de GnRH

Ablacion endometrial

Histeroscopia operatoria

Miomectomía – histerectomía: ocasiones puede ser primera línea: pac hipertensa, obesa, dm,
hiperplasia endometrial con atipia, probable ca.

Hiperplasia endometrial, pólipos, trauma vaginal, trauma uterino: Leer

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

ABORTO

Interrucion embarazo antes de 20 semanas o pedidas de feto menor 550 g

Temprano: antes 12 semnas

Tardio: >12 semanas

Espontaneo

Provocado

Perdida recurrente; 3 o más abortos espontaneo consecutivos

Etilogia: Malformaciones cromosómicas, malformaciones anatómicas del aparato reproductor

genital fmenicno (mioma), enfermedade endocrinas, tx
Cuadro clínico:

Amenaza de aborto: Dolor, especuloscopia: sangrado, cuello sin cambios. 50% terminan aborto
otro 50% sigue curso embaazo. Reposo, exámenes: CH, parcial de orina

Aborto retenido: Ecografía: Embrión o feto muere pero queda retenido en la cavidad uterina. Tto
12 semanas maduración cervical con misoprostol. 20 semaas madración e infusión oxitocina, en
los dos casos se hace legrado.

Aborto incompleto: Tto legrado, si cuello cerrado maduración con misoprostol.

Aborto completo: seguimiento con eco y hcg que irá disminuyendo hasta desaparecer.

Aborto en curso: Contracciones uterinas, sangrado, cuello permeable, membranas integras

Embarazo ectópico: No roto: Dolor, amenorrea, masa pelvia, hemorragia genital

Neoplasias trofoblasticas gestacionales: Tumores derivados del trofoblastos, de las cell cito o
sincitio. Tiene marcador que es la hcg. Mola incompleta: Placenta con vesículas y luteoma. Mola
completa: No hay feto. Quistes tecaluteinicos: Sintomas: Retraso menstrual, casi desde comienza
embarazo jhya hemorragia vaginal 97%, hiperémesis gravídica, preeclampsia antes de las 20
semanas, hipertiroidismo tamaño de utero no corresponde a edad gestacional (sospecha
embarazo gemelar) quistes tecaluteinicos.

AMENORREA

14 años son desarrollo sexual secundario: A. primaria

16 años con desarrollo secundario normal: A. primaria

Ausencia menstruación por más de 90 días: A. secundaria

Mujer con amenorrea: Da progesterona: provera, una tableta día por 10 días. Se cita control con
prolactina, si en el control llea con prolactina normal y menstruando, significa que la mujer no está
ovulando. Otra situación es que llega al control y no ha sangrado y tien prolactina alta: pensar
problema está en ovario o SNC. Fase 2: Cuando px no menstruó y se le había dado progesterona:
se le da todo lo que necesita utero para simular cilco: se da estrógenos (premarin, tabletas de 0,3 y
0,5 una tableta día por 28 días) y progesterona (se comienza dar al día 15): si no menstrua defecto
uterino y si menstrua el problema es a nivel gonadal o central. Fase 3: determinar si falla a nivel de
ovarios o a nivel del SNC, se dio estrog y progesterona significa utero sano y se le pide FSH y LH
valorando eje hipotálamo e hipófisis, tra resultados y tra FSH >40 Mu POR Ml Y SIGNIFICA QUE
hipotalamo produce estimulante e hipófisis también responde pero es el ovario que no responde:
insuficiencia ovaraca: se pide cariotipo y si es meujer se la sustitucipn hormonal, pero si el y es
positivo (hombre) estremos ante femenizacion hormonal se da igual sustitución hormonal porque
viene mentalizada que es una mujer. Mejor examen para saber si tiene menopausa temprana es la
FSH, Otro caso es que fsh y lh normal o dismunidas, se pide tac o resonancia, en ese tac puede
detectar que hay un prolactinoma, o tumor que puede ocmprimir hipófisis.
Compartimiento I: Sindro Asherman: Legrado exhaustivo, lesiona basal, hay amenorrea, y se
presentan adherencias se corrobora al hace eco y endoscopia, se retiran adherencias y se da
estimulo con estrógenos para que menstrue

Anomalias del conducto de muller: Endometrionormal pero menstruación conenida en calna

vaginal

Agenesia de conducto de muller: Sind Meyer R-K-H No tiene vagina no tiene utero pero si tienen
ovarios normales Hayq eu hacer cariotipico y si estamos ante un y positivo esta el sd presnete

Femnizacion testicular no hay vello púbico, pero genitales externos bien, pero no hay vagina. Si
RN nace con hernias ospechar de femenizacion testicular y para corroborar pedir cariotipo y debe
tener 46 XY, esperar que legue pubertar y retirar testiculas y recibir sustitución hormonal.

Compartimiento II:

Sd tunner 45x, pax de tala baja, amenorrea primaria, coartación de aorta y cnsulta 14 años por
amenorrea, corroborar con cariotipo, tto dar estrog y progest por vía oral

Mosaicismo XX/X0 mujeres con no determinado de folículos, cuandos e acaban dejan de mestruar,
pueden tener hijo en alguno de esos folículos

Agenesia gonádica

Sd de ovario resistente

Insuficines ovárica prematura: Llega menstruación durante un tiempo luego deja de menstruar

Compartimiento III:

Tumores hiposifisarios: prolactinoma micro <4 mm y macro >4mm. Se pide tac o resonancia si es
micro se da tto medico: cabergolina; si es macro debe ir valoración neurocx y decidir si
procedimiento qx o

Sind de silla turca vacia o primaria o secundaria: por cx destruye silla turca y terminari en
hipopituitarismo

Compartimeient IV:

Amenorrea hipotalámica: Por estrés, todos lo estudios están normal

Anorexia

Amenorrea y anosmia Sind de calman anormalidades de la línea media pueden ener labio leporina,
no hay secreción de GnRH tienen amenorrea primaria, y se debe dar terapia homronal

Amenorrea post píldora concepto que desues de 3 años de planificación queda con amenorrea, las
mujeres que planifican con trimestral puede tener una atrofia endometrial y llevarla a amenorrea
por 1 año, se soluciona con suspensión de trimestral. Las pastas no generan amenorrea.

Sd de ovario poliquistico, eco transvaginal se ve ovarios poliquistios

INFERTILIDAD ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL

1 AÑO 80% tienen un embarazo

2 año 10%

Esperar un año para saber si es pareja infértil

Mujeres >35 años tienen que esperar 6 meses o de una vez, no hay que perder tiempo o
caso de mujer con enfermedad disfuncional resporductiva ej SOP dar tto de una vez.

Tiemp de reproductividad de mujer de 18 – 35 años

Esterildad: Incapacidad de quedar en embarazo

Infertilidad: Se puede embarazar pero es incapaz de llevar embarazo a termino

Factores de etiología

- Masculinas en la mitad de situaciones el hombre tiene el problema y no la

mujer 40 – 50
- Fact tuboperitoneal 30 -40 pelvis baja, trompas
- Fact ovulatorio 10 - 15
- Cervical 3 - 5
- Inmunologico 1 -3
- Causa desconocida 5 – 15

Estudio de pareja:

- Entrevista, después 1 cita el 5% en la segunda cita embarazo

- HC, por separado la del hombre y la de la mujer (hombres trabaja en lugares calientes,
afecta espermatozoides, hombres trabaja en tóxicos, hombres operados de alguna
patología testicular; en mujer indagar por menarquia, ciclos después de 1
mestruación, si mujer ha planificado, inicio de relaciones sexuales, no de compañeros
sexuales)
- Examen físico: completo: cabeza mirar implantación de cabello, bigote, barba, torax si
hay vello, senos si hay galactorrea, abd e hipogastrio mirar vello púbico en triangulo
invertido, genitales externos, examen ginecológico completo, pasar especulo mirar
cuello, utero y si hay masa anexiales
- Examenes de laboratorio de acuerdo a HC y EF se puede inducir la decisión de pedir
exámenes; ej mujer que dice que desde inicio de mestruacion ciclos irregulares y
examen físico tiene galactorrea a esa pac se le pide prolactica, pac inicio de rela
sexales tempranas, multiples parejas sexuales e infeccione a repetición, se le pide una
laparoscopia.
- Valoración de factores:
1. Factor masculino: Espermograma trendra que tomarse con 3 días de abstineecia
sexual, parámetros:
volumen año pasado2ml y este año 1.5,
Ph año pasado 7-2 a 7.8 este año de 7.1
concentracion año pasadop 20 millones ahora 15 millones
los normales progresivos año pasado 50% este año de 32%
vitalidad año pasado 75% y este año 58%
morfo año pasado 15% espermatozoides normales y este año el 4%

2. Factor ovulatorio

Temperatura basal: Si temperatura + o- 13 días se aumentaba y duraba de 5 a 8

dias se podia sospechar mujer estaba ovulando
Citolog+ia hormonal día 25 celulas intermedias mujer no estaba ovulando,
significaba progesterona aumentada?
Cambio de moco: día 12 ciclo cita, pasa especulo y mira moco y si es moco filante
abundante y significa que esta en el pico de estrógenos que ocurre el día antes de
ovulación
Biopsia de endometrio solicita dia 25 o 26 del cilco si ya ha ovulado tiene que
predominar un tejido estimulado por progesterona es decir endometrio secretor,
este método se suspendio porque muchas pacientes estaban embarazada en esa
época y provocaba aborto
Progesterona d+ias 13 poridce ovulación ty se forma el cuerpo luteo se solicita
progesterona dia 20 y tiene de 7 a 10 mlunidades/ml probable que este ovulando
Foliculometrias: método que se utiliza hoy, se ve directamente folículo
dominantes, se cita pac dia 12 de cilco se hace eco tv y se encuentra foliculo de 20
x 20 mm siginifica que es el folículo dominante probable que vaya a ovular

3. Factor tuboperotoneal:
Histerosalpingografia: us que se toma de utero y trompas se hace 2 o 3 dias
después de pasar mestruación, tener certeza que no hay infecciones vaginales
porque hay que introiducor medio de contraste por cérvix y puede arratras
gérmenes, este medio de contrast dibuja cérvix y trompas, informa si hay mioma
submucosa o tormpas permeables o no
Laparasocopia incisión a nivel del ombligo, se inserta troca, camacara monitos,
mira utero, trompas, ovarios, ligamentos tuboovarios, sacos permeabilidad
tubarica, introiduco canular azul de metinelo y si es permeable se ve azul de
metinelo en en saco que sale por fimbrias, e igual se puede ver si tiene
endometriosis es la univa manera de ver eso

4. Factor uterino
Se hace histerosalpingografia
Histeroscopia: se introduce un endoscopio en cavidad uterina se valora
endometrio, pólipos, miomas submucosos, adherencias
 5. Factor cervical
Test poscotio (sims huhner)
Relaciones sexuales, a las horas se mira endocervix y se toma moco cervical y se
lleva placa y se mira el numero de espermatozoides vivios, normal 10 espermato
vivos por campo, anormal espermatozoides muertos

6. Factor inmunológico
Test de aglutinación: en gelatina (kibrick), en capilar (fiberg)
Test de inmovilización es el mas utilizado

7. Factores de causa desconocida

Sd de folículo luteinizado no roto, persiste más de 20 días después de tiempo
ovulacion ya salio de lista
Infeccion por micoplasma y clamidia ahora se da medicamento de entrada:
azitromicina tab de 500 mg dia por 3 días
Defectos en síntesis de receptores para estradiol y progesterona, a nivel
endometrial
Factores emocional: factor hipotalámico, se frena en secreción de GnRH y no se
puede inciar proceso de ovulación.

Alternativas actuales:

Inseminación: Introducir espermatozoides por canula directamente endometrio, inseminiacion

puede ser homologa: capacitación espermatica o heterologa: acude a banco de semen. También
hay bancos de ovulos

Fertelizacion in vitro: Marido va a adoptar espermatozoides, mujer madura ovulos que se cpturan
por eco tv y se llevaran a recipiente de Petri donde tendrán medio adecuado, se siebra ovulo y
espermatozoide y una vez ovulo fecundado se introduce en cavidad endometrial y se introducen
no 1 sino hasta 5, porque generalmente 1 solo es expulsado

Inclusion intracitoplasmatica de3l espermatozoide en el citoplas de ovocito (ICSI): Se utiliza

idealmente para aquellos hombres que en secreción de esperma s eencontro un solo esperma,
consiste en inyectar directamente con microjeringa en el ovocito. Comparacion entre los que
nacieron por fertelizacion in vitro y los de ICSI y se encontró que los que nacieron en ICSI tenían
más alteraciones anatómicas porque por ese método no se evalua el espermatozoide de más
calidad porque no tiene que trabajar y cruzar zona pelucida de ovulo, es costoso 15 millones, y %
de éxito es de 40%

DISMENORREA

Alta incidencia en adolescentes

Sd de manisfestaciones clínicas: Dolor en la zona de hipogastrio, pélvico que se irradia a región

lumbar acompañado de otros síntomas.
Flujo menstrual difícil

Definicion: Solor pélvico tipo colico durante mestruacion puede inicaiar hasya 48 horas antes de
inicio de menstruaciones, usulamnete persiste por más de 48 a 72 horas, próximos a menstruación
estrógenos y progestorana están bajos y predominan prostaglandianas que generan cuadro

Epidemiologia: Primaria incidencia de 20 – 90% es la dismenorrea en adolescente en los meses o

años siguientes a la menarca. Se suele acompañar por nauseas, diarrea, estreñimiento.

Secundaria incidencia de 21 al 26%. Aparece a distancia de la pubertad y no suele ser un hecho

aislado, está acompañada de patología adyacente, se acompaña de metrorragias, dispareunia,
dolores no cíclicos.

El 50% es un dolor ligero

Factores de riesgo:

Antecedentes familiares: madre, tías

Menarquias precoces

Patron psicológico

Tabaco

Dieta: no hay estudios que avalen eso, pero pacientes obesas y disminución de IMC mejoran los
síntomas

Edad: mujeres jóvenes principalmente

Cuadro clínico: Dolor, o sd de tensión premestrual: fatiga, nausaeas, cefalea, diarrea, dolor de
espalda, característico que sea ciclo que aparezca al ainicio de la menstruación

Fisiopatologai: Disminucion de estrógenos y progestorerona conlleva a que aumente

prostagalndinas que conlleva a contracciones y junto con vasconstriccion vascular conlleva a
hipoxia y es la que desencadena el dolor (dolor parecido al anginoso), y sensibilidad de
terminaciones nerviosas.

Etiologia y patogenia del dolor: Pg F2 Y E2 y disminución de E3 que produce cambio en motilidad

uterina, cambios sensoriales. Ademas de incremento de prostaglandinas, aumento de
tromboxano, leucotrienso y de vasopresina circulante. Aumento de motilidad uterina: aumento de
frecuencias y de intensidad, una arritmia de perstalsis uterina, aumento del tono. Vascularidad
uterina aumentada: vasoconstricion potente, disminuiconde flujo por presión del miometrio.
Dismenorrea secundaria: Causas uterinas: EPI, Estenosis cervical, pólipos miomas, adenomiosis,
DIU. Cusas extrauterinas: Endometriosis, inflamación y cicatrización, quistes ovariocos funcioalas,
tumores, sd de colon irritable, mutilación genital femenina.

Diagnóstico: Principalmente sospecha clínica: Dolor cíclico inicio de menstruacion que mejora al 2
o 3 días

Tratamiento: AINES: primera elección, eficacia 64-100%, sirven como prueba diagnostica. Evitar
aspirina, no es que no sriva sino que se necesitan dosis altas y puede generar efectos adversos.
naproxeno, ibuprofeno, ac mefenamico.

