Caso Clinico 4 Yeyunostomia. 1

ANÁLISIS DE DATOS
Tipo de
Etiqueta Factores Características diagnóstico de
Agrupación de datos Relación de datos
diagnóstica relacionados definitorias enfermería
Datos de
identificación (00195) Riesgo Conocimientos
Femenino de desequilibrio inadecuados sobre Riesgo
46 años electrolítico los factores
modificables
Antecedentes
personales
HTA (00163) Cumplimiento Expresa deseo de Centrado en el
Disposición para adecuado de mejorar la nutrición problema
Condición asociada mejorar la dieta
Intervención nutrición
gastrectomía total
Probable peritonitis
Sx hemorragía Antecedentes de
(00267) Riesgo hipertensión y
Datos de peritonitis
de presión Riesgo
Sol. Hartmann 500cc posible respuesta
Sondaje vesical a arterial inestable simpática
derivación
Sondaje
nasogastrico/cerrado
Transfusión sanguínea Dificultad para
200ml de dieta manejar el cuidado
(0004) Riesgo de de las heridas,
polimérica por
yeyunostomía infección motilidad Riesgo
gastrointestinal
Medicamentos disfuncional y
Tramadol 50mg procedimiento
diluidos en 50cc de invasivo
Salina al 0.9% c/12hr
Paracetamol 1gr IV
PRN
Losartan 50mg V.O
Previa T/A Dificultad para Alteraciones que
cumplir con un afectan la absorción
(00027) Déficit de mayor de líquidos y Centrado en el
volumen de requerimiento de personas con problema
líquidos volumen de afecciones internas
líquidos y que alteran las
malnutrición necesidades de
líquidos
Centrado en el
(00132) Dolor Lesión por agentes Expresión facial del problema
agudo biológicos dolor y conducta
expresiva
Trastornos
gastrointestinales y
proceso Riesgo
(00206) Riesgo
postoperatorio
de sangrado
NIVEL DE ESPECIALIDAD: SERVICIO: NECESIDAD ALTERADA:
ATENCIÓN: medicina
PLAN DE CUIDADOS
tercer nivel interna
DOMINIO: 11 seguridad protección INDICADORES ESCALA DE MEDICIÒN PUNTUACIÓN
RESULTADOS (NOC) DIANA
CLASE: 2 lesión física 041308 Grave (1)
DIAGNÒSTICO DE ENFERMERÌA (ED. hemorragia 041308
FR.CD.) DOMINIO: CLASE: postoperatoria Sustancial (2) Mantener a: 2
Salud Cardiopulmon Aumentar a: 5
fisiológica (II) ar (E) Moderado (3)
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Leve(4)

(00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico
(0413) severidad de la Ninguno (5)
FACTORES RELACIONADOS: pérdida de sangre
conocimientos inadecuado sobre los factores
modificables
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CLASE: N. Control de la perfusión

DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo tisular
INTERVENCIÓN: (4010) prevención de hemorragias

● Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias.
● Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después
de la pérdida de sangre, si está indicado.
● Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente
(comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de
sangre franca u oculta).
● Realizar estudios de coagulación, incluidos el tiempo de
protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP),
fibrinógeno, productos de degradación/escisión de la fibrina y
recuento de plaquetas, según corresponda
● Administrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco
congelado), según corresponda.
● Proteger al paciente de traumatismos que puedan ocasionar
hemorragias.
● Evitar inyecciones (i.v., i.m. o subcutáneas), según corresponda.
● Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de
hemorragia y sobre las acciones apropiadas (p. ej., avisar al
personal de enfermería), si se producen hemorragias.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA:
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.-NANDA 1 Diagnósticos enfermeros Definición y Clasificación 2021-2023. Editorial Elsevier. Madrid, España 2020. 2.-Moorhead S,
Johnson M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 6°. Edición, Editorial Elsevier. Madrid, España 2020. 3.-McCloskey D.,
Bulechek G. M, Clasificación de los resultados de enfermería (NIC) 7°. Edición, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid, España 2020.
NIVEL DE ESPECIALIDAD: SERVICIO: NECESIDAD ALTERADA: necesidad de respirar normalmente
ATENCIÓN: cardiología medicina
PLAN DE CUIDADOS
DOMINIO: 4 actividad / reposo INDICADORES ESCALA DE MEDICIÒN PUNTUACIÓN
DIANA
RESULTADOS (NOC)
CLASE: 4 respuestas cardiovasculares / nunca demostrado (1)
pulmonares 192805 Identifica 192804
DIAGNÒSTICO DE ENFERMERÌA (ED. signos y raramente demostrado Mantener a: 3
DOMINIO:
Aumentar a: 5
FR.CD.) conocimiento CLASE: síntomas de (2)
control del hipertensión
y conducta de
riesgo (t) a veces demostrado (3) 1092808
salud (v) Mantener a: 3
192808 sigue las
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: frecuentemente Aumentar a: 5
recomendaciones
(00267) Riesgo de presión arterial inestable dietéticas demostrado l (4)
(1928) control de riesgo 192808
FACTORES RELACIONADOS: antecedentes hipertensión siempre demostrado Mantener a: 4
192820 utiliza los
de hipertensión y posible respuesta simpatica. (5) Aumentar a: 5
servicios
sanitarios para la
hipertensión
CLASE: N control de la perfusión DOMINIO: CLASE:

DOMINIO: 2 fisiológico: complejo tisular
INTERVENCIÓN: (4162) manejo de hipertensión INTERVENCIÓN:

ACTIVIDADES:
• Instruir al paciente sobre las causas de la hipertensión.

• Instruir al paciente para que reconozca y evite situaciones que
puedan causar aumento de la PA (p. ej., estrés o interrupción
repentina del tratamiento farmacológico).
• Instruir al paciente y a su familia para que asuman un papel activo
en el manejo del proceso de la enfermedad (p. ej., indicaciones y
administración de medicamentos, mantenimiento de una dieta
adecuada, ejercicio y hábitos saludables, dejar de fumar, reducir
el estrés, el peso, la ingesta de sodio y consumo de alcohol,
aumentar el ejercicio, tal y como se indica).
• Medir la presión arterial (PA) para determinar la presencia de
hipertensión (p. ej., normal, menos de 120/80); elevada 120 a
129/80 mas o menos; hipertensión en estadio 1, 130 a 139/80 a
89; hipertensión en estadio 2, igual o mayor de 140/90).
• Controlar signos vitales como frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, saturación de oxígeno, temperatura y análisis de
sangre para identificar precozmente las complicaciones.
• Evaluar los factores de riesgo asociados y contribuyentes (p. ej.,
diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad, síndrome metabólico,
ser mayor de 60 años, sexo, raza, tabaquismo, hiperuricemia,
estilo de vida sedentario, antecedentes familiares de
hipertensión, enfermedades cardiovasculares, antecedentes de
accidente cerebrovascular).

NIVEL DE ESPECIALIDAD: SERVICIO: NECESIDAD ALTERADA:
ATENCIÓN: medicina
PLAN DE CUIDADOS
DOMINIO: 11 seguridad / protección INDICADORES ESCALA DE MEDICIÒN PUNTUACIÓN
DIANA
CLASE: 1 infección RESULTADOS (NOC) 192405 Identifica Nunca demostrado (1)
signos y 192405
DIAGNÒSTICO DE ENFERMERÌA (ED. CLASE: síntomas de Rramente demostrado Mantener a: 3
FR.CD.) control del infección demostrado (2) Aumentar a: 5
DOMINIO:
conocimiento riesgo (t)
192424 utiliza los A veces demostrado 192405
y conducta
de salud (v) servicios demostrado (3) Mantener a: 4
sanitarios de Aumentar a: 5
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: acuerdo a sus Frecuentemente
(00004) riesgo de infección necesidades demosrado (4)
(1924)-Control del riesgo:
FACTORES RELACIONADOS: dificultad para proceso infeccioso Siempre demostrado
manejar el cuidado de las heridas, motilidad (5)
gastrointestinal disfuncional y procedimiento
invasivo.
CLASE: B: control de riesgos

