HISTORIAL CLÍNICO

ADOLESCENTE

Entrevistador: Eduardo Bustamante Fecha: 16/08/2022

I. DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombre: Kathleen Viviana Tubay Sánchez Edad: 12 años

Fecha y lugar de nacimiento: 16 de septiembre del 2009, Portoviejo
Instrucción: Básica Ocupación: Estudiante
Estado civil: Soltera Religión: Agnóstica
Nombre del Padre: Cesar Agusto Tubay Lopez Telf.:
Nombre de la Madre: Meibe Viviana Sánchez Koonyeng Telf.:
Hermanos: 3 Edades:20, 18, 15 Centro de estudio: Unidad
Educativa Gonzalo Escobar Barcia Grado: 9no Grado
Lugar de habitación: Sucre, 24 de mayo, Calle comercio y Junín.

¿Con quién Convive?

Actualmente convive con su familia nuclear compuesta por sus padres y sus tres
hermanas, de igual manera vive cerca

II. PROBLEMA ACTUAL

Motivo de consulta – Problema actual

La paciente acude en compañía de su madre ya que ha presentado

nerviosismo y molestias como temblores y sudoración en las manos muy
seguido.

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Inicio y curso (síntomas)

Viene presentando malestares con síntomas relacionados a la ansiedad desde

que estaba en su anterior escuela, existieron situaciones que no estaban bien
de parte de una docente, la madre de la paciente posteriormente el cambio de
escuela para evitar esa situación que llevaba algunos años, desde ese entonces
ha visto mejoras en la calidad de educación que recibía su hija y en su
desarrollo personal. Actualmente aún tiene síntomas relacionados con la
ansiedad como sudoración en extremidades, temblores y ritmo cardiaco
acelerado.

Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusión en suvida

social, riesgos para sí o para los demás)

Tuvo problemas con una profesora que no le ayudaba a desarrollar su

potencial educativo y no intervenía cuando ella recibía bulling de sus
compañeros, hasta en cierta parte ella propiciaba este acoso y por tanto tuvo
problemas para desempeñarse bien académicamente dando como resultado
inseguridades que se evidenciaron con síntomas ansiosos.

Autodescripción de la personalidad

¿Cómo describiría su personalidad?

Se autodescribe como una persona tranquila, activa y razonable.

¿Cuál es su filosofía de vida?

Ser pasiva y evitar problemas con el resto en lo que se pueda.

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III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL (ANAMNESIS)

1. Gestación (pre-natalidad):
Edad de la madre al nacer usted: 25 años

2. Parto:
Tipo de atención: Privada (X ) Pública ( )
Eutócico: Si Distócico No
¿Fue a término? SI (X) No ( ): Presentación (utilización de Fórceps,
cesárea)
Estatura al nacer: 47 cm
Peso: 7 Kg Perímetro cefálico: 34 cm

Torácico: 29 cm Lloró: Si
Reflejos…: Buenos

3. Desarrollo psicomotor:
Lenguaje: desarrollo de leguaje optimo
Juego: Buena coordinación dinámica global, equilibrio, la
precisión de movimientos, fuerza muscular, optimo control motor y
buena resistencia.
A qué edad caminó: 1 año

Control de esfínteres: Encopresis si (X) no ( ). Control a los (1 año y medio)

años.
Enuresis si (X) no ( ). Control a los (1 año y medio ) años
Motricidad gruesa: Nivel 1 ( buen desarrollo)

Movimiento de pinza: Nivel 1 ( buen desarrollo)

4. Alimentación en la infancia: Se alimentaba bien hasta un promedio de

sus 6 años y desde ahí empezó a dejar varios alimentos de lado como las
carnes y otras proteicos pero ahora esta empezando a consumirlas de nuevo.
5. Crianza por parte de los padres: Solo padre: Solo
madre: Ambos: X
Otro(s) pariente(s) (Indicar):

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6. Juego infantil
Juega solo o con otros niños:
No jugaba con el resto de niños en su anterior escuela ya que la molestaban y
se sentía insegura dentro y fuera del salón de clases.

Amigos imaginarios:
Solía tener amigos imaginarios, pero no hablaba de ellos con nadie, su madre
podía ver sus interacciones con ello.