Anticonceptivos hormonales: Segunda elección, primera elección si se busca planificación familiar.

Eficacia de 90%. Anticonceptivos orales

Parche térmico: Calor local por 8 horas, eficacia de 70&

Neuroestimulacion eléctrica transcutane, poner electrodos en zona pélvica que bloque

transmisión del dolor

Acupuntura eficaia 50% eficacia 42 al 60%

Neuroablacion uterina y neurectomia presacra, mejora en dismenorrea secundaria

Omegas 3

ENDOMETRIOSIS

Presencia de endometrio fuera de la cavidad uterina, este actúa igual que el endometrio uterino
responde a estimulo hormonal

Es una enferm inflamatoria caracterizada por lesiones de tejido endometrial fuera del utero
asociada a dolor pélvico e infertiidad,

Las células de los focos endometriosicos expresan receptores de estrógenos y progesterona: tto
hormonal, por tanto esto es útil para tt se atrofia el endometrio con progesterona

Patogénesis:

Teoría de la implantación: mestruacion retrograda pequeña porción de sangre que se va al saco de

Douglas y peritoneo visceral, hay mujeres que según teoría inmunologíaca no hay limpieza y llega
a implantarse el endometrio

Teoría del trasplante directo

Diseminación: hematógena y/o linfática (Halban, localización extrapelvica

Teoria de la metaplasia celómica (Meyer): epitelio peritoneal sufre cambio tejido endometrial,
mujeres cuando llega merca comienza producir estrógenos y progesterona que estimula el tejido

Sistema inmune: ocas NK

Genética

Hemotorax catamenial ppor cells linfáticas hasta ganglio distal?

Epidemiología: el dx definitivo es por laparoscopia

Factores de riesgo: Entre más exposición a estrógenos, con el factor genético, hay mas posibilidad
de desarrollar endometriosis. Mujeres delgadas con IMC bajo duración de periodo proliferativo
más largo por tanto más exposición a estrógenos más riesgo de desarrollo de endometriosis,
mencarca temprana, menopausia tardía

TIPOS DE LESIONA: PREGUNTA EXAMEN

 Lesiones superficiales:

Lesiones peritoneales superficiales: sobre peritoneao visceral oparietal <5mm. Clasifica lesión
clásica: quemadura o cade oscuras. Lesiones no clásicas: lesiones fibroticas o lesiones blancas

 Lesiones profundas:

Endometriomas: Quiste que se forman en ovarios. Teoria es que cells endometrias de mestruacion
retrogreda llegan a cuerpo luteo y comienzan a crecer y dan origen a endometrioma, son
pseudoquistes por la invaginación de endometriosis dentro de corteza ovárica. Es forma más
común de dx de endometriosis 55% pqacientes con endometriosis. La recurrencia es del 12% mas
o menos en 2 o 3 años

Endometriosis infiltrante profunda: más de 5 mm debajo de peritoneo visceral, hay un

componente fibrosos, musculo liso, neovasuclarizacion y formación de nervios, son muy muy
dolorosos pueden ser lesiones que comprometen la vida le paciente ej: protusion rectal o del
sigmoides, riesgo alto de morbimortalidad. La localización más común es el retroperitoneo y
ligamentos gruesos y el sseptum rectovaginal. Clínica: Dispareunia profunda síntomas intestinales
(diarrea y disquecia cíclica porque hay sangrado aparte de la inflamación)

Diagnóstico: Agudeza clínica, 80% DX SÓLO CON INTERROGACION. Estudiar síntomas

Examen físico: Al incio son lesiones superficiales, masa quística en endometrioma y utero en
retroversión forzada o perlvis congelada (está llevada la señora)

Laparoscopia: Gold standard. La única contraindicación de hacerla es cuando se sospecha

endometriosis en niñas pequeñas adolescentes, en ese caso tto primera línea en AO. En la
laparoscopia se puede ver la extensión. Importante conocer el cuadro clínico para pedir exámenes
prequirurgicos.
Clasificación: Sociedad Americana de la Infertilidad (estadio I – estadio II) E I lesiones superficiales

En estadios tempranos hacer el dx con histopatología.

Endometriosis vesical 16 – 24% de endometriosois en tracto urinario, es una endometriosis

infiltrativa prifunda. vejiga 84%, uréter 7 – 15%, riñones 4% y uretra 2% . Manejo es médico y
quirúrgico.

Importante el manejo medico postoperatorio: dar apoyo de terapia médica para mejorar
síntomas, porque aparte de los focos que se pueden ver en laparoscopia pueden existir más que
no se ven y estos seguirán progresando al final generarán adherencias.

El pilar del tto es la progesterona: produce atrofia de cells endometriolaes: acetato de

medroxiprogesterona. Tab de 2 mg continua por siempre. Esta DIO mirena para pacientes que no
quieren tabletas. Danazol da efectos secundarios espantosos mandado a recoger. Impertante el
manejo medico postoperatorio

FIEBRE PUERPERAL

Hay dos escenarios:

Infección postparto

Infección postcesarea

Endometritis postparto es indicador de mala atención se relaciona con retención de restos y por
eso lo relacionan con mala calidad. Si estamos ante la sospecha de endometritis postparto no
dependemos de eco para hacer manejo, paciente con dolor sangrada, fiebre y loquios fétidos por
asociación de bacterias gram neg, anaerobias y gram positivas, pero el hecho de no tener loquios
fétidos me descarta infección, ya que la infección por gram positivos no genera olor fétido, si tiene
dolor, fiebre muy probablemente tenga infección, cuando se sospecha se da ab biconjugados o
triconjugados y se le adiciona el legrado pélvico (revisión uterina, pero esto no está codificado
entonces no lo van a cobrar, por eso el nombre es legrado obstétrico postparto), por lo general
siempre endometritis postparto se hace legrado, uno para sacar restos, o para sacar decidua
necrótica que puede ser fuente de infección, se le coloca ab y no se le coloca analgésico ni
antipirético para no enmascarar el cuadro de evolución, que puede ser ascender la infección a las
trompas y presentar diferentes estadios, si la paciente después de manejo endometritis dos o tres
días después presenta fiebre hay que sospechar un absceso tubárico, se puede obviar ab para
naerobios porque se hace legrado y se va a extraer todo el tejido necrótico, se puede colocar
cefalosporina + gentamicina

Ecografía para endometritis postcesarea es para mirar si hay masas anexiales, porque es una
paciente que hace 3 o 4 dias estaba bien y además fue operada y eso duele, es decir el dolor no es
signo de infección en ese caso, el manejo es clinda + genta, ya que en este caso no se hace legrado
por riesgo de romper sutura, solo se abriría si tiene un absceso tubárico.

Mastitis congestiva es básicamente porque no lactan porque bebe esta en UCI o porque tiene
obstruido los conductos, consulta por fiebre, dolor en mamas, a tensión, de signos inflamatorios lo
único que les falta es el eritema, aquí no hay infección, el manejo es ordeñarla, extraer leche,
colocar analgésico/antipirético, si no se maneja luego si aparece eritema y ya presenta infección.
Hay dos escenarios cuando tiene celulitis o cuando hay colección. Cundo paciente tiene absceso
mamario no relacionada con embarazo hay que descartar un patología de base que puede ser
maligna y debe ser tratada por cirujano mastologo.

