HISTORIA CLÍNICA DE CONSULTA EXTERNA

POR ENFERMEDAD GENERAL

DATOS PERSONALES Atención N°: 6,005
Ciudad y Fecha: BOGOTÁ (BOGOTÁ D.C., COLOMBIA) 02/05/2021 - 10:41 A. M. Empresa: FAMISANAR EPS
Tipo Evaluacion Medica: ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR MEDICINA GENERAL Cargo: NO APLICA
Nombres y Apellidos: ARIAS MORALES RAFAEL MARIA CC: 2322772 de Fecha de Nacimiento: 10/09/1934
Edad: 86 AÑOS 8Lugar
MESESde28 DÍAS
Nacimiento: Dir. Residencia: CALLE 66 SUR # 65 - 03
Estudios: TÉCNICO Estado Civil: CASADO(A) E.P.S: NO REFIERE A.F.P: NO REFIERE A.R.L: NO REFIERE

MOTIVO DE LA CONSULTA
"VALORACION DOMICILIARIA"

ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE 86 AÑOS MASCULINO CON ANTECEDENTE DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR CORTICAL,
HIPOTIROIDISMO, INSOMNIO DE CONCILIACION, EN MANEJO POR NEUROLOGIA, EN COMPAÑIA DE LA SRA, TERESA
ESPIRTIA NUERA, REFIERE FAMILAIR QUE HA ESTADO ESTABLE, REFIERE DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS,
RESPIRACION BUCAL Y TOS OCASIONAL DE LARGA DATA, NIEGA DOLOR TORACICO, REFIERE ACCIDENTES
MICCIONALES Y FECALES, REFIERE TRASTORNO DEL SUEÑO MANEJADO CON TRAZODONA SIN MEJORIA, HABITO
URINARIO REFIERE CUADRO DE 2 MESES DE CAMBIOS DE COLORACION Y FETIDEZ EN ORINA, HABITO INTESTINAL
ESTREÑIMIENTO DE 4 DIAS QUE NO MEJORA CON FIBRA.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Item Observación
HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO REFIERE
DIABETES NO REFIERE
CÁNCER NO REFIERE
OTROS NO REFIERE

ANTECEDENTES PERSONALES
Item Observación
HTA NO REFIERE
DIABETES NO REFIERE
ENF RENAL NO REFIERE
ENF ARTICULAR NO REFIERE
TBC NO REFIERE
VENEREAS NO REFIERE
SIND CONVULSIVO NO REFIERE
INMUNOLOGICOS NO REFIERE
HOSPITALIZACIONES NO REFIERE
TOXICOS ALERGICOS RIVASTIGMINA REACCION ALERGICA
TRAUMATICO NIEGA
QUIRURGICOS SAFENECTOMIA
ESCLEROTERAPIA PREVIA NIEGA
PLANIFICACIÓN NIEGA
FACTORES AGRAVANTES NO REFIERE
OTRO TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR CORTICAL, HIPOTIROIDISMO, INSOMNIO DE CONCILIACION,,
ENF. ALZHEIMER, DETERIORO NEUROCOGNITIVO, HIPORITOIDISMO, INSOMNIO DE CONCILIACION
FARMACOLOGICOS: MEMANTINA 10 MG DIA, FLUOXETINA 3 CC DESPUES DEL DESAYUNO, TRAZODONA
50 MG DIA, LEVOTIROXINA TAB 50 MCRG DIA.

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REVISIÓN POR SISTEMAS
Nombre del Sistema Hallazgo
PRESENTA EPILEPSIA O CONVULSIONES NO

MANIFIESTA TENER DEFORMIDADES AMPUTACIONES

NO A NIVEL OSTEOMUSCULAR

CARDIOVASCULAR ASINTOMÁTICO

DERMATOLOGICO ASINTOMÁTICO

DIGESTIVO ASINTOMÁTICO

GENITOURINARIO ASINTOMÁTICO

NEUROLOGICO ASINTOMÁTICO

OCULAR ASINTOMÁTICO

OTORRINOLARINGOLÓGICO ASINTOMÁTICO

OSTEOMUSCULAR ASINTOMÁTICO

RESPIRATORIO ASINTOMÁTICO

OTROS SISTEMAS

OBSERVACIONES

ACTIVIDAD FÍSICA
Habito Observación Refiere Cant Frecuencia
ACTIVIDADES MANUALES NO APLICA NO 0 HORAS A LA SEMANA
EJERCICIOS O DEPORTES NO APLICA NO 0 HORAS A LA SEMANA
DEPORTES DE CHOQUE NO APLICA NO 0 HORAS A LA SEMANA
OFICIOS DOMÉSTICOS NO APLICA NO 0 HORAS A LA SEMANA

HÁBITOS TÓXICOS
Habito Observación Refiere Cant Frecuencia
CONSUMIDOR DE ALCOHOL AÑOS DE CONSUMO NO 0 NINGUNO
FUMADOR ACTUAL AÑOS DE CONSUMO NO 0 CONSUMO POR DÍA
EX FUMADOR AÑOS DE CONSUMO NO 0 CONSUMO POR DÍA
USA SUSTANCIA PSICOACTIVAS ¿CÚALES? AÑOS DE CONSUMO NO 0 NINGUNO

