Hemorragias Del Primer Trimestre Del Embarazo

HEMORRAGIAS DEL
PRIMER TRIMESTRE
DEL EMBARAZO
DOCENTE: LUIS OLIVEROS
ESTUDIANTE: GERMAN DANIEL VALENCIA ORTIZ
FUNDACION UNIVERSITARIA NAVARRA
TABLA DE CONTENIDO
Aborto espontaneo Enfermedad trofoblastica gestacional
Concepto Concepto, epidemiologia y factores de riesgo
Causas de aborto Clasificación, diagnostico y tratamiento
Clasificación de los tipos de aborto Neoplasia trofoblastica gestacional (clasificación,
Amenaza de aborto diagnostico, estadificación y tratamiento)
Aborto retenido
Aborto en curso (inminente e inevitable)
Aborto consumado (completo e incompleto)
Aborto septico (clasificación, diagnostico y tratamiento)
Evacuación uterina
Manejo integral
Embarazo ectópico
Factores de riesgo
Embarazo ectópico no roto; diagnostico diferencial y pruebas complementarias
Aborto tubarico
Embarazo ectópico roto
Embarazo ectópico roto y organizado
Algoritmo diagnostico de embarazo ectópico
Tratamiento del embarazo ectópico
DEFINICION DE ABORTO ESPONTANEO
LA OMS: es la expulsión o extracción de un feto o embrión, de su

madre cuyo peso sea de 500 gr o menos. Este estadio corresponde
a aproximadamente 20 SDG.
EL ROYAL COLLEGE DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA;
define al aborto espontaneo como la pérdida del embarazo antes
de las 24 SDG
https://repositorio.unal.edu.co/bitstream/handle/unal/76135/9789584476180.01.pdf?sequence=22&isAllowed=y
https://www.reproduccionasistida.org/aborto-espontaneo/
CAUSAS DE ABORTO ESPONTANEO
Cromosómicas; 1 Trisomías (13,18 y 21), la mas

frecuente la 16, monosomías, triploidias y
tetraploidias y se asocia a la edad materna
Endocrinas: defectos en la fase lútea, deficiencia de
PG, SOP, hipersecreción de HL, anomalías
CUNNINGHAM FG, WILLIAMS JW. WILLIAMS OBSTETRICIA. MÉXICO: MCGRAW-HILL EDUCATION; 2019
tiroideas, DM,
Anatómicos: sinequias, útero septado, miomas
submucoso
Trombofilias hereditarias: mutación del gen v
Leiden, protrombina, antitrombina, proteína c y s
https://repositorio.unal.edu.co/bitstream/handle/unal/76135/9789584476180.01.pdf?sequence=22&isAllowed=y https://ovodonante.com/el-aborto-espontaneo-o-natural/causas-aborto-espontaneo/
CAUSAS DE ABORTO ESPONTANEO
Incompetencia cervical: del 2do y 3er trimestre

Infecciones: Salmonella, Vibrio fetus, malaria,
CMV, Brucella, toxoplasma, C. trachomatis y
Ureaplasma urealyticum, TORCH
Enfermedades autoinmunes: LES, SAAF
Radiación: 5 rads no genera abortos, 10 rads:
riesgo mínimo
Tabaquismo y obesidad
Alcohol y SPA: en las primeras 8 sdg
Agentes anticonceptivos: Gestaciones en
presencia de DIU > riesgo de perdida fetal
https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(12)00701-7/fulltext#tbl1
CUNNINGHAM FG, WILLIAMS JW. WILLIAMS OBSTETRICIA. MÉXICO: MCGRAW-HILL EDUCATION; 2019 HTTPS://OVODONANTE.COM/EL-ABORTO-ESPONTANEO-O-NATURAL/CAUSAS-ABORTO-ESPONTANEO/
CLASIFICACION DE LOS TIPOS DE ABORTO ESPONTANEO
80%: embarazo
anembrionado y 20%
aneuploidias
ABORTO ESPONTANEO RECURRENTE: cuando se han

