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GCIAMT

Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional

Comit de Educacin Continua


Coordinador Dr. Armando Cortes
Programa Cmo lo hacen en..?
Evaluacin inmunohematolgica
durante la gestacin y terapia en
el periodo prenatal
Coordinadores:
Dra. Graciela Len de Gonzlez
Dr. Armando corts
Dr. Csar Cerdas-Quesada
scar Walter Torres - Argentina
Nelly Vsquez Martnez - Venezuela
Hctore baptista Gonzlez - Mexico

Mayo, 2014

GCIAMT

Grupo Cooperativo Iber oamericano de Medicina T ransfusional


sfusiona l

Editorial
Evaluacin inmunohematololgica durante la gestacin y terapia transfusional
en el perodo perinatal

odas las mujeres gestantes deben ser evaluadas

mensual, hasta que hayan transcurridos tres meses

desde el punto de vista inmunohematolgico

de la ltima transfusin.

segn las regulaciones que se establezcan en

Aunque el anti-D es la causa ms comn de

cada pas o en cada centro y que implican de

EHFRN, ms de 50 aloanticuerpos se han implicado

dos a tres escrutinios de anticuerpos irregulares

como causa de esta entidad. La importancia y la

programados a los largo de la gestacin ya que la

proporcin de anticuerpos no-D ha aumentado

enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido

despus de la introduccin de la profilaxis postnatal

(EHFRN) sigue siendo un grave problema, a pesar

Rh y, en algunos pases, la profilaxis prenatal

de la introduccin de la profilaxis Rh en 1968 en

en la semana 28 de embarazo. La evaluacin

casi todos los pases del mundo, a estas gestantes

inmunohematolgica prenatal para la presencia

debe seguirsele un protocolo especfico.

de aloanticuerpos durante la gestacin es una

El desarrollo de aloanticuerpos de glbulos rojos

condicin previa para definir el riesgo en desarrollar

es provocada por transfusiones de sangre o

la EHFRN. Se debe realizar en el primer trimestre,

componentes, por transplante de rganos o tejidos

tanto en mujeres D+ como D-. Considerando que

y hemorragia feto-materna durante el embarazo.

un resultado negativo se puede volver positivo

La mujer que recibe una transfusin durante

debido a una hemorragia feto materna, se realiza

el embarazo deber ser sometida a controles

otro anlisis en el tercer trimestre si es necesario

ms frecuentes, para detectar precozmente el

detectar la posibilidad de desarrollo de anticuerpos

desarrollo de aloanticuerpos. No se ha establecido

que causen EHFRN o en casos de transfusiones de

la frecuencia ptima de estos controles pero parece

emergencia, maniobras obstetricas o traumatismo

prudente realizarlos al menos con periodicidad

abdominal que predispongan a una hemorragia


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Referencias:

materno-fetal. La incidencia del reporte numero


de transfusiones durante el embarazo parece

1. Rock G, Berger R, Filion D, Touche D, Neurath D, Wells

muy variable dependiendo del pas y el nivel de

G, ElSaadany S, Afzal M. Documenting a transfusion: how


well is it done? Transfusion 2007;47:568-72.

especializacin del centro donde puede variar


la notificacin de transfusiones en el periparto

2. Killion DF, Schiff PD, Shoos K. Informed consent: working

desde 0,67 hasta 3,8%. Las causas de hemorragia

toward a meaningful dialogue. Transfusion 2007;47:557-8.

clnicamente significativa varan segn el perodo


3. Saxena S, Ramer L, Shulman IA. A comprehensive as-

de embarazo.

sessment program to improve blood-administering


practices using the FOCUS-PDCA model. Transfusion

Por lo anterior y considerando que los protocolos

2004;44:1350-6.

para la deteccin de estos anticuerpos varan


4. Robinson G, Merav A. Informed consent: recall by patients

entre los pases, les hacemos en esta entrega

tested postoperatively. Ann Thorac Surg 1976;22;209-12.

sobre la evaluacin inmunohematolgica durante


la gestacin en tres centros de tres pases de la

5. Cassileth BR, Zupkis RV, Sutton-Smith K, March V. In-

Regin.

formed consent-why are its goalsimperfectly realized? N


Engl J Med 1980;302:896-900.
6. Widmann FK. Informed consent for blood transfusion:
brief historical survey and summary of a conference. Transfusion 1990;30:460-70.

Dr. Csar Cerdas-Quesada


Especialista en Inmunohematologa
y Banco de Sangre.
Hospital La Catlica, San Jos, Costa Rica.

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ndice
Introduccin ........................................................................................................................ 1
Resumen del programa ............................................ ............................................................4
Hospital Materno Infantil Ramn Sard ...............................................................................5
Breve descripcin del centro ................................................................................................6
Respuestas al tema de evaluacin inmunohematolgica ...................................................... 6
Maternidad Concepcin Palacios .........................................................................................15
Breve descripcin del Centro .............................................................................................. 16
Respuestas al tema de evaluacin inmunohematolgica ......................................................16
Instituto Nacional de Perinatologa ..................................................................................... 25
Breve descripcin del centro ................................................................................................ 26
Respuestas al tema de evaluacin inmunohematolgica ......................................................26

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TEMA

PREGUNTAS

INSTITUCIONES
INVITADAS

Evaluacin
inmunohematololgica
durante la gestacin y
terapia transfusional en el
perodo perinatal.

1.- Qu tipo de protocolo utiliza


su institucin para la evaluacin
inmunohematolgica en la gestante?
Es un protocolo estandarizado
nacional o institucional?

Dra Nelly Vsquez


Maternidad
Concepcin Palacios Banco Municipal de
Sangre del D C-Caracas

2.- Se lleva una consulta para


gestantes Rh negativo?
Tienen protocolo de prevencin de la
aloinmunizacin?. Por favor descrbalo

Dr Oscar Torres
Hospital MaternoInfantil Ramn Sard
Buenos Aires

3.- En caso de gestante sensibilizada:


Como est conformado el equipo
mdico que lleva el seguimiento y
control durante el periodo gestacional?
Qu tipo de evaluaciones y abordajes
teraputicos realiza cada miembro
del equipo y en qu momento de la
gestacin?

Dr Hctor Baptista
Instituto Nacional
de Perinatologa
dependiente de la
Secretara de Salud
Mxico DF

4.- Criterios para indicacin de


transfusin intrauterina,
exanguinotransfusin o transfusin
en el neonato afectado. Seleccin del
o de los componentes y forma de
preparacin de la transfusin en cada
caso.
Tiene experiencia con el uso de
inmunoglobulina IV en neonatos con
alo inmunizacin Rh?
5.- Lleva su institucin registro
de los casos de RN afectados por
incompatibilidad materna?
Los diferencia segn tipo (anti-D,
anti- ABO, otros anticuerpos? Si tiene
disponibilidad de los datos nacionales,
por favor selelos

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Hospital Materno-Infantil Ramn SardCiudad de Buenos Aires, Argentina

Dr. Oscar Walter Torres


Jefe de la Unidad de Hemoterapia

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Se imparten conocimientos para los cursos de


postgrado de Obstetricia y Ginecologa. Es lugar

1. BREVE DESCRIPCIN DEL CENTRO

de rotacin de los postgrados para Mdicos y

Bioqumicos
l Hospital Materno-Infantil Ramn Sard,

es

la

nica

institucin

en

Hemoterapia

Inmunohematologa de la Asociacin Argentina

creado hace 80 aos en la Ciudad de Buenos

Aires,

Especialistas

de Hemoterapia e Inmunohematologa. Es la

especializada

nica institucin nacional con una Unidad de

especficamente en la atencin materno-neonatal.

Inmunohematologa

Existen en esta Ciudad otras maternidades, pero

Obsttrica

para

control

y seguimiento de gestantes sensibilizadas por

como un servicio ms dentro de un hospital general.

anticuerpos anti-eritrocitarios.

Ha sido declarado Hospital Amigo de la Madre

El nmero promedio de nacidos vivos anuales es de

y el Nio por UNICEF y est considerada como

7500-8000 y asiste a pacientes de la provincia de

Maternidad Centrada en la Familia por el Ministerio

Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires y un nmero

de Salud de la Nacin.

significativo de gestantes provenientes de Bolivia,

Tiene una disponibilidad de 200 camas de

Paraguay y Per.

internacin para pacientes obsttricas, entre ellas

En los ltimos 5 aos, nuestro servicio recibi un

6 de terapia intensiva y 30 neonatales, de las cuales

promedio de 9500 consultas anuales de primera

15 son para cuidados intensivos.

vez, se realizaron 1,3 trasfusiones intratero

Por ser Hospital Asociado a la Facultad de Medicina

mensuales y slo 8 exanguinotransfusiones por

de la Universidad de Buenos Aires, es sede de

incompatibilidad Rh, dado que todo neonato

laCtedradeObstetricia y de rotaciones prcticas

cuya madre haya tenido antecedentes de fetos o

de la Ctedra de Pediatra para el pregrado de

neonatos severamente afectados por Enfermedad

Medicina, de la Licenciatura en Obstetricia y de la

Hemoltica Perinatal (EHP), ingresa al tratamiento

Carrera de Tcnico Universitario en Hemoterapia.

con gammaglobulina endovenosa. Segn nuestro


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protocolo, recibe 400 mg/kg dentro de las 2

medir el pico de velocidad sistlica de la arteria

hs de nacido, y 2 dosis similares a las 24 y 48 hs

cerebral media.

respectivamente.
Segn estas Normas, si el hospital asiste partos, el
2. RESPUESTAS A TEMA DE EVALUACION

Servicio de Hemoterapia est obligado a realizar los

INMUNOHEMATOLOGICA DURANTE LA GESTACION:

estudios inmunohematolgicos en forma universal

1.- Qu tipo de protocolo utiliza su institucin

a toda la poblacin de embarazadas

para la evaluacin inmunohematolgica en


la gestante?