PATOLOGÍA BENIGNA DE LA MAMA

Factores predisponentes:

 Menores de 21 años y mayores de 35 años

 Paridad
 Nutrición

Beningno: Grupo de alteraciones en tejido mamario confinado a ese tejido, sin capacidad de
disiminarse

Se dividen:

 Tumores benignos. Solidos quísticos

 Masltalgia
 Papiloma intraductal

*Mastodinia: 45-85% se relaciona con patología benigna, consulta por miedo a ca, pero ca en
estadios tempranos es asintomático. Etiología: Hormonal, Edema del estroma, respuesta
fisiológica al incremento fisiológico – estimulación cíclica a E2 – PG Ciclico: Dolor irradiado al
hombro, axila. Cede al pasar la menstruación. Tto AINES. No cíclica: no se relaciona con la
menstruación, aparece en edades más adultas, si no se encuentra la etiología, buscar en zonas
cercanas. Tto: danazol, tamoxifeno, estos antiestrogenos antes se usaban pero por efectos
adversos se dejó de usar, suspender cigarrillo, uso de vit E,A,B, control de ansiedad

*Cambios fibroquisticos: condición benigna que en 3 o 4 decada de la vida la mayoría la presentan,

se asocia con mastodinia

Dos formas de tomar muestra en seno: acaf, truct

*Fribroadenoma: Tumor sólido, es el más benigno en el seno, de origen firboepitelial, en 20%

multiples y 15% son bilaterales, en adolescentes por E2. Dx: eco, histología. Tto: observación vs
resección. Birrast (¿) Seguimiento clínico con eco cada 4 meses o hacer Insicion se busca con el
dedo: Cuando sea grande, cuando sospecho otra patología que no sea fibroadenoma. No responde
a maejo hormonal
*Tumores Phyllodes: Nodulo de crecimiento rápido, menor de 1%, mayoría son benignos, pero se
han encontrado malignos, masa palpable lisa multinodular. Dx clínico, ecográfico, mamografía. Se
recomienda resección completa con buen margen de 1 o 2 cm

*Papiloma intraductal: Formado por celulsa que revisten un conducto terminal de la mama.
Solitario de crecimiento lento. Descarga serosa o sanguinolenta por el pesón, espontánea, y
unilateral eso es de patología benigna o fiborquistica y se debe hacer estudio citoquimico de la
secreción: Tto extripación del conducto afectado. Se presenta entre 40 a 50 años, hay
proliferación exofitica asentuada en ola pared de los conductos galactóforos, de 10 a 12 cm

*Ectasia ductal: entre 4 o 5 decada de la vida. Los conductos del señno se dilatan y paredes son
más densas. Secreción verde claro a verde oscuro negro, pegajoso, pezón edematizado, por eso es
doloroso a la palpación, dx con carcinoma. To sintomático con AINES y extirpación de conducto
anormal

*Galactorrea: Hiperprolactinemia por adenoma hipofisiaria o medicamentos antipsicóticos

(antidopaminergicos) Si es por un conducto se relaciona con patología maligna y por multiples
conductos es por patología benigna.

*Mastitis: Afección inflamatoria de la mama, se asocia a la lactancia materna, puede presentarse

absceso que sería una complicación, se presenta más en la 3 semana postparto por ectasia
mamaria y grietas del pezón donde pueden entrar microorganismo. Ectasis de la leche: comienza a
acumularse y facilita la colonización de microorganismos y más si presenta grietas. Se asocia con
frecuencia y duración de toma. Masa dolorosaen mama, eritema en zona, fienra, To medidas
locales: pañitos de agua tibia, o sulfato de magnesio, ab doxacilina 1 o 2 gr cada 6 hora, segunda
línea cefalosporinas.

*Mamas supernumerarias: Usualemnte aparecen en la etapa de la latancia y tto es quirúrgico

*Ginecomastia: definir si es fisiológica o patológica, mayoría de los casos en la adolescencia

*Politelia

*Amastia

*Agenesia

TAMIZACIÓN DE CA DE CUELLO UTERINO

99% o más se encontró la relación con cáncer con VPH y esto lo encontró la colombiana. La
infección de VPH es una pandemia se considera que más del 70% de pers sexualmente activas
presenta infección por VPH y no sólo en cuello sino en cavidad oral, etc

VPH: Tiene dos secuencias de proteínas importantes en patogénesis la porteinas E 1-7 son early y L
1 -2 son late, son las que se han sintetizadeo a nivel artificial y a partir de ellas se crearon vacunas
Hay muchos suptibos: de bajo riesgo y alto riesgo: 16 y 18 son las cabezas de familia, son los más
peligrosos, de bajo riesgo el 6 y 11 son los más importantes son los encargados de producir
papilomatosis, pueden generar enfermedades destructoras del tracto genital que no migran hacia
cáncer, mas o menos entre 16 y 18 se encanrgan del 70% de caasos.

¿cómo se produce la infección? vph entra a traves de abrasiones en la unión escamocelular

(exocervix escamoso, endocervix glandular, es la zona de transición allí se presentan abrasiones,)
el papiloma aprovecha metabolismo del epitelio del cuello para ensamblarse para replicarse y para
producir partículas virales, entra a la parte basal y bloquea el sistema inmune y pasa desapercibido
produce infección lenta que no despierta el sistema inmune, y así el virus se ensambla, cuando los
cambios se originan en el tercio inferior del epitelio: son lesiones de bajo grado: atipia; lesión
escamosa de bajo grado. Cuando compromete los dos tercios se dice que es una lesión de alto
grado.

El factor de riesgo principal es la infección persistente por el virus.

10% de las mujeres no eliminan la infección, resultando en infección persistente. Riesgo de bajar
las defensas: Tabaquismo es otro riesgo que bloque la inmunidad celular, diabetes.

Pote+inas virales: E 1 a 5 se encargan de esamblaje en el epitelio basa, la e 6 7 son oncoproteinas,

la e 6 se une y degrada el p56 producionendo una inestabilidad genética, evitando la apoptodis y
la e 7 se une a retinoblastoma que aumentwa proliferación. Las proteínas L1 y 2 se encargan de
formar la capsulas y los virones.

Fases de infección:

Fase de mantenimiento: es en las células basasles, entonces se hablan de las ´pterina basales que
se encargan de replicar el genoma.

Fase dependiente de la diferenciación: virus aprovehca zona de gran metabolismo que son las
capas intermieda paorevechan para repelicarles actúan las e 6 y e7

Ensamble de ca´side actúan las proteínas L y los virones de esamblan

La infecciones por virus papiloma no generan memoria inmunológica, no genera inmunidad
duradera.

Actividad sexual: mayoría de mujeres eliminan el virus de manera natural, en buenas partes de
ellas se genera buena inmunidad, en otras mujeres no se forman ac y se vuelve una infección
persistente y hace que el visrus se introduxzca al genoma y se desencadena toda la patogénesis

El tiempo aproximado para que aprezca cáncer es de 15 años

Edades de picos: a los 20 años es pico de infección alguna de ellas pueden presentarse lesiones
permisivas y a los 40 años se va presentando el cáncer, la otra edad de pico de infección es la
época de la premenopausia que se da infección es a los 50 años por los cambios hormonales tiene
riesgo de infeccipon por virus, y da cáncer alrededor de los 60 años ( esas son las dos épocas)

Luego de dos o tres años de infección persitente se presnetan las lesiones permisivas. No todas las
lesiones de bajo grado se van depuando, pero en general pasan alrededor de 10 años para
presentar lesiones de cáncer.

La infección de 20 años a los 25 hay buena depuración, pocas no depuran bien. Y a los 30 40 años
se presntan las lesiones de cáncer.

Alrededor 70 millones de personas sufren de enfermadad por papiloma

Beneficios de tamizar: se ha demostrado que tamizar cuello impacta en la mortalidad de mujer

(caso contrario con ovario no se ha encontrado aún tamización que impacte)

Varios métodos de tamización: el más conocido y usado es la citología.

Citología cervicouterina: sensibilidad es mala, en promedio es del 56% en las mejores manos, 1 de
cada 2 mujeres su citologia es normal aunque esté enferma. Lo bueno es su especificidad, es decir
alta capacidad para detectar población enferma de 86 – 100%

Citología en fase liquida; se aumenta la sensibilidad pero disminuye la especificad , pero esto no ha
impactado en mortalidad

En Colombia: 1 -1- 3 Edad de 21 a 69 años

Test de VPH: sensibilidad de 80 al 90%, especificaidad 60 a 90 % produce muchos falsos positivos.
Puede dar sobrediagnostico. Si la prueba da negativa puede estar tranquilo que a largo plazo
alrededor de 5 años hay poca probabilidad de presnetar lesiones malignas, se le puede decir a la
paciente que vuelva dentro de 5 años.