7. Carácter y comportamiento en los primeros años:

Era una niña muy miedosa y apegada a su madre, no solía hablar mucho y
evitaba relacionarse con el resto de personas.

8. Relación Social (niñez)

Con los padres: Buena relación en especial con su madre

Con los hermanos: Buena relación

Otros familiares: Regular

Conocidos: Mala

9. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (¿se adaptó?): Ella era muy pegada a su madre así que
le costó adaptarse aun mas con las situaciones que vivía dentro del aula.
Integración con los compañeros: Antes no se adaptaba en su escuela
anterior por el bulling que recibía, actualmente se lleva bien con todos.
Comportamiento en el salón de clases: Antes era muy callada y evitaba
relacionarse con todos los de su aula, actualmente en su colegio esta mucho
mejor y ha podido crear vínculos y relacionarse participativamente en su
aula.
En las horas de esparcimiento (recreo):

Relación con los demás:

Aislamiento: si (X) no ( ). Explique:

Ella se asilaba del resto de compañeros porque le hacían bulling y su
profesora no ayudaba a pararlo, buscaba evitar el contacto a tal grado de ya
no querer asistir

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10. Experiencias durante lo estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de
indisciplina):
Dificultades académicas (cómo fue la experiencia de los exámenes):

Tuvo problemas con una profesora que no le ayudaba a desarrollar su

potencial educativo y no intervenía cuando ella recibía bulling de sus
compañeros, hasta en cierta parte ella propiciaba este acoso y por tanto
tuvo problemas para desempeñarse bien académicamente, todo esto se
reflejo en un bajo aprovechamiento al final de cada año.

11. Experiencias durante el colegio (recurso y apoyo, problemas de indisciplina):

Dificultades académicas (cómo ha sido la experiencia de los exámenes):

Desde que esta en su colegio actual ha tenido un gran progreso en el ámbito

académico ya que se siente mejor al ser apoyada en casa y en su aula por la
maestra, siendo motivada y explotando sus habilidades de buena manera.

12. Problemas afectivos en la pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los

cambios fisiológicos y aumento del ritmo de madurez (características sexuales
primarias y secundarias otras particularidades):

No ha presentado problemas afectivos en el desarrollo hacia la pubertad y

esta desarrollando un nivel de madurez un poco mejor de lo que se espera
para su edad.

13. Valores (concepción de la vida y el mundo).

Estilo de vida:
Ella se define como una persona pacifica, tranquila y le gusta llevar su vida en paz
evitando problemas con el resto, a su vez es muy perfeccionista y ordenada con
sus cosas.

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14. Enfermedades y accidentes (desde la niñez a la actualidad):

No ha presentado ningún accidente considerable o malestar físico como

enfermedades que le hayan causado molestias o incapacidad para
desarrollarse.

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES

No tiene antecedentes de familiares con malestares psicológicos

V. GENOGRAMA

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VI. TEST APLICADOS

• . test de dominancia cerebral de Herrmann

• Test de El Inventario de Ansiedad de Beck.

VII. CONDUCTA NO VERBAL

Se utilizo el test de Kinesia de Eco y Volli (1970) estos definen la kinesia como "el universo de
las posturas corporales, de las expresiones faciales, de los comportamientos gestuales, de todos
aquellos fenómenos que oscilan entre el comportamiento y la comunicación"

DIMENSIÓN NO VERBAL

CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA SI NO

I – Kinestesias

OJOS

- Contacto ocular directo X

- Falta de contacto ocular sostenido X

- Bajar la vista, mirar hacia el suelo o evitar la mirada X

- Mirar fijamente a una persona o un objeto X

- Movimiento o parpadeo rápido de ojos; cejas contraídas X

- Cerrar o surcar los parpados X

- Humedad en los ojos X

- Movimiento de ojos X

- Dilatación de las pupilas X

BOCA

- Sonrisa X

- Labios tensos. Sellados X

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- Muerde o le tiembla el labio inferior X

