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Contenidos 1/5
Concepto de urgencias. Aspectos ético-legales Valoración del paciente urgente. Atención integral
Urgencia: definiciones
Tipos de urgencias Reanimación cardiopulmonar: soporte vital básico
Clasificación de las urgencias sanitarias (SVB) y soporte vital avanzado (SVA)
Emergencia Reanimación cardiopulmonar básica en adultos
Cadena de la supervivencia Fármacos de uso corriente en la RCP
Tipos legales de consentimiento informado Resumen
Resumen
Hemorragias y transfusión de hemoderivados
El servicio de urgencias Clasificación de las hemorragias
Factores que contribuyen a un incremento de la de- Diferentes tipos de hemorragias
manda de servicios sanitarios Relación entre el número de plaquetas y las mani-
Actividades de urgencias festaciones
Resolución del triage Reacciones transfusionales inmediatas
Tipos de llamada de urgencias y respuesta adecuada Resumen
Resumen
Cardiopatías isquémicas e insuficiencia cardíaca
Los sistemas de emergencias extrahospitalarias Balanza fisiológica entre oferta y necesidades de
Mortalidad y tiempo del transporte en diferentes oxígeno
conflictos Insuficiencia cardíaca según las limitaciones que
Líneas de fuerza produce
Resumen Resumen
Contenidos 2/5
Shock. Taponamiento cardíaco Tipos de migraña y sus características

Parámetros hemodinámicos y de oxigenación tisular Diferentes tipos de dolor abdominal
más usuales Localización visceral
Tratamiento según tipo de shock Dolor torácico
Receptores estimulados con diversas drogas adre- Resumen
nérgicas
Acciones hemodinámicas de las principales drogas Manejo de la infección en urgencias. Control de la
vasoactivas fiebre. Reacciones alérgicas
Diferencias entre dolor pericárdico y dolor isquémico Antibióticos utilizados según el origen del supuesto
Resumen de las patologías pericárdicas foco séptico
Resumen Resumen
Arritmias cardíacas Heridas y contusiones

Desfribilación y Cardioversión Tipos de contusiones
Resumen Resumen
Emergencia hipertensiva. Isquemias periféricas Lesiones del aparato músculo-esquelético

Fracturas
Insuficiencia respiratoria Complicaciones inmediatas, tratamiento
Sistema cardiovascular
El dolor urgente Sistema respiratorio
Diferentes tipos de dolor Integridad en la piel
Contenidos 3/5
Sistema gastrointestinal Lesiones producidas por los cambios de temperatura

Sistema urinario Variaciones de la “regla de los nueves” en niños
Sistema músculo-esquelético Porcentajes relativos de áreas afectadas por el cre-
Resumen cimiento
Cuidados inmediatos en quemaduras
El paciente politraumatizado Solución de Haldane para reponer líquidos por vía oral
Constantes vitales normales en niños Diferentes soluciones para reponer líquidos
Necesidades basales de fluidos en niños según su Fórmulas de aplicación de la reposición de líquidos
peso Congelación
Atención al paciente politraumatizado Resumen
Resumen de los TCE
Escala de coma de Glasgow Ahogamiento e hidrocución
Traumatismos raquimedulares cervicales Ahogamiento
Resumen Resumen
Cuerpos extraños El paciente en coma

Desobstrucción Cuidados inmediatos al paciente comatoso
Resumen Cuidados posteriores al paciente comatoso
Resumen
Intoxicaciones
Alteraciones metaólicas e iónicas en las intoxicaciones
Resumen
Contenidos 4/5
Cuadros convulsivos, otros trastornos de la con- Alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas

ciencia y vértigos Alteraciones electrocardiográficas en la hipercalcemia
Diferencias entre algunas causas de alteraciones de Resumen
la conciencia
Resumen Diferentes problemas en la eliminación urinaria y fecal
Causas de la insuficiencia renal aguda
Accidentes cerebro-vasculares. Infecciones del Algoritmo de actuación ante la sospecha de un
sistema nervioso trauma renal
Meningitis: alteraciones del LCR según el germen Resumen
Resumen
Principales urgencias en la mujer: urgencias
Alteraciones en la percepción visual osbtétrico-ginecológicas y malos tratos
Técnicas quirúrgicas en desprendimiento de retina Factores que no indican inminencia de parto
Causas de atrofia óptica Evolución de los abortos
Resumen Estudios para la valoración de la amenaza de abor-
to (AA) y de aborto
Descompensaciones diabéticas y otras urgencias Formas de presentación del embarazo molar
endocrinológicas Diagnóstico diferencial de las metrorragias del pri-
Fisiopatología en la cetoacidosis diabética mer trimestre
Resumen de las descompensaciones diabéticas Diagnóstico diferencial de las metrorragias del se-
Resumen del tratamiento gundo y tercer trimestre
Resumen Resumen
Contenidos 5/5
Urgencias pediátricas
Resumen de las valoraciones en el test de Silverman
Evolución en apariencia de las equimosis
Tipos de malos tratos psíquicos
Resumen
Urgencias psiquiátricas
Tipos de pacientes psiquiátricos
Resumen
Asistencia sanitaria a múltiples víctimas

Responsabilidades del mando sanitario. Actuacio-
nes
Contenido de los contenedores
Resumen: lista global de comprobaciones
Autoevaluación.
01 Cap. URGENCIAS color:01 Cap. URGENCIAS color 19/7/11 11:23 Página 20
URGENCIAS EN ENFERMERÍA
APROXIMACIÓN CONCEPTUAL A urgencias, podrían hacerse las siguientes distin-

LAS SITUACIONES DE EMERGENCIA ciones:
La terminología usada en el dominio de la ayuda sa- Urgencia subjetiva

nitaria urgente varía, no sólo dentro de nuestro país, Está fundada desde la óptica de la víctima y del gran
sino entre los distintos países de nuestro entorno so- público; surgiendo de criterios que tienen carácter de
cioeconómico. impresión, tales como el dolor agudo o la hemorra-
gia externa, sin que esos signos pongan necesaria-
mente en peligro la vida o la salud de la persona [2].
Urgencia: definiciones
Urgencia objetiva
Existen diversos criterios a la hora de definir el con- Sería por tanto aquella situación que compromete la
cepto de urgencia sanitaria, entre éstos se encuentra vida o la salud de la persona, y que puede ser apre-
el que resume la filosofía que ha servido a la Seguri- ciado por personal sanitario o no sanitario entrenado.
dad Social para establecer los Servicios especiales o
normales de Urgencia: Urgencia vital
Forma parte de la urgencia objetiva y es definida co-
• “Urgencia es toda demanda de asistencia que se mo la situación en que, por fallo o compromiso de
produce fuera del horario laboral normal”. Se tra- las funciones vitales respiratorias, circulatorias o ce-
ta de un criterio eminentemente funcional. rebrales, existe a corto plazo riesgo de fallecimiento.
• Las diversas asociaciones sanitarias americanas, a
modo de ejemplo, definen urgencia como: “Toda
aquella situación que, en opinión del paciente, su Clasificación de las urgencias sanitarias
familia o quien quiera que asuma la responsabili-
dad de llevar a un paciente al hospital, requiere La clasificación que se establece a continuación
una atención sanitaria inmediata”. Se trata de un viene utilizándose en aquellas situaciones en que
criterio centrado en la percepción del usuario. es preciso atender a un grupo numeroso de per-
• Comúnmente se acepta que: “Urgencia es toda si- sonas en un espacio limitado de tiempo y recur-
tuación que plantea una amenaza inmediata para sos, por lo que la prioridad se establece en fun-
la vida o salud de una persona”. ción del tiempo disponible para instaurar las me-
Continuación didas terapéuticas.
Tipos de urgencias Esta clasificación se corresponde, por tanto, con la

aplicación de la noción de triage sanitario o clasifi-
Atendiendo a los conceptos expresados sobre las cación por gravedad inmediata (Ver Tabla 1 ).
Tabla 1. INICIO
Clasificación de las urgencias sanitarias
EXTERNA PRIMERA SEGUNDA Y SIGUIENTES
Tratamiento en cuestión de Tratamiento en una Tratamiento y/o transporte

segundos o algunas horas admisibles en un lapso
prolongado de tiempo
Comenzando donde se produzcan Breve espera

o traslado a otro centro
20
INICIO
CONCEPTO DE URGENCIA. ASPECTOS ÉTICO-LEGALES
Emergencia concurren en la prestación de servicios de urgencia

