UNIVERSIDAD

NACIONAL
DE COLOMBIA .UNIDAD PSlCOLOGICA INTEGRAL
UNlVCKSl!lA.D MA(J01l/1L DE CGLOMi:fü'i.
Sede Santafé de Bogotá t>epart;;ltnel'lto d~ P11kologíá

Facultad de Ciencias Humanas

Departamento de Psicología

Cuestionario de historia personal para niños

Adaptación del cuestionario de historia personal de Lazarus

PROPOSITO DE ESTE CUESTIONARIO

La finalidad de este cuestionario es obtener una imagen general del

comportamiento del niño. Esta información es necesaria para aclarar cuales son
los problemas más importantes, además este cuestionario es útil para facilitar el
programa de tratamiento psicológico.

Conteste cada pregunta con la mayor sinceridad posible y lo más completo que
pueda. Si usted no desea responder alguna pregunta, por favor anótelo.

Esta información es estrictamente confidencial.

l. DATOS GENERALES

Nombre
Dirección
Ocupación
1. Quién le recomendó consultar?
2.Con quién vive el niño actualmente? _

3.Viven ustedes en casa, apartamento, habitación, hotel, etc.?

4.La vivienda es propia? Si__ No__

11. DATOS CLINICOS

l.Describa brevemente el problema del niño

2.Desde cuándo empezaron a preocuparse por este problema?

11
 3.Haga una breve historia del problema. Cómo empezó, cómo se ha desarrollado y
cuál es el estado actual.

4. En la siguiente escala, estime la gravedad del problema del niño (subraye).

Leve Moderado Muy severo
Lo incapacita totalmente Extremadamente severo
¡' 5. Con quién ha consultado anteriormente, los actuales problemas del niño?

6. Cómo percibe el niño su problema?

111. DATOS PERSONALES

1. Fecha de nacimiento
2. Lugar de nacimiento
3. Condiciones de salud durante el embarazo de la madre

4. Condiciones económicas durante el embarazo de la madre _

5. Cómo fue el parto?

6. Nació a tiempo? Si__ No__

Porqué?
7. Cuánto pesó al nacer?
8. Cuánto midió al nacer?
9. El niño presenta alguna de las siguientes conductas? (subraye)
Chupar dedo Comer uñas Mojar la cama
Tartamudeo Pesadillas Sonambulismo
Otros

10. Según ustedes, la vida del niño es: (subraye)

Muy feliz Feliz
Regular Triste
Totalmente infeliz
11. Qué enfermedades ha tenido el niño?

12. Qué accidentes ha tenido el niño?

13. Qué operaciones e intervenciones quirúrgicas ha tenido el niño?

14. A los cuántos meses hablo el niño y cuál fue su primera palabra?

15. A los cuántos meses caminó el niño?

16. El niño gateo? Si No _
A qué edad? Por cuánto tiempo?
17. Hasta que edad le dio leche materna? _
2

'
18. A qué edad controló esfínteres?
19. A qué edad comió solo?
20. Cuándo llevaron por última vez al niño al médico?
2 1. Estatura Peso
22. Haga una lista de los principales temores o angustias del niño, en orden de
prioridad.
a.
b.
c.
d.
e.
23. El niño se alimenta: Bien Regular _ Mal ----
24. Cuáles son los alimentos que más le gustan? _

25. Cómo describen ustedes al niño?

26. Cuáles son los intereses y aficiones del niño?

27. Qué hace el niño en su tiempo libre?

28. A qué edad empezó el niño a estudiar?

29. En qué curso está el niño?
30. Cómo es su rendimiento académico?
31. En cuáles asignaturas sobresale y en cuáles no?

32. Cómo son sus relaciones con sus compañeros y amigos?

33. Presentó el niño problemas para leer y escribir?

34. A qué edad aprendió el niño a leer y escribir?

IV. DATOS FAMILIARES

l. Padre: Vive? _ En caso que haya muerto, indique: que edad tenía el
niño cuando esto sucedió
Causa de la muerte
Si vive, indique: Edad _
Nivel educativo ~
Ocupación
Estado de salud
Breve historia familiar del padre _

Cómo es la relación del niño con el padre?

2. Madre: Vive? _ En caso que haya muerto, indique: que edad tenía el
niño cuando esto sucedió?
Causa de la muerte
S{ vive, indique: Edad _
Nivel educativo ~
Ocupación
3
Estado de salud
Breve historia familiar de la madre

Cómo es la relación del niño con la madre?

3. Familiares:Número de hermanos _ Edades ~

Número de hermanas _ Edades _
Cómo son las relaciones del niño con los hermanos (as)? _

Viven con otras personas diferentes a padres y hermanos? (especifique quienes)

Cómo es la relación del niño con esas personas?

4. Cómo es corregido el niño? _

5. Cómo es el ambiente y la relación familiar?

6. El niño tiene confianza con los padres? Si No

Porqué?

7. Hace cuánto conviven los padres?

8. Cómo es su relación de pareja

9. Cuándo discuten, lo hacen delante de los hijos?

10. Cómo arreglan sus problemas?

11. Se han agredido físicamente? (especifique)

12. Se han separado alguna vez?

I
13. Se reconcilian fácilmente? Cómo?

14. El(la) niño(a) tiene un padrastro o una madrastra?. Si es así, indique su

edad:

15. Cuándo se casó, (padre o madre) por segunda vez?

16. Quién ha estado encargado de la crianza del niño(a) y porqué?

17. Según usted, cuál es la persona más importante en la vida del niño(a)? _

18. Algún miembro de la familia presenta alcoholismo, epilepsia u otro trastorno

que pueda ser considerado como un problema psicológico (detalles)? _

19. Algún miembro de la familia tiene otros problemas de salud (detalles)? _

20. Considera usted que existe algún(os) otro(s) aspecto(s) importante(s) en la

vida del niño(a) y NO ha sido mencionado hasta el momento? Si No _

En caso de contestar Si por favor especifique: _