Objetivos:

Es un protocolo estandarizado
Identificar

nacional o institucional?

embarazadas

con

riesgo

de

desarrollar EHP.
En

la

Repblica

Argentina,

el

Identificar mujeres D-Negativo que necesiten

control

inmunoprofilaxis anti-D.

inmunohematolgico materno-neonatal se rige


por lo establecido en la Normas Tcnicas de la Ley

Disponer rpidamente de sangre compatible

Nacional de Sangre. Estas Normas son actualizadas

para emergencias obsttricas y neonatales.

peridicamente por una Comisin ad hoc del

Realizar el seguimiento serolgico ante la

Plan Nacional de Sangre. La ltima actualizacin

presencia de Acs anti-eritrocitarios durante el

fue publicada en el Boletn Oficial del Ministerio

embarazo con el objeto de:


o Identificar el feto que pueda necesitar

de Salud de la Nacin en julio de 2013 (Decreto

tratamiento antenatal.

797/13).

o Identificar la aparicin de anticuerpos

Sobre la base de este protocolo, nuestro Servicio


agrega uno institucional en el que se incluyen, los

adicionales

controles ecogrficos, la espectofotometra de

gestacin y/o inducidos por transfusiones

lquido amnitico y la ultrasonografa Doppler para

intrauterinas.

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durante

el

curso

de

la

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o Predecir si un recin nacido requerir

dispusiera de este reactivo y la intensidad de la

tratamiento por EHP.

reaccin es menor a 2+, es preferible considerar

Por lo tanto, en todas las pacientes se debern

el resultado como Rh (D) negativo, hasta tanto se

efectuar:

efecten los estudios que puedan definir entre un

ANAMNESIS

D dbil o un D parcial.
SI LA INVESTIGACIN DE

Antecedentes transfusionales.
Embarazos,

abortos,

nseminacin

ANTICUERPOS ES POSITIVA

artificial,

Identificacin del anticuerpo

inmunoprofilaxis.

Titulacin y Score del anticuerpo

Antecedentes de fetos o neonatos afectados por


EHP

Titulacin de Anticuerpos: se investiga el ttulo


crtico, valor a partir del cual estn indicadas

CONTROLES INMUNOHEMATOLOGICOS

otras

Gestante: ABO, D (suero anti-D monoclonal

de

exploraciones

(cruentas)

para valorar el grado de afectacin fetal ms


objetivamente.

IgM), fenotipo Rh
Investigacin

pruebas

anticuerpos

Hemos estandarizado el valor de 1/128 como

irregulares

valor umbral (Tcnica de aglutinacin en

(Prueba de Coombs Indirecta)

columnas de gel).

Pareja: ABO, D, cigocidad del fenotipo Rh

La 1 determinacin sirve de referencia para las


siguientes.

Nota:

para

la

tipificacin

materno,

es

Se debe valorar la tendencia en el ttulo: un

recomendable usar un reactivo Anti-D monoclonal

aumento en dos o ms diluciones se considera

IgM que no detecte las variantes DVI. Si no se

significativo.
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Es necesario lograr la mxima estandarizacin de la

2.- Se lleva una consulta para gestantes Rh

tcnica, para ello recomendamos:

negativo?

Emplear siempre el mismo tipo de tcnica: tarjeta,

Tienen

tubo, microplaca.

aloinmunizacin?

protocolo

de

prevencin

de

la

Utilizar hemates del mismo fenotipo. Para titular


El control inmunohematolgico de las gestantes D

anti-D, ptimamente los de fenotipo R2 R2.

negativo est considerado dentro del protocolo de

Respetar y mantener la misma relacin de volumen

estudio de rutina para todas las gestantes, con la

suero/hemates.

nica diferencia que la IAI se efecta mensualmente.

De ser posible realizada por la misma persona, y en

Tambin la prevencin especfica de la EHP por

paralelo con la muestra anterior.

anti-D se efecta de acuerdo con lo estipulado en

Durante la identificacin de anticuerpos es

las Normas Tcnicas y por las Recomendaciones

importante diferenciar entre anti-D+C y anti-G,

para el Equipo Perinatal de la Direccin de

dado que las gestantes con Anti-G, son candidatas

Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la

a la inmunoprofilaxis con gammaglobulina anti-

Nacin (Agosto 2010):

Rh(D)
CONTROL INMUNOHEMATOLOGICO A TODA GESTANTE
SEMANA
10-16

Toda mujer D negativo no sensibilizada al Ag D

ABO- D - IAI
AI
ALGORITMO
DE ESTUDIO
Rh negativo
POSITIVA

deber recibir gammaglobulina hiperinmune

NEGATIVA

INMUNOHEMATOLOGICO A

I dentificacin, T tulo y Score del Ac


Seguimiento E quipo I H Perinatal

Anti-D, por lo tanto recomendamos hacerlo en

GESTANTES

CONTROL MENSUAL

REPETIR IAI
SEMANA
28-32 IDENTIFICACION Ac + TITULO
CONTROL QUINCENAL

- Puerperio dentro de las 72 horas (parto

NEGATIVA

(INMUNOPROFILAXIS)
INMUNOPROFILAXIS)

En todos los neonatos

PARTO

cualquiera de las siguientes circunstancias:

ABO-D y PAD en GR cordn

espontneo quirrgico)

RN D+ PAD -/ Madre D Deteccin HFM

- Hemorragias del embarazo

I NMU NO PR O FI L AX I S

- Amenaza de Aborto

VIAI: investigacin de Anticuerpos Irregulares


PAD: Prueba Antiglobulnica Directa

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- Manipulaciones durante intentos de versin

3 Trimestre: 1 dosis no menor a 250 microgramos

externa

por va IM o IV

- Trauma abdominal

o Profilaxis

- Procedimientos invasivos: puncin de

en

todas

las

gestantes

Rh

negativas no sensibilizadas (Semana 28-32

vellosidades coriales, amniocentesis

de gestacin):

- A las 72 hs de haber transfundido un

1 dosis no menor a 250

hemocomponente Rh positivo

microgramos por va IM o IV

- Postaborto completo o incompleto seguido


o no de evacuacin uterina

Postparto: dentro de las 72 hs.

- Embarazo ectpico
o Sin cuantificacin de la hemorragia feto-

- Enfermedad trofoblstica gestacional

materna

- Placenta previa sangrante

1 dosis no menor a 300 g por va IV o IM

- Mortinato

o Con cuantificacin de la hemorragia feto-

Esquema de Administracin / Dosis:

materna, la dosis se calcular de acuerdo a

Preparto:

la magnitud del sangrado.

o Cualquier episodio sospechoso de un

1 dosis no menor a 250g por va IV o IM

evento sensibilizante (incluido el post

En nuestra Institucin, adems, una vez efectuada la

aborto) teniendo en cuenta el tiempo de la

inmunoprofilaxis, se cita a la paciente para efectuar

gestacin se utilizarn las siguientes dosis:

una IAI. Si el resultado es negativo, se le indica una

1 Trimestre: 1 dosis no menor a 100 microgramos

segunda dosis. Segn nuestras estadsticas, en

por va IM o IV

un 7,22% de los casos fue necesario efectuar una

2 Trimestre: 1 dosis no menor a 250 microgramos


por va IM o IV
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segunda dosis.

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Para la administracin de gammaglobulina anti-

permitiendo as un ahorro de este hemoderivado

Rh(D), efectuamos de rutina la cuantificacin de

escaso y costoso

la hemorragia feto-materna (tambin estipulado

3.- En caso de gestante sensibilizada:

por las Normas Tcnicas), empleando la Tcnica de

Como est conformado el equipo mdico que

Kleihauer-Betke. Para ello, se toma una muestra de

lleva el seguimiento y control durante el periodo

sangre materna inmediatamente despus del parto

gestacional?

y se efecta el frotis y la fijacin dentro de las 2


horas postparto, para evitar que los anticuerpos
maternos destruyan a los eritrocitos fetales dentro
del tubo que contiene la muestra, alterando as el
resultado final del estudio. Hemos comprobado
que los extendidos efectuados despus de las 6-8
hs postparto tienen un menor nmero de hemates
fetales. De este modo se algunas purperas podran
recibir una dosis inadecuada de gammaglobulina

Qu

tipo

de

evaluaciones

abordajes

teraputicos realiza cada miembro del equipo y


en qu momento de la gestacin?
Como se mencion anteriormente, las pacientes
inmunizadas son controladas en la Unidad de
Inmunohematologa Obsttrica conformado por un
obstetra, un
ecografista y el mdico hemoterapeuta.
EHP: seguimiento obsttrico segn Grado de Afeccin
Grado I

Grado I I

Se utiliza el siguiente protocolo

anti-Rh(D). (Maestri M, Endara A,Torres OW.