apropiados e inmediatos a toda persona que presen-
Las características específicas del modelo sanitario te una patología aguda, en cualquier lugar donde se
español definidas en la Ley General de Sanidad, así encuentre, allí y hasta su llegada al hospital.
como la posibilidad lingüística de utilizar los térmi-
nos de urgencia y emergencia, lo que en sí era un Debería ser parte integrante de la política nacional
anglicismo sinónimo de urgencia, ha dado lugar a la de salud; las autoridades sanitarias deberían:
diferenciación conceptual entre ambos términos y
su posterior aplicación al diseño de los modelos de • Definir su organización.
atención sanitaria. • Definir, regular y controlar la formación de lo in-
tervinientes.
Con el término emergencia sanitaria se refieren • Controlar (evaluar) las intervenciones.
aquellas situaciones que reúnen las siguientes carac-
terísticas: Los servicios de ayuda sanitaria urgente deberían
estar organizados sobre una base local.
• Hacen peligrar la vida del enfermo, algún órga- Los recursos de todas las instituciones participan-
no o parte esencial de su organismo, a no ser tes deberían estar coordinadas bajo aspectos ope-
que se instauren medidas terapéuticas con pron- racionales.
titud. Siempre comporta un elevado riesgo vital.
• El problema desencadenante de la emergencia La organización de la ayuda sanitaria urgente debe-
aparece casi siempre de un modo súbito. ría permitir prestar una asistencia apropiada e inme-
• Requieren de respuesta especializada inmedia- diata, cualesquiera que sea el sitio donde se produ-
ta, entre unos minutos y una hora. ce, las circunstancias, naturaleza y gravedad de la
• La emergencia requiere hospitalización, salvo patología aguda [1].
raras excepciones, y ésta se produce práctica-
mente siempre ocupando camas de enfermos La enfermería de urgencia debe ser considerada co-
críticos o agudos. mo una parte esencial de la ayuda sanitaria urgente.
• Precisa, por lo general, de asistencia in situ y
un transporte asistido o especializado hasta el Es necesario que las enfermeras y resto del personal
hospital. sanitario ejerzan responsabilidades técnicas en to-
• La solicitud de atención ante situaciones de dos los niveles de la ayuda médica urgente.
emergencia procede de la familia o del entorno
donde se ha desencadenado el problema. Gene-
En el conjunto de la ayuda sanitaria urgente, sería
ralmente, no es solicitada por el propio paciente.
deseable favorecer la cooperación de los niveles
• Hasta la plena instauración de los servicios de
hospitalarios (secundarios o especializados) y los ni-
urgencia extrahospitalarios, necesita con fre-
cuencia la concurrencia de instituciones no sa- veles generalistas (de atención primaria de salud).
nitarias para su resolución, como son policía,
bomberos, etc. El problema de salud que requiera la intervención
• El personal que atienda situaciones de emer- de los servicios de ayuda sanitaria urgente debe ser
gencia requiere formación específica. garantizado por el secreto profesional y salvaguardar
en todo caso la dignidad del paciente.
Gestión y coordinación
PRINCIPIOS GENERALES de la ayuda sanitaria urgente
DE LA ASISTENCIA URGENTE
Deberá disponer de un número de llamada telefóni-
La ayuda sanitaria urgente debe ser considerada co- ca único, simple y fácilmente memorizable (se ha
mo el conjunto de las acciones que, partiendo de propuesto para toda Europa el nº 112) que permita
las funciones y competencias de los intervinientes, la identificación automática del lugar de proceden-
21
INICIO
Imagen 1: Cadena de la supervivencia
ALERTA RCP DESFIBRILACIÓN CUIDADOS

INMEDIATA RÁPIDA RÁPIDA POST-REANIMACIÓN
Acción 4º Eslabón: cuidados post-reanimación

Reconocimiento del estado de la víctima y alerta a
los servicios de urgencias. Objetivo
Estabilización del enfermo.
2º Eslabón: reanimación Acción

cardiopulmonar (RCP) rápida Traslado e ingreso en unidades de terapia intensiva.
Objetivo
Aporte de oxígeno a los tejidos y, en especial, al sis- ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
tema nervioso central mientras dura la parada car- DE LA ASISTENCIA URGENTE
dio-respiratoria (PCR).
Introducción
Acción
Inicio rápido de las maniobras de RCP básicas, que La estresante labor de las enfermeras en el servicio
en esencia son la ventilación boca-boca y el masaje de urgencias debe enmarcarse, lógicamente, en
cardíaco externo. Esta fase de la RCP es un soporte unos aspectos éticos y legales.
precario que permite ganar tiempo para poder apli-
car la RCP avanzada. Ambos aspectos confluyen en la deontología [7]
que desarrolla el Consejo General de Colegios de
Enfermería en su Código Deontólogico de la Enfer-
3er Eslabón: desfibrilación rápida mería [8].
Objetivo En lo que se refiere a los aspectos legales, éstos

Recuperación de la función cardiovascular y respirato- son de distinta índole, si bien vienen señalados
ria, mejorando al máximo posible el aporte de oxíge- por las diferentes responsabilidades que tiene el
no y corrigiendo las alteraciones eléctricas presentes. profesional.
Acción En el aspecto ético, se debe tener presente que to-

Monitorización y comienzo de la aplicación in situ da actividad debe desarrollarse en el marco de los
de protocolos específicos para la emergencia que se cuatro principios de la bioética: justicia, benefi-
trate. ciencia, no maleficencia y autonomía.
24
01 Cap. URGENCIAS.qxd:01 Cap. URGENCIAS.qxd 19/7/11 10:56 Página 27
Responsabilidad laboral • Lógicamente, cuidados a detenidos (art. 520 y

Como trabajador por cuenta ajena, tiene derechos y 523, Ley de Enjuiciamiento Criminal).
obligaciones, las cuales a veces pueden entenderse
por incumplidas (Estatuto de los Trabajadores). Consentimiento informado: niveles
El consentimiento informado es el documento que
Responsabilidad corporativa o colegial refiere el permiso del paciente para practicársele la
Regulado por la Ley de Colegios Profesionales, el Es- terapéutica oportuna, que éste debe firmar tras haber
tatuto de los Colegios de Enfermería y el Código De- recibido las oportunas explicaciones sobre todo lo
ontológico. que puede ocurrir.
Las especiales características del servicio de urgen-

Otros aspectos jurídicos cias hacen que no siempre se pueda recoger dicho
de la asistencia urgente consentimiento tal cual, por lo que es conveniente
conocer los diferentes tipos que legalmente existen
Obligaciones jurídico-sociales del personal sanitario (Ver Tabla 2 ).
de urgencias.
Tiene la obligación de: Aspectos éticos
• Denunciar cualquier delito que presencie (art. En general, los aspectos éticos que deben guiar la
259, Ley de Enjuiciamiento Criminal) o del que conducta de los profesionales de enfermería en ur-
fuese informado o le llegasen noticias, debido a gencias son similares a los de cualquier otro servi-
su función (art. 262) o por otro medio (art. 269). cio, si bien las características ya conocidas de éste
• Comunicar lesiones y alteraciones encontradas en hacen que los planteamientos sean mucho más in-
el paciente sospechosas de haber sido producidas tensos y los tiempos para enfrentarse a los dilemas
por agresiones. éticos requieran un escaso tiempo para la reflexión.
• El servicio de urgencia hospitalaria debe hacer- Frecuentemente, el objetivo de mantener la vida es
se cargo de las ropas y efectos que llevase el la guía principal de actuación.
enfermo al ser atendido, y posteriormente, si
son requeridos, remitirlos al Juez. Como ejemplo de las características peculiares del
• Actuar como perito si le es requerido (art. 426 y ss). Pa- servicio, sobre lo recientemente expuesto en el con-
ra el caso de la obtención de muestras para exámenes sentimiento informado: el Código Deontológico de
de alcoholemia y similares, la obligatoriedad a ello la Enfermería Española [8] refiere en su artículo 7
viene reflejada en el art. 26, sobre las obligaciones del que debe ser buscado por la enfermera antes de
personal sanitario, del Real Decreto 13/92, donde se cualquier intervención. Pero en urgencias, puede ser
aprueba el Reglamento General de Circulación. frecuente que se tenga que recurrir al artículo 8, en
• Declarar como testigo si le fuese pedido por la au- el que se refiere que cuando el paciente no esté en
toridad (art. 410 y ss). condiciones físicas o psíquicas de otorgar su con-
Tabla 2. INICIO
Tipos legales de consentimiento informado
VOLUNTARIO INVOLUNTARIO IMPLICADO
Entre el paciente y el equipo La ley suple la voluntad del En él deben darse dos
sanitario paciente situaciones: existencia de
lesiones que amenacen la vida
e inconsciencia del paciente
27
Datos de ampliación
Reflexión final sobre la responsabilidad del profesional de enfermería (continuación)
mente desempeñadas por otros profesionales. Consecuentemente, si se asume la tarea, supone la asun-
ción de la responsabilidad en la actuación.
Al igual que venimos examinando que determinadas actuaciones que fuera del campo asistencial de ur-
gencias determinarían la existencia de responsabilidad, producida en base a la especial necesidad clínica
de actuación requerida por el paciente de urgencias, no devienen como consecuencia la existencia de tal
responsabilidad; existen, por el contrario, obligaciones agravadas o digamos más imperiosas en el ámbito
de urgencias que en otros ámbitos de la actuación sanitaria, y es la propia obligación de la asistencia sa-
nitaria requerida; la no prestación de ésta en el tiempo y/o en forma ha merecido la consideración jurídi-
ca de existencia de responsabilidad respecto al profesional de enfermería.
Resumen
• Aunque hay otras definiciones basadas en aspectos funcionales o de percepción personal, se entiende por
urgencia toda situación que plantea una amenaza inmediata para la vida o salud de una persona.
• Se habla de extrema urgencia, primera urgencia o segunda urgencia, según el tiempo (desde segundos a
horas) que admita de espera la respuesta.
• Las emergencias tienen como principal característica el que hacen peligrar la vida del enfermo, algún
órgano o parte esencial de su organismo, a no ser que se instauren medidas terapéuticas con prontitud.
Siempre comportan un elevado riesgo vital.
• La cadena de la supervivencia es la sucesión de acciones que persiguen la optimización de las emergen-