presentado 2 o mas abortos espontáneos y consecutivos,
su abordaje es identificar y tratar las causas que lo
producen.
ABORTO BIOQUIMICO: cuando se consigue una beta o
prueba de embarazó positiva, pero a los dias comienza a
descender
ABORTO ANEMBRIONADO: se observa saco gestacional
vacío.
Factores de riesgo asociados a aborto espontaneo del primer trimestre del embarazo son:
edad materna avanzada y perdida temprana previa del embarazo
https://ovodonante.com/el-aborto-espontaneo-o-natural/abortos-espontaneos-mas-frecuentes/
CLASIFICACION CLINICA DEL ABORTO ESPONTANEO
AMENAZA DE ABORTO
Se presenta como sangrado genital o una hemorragia MANEJO
escasa de varios dias de evolución, con dolor leve a
moderado en hipogastrio y cuello del cérvix cerrado con un AMBULATORIO
embrión intrauterino vivo. SS Ecografía transvaginal: para definir
pronostico del embarazo, modalidad
preferida para el diagnostico de la perdida
temprana del embarazo
Reposo en cama x 48 h
Manejo del dolor
Evitar actividad sexual
Tratar la causa y las patologías asociadas
SI EL EMBRION NO Control a la 48h, si aumentan los signos y
ESTA VIVO: DAR sintomas
MANEJO MEDICO O
QUIRUGICO
https://www.fertilt.com/amenaza-de-aborto/
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/28Atencion%20de%20las%20hemorragias%20embarazo.PDF
ABORTO RETENIDO ABORTO EN CURSO (INEVITABLE E
Aborto caracterizado por la retención en la cavidad uterina de INMINENTE)
un embrión o feto muerto (se incluye el embarazo
Aquel que sucede con el aumento progresivo del dolor, de las
anembrionado) o la detención de la progresión normal del
contracciones o de la hemorragia, con comienzo cuello de
embarazo.
cérvix abierto o rupturas de membranas (inevitable) sin rotura
Sospecho: si los síntomas del embarazo desaparecen y el
de membranas (inminente).
útero no aumenta de tamaño
Clinica: cuello cerrado , embrión o feto muerto
Manejo:
Intrahospitalario
Suspender vía oral
Suministrar líquidos endovenosos
MANEJO
Suministrar sedación y analgésicos
Hospitalario e incluye:
Hacer evacuación uterina
SS ecografía transvaginal
Utilizar uterotónicos y hacer
HTTPS://WWW.REPRODUCCIONASISTIDA.ORG/TIPOS-ABORTO-
evacuación uterina ESPONTANEO/ABORTOS-SEGUN-VARIEDAD-CLINICA/
ULTRASONIDO CONFIRMATORIO: no se
visualiza el embrión, no FCF, distorsión del
saco gestacional y disminución del LA
Tratamiento: Manejo medico o QX
ABORTO CONSUMADO
ABORTO COMPLETO ABORTO INCOMPLETO

Es la expulsión completa del feto, placenta y membranas,
Es la expulsión parcial de los productos de la gestación.
con disminución posterior de la hemorragia y el dolor.
Se caracteriza por; sangrado profuso, modificación del cérvix
Se caracteriza por; sangrado abundante y dolor tipo cólico,
y expulsión de tejidos fetales, placentarios o liquido amniótico
con disminución posterior de la hemorragia y el dolor,
aunque puede persistir sangrado escaso
Manejo:
Intrahospitalario
Manejo:
Control de signos vitales
Ambulatorio
Suspender VO x 6 h
SS: ultrasonido: comprobar la
Suministrar LE
desaparición del embarazo y cavidad
Sedación y oxitócicos
uterina limpia, línea endometrial es < 5
SS: ultrasonido: Línea endometrial
mm, delgada, y homogénea
gruesa > 15 mm y heterogéneo
HCG: debe descender a < 5 mUI/ml
Hacer evacuación uterina
HTTPS://WWW.REPRODUCCIONASISTIDA.ORG/TIPOS-ABORTO-
ESPONTANEO/ABORTOS-SEGUN-VARIEDAD-CLINICA/
HALLAZGOS ECOGRAFICOS DE FRACASO
DEL EMBARAZO
https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/documentosDirecciones/dnn/archivos/GPC%20Aborto%20espont%C3%A1neo,%20incompleto,%20diferido%20y%20retenido.pdf
https://laboratorionuevonorte.com/ecografias/
ABORTO SEPTICO
El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anexos, que se
presenta después de un aborto espontáneo, terapéutico o inducido
Causas:
+Cervicovaginitis
+Retención de restos del producto de la concepción sobreinfectados
+Mala técnica aséptica https://web.facebook.com/MedClubPage/photos/
a.636742406658635/1140698049596399/?
+Utilización de elementos contaminados o sustancias toxicas para interrumpir la gestación type=3&_rdc=1&_rdr
+Traumas en cirugía (perforación del útero y/o de otras estructuras)
Etiología
+Polimicrobiana y mixta:
+Bacterias anaerobias: peptococos, peptoestreptococos, bacterioides sp, y Clostridium
sp,
+Cocos gram + : estafilococos, y estreptococos
+ Bacilos gram - : E. Coli, proteus y Klebsiella
https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/documentosDirecciones/dnn/archiv
os/GPC%20Aborto%20espont%C3%A1neo,%20incompleto,%20diferido%20y%20retenido.
pdf
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/28Atencion%2
0de%20las%20hemorragias%20embarazo.PDF
CLASIFICACION DEL ABORTO SEPTICO
Respuesta inflamatoria sistémica

Sepsis: Presencia de un foco infecciosos y dos o mas criterios del
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
1 temperatura > 38°C o < 36°C