DOMINIO: 4 seguridad
INTERVENCIÓN: (6540) control de infecciones
ACTIVIDADES:
• Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
• Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
• Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
• Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
• Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del paciente.
• Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía.
• Mantener un ambiente aséptico mientras se cambian los sistemas y botellas de nutrición parenteral total.
• Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
• Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.
• Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.
• Llevar ropa de protección o bata durante la manipulación de material infeccioso.
• Usar guantes estériles, según corresponda.
• Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro
NIVEL DE ESPECIALIDAD: NECESIDAD ALTERADA: Necesidad de beber y comer
ATENCIÓN: Gastroenterología adecuadamente
SERVICIO:
tercer nivel Medicina PLAN DE CUIDADOS
interna
DOMINIO: 2 Nutricion INDICADORES ESCALA DE MEDICIÒN PUNTUACIÓN
CLASE: 1 Ingestion 100401 Ingesta Ningún conocimiento (1)
DIAGNÒSTICO DE ENFERMERÌA (ED. de nutrientes 100401
CLASE:
Conocimiento escaso(2) Mantener a: 3
FR.CD.) DOMINIO: Digestion y
100408 Ingesta Aumentar a: 5
Salud nutricion (K)
fisiológica (II) de líquidos Conocimiento moderado
(3) 100408
100403 Energía Mantener a: 3
Aumentar a: 5
Conocimiento sustancial
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: (00163)
(4)
Disposición para mejorar la nutrición 100403
Mantener a: 2
Conocimiento extenso Aumentar a: 5
(1040)-Estado nutricional (5)
FACTORES RELACIONADOS: Cumplimiento
adecuado de dieta
Expresa deseo de mejorar la nutrición
DOMINIO: 1. Fisiológico: básico DOMINIO: 1. Fisiológico: básico

CLASE: D Apoyo nutricional CLASE: D Apoyo nutricional
INTERVENCIÓN: (1056) Alimentación enteral por sonda

INTERVENCIÓN: (1100) Manejo de nutrición
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:
● Determinar el número de calorías y tipo de nutrientes
• Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar el tubo de necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.
alimentación con esparadrapo. ● Proporcionar la selección de alimentos mientras se orienta
• Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando hacia opciones más saludables, si es necesario.
● Monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria.
la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos o
● Monitorizar las tendencias de pérdida y aumento de peso.
escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el
● Derivar al paciente a los servicios necesarios.
protocolo del centro.
• Marcar el tubo con el punto de salida para mantener la colocación
correcta.
• Vigilar el estado de líquidos y electrolitos.
• Para la alimentación por sonda una 1 hora antes de realizar algún
procedimiento o traslado si el paciente se ha de colocar en una
posición con la cabeza a menos de 30°.
• Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada
y después de cada alimentación intermitente.
• Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de
alimentación.
• Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de
bombeo cada hora.
• Reducir la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir
la concentración para controlar la diarrea.
• Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.
• Comprobar la existencia de residuos cada 4-6 horas durante las
primeras 24 horas después cada 8 horas durante la alimentación
continuada.
• Antes de cada alimentación intermitente, comprobar si hay
residuos.
• Controlar el estado hidroelectrolítico.
• Controlar mensualmente si hay cambios en el crecimiento
(altura/peso), según procesado.
• Comprobar el peso tres veces por semana inicialmente
disminuyendo hasta una vez al mes.
• Observar si hay signos de edema o deshidratación.
• Controlar la ingesta/excreción de líquidos.
• Comprobar si la ingesta de calorías, grasas, hidratos de carbono,
vitaminas y minerales es adecuada ( o remitir al dietista) dos
veces por semana disminuyendo hasta una vez al mes.
ESPECIALIDAD:
NIVEL DE SERVICIO: NECESIDAD ALTERADA:
ATENCIÓN: medicina
PLAN DE CUIDADOS
DOMINIO: 12 confort INDICADORES ESCALA DE MEDICIÒN PUNTUACIÓN
CLASE: 1 confort físico Grave (1)
DIAGNÒSTICO DE ENFERMERÌA (ED. 210204 duración Sustancial (2) 210204 Mantener
FR.CD.) de los episodios Moderado (3) a: 3 Aumentar a: 5
del dolor Leve (4)
Ninguno (5) 210206 Mantener
210206 a: 3 Aumentar a: 5
Desviación grave del
DOMINIO: CLASE: expresiones de rango normal (1)
Salud sintomatología dolor Desviación sustancial 210206 Mantener
del rango normal (2) a: 2 Aumentar a: 5
percibida (V) (G)
210212 presión Desviación moderada
arterial del rango normal (3)
Desviación leve del
rango normal (4)
Sin desviación del rango
normal (5
ETIQUETA DIAGNÓSTICA:
(00132) dolor agudo
(2102)-nivel del dolor
FACTORES RELACIONADOS: lesión por
agentes biológicos
expresión facial de dolor y conducta expresiva
CLASE: H: control de fármacos DOMINIO: 2. fisiológico complejo CLASE: H: control de

DOMINIO: 2. fisiológico complejo fármacos
INTERVENCIÓN: (2210) administración de analgésicos INTERVENCIÓN: (2314) administración de medicación intravenosa.

