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ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUEMICA .Dr.

Juan Salazar Pajares El cardiólogo ve al ser humano con una cabecita muy chica, con un corazón enorme y dos riñones moderados. El neurólogo por el contrario se concentra en el cerebro y le parece el corazón muy chico Dr. Tony Gruert. ECV Criterios conceptuales 1Comienzo brusco -ictus 2Psicoplejía y neuroplejía 3Conservación relativa la función autonómica 4Determinado por trastornos vasculares encefálicos: hemorragias, infartos , tromboflebitis 5No inmediatamente reversible Apoplejía ECV Criterios conceptuales -Apoplejía (lat.: apoplexia):abolición brusca de las funciones cerebrales debido a una hemorragia, obstrucción o compresión de una arteria cerebral. -Ictus (lat.: golpe) cuadro morboso súbito y violento, como producido por un golpe. Paroxismo, pulsación. -Accidente : suceso eventual que altera el orden de las cosas / cualidad que aparece en algo sin ser parte de su naturaleza o esencia. -Stroke (anglosajon): golpe, ataque de parálisis, apoplejía. -Solo etiquetas descriptivas, genéricas NUNCA DIAGNOSTICOS ECV anatomofisiología ECV anatomofisiología .La neurona dependen de metabolismo aeróbico .Inconsciencia : privación de O2 por 20 .Muerte encefálica : privación de circulación por 5 . Encéfalo : - Peso: 2% peso corporal. ( 1.5 Kg ) - Usa 15% de gasto cardiaco total ( 5 l / min ) - Consume 20 % del O2 total ( 50 ml / min ) .Flujo Sanguíneo Cerebral: 750 ml / min , 50 ml/100 g cerebro/min .Dos sistemas : 1. Carotideo 500 ml / min 2. Vértebro - Basilar 250 ml / min .Volumen sanguíneo intracraneal total : 100- 150 ml .En cada minuto se recambia 5- 7 veces la reserva circulante ECV anatomofisiología FSC medio : 55 ml / 100 g / min . < 30 ml /100 g / min ISQUEMIA < 20 ml /100 g / min INFARTO < 15 ml /100 g / min INFARTO MASIVO .Las diversas áreas del encéfalo reciben diferentes cantidades de sangre por su diferente Metabolismo. .Sust. Gris / sust. Blanca : 75 ml / 25 ml x 100 g x min .Células :hipocampo, cortezas cerebelosa y cerebral son más susceptibles a la HIPOXIA AGUDA. ECV anatomofisiología -Sistema vascular cerebral - auto regulable para mantener estable FSC , a pesar de variaciones PA -Influencias simpáticas y parasimpáticas limitadas

-Metabolismo local , O2, CO2 . regulan FSC -Hipoxia, hipercapnia .vasodilatación..FSC -Hipocapnia .vasoconstricción . . FSC - Aplicación: HIC se trata con la hiperventilación que . P CO2 y . P O2 produce vasoconstricción, .FSC, .PIC

ECV anatomofisiología .Arterias intracraneales .arterias periféricas .Capa Intima tienen membrana elástica interna desarrollada .Capa media ( muscular, elástica): poco desarrollada .Capa Adventicia: fina, sin tejido de sostén paravascular, nilámina elástica externa , ni vasa vasorum .Venas intracraneales son finas ,de colágeno y de poco tejido elástico, poco músculo y sin válvulas. .Vasos extra cerebrales intracraneanos están contenidos en espacio subaracnoideo: ESPACIO DE VIRCHOWROBIN , puede ser llenado por sangre o pus llegando al tejido cerebral mismo.

ECV Clasificación: Criterio Fisiopatológico ECV Clasificación- Criterio Fisiopatológico 1). ECV ISQUÉMICA: a. Ataque isquémico transitorio (TIA): déficit neurológico focal con resolución en <24horas. Señal de alarma de enfermedad b. Infarto cerebral: déficit vascular isquémico que produce manifestaciones clínicas que persisten por más de 24 horas. 2). ECV HEMORRÁGICA: a. Intraparenquimal b. Meníngea : HSA c. Cerebro-meníngea ECV Clasificación : Criterio Fisiopatológico