2 FC > 90 LPM
3 FR: > 20 RPM o PaCO2 < 32 mmHg
4 Leucocitosis > 12000 o < 4000 o a la presencia de > 10% de Choque séptico:
neutrófilos inmaduros (cayados) -Hipotensión por sepsis,
-TAS < 90 mmHg o descenso de 40 mmHg con respecto a la
basal > 1 h, a pesar de una adecuada resucitación con
líquidos, llevando a hipoperfusión sistémica
Síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM):

disfunción de dos o más órganos, secundaria a la
hipoperfusión y a los mediadores de la sepsis.
Las disfunciones más frecuentes son: respiratoria,
cardiovascular, renal, hepática, cerebral y de la coagulación.
CLASIFICACION DEL ABORTO SEPTICO
DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO
Infección limitada al útero: compromiso
del endometrio o también del miometrio
Infección que se extiende a los anexos y/o

parametrios
1 salpingitis:
2 absceso tubarico o tubo-ovárico https://www.reproduccionasistida.org/salpingitis/enfermedades-inflamatorias-pelvicas-tipos/
Celulitis pélvica: infección en los

tejidos blandos de la pelvis que
rodean la vagina y el útero.
Infección que se extiende al

peritoneo:
1 Pelviperitonitis
2 Peritonitis
https://www.areasaludbadajoz.com/images/datos/docencia_e_investigacion/enfermedad_pelvica.pdf
DIAGNOSTICO DEL ABORTO SEPTICO
Historia clinica: embarazo previo inmediato o antecedente
de aborto intra o extrahospitalario + sintomas (fiebre,
malestar general, escalofríos, dolor abdominal o pélvico y
sangrados)
Examen físico:
1 Signos vitales: Fiebre, taquicardia, polipnea y
ocasionalmente hipotensión arterial
2 Dolor a la palpación de hipogastrio o de
abdomen https://es.pwhealth.com/gynecology-blog/what-does-a-pelvic-
exam-diagnose
Examen pélvico: salida de sangre o material

ovular fétido o purulento, laceraciones vaginales o
cervicales
El cérvix abierto, presencia de cuerpos extraños
(sondas o alambres)
Examen bimanual: útero blando, aumentado de
https://laverdadnoticias.com/estiloyvida/Signos-y-sintomas-del-aborto-
tamaño e hipersensible, presencia de masas septico-20211114-0042.html
pélvicas (hematomas o abscesos)
DIAGNOSTICO DEL ABORTO SEPTICO
Laboratorios:
Cuadro hemático: leucocitosis, desviación a la izquierda y elevación
de la VSG
Hemocultivos: positivos
Radiografías: ayudan a descartar cuerpos extraños o aire
subdiafragmatico en casos de perforación uterina
TRATAMIENTO DEL ABORTO SEPTICO
Manejo del síndrome de disfunción

Manejo de sepsis: orgánica múltiple:
1 Administrar líquidos cristaloides 1 ofrecer manejo particular de cada
2 Vigilancia hemodinámica: PVC, de órgano o sistema que esté funcionando
la diuresis, gases arteriales y venosos mal.
3 Mantener la diuresis en 1,5 cc/kg/h, Manejo del choque séptico
si esto no se logra con los líquidos se 1 recuperar la presión arterial, con
debe administrar inotrópicos: liquidos y si no se puede entonces
dopamina (3-5 mc/kg/min) o con inotrópicos
adrenalina 2 dar asistencia ventilatoria precoz
si hay signos de SDRA como
PaO2/FIO2 < 17 o infiltrados
pulmonares bilaterales en la RX de
torax
3 solicitar interconsulta a la UCI
TRATAMIENTO DEL ABORTO SEPTICO
Primera linea
+ Penicilina cristalina 5 millones IV
C/4h + Metronidazol 500 mg VO C/8h
(o IV si no tolera VO) o Tratamiento quirúrgico: en abscesos
Legrado: por retención de restos
+ Clindamicina 600 mg IV C/6h + tubo-ovárico que no responden al
ovulares en las primeras 8 horas de
aminoglucosidos, gentamicina 240 antibiótico y continúan febriles o la masa
ingreso de la paciente y 1 hora después
mg IV C/dia o Amikacina 1 gr IV c/dia no disminuya, en miometritis,
de la primera dosis de antibiótico.
pelviperitonitis y la peritonitis
Segunda linea
+ Ampicilina/sulbactam 1,5 a 3 gr IV
C/6h o
+ Quinolonas IV + Metronidazol o
clindamicina
+ Cefalosporinas de segunda o tercera
generación + Metronidazol o
clindamicina
EVACUACION UTERINA
MANEJO EXPECTANTE
Se recomienda < 8 SDG