ACTIVIDADES: • • ACTIVIDADES:
Valorar al paciente para determinar la respuesta a la
• Comprobar el historial de alergias a medicamentos. • medicación.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al Determinar el conocimiento de la medicación y la
comprensión del método de administración por parte del
medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
paciente.
• Elegir el analgésico o combinación de analgésicos Comprobar las fechas de caducidad de los fármacos y de las
adecuados cuando se prescriba más de uno. soluciones.
• Evaluar la capacidad del paciente para participar en la Comprobar posibles incompatibilidades entre fármacos i.v.
selección del analgésico, vía y dosis, e implicar al • Preparar correctamente el equipo para la administración de la
medicación.
paciente, según corresponda.
Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter i.v. en la
• Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no vena.
narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor. Preparar la concentración adecuada de medicación i.v. a
• partir de una ampolla o vial.
• Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares
después de cada administración, pero especialmente Administrar la medicación a la velocidad adecuada.
Monitorizar el equipo i.v., el flujo y la solución a intervalos
después de las dosis iniciales, y se debe observar también
regulares, según el protocolo del centro.
si hay signos y síntomas de efectos adversos depresión Documentar la administración de la medicación y la respuesta
respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de boca y del paciente, de acuerdo con las normas del centro.
estreñimiento).
• Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios
cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
• Evaluar y documentar el nivel de sedación de los pacientes
que reciben opiáceos.
• Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los
efectos adversos de los analgésicos (p. ej., estreñimiento e
irritación gástrica).
• Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o
familiares sobre los analgésicos, especialmente los
opiáceos (adicción y riesgos de sobredosis).
DOMINIO: 1 fisiológico básico CLASE: E: fomento de la comodidad física.
INTERVENCIÓN: (1400) Manejo de dolor
ACTIVIDADES:
• Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.

• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
• Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
• Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta
• del paciente al dolor.
• Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida sueño, apetito, actividad, función cognitiva, estado de
ánimo, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
• Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
• Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados. la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
• Utilizar un método de valoración adecuado según el nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los cambios del dolor y que
ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (diagrama de flujo, llevar un diario).
• Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluya los antecedentes personales y familiares de dolores crónicos o que
conlleven discapacidad, si es el caso.
• Proporcionar información acerca del dolor, como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido
a los procedimientos.
• Considerar la voluntad del paciente para participar, su capacidad de participar, preferencias, apoyo del método por parte de los seres
queridos, y contraindicaciones al seleccionar una estrategia de alivio del dolor.
• Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación,
iluminación y ruidos).
• Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor,
según corresponda.
• Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
• Enseñar métodos farmacológicos de alivio del dolor.
• Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (retroalimentación, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, hipnosis, relajación,
capacidad de imaginación guiada, musicoterapia, distracción, terapia de juegos, terapia de actividad, acupresión, aplicación de
calor/trio y masajes) antes, después y, si fuera posible, durante las actividades dolorosas; antes de que se produzca el dolor o de
que aumente. junto con las otras medidas de alivio del dolor.
• Colaborar con el paciente, seres queridos y demás profesionales sanitarios para seleccionar y desarrollar las medidas no
farmacológicas de alivio del dolor, según corresponda.
• Poner en práctica el uso de la analgesia controlada por el paciente, si se considera oportuno.
• Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosas.
• Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los cambios en la historia clínica e informar a otros profesionales sanitarios
que trabajen con el paciente.
• Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias
pasadas del dolor del paciente.
• Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del
paciente al dolor.
• Animar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa, si procede.
• Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor, cuando corresponda.
•
ESPECIALIDAD:
NIVEL DE SERVICIO: NECESIDAD ALTERADA:
ATENCIÓN: medicina
PLAN DE CUIDADOS
DOMINIO: 2 Nutrición INDICADORES ESCALA DE MEDICIÒN PUNTUACIÓN
CLASE: 5 Hidratación 060222 Aumento Gravemente
DIAGNÒSTICO DE ENFERMERÌA (ED. del nitrógeno comprometido (1) 06022
CLASE: Mantener a: 3
FR.CD.) DOMINIO: ureico en sangre
Liquidos y Sustancialmente Aumentar a: 5
Salud
electrolitos (G) comprometido (2)
fisiológica (II)
Moderadamente
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: comprometido (3)
(00027) Déficit de volumen de líquidos
(0602)-Hidratación Levemente
FACTORES RELACIONADOS: Dificultad para comprometido (4)
cumplir con un mayor requerimiento de
volumen de líquidos y malnutrición No comprometido (5)
Alteraciones que afectan la absorción de
líquidos y personas con afecciones internas
que alteran las necesidades de líquidos
CLASE: N. Control de la perfusión DOMINIO: 2 Fisiológico complejo CLASE: N. Control de la