cias extrahospitalarias y que precisan de la participación de la población y los profesionales.
• La cadena de la supervivencia incluye: llamada precoz a servicios especiales, comienzo de maniobras de soco-
rro básico por los ciudadanos, restablecimiento in situ de las actividades vitales y traslado a unidades intensivas.
• La intensa labor de las enfermeras en el servicio de urgencias no exime de un estricto seguimiento de los
aspectos éticos y legales del trabajo en cuidados. Ambos aspectos confluyen en la deontología, que des-
arrolla el Consejo General de Colegios de Enfermería en su Código Deontólogico de la Enfermería.
• Las responsabilidades que tiene el profesional de enfermería en el servicio de urgencias, son de índole
civil, administrativa, penal, laboral y corporativa o colegial.
• De mayor a menor gravedad, las imprudencias que puede cometer un profesional son: imprudencia teme-
raria, imprudencia profesional, imprudencia simple e imprudencia simple con infracción de reglamentos.
• El consentimiento informado tiene tres niveles:

– Voluntario: entre el paciente y el equipo sanitario.
– Involuntario: la ley suple la voluntad del paciente.
– Implicado: en el que deben darse dos situaciones, la existencia de lesiones que amenacen la vida y la
inconsciencia del paciente.
Continuación
29
INICIO
Resumen
• La labor de los profesionales de enfermería en el servicio de urgencias se debe enmarcar en los cuatro
principios básicos de la Bioética: beneficiencia, no-maleficencia, justicia y autonomía.
Bibliografía
[1] Hormaechea Cazón, E. Aproximación a la asistencia médica de urgencia. En: Grupo de trabajo en medicina de urgencia. Manual
de Urgencias para Enfermería. Madrid: Arán, 1998.
[2] Cruz Roja. Informe técnico nº 8: “Ambulancias. Condiciones que deben reunir los vehículos de transporte sanitario”. Madrid:
Ediciones de Cruz Roja Española, 1987.
[3] Diario Oficial de Castilla-La Mancha. Procedimiento para la obtención de la certificación técnico-sanitaria de transporte sanitario
por carretera. 31 Julio 1992.
[4] Álvarez Leiva, C. Manual de asistencia sanitaria en la catástrofes. Madrid: Ed. ELA/ARÁN, 1992.
[5] Dains, J.; Alexander, E.; Jordan, K.; Lyle, N.; Walsh, J.S.; Rice, M. et al. Estándares para la práctica de Enfermería de Urgencia.
Barcelona: Masson-Salvat, 1993.
[6] López González, A.; García Fernández, C.; Rovira Gil, E. Manual de RCP. Barcelona: Ed. Rol, 1999.
[7] Arroyo, M.P.; Cortina, A.; Torralba, M.J.; Zugasti, J. Ética y Legislación en Enfermería. Madrid: Mc.Graw-Hill Interamericana, 1997.
[8] Organización Colegial de Enfermería. Código Deontológico de la Enfermería Española. Madrid: O.C.E., 1989.
[9] Broggi Trías, M.A. Algunos aspectos fundamentales de responsabilidad en urgencias. En: Salvá, J.A. (dir.) Tratado de Urgencias.
Barcelona: Ed. Marín S.A, 1995.
[10] Código Penal. Ley Orgánica10/1995 de 23/XI.
[11] Parra Gómez, J.I.; Fagoaga Gimeno, L. Legislación. En: Peñalver Pardines C. (Ed.) Manual práctico de Enfermería de Urgencias.
Madrid: Aula Médica, 1999.
[12] Valls Molins, R. Ética para Enfermería. Barcelona: Ed. ROL, 1997.
30
02 Cap.URGENCIAS:02 Cap.URGENCIAS 19/7/11 10:58 Página 33
EL SERVICIO DE URGENCIAS
• La gestión sanitaria se puede identificar, en gran urgencia, especialmente de la urgencia hospitala-

medida, con un nivel político y por tanto, a veces, ria. La administración consideró que las razones
desprovisto de profesionalidad gestora. eran de doble origen:
• Los presupuestos y la planificación se hacen de
forma centralizada y, por lo tanto, ajena a las ne- A nivel hospitalario
cesidades locales. – Malas dimensiones arquitectónicas.
• Lentitud en la aplicación de medidas correctoras. – Insuficiente dotación de profesionales.
En la década de los 60, los hospitales eran el eje de los A nivel pre-hospitalario
Sistemas Sanitarios y el crecimiento económico se des- – Baja calidad de los servicios.
plazó hacia ellos, en detrimento de los servicios extra- – Insuficiente soporte tecnológico y como con-
hospitalarios, siendo el origen de la actual red hospita- secuencia: desviación sistemática de los pa-
laria del Insalud y resto de organismos autónomos. cientes a la urgencia del hospital.
A mediados de los 80, el centro de gravedad se des- Se intentó corregir este fenómeno con el “Plan Di-
plazó a la Atención Primaria, y en los hospitales se rector de Urgencias” y su plan de necesidades:
introdujeron mecanismos correctores (gestión de re-
cursos y jerarquización de los servicios). Mientras la • División de los servicios de urgencias extra-hospi-
universalización de la asistencia es casi una reali- talarios en Áreas Sanitarias: atención continuada
dad, convendría un esfuerzo de adecuar finalmente de los equipos de Atención Primaria.
los medios para que la sanidad pública pueda asu- • Creación de un Centro Coordinador de Urgencias,
mir dicha cobertura propuesta por la Ley General de que comenzó en forma de plan piloto en algunas
Sanidad. Comunidades y hoy son ya una realidad.
LA REFORMA DE LA URGENCIA ORGANIZACIÓN
En diciembre de 1988, el Informe del Defensor del La dotación y organización de un Servicio de Urgen-
Pueblo, presentaba ante la opinión pública una cias debe diseñarse según los objetivos asistenciales del
negativa evaluación de los servicios sanitarios de centro donde radique, con unos requisitos mínimos:
Tabla 1. INICIO
Factores que contribuyen a un incremento de la demanda de servicios sanitarios

1. Envejecimiento de la población: en 1990, el 5,3% de la población tenía más de 65 años, y en el 2000 es ya el 17%. Este
incremento de ancianidad es un factor de importancia creciente en el aumento de la demanda.
2. Mayores expectativas por parte de la población que reclama atención inmediata para cualquier problema de salud.
3. La extensión de la cobertura pública de Servicios Sanitarios.
4. La ordenación de los Sistemas Sanitarios en España hacen del hospital el eje central del sistema (antes de la Ley Gene-
ral de Sanidad). Esto hace que procesos que deberían ser asumidos por Asistencia Primaria, acudan al hospital. Se esti-
ma que más de la mitad de las consultas de urgencia hospitalaria podrían ser resueltas por la Atención Primaria.
5. Los cambios sociales tienen especial incidencia sobre la demanda de los Servicios Sanitarios y, en especial, de la asis-
tencia de urgencias (grandes urbes, mujer trabajadora, débil estructura de servicios sociales, etc.).
6. Cambios en la morbilidad: SIDA, toxicomanías, etc.
7. Por último, la falta de educación sanitaria en la población que lleva al mal uso del usuario del Servicio de Urgencias, en
relación con acontecimientos extrasanitarios.
33
• Personal, equipamiento y espacio suficientes para ta o evacuación a otros centros, en relación estre-
atender los picos de actividad que se prevean y la cha con todas las que se describen seguidamente.
acumulación de pacientes ante problemas de drenaje. • Zona especifica de admisión en el área de urgen-
• Definición de funciones y trabajos, “Reglamento de cias.
funcionamiento interno”. • Recepción y triage (o clasificación y priorización
• Versatilidad en el desempeño de los trabajos y fun- de enfermos). Paso obligatorio, donde se tiene el
ciones, respondiendo de forma flexible a una de- primer contacto con el paciente, para una primera
manda variable. evaluación. El número de profesionales que cubre
• Coordinación interna de trabajos, pautas y funciones. esta labor variará según la cobertura del servicio,
• Coordinación con los responsables de la gestión y pero es recomendable un mínimo de una enfer-
otros servicios (protocolos asistenciales consensua- mera y un facultativo.
dos), y un Servicio de admisión y gestión de camas. • Zona de urgencia vital (Sala de Reanimación o pa-
radas). Debe estar dotada de todos los recursos
El servicio debe reunir condiciones para llevar a cabo para la atención del politraumatrizado y RCP, has-
las actividades que se reflejan en la Tabla 2 [1]. ta conseguir una estabilización que permita, con
garantía, el traslado intrahospitalario.
• Zona de consulta y exploración (Boxes). Com-
Estructura física partimentos donde historiar y explorar a los pa-
cientes:
Con una zonificación del servicio: Son recomendables:
– Traumatología y yesos.
• Zona administrativa de Admisión General: recogi- – Boxes de Medicina Interna y sus especialidades.
da de datos de filiación, ingresos, citas de consul- – Boxes de especialidades quirúrgicas.
Tabla 2. INICIO
Actividades de urgencias (tomado de Tejedor Fernández Metal)
RECEPCIÓN-CLASIFICACIÓN k CONSULTA k SALA DE ESPERA

k
Recepción del paciente Historia clínica Control de constantes

k k k k k k k k k k k
Toma de constantes
k
Preparación exploración
k
Pruebas complementarias
Apertura
episodio Procedimientos Control de tratamiento
Tratamiento urgente
k
Estabilización hemodinámica
Consulta especialista apoyo