Mujeres con perdida temprana del
embarazo sin complicaciones medicas, ni
sintomas
80% logra la expulsión completa
Características: evita riesgos quirúrgicos,
expulsión fetal completa prolongada,
sangrado genital prolongado, calambres,
posibilidad de necesitar tratamiento
quirúrgico https://www.reproduccionasistida.org/tratamiento-en-el-embarazo-ectopico/conducta-expectante-factores-tratamiento-embarazo-ectopico/
Seguimiento con Ecografía: verificar expulsión

completa de embrión y espesor endometrial < 30
mm
https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2018/11/early-pregnancy-loss
EVACUACION UTERINA
MANEJO MEDICO
Se recomienda < 10 SDG
Mujeres con perdida temprana del embarazo, sin signos de infección, hemorragias, e inestabilidad
hemodinámica, que no desean manejo expectante ni quirúrgico
Mifepristona: 200 mg VO 24-48 h antes del misoprostol
Misoprostol: 800 mcg intravaginal y repetir dosis si es necesario.
https://www.infobae.com/salud/2019/04/25/como-funciona-el-misoprostol-el-
farmaco-que-recomienda-la-oms-para-la-interrupcion-voluntaria-del-embarazo/
Analgésicos
Mujeres RH negativo: administrar Ig anti D mínimo 50 mcg 72 h post administración de
misoprostol: evitar isoinmunizacion para futuros embarazos
Seguimiento ecográfico: 7-14 dias
B-HCG: mediciones seriadas si no hay ecografia
Fallo medico: manejo quirúrgico
Sangrado abundante + cólicos

Signos de alarma: > 2 toallas en
1 h x 2 horas consecutivos:
Acudir a urgencias
EVACUACION UTERINA
MANEJO MEDICO
EVACUACION UTERINA
MANEJO QUIRURGICO
Se recomienda < 12 SDG: evitar complicaciones
Mujeres con perdida temprana del embarazo y
hemorragias, inestabilidad hemodinámica o signos
de infección u con afecciones (anemia grave,
trastornos hemorrágicos o ECV)
> 12 SDG: uso de Uterotónicos; prostaglandinas u
oxitocina para expulsión partes fetales + quirúrgico
Doxiciclina: 200 mg 1 h antes de cirugía: profilaxis
infecciosa
HTTPS://WWW.PRIESTSFORLIFE.ORG/RESOURCES/MEDICAL/SUCTIONSPAN.JPG
Legrado por succión-aspiración: > costo-

efectivo, accesibilidad a los pacientes,
Legrado cortante
https://www.reproduccionasistida.org/legrado-uterino/riesgos-complicaciones-legrado/
ATENCION INTEGRAL
Las mujeres RH negativo no sensibilizadas: adm 50 mcg IM de Ig anti-D en las
Solicitud de hemoclasificación siguientes circunstancias:
Hemograma Embarazo ectópico
VDRL Perdida gestacional > 12 SDG (abortos tardíos) incluyendo la amenaza de aborto.
Todos los abortos donde se realice evacuación uterina
Consejería en salud sexual y reproductiva: planificación familiar, suministrar

método anticonceptivo (reanudación de la ovulación a las 2 semanas por
evacuación uterina)
Apoyo psicológico antes, durante y después del tratamiento realizado
Remitir para vacunación contra rubeola y refuerzo de toxoide tetánico
Cita de control: postaborto para:

Efectividad del metodo de evacuacion
Lectura de estudios histopatologicos
Riesgo de recurrencias
EMBARAZO ECTOPICO
Es el que resulta de la implantación del ovulo fecundado

en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina.
Prevalencia: 3-12 por cada 1000 nacidos vivos
Localización mas frecuente: en las trompas de Falopio
95-98%
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
74342011000100013#Figura1
Otras localizaciones: ovárico, epiplón, vísceras

abdominales, cuerno uterinos (embarazo intersticial),
poshiterectomia.
Embarazo heterotópico: o compuesto por la consistencia
de un gestación intrauterina con embarazo ectópico
Aumento de la incidencia: técnicas de

reproducción asistida e ITS (Gonorrea y
Chlamydia trachomatis) osea se asocia a EPI
FACTORES DE RIESGO PARA EMBARAZO ECTOPICO
HTTPS://WWW.REPRODUCCIONASISTIDA.ORG/EMBARAZO-ECTOPICO-GEMELAR/FACTORES-DE-RIESGO-EMBARAZO-
ECTOPICO/
HTTPS://WWW.REPRODUCCIONASISTIDA.ORG/LAS-TECNICAS-DE-REPRODUCCION-ASISTIDA/
PRESENTACIONES CLINICAS DEL EMBARAZO ECTOPICO
EMBARAZO ECTOPICO NO ROTO
Ocurre cuando no se ha presentado ni aborto tubarico o

ruptura de la trompa
https://www.mdsaude.com/es/embarazo/embarazo-ectopico/
Siempre descartar un embarazo ectópico ante cualquier

cuadro de hemorragia en el primer trimestre de la CUADRO CLINICO
gestación
Nota: Toda mujer sexualmente

