Caso clínico

1. Información general del proyecto

1.1. Resumen

El propósito principal del presente caso clínico, es evaluar los procesos psicológicos y

comportamentales de la paciente con el fin de brindarle una intervención adecuada que permita

darle atención a las quejas cognitivas y conductuales que ha venido presentando. Inicialmente se

utiliza la observación y una entrevista semi estructurada que posibilita identificar los síntomas y

describir los factores de desarrollo del paciente, así como también, detallar los aspectos que han

influido en la aparición de los síntomas y explicar los factores de adquisición y mantenimiento

del problema.

Por otra parte, se realiza un diagnóstico acorde con los resultados de los instrumentos y del

proceso evaluativo, con esto se le brindará al paciente una explicación de las quejas cognitivas,

afectivas, físicas, conductual, relacional y contextual. Luego de esto, se diseña y ejecuta un plan

de intervención terapéutico que le da a conocer al paciente las técnicas que se van a utilizar en la

intervención para su tratamiento.

2. Objetivos específicos

 Observar las quejas cognitivas y conductuales del paciente.

 Evaluar los procesos psicológicos y comportamentales del paciente.

 Analizar los resultados de los instrumentos de evaluación aplicados en el paciente.

 Diagnosticar de acorde a los síntomas del paciente y los resultados de todo el proceso

evaluativo.

 Diseñar el plan de intervención terapéutico.

3. Historia Clínica del paciente

3.1. Historia del caso

La paciente acude a consulta principalmente por Estrés manifiesta que este le ha generado

problemas físicos como dolor articular y caída del cabello, así mismo, problemas para dormir.

Pese a que maneja altos niveles de estrés laboral, considera que esto no es lo que realmente le

preocupa, dado que este no le afecta en su vida; lo que realmente le preocupa son sus otros

síntomas, los cuales consideran que desencadenan desde hace 15 años por un medicamento.

3.2. Datos generales

Edad: 39 años.

Sexo: Femenino.

Estado Civil: Soltera.

Hijos: 0.

Ocupación: Docente.

Religión: Miembro de la iglesia pentecostal unida de Colombia.

Lugar de residencia: Bosconia-Cesar

Tiempo de residencia: 32 años.

3.3. Motivo de consulta

Paciente de 39 años refiere que acude a consulta debido a que presenta mucho estrés, afirma que

esto le genera trastornos del sueño, dolor articular, caída del cabello, entre otros síntomas más

que han ido empeorando por su situación laboral, lo cual la lleva a aislarse la mayoría del tiempo

por demasiado cansancio. Menciona que su estrés laboral no es lo que le preocupa, dado que

considera que lo ha sabido sobrellevar y así hacer una vida normal.

3.4. Historia de la enfermedad actual

 La paciente menciona que su problema de estrés comenzó desde que tiene los 15 años,

manifiesta que se tomó un medicamento que le hizo una mala reacción en su cuerpo que hizo que

acudiera a urgencias inmediatamente dado que se le durmió medio cuerpo y se asustó

muchísimo, expresa que “desde ese día mi vida no fue la misma”.

3.5. Antecedentes psicopatológicos

La paciente refiere que no ha tenido ningún antecedente psicopatológico, tampoco ninguno de

sus familiares.

3.6. Historia personal y social

La paciente es una Docente de 39 años, que vive actualmente con sus padres, se describe como

una persona reservada y solidaria. Afirma que se preocupa por el bienestar de las personas que la

rodean. Para ella su filosofía de vida es: “Amar a Dios sobre todas las cosas y dar lo mejor de mi

mientras me sea posible; además demostrar a quienes me rodean que son importantes para mí en

vida”.

Datos de la historia personal y social del paciente

1. Gestación (pre – natalidad): Edad de la madre al nacer: 19

 Natural.
2. Parto:
 Tipo de atención: Eutócico.
 Estatura al nacer: 50 cm.
 Peso: 2500gr.
3. Postnatalidad:
 Lloró: Si.
 Reflejos: Normales.
4. Desarrollo psicomotor:  Lenguaje: A los 8 meses.
 Juego: Normal.
 Caminó: A los 10 meses.

5. Alimentación en la infancia:
6. Crianza por parte de:
7. Juego infantil:
8. Carácter y comportamiento en los primeros Del 1er a 4to años fue bastante individualista y de ahí en
años:
9. Relación social (niñez):
10. Escolaridad:
11. Experiencias durante los estudios
primarios (recurso y apoyo, problemas de
conducta, indisciplina):
12. Experiencias durante los estudios
superiores (recurso y apoyo, problemas de
conducta, indisciplina):
13. Problemas afectivos o conducta durante su “No. Siempre estuve rodeada de mucho amor y apoyo de
niñez:
14. Problemas afectivos en la Pubertad, desde
la pubescencia cuando se dan los cambios
 Control de esfínteres: Al 1er año.
 Motricidad fina: Normal.
 Motricidad gruesa: Normal.
 Movimiento de pinza: Normal.
Leche materna.
Padre y madre.