Ttulos bajos
450 bajo o en
Ecografa normal

Ttulos altos o en
450 alto o en
Alterac.ecogr. o PS-ACM

Importance of sampling time for the KleihauerAmniocentesis cada 5 sem.

Betke Method. Vox Sanguinis (2012).Suppl. 1.231)

Parto a trmino

La mayor parte de la gammaglobulina anti-Rh(D)

Ttulos altos
450 en zona 3
Alterac.ecogr.
PS-ACM

Amniocentesis a los 7 das

Gamma endovenosa o
Transfusin intratero

Induccin de la
maduracin pulmonar
fetal

Induccin de la
maduracin pulmonar
fetal

Parto con madurez


pulmonar fetal

fue provista por el Laboratorio de Hemoderivados

Grado I I I

Parto a las 33
o ms sem.

de la Universidad Nacional de Crdoba, a travs


del programa de intercambio por el envo del
excedente de plasma, incluso las de 100ug,

PS-ACM: Pico Sistlico Mximo de la Arteria


Cerebral Media

dado que el Laboratorio dispone de estos viales,

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A continuacin se detalla la experiencia en el

disminuyendo as los riegos fetales por el

tratamiento prenatal de fetos afectados por

procedimiento, ms frecuentes en menores

EHP entre enero 2006-diciembre 2010 (Torres

perodos.

OW, Endara A, Rey P. Antenatal use of high-dose


intravenous gammaglobulin for the treatment of
severe HDN- Vox Sanguinis (2011) 176

Toda la gammaglobulina endovenosa utilizada para


estos tratamientos fue provista por el Laboratorio
de Hemoderivados de la Universidad Nacional de

N= 94 pacientes con EHP grave, (2 de ellas


con embarazos dobles)

Crdoba, a travs del programa de intercambio por


el envo de plasma excedente.

l 74 slo TIU

La administracin de gammaglobulina se realiza

l 12 slo GIV (400 mg/kg peso) a partir


de la semana 14 de gestacin

durante 5 horas, y la dosis total se distribuye en


5 das. Ninguna de las pacientes present efectos

l 8 TIU + GIV.

secundarios a este tratamiento.

Se efectuaron en total 184 TIU, todas sin


complicaciones y 84 series de GIV.

4.- Criterios para indicacin de

Datos perinatales: Edad Gestacional: 34


1.6 semanas. Muertes: 8 (8,33%), hidrops
fetalis:

intrauterina, exanguinotransfusin o transfusin


en el neonato afectado. Seleccin del o de los
componentes

34 (35,41%), nacidos vivos: 88 (91,66%)

transfusin

forma de preparacin de la

transfusin en cada caso.

con peso de 2205 323 gs.


En 70 (74,46%) neonatos el desarrollo
evolutivo al ao de vida fue normal.

La indicacin de TIU parte de los resultados de


los estudios complementarios que demuestran

En los fetos cuyas madres recibieron GIV y


que necesitaron TIU, el procedimiento se
realiz en edad gestacional >26 semanas,

una severa afeccin fetal y la imposibilidad de


interrumpir el embarazo por la inmadurez del
mismo.

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Tiene experiencia con el uso de inmunoglobulina


Tipo de hemocomponente: GRD grupo 0,
antgeno negativo para el cual la madre est

IV en neonatos con alo inmunizacin Rh?

Tratamiento del neonato afectado por EHP

sensibilizada.
GR dentro de las 48 horas de extrados hasta
un mximo de 7 das. Hto: 80%

-Fototerapia
-Gammaglobulina endovenosa: 500 mg /Kg/ dosis

Irradiado

en tres dosis (Spinelli S, Otheguy L. J.Perinatal Med.

Leucodepletado por filtracin

2001;Suppl 1:683):

Volumen a infundir: (Edad gestacional 20)


x 10 ml

La 1 lo ms rpido posible luego del

Objetivo: mantener valores de Hb >10 g/dl.


Luego de cada TIU se realiza un control y seguimiento
de su eficacia a travs de la determinacin del PSMACM.

nacimiento (en lo posible antes de las 2 hs)


Las otras 2 dosis separadas por intervalos
de 24 hs.
Administrada a un ritmo de infusin no
mayor de 5 ml/Kg/ hora.

PSM Arteria Cerebral Media


Pre y post TIU

Este esquema teraputico nos ha llevado a


disminuir el nmero de exanguinotransfusiones a
slo 8 en los ltimos 5 aos. Todas ellas han sido
para tratar RN afectados por anti-D.

-Exanguinotransfusin
Volumen: debe ser igual al doble de la
volemia del RN.
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cuestin/PFC isogrupo con el neonato.

Clculo: 85-100 ml/kg peso


1 volumen remueve entre 60-65% de los GR

GRD dentro de las 48 horas de extrados y


hasta el da 7 de la flebotoma.

sensibilizados y 2 volmenes el 80-85%.

Leucodepletada por filtracin

Temperatura: por lo menos a T ambiente

Irradiados
Indicaciones
1. Anemia severa (Hb < 10 g/dL) + alguna de las 2
siguientes condiciones

5.- Lleva su institucin registro de los casos de RN

2. Bilirrubina indirecta > 20 mg/dl

afectados por incompatibilidad materna?

3.Ritmo de ascenso de la bilirrubina >0.5mg/dL/

Los diferencia segn tipo (anti-D, anti- ABO,

hora, en pacientes bajo luminoterapia.

otros anticuerpos? Si tiene disponibilidad de los

Objetivos

datos nacionales, por favor selelos

Disminucin de la Bi

Datos Institucionales solamente (Torres y col. Vox

Remover la bilirrubina indirecta del espacio

Sanguinis. Vol 93. p 195. 2007). Aunque son datos

extravascular

del ao 2007, la tendencia se mantiene. Carecemos

Disminuir el Ac circulante

de datos a nivel nacional

Reemplazar los GR (con HbF) afectados por


GR sanos (con HbA)
Inhibir la eritropoyesis
Aportar capacidad de transporte de Bi
(albmina del plasma fresco)
Tipo de hemocomponente a utilizar
Sangre total reconstituida (GRD + PFC)
GRD antgeno negativo para el Ac en
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Maternidad Concepcin Palacios,


Caracas, Venezuela

Dra. Nelly Vsquez Martnez

Docente del Postgrado de Obstetricia y Ginecologa de la


Universidad Central de Venezuela, sede Maternidad Concepcin
Palacios

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Intensiva de Adultos, Unidad de Terapia Intensiva

1. BREVE DESCRIPCIN DEL CENTRO

La Maternidad Concepcin Palacios con 75 aos


de fundada es el hospital de maternidad ms
grande y completo de Venezuela y la primera
de Amrica Latina. Es un centro especializado de
asistencia, docencia e investigacin en Ginecologia
y Obstetricia y es centro de referencia nacional
de embarazos de ARO. Cuenta con 610 camas
operativas, de la cuales el 25% son neonatales. Es
sede de laCtedradeClnicaObstetrica de Pregrado
de la Facultad de Medicina de la Universidad
Central de Venezuela y sede de los postgrados de
Ginecologia y Obstetricia y de Materno Fetal, de
la Universidad Central de Venezuela, Cuenta con

Neonatal,

Neonatologa,

Otros

Servicios

No

obsttricos: Psiquiatra, Hematologa y Banco de


,AnatomaPatolgica,Radiologa,Endocrinologa
de laReproduccin. Cuenta con una amplia
Biblioteca especializada.
Hace unos 15 aos este centrorecibaunos 36.000
ingresos

anuales

yatendaun

promedio

de 80recinNacidos Vivos diariamente,


En el ao 2013 se atendieron 90.000 consultas, 800
nacimientos y 9.500 ingresos por mes.
Trabaj durante 28 aos en estaInstitucin como
MdicoHematlogo, Jefe del Banco de Sangrey
durante 6 aos consecutivos como Jefe del
Departamento de Medicina. Tambin como docente

Servicios Obsttricos:
ControlPrenatal de Alto Riesgo Obsttrico,
Planificacin Familiar, Unidad de Fertilidad y

en los postgrado de Obstetricia, Neonatologa y


Medicina Interna.

Asesora Gentica, Ginecologa, Consulta de


Mama,

Uroginecologa,

Ciruga

Ginecolgica,

2. RESPUESTAS A TEMA DE EVALUACION


INMUNOHEMATOLOGICA DURANTE LA GESTACION:

Histeroscopia, Ultrasonido y Doppler, Unidad


Materno Fetal, Servicio de Enfermedad Trofoblstica

1. Qu tipo de protocolo utiliza su institucin

Gestacional, Servicio de Trastornos Hipertensivos

para la evaluacin inmunohematolgica en

del Embarazo, Medicina Interna, Unidad de Terapia

la gestante?