DX DIFERENCIA: activa, en edad fértil, que
EPI: fiebre, dolor: movilización cervical, anexos, antecedente de leucorrea, presente dolor abdominal o
instrumentación uterina e ITS. sangrado vaginal: hacer
APENDICITIS: dolor en FID, fiebre, gastrointestinal (nauseas, vomito, prueba de embarazo aun si
cambio del habito intestinal), hemograma: leucocitosis. está usando anticonceptivos
OTROS: cuerpo lúteo persistente, litiasis o infección renal y amenaza de
aborto.
https://repositorio.unal.edu.co/bitstream/handle/unal/76135/9789584476180.01.pdf?sequence=22&isAllowed=y https://web.facebook.com/rubenesh.medicina/photos/a.12111551282
9502/160743375533382/?type=3&_rdc=1&_rdr
ABORTO TUBARICO
Es la expulsión del material ovular y sangrado a traves de la fimbria hacia la cavidad peritoneal.
Puede ser autolimitado o persistir el sangrado.
Irritación peritoneal: con dolor cada vez más intenso, y lleva al paciente a urgencias
Exploración vaginal: cuello cerrado, dolor a la movilización; útero reblandecido, puede o no palparse masa
anexial y hay dolor y abombamiento del fondo de saco posterior (hemoperitoneo)
Complicaciones: estado hemodinámico alterado, palidez mucocutanea, hipotensión,

hipotensión postural, taquicardia, lipotimia transitoria, cuadro hemático con anemia
http://scielo.iics.una.py/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2072-
81742010000200010&lang=en
EMBARAZO ECTOPICO
EMBARAZO ECTOPICO ROTO ROTO Y ORGANIZADO
Es por la distensión de la trompa de Falopio debido al aumento del Después de una ruptura de un embarazo ectópico o aborto
volumen del embarazo ectópico provocando ruptura de la trompa de tubarico cesa espontáneamente la hemorragia y quedan los
Falopio; generando sangrado hacia la cavidad peritoneal productos de la concepción en la cavidad abdominal
Cuadro clínico: dolor hipogástrico difuso localizado hacia la fosa

Cuadro clínico: dolor intenso en hipogastrio, en la fosa iliaca iliaca correspondiente, amenorrea o irregularidad menstruales
correspondiente, que se irradia a epigastrio y al hombro recientes, sangrado intermitente escaso y oscuro más malestar
general, palidez, lipotimia, tenesmos, escalofríos y a veces febrículas.
Nota: toda mujer joven que

entra choqueada, hipotensa,
con abdomen agudo y signos
peritoneales, debo descartar
ectópico roto
https://blogs.inmater.com/embarazo-ectopico/
EMBARAZO ECTOPICO
EMBARAZO ECTOPICO ROTO ROTO Y ORGANIZADO
Exploración vaginal: dolor a la movilización del Exploración vaginal: sangrado escaso de color
cuello, a la presión del fondo de saco posterior, a la oscuro, dolor a la movilización del cuello, útero de
palpación bimanual del lado correspondiente al tamaño normal, se podría palpar masa parauterina
ectópico. Puede o no a ver masa anexial. dolora, irregular, a veces crepitante y difícil de
delimitar, con dolor a la presión del saco posterior
https://nci-media.cancer.gov/pdq/media/images/650437.jpg
Cuadro de abdomen agudo, con palidez mucocutanea, hipotensión, taquicardia, lipotimia, y shock
hipovolémico si la hemorragia es severa o persistente.
https://cirugiamorelos.com/tipos-de-ultrasonidos/
https://web.facebook.com/SYNLABC
olombia/posts/4124885154200441/
Ultrasonido: liquido en la cavidad (hemoperitoneo)

Cuadro hemático: anemia
ALGORITMO DE DIAGNOSTICO DE EMBARAZO ECTOPICO
Factores de riesgo + triada clinica de embarazo ectópico
Sospecha de embarazo ectópico CONCLUSIÓN: La usencia de una gestación intrauterina (no hay
> 1500
saco gestacional intrauterino comprobado por ecografía) con
> 2000
Signos ecográficos en embarazo concentraciones de BHCG >1500-2000-3500 mUI/Ml ES
> 3500
ectópico COMPATIBLE CON EMBARAZO ECTOPICO
Ausencia de embrión en CU, en
endometrio
Pseudosaco intrauterino
BHCG: MUI/ML TOMA SERIADA A LAS 48 HORAS DISMINUYE
Signo del <<doble halo>> en la trompa
Un saco gestacional fuera de la cavidad
uterina o masa anexial heterogenia Embarazo ectópico
AUMENTA o aborto temprano
Liquido libre en la pelvis (espacio de < 1500
Douglas)
49% si la inicial < 1500 mui/ml
40% si la inicial 1500-3000 mui/ml
33% si la inicial > 3000 mui/ml
>35%
Hay embrión en la cavidad uterina: no <35%
descarta un embarazo ectópico, ya que Embarazo temprano
https://www.unifetus5d.com/ecografia-
transvaginal-en-cucuta/ puede ser un embarazo heterotopico
https://journals.lww.com/greenjournal/abstract/2018/03000/acog_practice_bulletin_no__193__tubal_ectopic.46.aspx
TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTOPICO
Hospitalizar
TRATAMIENTO INICIAL Poner acceso venoso