Guías de práctica clínica para lesiones pre-cancerosas:

Reomendar test de vph para mujeres de 30 y 65 años

21 a 30 años se hace citología cada tres años para prueba negativa, el test de adn vph no se hace
en ellas porque el clearance es alto, el vph se depura bastante y van a salir muchos test anormales

En porblaciones de difícil acceso se implementará el via-vili

Histerectomia sólo se hace citología en caso de que hace menos de 20 años tuvo lesión maligna,
de lo contrario no se pide citología para elas o para quellas qwue tuvieron resección de vagina.

20/09/16

ANORMALIDADES CITOLOGICAS Y LESIONES PREINVASIVAAS DE CUELLO UTERINO

Ojo con el nuevo esquema de tamización en Colombia con citologia y test vph: mirar pagina de
ministerio. La puerba vph ya esta disponible y está cubierta por el POS.

Test vph, si es negativo tamizaje en 5 años

Tes vph si es positivo, se hace citologia, si hay anormalidades en citologia, se hace colposcopia.

La clase es sobre el manejo de anormalidades citologicas actual.

Informe citológico: Identificación. Antecedentes importante mirar la fecha de ultima menstruación

para descartar posible embarazo. Preguntar el numero de parejas sexuales es irrelevante y es algo
muy íntimo. Aspectos del cuello: si esta presente, procedimientos como nisterectomia, s esta
inflamado o ulcerado, si tiene masa. Lectura.

Primer punto es evaluación de la calidad de la muestra: extendido demasiado hemorrágico, pobre

e células por mal fijación de muestra, o mal extensión de la placa, todo eso es una citología es
insatisfactoria, si es insatisfactoria negativa no es seguro ese resultado. Satisfactoria negativa sale
es confiable, satisfactoria positivs obliga a hacer manejo. Hay hallazgos microorganismos. Premcia
de células endometriales en mujeres mayores de 48 años, eso no es algo habitual, cuando
aparecen hay que descartar que la pax tenga patología del endometrio ai las células endometriales
sean normales, puede ser hiperplasia endometrial o Ca endometrial, eso obliga a segundo estudio
de endometrio, hay que hacer ecografía, mirar si tiene pólipo, si es necesario hacer biopsia, etc
Anormalidad epitelial, dividas en anormalidad epiteliales de células escamosas y de células
glandulares. Dentro de anormalidades escamosas: células escamosas atípicas ASC: que se dividen
en significado indeterminado ASC-US o de alto grado ASC-H. Luego vienen ilusiones escamosas de
bajo grado. Luego lesiones escamosas de alto grado. Luego carcinoma de células escamosas.

La citología no es diagnostica no se puede tomar ninguna decisión terapéutica. La citología

Simplemente me ultra la información de sospecha de algo.

Células glandulares: atípicas inespecíficas que on las atípicas celulares glandulares AGC pueden ser
que favorecen lesión endocervical, endometrial o NOS que es inespecificacion. Atípicas que
favorecen neoplasia son preocupantes. Adenocarcinomas in situ. Adenocarcinomas. Otras
neoplasia.

Citología insatisfactoria: se debe a la presencia de pocas células para análisis, mujeres jóvenes,
extendidos hemorrágicos, tto tópicos, inflamación, tuto oncológicos como radioterapia, tto
ablativos, maduración de cuello , ausencia de útero. La conducta es repetir citología en 2-4 meses,
hay que examinarla cuando dice extendido hemorrágico, tal vez se deba a masa

Anormalidades de células escamosas:

ASC-US probabilidades Ca es de 0,1 -0,2 de casos.

Estados fisiológicos del embarazo, de menopausia, fenómenos reparativos. La prueba diagnostica

es el teste vph, entonces cuando se tiene este resultados sobre todo en postmenopáusicas,
cuando son premenopausicas menos probabilidad de alteraciones, se hace teste vph. En nuestro
medio es difícil que se haga teste vph porque no lo autoriza supuestamente por los gastos,
emtpmcews la posibilidad es hacer colposcopia que es más caro que test pero deciden hacerlo
porque se sospecha que todas la partes al final necesitarán que se les haga colposcopia.

Manejo de mujeres de 21-24años, en esta población la conducta preferida es repetir citología y se

hace seguimiento , en otra población de escasos recursos se hace colposcopia, sin embargo hay
que tratar de seguir el esquema de tramizacion
Lesiones e bajo grado LSIL, riesgo de cáncer es de <0,5%, en sete caso el 83 ya tiene infección por
vph entonces no se hace teste vph porque se va a encontrar que uchas tiene teste positivo por
infección, por eso la conducta a seguir es hacer la colposcopia para descartar lesiones malignas .
En caso de jóvenes o mujeres embarazadas si hay posibilidad de repetir la citología, en embarazo
hacerla posterior al parto o levarla colposcopia para ver s la lesión es baja.

Anormalidades menores: ASC-US y lesiones de bajo grado

ASC -H, esto ya hace parte de anormalidades mayores de citología, el manejo es hacer
colposcopia.

HSIL, la tercera parte ya tiene lesión premaligma y si no la trato a los 5 años ya hace lesión
maligna, este caso debe hacerse colposcopia de inmediato y si es posible hacer colposcopia y
cotización inmediatos con asa diatermic de lesión.

AGC, cuando salen anormalidades glandulares de una vez mandar a hacer colposcopia con biopsia
de exocervix, y si en esta biopsia no sale nada, se hace rapado de endocercix, si la paciente tien
factores de riesgo como obesidad, síndrome de ovario poliquistico, teste vph negativo hay que
hacer posiblemente legrado d endometrio para biopsia la atípica glandular con factores de riesgo:
atipia glandular con vph negativo, en caso de células hemorrágicas en muerta citológico
insatisfactoria, son indicaciones de biopsia de endometrio. La células glandulares pueden ser
endocervicales, endometriales o de las trompas de alopia, entonces cuando citología sale Agc y el
teste vph es negativo hay que descartar patología de endometrio se debe hacer biopsia de
endometrio.

NIC 1 hacer seguimiento 12-18 meses con teste de vph en mayor de 30años y menores de 30años
hacer seguimiento con citología.

Cuando se tine lesiones mayores, NIC1 o menor después de ASCJ/HSIL leer

NIC1 la mayor parte regresan

NIC 2 Y 3 seguimiento con vph en 6-12 meses hasta Po 20 años

21/09/16

CA DE CERVIX

en el mundo es la tercera causa de muerte, en colombia es el segundo tumor mas frecuente en

mujeres.

El 80% de los cáncer cuello uterino es detectado en países desarrollado. Mas de 2/3 partes se dx
en estados avanzados.

Mortalidad de 11 x 100.000

El clearance depende del sistema inmune de la mujer, se espera que en dos años desaparezca el
virus.

Tiempo de evolución: Dice que es de 7 a 13 años, pero importante tener en cuenta la parte
demográfica y etnia y esto puede influenciar en la aparición de cáncer antes de 7 años. Mucho
cuidado con jóvenes con sistema inmune sin experiencia y que presenta un vph agresivo.

El paso de membarana basal es lo que determina si es inflitrante o no

Cuadro clínico: Asintomático en las lesiones preinvasivas y los estados iniciales

Sangrado genital postcoito, postmenopasuico, Sinusorragia (en esos casos ya hay masa de 4 cm)
dispareunia, dolor pélvico, síntomas digestivos y urinarios.

Clasificación:

Carcinoma de células escamosas

Adenocarcionma

Otros tumores

Diagnostico:

Cotologia

Colposcopia: Sirve para identificar lesión, ver extensión y localizar punción.