Es un protocolo estandarizado

nacional o institucional?
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n Venezuela no existen datos uniformes sobre

antgenos eritrocitarios.

la prevalencia de la EHRN). En la Maternidad

v Colaborar con el diagnstico y manejo de la

Concepcin Palacios(MCP), centro de referencia

enfermedad hemoltica del feto y del recin

nacional, se ha estimado que existe un 12% de

nacido (EHFRN) durante el embarazo y

embarazos incompatibles RhD y de estos 1 de cada

despus del parto.

15 est asociado con Aloinmunizacin.


La consulta de ARO recibe un promedio de 25 casos
por ao con Aloinmunizacin anti-D (Estadsticas
del Hospital). El 88.9 % de los anticuerpos asociados

El control inmunohematolgico prenatal debe


iniciarse

lo ms pronto posible, en el primer

trimestre y en todas las gestantes.

con EHRN tienen especificidad anti-D, 10% anti-D+C

Se recomienda que los estudios deben ser

y el restante son debidos a anti-c, anti-E, anti-K y

practicados en el Banco de Sangre.

otros

Las muestras de las gestantes deben estar

El presente protocolo fue elaborado por un

correctamente

identificadas,

incluyendo

los

grupo de expertos Hematlogos y Tcnicos en

siguientes datos: apellidos y nombres, fecha de

Hemoterapia con experiencia en el rea, con la

nacimiento y cdula de identidad o nmero de

idea que se instituyera como Protocolo Nacional.

historia clnica.

Es el protocolo que se sigue actualmente en la


Institucin Maternidad Concepcin Palacios. No se
ha instituido como protocolo nacional.

transfusionales y obsttricos de la gestante.


1- Investigar incompatibilidad sangunea entre los

Objetivos:

padres:

v Identificar a las gestantes Rh (D) negativo


v Identificar

Se debe conocer los antecedentes clnicos,

gestantes

con

a) Tipificacin ABO y Rh (D) de la madre.

anticuerpos

clnicamente significativos dirigidos contra


- 18 -

b) Tipificacin ABO y Rh (D) del padre.

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Tipificacin Rh (D)

para el escrutinio e investigacin de anticuerpos

Se recomienda usar un reactivo Anti-D monoclonal


IgM que no detecte las variantes D VI.

irregulares antieritrocitarios.
En los hemates empleados para el escrutinio de

Si la aglutinacin observada no se corresponde con


la que habitualmente presentan las muestras Rh (D)
positivo, se recomienda clasificar provisionalmente

Acs

deben estar representados los siguientes

antgenos: C, c, D, E, e, K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, N,


Lea.

la muestra como Rh (D) negativo, hasta que se

Es recomendable que una clula de escrutinio sea

determine definitivamente su carcter positivo o

R1R1 y otra R2 R2 y que los antgenos Fya Jka, Jkb,

negativo.

S y s estn presentes en forma homocigota en una

Se le informara a la gestante que es Rh (D)

de las clulas.

negativo y como tal, candidata a la profilaxis con

No deben efectuarse mezclas de diferentes

inmunoglobulina anti-Rh(D).

hemates para realizar el escrutinio de anticuerpos


(AGHI).

1- Investigar Aloinmunizacin materna

Cuando se detectan anticuerpos inmunes en una


a)

Investigacin

de

anticuerpos

irregulares sricos (AGHI).

gestante se debe determinar su especificidad,


concentracin, ttulo y la probabilidad de originar
EHFRN.

b) Identificacin de anticuerpo (s).

Anti-D, anti-c y anti-K son los anticuerpos ms

c) Titulacin de anticuerpo (s).

frecuentemente
hemoltica
La tcnica de la antiglobulina humana indirecta
(AGHI) con incubacin a 37C es la de eleccin

- 19 -

antenatal.

implicados

severa

en

enfermedad

ameritan

intervencin

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La titulacin de los anticuerpos de especificidad

sus hijos sern RhD positivo y tendrn riesgo de

anti-Rh (D) se debe realizar preferentemente con

presentar EHRN. Si el padre es heterocigoto (Dd),

clulas R2 R2 y montarse en duplicado utilizando

habr un 50% de posibilidad de que cada hijo

muestra anterior. Por el contrario, las restantes

sea Rh positivo o negativo. La cigosidad paterna

especificidades deben titularse con hemates

se determina en nuestra Institucin mediante el

heterocigotos.

genotipo ms probable (g.m.p.). Este mtodo esta

La titulacin de los anticuerpos anti-A y/o anti-B no

sujeto a errores, especialmente cuando se estudian


padres con antecedentes de hijos con EHRN severa,

es necesaria ya que no permite predecir la EHRN.

y se ha observado un 16% de discrepancia.


En presencia de una aparente especificidad anti
D+C, en las que el ttulo de anti-C es claramente
superior al de anti-D, hay que discriminar la

Control de gestantes no sensibilizada

verdadera especificidad presente en la gestante, ya

a) Gestantes Rh (D) positivo: Realizar un nuevo

que si se trata de un anti-G sin anti-D debe recibir

control en la semana 28 para confirmar tipeaje

profilaxis antenatal con IgG Anti-D. Si es necesario

e investigacin de anticuerpos irregulares (AGHI).

debe remitirse a un laboratorio de referencia.


b)
Cuando una paciente tiene una titulacin de anti-D

Gestantes Rh (D) negativo:

control inmunohematolgico en la semana

muy elevada o antecedentes de enfermedad

si el resultado sigue siendo

hemoltica severa, la determinacin del fenotipo/

la inmunoprofilaxis

genotipo paterno es de gran importancia, para

profilaxis:

determinar la probabilidad de que el feto sea

- 20 -

el
28;

negativo indicar

efectuar

control

post-

1) Realizar deteccin de Acs irregulares sricos

portador del antgeno D y este en riesgo de


afectacin. Si el padre es homocigoto (DD), todos

Repetir

(AGHI) en la semana 34.

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2) Si el resultado es negativo, no se requieren

2.- Control Post-Parto

estudios posteriores.

En pacientes no sensibilizadas:

3) Si el resultado es positivo deber repetirse

a) Realizar

en la semana 36, para diferenciar anticuerpo

anticuerpos

horas.
b) Realizar tipificacin ABO, Rh (D) y AGHD
del neonato.

u otro anticuerpo clnicamente significativo


1. La titulacin del anti-D o de otro (s)

c) Dependiendo de

c, E, e, K. Fya, Fyb, Jka, Jkb, Di, S, s etc,


hasta la

resultados

tomar

decisin de

anticuerpo (s) inmune (s): anti-C

debe hacerse mensualmente

de

irregulares (AGHI) en las primeras 72

pasivo o inmune.

Control de gestantes sensibilizadas con Anti-D

deteccin

inmunoprofilaxis anti-Rh (D).


2. Se lleva una consulta para gestantes Rh

semana 28 de gestacin.
Despus de las 28 semanas o si se eleva
en ms de 2 diluciones, repetir cada 2
semanas.

negativo? Tienen protocolo de prevencin de la


Aloinmunizacin? Por favor descrbalo
En el ao 1970 se inicio el Programa de Profilaxis

Cada laboratorio debe establecer su


titulo crtico, por debajo del cual no
se registra afectacin fetal. En nuestra
institucin Ttulos superiores a 1:64 se

anti-D en la Maternidad Concepcin Palacios. En el


Servicio de Hematologa y Banco de Sangre de la
Institucin se lleva desde ese momento la consulta
de Prevencin Rh, en la cual se realiza el control de
gestantes Rh negativo y se coordina la indicacin

consideran clnicamente significativos.

de la IgG anti-D. Tambin se realiza el control y


seguimiento de las gestantes con anticuerpos
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conjuntamente con la consulta de ARO.

7) Despus de transfusin de hemoderivados

Si existe un protocolo de Profilaxis el cual se sigue


a nivel nacional.

provenientes de donantes Rh (D) positivo.


La dosis ser de 300 mg, dentro de las 72 horas
despus del evento sensibilizante. Idealmente

Protocolo de Inmunoprofilaxis

se recomienda realizar un test de KleihauerEsta indicada la administracin de IgG anti-D en


gestantes Rh (D) negativo no sensibilizadas en las
siguientes situaciones:

Betke cuando exista sospecha de una hemorragia


transplacentaria durante la gestacin o el puerperio
(placenta previa o abruptio placentario) para ajustar

1) Despus de todo parto si el recin nacido es Rh

la dosis de IgG Anti- D, que deber aumentarse si se

(D) positivo.

detectara mas de 30 ml de sangre fetal. En nuestro


pas no se realiza esta determinacin.

2) A las 28 semanas de gestacin.


3) Post aborto o hemorragia vaginal de probable
origen uterino, despus de las 4 semanas de
gestacin.