SIGNOS VITALES

Tension Arterial: 110 / 70 Frecuencia Cardiaca: 78 x minuto Frecuencia Respiratoria: 20 x minuto

Temperatura: ºC Peso: kg Talla: cm IMC:

Perimetro Abdominal: cm Interpretación: Lateralidad Dominante: DIESTRO

EXAMEN FÍSICO
Tegumentario Hallazgo
ATROFIA NO SE OBSERVA

Cuello Hallazgo
ADENOPATIAS NO

INGURGITACION YUGULAR NO

MASAS NO

MOVILIDAD NORMAL

Tórax Hallazgo
EXPANSIÓN TORÁCICA SIMÉTRICA NORMAL

GANGLIOS AXILARES NEGATIVO

MAMAS Y PEZÓN NORMALES

Cabeza Hallazgo
CUERO CABELLUDO NORMAL

Cardio Pulmonar Hallazgo

AUSCULTACION PULMONAR RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS

RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, BIEN TIMBRADOS, SIN SOPLOS

Abdomen Hallazgo
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AUSCULTACION RUIDOS INTESTINALES PRESENTES NORMALES

INSPECCIÓN NORMAL

PALPACIÓN BLANDO, NO DOLOROSO, NO MASAS, NO MEGALIAS

Genitales Hallazgo
GENITALES EXTERNOS NORMAL

Ojos Hallazgo
ESCLERAS COLOR ANICTERICAS

ESTRABISMO NO

HIPEREMIA CONJUNTIVAL NO

PUPILAS - NORMORREACTIVA A LA SI
LUZ
Neurológico Hallazgo
FUERZA MUSCULAR NORMAL

SENSIBILIDAD CONSERVADA NORMAL

Oídos Hallazgo
AUDICIÓN NORMAL

OTOSCOPIA NORMAL

PABELLÓN NORMAL

Nariz Hallazgo
RINORREA NO

SANGRADO (EPISTAXIS) NO

TABIQUE NORMAL

Boca Hallazgo
DENTADURA COMPLETA

MUCOSA ORAL HÚMEDA

Extremidades Hallazgo
DEFORMIDAD NO

EDEMAS NO

INSPECCION SIMETRICAS, EUTROFICAS

Osteomuscular Hallazgo
ARTICULACIONES DISMINUCION EN ARCOS DE MOVILIDAD

Otros Hallazgos Hallazgo

OBSERVACIONES PIEL: LESION ERITEMATOSA TIPO ESCARA EN MIMEBRO INFERIOR IZQUIERDO A NIVEL DE MUSLO SIN
SIGNOS DE INFECCION

CONSULTAS REALIZADOS
Examen Paraclínico y/o Procedimiento Valor Resultado
ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR MEDICINA GENERAL N NO APLICA

CIE 10 DIAGNÓSTICO ORIGEN TIPO

E039 HIPOTIROIDISMO, NO ESPECIFICADO ENFERMEDAD GENERAL PRINCIPAL
F009 DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER, NO ESPECIFICADA ENFERMEDAD GENERAL PRINCIPAL
(G30.9)
G470 TRASTORNOS DEL INICIO Y DEL MANTENIMIENTO DEL SUEÑO ENFERMEDAD GENERAL PRINCIPAL
[INSOMNIOS]
H903 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL BILATERAL ENFERMEDAD GENERAL PRINCIPAL
L309 DERMATITIS, NO ESPECIFICADA ENFERMEDAD GENERAL RELACIONADO
R060 DISNEA ENFERMEDAD GENERAL RELACIONADO
R32X INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA ENFERMEDAD GENERAL PRINCIPAL

PLAN DE TRATAMIENTO

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PACIENTE CON ANTECEDENTES Y CUADRO CLINICO DESCRITO, EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA CLINICA Y
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADO, AFEBRIL, HIDRATADO, NORMOTENSO,
NORMOSATURADO, NO SIRS, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AL EXAMEN FISICO CON HALLAZGOS
DESCRITOS. PACIENTE CON ESTREÑIMIENTO SE INICA MANEJO CON BISACODILO. PACINETE CON BARTHEL
45/100, ALTO RIESGO DE CAIDAS, NORTON 13/20, SE INSISTE EN LA IMPORTANCIA DE HÁBITOS DE VIDA
SALUDABLES, SE EXPLICAN CLARAMENTE SIGNOS DE ALARMA POR LOS CUALES DEBE CONSULTAR A SERVICIO
DE URGENCIAS (FIEBRE MAYOR DE 38 GRADOS, DOLOR EN EL PECHO, QUE SE PONGA MORADA/O, DIFICULTAD
PARA RESPIRAR, ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA, MOVIMIENTOS ANORMALES, DOLOR ABDOMINAL
INTENSO, ARDOR PARA ORINAR), PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR CONDUCTA MEDICA.
SE VALORA PACIENTE BAJO LOS LINEAMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD, EN AREA LIMPIA, NO RESPIRATORIA,
CON USO ADECUADO DE LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL: CARETA, GAFAS, MASCARILLA FACIAL
CONVENCIONAL, GUANTES Y BATA DESECHABLE, SE REALIZA LAVADO Y DESINFECCION DE LAS MANOS EN LOS
MOMENTOS INDICADOS POR LA OMS.