DOMINIO: 2. fisiológico complejo tisular perfusión tisular
INTERVENCIÓN: (4180) Manejo de la hipovolemia INTERVENCIÓN: (4130) Monitorización de líquidos
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:
• Monitorizar los signos de deshidratación (p. ej., escasa turgencia • Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de
cutánea, retraso de relleno capilar, pulso de debilidad forme, sed evacuación.
intensa, sequedad de mucosas y oliguria). • Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos ( p.
• Mantener un acceso i.v. permeable. ej., hipoalbuminemia, quemaduras, desnutrición, sepsis, síndrome
• Administrar soluciones isotónicas i.v prescritas (p. ej., suero salino nefrótico hipertermia, terapia diurética, nefropatías, insuficiencia
fisiológico o solución de Ringer lactato) para la rehidratación cardiaca, diaforesis, insuficiencia hepática, ejercicio intenso,
extracelular a un flujo apropiado según corresponda. exposición al calor, estado postoperatorio, poliuria, vómitos y diarrea).
• Administrar soluciones hipotónicas i.v. prescritas (p. ej., suero • Determinar si el paciente presenta sed o síntomas de alteraciones de
glucosado al 5% o suero salido al 0.45%) para la hidratación líquidos ( p. ej., mareo, alteración del nivel de conciencia,
intracelular a un flujo apropiado según corresponda. aturdimiento, depresión, irritabilidad, náuseas, fasciculaciones).
• Administrar un bolo i.v. prescrito de líquido isotónico a un flujo • Explorar el relleno capilar manteniendo la mano del paciente al mismo
apropiado según corresponda. nivel que su corazón y presionando la uña del dedo durante 5
• Administrar los hemoderivados prescritos para aumentar la segundos, tras lo que se libera la presión y se mide el tiempo que
presión oncótica plasmática y responder la volemia, según tarda en recuperar el color, ( debería ser menor de 2 segundos).
corresponda. • Explorar la turgencia cutánea pellizcando con suavidad el tejido sobre
• Monitorizar la presencia de datos de reacción transfusional, una área ósea sobre la mano o la espinilla, manteniendo su origen con
según corresponda. rapidez si la hidratación es adecuada).
• instituir la autotransfusión de la pérdida de sangre, si es • Monitorizar el peso.
adecuado. • Monitorizar los niveles de electrolitos en suero y orina, según
• Monitorizar la presencia de hipervolemia y de edema pulmonar corresponda.
durante la rehidratación i.v. • Llevar un registro preciso de entradas y salidas ( p. ej., ingesta oral y
• Administrar líquidos a temperatura ambiente. enteral, infusión i.v. antibióticos, líquidos administrados con la
• Usar una bomba i.v. para mantener un flujo constante de infusión medicación, sondas nasogástricas, drenajes, vomito, sondas rectales,
intravenosa. drenaje por colostomia y orina).
• Monitorizar la integridad cutánea en pacientes inmóviles con piel • Verificar todas las entradas y salidas en todos los pacientes con
seca. tratamiento i.v. infusiones subcutáneas, alimentación enteral , SNG,
• Monitorizar la cavidad oral para detectar la sequedad y/o Grietas catéteres urinarios, vómitos, diarrea, drenajes de heridas, drenajes
en la mucosa torácicos y afecciones ,médicas que afecten el balance de líquidos ( p.
edj., insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal ,desnutrición,
quemaduras, sepsis).
• Corregir los problemas mecánicos ( p. ej., sonda apodada o
bloqueada) en los pacientes que presenten un interrupción súbita de
la diuresis.
• Administrar líquidos orales (o humedecer la boca con gasas) con • . Administrar líquidos según corresponda.
frecuencia para mantener la integridad de la mucosa oral, salvo • Asegurarse que todos los dispositivos i.v. y de administración
contraindicaciones. enteral función al ritmo correcto sobretodo si no están regulados
• Facilitar la higiene oral (p. ej., cepillado de los dientes con crema por una bomba
dental, colutorio no alcohólico) dos veces al día.
• Instruir al paciente y/o familia sobre las medidas tomadas para
tratar la hipovolemia.
DOMINIO: 4 seguridad CLASE: B Control de riesgo
INTERVENCIÓN: (6680) Monitorización de los signos vitales
ACTIVIDADES:
• Observamos las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.