Pedir cuadro hemático, Hemoclasificacion y prueba cruzada
Iniciar reanimación hemodinámica: administrar cristaloides en infusión rápida
Vigilar diuresis
MANEJO EXPECTANTE
Indicación:
Paciente asintomática Contraindicación:
BHCG < 1500 mui/ml o en descenso Dolor intratable o en aumento
Ausencia de liquido libre o signos de No disminuye la BHCG
rotura Rotura de las trompas con hemoperitoneo
Asesorar sobre los riesgos (rotura de trompas,

hemorragia y cirugía de emergencia)
Indicar signos de alarma
Seguimiento:
Control clínico en urgencias y BHCG a las 48 h
https://www.reproduccionasistida.org/tratamiento-en-el-embarazo-ectopico/salpingostomia-salpingectomia-alternativas-cirugia-
embarazo-ectopico/
TRATAMIENTO QUIRUGICO
Indicación: inestabilidad hemodinámica,

sintomas de una masa ectópica rota en
curso (como dolor pélvico > 24h),
inestabilidad hemodinámica, signos de FENOMENO DE ARIAS STELLA
sangrado intraperitoneal, diámetro del saco

Endometrio hipersecretor sin
gestacional por ultrasonido > 4 cm
vellosidades coriónicas
Laparotomía: en paciente
¿DESEA TENER HIJOS?
hemodinamicamente inestable
Salpingostomia: conserva la trompa de Falopio afectada, se
Laparoscopia: en pacientes
extrae solo el tejido embrionario
estables hemodinamicamente
Salpingectomia: extirpación de la trompa de Falopio afectada:
se hace en daños severos de la trompa de Falopio.
https://www.reproduccionasistida.org/tratamiento-en-el-embarazo-ectopico/salpingostomia-salpingectomia-alternativas-cirugia-
embarazo-ectopico/
Indicaciones:
Alta sospecha clinica o confirmada de EE
TRATAMIENTO MEDICO Estable hemodinamicamente

E. ectópico no roto
Sin contraindicaciones para adm. metotrexate
Hay que hospitalizar al paciente y vigilar

semanalmente la BHCG hasta < 5 mUI/ml
Embarazo intersticial o ectópico

cervical con embrión muerto:
persistencia de títulos elevados de BHCG
METROTEXATE
Criterios
Estabilidad hemodinámica
BHCG <= 5.000 mUI/ml
Masa anexial <= 3,5 cm
Ausencia de embrión vivo
TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO DEL EMBARAZO ECTOPICO
TRATAMIENTO MEDICO
Dosis única: si el valor inicial de BHCG es bajo
50 mg M2/SCT IM
Dosis múltiple: más efectos adversos
Seguimiento con BHCG dia 1, 4 y 7 post administración
1 mg/kg de metotrexate y 0,1 mg/kg de leucovorin (ácido
Si la BHCG disminuye >= 15%, continuar con
folinico) IM por dias intercalados (metotrexate el dia 1,3,5,7 y el
seguimiento semanal, hasta niveles pregestacionales
leucovorin el dia 2,4,6,8 ).
(BHCG <= 5 mui/ml )
Seguimiento con BHCG antes de cada dosis de metotrexate
Si no disminuye; repetir dosis
Si la BHCG disminuye >= 15%, continuar con seguimiento
Si después de 2 dosis no disminuye: tratamiento
semanal, hasta niveles pregestacionales (BHCG <= 5 mui/ml
quirúrgico
Si después de 4 dosis no disminuye: tratamiento quirúrgico
Dos dosis: si el nivel inicial de BHCG es elevado