Jugó sola durante los primeros años debido a que era hija
única.
 Amigos imaginarios: No.
adelante aprendió a compartir con su hermano menor.
 Con los padres: Normal.
 Con los hermanos: Normal.
 Conocidos: Normal.
 Extraños de la misma edad o diferente edad: Normal.
 Grado de integración a ellos: “Me gustaba que otros
niños me visitaran para compartir con ellos”.
 Ingreso a la escuela (¿se adaptó?): Si.
 Integración con los condiscípulos: Normal.
 Comportamiento en el salón de clases: Tímido.
 En las horas de esparcimiento: (recreo): “Tenia pocas
amigas”.
 Relación con los demás: “De mucho apego y amor”.
 Aislamiento: “Me aislaba un poco porque era tímida”.
 “Siempre fui buena estudiante, ocupaba el primer lugar
en el salón”.
 Dificultades académicas (cómo enfrentaba los
exámenes): “Los exámenes los enfrentaba con mucha
responsabilidad, me esmeraba por ser la mejor”.
“Seguía siendo buena estudiante”.
mis padres”.
“La verdad tuve una adolescencia tranquila sin trastornos, no
tuve acercamientos o relaciones cercanas con muchachos”.
fisiológicos y aumento del Ritmo
Maduracional (características Sexuales
Primarias y Secundarias otras
particularidades):
15. Particularidades de la adolescencia:
16. Problemas afectivos o de conducta en la
Adolescencia:
17. Grado de armonía entre la Madurez
Biológica y Psicológica:
18. Desarrollo de la Voluntad (rapidez,
decisión y ejecución):
19. Grado de autonomía en la deliberación y
la acción:
20. Persistencia en el esfuerzo:
21. Jerarquía de valores (concepción de la
vida y el mundo):
22. Problemas legales:
23. Hábitos e intereses (consumo de alcohol,
drogas, etc.):
24. Enfermedad y accidentes (desde la niñez
hasta la actualidad):
25. Elección de profesión u Oficio (libre,
influenciado o forzado):
26. Ambiente social actual:
“Era una adulta pequeña”.
“Era solitaria”.
“Era yo diría que muy madura para mi edad, pues mi mamá
era muy exigente con mis actitudes”.
“En cuanto a toma de decisiones pienso mucho antes de
actuar”.
“Soy bastante autónoma en cuanto a mis decisiones”.
“En este aspecto soy muy persistente en la consecución de
mis metas”.
 Estilo de vida: Calmada.
 Sexualidad activa e inactiva: Inactiva.
Ninguno.
Ninguno.
“Me sacaron un mioma, me operaron de una pierna, y sufro
de migraña”.
“Totalmente libre, soy docente por vocación”.
 Vivienda: “Es familiar”.
 Economía: “Vivo de mi sueldo”
 Relaciones con sus jefes, superiores, compañeros,
subalternos: “Es cordial”.
 Crecimiento psicosocial: “En este aspecto he mejorado y
soy menos tímida”.
 Ambiciones laborales: “Superarme cada día en lo
profesional”.
 Cambios de profesión, oficios o trabajo (frecuentes,
circunstanciales y sus causas): “Nunca he cambiado de
profesión”.
 Cuadro Familiar: “padre- madre- hermanos y yo”.
 Relaciones Interpersonales: “Pocos amigos”.
 Religión: “Soy miembro de la IPUC”.

27. Elección de la pareja:
28. Problemas y periodos críticos
particularidades del climaterio, menopausia
y edad crítica:
 Recreación: “Leer”.
 ¿Le cuesta trabajo elegir pareja?: Demasiado.
 ¿Fiel y exigente?: Si.
 Noviazgo (número y duración de ellos): Ninguno.
 Matrimonio (edad del paciente y la pareja): No.
 ¿Qué opina del matrimonio?: Es algo serio y bastante
exigente.
 Particularidades del día de la boda: No.
 Vida Matrimonial (armonía o desarmonía conyugal): No.
 Separación: No.
 Divorcio (causas): No.
“Puedo concluir que he tenido una vida normal, sin
trastornos y muchas personas no entienden mi elección de
vida, pero es válida para mí”.
3.8. Historial Médico

Paciente refiere que ha tenido:

 Problemas gastrointestinales: Colon.

 Migrañas.

 Alergias.

 Medicamento: solo toma loratadina.

 Procedimiento quirúrgico: Extracción de mioma y operación en una pierna.

3.9. Estado mental

A través de la entrevista y los encuentros con la paciente se logró obtener los siguientes datos de

la conducta no verbal y el contenido verbal manifestado por la paciente.

Examen mental
La paciente se encuentra en un estado de alerta, está
consciente y responde a todos los estímulos presentes del
Estado de conciencia:
medio.

Se encuentra orientada tanto auto psíquicamente (Identidad

Orientación: del individuo) como Alopsíquicamente (Ubicación en el
tiempo y el espacio).

No presenta ninguna alteración en la atención y

Atención y concentración: concentración. Responde adecuadamente a los estímulos que
se le presentan.
Por medio de la evaluación, se pudo notar que la paciente
Sueño:
tiene alteración en el ciclo del sueño. La mayoría del tiempo
tiene insomnio.
La paciente demuestra que a lo largo de su vida ha tenido
Esfera afectiva: problemas de timidez al momento de relacionarse.
En cuanto a la decisión de tener pareja, afirma que no ha
tenido porque así lo ha decidido.
Memoria: No se percibe ninguna alteración, demuestra tener memoria
a largo plazo.
Sensopercepción: No demuestra alteración sensoperceptiva.
Lenguaje: Su expresión verbal es elocuente, responde correctamente lo
que se le pregunta.
Pensamiento: La paciente no muestra alteración en cuando al curso y
contenido del pensamiento.
Inteligencia. La paciente manifiesta una capacidad cognitiva dentro de su
grupo normativo.
Introspección: Muestra capacidad de percibir e identificar los estados
psicológicos propios y reflexionar sobre ellos.
La paciente demuestra tener buen juicio de la realidad al
Juicio de realidad:
poder analizar las condiciones de vida en las que se
encuentra.