Biopsia

Conización: hacerlo porque no se sabe si no conincide biopsia con citologia, algo así

Conización diagnóstica (PREGUNTA DE PARCIAL)

 Falta de correlacion cito – colposcopia bOipsia

 Dx de carcinoma microinvasor
 Sospecha de lesión endocervical alta
 Dx de adenocarcinoma in situ
  Como parte del estudio de AGS

Cuando hay persistencia de células atípicas y en cuello todo está bien, ojo pueden ser células que
viene de trompas o endometrio, hay que estudiar más arriba del cuello.

Estadificacion de figo 1992

Indicaciones de radioterapia post operatoria:

 Gangliso linfáticos positivos

 Extensión parametrial
 Masrgenes de sección positiva
 Compormiso mayor del 50% del estroma cervical

Citologia preconcepacional: carcinoma in situ y embarazo 1 en 750. Carcinoma invasivo y

embarazo 1 en 2200. En embarazo biopsia exocervical, no endo por riesgo de aborto.

La división de estadio IIA en IIA1 tumor en vagina menor de 4 cm y IIA2 tumor en vagina > 4cm,
hicieron esa división porque la diferencia de mortalidad entre cada uno de esos estadios es
significativo.

22/09/16

MASAS ANEXIALES

Masas ováricas: quistes tecaluteinicos no se operan, desaparecen al tratar la mola

Objetivo cuando se encuentra masa: saber si es cáncer o no. La mayoría de los ca de ovarios se
encuentran etapa 3 o 4 el 65%, diseminado en cavidad abdominal. El ca de ovario es enfermedad
silente, no tiene signos alarmantes, diferente al ca endometrial que le da hemorragia por lo cual
consulta y preocupa, en ca de ovario es asintomático cuando cursa con síntomas son bizarros:
distensión abdominal, dispedisa, cambios gastrointestnales: diarrea, alimentos le caen mal, estas
pacientes por tanto pasan por multiples consultas, y se dx por hallazgo incidental o porque ya
están muy mal con ascitis o diseminación. Por tanto en necesario hacer examen pélvico y eco TV
esxto es para el ca epitelial (es el más frecuente) que se da más en las viejitas

El ca germinal que da en jóvenes, esta masa crece muy rápido, debutan con dolor a muy temprana
presentación, a veces estas masa se rompen y llegan a consultar por torsión o ruptura y en este
caso el dx es temprano.

El factor de riesgo mas importante para ca de ovario es la historia familiar. De las que no están
mutadas la edad es el factor de riesgo mas importante.

Cuando se tiene una masa hay que definir varias caracterisiticas:

 Tipo de masa: quistes fisiológicos son detectados en época menstrual o que tiene
anormalidad en ciclo menstrual. Tumores más frecuentes en edad joven: Teratoma:
 Benignos. Disgerminoma: Maligno. En embarazo: pensar en ectópico, o quiste fisiológicos
en embarazo multiple, sin embargo existen neoplasia benignas el más frecuente son los
teratoma maduros, en caso de tumor epitelial hay que hacer screening de mutaciones
porque no es normal que se presente en edad reproductiva.

 El enfoque: Para sospecha de malignidad: eco mas doppler sensibilidad y especificacidad

cercana al 90%

 Quiste unilocular riesgo 0.3%. Multilobular riesgo 3 -5%. Unilocular y solido: riesgo 30%
Solido riesgo 40% Multilobular y solido 70%. Si se le agrega dopple con vascularización y
resistencia le agrega probabilidad que sea maligna o no

 Marcadores tumorales: el ca 125 cancer epitelial no mucinoso. El indicide de riesgo

malignidad aplica para pacientes que se sopsecha de tumores epitelilaes en mujere en
edad reproductiva y postmenopausicasca: se les pide ca 125 y antígeno
carcinoemrbonario que se puede elevar en variantes que son tumores mucinoso y del
tracto digestivo, porque en muchos casos el problema es gastrointestinal (estomago,
colon, hepático), cuando este marcador sale elevado hay que hacer endoscopia y
colonoscopia. En tumores de jovenees no son muy frecuentes y no son agudos, se pide
marcadarores pero no se hace seguimiento, en jóvenes y niñas se operan de una vez el
LDH se aumenta en el disgerminoma que es el mas frecuente: beta, alfa proteína, LDH. El
ca 125 se usa para dx y seguimiento en ca epitelial. Se eleva por embarazo, enfermedad
inflamatoria de cavidad abdominal (colecistitis, aprendicitis, EPI)

Examenes de extensión para evaluación de mujer con sopspecha de ca ovario: rx torax, abdomen,
endoscopia, colonoscopia.

El riesgo de malignidad de Jacobs sirve para remitir a la pax al ginecólogo oncólogo. En pax
premenopausicas puede sr bizarro el score, fácilmente puede dar un resultado mayor de 200. Por
esto se inventaron el índice de riesgo ROMA se agrega en antígeno HE4 se encuentre en células
del epidido y en las células epiteliales malignas del ovario.

Manejo qx de elección para manejo de masas anexiales es la cirugía laparoscópica (esta en el POS).

Cuando se lleva a cx: Cuando hay sospecha de malignidad. En caso de no haber sospecha de
malignidad, se lleva a cx cuando: aumentan de tamaño, se vuelven sintomáticas, desarrollan otras
caracterisitcas, etc (leer de diapo)

Cuando llega paciente con masa anexial, la misión es saber si es maligna o no, por tanto hacer
examen ginecológico, hacer eco, mandar endo y colonoscopia. Tener presente el índice de riesgo.
Premenopausaica antígeno espermático (en huila no hay) Y en postmenopausica pedir ca 125 y
antígeno carcionoembrionario. (Puede estar elevado en pacientes fumadores, por tanto también
se tiene un valor de corte para fumadores y no fumadores; punto de corte es de 5 – 6 unidades
picogramos, depende del laboratorio)
23/09/16

CARCIONMA ENDOMETRIAL

Este cáncer avisa mediante el sangrado, en promedio a os 59 años, la mayoría son

postmenopausicas, todo sangrado postmenopáusico es cáncer endometrial hasta que se
demuestre los onctrario. Menos del 5% presentan ca de endometrio antes de los 40 años. Pedir
eco puede ayudar, pero mínimo pedir biopsia endometrial. Toda paciente con sangrado uterino
anormal pedir una biopsia de endometrio. Otro síntoma de sospecha es flujo persistente, las
piometrias en mujeres postmenopausicas también se deben descartar mediante biopsia.

El adenocarcinoma endometroide es el más común.

Tuene hiperplasia simple tiene 1% riesgo de forma ca de endometrio, Hiperplasia compleja sin
atipia del 3% de ca de endometrio. EL ca de endometrio en adulto mayor es grave más agresivo,
de más mal pronóstico, con respecto a un ca en joven

Factores de riesgo: el principla: ojo, pregunta examen es el uso de estrógenos, exceso inapropiado
de estrógenos, porque le esta dando comida a un cáncer

Todo paciente que tenga cancer de mam que no tenga sangrado postmenoapusico no se hace
legrado, sólo se observa.

Algunas mutaciones: Dr Malvica: biología molecular e inmunogenetica.

Dx: sangrado uterino anormal, no hacer legrado de entrada puede darse anticonceptivos orales
combinados, no sólo estrógenos, y se haces seguimiento, si no responde si pensar en cáncer , por
tanto diagnosticarlo. La histerocopia noes muy sensible. Entre más edad más probabilidad de
tener ca de endometrio

Hiperpalsia simple: tto es curetaje, en joven puede hacerse medroxyprogesterona 10 mg/dia a los
3 meses hacer seguimiento con muestra para saber cómo está endometrio. En mujer
postmenopausica se puede hacer histerectomía. Se debe opera con biopsia con congelación

Ca endometrial: Tto. Se puede todos los exzamenes de laboratorio prequirurgicos, hacer

resonancia de endometrio (el tac no sirve mucho) porque diferencia los dos tejidos, el tipo
histológico, la invasión hacia miometrio. Entre más factores pronósticos mpas propabilidad de que
sea de mal pronostico. El ca 125 sirve para seguimiento, si esta posoitivo, porque tiene que
negativizarse con el tiempo. El tto es la operación. Aun sarcoma es operación en pacientes
postmenopausica un mioma no tiene que crecfer porque no hay estimulación de nada
(hormonoal), por es contrio debería secarse, si creceeso no es un mioma es un tumor de músculo.