Cuando la gestante ha recibido IgG anti-D, el


anti-D pasivo puede ser detectado en la prueba de
Antiglobulina Humana Indirecta hasta 8 semanas
despus de la administracin y dependiendo de la

4) Despus de exploraciones que conlleven riesgo

sensibilidad de la tcnica hasta 3 meses despus. En

de hemorragia transplacentaria (HTP): biopsias de

este caso en vista de que no es posible diferenciar el

corion, amniocentesis, versin ceflica externa,

anti-D pasivo de un anti-D inmune, se recomienda

etc.

administrar la Inmunoglobulina anti D

5. Despus de traumatismo abdominal.

Si no hay evidencia de administracin de IgG anti-D

6) Posterior a embarazo ectpico, bito, feto

en las semanas previas, se aconseja monitorear el


anticuerpo cada 4 semanas hasta la semana 28, y

muerto o huevo muerto retenido.

cada 15 das despus de la semana 28:


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* Si el anticuerpo se va debilitando progresivamente

gestacional?

e incluso desaparece, cabe pensar que se trata de

abordajes teraputicos realiza cada miembro del

un anticuerpo pasivo.

equipo y en qu momento de la gestacin?

* Si el ttulo se mantiene o incrementa hay que

Toda gestante a quien se le detectan anticuerpos

pensar en un anticuerpo de origen inmune.

sricos clnicamente significativos y con riesgo de

producir EHRN es referida a la consulta de ARO.

Si

existen dudas sobre la naturaleza del

Qu tipo de evaluaciones y

anticuerpo se recomienda mantener el programa

El equipo de manejo clnico esta integrado por

de profilaxis antenatal.

el Hematlogo, el Obstetra Perinatlogo y el

Desde el ao 2000 gracias a la Planta Procesadora

Neonatlogo.

Venezolana de Derivados Sanguneos, Quimbiotec,

El Perinatlogo realiza Historia clnica obsttrica,

contamos en el pas con la inmunoglobulina anti-

pruebas de valoracin fetal: Ecosonograma, Eco

Rh Quimbiotec, en viales de 300 mg lo que ha

Doppler, Monitoreo fetal y Transfusin Intrauterina.

permitido realizar una

prevencin oportuna y

segura de forma totalmente gratuita. A pesar de


esto existen fallas de la prevencin, en la mayora
de los casos debidas a una falta de informacin
y educacin en el personal de salud, falta de un
protocolo nacional o falta de acceso a la consulta
prenatal.

El

Hematlogo:

Historia,

antecedentes

transfusionales, antecedentes de profilaxis antiD,


antecedentes obsttricos, etc.
hematolgico:

Especificidad

Estudio inmuno
del

anticuerpo,

Titilacin del anticuerpo, control de la titulacin


del anticuerpo. Coordina la seleccin y preparacin
de los GR en caso de transfusin Intrauterina.

3. En caso de gestante sensibilizada:


Como est conformado el equipo mdico que
lleva el seguimiento y control durante el periodo

El Neonatlogo interviene en caso de transfusin


Intrauterina o en la decisin del momento de la
interrupcin de la gestacin.

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El ultrasonido juega un rol importante en el

sistlica de la arteria cerebral media (PVS- ACM) es

manejo de la Rh negativo sensibilizada. Casos

el que ha demostrado mejor nivel predictivo con

severos deben evaluarse a partir de la semana

una sensibilidad de 100 % en anemia moderada a

16-18 bisemanalmente. Se han utilizado una

severa y 83% en anemia leve y es capaz de reducir

gran variedad de parmetros ultrasonogrficos

los procedimientos invasivos en el 72 % de los

para detectar el feto en riesgo de anemia fetal,

casos. Todos los estudios concluyen que PVS-ACM

entre ellos estn el dimetro de la vena umbilical,

es el mejor test no invasivo para diagnostico de

permetro esplnico, longitud heptica, grosor

anemia fetal y se recomienda para el manejo de

de la placenta, etc., pero ninguno ha demostrado

los embarazos complicados con Aloinmunizacin.

ser de utilidad clnica para predecir el grado de

Debe iniciarse entre las 16 a 18 sem y repetirse

anemia y cuando observamos estas alteraciones

cada 2 a 3 semanas de acuerdo al caso. Valores

generalmente existe cierto grado hidrops, lo que

del PVS-ACM superiores a 1,50 veces los mltiplos

se asocia con un alto riesgo de morbimortalidad.

de la mediana (MoM) indica que hay que hacer

En nuestra experiencia la presencia de estas

cordocentesis

alteraciones coinciden con hemoglobinas iguales o

intravascular (TIV). La TIV reduce o normaliza el

menores a 5 g/dL por debajo de las 28 sem.

PVS-ACM y ayuda a determinar el momento de la

Mediante la Ultrasonografa Doppler se puede

probablemente

Transfusin

segunda transfusin.

medir el pico de velocidad sistlica de la arteria

En nuestro hospital hemos observado una buena

cerebral media. Basndose en el principio de que

correlacin entre PVSACM y los valores de

la anemia disminuye la viscosidad sangunea y

hemoglobina obtenidos por cordocentesis o al

secundariamente aumenta el flujo sanguneo, se

nacimiento. Se han reducido los procedimientos

estima la concentracin de hemoglobina y se hace

invasivos y una mejor evolucin de los casos.

diagnstico de anemia fetal. El pico de velocidad

- 24 -

Cuando la Aloinmunizacin Rh es severa los fetos

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pueden presentar anemia grave antes de las 18-

disminuyendo los riesgos de prematuridad. Adems

20 semanas. Las medidas teraputicas posibles en

reduce los requerimientos de exanguinotransfusin

esa edad gestacional son el recambio plasmtico

y el tiempo en la unidad de cuidados intensivo

y/o el tratamiento con altas dosis de IgG IV. Estas

neonatal. En la Maternidad Concepcin Palacios

medidas logran posponer hasta la semana 19-20

se inicio la TIV en 1995 con una sobrevida en fetos

el momento de la TIV. Particularmente he utilizado


este tratamiento en dos casos con antecedentes de
Hidrops precoz, pero sin buenos resultados, quizs
intervinieron otros factores.
4.- Criterios para indicacin de

hidrpicos de 68.9% y en no hidrpicos de 84.5%.


Su indicacin se fundamenta en el diagnostico de
anemia fetal mediante la ultrasonografa Doppler
en embarazos menores de 30 semanas. Puede

transfusin

iniciarse desde las 20 semanas. El volumen a


transfundir se calcula mediante la siguiente formula

intrauterina,
exanguinotransfusin o transfusin en el neonato

Volumen

afectado. Seleccin del o de los componentes y

Hb des -Hb fetal x 100 x peso


Hb donante- Hb deseada

forma de preparacin de la transfusin en cada

Se utilizan GR Rh negativo menor de 3 das,

caso.
Tiene experiencia con el uso de inmunoglobulina

leucodepletado, irradiado y drepanocitos negativo.

IV en neonatos con alo inmunizacin Rh?

compatibilizados con el suero materno.


Los neonatos que han recibido TIV son manejados

El abordaje de la circulacin fetal representa uno


de los avances ms importantes en el manejo de
los embarazos con Aloinmunizacin severa. La
TIV corrige la anemia en forma rpida, revierte

en la unidad de cuidados intensivos y luego del alta


se controlan por la consulta externa de hematologa
y neurologa peditrica. El desarrollo tanto
pondoestatural como psicomotor es excelente.

el hidrops, mejora la sobrevida. El parto puede


realizarse a una edad gestacional mas avanzada

Indicaciones de la exanguinotransfusin

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1. Considerar un procedimiento dentro de las


primeras 9 a12 horas de vida (EXT temprana) si el
paciente presenta: anemia severa (Hb < 10 g/dL) y

para el anticuerpo.
Tengo poca experiencia con el uso de IgG Ev en
neonatos con Aloinmunizacin Rh.

la tasa de aumento de la bilirrubina es >0.5mg/dL/


5.- Lleva su institucin registro de los casos de RN

hora, en pacientes bajo fototerapia.


2. Considerar un procedimiento luego de las
primeras 9 a12 horas de vida (EXT tarda) en
pacientes estables, recin nacidos a termino con

afectados por incompatibilidad materna?


Los diferencia segn tipo (anti-D, anti- ABO,
otros anticuerpos? Si tiene disponibilidad de los
datos nacionales, por favor selelos

EHRN y un nivel de bilirrubina >20mg/dL.


La irradiacin del componente es un requisito

La Maternidad Concepcin Palacios lleva el

ineludible en pacientes que hayan recibido

registro de casos de EHRN discriminando el tipo de

transfusiones intrauterinas.

incompatibilidad o de Anticuerpo. No disponemos


de estadsticas nacionales

Seleccin del componente


1. GR < de 7 das, compatibles con el suero materno,
drepanocitos negativos.
2. En ausencia materna GR compatibles con suero
o eluato del RN.
3. En EHRN por RHD: GR tipo O RhD neg, Plasma =
RN.
4. En EHRN por ABO: GR tipo O, plasma AB, Rh=RN.
5. Otros Ac: GR O o isogrupo, antgeno negativo

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Instituto Nacional de Perinatologa- Ciudad de Mxico D.F,


Mxico.

Dr. Hctor A. Baptista Gonzlez

Dra. Fany Rosenfeld Mann


Dra. Roco Trueba Gmez

Hematologa-Perinatal
Instituto Nacional de Perinatologa

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organizaciones de profesionistas han establecido

1. BREVE DESCRIPCIN DEL CENTRO

El Instituto Nacional de Perinatologa (http://www.


inper.edu.mx/), localizado en la Ciudad de Mxico
D.F., es una Institucin pblica y est incluido

como la mejor prctica recomendada y finalmente


lo contenido en los manuales de atencin a nivel
hospitalario.

dentro los Institutos Nacionales de Salud bajo la


administracin del Gobierno Federal representado

1.