50 mg M2/SCT IM dia 1 y el dia 4
Medir niveles de BHCG el dia 4 y 7 post administración
Si la BHCG disminuye >= 15%, continuar con seguimiento semanal, hasta niveles pregestacionales
Si no disminuye; repetir dosis el dia 7 y medir niveles de BHCG el dia 11
Si disminuye el dia 11 >= 15%, continuar con seguimiento semanal, hasta niveles pregestacionales
Si no disminuye: repetir dosis el dia 11 y medir niveles de BHCG el dia 14
Si después de 4 dosis no disminuye: tratamiento quirúrgico
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Concepto: se refiere a un espectro de tumores interrelacionados, pero con rasgos
histopatológicos distintos que se originan en la placenta.
Comprende un grupo de trastornos que se caracterizan por el crecimiento y desarrollo
anormal del trofoblasto después de una fertilización anormal
Epidemiologia
Incidencia 1-2 por cada 1000 partos en EEUU
Mas común en hispanas, nativas norteamericanas y sureste de Asia
Factores de riesgo:
Edad materna: > edad > riesgo 7,5 veces mas en > 40 años
Aborto espontaneo previo
Antecedente de ETG
Anticonceptivo orales combinados
Deficiencia de vitamina A y carotenos
Tabaquismo
Ciclos menstruales irregulares
https://www.reproduccionasistida.org/embarazo-molar-o-mola-hidatiforme/#cuales-son-los-factores-de-riesgo
https://sego.es/documentos/progresos/v63-2020/n3/05-GAP-enfermedad-trofoblastica-gestacional.pdf
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
EMBARAZO MOLAR O MOLA HIDATIFORME
Concepto: Las molas hidatiformes son embarazos anormales, caracterizados histológicamente por cambios
anormales dentro de la placenta
Proliferación trofoblastica y edema del estroma velloso
https://es.123rf.com/photo_14672526_dibujo-para-mostrar-los-detalles-de-las-vellosidades-
cori%C3%B3nicas-de-tejido-de-la-placenta-incluyendo.html
https://www.slideshare.net/saralidsf/enfermedad-trofoblstica-gestacional-189776192
CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
MOLA HIDATIFORME COMPLETA MOLA HIDATIFORME PARCIAL

Clinica: Clinica:
-Hemorragia vaginal, anemia, tamaño uterino > para la edad -Se presentan como signos y síntomas de aborto incompleto o fallido,
gestacional, hiperémesis gravídica, preeclampsia, quiste hemorragia vaginal, crecimiento uterino concuerda con edad gestacional,
luteinicos, tiroxina sérica (hipertiroidismo clínico), Concentraciones Raro: preeclampsia, quistes luteinicos, hipertiroidismo.
de B-HCG > 100.000 mui/ml -Concentración de B-HCG < 100.000 mUI/ML
CARIOTIPO CARIOTIPO
https://www.reproduccionasistida.org/embarazo-molar-o-mola-hidatiforme/mola-completa/ https://www.reproduccionasistida.org/embarazo-molar-o-mola-hidatiforme/mola-parcial/
CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
MOLA HIDATIFORME COMPLETA MOLA HIDATIFORME PARCIAL
HISTOLOGICO
HISTOLOGICO
https://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-
articulo-mola-hidatiforme-parcial-gestante-17-S0304501310004036
CUNNINGHAM FG, WILLIAMS JW. WILLIAMS

OBSTETRICIA. MÉXICO: MCGRAW-HILL EDUCATION;
2019
DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
TORMENTA DE NIEVE:
EMBARAZO MOLAR
COMPLETO
Concentraciones de BHCG cuantitativa

post embarazo molar
Determinar presencia de NEOPLASIA
TROFOBLASTICA GESTACIONAL después
de MOLA HIDATIFORME.
https://sego.es/documentos/progresos/v63-2020/n3/05-GAP-enfermedad-trofoblastica-gestacional.pdf CUNNINGHAM FG, WILLIAMS JW. WILLIAMS OBSTETRICIA. MÉXICO: MCGRAW-HILL EDUCATION; 2019
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
VIGILANCIA POSTERIOR AL EMBARAZO MOLAR
Post operatorio: hacer ecografía para documentar

evacuación completa
Si fue mola parcial con tejido fetal hay que administrar
IG anti D a las mujeres no sensibilizadas. Objetivo: determinar la presencia de NEOPLASIA
TROFOBLASTICA GESTACIONAL después de MOLA
HIDATIFORME
NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Este término abarca a las entidades patológicas que se caracterizan por
invasión agresiva del endometrio y miometrio con células trofoblastica
Se clasifica en:
Mola invasora
Coriocarcinoma gestacional
Tumor trofoblástico del sitio placentario
Tumor trofoblástico epitelioide
MOLA INVASORA CORIOCARCINOMA GESTACIONAL