Fisiopatología de la Injuria Isquémica : Duración y grado de disminución de FSC

ECV ISQÚEMICA Criterio evolutivo 1.Infarto cerebral Estacionario: inalterable después de las 24 h. ( T. Carotideo) y más de 72 ( T. vertebrobasilar ). 2. Infarto cerebral en evolución o progresivo: empeora o se agregan manifestaciones clínicas 3. Déficit neurológico isquémico reversible: desaparecen totalmente manifestaciones en un periodo de 3 semanas desde el inicio de enf. 4. Infarto cerebral establecido: manifestaciones no cambian después de 3 semanas de inicio de enf. ECV ISQÚEMICA Criterio de neuroimagen - patológico 1.Infarto cerebral Isquémico ( blanco , anémico, pálido ): lesión es de necrosis 2.Infarto cerebral Hemorrágico ( rojo ): además de área de infarto presenta sangre extravasada: lisis de émbolo , anastomosis, iatrogénico. Casi exclusivo de ACV embólico. 3.Infarto cerebral Silente: asintomático, se demuestra por TAC( 24%) y RMN (46% ). 4.Leucoaraiosis: silente, por RMN :bandas periventriculares, casquetes en astas frontales y occipitales, envoltura periventricular, zonas irregulares en centro oval y corona radiada. ECV ISQÚEMICA Criterio de neuroimagen - patológico ECV ISQÚEMICA Criterio de neuroimagen - patológico ECV ISQÚEMICA Criterio topográfico vascular 1.Infarto Arterial: De territorio vascular a. Anterior o Carotideo b. Posterior o Vertebro- basilar 2.Infarto de Territorio Frontera ( íctus hemodinámicos ): Lesión en territorio correspondiente a 2 arterias cerebrales principales. *En Hipotensión Arterial, Estenosis de troncos arteriales 10% de Infartos cerebrales 3.Infarto Venoso : lesión en territorio venoso, es frecuentemente hemorrágico. 4.InfartoLacunar : de 15 a 20 mm , por oclusión de ramas perforantes de las arterias secundarias: lentículo -estriadas, tálamo-perforantes , o para medianas del tronco cerebral. Se produce degeneración hialina de la pared vascular, generalmente se da en hipertensos. ECV ISQÚEMICA.Criterio Tamaño lesional

Medido por TAC o RMN CONTROL realizada después de 72 h. de iniciado el cuadro: 1. Infarto cerebral pequeño :< 1cm 2. Infarto cerebral mediano : 1 3 cm 3. Infarto cerebral grande :> 3 cm

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Infarto Cerebral hemodinámico: isquemia producida en territorio de arteria ocluida o estenótica en su parte proximal . 1. disminución de GC . disminución de GC . 2.ECV Isquémico . Cardio arterial c. 2.I nfarto Cerebral hemodinámico : isquemia producida en territorio de arteria ocluida o estenótica en su parte proximal . Arterio arterial b.Infarto Cerebral Embólico a. que generalmente corresponde al territorio distal o el último prado . La necrosis del tejido neuronal global o focal . La necrosis del tejido neuronal global o focal . Arterio arterial b. Hemodinámico 3. Trombótico : estenosis u oclusión por alteración primaria de pared arterial .Trombótico: estenosis u oclusión por alteración primaria de pared arterial . Cardio -arterial c. desencadenado por hipotensión arterial.I nfarto Cerebral Embólico a. desencadenado por hipotensión arterial. Clasificación por Mecanismo Producción 1. . que generalmente corresponde al territorio distal o el último prado . Hemodinámico 3.

23 23 .

Criterio Mecanismo Escanear0067 24 24 Escanear0074 Escanear0077 .ECV ISQÚEMICA.

Criterio Mecanismo patogénico Escanear0081 25 25 Escanear0080 Escanear0045 .ECV ISQÚEMICA.

. Escanear0026 neuro2 Penunmbra-infarto.GIF .ECV ISQÚEMICA.Criterio Mecanismo Patogénico 26 26 .

Criterio Mecanismo 2. 2. neuro3 27 27 .ECV ISQÚEMICA.Criterio Mecanismo ECV ISQÚEMICA.

9/ 1 000 Gran impacto económico social. Incidencia 1.2. primera causa de invalidez. primera causa de invalidez.ECV ISQÚEMICA . Epidemiología Tercera causa de mortalidad. -El factor de riesgo de mayor importancia es la HTA 28 28 . Mayor incidencia en población afro americana. -Incidencia 1. El 88% de caso en mayores de 65 años.9/ 1 000 -Gran impacto económico social.51. .El 88% de caso en mayores de 65 años. El factor de riesgo de mayor importancia es la HTA -Tercera causa de mortalidad.12% de mortalidad en países desarrollados. -El 10. El 10 12% de mortalidad en países desarrollados. -Mayor incidencia en población afro-americana.51 2.