Triage
Diagnóstico
k
Prescripción tratamiento urgente
Observación
Traslado Alta
34
– Cirugía. les informa, y si deciden permanecer, tendrán

– Pediatría, entre otros. conocimiento de la demora en su atención
una vez resueltos los niveles I, II y II/III.
• Zona de observación: encamación transitoria has- – Nivel IV: no se trata de una urgencia sanitaria.
ta documentar suficientemente el caso y decidir si
precisa ingreso o puede ser dado de alta [2]. Así pues, la finalidad del personal clasificador, no es
• Zona de espera de familiares y pacientes en espe- hacerlo por especialidades, ni orden de llegada, sino
ra, si presentan patología menor. por gravedad o urgencia. El triage se resolverá según
• Zona de espera interior, reservada a pacientes. la Tabla 3 .
• Zona de descanso del personal.
• Zona de despachos y sala de reuniones. Consulta (Boxes): ordenadamente, se procede a re-
• Almacenes, farmacia, etc. solver los siguientes asuntos [3]:
– “Gravedad” / “Levedad”: según el pronóstico vital.
– Descripción general aproximada, síndromes
Procedimientos asistenciales y problemas de enfermería generales que
presente.
El servicio funciona las 24 horas del día, durante to- – ¿Se debe tratar ya, o si hay otros enfermos, se
dos los días de año, estableciéndose turnos para cu- puede tratar luego?
brir dicho horario. – Diagnósticos clínicos y de enfermería concretos.
Triage: recepción por una enfermera y un facultati- Decisión:

vo, quienes deciden: – Ingreso en planta.
– Nivel I: resolución inmediata (parada cardio- – Paso a sala de observación.
rrespiratoria). – Alta.
– Nivel II: no admite demora, priorización de la
urgencia que pasa a Box de especialidad. Para dinamizar el procedimiento de consulta en ur-
– Nivel II/III: se deben atender en cuanto sea po- gencias y tomar decisiones, es esencial la unifica-
sible. Coincide con el clásico concepto de ur- ción de criterios de actuación, plasmados en los co-
gencia y deben pasar a box de exploración. rrespondientes “protocolos”, que cumplen una fun-
– Nivel III: el proceso podría ser atendido, en su ción de estándar de calidad y “respuesta colegiada”
momento, por su médico de cabecera o enfer- del hospital, desde el punto de vista legal, ante pa-
mera de atención primaria (en cualquier caso, tologías de pronóstico incierto. En cualquier caso, y
se puede resolver extrahospitalariamente). Se precisamente por problemas legales, en Estados
Tabla 3. INICIO
Resolución del triage
NIVEL URGENCIA DERIVACIÓN A:
Nivel I Urgencia vital Pasa a sala de reanimación

Nivel II Patología muy urgente Pasa a box de especialidad
Nivel II-III Patología urgente Pasa a box de exploración
Nivel III Urgencias relativas, solventables Urgencias extra-hospitalarias. Si
extrahospitalariamente desean, quedan en sala de espera
hasta que se resuelva en niveles
superiores
Nivel IV No es urgencia sanitaria Domicilio, servicios sociales, etc
35
Tabla 4. INICIO
Tipos de llamada de urgencias y respuesta adecuada
TIPO DE LLAMADA RESPUESTA
Nula
No sanitaria Información y/o derivación a otros sistemas o servicios
Sanitaria informativa Información directa y/o derivación a centro pertinente
Sanitaria no pertinente (no urgencia) Derivación a centro adecuado
Sanitaria pertinente Respuesta propia 061 y/o respuesta coordinada
(demanda urgente o emergencia) con otros sistemas o servicios
Coordinación profesional El Centro de coordinación resuelve
Incidencia profesional Centro de coordinación localiza responsable o resuelve
Reclamaciones o felicitaciones Centro de coordinación informa sobre procedimiento
– Información telefónica. la dirección del servicio, tiene dependencia fun-

– Consejo médico telefónico. cional y operativa en los términos en que se deter-
– Derivación del usuario a Centro de Salud (CS), mina en los conciertos o contratos.
Puntos de Atención Continuada (PAC) o servi- • Coordinados: tienen dependencia funcional y
cio de urgencia hospitalario. operativa (a efectos de coordinación y atención
– Derivación a hospital: urgencias. urgente) en los términos que se acuerden y regu-
– Interconsulta y/o desvío de llamada con CS, len, el personal de los Centros de Salud, y más es-
PAC o SU hospitalario. pecíficamente, el que realice guardias en los PAC.
– Visita médica y/o de enfermería domiciliaria.
– Utilización de ambulancia no medicalizada. En los hospitales, se llegan a acuerdos funcionales
– Utilización de ambulancia medicalizada (UCI móvil). en los ámbitos de servicio de urgencias, unidades de
– Respuesta coordinada con otros sistemas limítrofes. intensivos y unidades de admisión. Las áreas de
– Coordinación hospitalaria primaria y/o secundaria. atención primaria y atención especializada tendrán
– Cualquier combinación entre las alternativas un interlocutor con el 061, y serán responsables de
anteriores. la coordinación interna de su competencia.
La plantilla, lógicamente, puede variar mucho según

Recursos humanos la zona y población que se asista. A modo de ejem-
El Servicio 061 suele tener una variedad de recursos plo, la plantilla dependiente del Sistema de Salud en
humanos propios, concertados y coordinados. este servicio para Castilla-La Mancha es la siguiente:
• Propios: suelen ser personal propio del 061; a to- – Director Gerente ............................. 1
dos los efectos el personal directivo, el personal – Director Médico .............................. 1
técnico y administrativo de la dirección del servi- – Director de Gestión ......................... 1
cio, los médicos reguladores del Centro de Coor- – Técnico grupo A ......... .................... 1
dinación y el personal sanitario de las Unidades – Técnico grupo B ............... .............. 1
Móviles de Emergencias (UME). – Auxiliares Administrativos ............... 4
• Concertados: con frecuencia se conciertan con – Celador ........................................... 1
empresas especializadas el personal teleoperador – Médicos .......................................... 32
del Centro de Coordinación y el personal no sani- – Enfermeras ...................................... 25
tario (conductor y ayudante) de las UME. Este per- TOTAL ............................................... 67
sonal, aun no teniendo dependencia orgánica de
38
Por otro lado, el personal teleoperador es de 20 tra- do pasar una fase de prueba. Posteriormente, se
bajadores, y en lo que respecta al personal técnico ponen en marcha las Unidades Móviles de Emer-
(conductores ayudantes) de las Unidades Móviles de gencias, que se repartirán por puntos estratégicos
Emergencia, lo que se suele contratar con las empre- de atención. Los criterios de ubicación deben ba-
sas es el servicio. sarse en el tamaño de la población atendida en
cuanto a cercanía de tiempo. Es decir, no se reali-
En cualquier caso, en estos momentos, la universali- zan con compás sobre espacio en un mapa, sino
zación de los servicios del 061 es dispar en la geo- sobre una valoración del tiempo de desplazamien-
grafía española. Hay zonas con años de experiencia to a cada núcleo urbano.
y zonas sin implantación.
Los servicios de las UME del 061 suelen cubrir
Para la puesta en marcha de un servicio 061 es pre- 24 h los 365 días del año; si bien, a veces, en de-
ciso estudiar el modelo de servicio, la viabilidad fi- terminados lugares cubren tan sólo 12 h los 365
nanciera, el estudio de las necesidades tecnológicas días del año.
y la selección de personal.
Como ya se ha dicho, todo lo referente a la atención
Una vez solucionados estos aspectos, el Centro de prehospitalaria y transporte sanitario queda amplia-
Coordinación debe comenzar a funcionar debiendo en el capítulo siguiente.
INICIO
Resumen
• El Servicio Hospitalario de Urgencias (SHU) es uno o varios servicios, dentro del hospital, que prestan
atención inmediata a los pacientes que requieren asistencia urgente, en las especialidades y área geográ-
fica-administrativa competencia del hospital, hasta su alta o ingreso en sala de hospitalización.
• Cada vez hay más demanda de los SHU, motivada principalmente por el envejecimiento poblacional, la
mayor cobertura sanitaria y los cambios de la morbilidad.
• Es imprescindible la labor de triage o clasificación de la urgencia. Se establecerán diversos niveles:

– Nivel I Urgencia Vital.
– Nivel II Patología muy urgente.
– Nivel II/III Patología urgente.
– Nivel III Urgencias relativas, solventables extrahospitalariamente.
– Nivel IV No es urgencia sanitaria.
• El Servicio 061 tiene como objetivo, la creación y desarrollo de un sistema coordinado de atención a las
urgencias/emergencias sanitarias de carácter extrahospitalario.
Bibliografía
[1] Tejedor Fernández, L.; Jiménez Murillo, L.; Bandera González, J.J. y Grupo de Costes de la SEMES. El coste de los procesos clíni-
cos en los servicios de urgencias y emergencias. Emergencias, 1998 Nov; 6 (10).
[2] Roig Osca, M.A. Propuesta para el manejo de las unidades de observación. Emergencias, 1998 Ag; 4 (10).
[3] Merino de la Hoz, F. Organización del trabajo de enfermería en los servicios de Urgencia. En: Grupo de trabajo en medicina de
urgencia. Manual de Urgencias para Enfermería. Madrid: Arán, 1998.
[4] Carricondo Guirao, A.; Altea Cabezas, M.A.; Torres López, A.; Recuerdo Sagardoy, M.; Guillén Sánchez, F. y Ariza Wachler, R.
Evaluación del grado de cumplimentación de la historia de enfermería en emergencias sanitarias. Emergencias, 1999 Abr; 2 (11).
[5] INSALUD. Plan maestro de desarrollo de los servicios 061. Madrid: INSALUD, 1990.
39
INTRODUCCIÓN 1982, Álvarez Leiva definía la existencia de tres tipos

de transporte sanitario: primario, secundario y de alto
La historia de la asistencia a los pacientes ha estado, riesgo, aseverando sobre cada uno de ellos [2]:
desde sus inicios, ligada a la asistencia a los heridos
en las guerras; así, los Caballeros Hospitalarios de San “El transporte primario normalmente se realiza por
Juan de Jerusalén socorrían a las víctimas de las Cru- medios propios del paciente o amigos; y en carrete-
zadas; hacia 1580, Camilo de Lelis fundó una congre- ra, por el primer vehículo que accede, lo que conlle-
gación de enfermeros voluntarios; durante el sitio de va un alto índice de patología derivada de la falta de
Granada, Isabel la Católica hizo instalar un hospital cualificación del mismo, que motiva un altísimo ín-
de campaña; ya en 1812, el Barón Larray propone la dice de mortalidad durante el transporte por
evacuación de heridos con medios móvi les bajo agravamiento de las lesiones primitivas.
vigilan cia; bien conocida es la labor de Florence
Nightingale en la guerra de Crimea (1854), por la asis- El transporte secundario, se realiza habitualmente
tencia a los heridos en el frente de combate. por medio de ambulancias de techo bajo carentes
de nivel asistencial por parte del personal de trans-
Con el paso del tiempo, se realizan estudios de ma- porte, suponiendo para pacientes graves un riesgo
nera que se establece una correspondencia históri- añadido a la patología inicial.
ca entre mortalidad y tiempo de transporte, en tres
conflictos bélicos, que se refleja en la Tabla 1 . Este problema lo tienen parcialmente resuelto algu-
nos sectores de la sanidad y se pretende que, con
Experiencias posteriores siguen enfatizando estos motivo de la celebración en España del Mundial de
resultados al ponerse en práctica “el sistema del Fútbol en 1982, se llegue de una forma definitiva a
amigo” en, el que los heridos recibían una primera la resolución de esta grave deficiencia sanitaria”.
asistencia básica por sus propios compañeros, para
posteriormente y de forma rápida ser evacuados a En el mismo año, era noticia el siguiente hecho: pri-
centros asistencia les instalados casi en línea de mera columna móvil de protección civil, compuesta
fuego (guerras de Camboya y Malvinas). por un vehícu lo de mando y comunicación, tres
“uvi-móviles”, tres hospitales móviles con capacidad
Es en la primera parte de la década de los sesenta, para 40 personas cada uno, y dos helicópteros con
cuando se ponen en funcionamiento en algunos países capacidad para 20 camillas.
europeos unidades asistenciales prehospitalarias, dota-
das de recursos materiales y humanos para la asistencia Se comienzan así a gestar y articular servicios de
básica y avanzada de los enfermos en el lugar de su asistencia urgente, bien basados en recomendacio-
pérdida de salud y durante el transporte (1965, Belfast). nes de determinadas organizaciones (Proyecto para
la Asistencia Sanitaria de Urgencias –PASU–), o en
En Madrid, en 1961, se crea el Servicio de Urgencias experiencias de otros países en los que se emplea
de la Seguridad Social con diversas dotaciones y sis- tanto el sistema de dispacht, como el de regulación
temas de actuación, pero sin que existiese un trans- sanitaria; así surgen Emergencia 006 en Ciudad Re-
porte sanitario con capacidad asistencial. Todavía en al, SAMU en Sevilla y Cantabria, etc.
Tabla 1. INICIO
Mortalidad y tiempo del transporte en diferentes conflictos
CONFLICTOS % MORTALIDAD TIEMPO EN HORAS
Primera Guerra Mundial 5,8 12-15

Guerra de Corea 2,4 4-6
Guerra de Vietnam 1,7 1-4
42
LOS SISTEMAS DE EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS
INICIO
Pero hay que esperar a que en 1988 el Defensor del Imagen 1: Líneas de fuerza a las que está sujeto el paciente
trasladado en ambulancia
Pueblo emita su informe sobre la Sanidad en nuestro
país, para que el Instituto Nacional de la Salud (INSA-
LUD) elabore el Plan Director de Urgencias y decida
la puesta en funcionamiento de servicios de urgencias
para la atención en el domicilio y durante el traslado,
naciendo así en Madrid el 061; un eje fundamental
de estos servicios en el que concurren diversas tecno-
logías (sanitaria, de telecomunicaciones, informáti-
ca…) es el de los vehículos de transporte.
Centrándose ya en el transporte sanitario, se define a

éste como:
Desplazamiento de pacientes o de equipos

humanos y/o materiales, integrado en un sistema • El segundo es que si la velocidad de desplaza -
sanitario coordinado (para la optimización de re- miento es constante, las alteraciones sobre los
cursos actuantes y establecimiento de prioridades), sistemas biológicos son nulas; así, no notamos la
normalizado (reflejando así la capacidad asisten- velocidad de la tierra alrededor del sol, pero senti-
cial de cualquier recurso sanitario dentro de su ti- mos la velocidad en los vehículos de transporte,
po y clasificación), y protocolizado (mediante al no ser constante a lo largo del recorrido.
acuerdos y detalle de normas y procedimientos de
actuación a seguir en determinadas situaciones). Si el cuerpo humano se encuentra en el interior de un
vehículo de transporte, está sometido a la atracción
gravitatoria y a aceleraciones o desaceleraciones,
FISIOLOGÍA DEL desarrollando respuestas de inercia, proporcionales a
TRANSPORTE SANITARIO la masa del cuerpo y al tipo de aceleración pero en
sentido inverso. En general, las aceleraciones son de
Al hablar de este concepto hay que hacerlo también de mediana intensidad y poco sentidas por las personas
una serie de fenómenos que incurren en él, es lo que se que realizan el transporte, pero pueden ser peligrosas
conoce como fisiología del transporte; todo paciente al para los pacientes que son transportados, debido a la
ser trasladado por cualquier medio se encuentra some- situación inestable de los mismos.
tido a una serie de incidencias mecánicas. Éstas vienen
determinadas por un conjunto de factores entre los que Los efectos de las aceleraciones son diversos, pero
se puede destacar la atracción gravitatoria terrestre, los que pueden englobarse en tres tipos:
cambios de velocidad a la que se desplaza el vehículo,
las propias vibraciones del mismo, que pueden reper- • Cambios en la acción gravitatoria.
cutir sobre el paciente; y, en último lugar, habría que • Cambios en la presión hidrostática interna.
hacer referencia al ruido [1] (Ver Imagen 1). • Distorsión de los tejidos elásticos.
Este conjunto de circunstancias originan respuestas De ahí la necesidad de una conducción prudente y
fisiológicas (cambios ventilatorios y cardiocirculatorios) regular, evitando frenados y desaceleraciones e in-
que aunque no son importantes en sujetos sanos; sí, en movilizando al paciente sobre la camilla. Todo el
cambio, pueden tener graves consecuencias en pacien- material estará protegido y sólidamente fijado al fu-
tes en situación precaria. Al considerar el transporte so- selaje, evitando así accidentes durante el transporte.
bre tierra, han de tenerse en cuenta dos hechos: Aun contando con las precauciones enumeradas an-
teriormente, en el moderno transporte sanitario la
• El primero es que todos los seres vivos se han primera norma es intentar la estabilización previa
desarrollado bajo la influencia del efecto gravita- antes de iniciar cualquier transporte, tanto bajo el
torio terrestre. punto de vista ventilatorio como circulatorio.
43
LOS SISTEMAS DE EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS
en general, y en los sistemas de emergencias en Nos encontramos ante un momento de profundo

particular; de los distintos conocimientos que su cambio y transformación, tan inquietante como
utilización va a exigi;, de las oportunidades que atractivo y estimulante, en el que la profesión enfer-
van a abrir, o cerrar, para las distintas profesiones. mera ha de tomar un papel protagonista.
INICIO
Resumen
• La mortalidad de una urgencia es proporcional al tiempo invertido en el traslado de dicha urgencia.
• El transporte sanitario se entiende como el desplazamiento de pacientes o de equipos humanos y/o

materiales, integrado en un sistema sanitario coordinado, normalizado y protocolizado.
• Todo paciente, al ser trasladado por cualquier medio, se encuentra sometido a una serie de incidencias
mecánicas. Éstas vienen determinadas por un conjunto de factores entre los que se puede destacar la gra-
vedad, los cambios de velocidad del vehículo, las vibraciones del mismo y el ruido. Es la llamada “fisio-
logía del transporte sanitario”.
• El transporte sanitario, se clasifica:

– En función de la finalidad: transporte sanitario primario y transporte secundario.
– En función del medio en el que se realiza: terrestre, marítimo y aéreo.
– En función del grado de cobertura: colectivo, individual, de intervención o urgente.
• Los Sistemas de Emergencias Extrahospitalarios son un nivel más de atención sanitaria que, integra-
do con los otros dos (atención primaria y especializada), tiene como objetivo prestar una atención a
aquellas situaciones graves en las que corre peligro la vida del paciente o pueden quedar secuelas
graves.
• Otro elemento diferenciador y característico de los sistemas de emergencias extrahospitalarios es su

ámbito de actuación, externo a las instituciones sanitarias, y por tanto, cualquier lugar donde haya una
persona (casa, trabajo, carretera, etc.).
• Las fases del proceso asistencial en emergencias extrahospitalarias son:

– Recepción de la llamada.
– Coordinación.
– Actuación del Equipo de Emergencias.
– Traslado del paciente.
– Desactivación del equipo.
• Con respecto a la enfermera de emergencias, a sus competencias técnico-asistenciales, hay que aña-
dir los conocimientos y habilidades relacionadas con las nuevas tecnologías, el uso de las telecomu-
nicaciones, el conocimiento de idiomas… En cuanto a sus actitudes, son profesionales con un espe-
cial entrenamiento ante situaciones de estrés, por lo que han de contar con un alto autocontrol, así
como con habilidades de relación interpersonal para interactuar no sólo con el paciente, sino con su
entorno. Por su propio perfil, la enfermera desarrolla su actuación profesional desde su visión integral
del paciente, siendo su responsabilidad prestar los cuidados necesarios y colaborar con las técnicas y
procedimientos definidos para cada situación de emergencia.
63
Resumen
• La calidad del servicio que se presta ha de ser contemplada como un valor cultural de la organización o
institución, por lo que implica y afecta al total de la misma. Así, calidad integral supone calidad de pro-
ceso, calidad de resultado, calidad científico-técnica, calidad percibida por el ciudadano. En definitiva,
“hacer bien las cosas, siempre y a la primera”, desde todos los puntos de vista.
• Las líneas de investigación actuales en calidad de los servicios de emergencias están dirigidas a analizar
su impacto en la salud de la población sobre la que actúan.
• Con respecto a la “teleenfermería”, cabe decir que no es “otra enfermería” sino el ejercicio profesional en
un entorno virtual que permite llegar a más ciudadanos en menos tiempo y optimizar los recursos. En defi-
nitiva, estamos hablando de otra forma de hacer el trabajo del profesional de enfermería.
Bibliografía
[1] Chuliá Campos, V.; Ortiz, P. Transporte sanitario. Fisipatología. Las norias de evacuación. En: Álvarez Leiva C. Manual de Asistencia
sanitaria en las catástrofes. Madrid: Ed. ELA/ARÁN, 1992.
[2] Álvarez Leiva, C. El transporte sanitario. Tribuna Médica, 1982 Jun; 950: 35-8.
[3] López González, A.; García Fernández, C.; Rovira Gil, E. Manual de RCP. Barcelona: Ed. Rol, 1999.
[4] Cruz Roja. Informe técnico nº 8: “AMBULANCIAS. Condiciones que deben reunir los vehículos de transporte sanitario “. Madrid:
Ediciones de Cruz Roja Española, 1987.
[5] Diario oficial de Castilla-La Mancha. Procedimiento para la obtención de la certificación técnico-sanitaria de transporte sanitario
por carretera. 31 Julio 1992.
[6] EPES. Protocolo de EEH. Sevilla: EPES, 1999.
64
04 Cap. URGENCIAS:04 Cap. URGENCIAS 19/7/11 10:52 Página 75
VALORACIÓN DEL PACIENTE URGENTE. ATENCIÓN INTEGRAL
INICIO
Resumen
• La valoración primaria pretende detectar los problemas que pueden resultar vitales. Debe incluir como
principio: el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea, con control de la columna cervical; la
valoración de la respiración, la valoración de la circulación y el control de hemorragias severas.
• La evaluación secundaria se basa en una entrevista, en la que el paciente o el público serán nuestra fuen-
te de información; y un examen durante el que se revisa cada parte del cuerpo del paciente.
• El nivel de conciencia se clasifica en A, si está Alerta; V, si responde a estímulos Verbales; D, si responde a

estímulos Dolorosos y N, si No responde.
• La descripción del ritmo y fuerza del latido cardíaco o las ventilaciones son una gran fuente de información.
• Un paciente, por el hecho de estar en el servicio de urgencias, puede padecer alteraciones en la esfera psí-
quica/conductual, que no deben pasar desapercibidas a los profesionales de enfermería, para brindar
unos cuidados integrales.
• Estas alteraciones son principalmente: miedo, ansiedad, disminución de la capacidad de concentración,

dolor, disminución del umbral de la sensibilidad emocional, disminución del umbral sensitivo, pensa-
mientos de muerte (con negación, ira y depresión) e ideas de suicidio.
Bibliografía
[1] Sánchez Rodríguez, A.; Aguilera Muñoz, I.; Sánchez Sánchez, M.D. Valoración Inicial. En: Peñalver Pardines C. (Ed.). Manual prác-
tico de Enfermería de Urgencias. Madrid: Aula Médica, 1999: 6-11.
[2] Phaneuf, M. La planificación de los cuidados enfermeros. México DF. Mc. Graw-Hill Interamericana, 1999: 168-169.
[3] Burguete Ramos, M.D.; Velasco Laiseca, J. Estresores ocupacionales y estrategias de afrontamiento del personal de enfermería en
puerta de Urgencias. Enfermería Clínica 1996; 4 (vol.6): 151-157.
[4] Rovira Gil, E.; Serrano Oliva, R.; González, C.; Gómez Medina, E. Psicología en los cuidados del Servicio de Urgencias. En:
Peñalver Pardines C. (Ed.). Manual práctico de Enfermería de Urgencias. Madrid: Aula Médica, 1999: 6-11.
[5] Schmidt-Atzer, L. Psicología de las emociones. Barcelona: Herder, 1985.
[6] Mc. Van (ed.). El paciente crítico. Barcelona: Doyma, 1990.
[7] Lipkin, G.B. et al. Cuidados de enfermería a pacientes con conductas especiales. Barcelona: Doyma.
75
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR: SOPORTE VITAL BÁSICO (SVB) Y SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA)
La reanimación cardiopulmonar nunca deberá ini- el inicio de la reanimación o ir a pedir ayuda. Es-
ciarse cuando exista la certeza de que ha transcurri- ta decisión se verá respaldada por la existencia o
do un tiempo excesivo sin haber practicado ningún no de servicios locales de emergencia [1, 4].
tipo de soporte vital; excepto en ahogamiento o hi-
potermia (sobre todo en niños), en caso de intoxica-
ción por barbitúricos, en caso de que la parada sea VALORACIÓN Y TRATAMIENTO
consecuencia de la fase terminal de una enfermedad
incurable o si el paciente presenta signos inequívo- Reanimación cardiopulmonar
cos de muerte biológica. básica en adultos
Es fundamental pedir ayuda lo más rápidamente Dada la extrema gravedad del problema y de que los
posible. En presencia de más de un reanimador, segundos cuentan, conforme se vayan obteniendo
uno iniciará la reanimación mientras otro busca datos se irán poniendo en marcha las actuaciones
ayuda. Con un solo reanimador, éste deberá valorar correspondientes (Ver Tabla 1 ).
Tabla 1. INICIO
Reanimación cardiopulmonar básica en adultos
LA SITUACIÓN QUE VA A DESENCADENAR LA ALARMA ES LA PRESENCIA DE UN PACIENTE CON PÉRDIDA BRUSCA DE CONCIENCIA
• Compruebe y vea si la víctima responde: si ob-