Leer estadios******✔✔✔✔✔❗❗❗❗❗☑‼✅

Tipos de histerectomía: pregunta examen oral!

CANCER DE OVARIO
Se presenta: Raza blanca alto nivel socioeconomico, países desarrollado. Incidencia 15460.
Incidencia en Colombia del 12%?

Cuando se da síntomas tal vez este avanzado, y cuando llora es en las últimas

Tipos histológicos: Celulas seroso es el más común, mucinoso es el segundo mas fecuente
(siempre hacer apendicectomia: leer sobre esto), endometrioide, de células claras (clear cell)

Hay que buscar y sospechar: La edad: el primedio de edad es 60 años, se dice que alrededor de los
40 años. Historia Familiar: 10% tiene antecedente familiar, hay 3 varientes: sd de cáncer de ovario
sitio especifico, ovario o seno 60% para seno hereditario, sd cáncer colorectal sin poliposis
(síndrome de Lynch) con 10 - 15%, 65 – 75% y 10-15% de probabilidad de ca de ovario hereditario,
respectivamente. Etnia: EE.UU (1.53%), ingleses (1.25%), sur europeo (1.11%), sur america
(0.87%), India 0.75%, Japón 0.47%. Dieta: Lactosa de la leche, la prolactina tiene impacto en el
ovario. Estudio dicen que la galactosa y metabolismo de lactosa tiene efecto negativo. La
ovulación es otro factor de riesgo (anovulatorios, disminuían factor de riesgo de ca de ovario, así
como el embarazo, porque el ovario descansa, pero anovulatorios aumentaban riesgo par
trombosis) (ojo con paciente con malestar general, astenia, adinamia, con irregularidad en
sangrado, con histpria familiar, enfocarla en posible ca de ovario)

Screening: No hay, el ovario no llora. Todas las itis y miomas aumentan el Ca125, la ecografia
transvaginal se necesita experticia, buscar que se masa mixta, bilateral. Hacer ecotv y si sale
sospechosa pedir ca125 y todo correlacionarlo con la clínica e hisotira familiar. Mirar si tiene flujo

Factores protector: resección de utero ¿? Reseccion de trompas aumenta protección en 40% de

ca de ovario. Hacer histrectomia como profilaxis

Sintomas: Premenopausica CA 125 mayor a 200 IU/ml evidencia de mestastasis anbd o a distancia.
Historia familiar de ca de ovario o seno

Postmenopausica ca 125 mayor 135, ascitis, historia familia de ca de ovario o seno

Diagnostico: HE4 sirve para diferencia tumor maligno de tumor benigno, es costoefectivo, los
norteamericanos si lo tiene porque para ellos si es importante po la incidencia El HE4 sirve mucho
para las premenospausica o perimenopausica, si da positivo posiblemente es maligno, en las
postmenopausicas no es necesario hacerlo porque si se encuentra masa más síntomas es una alta
probabilidad de ca de ovario, sin necesidad de confirmalo con HE4.

Primera causa de diseminación es ca de ovario: llora en la cavidad, (pregunta de examen) viaja por
via linfática, (vena ovárica derecha drena a cava, y arterias ovaricas surgen de aorta) (importante
la anatomía! Pregunta de examen)

Clasificación de ca de ovario: cada año va cambiando (cada tres años se reúne la FIGO). En caso de
ruptura accidental de ca en cavidad, se daba tto (algo ttiene que ver con la calsificaión)

Lavado de cirugía, ghistere3ctomia con resección de ovarios bi o uni dependientdo si quiere deha
tero. Omementectomi, Lymph node sampling, peritoneal bipsia, escisión de la lesión,
appendectomy
Se considera que nada debe quedar al ojo, si se ve en peritoneo, se debe hacer peritonectomia, o
si se ve en bazo, quitar bazo, en fin debe quedar 0, a 5 años pasa de 20 a 60% la sobrevida.

Paciente joven con estadio IA, grado diferenciación 1, en un ovario, se quita ovario, se deja utero y
ovario contralateral y se hace observación, es la única condición para hacer eso, de resto se va
todo, se quita utero, ovarios, bla bla bla,

Sobrevioda a 5 años

1 89

2 65

3 33.

4 18

Despues de cx hacer quimio. Si tiene estado avanzado se hace quimio previo a cx, si esto no hace
disminuir tumo no vale la pena oérar, porque si una quimio no disminuye tumor no sirve cx. Si esta
avanzado, se hace biopsia, se hace quimio, y si responde se hace cx 0, quitar todo

Leer cáncer germinal!!!

Urgencia en gineco: enfermedad trofoblastica, cáncer germinal (geminoma es mas frecuente, es

bilateral en 20%, es solido, se opera y da quimio y se cura en 90%, de células endodermicos? el
segundo mas frecuente es alfametoproteina carcinoma embrionario gonadotropina ca125?,
coriocarcioma, tumores de estroma gonadal), eso mata y da mas en jóvenes y eso se cura con
quimio. Importancia el seguimiento en mola después de legrado, porque después de mola pasa a
enferme3dad neoplásica metastasica

Cancer epitelilales se da cisplatino, en ca de estroma el mas fercuente es de células de granulosa

que produce estrógenos, el ca de ovario (estroma) 25% pueden presentar sangrado uterino
anormal por la producción de estrogenos. Testosterona libre e inhibine.

Seguimimeinto de ca de ovario cada 4 meses con ca 125, tac de abdomen

Recidivas tumorales en estadios avanzados a los 2 años en el 60 - 70% de los casos, principlamente
en tumor mayor de 2 cm así haya desaparecido, dependiendo de lugar donde parece recidiva es qx
o se da quimio.

Leiomiosarcoma en vagina: tumor muy agresivo (leer sobre el tema)sobrevida a 2 años es del
38%? Y a 5 años es del 28%
27/09/16

VACUNACION CONTRA VPH

Colombia ha participado en muchos estudios multicentrico, aleatorizados y contralados, por eso se

pueden extrapolar esos resultados en nuestra población.

Eficacia: Cervarix: Viva está protegiendo contra infección de serotipos 16 y 18. La vacuna gardasil,
protección contra 16, 18 (oncogénicos), 6 y 11 (lesiones preinvasivas e infecciosas) es la
cuatrivalente. Lo que se busca que con el vehiculo de la vacuna haya una alerta de sistema inmune
y se genere inmunidad verdadera (porque el virus no genera inmunidad duradera, por eso hay
reinfecciones) La eficacia por tipo de vacuna bivalente: el escenario ideal vacuna entre 9 y 26 años,
que estaban negativas vph y se colocaban las 3 dosis, sin infección previa y que mantuvieron
relaciones durante el seguimiento, se encontró protección sostenida del 100% año tras años
contra NIC2+, y se encontró prteccion a los 6 años del 100%. Se emepezo a hablar de reacción o
beneficio cruzado con la bivalente, protección extendida a la cabeza y a sus primos protección de
2%3 contra lesión premaligna sin importar el origen de la lesión. El beneficio para NIC3 fue de 93%
con la bivalente.

El estudio mas grande que hay para la cuatrivalente se hace con 18 mil pacientes entre 10 y 26
años y encontraron que pacientes que no estaban infectadas que tuvieron rela sexuales en
seguiiento y que cumplieron con esquema la prpteccion de 98% y 52% en las pacientes con una
sola de vacuna ssin importar si tenia o no riesgo de infección antes de vacunarse. La protección de
esga vacuna contra lesiones vulvares y genitales para la problacion que cumplio todo, sin infección
previa, vph negativo, relaciones sexuales durante seguimiento  la proteccion fue de 100% y
pacientes que recibieron una dosis sin importar que se habían infectado antes, la protección fue
del 79%.