PLAN
1. CONTROL EN 1 MES
2. TIENE FORMULA POR 3 MESES
3. S/S TERPAIA FISCA DOMICILIARIA 8 AL MES
4. S/S TERAPIA OCUPACIONAL DOMILIARIO 8 AL MES
5. S/S TERAPIA FONOAUDIOLOGIA 6 SESIONES MES
6. S/S ALORACION POR NEUMOLOGIA, OTORRINOLARINGOLOGIA Y MEDICINA INTERNA
7. SS PARACLINICOS ( PERFIL RENAL, PERFIL LIPIDICO, GLUCOSA )
8. ENFERMERIA 8 HORAS DIARIAS DE LUNES A SABADO

ORDEN DE MEDICAMENTOS N° 0
NOMBRE DEL MEDICAMENTO POSOLOGÍA CANT FECHA CREACIÓN
NO APLICA NO APLICA 0 NO APLICA

ORDEN A SERVICIOS N° 1
NOMBRE DEL SERVICIO OBSERVACIONES CANT FECHA CREACIÓN
COLESTEROL TOTAL DOMICILIARIO 1 02/05/2021 11:06:33a. m.

COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] DOMICILIARIO 1 02/05/2021 11:06:44a. m.

AUTOMATIZADO
COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL] DOMICILIARIO 1 02/05/2021 11:06:53a. m.

TRIGLICERIDOS DOMICILIARIO 1 02/05/2021 11:07:30a. m.

GLUCOSA EN SUERO, LCR U OTRO FLUIDO DOMICILIARIO 1 02/05/2021 11:07:48a. m.

DIFERENTE A ORINA
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS DOMICILIARIO 1 02/05/2021 11:08:01a. m.

UROANALISIS DOMICILIARIO 1 02/05/2021 11:08:09a. m.

ORDEN DE REMISION A ESPECIALISTA N° 1

NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD
MEDICINA INTERNA
NEUMOLOGIA
OTORRINOLARINGOLOGIA
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MOTIVO DE LA REMISIÓN FECHA CREACIÓN
REFIERE DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS, RESPIRACION 02/05/2021 11:11:35a. m.
BUCAL Y TOS OCASIONAL DE LARGA DATA, 30/04/21 ECOTT
VENTRICULO IZQUIERDO CON FUNCION SISTLICA ADECUDA
FEVI 65%, SINTRASTORNO DE CONTRACTIBILIDAD,
DISFUNCION DIASTOLICA TIPO 1, SIN AUMENTO DE LAS
PRESIONES DE LLENADO, VENTRIULOS DERECHO DE TAMAÑO
Y FUNCION SISTOLICA NORMAL, ESCLEROSIS VALVULAR
MITRAL Y AORTICA CON INSUFICIENCIA AORTICA LEVE, BAJA
PROBABILIDAD PARA HIPERTENSIN PULMONAR EKG: LENTA
PROGRESION DE LA R EN V1 Y V3 SS VALROACION POR
MEDICINA INTERNA
PACIENTE DE 86 AÑOS MASCULINO CON ANTECEDENTE DE 02/05/2021 11:12:28a. m.
TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR CORTICAL,
HIPOTIROIDISMO, INSOMNIO DE CONCILIACION, EN MANEJO
POR NEUROLOGIA, EN COMPAÑIA DE LA SRA, TERESA
ESPIRTIA NUERA, REFIERE FAMILAIR QUE HA ESTADO
ESTABLE, REFIERE DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS,
RESPIRACION BUCAL Y TOS OCASIONAL DE LARGA
DATA,25/02/21 ESPIROMETRIA RESTRICCION MODERADA
,POCO CONFIABLE POR LO CUAL NO RESLIZAN PRUEBA CON
BETA 2
PACIENTE DE 86 AÑOS MASCULINO CON ANTECEDENTE DE 02/05/2021 11:13:25a. m.
TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR CORTICAL,
HIPOTIROIDISMO, INSOMNIO DE CONCILIACION, CON 1301/21
AUDIOMETRIA: OIDO IZQUIERDO HIPOACUSIA
NEUROSENSORIAL DE GRADO MODERADO A SEVERO, IDO
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 DERECHOHIPOACUSIA NEUROSENSORIAL DE GRADO
MODERADOA PROFUNDO

ORDEN DE INCAPACIDAD N° 0
MOTIVO DE LA INCAPACIDAD DIAS TIPO FECHA CREACIÓN
NO APLICA 0 NO APLICA NO APLICA

MÉDICO PACIENTE

Firma: Firma:
Nombre: GUERRA LOPEZ ENA PAOLA Código de Seguridad Nombre: ARIAS MORALES RAFAEL MARIA
R. M.: 1014210011
C814I6O6005 CC: 2322772

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