Qu tipo de protocolo utiliza su institucin

por la Secretara de Salud. Su misin es coadyuvar

para la evaluacin inmunohematolgica en la

en la mejora de la calidad de vida y salud de la

gestante?

poblacin, mediante el desarrollo de lneas de

Es un protocolo estandarizado nacional o

investigacin y la formacin de recursos humanos

institucional?

en el mbito de la salud reproductiva y perinatal,


apoyados en el otorgamiento de una atencin

La normatividad sanitaria en Mxico establece que

integral, oportuna, eficaz y de calidad, dentro del

en la atencin de la mujer durante el embarazo,

marco de las polticas nacionales de salud.

como parte de la evaluacin prenatal se realizar

2. RESPUESTAS A TEMA DE EVALUACION

la identificacin de grupo ABO/RhD en todas

INMUNOHEMATOLOGICA DURANTE LA GESTACION:

las gestantes [1-2]. En el mismo sentido, las

La presentacin de las respuestas del cuestionario,


se organiz sobre la base de la estructura de los
tres niveles de accin que regulan la actividad
asistencial en Mxico, a saber: Lo que la autoridad
sanitaria seala en Reglamentos o normas,
lo cual es de prctica obligatoria en todos los
establecimientos del sector salud. Las guas
de prctica clnica que la autoridad sanitaria u

disposiciones sanitarias que regulan la actividad


relacionada a la transfusin [3], establecen que
la determinacin del grupo sanguneo AB0 y RhD
deber efectuarse a toda mujer gestante, de
ser posible antes de la dcimo segunda semana
de gestacin o bien, en oportunidades como el
periodo inmediato al parto, cesrea, aborto o
cualquier procedimiento obsttrico, as como en

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el recin nacido. En este ltimo, la determinacin


podr realizarse empleando la sangre placentaria.

Se recomienda investigar rutinariamente en

Adicionalmente, como una estrategia para la

el recin nacido de madre Rh negativo que se

atencin del control prenatal con enfoque de

sospeche riesgo de isoinmunizacin, el grupo ABO/

riesgo, se establece como prctica con evidencia

RhD, las variantes de RhD (antes Du) y la prueba de

favorable el Identificar el grupo ABO y la condicin

antiglobulina directa o prueba de Coombs [7].

de RhD negativo en la gestante para prevenir o


identificar el riesgo de la enfermedad hemoltica

Se recomienda que los hospitales que se dediquen

del recin nacido [4].

a la atencin de embarazadas, debern conocer

A nivel institucional se tiene establecido que a toda

la prevalencia de la condicin RhD negativo en

mujer embarazada que acude a la consulta externa

su poblacin blanco [2] De la misma manera, se

por primera vez, se debe realizar la determinacin

recomienda difundir entre todo el personal de

del grupo sanguneo ABO/Rh; si la gestante es RhD

salud, la importancia de la identificacin del grupo

negativo o tiene antecedentes transfusionales, se

ABO/RhD en la mujer embarazada y en su pareja

deber realizar la determinacin del rastreo de

desde la primera consulta prenatal, incluyendo el

anticuerpos antieritrocitarios inmunes [5].

primer nivel de atencin [2].

En toda embrazada con amenaza de aborto o

2. Se lleva una consulta para gestantes Rh

aborto, o prdida gestacional, se recomienda

negativo?

conocer el grupo sanguneo ABO/RHD para ofrecer

Tienen protocolo de prevencin de la

adecuada profilaxis a las mujeres RhD negativo[6].

aloinmunizacin? Por favor, descrbalo.

En el caso de las mujeres RhD negativo, se deber

La experiencia de nuestro grupo en la prevencin de

realizar el rastreo de anticuerpos irregulares[1-2].

la isoinmunizacin con la gamma-globulina anti-D,


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ha demostrado la eficacia de esta intervencin [8].

corresponde al recin nacido, dejando sin pinzar su

Las medidas preventivas ms efectivas para

extremo placentario y se evitar, en lo posible, la

reducir incidencia de la isoinmunizacin en la

revisin de la cavidad uterina [1].

mujer RhD negativo, junto con la disminucin en


el nmero de embarazos, es mediante la deteccin

En el control prenatal con enfoque de riesgo, se

de la condicin RhD negativo en la futura madre

establece como prctica con evidencia favorable

o durante el primer trimestre de la gestacin;

[4] el identificar el grupo ABO y la condicin RhD

realizar el rastreo de anticuerpos antieritrocitarios

negativo en la gestante para prevenir la enfermedad

irregulares y la aplicacin de la gamma-globulina

hemoltica del recin nacido.

anti-D en aquellos casos donde se documente que

En trminos de organizacin institucional, la

el feto o neonato es RhD positivo, que sea negativo

autoridad sanitaria establece que para prevencin

el resultado de la prueba directa de la antiglobulina

de la inmunizacin al antgeno RhD, los bancos

(Coombs directo), pero si fuera positivo que sea

de sangre y los servicios de transfusin debern

por anti-D [9]. As como las maniobras apropiadas

disponer de guas o instructivos para el uso

para reducir el riesgo de hemorragia feo-materna

de gamma-globulina inmune anti- D, donde

(pinzado de cordn umbilical, revisin manual

se establezcan sus indicaciones, dosis y las

de la cavidad uterina, contaminacin del campo

vas de administracin con el fin de evitar la

quirrgico durante la operacin cesrea, entre

aloinmunizacin contra el antgeno D del Rh [3].

otros). Para reducir el riesgo de sensibilizacin


materna, mediante el mecanismo de hemorragia

Las guas o instructivos referidas en el apartado

feto-materna, se tiene establecido que en la

anterior, debern incluir procedimientos escritos

atencin del parto se recomienda que en todas

para la prevencin de la aloinmunizacin en las

las purperas RhD negativo se deber pinzar el

gestantes, as como la profilaxis en los casos en que

cordn umbilical nicamente en el extremo que

interese evitar la aloinmunizacin de los mujeres

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RhD negativo que hubieran recibido componentes

b)Preferentemente antes de transcurridas 72 horas

sanguneos con eritrocitos RhD positivo, incluyendo

ante cualquier causa de riesgo de hemorragia feto-

transfusiones de concentrados de plaquetas o

materna, tales como: despus del parto, cesrea,

de granulocitos. La gamma-globulina inmune

amniocentesis, exploraciones obsttricas invasivas,

anti-RhD, deber administrarse preferentemente

aborto, embarazo ectpico, trauma abdominal o

dentro de las 72 horas que siguen a la transfusin

cualquier evento obsttrico capaz de ocasionar

[3], dosificada de acuerdo al volumen estimado de

hemorragia feto-materna que pueda condicionar


aloinmunizacin al antgeno D presente en los

eritrocitos RhD positivo transfundidos.

eritrocitos del producto de la gestacin [2-4];


Como buena prctica, se recomienda que toda

c)Ante la sospecha de hemorragia feto-materna

mujer RhD negativo, con pareja sexual RhD positivo,

cuantiosa (volumen superior a 30 mL) durante la

deber ser referida para su atencin gineco-

gestacin o en el posparto, deber valorarse la

obsttrica antes de la semana 28 de gestacin [4].

aplicacin de ms de una dosis de globulina inmune


anti-RhD [2-3],

Respecto a las prcticas de prevencin de la

d)Las mujeres que hubieran recibido gamma-

isoinmunizacin en las gestantes de grupo RhD

globulina inmune anti-RhD anteparto, debern

negativo, sin aloinmunizacin al antgeno RhD,

recibir una dosis adicional seguida del nacimiento

debern recibir gamma-globulina anti-D profilctica

postparto o cesrea [3], siempre y cuando el recin

[4], a menos que se demuestre inequvocamente

nacido sea RhD positivo.

que el producto de la gestacin es tambin RhD

e) En mujeres RhD negativo no sensibilizadas, se

negativo [3-4], en las siguientes situaciones:

deber administrar gamma-globulina anti-D, en las

a) En la etapa prenatal a las 28-32 semanas de

siguientes situaciones: embarazo ectpico, aborto

gestacin cuando exista la posibilidad de que

en el primer trimestre del embarazo y en la amenaza

producto de la gestacin sea RhD positivo [2-4];

de aborto y embarazo molar [6]. La dosis que se


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indica es de 50 ug de gamma-globulina anti-D, en

caso, los establecimientos de salud que apliquen

las primeras 72 horas del puerperio postaborto

transfusiones, as como, aquellos de atencin

[10].

gineco-obsttrica debern contar con la gamma-

f) En la purpera sometida a mtodos definitivos

globulina inmune anti-RhD[3].

para control de la fertilidad, deber recibir la


profilaxia mediante gamma-globulina anti-D, de
acuerdo a los criterios ya sealados [2].