Características: presencia de vellosidades
Es un tumor extremadamente maligno, se conforma por células
coriónicas completas, con crecimiento e invasión
anaplasicas del citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto, lo que lleva a
trofoblastica excesiva, penetran la profundidad
hemorragia, necrosis e invasión vascular.
del miometrio, pueden llegar al peritoneo,
Características: no hay vellosidades coriónicas, invaden el
parametrio o cúpula vaginal.
endometrio, miometrio y hacen metástasis sistémicas por vía
Son de invasión local.
hematógena.
No desarrollan metástasis
1 de cada 30.000 embarazos no molares.
https://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacion-ginecologia-obstetricia-7-articulo-mola-
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-51322017000400019
invasora-abdomen-agudo-proposito-13029042
TUMOR TROFOBLASTICO
DEL SITIO PLACENTARIO TUMOR TROFOBLASTICO EPITELIODE
Se desarrolla de la transformación neoplásica del trofoblasto intermedio
Es un tumor del trofoblasto intermedio en el sitio tipo coriónico.
placentario. Característica: Al microscopio, se parece al tumor trofoblástico del sitio
Características: infiltran solo el útero, y produce placentario, pero las células son más pequeñas y presenta menos
concentraciones bajas de BHCG pleomorfismo nuclear;
Tratamiento: histerectomía si es no metastasico Diferencia: el tumor trofoblástico crece en forma nodular y el tumor
Si hace metástasis: se prefiere la quimioterapia o la trofoblástico del sitio placentario crece de forma infiltrativa.
radiación. ·Tratamiento: histerectomía.
https://www.femexer.org/12127/tumor-trofoblastico-del-sitio-placentario/
https://www.alamy.es/tumor-trofoblastico-epitelioide-
micrografia-de-luz-image545229664.html
DIAGNOSTICO DE LA NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL
ESTADIFICACION DE LA NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Riesgo bajo: 0-6

Alto riesgo: >= 7
TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL
QUIRURGICO
Histerectomía: En tumores trofoblástico del sitio placentario, tumores
trofoblástico epitelioide o enfermedad resistente a quimioterapia.
QUIMIOTERAPIA
Indicaciones de quimioterapia:
BAJO RIESGO Valores de BHCG se mantengan o eleven

tras la evacuación
GTN es resistente Exista evidencia histopatológica de NTG
a metotrexato Exista enfermedad metastásica
Valores de BHCG >= 20000 UI/L (4 semanas
después de la evacuación)
ALTO RIESGO
Presencia de sangrado vaginal intenso o
evidencia de sangrado intraperitoneal o
gastrointestinal.
TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL
MUCHAS GRACIAS

Hemorragias Del Primer Trimestre Del Embarazo

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HEMORRAGIAS DEL

LA OMS: es la expulsión o extracción de un feto o embrión, de su

Cromosómicas; 1 Trisomías (13,18 y 21), la mas

Incompetencia cervical: del 2do y 3er trimestre

ABORTO ESPONTANEO RECURRENTE: cuando se han

evacuación uterina ESPONTANEO/ABORTOS-SEGUN-VARIEDAD-CLINICA/

ABORTO COMPLETO ABORTO INCOMPLETO

+Traumas en cirugía (perforación del útero y/o de otras estructuras)

Respuesta inflamatoria sistémica

1 temperatura > 38°C o < 36°C

Síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM):

Infección que se extiende a los anexos y/o

Celulitis pélvica: infección en los

Infección que se extiende al

Examen pélvico: salida de sangre o material

pélvicas (hematomas o abscesos)

Manejo del síndrome de disfunción

Se recomienda < 8 SDG

Seguimiento con Ecografía: verificar expulsión

Sangrado abundante + cólicos

Legrado por succión-aspiración: > costo-

Consejería en salud sexual y reproductiva: planificación familiar, suministrar

Apoyo psicológico antes, durante y después del tratamiento realizado

Remitir para vacunación contra rubeola y refuerzo de toxoide tetánico

Cita de control: postaborto para:

Es el que resulta de la implantación del ovulo fecundado

Otras localizaciones: ovárico, epiplón, vísceras

Aumento de la incidencia: técnicas de

EMBARAZO ECTOPICO NO ROTO

Ocurre cuando no se ha presentado ni aborto tubarico o

Siempre descartar un embarazo ectópico ante cualquier

Nota: Toda mujer sexualmente

Complicaciones: estado hemodinámico alterado, palidez mucocutanea, hipotensión,

Cuadro clínico: dolor hipogástrico difuso localizado hacia la fosa

Nota: toda mujer joven que

Ultrasonido: liquido en la cavidad (hemoperitoneo)

TRATAMIENTO INICIAL Poner acceso venoso

Asesorar sobre los riesgos (rotura de trompas,

Indicación: inestabilidad hemodinámica,

sangrado intraperitoneal, diámetro del saco

TRATAMIENTO MEDICO Estable hemodinamicamente

Hay que hospitalizar al paciente y vigilar

Embarazo intersticial o ectópico

Dos dosis: si el nivel inicial de BHCG es elevado

MOLA HIDATIFORME COMPLETA MOLA HIDATIFORME PARCIAL

MOLA HIDATIFORME COMPLETA MOLA HIDATIFORME PARCIAL

CUNNINGHAM FG, WILLIAMS JW. WILLIAMS

Concentraciones de BHCG cuantitativa

VIGILANCIA POSTERIOR AL EMBARAZO MOLAR

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MOLA INVASORA CORIOCARCINOMA GESTACIONAL

Riesgo bajo: 0-6

BAJO RIESGO Valores de BHCG se mantengan o eleven

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