Epidemiología ECV isquémica 80 % ECV hemorrágica HIP 15 % ECV hemorrágica HSA 5% -ECV isquémica 80 % -ECV hemorrágica HIP 15 % -ECV hemorrágica HSA 5% 29 29 85% 9% 6% ISQUEMICOSHICHSA .ECV ISQÚEMICA .

54% 14% 5% 27% TROMBOTICOLACUNARESCARDIOEMBOLICOSOTROS ECV Isquémica. Epidemiología .

La presentación característica de ictus etiqueta descriptiva.R .¿ Es de causa aterotrombótico o embólico ? 2°.El perfil evolutivo temporal: I . .¿ Es de causa isquémica o hemorrágica ? . Enfoque clínico -Después de realizar la anamnesis y examen físico de urgencia . se debe definir si el problema : 1°.ECV ISQÚEMICA . Topográfico) 31 31 . .Etiológico) .E.¿ Qué localización tiene ? ( Dx. ¿Es de etiología vascular ?: ( Dx.

.Sindrómico : -Síndrome motor . ) - 32 32 .Dx. -Síndrome Demencial. sensitivo. -Síndrome de funciones superiores -Síndromes de cefalea . Enfoque clínico ) 3°. convulsivo -Síndromes cerebeloso -Síndromes de tronco cerebral -Síndrome extrapiramidal -Síndrome de hipertensión endocraneana -Síndrome meníngeo .ECV ISQÚEMICA .

escalonada . Alteración de conciencia brusca :embolia. minutos( HEMORRAGIA) insidioso.Nosográfico: a. Primer síntoma . Instauración y progresión: súbito (EMBOLIA) rápidamente progresivo. forma de inicio b. insidiosa: trombosis 33 33 . Dx . progresiva :Hemorragias . Enfoque clínico 4.ECV ISQÚEMICA . en horas (TROMBOSIS) c.

-Factores de riesgo de HEMORRAGIA: HTA. trastornos de la hemostasia . cefalea. 34 34 . sangrado . anticogulantes. movimientos anormales. Enfoque clínico d. e. etc.-Circunstancias de comienzo: Maniobra de valsalva( HEMORRAGIA) Cambios posturales (TROMBOSIS) Traumatismo cervical ( DISECCIÓN VASCULAR ). f.-Síntomas asociados: fiebre. palpitaciones.ECV ISQÚEMICA .

EM .ECV ISQÚEMICA . i. tabaquismo. mayor de 65a. estados confusionales. tumores. vértigo. drogas .obesidad. D. h. síndromes conversivos. hematomas. TIA previos. fibrilación auricular . síncopes. tóxicos. traumatismos.. migraña. Enfoque clínico g.Mellitus..-Factores de riesgo de EMBOLIA: cardiopatía valvular.-Factores de riesgo de TROMBOSIS: HTA.Diagnóstico diferencial: convulsiones. - 35 35 . metabólicos. tóxicos.

coagulopatìas. brusca -Deterioro de conciencia progresiva o estacionario -Vómitos -Signos meníngeos -Antecedente de HTA. -Desencadenado por maniobra de valsalva TAC es positiva en el 100% PL: sólo si hay sospecha de HSA 36 36 .. Enfoque clínico j. anticoagulantes.Orienta a ECV hemorrágico: -Cefalea intensa .ECV ISQÚEMICA .

claudicación intermitente. TAC es negativa en 40% .Orienta a ECV isquémico: -Déficit progresa en horas.ECV ISQÚEMICA . -Datos de Factores de riesgo vascular.en primeras 48 hrs. 37 37 .. Enfoque clínico j. -Aparece durante la noche o levantarse -Datos de TIA previos. cardiopatía isquémica.

Postivos Negativos .Evidencia de enfermedad arteriosclerórica en otra localización.Edad menor de 40 años.Presencia de fuente cardiaca de émbolos.No estenosis / oclusión (angiografía / ultrasonografía / angioresonancia) de arteria sintomática. . .Presencia de otro mecanismo alternativo para el infarto cerebral aerotrombótico.Infarto aterotrombotico-diagnóstico . .Presencia de ATP previos en el mismo territorio vascular. .Estenosis / oclusión (angiografía / ultrasonografía) de arteria sintomática.No evidencia de enfermedad arterioscleróticaen otra localización.Presencia de soplos cervicales. . . .Existencia de 2 o más factores de riesgo vascular. . . ausencia o asimetría de pulsos en miembros.Edad mayor de 60 años.Presencia de TAC/RM de infartos en territorio frontera. . ECV. . .Aparición durante el sueño o en situaciones de hipotensión arterial.Curso progresivo o escalonado. .