- Boca abierta sin hablar X

EXPRESIÓN FACIAL

- Contacto ocular con sonrisa X

- Ojos tensos y surcos en las cejas, la boca cerrada X

- Ojos rígidos, boca rígida (inanimada) X

- El cliente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su X

cuello

CABEZA

- Mueve la cabeza de arriba hacia abajo X

- Agita la cabeza de izquierda a derecha X

- La cabeza y la mandíbula cuelgan hacia el pecho X

HOMBROS

- Encoje los hombros X

- Dirigidos hacia el frente X

- Hombros encogidos, recogidos o en otra dirección que el X

terapeuta
- Brazos cruzados frente al pecho X

- Manos temblorosas X

- Puños agarrados a algún objeto o manos cerradas X

- Brazos sueltos, gesticula con brazos y manos X

- Pocos gestos, manos y brazos tensos X

PIERNAS Y PIES

- Las piernas y los pies parecen cómodos y relajados X

- Cruza y descruza las piernas repetidamente X

- Mueve un pie insistentemente X

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- Las piernas y los pies parecen tensos y controlados X

- De cara al terapeuta o en disposición frontal X

- Gira el cuerpo en otra dirección a la del terapeuta, se

acurruca en el asiento
- Balanceo en la silla, se revuelve en el asiento X

- Tenso, postura erecta y rígida en la punta de la silla X

- Retuerce el pelo repetidamente, golpea la pesa con los X

dedos
- La respiración es más lenta y profunda X

DIMENSIÓN NO VERBAL

CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA SI NO

II- Paralingüística

NIVEL Y TONO DE VOZ

- Susurra o casi no se le oye X

- Cambios de tono

FLUIDEZ DE EXPRESIÓN

- Tartamudeos, dudas, errores X

- Gimotea o balbucea X

- Ritmo lento, rápido o desigual en el discurso X

- Silencio X

III- Proxemia

DISTANCIA

- Se aleja X

- Se acerca X

POSICIÓN EN EL DESPACHO

- Se sienta detrás o al lado de un objeto como la mesa o el X

escritorio
- Se sienta cerca del terapeuta sin que haya entre ellos X
ningún objeto
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 CONTACTO FÍSICO

- De la mano junto con una sonrisa y un saludo verbal X

- Toca el brazo del cliente X

IV- Medio

- El despacho del terapeuta es pequeño, pintado de colores X

pasteles y hay luces suaves

V- Tiempo

- El cliente trata muchos temas inconexos durante la sesión X

- Repetidamente el cliente demora las respuestas X

VIII. SUMARIO DIAGNÓSTICO – RESULTADOS DE EXÁMEN –

TRATAMIENTOY EVOLUCIÓN.

Se puede considerar a través de los datos presentados que en la conducta no verbal

hay varias anomalías, estas pueden ser presentadas por el mismo padecimiento de
síntomas ansiosos, se espera que la paciente con el tratamiento adecuado pueda
controlar estas reacciones y desarrollarse de una manera óptima en el ámbito de
comunicación.
En cuanto a los test realizados:
El Inventario de Ansiedad de Beck es una herramienta útil para valorar los síntomas
somáticos de ansiedad, tanto en desórdenes de ansiedad como en cuadros depresivos.
El cuestionario consta de 21 preguntas, proporcionando un rango de puntuación entre 0 y 63.
Los puntos de corte sugeridos para interpretar el resultado obtenido son los siguientes:
• 00–21 - Ansiedad muy baja
• 22–35 - Ansiedad moderada
• más de 36 - Ansiedad severa
Cada ítem se puntúa de 0 a 3, correspondiendo la puntuación 0 a "en absoluto", 1 a
"levemente, no me molesta mucho", 2 a "moderadamente, fue muy desagradable, pero podía
soportarlo" y la puntuación 3 a "severamente, casi no podía soportarlo".
La puntuación total es la suma de las de todos los ítems. Los síntomas hacen referencia a la
última semana y al momento actual.

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De este test se puedo obtener que la paciente presenta un grado de ansiedad severo, teniendo con
puntaje mas de 36 puntos en esta escala, se le realizo las recomendaciones adecuadas para el
control de las crisis de ansiedad y que se debe tratar con mayor cautela este problema con un
profesional continuamente.

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También se realizó el test de dominancia cerebral de Herrmann simplificado que es
un instrumento se utiliza para averiguar cómo procesamos la información y cuál es su estilo
particular de aprendizaje.

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Se obtuvo como resultado:

Presenta un tipo de Dominancia B-D: Características: combina el rigor intelectual con la necesidad
de comunicar y dialogar. Debilidad: suelen hacer demasiadas concesiones. Lo cual les produce gran
insatisfacción de fondo.

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