• Monitorizar la presión arterial mientras el paciente toma las medicaciones, si es posible.
• Auscultar la presión arterial en ambos brazos y comparar, según corresponda.
• Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
• Monitorizar la presencia de los pulsos.
• Observar si hay pinzamiento o aumento de la tensión diferencial.
• Monitorizar el ritmo y frecuencia cardiacos.
• Monitorizar los tonos cardiacos.
ESPECIALIDAD: Necesidad de eliminar por todas las vías

NIVEL DE hematología SERVICIO: NECESIDAD ALTERADA: corporales
ATENCIÓN: Medicina
PLAN DE CUIDADOS
Tercer nivel interna
DOMINIO: 2 nutrición INDICADORES ESCALA DE MEDICIÒN PUNTUACIÓN
CLASE: 5 hidratación RESULTADOS (NOC) DIANA
060027 Desviación grave del
DIAGNÒSTICO DE ENFERMERÌA (ED. hematocrito rango normal (1) 060027
FR.CD.) serico Mantener a: 2
DOMINIO: CLASE: Desviación sustencial Aumentar a: 5
salud líquidos y del rango normal (2)
fisiológica (II) electrólitos (G)
Desviación moderada
del rango normal (3)
ETIQUETA DIAGNÓSTICA:
(00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico Desviación leve del
(0600) equilibrio electrolítico rango normal (4)
FACTORES RELACIONADOS: ácido-base
Conocimientos inadecuados sobre los factores Sin desviación del rango
modificados normal (5)
DOMINIO: 2. Fisiologico: complejo Clase: N. Control de la Dominio: 2. Fisiológico: Clase: N. Control de la

perfusión complejo perfusión tisular
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: (4030) Administración de hemoderivados

ACTIVIDADES:
● Verificar las órdenes del médico.

● Obtener la historia de transfusiones del paciente.
● Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente.
● Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que se ha determinado el grupo y que se han realizado las pruebas cruzadas (si
corresponde) para el receptor.
● Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad, y registrar según el protocolo
del centro.
● Enseñar al paciente los signos y síntomas de una reacción transfusional (prurito, mareo, disnea y dolor torácico).
● Acoplar el sistema de administración con el filtro adecuado para el hemoderivado y el estado inmunitario del receptor.
● Cebar el sistema de administración con solución salina isotónica.
● Preparar una bomba i.v. aprobada para la administración del hemoderivado, si se indica.
● Realizar una venopunción con la técnica apropiada.

Caso Clinico 4 Yeyunostomia. 1

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ANÁLISIS DE DATOS

ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Leve(4)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASE: N. Control de la perfusión

INTERVENCIÓN: (4010) prevención de hemorragias

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA:

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASE: N control de la perfusión DOMINIO: CLASE:

INTERVENCIÓN: (4162) manejo de hipertensión INTERVENCIÓN:

• Instruir al paciente sobre las causas de la hipertensión.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA:

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASE: B: control de riesgos

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA:

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

DOMINIO: 1. Fisiológico: básico DOMINIO: 1. Fisiológico: básico

INTERVENCIÓN: (1056) Alimentación enteral por sonda

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA:

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASE: H: control de fármacos DOMINIO: 2. fisiológico complejo CLASE: H: control de

INTERVENCIÓN: (2210) administración de analgésicos INTERVENCIÓN: (2314) administración de medicación intravenosa.

INTERVENCIÓN: (1400) Manejo de dolor

• Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.

CLASE: N. Control de la perfusión DOMINIO: 2 Fisiológico complejo CLASE: N. Control de la

INTERVENCIÓN: (4180) Manejo de la hipovolemia INTERVENCIÓN: (4130) Monitorización de líquidos

INTERVENCIÓN: (6680) Monitorización de los signos vitales

• Observamos las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.

ESPECIALIDAD: Necesidad de eliminar por todas las vías

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

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