HISTORIA CLÍNICA DE CONSULTA EXTERNA

POR ENFERMEDAD GENERAL

DATOS PERSONALES Atención N°: 6,377
Ciudad y Fecha: BOGOTÁ (BOGOTÁ D.C., COLOMBIA) 23/05/2021 - 02:44 P. M. Empresa: FAMISANAR EPS
Tipo Evaluacion Medica: ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR MEDICINA GENERAL Cargo: NO APLICA
Nombres y Apellidos: DIAZ ANASTASIO CC: 2889440 de CHOACHÍ Fecha de Nacimiento: 02/01/1938
Edad: 83 AÑOS 5Lugar
MESESde7Nacimiento:
DÍAS CHOACHÍ (CUNDINAMARCA, COLOMBIA) Dir. Residencia: CALLE 17 B SUR # 5-82
Estudios: PRE-ESCOLAR Estado Civil: CASADO(A) E.P.S: NO REFIERE A.F.P: NO REFIERE A.R.L: NO REFIERE

MOTIVO DE LA CONSULTA
VISITA DOMICILIARIA CRONICOS MAYO

ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE 82 AÑOS EN COMPAÑIA DE LA ESPOSA LUZ HELENA, PACIENTE CON ANTECEDENTES DE
HIPERTENSION ARTERIAL, SAHOS SEVERO USUARIO DE CPAP DURANTE LAS NOCHES, DM 2, DISLIPIDEMIA, CA
FOLICULAR DE TIROIDES AMPLIAMENTE INVASIVO DIAGNOSTICADO EN 2011 CON REQUERIMIENTO DE
TIROIDECTOMIA TOTAL + VACIAMIENTO GANGLIONAR, CON METASTASIS ENDOBRONQUIALES EN LOBULO
SUPERIOR DERECHO, USUARIO DE OXIGENO SUPLMENTARIO POR CANULA NASAL A 2 LT POR MINUTO PARA USO
24 HORAS CON ADECUADA ADHERENCIA, HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO EN SUPLENCIA, SECUELAS DE ACV,
ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA DEL COLON. HACE UN MES APROXIMADAMENTE CON CON CUADRO
DE IVU MANEJADA EN CASA CON CEFALEXINAC ADA 6 HORAS, UROANALISI Y UROV¡CULTIVO NUNCA SE
REALIZARON, SIN EMBARGO ESPOSA COMENTA QUE EN ESE MOMENTO LOS SINTOMAS CESARON, PERO HACE
TRES DIAS INICIA CON PICO FEBRILES, NIEGA EXACERBACION DE TOS O ESPUTO, NIEGA SINTOMAS URINARIOS,
NIEGA SINTOMAS ACOMPAÑANTES. AYER VISITO EMERMEDICA, ENVIARON LABORATORIO NUEVAMENTE, REFIERE
NO HA PODIDO REALIZAR LOS Y TIENE POCA RESPUESTA AL ACETAMINOFEN.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Item Observación
HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO REFIERE
DIABETES NO REFIERE
CÁNCER NO REFIERE
OTROS NO REFIERE

