HISTORIA CLÍNICA DE CONSULTA EXTERNA

POR ENFERMEDAD GENERAL

DATOS PERSONALES Atención N°: 6,198
Ciudad y Fecha: BOGOTÁ (BOGOTÁ D.C., COLOMBIA) 14/05/2021 - 06:08 A. M. Empresa: FAMISANAR EPS
Tipo Evaluacion Medica: ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR MEDICINA GENERAL Cargo: PENSIONADO
Nombres y Apellidos: MORA CANCINO GERMAN CC: 2881041 de BOGOTÁ Fecha de Nacimiento: 02/12/1935
Edad: 85 AÑOS 6Lugar
MESESde8Nacimiento:
DÍAS BOGOTÁ (BOGOTÁ D.C., COLOMBIA) Dir. Residencia: CLL 138 72 30 TORRE 5A APT 301 CONJUNTO RESIDENCIAL ALMERI
Estudios: SECUNDARIA Estado Civil: CASADO(A) E.P.S: NO REFIERE A.F.P: NO REFIERE A.R.L: NO REFIERE

MOTIVO DE LA CONSULTA
CONTROL CRONICOS MENSUAL

ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE MASCULINO DE 85 AÑOS CON DX DE:
1. HTA
2. DIABETES TIPO II NO INSULINORREQUIRIENTE
3. EPOC OXIGENOREQUIRIENTE
4. DEMENCIA Y ANSIEDAD

S// SE REALIZA VALORACION CON ELEMENTOS DE PROTECCION COMPLETOS. PACIENTE EN COMPAÑÍA DE LA

ESPOSA XIMENA, REFIERE VERLO BIEN, CON ADECUADO CONTROL DE AGRESIVIDAD, REFIERE MEJORIA
SIGNIFICATIVA DE RASH EN REGION ABDOMINAL, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA

ANTECEDENTES FAMILIARES
Item Observación
HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO REFIERE
DIABETES NO REFIERE
CÁNCER NO REFIERE
OTROS NO REFIERE

ANTECEDENTES PERSONALES
Item Observación
HTA REFIERE, SI
DIABETES REFIERE, SI
ENF RENAL NO REFIERE
ENF ARTICULAR NO REFIERE
TBC NO REFIERE
VENEREAS NO REFIERE
SIND CONVULSIVO NO REFIERE
INMUNOLOGICOS NO REFIERE
HOSPITALIZACIONES HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR, HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR
TOXICOS ALERGICOS NO REFIERE
TRAUMATICO NO REFIERE
QUIRURGICOS APENDICECTOMIA, PANCREATITIS, PROSTATECTOMIA, MENISECTOMIA
ESCLEROTERAPIA PREVIA NIEGA
PLANIFICACIÓN NIEGA
FACTORES AGRAVANTES ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
OTRO ENFERMEDAD DE ALZHEIMER, PATOLOGICOS: HIPERTENSIÓN ARTERIAL, DM TIPO 2, EPOC, DEMENCIA
CORTICAL FARMACOLÓGICO: LOSARTAN TAB 50 MG TOMAR 1 CADA 12 HORAS, AMLODIPINO TAB 5 MG
1 AL DIA, BROMURO DE IPRATROPIO, BECLOMETASONA, METFORMINA 2 TAB AL DÍA

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REVISIÓN POR SISTEMAS
Nombre del Sistema Hallazgo
PRESENTA EPILEPSIA O CONVULSIONES NO

MANIFIESTA TENER DEFORMIDADES AMPUTACIONES

NO A NIVEL OSTEOMUSCULAR

CARDIOVASCULAR ASINTOMÁTICO

DERMATOLOGICO ASINTOMÁTICO

DIGESTIVO ASINTOMÁTICO

GENITOURINARIO ASINTOMÁTICO

NEUROLOGICO ASINTOMÁTICO

OCULAR ASINTOMÁTICO

OTORRINOLARINGOLÓGICO ASINTOMÁTICO

OSTEOMUSCULAR ASINTOMÁTICO

RESPIRATORIO ASINTOMÁTICO

OTROS SISTEMAS

OBSERVACIONES

ACTIVIDAD FÍSICA
Habito Observación Refiere Cant Frecuencia
ACTIVIDADES MANUALES NO APLICA NO 0 HORAS A LA SEMANA
EJERCICIOS O DEPORTES NO APLICA NO 0 HORAS A LA SEMANA
DEPORTES DE CHOQUE NO APLICA NO 0 HORAS A LA SEMANA
OFICIOS DOMÉSTICOS NO APLICA NO 0 HORAS A LA SEMANA

HÁBITOS TÓXICOS
Habito Observación Refiere Cant Frecuencia
CONSUMIDOR DE ALCOHOL AÑOS DE CONSUMO NO 0 NINGUNO
FUMADOR ACTUAL AÑOS DE CONSUMO NO 0 CONSUMO POR DÍA
EX FUMADOR AÑOS DE CONSUMO NO 0 CONSUMO POR DÍA
USA SUSTANCIA PSICOACTIVAS ¿CÚALES? AÑOS DE CONSUMO NO 0 NINGUNO

SIGNOS VITALES

Tension Arterial: 130 / 65 Frecuencia Cardiaca: 65 x minuto Frecuencia Respiratoria: 17 x minuto

Temperatura: 37.00 ºC Peso: kg Talla: cm IMC:

Perimetro Abdominal: cm Interpretación: Lateralidad Dominante: DIESTRO

EXAMEN FÍSICO
Tegumentario Hallazgo
ATROFIA NO SE OBSERVA

Cuello Hallazgo
ADENOPATIAS NO

INGURGITACION YUGULAR NO

MASAS NO

MOVILIDAD NORMAL

Tórax Hallazgo
EXPANSIÓN TORÁCICA SIMÉTRICA NORMAL

GANGLIOS AXILARES NEGATIVO

MAMAS Y PEZÓN NORMALES

Cabeza Hallazgo
CUERO CABELLUDO NORMAL

Cardio Pulmonar Hallazgo

AUSCULTACION PULMONAR RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS

RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, BIEN TIMBRADOS, SIN SOPLOS

Abdomen Hallazgo
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AUSCULTACION RUIDOS INTESTINALES PRESENTES NORMALES

INSPECCIÓN NORMAL

PALPACIÓN BLANDO, NO DOLOROSO, NO MASAS, NO MEGALIAS

Genitales Hallazgo
GENITALES EXTERNOS NORMAL

Ojos Hallazgo
ESCLERAS COLOR ANICTERICAS

ESTRABISMO NO

HIPEREMIA CONJUNTIVAL NO

PUPILAS - NORMORREACTIVA A LA SI
LUZ
Neurológico Hallazgo
FUERZA MUSCULAR NORMAL

SENSIBILIDAD CONSERVADA NORMAL

Oídos Hallazgo
AUDICIÓN NORMAL

OTOSCOPIA NORMAL

PABELLÓN NORMAL

Nariz Hallazgo
RINORREA NO

SANGRADO (EPISTAXIS) NO

TABIQUE NORMAL

Boca Hallazgo
DENTADURA COMPLETA

MUCOSA ORAL HÚMEDA

Extremidades Hallazgo
DEFORMIDAD NO

EDEMAS NO

INSPECCION SIMETRICAS, EUTROFICAS

Osteomuscular Hallazgo
ARTICULACIONES NORMAL

Otros Hallazgos Hallazgo

OBSERVACIONES NO APLICA

CONSULTAS REALIZADOS
Examen Paraclínico y/o Procedimiento Valor Resultado
ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR MEDICINA GENERAL N NO APLICA

CIE 10 DIAGNÓSTICO ORIGEN TIPO

F419 TRASTORNO DE ANSIEDAD, NO ESPECIFICADO ENFERMEDAD GENERAL PRINCIPAL
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) ENFERMEDAD GENERAL PRINCIPAL
J449 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, NO ENFERMEDAD GENERAL PRINCIPAL
ESPECIFICADA
N083 TRASTORNOS GLOMERULARES EN DIABETES MELLITUS (E10 ENFERMEDAD GENERAL PRINCIPAL

PLAN DE TRATAMIENTO

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 SE VALORA PACIENTE MASCULINO DE 85 AÑOS CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN ADECUADO ESTADO
GENERAL, ASINTOMATICO, SIGNOS VITALES EN VALORES DE NORMALIDAD SATURACION EN 89 % A AMBIENTE.
SIN EMBARGO PACIENTE USUARIO DE O2 CON EL QUE SATURA SOBRE 92% , SE CONSIDERA PACIENTE CON
ADECUADA ADHERENCIA A MANEJO MEDICO, TIENE FORMULAS PARA MEDICAMENTOS MENOS PARA MEMANTINA
Y QUETIAPINA LAS CUALES SE REFORMULAN. SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR.

PLAN
1. VALORACION MÉDICA MENSUAL
2. TERAPIA OCUPACIONAL 8 SESIONES AL MES
3. TERAPIA RESPIRATORIA 6 SESIONES AL MES
4. TERAPIAS FISICAS 8 SESIONES AL MES

FORMULA MÉDICA:
OXIGENO POR CN A 2 LT/MIN POR 12 HORAS POR CONCENTRADOR + BALA DE TRASNPORTE
METFORMINA 850 MG CDA 12, LOSARTAN 50 MG CDA 12 HORAS, AMLODIPINO5 MG 1 DIA, RIVASTIGMINA 3.0 MG
CDA 12 HORAS, ESOMEPRAZOL 40 MG 1 DIA, QUETIAPINA 25 MG 1 TAB CDA 12 HORAS.

INESMJ2HIJAS@HOTMAIL.COM

ORDEN DE MEDICAMENTOS N° 1
NOMBRE DEL MEDICAMENTO POSOLOGÍA CANT FECHA CREACIÓN
MEMANTINA 10 MG (TABLETA) 1 CADA 24 HORAS DURANTE 90 DÍAS. 90 14/05/2021 11:32:02a. m.
QUETIAPINA 25 MG (TABLETA) - QUETIAZIC 1 CADA 12 HORAS DURANTE 90 DÍAS. 180 14/05/2021 11:32:58a. m.
MAGNESIO HIDROXIDO 8.5 g - LECHE DE UN FRASCO MENSUAL. FÓRMULA PARA 3 MESES 3 14/05/2021 11:39:13a. m.
MAGNESIA PHILLIPS (SOLUCION ORAL)

ORDEN A SERVICIOS N° 0
NOMBRE DEL SERVICIO OBSERVACIONES CANT FECHA CREACIÓN
NO APLICA NO APLICA 0 NO APLICA

ORDEN DE REMISION A ESPECIALISTA N° 0

NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD MOTIVO DE LA REMISIÓN FECHA CREACIÓN
NO APLICA NO APLICA NO APLICA

ORDEN DE INCAPACIDAD N° 0
MOTIVO DE LA INCAPACIDAD DIAS TIPO FECHA CREACIÓN
NO APLICA 0 NO APLICA NO APLICA

MÉDICO PACIENTE

Firma: Firma:
Nombre: DE LOS RIOS BASTIDAS ANA SOFIA Código de Seguridad Nombre: MORA CANCINO GERMAN
R. M.: 1085947245
N814T6Z6198 CC: 2881041

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