39 39 .ECV ISQÚEMICA . Enfoque clínico Perfil clínico : Semiología del territorio vascular comprometido Tiempo de evolución Forma de inicio y circunstancia Enfermedades condicionantes o relacionadas Causas precipitantes o determinantes Comportamiento de las manifestaciones desde su inicio :progresión o mejoría. Perfil clínico: -Semiología del territorio vascular comprometido -Tiempo de evolución -Forma de inicio y circunstancia -Enfermedades condicionantes o relacionadas -Causas precipitantes o determinantes -Comportamiento de las manifestaciones desde su inicio :progresión o mejoría.

nelson0004 nelson0003 nelson0001 Signos Tomográficos de la isquemia temprana de la ACM ACM hiperdensa ACM hiperdensa Insula Insula Núcleo Lentiforme Núcleo Lentiforme .

ECV ISQÚEMICA . Enfoque clínico Infarto completo de Territorio Carotideo 41 41 Escanear0050 .

Enfoque clínico Infarto parcial de Territorio Carotídeo 42 42 Escanear0052 .ECV ISQÚEMICA .

Enfoque clínico Infarto Lacunar Escanear0054 43 43 .ECV ISQÚEMICA .

JPG . Enfoque clínico Infarto del territorio vertebro basilar ECV ISQÚEMICA . Enfoque clínico Infarto del territorio vertebro-basilar Escanear0056 44 44 C:\WINDOWS\Escritorio\AVE\STROKE.ECV ISQÚEMICA .

Hemiparesia o hemianestesia contralateral a predomino facio -braquial .Afasia expresiva ( hemisferio dominane) .JPG . amaurosis .Alteración de conciencia 45 45 C:\WINDOWS\Escritorio\AVE\CVA1.ECV ISQÚEMICA .JPG F:\MI-ARCHIVO-2009\4-IMAGENES\A-MIS-IMAG-PACIENTES\1-DENEUROLOGIA\2.Hemianopsia homónima .Vasculares\ACVisquémico\1ECV-Cerebro\ECV-ACMedia\MarínIzquierdoManuel-2007-05.Hemiasomatognosia( hemisferio no Dominante .Trastorno en la orientación espacial -Desviación conjugada de la mirada (a lesión) . Enfoque clínico Síndrome de la Arteria Cerebral Media .

anat_territories1 anat_territories1 MCA-territory Infarto ACM Infarto ACM MCA anat_territories2 anat_territories3 nelson0004 .

succión .ECV ISQÚEMICA . Enfoque clínico Síndrome de la Arteria Cerebral Anterior -Hemiparesia/ hemihipoestesia a predominio crural -Signo de Prehensión .palmo. depresión.mentoniano. mutismo. abulia. gabelar inagotable . -Apraxia para la marcha (Bruns ) 47 47 . paratonía -Incontinencia urinaria -Moria .

Infarto ACA Infarto ACA anat_territories1 anat_territories2 anat_territories3 anat_territories4 anat_territories5 ACA ACA-territory ct follow up-0005 .

hemicorea. hemiparesia (C ) -Trastornos extra piramidales . anosmia. hemibalismo. con hiperpatía posterior -Parálisis del III NC (H).ECV ISQÚEMICA . agnosia.jpg . Enfoque clínico Síndrome de la Arteria Cerebral Posterior -Hemianopsia / cuadrantanopsia homónima -Alucinaciones visuales. alexia . 49 49 F:\MI-ARCHIVO-2009\4-IMAGENES\A-MIS-IMAG-PACIENTES\1-DENEUROLOGIA\2.Vasculares\ACVisquémico\1ECV-Cerebro\ECV-ACPosterior\UriarteMarínPaula07-03. etc. temblor. -Hipoestesiapura .

Infarto ACP Infarto ACP anat_territories1 anat_territories2 anat_territories3 anat_territories4 anat_territories5 PCA seils1615255-0002 PCA-territory .

VI . IX. anosmia.Ataxia roncal 51 51 . agnosia. hemibalismo. con hiperpatía posterior -Parálisis del III NC (H). Enfoque clínico Sindrome de la Arteria Vertebro-basilar -Hemianopsia / cuadrantanopsia homónima -Alucinaciones visuales. temblor. -Parálisis de l VII.hemicorea. XI y XII NC mas hemiparesia contralateral . X.ECV ISQÚEMICA . hemiparesia (C ) -Trastornos extra piramidales . etc. alexia . -Hipoestesiapura .