ANTECEDENTES PERSONALES
Item Observación
HTA NO REFIERE
DIABETES NO REFIERE
ENF RENAL NO REFIERE
ENF ARTICULAR NO REFIERE
TBC NO REFIERE
VENEREAS NO REFIERE
SIND CONVULSIVO NO REFIERE
INMUNOLOGICOS NO REFIERE
HOSPITALIZACIONES NO REFIERE
TOXICOS ALERGICOS NO REFIERE
TRAUMATICO NO REFIERE
QUIRURGICOS TIROIDECTOMIA TOTAL + VACIAMIENTO GANGLIONAR, APENDICECTOMIA, COLECISTECTOMIA,
HERNIORRAFIA INGUINAL.
ESCLEROTERAPIA PREVIA NIEGA
PLANIFICACIÓN NIEGA
FACTORES AGRAVANTES NO REFIERE
OTRO PATOLOGICOS: HIPERTENSION ARTERIAL, SAHOS SEVERO USUARIO DE CPAP DURANTE LAS
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 NOCHES, DM 2, DISLIPIDEMIA, CA FOLICULAR DE TIROIDES AMPLIAMENTE INVASIVO DIAGNOSTICADO
EN 2011 CON REQUERIMIENTO DE TIROIDECTOMIA TOTAL + VACIAMIENTO GANGLIONAR, CON
METASTASIS ENDOBRONQUIALES EN LOBULO SUPERIOR DERECHO, USUARIO DE OXIGENO
SUPLMENTARIO POR CANULA NASAL A 2 LT POR MINUTO PARA USO 24 HORAS CON ADECUADA
ADHERENCIA, HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO EN SUPLENCIA, SECUELAS DE ACV, ENFERMEDAD
DIVERTICULAR COMPLICADA DEL COLON. FARMACOLOGICOS: BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF CADA
8 HORAS, ACETAMINOFEN SI DOLOR, ASA, ALOPURINOL 100 MG, CARBONATO DE CALCIO + VITAMINA D,
CALCITRIOL TY4, ENALAPRIL, NIFEDIPINO, ATORVASTATINA, HIDROXIDO DE ALUMINIO, METFORMINA +
VILDAGLIPTINA, PATOLOGICOS: HIPERTENSION ARTERIAL, SAHOS SEVERO USUARIO DE CPAP
DURANTE LAS NOCHES, DM 2, DISLIPIDEMIA, CA FOLICULAR DE TIROIDES AMPLIAMENTE INVASIVO
DIAGNOSTICADO EN 2011 CON REQUERIMIENTO DE TIROIDECTOMIA TOTAL + VACIAMIENTO
GANGLIONAR, CON METASTASIS ENDOBRONQUIALES EN LOBULO SUPERIOR DERECHO, USUARIO DE
OXIGENO SUPLMENTARIO POR CANULA NASAL A 2 LT POR MINUTO PARA USO 24 HORAS CON
ADECUADA ADHERENCIA, HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO EN SUPLENCIA, SECUELAS DE ACV,
ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA DEL COLON. FARMACOLOGICOS: BROMURO DE
IPRATROPIO 2 PUFF CADA 8 HORAS, ACETAMINOFEN SI DOLOR, ASA, ALOPURINOL 100 MG,
CARBONATO DE CALCIO + VITAMINA D, CALCITRIOL TY4, ENALAPRIL, NIFEDIPINO, ATORVASTATINA,
HIDROXIDO DE ALUMINIO, METFORMINA + VILDAGLIPTINA. .

REVISIÓN POR SISTEMAS

Nombre del Sistema Hallazgo
PRESENTA EPILEPSIA O CONVULSIONES NO

MANIFIESTA TENER DEFORMIDADES AMPUTACIONES

NO A NIVEL OSTEOMUSCULAR

CARDIOVASCULAR ASINTOMÁTICO

DERMATOLOGICO ASINTOMÁTICO

DIGESTIVO ASINTOMÁTICO

GENITOURINARIO ASINTOMÁTICO

NEUROLOGICO ASINTOMÁTICO

OCULAR ASINTOMÁTICO

OTORRINOLARINGOLÓGICO ASINTOMÁTICO

OSTEOMUSCULAR ASINTOMÁTICO

RESPIRATORIO ASINTOMÁTICO

OTROS SISTEMAS

OBSERVACIONES

ACTIVIDAD FÍSICA
Habito Observación Refiere Cant Frecuencia
ACTIVIDADES MANUALES NO APLICA NO 0 HORAS A LA SEMANA
EJERCICIOS O DEPORTES NO APLICA NO 0 HORAS A LA SEMANA
DEPORTES DE CHOQUE NO APLICA NO 0 HORAS A LA SEMANA
OFICIOS DOMÉSTICOS NO APLICA NO 0 HORAS A LA SEMANA

HÁBITOS TÓXICOS
Habito Observación Refiere Cant Frecuencia
CONSUMIDOR DE ALCOHOL AÑOS DE CONSUMO NO 0 NINGUNO
FUMADOR ACTUAL AÑOS DE CONSUMO NO 0 CONSUMO POR DÍA
EX FUMADOR AÑOS DE CONSUMO NO 0 CONSUMO POR DÍA
USA SUSTANCIA PSICOACTIVAS ¿CÚALES? AÑOS DE CONSUMO NO 0 NINGUNO

SIGNOS VITALES

Tension Arterial: 120 / 75 Frecuencia Cardiaca: 94 x minuto Frecuencia Respiratoria: 21 x minuto

Temperatura: 39.00 ºC Peso: kg Talla: cm IMC:

Perimetro Abdominal: cm Interpretación: Lateralidad Dominante: DIESTRO

EXAMEN FÍSICO
Tegumentario Hallazgo
ATROFIA NO SE OBSERVA

Cuello Hallazgo
ADENOPATIAS NO

INGURGITACION YUGULAR NO

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MASAS NO

MOVILIDAD NORMAL

Tórax Hallazgo
EXPANSIÓN TORÁCICA SIMÉTRICA NORMAL

GANGLIOS AXILARES NEGATIVO

MAMAS Y PEZÓN NORMALES

Cabeza Hallazgo
CUERO CABELLUDO NORMAL

Cardio Pulmonar Hallazgo

AUSCULTACION PULMONAR RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS DE NINGUN TIPO

RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, BIEN TIMBRADOS, SIN SOPLOS

Abdomen Hallazgo
AUSCULTACION RUIDOS INTESTINALES PRESENTES NORMALES

INSPECCIÓN NORMAL

PALPACIÓN BLANDO, NO DOLOROSO, NO MASAS, NO MEGALIAS, PIÑO PERCUSOON NEGATIVA

Genitales Hallazgo
GENITALES EXTERNOS NORMAL

Ojos Hallazgo
ESCLERAS COLOR ANICTERICAS

ESTRABISMO NO

HIPEREMIA CONJUNTIVAL NO

PUPILAS - NORMORREACTIVA A LA SI
LUZ
Neurológico Hallazgo
FUERZA MUSCULAR NORMAL

SENSIBILIDAD CONSERVADA NORMAL

Oídos Hallazgo
AUDICIÓN NORMAL

OTOSCOPIA NORMAL

PABELLÓN NORMAL

Nariz Hallazgo
RINORREA NO

SANGRADO (EPISTAXIS) NO

TABIQUE NORMAL

Boca Hallazgo
DENTADURA COMPLETA

MUCOSA ORAL HÚMEDA

Extremidades Hallazgo
DEFORMIDAD NO

EDEMAS NO

INSPECCION SIMETRICAS, EUTROFICAS

Osteomuscular Hallazgo
ARTICULACIONES NORMAL

Otros Hallazgos Hallazgo

OBSERVACIONES NO APLICA

CONSULTAS REALIZADOS
Examen Paraclínico y/o Procedimiento Valor Resultado
ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR MEDICINA GENERAL N NO APLICA

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CIE 10 DIAGNÓSTICO ORIGEN TIPO
C73X TUMOR MALIGNO DE LA GLANDULA TIROIDES ENFERMEDAD GENERAL PRINCIPAL
E039 HIPOTIROIDISMO, NO ESPECIFICADO ENFERMEDAD GENERAL PRINCIPAL
E119 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE ENFERMEDAD GENERAL PRINCIPAL
COMPLICACION
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) ENFERMEDAD GENERAL PRINCIPAL
J441 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA CON ENFERMEDAD GENERAL PRINCIPAL
EXACERBACION AGUDA, NO ESPECIFICADA