Condiciones de no indicacin de la gammaglobulina anti-D.

g) Si por circunstancias no previstas, la purpera no


recibi la profilaxia con la gamma-globulina anti-D,
sta deber ser administrada an dentro de los
10-15 das siguientes a la terminacin del evento
obsttrico [2].

Las mujeres RhD negativo ya sensibilizadas al RhD,


no se benefician de la aplicacin de la gammaglobulina anti-D, as como tampoco aquellas
mujeres con la mayora de las variantes del RhD [2].
La gestante RhD negativo con pareja sexual RhD

Si bien la experiencia en el manejo posnatal de

negativo, no requiere profilaxia con gamma-

la gamma-globulina anti-D es a partir de la dosis

globulina anti-D. Si hay duda razonable sobre la

tradicional de 300 ug, nuestro grupo ha demostrado

paternidad o la identidad del RhD, procede la

la utilidad en el empleo de 150 ug con resultados

aplicacin prenatal del biolgico [2].

equiparables [8].

La repeticin de la dosis de la gamma-globulina


anti-D a la semana 34-40 no ha demostrado un

Finalmente, el mdico tratante ser responsable

impacto significativo en la reduccin de riesgo de

de obtener el consentimiento bajo informacin

aloinmunizacin [2].

[2], as como de la indicacin y la dosificacin


de la gamma-globulina inmune anti- D a fin de

A pesar de que las guas clnicas recomiendan la

prevenir la aloinmunizacin al antgeno RhD. En su

cuantificacin de la hemorragia feto-materna

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[2], no se deben utilizar estas pruebas en el

[16], esta cifra es menor a la reportada en Europa,

primer trimestre del embarazo, las metodologas

donde llega a identificarse en cerca del 100 % de la

analticas disponibles son cualitativas y su utilidad

poblacin caucsica.

diagnstica no est demostrada; adems de que


no existe experiencia institucional ni personal en el
empleo de estas pruebas, por lo que no es posible
emitir una recomendacin fundamentada.

La estrategia para la genotipificacin RHD fetal


en mujeres RhD negativo en poblacin latina con
amplia variabilidad en los mecanismos moleculares
presentes en la poblacin RhD negativo, est
an en proceso de validacin; por lo tanto no es

En algunos pases [11-13], es una prctica nacional


la identificacin molecular del gen RHD fetal, como
criterio para la prevencin prenatal con la gammaglobulina anti-D, independiente de la condicin de
RhD paterno.

posible emitir recomendacin alguna respecto a la


aplicabilidad de la genotipificacin del RHD fetal
en muestra materna, como parte de la evaluacin
para la profilaxia prenatal con anti-D en mujeres
latinas [17].

Nuestro grupo de trabajo, tiene experiencia


en el estudio e identificacin de DNA fetal a
partir de muestras sanguneas maternas, bien

3. En caso de gestante sensibilizada: cmo


est conformado el equipo mdico que lleva

sea proveniente de clulas fetales o DNA libre

el seguimiento y control durante el periodo

en plasma [14-15], los resultados no han sido

gestacional? Que tipo de evaluaciones y

favorables debido a la heterogeneidad en los

abordajes teraputicos realiza cada miembro

mecanismos moleculares para generar la condicin

del equipo y en qu momento de la gestacin?

de RhD negativo.
En la poblacin metizo-mexicana la prevalencia del
mecanismo de delecin del gen RHD es del 80-85 %

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Las Clnicas de atencin a la gestante con


isoinmunizacin han desaparecido en Mxico, toda
vez que la ocurrencia de este tipo de eventos ha

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en lquido amnitico, traspalados a los grficos

disminuido significativamente.
Sin embargo, los servicios de medicina fetal,
obstetricia, neonatologa, hematologa y medicina
transfusional, participan de manera conjunta en

de Liley modificados por Sentes. Sin embargo,


la prctica se ha centrado en las mediciones de
la velocidad sistlica mxima (VSM) de la arteria

los casos clnicos de binomio materno-fetal con

cerebral media (ACM), es superior a al Grfico de

enfermedad hemoltica [2].

Liley para detectar anemia fetal. Un valor de 1.5

Las gestantes con aloanticuerpos antieritrocitarios,


independientemente del ttulo o concentracin de
anticuerpos, o bien con datos ultrasonogrficos de
anemia fetal, hijos previos posiblemente afectados
por isoinmunizacin (bito, muerte neonatal,
ictericia neonatal con tratamiento, transfusin
intrauterina previa), debern ser atendidas en un

mltiplos de la media de la ACM muestra sensibilidad


del 88-100 % para detectar los casos de anemia
fetal, procediendo a la realizacin de cordocentesis
para la cuantificacin de la concentracin de
hemoglobina y aplicar la transfusin intrauterina
intravascular [2].
El estudio de ultrasonido fetal, permite efectuar el
seguimiento de los casos de enfermedad hemoltica,

Centro especializado de Obstetricia [2, 4].

detectar el desarrollo de hidropesa fetal.


La embarazada RhD negativo, deber ser referido
a un segundo nivel de atencin o atencin
hospitalaria,

para

su

adecuado

seguimiento

prenatal y evaluacin inmunohematolgica [2].


Esta situacin puede ser aplicable para el caso de
mujeres con mltiples transfusiones, independiente

Cuando los resultados en la medicin de la VSM


de la ACM, generan valores > 1.5 MoM y la edad
gestacional es menor a 35 semanas, se realiza
la cordocentesis para estimar la hemoglobina
para valorar anemia fetal y decidir la transfusin
intrauterina. Cuando la edad gestacional es mayor a

de su condicin de RhD.

35 semanas y > 1.5 MoM de la VSM, se determinar


Algunos centros especializados an emplean la
cuantificacin de las concentraciones de bilirrubina

la madurez pulmonar o bien la terminacin del


embarazo [2]; si el valor < 1.5 MoM, se podr

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ABO/Rh y Coombs directo [7]. Esto incluye a las

continuar con el embarazo hasta su terminacin.

situaciones donde a la madre no se le efectu


previamente la identificacin del grupo ABO/Rh o
4. Criterios para indicacin de transfusin
intrauterina, exsanguinotransfusin o transfusin
en el neonato afectado.

bien si la madre es del grupo sanguneo O (con la


intencin de identificar la incompatibilidad ABO),
as como en los casos de ictericia neonatal que se

Seleccin del o de los componentes y forma de

presenta en las primeras 24 horas de vida [7].

preparacin de la transfusin en cada caso?

Se debe recolectar la informacin sobre los

Tiene experiencia con el uso de la inmunoglobulina

antecedentes

tnicos

(asiticos,

africanos,

mediaterrneos); en los casos con historia

IV en neonato con aloinmunizacin Rh?

familiar de la deficiencia de glucosa 6 fosfato


A nivel institucional [18], en la historia clnica del

deshidrogenasa,

se

recomienda

la

prueba

recin nacido se registra la informacin relativa al

cualitativa para la determinacin de la G6PD [7].

grupo ABO/RhD materno y en su caso a la condicin


de isoinmunizacin y el ttulo de anticuerpos

Adicionalmente los neonatos con enfermedad

inmunes, as como la informacin relativa al

hemoltica neonatal (EHRN) o para la realizacin

procedimiento de amniocentesis; la medicin de

de procedimientos especiales como es el caso de

flujos sanguneos fetales y cordocentesis [2] o en su

la exsanguinotransfusin, se deber realizar en la

caso los grficos de Liley modificados por Sentes.

Unidad de Cuidados intensivos neonatales [18].

Este ltimo solo ha sido validado para el caso de

El

aloinmunizacin por RhD.

deber realizarse preferentemente en la unidad


de

procedimiento

cuidados

de

intensivos

exsanguinotransfusin

neonatales

por

un

En caso de recin nacidos con ictericia se sugiere

profesionista mdico altamente capacitado [9]; Los

el estudio de bilirrubina srica, grupo sanguneo

factores que se deben considerar para decidir si

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se realiza o no la exsanguinotransfusin incluyen

valores de bilirrubina srica total 22 mg/dL o bien

la edad gestacional, edad de vida posnatal en

cuando el incremento horario de bilirrubina es >

horas, concentracin de bilirrubinas sricas, valor

0.20 mg/dL/hora.

de hemoglobina o hematocrito y la presencia de

Se recomienda la cuantificacin de las bilirrubinas

encefalopata aguda [9].

sricas totales previo al recambio sanguneo,

En el recin nacido en quin se sospeche la

especialmente si se ha realizado otras estrategias

presencia de EHRN por isoinmunizacin a RhD

teraputicas como el empleo de fototerapia o

se deber investigar en la madre RhD negativo

gamma-globulina polivalente endovenosa [7].