Con las 2 vacunas se logran beneficios importantes para infección vph y lesiones premalignas, pero
estas vacunas no han reducido cáncer, pero igual este estudio aun no puede abarcar a las
pacientes con la edad probable de aparición de cáncer porque los estudios son recientes y han
sido en mujeres jóvenes, estas deberían seguirse y evaluarse uando lleguen a los 40 años para
saber la protección contra cáncer. Se ha disminuido infección persistente con virus vph y lesiones
preinvasivas NIC 2 y NIC 3

Seguridad: Dolorosa, eritema se presenta en el 90%. Generar cefalea, fatiga, mialgia, en algunas
se puede presentar síntomas generales. Puede generar lipotimias se recomienda que cuando
vayan a vacunarse estar bien hidratadas, desayunadas y estar acostadas 5 min antes de irse. No se
recomienda vacuna en pacientes con enfermedades endocrinas conocidas o con enfermedad o
antecedente familiar autoinmune fuerte, porque vacuna puede descandenarla.

Vacunacion en Colombia: Hay evidencia de que dos dosis (0 y 2 meses) genera inmunidad
duradera, que incluso se mantienen por 4 años. Hay esquemas de 0, 2 y 6 meses, y otro de 0, 6 y 5
años para maduración de las dos primeras dosis. Colombia a partir del 2013 adopto el esquema de
0 y 6 meses y la tercera dosis a los 5 años. En Colombia en pai esta incluido vacunación con
cuadrivalente niñas de 9 – 17 años a los 0 y 6 meses y 60 meses, independientemente que estén o
no escolarizadas.
Ahora las tasas en Colombia (15 – 16%)a y en Huila (23%)

Procurar lograr el escenario ideal para vacunación: Mujer que no ha estado esxpuesta a infección
por vph por eso se toma población de 9 – 17 años. Pero en un estudio se tomo población de 24 –
45 años, se encontró que la población ideal tenia protección de 90% y la población ya expuesta a
infección por vph con al menos una dosis tenia protección de 30.9%, por eso se puede vacuna
persona con infección activa por vph porque ayuda a generar inmunidad, entonces toda mujer
después de 24 años sin importar antecedente de infección y exposición vph se puede y debería
vacunar.

Vacunación en hombre: Para lesiones genitales externas la población vacunada tiene menos
incidencia en comparación con el placebo. No se vacuna hombres por que la incidencia de ca
genital no es tan frecuente en comparación con la incidencia de ca de cuello uterino en mujeres,
entonces en un país pobre no se justifica ese gasto.

28/09/16

DOLOR PELVICO CRÓNICO

Dolor agudo por daño tisular, dolor crónico sin necesidad de que haya daño tisular. Dolor agudo es
una alerta biológico que avisa daño en DPC es un algia que se extiende en el tiempo deja de ser
alert y se constituye como una enfermedad, se vuelve como un síndrome, deja de ser lineal con
respecto a lesión organica. El DCP es aquel que se localiza en la zona anatómica pélvica, es un
dolor que dura más de 6 meses, hay limitación en las funciones cotidianas, depresión, dolorde
proporciones mayores a la patología causal, pobre o ninguna respuesta a terapia usual (no
responde a acetaminofén, analgésico) la fisiología de dolor crónico es diferente al del dolor agudo.

La ausencia de hallazgos físico no minimiza el significado del dolor de los pacientes. Un examen
físico normal no descarta una patología.

Por que tan distinto el DPC del DPA? Porque el agudo es un síntoma de una patología o lesión.

Inervacion de la pelvis: Sistema nervioso somatico (motor - eferencia y sensisitivo - aferencia).

Sistema nervioso visceral: ramas eferentes: sistema simpatico y parasimpatico y aferentes, el dolor
visceral es difuso, poco localizado, por desorganización en fibras y lentitud en transmisión
sensitiva. En cambio el dolor somatico son fibras mielinizadas muy veloces, mu organizadas por
dermatomas, entonces el dolor se localiza muy bien, son usualmente neuropatías,fibromialgias.

Mecanismos neurofisiológicos implicados en DPC

Dolor nociceptivo: Transmitido por nociceptores que son recepetores de dolor. Se divide en
somativo transmitidos por fibras sensoriales y visceral transmitido por firbas simpáticas del
sistema autónomo.

Dolor no nociceptivo No mediado por nociceptores.

Mecanismo del DPC:

- Vias aferentes distintas para salir de la pelvis, hay 5 vias para salir la información
 - Procesamiento alterado del dolor
- Patrones de dolor refereido Convergencia e hiperalgesia viscero somatico y viscero
visceral, por convergencia del dolor. Dolor llega a las astas posteriores (asta dorsal de
la medula espinal) de la medula espinal ahí unas interneuronas
- Cross talk

Vias aferentes de la pelvis: Plexo hipogastrivo superior (ovario plexo ovario llega a plexo aórtico, el
punto ovario es periumbilical, porque viaja más alto. Nervios pélvicos esplacnicos, nervios sacros
esplavnicos, plexo rectal superior.

Si dolor persiste  sensisbilizacion periférica  sensibilización central Estas on las principlaes

causas de la hipersensibilidad al dolor después de una lesión mediado por citoquinas y moléculas
proinflmatorias que seguirán aumentado el dolor, porque noxa genera infmalacion, esta genera
respuest snesitiva y genera daño, y sigue ciclo vicioso. Por convergencia viscero somatico lega a
generar dolor en muchas partes y se presentan síndrome miofacial con puntos gatillo y
endometriosis

Los nociceptores viscerales envían la sensacion del dolor de la periferia a la medula espinal.

Neuroplasticidad del cuerno dorsal: cambios genotípicos y fenotípicos expresados en todos los
niveles.

Neuroinflamacion mediante la transmisión antidromica al asta llega información de lal utero y

vejiga, se genra una respuesta en el axón vesical esto hace que se genere una respuesta
inflamatoria vesical, libera histamina y otros mediadores inflamatorios y esto desencadena dolor
que será transitido al asta

Centralización (del dolor)

Causas el 80% no es de origen ginecológico. 28 GI 25 urologicas, 19 ginecologicas

Causas giencologicas:

- Dolor pelevico cíclico (relacionado con la menstruacipn):

Primaria:Dismenorrea primaria: desde la menarquia

Secundaria: Dismenorrea secundaria: ocurre años después de la menarquia: Endometriosis. Sd

premenstrual

- Dolor pélvico no cíclico

Adherencias: por reacción de una estructura como una retracción, ejemplo del intestino, esto
genera un espasmo

EPI

Sd de ovario permanente: Pedazos d ovario que quedan después de histerectomía, esto hace que
ovaro siga activo y se forme quiste.
Sd de congestion pélvica DPC por la presencia de venas varicosas a nivel ovarioco o uterino,
caracterisitco por dolor después de relaciones sexuales que se presenta vasodilatación, se
presenta en mujeres añosas y multíparas.

Neoplasicas ginecológicas Importan en DPC hacer eco tv para mirar todo.

Causas gastrointestinales:

Sd de colon irritable: el dx es clínico se presenta en el 10 – 20% de la población. Criterios de ROMA

Enfermedad inflamatoria intestinal

Diverticulitis

Tumores del tracto digestivo

Hernias

Causas urinarias

Sd de vejiga dolorosa: síntomas urinarios no mediados por bacterias. Cistitis intersticial

Sd uretral crónico

Causas neurológicas:

Neuropatias: Dolor urente, discestesico, y muy organizado,

Dolor referido a nivel pélvico

Causas musculoesqueleticas:

Dolor pélvico mecanico

Dolor muscular

El DCP es u sd multifactorial y multicausal