PLAN DE TRATAMIENTO
PACIENTE CON ANTECEDENTES Y CUADRO CLINICO DESCRITO, EN EL MOMENTO FEBRIL, SIN SIGNOS DE SIRS,
NO ENCUENTRO FOCO INFECCIOSO DE FIEBRE, POR TEMPERATUR DE CASI 40 ADMINISTRI ANTIPIRETICO
INTRAMUSCULAR EN EL MOMENTO, DOY ORDEN DE LAORATORIOS PRIORITARIOS (YA FORMULADOS), Y DEJO
RAYOS X DE TORAX, SIN EMBARGO RECOMIENDO A LA CUIDADORA REALIZACION DE EXAMENES Y SOLICITAR
ATENCION MEDICA PRIORITARIA, DE NO SER POSIBLE Y DE CONTINUAR CUADRO FEBRIL MEJOR ASISITIR POR
URGENCIAS (DE HECHO COMENTO QUE ES LO MEJOR), EXPLICO QUE PUEDE SER INFECCION DE FOCO
PULMONAR O POR EL CONTRARIO UNA IVU ALTA SECUNDARIA A IVU ANTERIOR NO RESUELTA, LO QUE HACE EL
CUADRO CLINICO MAS COMPLICADO. PACIENTE EN MANEJO ANTIBIOITCO (ENVIADO POR MEDICOS DE
EMERMEDICA POR CUADRO FEBRIL). DEJO MANEJO MEDICO DE ENFERMEDADES CRONICOS SIN CAMBIOS. SE
INSISTE EN LA IMPORTANCIA DE HÁBITOS DE VIDA SALUDABLES, SE EXPLICAN CLARAMENTE SIGNOS DE ALARMA
POR LOS CUALES DEBE CONSULTAR A SERVICIO DE URGENCIAS (FIEBRE MAYOR DE 38 GRADOS, DOLOR EN EL
PECHO, QUE SE PONGA MORADA/O, DIFICULTAD PARA RESPIRAR, ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA,
MOVIMIENTOS ANORMALES, DOLOR ABDOMINAL INTENSO, ARDOR PARA ORINAR), PACIENTE REFIERE ENTENDER
Y ACEPTAR CONDUCTA MEDICA. CUI D A D O R A REFIERE TOMARA LABORATORIOS DE INMEDIATO
PARTICULARMENTE Y PEDIRA ASISTENCIA MEDICA EN CASA PARA LECTURA DE LOS MISMOS.
SE VALORA PACIENTE BAJO LOS LINEAMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD, EN AREA LIMPIA, NO RESPIRATORIA,
CON USO ADECUADO DE LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL: CARETA, GAFAS, MASCARILLA FACIAL
CONVENCIONAL, GUANTES Y BATA DESECHABLE, SE REALIZA LAVADO Y DESINFECCION DE LAS MANOS EN LOS
MOMENTOS INDICADOS POR LA OMS.

PLAN:
- DIPIRONA 2.5G DU INTRAMUSCULAR, (APLICO EN EL MOMENTO Y ESPERO 30 MINUTOS PARA VER REACCION,
PACIENTE RESPONDE BIEN A MEDICACION)
1 VALORACIÓN MÉDICA MENSUAL
2. TERAPIAS RESPIRATORIAS 8 SESIONES AL MES
3. TERAPIAS FÍSICAS 8 SESIONES AL MES
4.P// VALORACION POR MEDICINA FAMILIAR PRIORITARIA
5. P//PARACLINICOS (CREATINIA, MICROALBUMINURIA, UROANALISIS, UROCULTIVO, FROTIS DE SANGRE
PERIFERICA)
6. SE DA FORMULA MEDICA: (MEDICAMENTOS DE CONTROL AUN VIGENTES)
BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF CADA 8 HORAS, ACETAMINOFEN SI DOLOR, ASA, ALOPURINOL 100 MG,
CARBONATO DE CALCIO + VITAMINA D, CALCITRIOL TY4, ENALAPRIL, NIFEDIPINO, ATORVASTATINA, HIDROXIDO DE
ALUMINIO, METFORMINA + VILDAGLIPTINA.
7. INDICACION DE URONALISIS + UROCULTIVO CON ANTIBIOGRAMA (YA FORMULADO), Y SOLICITO RAYOS X DE
TORAX URGENTES.

ORDEN DE MEDICAMENTOS N° 0
NOMBRE DEL MEDICAMENTO POSOLOGÍA CANT FECHA CREACIÓN
NO APLICA NO APLICA 0 NO APLICA

ORDEN A SERVICIOS N° 1
NOMBRE DEL SERVICIO OBSERVACIONES CANT FECHA CREACIÓN
RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, URGENTE, FIEBRE SIN FOCO 1 23/05/2021 02:58:57p. m.
DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL CON
BARIO)

ORDEN DE REMISION A ESPECIALISTA N° 0

NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD MOTIVO DE LA REMISIÓN FECHA CREACIÓN
NO APLICA NO APLICA NO APLICA

ORDEN DE INCAPACIDAD N° 0
MOTIVO DE LA INCAPACIDAD DIAS TIPO FECHA CREACIÓN
NO APLICA 0 NO APLICA NO APLICA

Impreso el 10/06/2021 - 08:31:54 a.m. Página 4 de 5 Software para el sector salud - www.biofile.com.co
 MÉDICO PACIENTE

Firma: Firma:
Nombre: REDONDO GUTIERREZ DIANA CAROLINA Código de Seguridad Nombre: DIAZ ANASTASIO
R. M.: 1140889743
D814J6P6377 CC: 2889440

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