[9] los antecedentes de embarazo ectpico,


placenta previa, desprendimiento de placenta,

Manejo transfusional

trauma abdominal o plvico, muerte intrauterina,


procedimientos obsttricos que impliquen el riesgo

Cuando la EHRN es por incompatibilidad ABO,

de hemorragia feto-materna, aborto espontneo

para la realizacin de exsanguinotransfusin se

o la falta de atencin prenatal, documentando si

debern utilizar eritrocitos del grupo sanguneo

recibi la gamma-globulina anti-D [9].

materno, con plasma del grupo sanguneo neonatal


o bien del grupo AB. Si la incompatibilidad es por

Indicaciones para la exsanguinotransfusin por

anti-D materno, se debern utilizar eritrocitos RhD

hiperbilirrubinemia neonatal.

negativo, respetando los requisitos del grupo ABO

Los criterios que indican la exsaguinotransfusin


neonatal se encuentran diferenciados de acuerdo
a sus factores de riesgo [7]. En neonatos con
hiperbilirrubinemia significativa, pero sin factores
de riesgo y con mala respuesta a la fototerapia,
la exsanguinotransfusin deber realizarse con

antes mencionad [3].


En presencia de anticuerpos antieritrocitarios
irregulares de importancia clnica y de origen
materno, el neonato se deber transfundir con
unidades de eritrocitos carentes del antgeno
correspondiente o ser compatibles en la fase de
Coombs [3].

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La unidad de sangre reconstituida que se emplear

En los casos de transfusin intrauterina, los

para exsanguinotransfusin, deber tener un

concentrados eritrocitarios no debern tener

hematocrito final entre 50-60 %, los eritrocitos

ms de cinco das de haber sido extrados; el

debern tener menos de cinco das de haberse

hematocrito estar entre 70-75 %, en su caso los

extrado y preferentemente se habrn irradiado

eritrocitos debern ser del grupo sanguneo O

[3].

RhD negativo o carecer del antgeno eritrocitario

Si se trata de prematuros o neonatos con peso al


nacer 1200g, los eritrocitos habrn sido irradiado,
con dosis mayor a 2500, pero menor a 5000 cGy;
habindose transfundidos antes de las 48 horas
luego de haberse sometido a irradiacin [3].
Es importante considerar que si el donante es
consanguneo en primer grado, se utilizarn
componentes

celulares

leucodepletados

irradiados [3].

involucrado. El componente deber ser negativo


para serologa de citomegalovirus o haber sido
sometido a leucodeplecin por filtracin; adems
de estar irradiado y ser transfundido dentro de las
24 horas luego de la irradiacin [3].

El recambio sanguneo se calcula al doble del


volumen circulante por peso del recin nacido, 170
mL/kg en neonatos de trmino y de 190 mL/kg en
neonatos de pretrmino [7, 9]. No es una prctica

Se procurar evitar la exposicin alognica a

recomendable, por la ausencia de evidencia a favor

mltiples donantes, para ello es recomendable

de su beneficio, del empleo rutinario de albmina

dividir el componente sanguneo en volmenes

o calcio durante la exsanguinotransfusin [7].

menores empleando bolsas satlites y mtodos que


mantengan el sistema cerrado, pero si el sistema se

No se tiene experiencia en Mxico con el empleo

abre perdiendo la garanta de esterilidad, deber

de la gamma globulina anti-D por va endovenosa,

utilizarse dentro de las primeras seis horas si la

debido a que tal presentacin farmacolgica no esta

unidad se conserva a temperatura ambiente y

disponible ni ha sido autorizada por la regulacin

hasta 24 horas si estuvo en refrigeracin [3]

sanitaria en nuestro pas.


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Respecto a la gamma globulina polivalente para su

prevalente, seguido de anti-E y compartiendo

administracin intravenosa, la dosis recomendada

frecuencia similar el anti-c, anti-Kell, anti-Dia y

es de 0.5 a 1.0 g/kg, en administracin lenta,

anti-Fya.

pudindose repetir una segunda dosis [7].

En pacientes no obsttricas, la complicacin de


resultados seala que el anticuerpo ms prevalente
es el anti-E, seguido del anti-Kell y en tercer lugar

4. Lleva en su institucin registro de los casos de


RN afectados por incompatibilidad materna?

el anti-D. Finalmente en donadores de sangre, el


anticuerpo ms prevalente es el anti-D, seguido del

Los diferencia segn tipo (anti-D, anti-ABO, otros

anti-E y en tercer lugar el anti-Kell, anti-Dia, anti-

anticuerpos)?

Fya y anti-C.

Si tiene disponibilidad de los datos nacionales,


Los anticuerpos anti-D siguen siendo altamente

por favor selelos.


En el Instituto Nacional de Perinatologa, se lleva a
cabo el seguimiento en la consulta externa de todos
los egresados con el diagnstico de enfermedad
hemoltica del recin nacido.

prevalentes

en

todas

las

poblaciones

de

pacientes y de donadores en Mxico. Esto puede


relacionarse, entre otras causas, a fallas en el
programa de prevencin durante el embarazo, as
como a las errores, sistemticos o aleatorios, en la

No existe un registro formal de la prevalencia

identificacin del RhD.

de anticuerpos en gestantes o mujeres en edad

Sin embargo, el espectro de la prevalencia del tipo

reproductiva. Ms bien cada institucin reporta las

de anticuerpos se est modificando; es evidente

prevalencias o incidencias en su poblacin blanco.

el cambio en el orden de la prevalencia de otros

Sin embargo, en la compilacin de los reportes sobre

aloanticuerpos con significancia clnica, que deben

la distribucin de anticuerpos antieritrocitarios

ser considerados como causantes de enfermedad

inmunes en obstetricia el anti-D es el ms

hemoltica del feto y recin nacido.

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sfusiona l

Bibliografa

7. Gonzlez MJA, H.D., Ortega HS, Ruiz CJ,

1. Anonymous, PROYECTO de Norma Oficial


Mexicana PROY-NOM-007-SSA2-2010, Para
la atencin de la mujer durante el embarazo,
parto y puerperio, y del recin nacido. Diario
Oficial d ela Federacin. 05/11/2012, 2012.
2. Garca BJ, F.L., Heredia BMS, Moreno
AO, Quizaos FC, Segura ZJM,, Prevencin,
diagnstico y manejo de la aloinmunizacin
matero-fetal. 2010.
3. Anonymous, NOM-253-SSA1-2012 Para
la disposicin de sangre humana y sus
componentes con fines teraputicos. 2012.

Control prenatal con enfoque de riesgo.


Catlogo de Guas de Prctica Clnica. IMSS028-08. 2008.
Obstetricia,

Procedimientos

oportuna, diagnstico y tratamiento de la


hiperbilirrubinemia en nios mayores de 35
semanas de gestacin hasta las dos semanas
de vida extrauterina. IMSS-262-10. 2010.
8. Baptista GHA, R.M., Leiss MMT. ,
Prevencin de la isoinmunizacin al RhD,
con gamma globulina anti-D. Salud Publica
(Mex), 2001. 43: p. 52-58.
9. Corts CVR, C.R., Chino HRF; Espinoza
GOG;

Ugalde

FMA;

Diagnstico

tratamiento de la Enfermedad Hemoltica


por Isoinmunizacin Rh en el Recin Nacido.

4. Cruz CP; Ramrez MC, S.A.S.S.Z.V.P.P.,

5.

Salinas LM, Sandoval MAM, Deteccin

2012.
10. EMA., H.C.S.C.B.G.C.A.M., Prevencin,
diagnstico y referencia de la amenaza de
aborto en el primer nivel de atencin Control

S.d.G.y.,
del

Manual

de

prenatal con enfoque de riesgo. Catlogo de

Departamento

de

Guas de Prctica Clnica. SSA-026-08. 2008.

Obstetricia. 2012.

11. Clausen, F.B., et al., Report of the first


nationally implemented clinical routine

6. Kelly CGA, S.G., Ros CB, Yescas GE; Peralta

screening for fetal RHD in D- pregnant

PML., Diagnstico y Tratamiento del aborto

women to ascertain the requirement for

espontneo y manejo inicial de aborto

antenatal RhD prophylaxis. Transfusion,

recurrente. IMSS-088-08. 2008.

2012. 52(4): p. 752-8.


- 40 -

GCIAMT

Grupo Cooperativo Iber oamericano de Medicina T ransfusional


sfusiona l

12. Crottet, S.L., et al., Implementation

18.

of a mandatory donor RHD screening in

Procedimientos de la Unidad de Cuidados

Switzerland. Transfus Apher Sci, 2014.

Intensivos. 2012.

13. Kent, J., A.M. Farrell, and P. Soothill,


Routine administration of Anti-D: the
ethical case for offering pregnant women
fetal RHD genotyping and a review of policy
and practice. BMC Pregnancy Childbirth,
2014. 14: p. 87.
14. Saavedra TM, R.M., Baptista GHA.,
Identificacin molecular del gen RhD
mediante PCR. Perinatol Reprod Hum, 1988.
12: p. 82-89.
15.

Baptista-GHA,

R.M.,

Leiss

MT.,

Aislamiento e identificacin de clulas


fetales presentes en la circulacin materna.
Bol Med Hosp Infant Mex, 2001. 58: p. 362369.
16. Baptista-Gonzalez, H.A., et al., [RH
hybrid box identification in subjects with Rh
negative phenotype from Mexicos Valley].
Gac Med Mex, 2010. 146(1): p. 19-23.
17. de Haas M, F.K., Massey E, Roberts
DJ, Anti-D prophylaxis: past, present, and
future. Transf Med, 2014. 24: p. 1-7.
- 41 -

Neonatales,

D.d.C.I.,

Manual

de