Wallemberg .ECV ISQÚEMICA . Gluber S. Enfoque clínico Escanear0083 52 52 Escanear0084 Escanear0085 S. Weber S. Enfoque clínico ECV ISQÚEMICA .

infarto de miocardio.9% -Tratar HTA si niveles > 220/120 mmHg. o en el que esta en ventana terapéutica para iniciar trombolisis: Labetalol 1020mg c/20 min. encefalopatía hipertensiva. falla cardiaca.5ug/Kg/min 53 53 . TRATAMIENTO -Defender zona de penumbra -Manejo integral y multidisciplinario -Manejo de coma : ABC -Uso de O2 :sólo si hay hipoxemia -Normo volemia: solución salina isotónica al 0.ECV ISQÚEMICA . Nitroprusiato 0. falla renal aguda. PAM>130 Excepto: disección aórtica.

ECV ISQÚEMICA .5 mg/kg en bolos c/6 h .Intubación ET.Clopidogrel 75 mg BID 54 54 . hiperventilación .PaCO2 a 510mmHg .Aspirina 160-325 mg SD en las primeras 48 hs .Elevación de cabeza 20-30° .Furosemida 40 mg EV . TRATAMIENTO -Tratar HIC: restricción de líquidos . Hemicraneotmía descompresora -Antiagregantes: .25-0.Manitol 20% 0. .

ECV ISQÚEMICA .buenos resultados -Anticoagulantes: Heparina -Tratar la fiebre -Tratar la hiperglicemia 55 55 .TRATAMIENTO -Trombolisis Intravenosa con rTPA .Válido en las 3 primeras horas -Angioplastía percutánea y STENT Manipulación endovascular .

.Criterios de Inclusión .Criterios para tto con r-TPA .Cirugía mayor o biopsia de órgano en los 14 días previos. . .Uso de anticoagulantes orales . Criterios de Exclusión Historia médica: . . .Infarto del miocardio reciente. aneurisma o MAV. .Uso de heparina en las 48 horas previas con tiempo parcial de tromboplastina prolongado.Diagnóstico clínico de ictus isquémico con sintomatología clara e inicio dentro de las 3 horas. ECV.Ictus o trauma craneano en los 3 meses previos. .Tomografía sin contraste sin evidencia de hemorragia.Convulsión al inicio del ictus. . . TP > 15 segundos. .Historia de neoplasia intracraneal.Antecedente familiares anormalidades de la hemostasia. .Sangrado gastrointestinal o urinario en los 21 días previos.Edad :[3] 18 años.Hemorragia intracraneal previa.

.Recuento de plaquetas < 100. . tales como ataxia.Criterios de Exclusión Examen Clínico: . .000/mm3. ECV-Criterios para tto con r-TPA .Déficits neurológicos aislados leves. disartria o pérdida sensitiva sola.Presión sistólica > 185 mm Hg o presión diastólica > 110 mm Hg o uso agresivo de terapia para controlar la presión sanguínea.Signos neurológicos que están mejorando rápidamente. .Glucosa sanguínea < 50 mg/dl o > 400 mg/dl.Evidencia de la TAC de hipodensidad mayor o reforzamiento de surcos (>1/3 del territorio de la ACM). Hallazgos Tomográficos o de Laboratorio: .

TE: menor 3 h. Confirmar la fecha y la hora del inicio del ictus . Complete la historia y el examen físico. TAC cerebral urgente. 7.ECV-Protocolo para la administración de r-TPA 1.Sospecha de ictus isquémico. 3. Evaluación inicial breve. Radiólogo: posibilidad de trombolisis e interpretación de TAC de emergencia. 2. Determinar : . 4. Aplicar "Protocolo de Emergencia para Ictus agudo" se ha iniciado. . 6. Proceda con la evaluación rt-PA potencial en ictus. prioridad 5. Complete la escala INH para ictus.

Mantenga presión sistólica < 185 mm Hg y la diastólica < 110 mm Hg.ECV-Protocolo para la administración de r-TPA 8. 10% en bolo en 1 . Consentimiento informado del paciente o la familia (institución). obtenga TAC cerebral repetida STAT . 10. Dosis total de rt -PA a razón de 0. 9. 90% en 60 11. 13. Reconfirmar criterios de inclusión cumplidos(si) y sin ningún criterio de exclusión(no) Proceda al tratamiento. Posibilidad de hemorragia intracerebral : aumento de PA. Coordine la admisión a UCI para el paciente post trombólisis. 12.9 mg/kg . deterioro del sensorio o función neurológica. cefalea severa.

JAMES TOOLE 60 60 Escanear0046 muchas gracias por escucharme .Que las enfermedades cerebrales no sean un obstáculo para lograrlo .paz en nuestro mundo y buena salud para sus habitantes .