tiene algún tipo de respuesta o movimiento, pedirá
ayuda; se iniciará una detenida exploración evitan-
do agravar las lesiones o alteraciones existentes.
Controle periódicamente a la víctima y telefonee
solicitando ayuda si ésta fuera necesaria.
Si no obtiene repuesta alguna del paciente, solicite

ayuda, sin que esto retrase la acción de salvamento.
• Sitúe a la víctima en decúbito supino, con los

brazos en aducción y manteniendo la alineación
cabeza-tórax al movilizarlo.
Abra la vía aérea hiperextediendo el cuello median-

te la maniobra frente-mentón, lo que producirá la
extensión de la cabeza y desplazamiento de la
mandíbula arriba y adelante.
En caso de sospecha de lesión cervical, se utiliza-

rán indistintamente el avance de mandíbula (simi-
lar a la maniobra frente-mentón pero sin hiperex-
tender) o la triple maniobra modificada(desde
atrás, realizar propulsión de la mandíbula en sus
ramas verticales), lo que conseguirá la apertura de
la vía aérea sin necesidad de mover el cuello.
Si el paciente presenta materiales líquidos o semilí-

quidos en la boca, deben extraerse con los dedos
índice y medio envueltos en un trozo de tela. Continuación
81
Tabla 1.
Reanimación cardiopulmonar básica en adultos (continuación)
• Determine si el paciente respira. Se llevará el oí-

do a la zona de la nariz y boca del reanimado. Así
podremos observar los movimientos torácicos, y
sentir y oír la salida de aire de la boca del paciente
durante 10 segundos.
Si tras esta determinación observamos que el pa-

ciente respira, se mantendrá la vía aérea abierta, si-
tuando al paciente en posición lateral de seguridad
(decúbito lateral modificado).
• Si el paciente no respira se iniciará la ventilación de salvamento dando dos ventilaciones que provoquen la elevación del
pecho mediante el método boca-boca. En espera de poder aplicar otras técnicas de ventilación más complejas, el oxígeno
que contiene el aire exhalado (16-18%) es suficiente para mantener una oxigenación aceptable. Se ha demostrado que el
procedimiento boca-nariz es al menos tan eficaz como el boca-boca, presentando ventajas en algunas circunstancias (pa-
cientes afectos de traumatismos faciales, trismus, etc.). Las insuflaciones serán de 1´5 a 2 segundos de duración y con un
volumen de 400–600 ml para un adulto [1]. Se recomienda, si existe la posibilidad, que se utilicen dispositivos de barrera
para la ventilación, sin que su carencia implique no iniciar de inmediato las maniobras de reanimación.
En caso de hallarse obstruidas las vías aére-

as, se realizará la maniobra de Heimlich,
que, en el paciente inconsciente, consiste en
colocarse a horcajadas sobre él y presionar
fuertemente con ambas manos (una sobre el
talón de la otra) en la zona abdominal más Esta misma maniobra también
cercana al apéndice xifoides, en tandas de se puede realizar en los casos en
ocho o nueve compresiones, hasta que se que el paciente está consciente,
expulse la causa de la obstrucción. abordándolo desde atrás.
82 Continuación
Tabla 1.
Reanimación cardiopulmonar básica en adultos (continuación)
• Verifique la existencia de pulso, tras las dos venti-

laciones iniciales durante no más de 10 segundos,
con los dedos índice y medio sobre la carótida.
Si detectamos signos de circulación, se continuará

con las ventilaciones de salvamento hasta que la
víctima pueda respirar por sí misma. Aproximada-
mente, cada minuto, reevalúe los signos de circula-
ción, sin emplear en ello más de 10 segundos.
• Si no tiene signos de circulación, o no está seguro

de ello, se iniciará el masaje cardíaco externo me-
diante compresiones esternales (dos traveses de dedo
por encima del apéndice xifoides) rítmicas, que pro-
vocan la progresión de sangre desde las cavidades
del corazón hacia el resto del organismo.
Efectuaremos la compresión del tórax cargando el peso

de nuestro cuerpo, y con la fuerza necesaria para depri-
mir el esternón 4-5 cm. La relación compre-
sión/descompresión debe ser del 50% del ciclo para
conseguir flujos sanguíneos adecuados. La frecuencia
de las compresiones, recomendada actualmente, es
aproximadamente de 100 por minuto.
La combinación entre compresiones torácicas e in-

suflaciones pulmonares variará según la RCP sea
efectuada por uno o dos reanimadores; si bien, no
se recomienda la técnica de dos reanimadores ex-
cepto en el caso de ser realizado por personal alta-
mente entrenado.
Un solo reanimador: tras efectuar las dos insuflaciones iniciales, se aplicarán 15 compresiones, alternándolas con dos in-
suflaciones, y así sucesivamente (15:2).
Dos reanimadores: uno realizará la ventilación y otro las compresiones; se intercalarán una insuflación por cada 5 com-
presiones cardíacas (5:1).
INICIO
+ INFO
83
Ver página 84 del libro impreso, Reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada en adultos.
No se recomienda la utilización de soluciones glu- lesión tisular (adrenalina, atropina, lidocaína, nalo-
cosadas (Clase III), por las complicaciones neuroló- xona, etc.), es tan rápido como en la administración
gicas que de su uso pueden derivarse. intravenosa. Se emplea el doble o triple de la dosis
indicada para vía intravenosa, diluida en 10 ml de
Mientras se consigue cateterizar una vía venosa, no solución salina isotónica. No debe emplearse esta
debe demorarse la administración de fármacos. Si el vía para el bicarbonato sódico.
paciente está intubado, puede procederse a su admi-
nistración a través del tubo, ya que la vía intratra- La vía intraósea es actualmente una excelente alter-
queal se recomienda en situaciones en las que no se nativa cuando no se dispone de otra vía de adminis-
dispone fácilmente de una vía venosa. Un fármaco tración de fármacos. Se trata de una vía central con
instilado de esta forma se absorbe rápidamente por flujo muy superior a las periféricas. Actualmente, la
los alvéolos. El efecto de esta administración, indica- dosificación sigue la misma pauta que en la vía in-
da para todos aquellos fármacos que no producen travenosa.
Tabla 2. INICIO
Fármacos de uso corriente en la RCP
FÁRMACO APLICACIÓN
Oxígeno Debe administrarse desde el primer momento, a la más alta concentración posible.
Adrenalina • CLASE IIa; en paradas prolongadas como IIb. Se le considera el fármaco de elección en
RCP al aumentar la contractilidad, el automatismo y la redistribución del flujo
sanguíneo cerebral y cardíaco. Se documenta su capacidad de transformar la fibrilación
ventricular de onda fina en una de mayor amplitud (más fácil de revertir por
desfibrilación). Es fármaco de elección en shock anafiláctico y en el tratamiento de la
crisis asmática.
• Se administrará cada 3 minutos, 1 mg intravenoso ó 3 mg diluidos en 10 ml de suero
salino isotónico, en caso de vía intratraqueal, lo más profundamente posible; pero sin
que hacerlo retrase las descargas eléctricas, ya que se administra fundamentalmente
para aumentar la eficacia del SVB, y no para potenciar la desfibrilación. Existen
controversias al margen de los protocolos actualmente recomendados que aconsejan
la utilización de la adrenalina en dosis altas (5 mg IV-0´1 mg/kg), si la ausencia de
pulso se mantiene tras la ineficacia de las dosis previamente recomendadas; si bien
las actuales recomendaciones consideran a esta dosis Clase IIb, excepto en niños, ya
que se establece que la dosis a emplear depende en gran medida del tiempo de
parada, del medio en que se haya producido y de la calidad del soporte vital
efectuado.
• Dosis: vía intravenosa (IV): 10 microgramos/kg.En vía intra-traqueal (IT): 30
microgramos/kg.En asistolias prolongadas (más de 10 minutos), las dosis serán de 5
mg en bolo.
Atropina • CLASE IIa. Sobre el corazón, su principal efecto es cardioacelerador, por aumento del
automatismo del nódulo sinusal, al liberarlo de la acción inhibitoria vagal. A esto se
une la aceleración de la conducción aurículo-ventricu lar y el aumento de su
automatismo.
• Actualmente, las recomendaciones han pasado a buscar ese efecto de total bloqueo
vagal, con la administración de un solo bolo de 3 mg intravenosos de atropina,
aunque no se ha probado que aporte ningún beneficio en la práctica clínica. Está
indicada en bradicardia sintomática, bloqueo aurículo-ventricular, y es probablemente
útil en la asistolia (tras el fracaso de la adrenalina).
• Dosis: para que su acción sea completa, se necesitan dosis totales de 0’04 mg. por kg
de peso.
Continuación
87
Tabla 2.
Fármacos de uso corriente en la RCP (continuación)
FÁRMACO APLICACIÓN
Atropina Hay diversas pautas de administración:

(continuación) – 3 mg en bolo, una sola vez durante la reanimación (pauta recomendada por el
European Resuscitation Council).
– 1 mg cada 3 a 5 min (hasta 3 mg en total).
– 1 mg en bolo, repitiendo nueva dosis a los 5 min, si es necesario.
Lidocaína • CLASE IIb. Incrementa el umbral de estimulación eléctrica y deprime la irritabilidad
cardíaca, elevando el umbral de la fibrilación ventricular ya sea deprimiendo la
conducción en las zonas isquémicas o mejorándola en el miocardio normal. Está
indicada en el tratamiento de arritmias ventriculares. Tras taquicardia ventricular o
fibrilación ventricular, debe mantenerse la perfusión de lidocaína durante 24 horas.
• En su dosificación, los niveles terapéuticos se encuentran entre 1´5 y 6 mg/ml,
alcanzándose con la administración de un bolo de 1-2 mg por kg, seguido de una
perfusión de 2 a 4 mg por min. La perfusión continua se prepara diluyendo 1 gr de
lidocaína (20 cc de lidocaína 5%) en 250 cc de solución glucosada al 5%, proporcio-
nando esta mezcla concentraciones de 4 mg/ml en la dilución.
• En la fibrilación ventricular establecida, y debido a que incrementa el umbral de la
desfibrilación, no debe iniciarse el uso de fármacos antiarrítmicos hasta que hayan
fracasado tres ciclos de desfibrilación.
• Dosis: comenzaremos con 1’5 mg por kg de peso, que puede repetirse una sola vez si
persiste la arritmia.
• Una vez revertida la fibrilación ventricular, se instaurará una perfusión continua a un
ritmo de 2 mg/mín. (equivale a 2 gr = 40cc de lidocaína al 5% en 500 c.c. de suero
fisiológico pasando a 30 ml/h).
Bicarbonato sódico • CLASE: en el contexto de la PCR, incluso dentro de la clase III. Durante la PCR aparece
acidosis respiratoria y metabólica. La acidosis atenúa las respuestas cronotropas,
inotropas y vasomotoras a las catecolaminas, de gran trascendencia en la reanimación;
ocasiona vasodilatación y aumenta la permeabilidad capilar, bloqueo de la conducción y
disminuye el umbral de la fibrilación. Se demostró que el uso excesivo de soluciones
alcalinizantes puede resultar fatal para el SNC y para la posterior evolución neurológica,
afirmaciones ampliamente demostradas que deben exigir prudencia en la sistemática
utilización del bicarbonato durante la RCP. No es necesario en paros cardíacos de corta
duración o aquellos atendidos de forma inmediata, siempre que no sean causados por
una acidosis metabólica previa.
• El bicarbonato, ante su indicación en el tratamiento del PCR, debe administrarse en
solución 1 molar (8´4%) en vía intravenosa, preferiblemente central; ya que en vía
periférica puede provocar flebitis y, su extravasación, necrosis tisular. La dosis debe
estimarse tras determinar la gasometría arterial.
• Dosis: dependerá del déficit de bicarbonato calculado en la gasometría arterial del
paciente. No obstante, si su empleo está indicado, se suele administrar a razón de 1mEq
por kg de peso. Nunca como perfusión continua.
INICIO
+ INFO
Ver página 89 en libro impreso, RCP básica en lactantes y niños
Ver página 90 en libro impreso, RCP avanzada en lactantes y niños
88
INICIO
Resumen
• La parada cardiorrespiratoria es el cese de la actividad cardiorrespiratoria, y requiere de extrema rapidez

en su resolución.
• Se identifica por inconsciencia, ausencia de respiración y pulso central.
• Se intenta resolver con una RCP, cuyo desarrollo está estandarizado.
• La maniobra de elección para abrir vías aéreas es la de frente-mentón.
• Es preferible, salvo en grupos entrenados, la realización de la RCP por un solo reanimador, con una pro-
porción de 2 insuflaciones por 15 compresiones.
• El oxígeno y la adrenalina suelen ser de elección en la RCP.
• La desfibrilación precoz es fundamental en la resolución de una fibrilación ventricular.
• La RCP pediátrica ofrece diferencias: el pulso se detecta en arteria humeral; la apertura de vías es con
menor extensión cervical; el masaje es con dedos o una sóla mano, y el punto de realización de éste tiene
como referencia la línea mamilar.
Bibliografía
[1] European Resuscitation Council. The 1998 European Resuscitation Council guidelines for adult single rescuer basic life suport.
Resuscitation, 1998; 37:67-80.
[2] American Heart Association (AHA), ACLS Subcommittee and ECC Committee. Improving Survival from Sudden Cardiac Arrest: The
“Chain of Survival” Concept. A Statement for Health Professionals. State-of-the-Art-Review. Circulation 1991; 83:1.832-1.836.
[3] Grupo de Trabajo del European Resuscitation Council. Soporte cardíaco vital avanzado para el adulto. Med. Intensiva, 1995;
19:140-146.
[4] European Resuscitation Council. The 1998 European Resuscitation Council guidelines for adult advanced life support. Resuscitation,
1998; 37:81-90.
[5] Paediatric Life Support Working Party of the European Resuscitation Council. Guidelines for paediatric life support. Resuscitation,
1994 ;27:91-105.
92
HEMORRAGIAS.
ASPECTOS GENERALES
Se entiende por hemorragia la salida de sangre fuera

de los vasos. Es un cuadro muy frecuente, aunque
según la cantidad de sangre que se pierda puede pa-
sar de ser desde algo cotidiano y casi sin importan-
cia, a una emergencia que, al igual que una parada
cardiorrespiratoria, requiere una intervención en se-
gundos o acabará en muerte.
La pérdida considerable de volemia conlleva, lógi-

camente, una menor llegada de oxígeno a las célu- Imagen 1: Muslo intervenido para extracción de hematoma
las, produciéndose necrosis de los tejidos al verse al- provocado por una fibrinolisis
terada drásticamente la necesidad de oxigenación.
Además de estas clasificaciones de hemorragias,
Las hemorragias se pueden dividir de diferentes ma- frecuentemente suelen tomar nombre propio aten-
neras atendiendo a los criterios de clasificación se- diendo a dónde se producen, tal y como se refleja
ñalados en la Tabla1 . en la Tabla 2 .
Tabla 1. INICIO
Clasificación de las hemorragias
CRITERIO TIPO
• Provocada/controlada: realizada por sanitarios. Herida quirúrgica, donación, etc.
• Yatrogénica: por efectos secundarios a tratamientos médicos o quirúrgicos. Tras un tratamiento con
Etiología fibrinolisis. (Ver Imagen 1).
• Traumática por agresión: un corte.
• Traumática espontánea: el sangrado de una variz esofágica.
• Fisiológica: la menstruación.
• Externa: la sangre se ve salir desde el exterior del organismo. Ej.: Una herida en el brazo.
Visualización • Interna: el sangrado es dentro del cuerpo y la sangre no se ve. Ej.: Sangrado de una fractura cerrada.
de la sangre
• Cavitaria o mixta: propia de las cavidades digestivas y respiratorias, donde a veces se sangra desde
dentro, pero la sangre acaba saliendo por vómitos, etc. al exterior. Ej.: Perforación ulcerosa.
• Arterial: la sangre es, en individuos bien oxigenados, roja brillante. Saldría a emboladas, acompa-
Tipo de vaso ñando el latido del corazón.
sangrante • Venosa: la sangre es roja/violácea, oscura, mate y sale de manera continua.
• Capilar: el sangrado se produce en cientos de pequeños puntitos que rápidamente forman una capa
uniforme de sangre. Es el “sangrado en sábana” característico.
• Clase I: Leve. Pérdida del 15% de la volemia total. Para un adulto normal, cuya volemia es de unos
Cantidad de 5 litros, se trataría de una hemorragia de 750 cc.
sangre perdida • Clase II: Importante. Pérdida del 15 al 30% (750-1.500 cc).
• Clase III: Grave. Pérdida del 30 al 45% (1.500- 2.000 cc).
• Clase IV: Muy grave. Más del 45% (>2.000 cc).
94
HEMORRAGIAS Y TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS
Tabla 2. INICIO
Diferentes tipos de hemorragias
NOMBRE CONCEPTO PRINCIPALES CAUSAS
CAVITARIAS
Artrorragia Sangre en articulación Traumáticas. Hemofilia

Hemotórax Sangre acumulada en el tórax Principalmente traumáticas
Hemoperitoneo Sangre acumulada Traumáticas. Perforación o rotura
en peritoneo esplácnica, o vascular
Hemorragia Sangre acumulada entre cráneo Traumatismos
epidural y duramadre craneales
Hemorragia Sangre acumulada por encima de Traumatismos
subdural la aracnoides y bajo la duramadre craneales graves
Hemorragia Sangre acumulada Rotura de aneurismas congénitos.
subaracnoidea bajo la aracnoides Rotura de aneurismas
y sobre la piamadre arterioescleróticos
MIXTAS
Epístaxis Sangrado por la nariz Traumatismo. Hipertensión.

(plexo de Kiesselbach) Sequedad de mucosa.
Coagulopatía
Gingivorragia Sangrado de las encías Placa bacteriana dura (sarro).
Hipovitaminosis
Hematemesis Hemorragia activa de vía Varices esofágicas.
con sangre roja brillante digestiva alta, presentada Úlcera gástrica
habitualmente con vómito
Hematemesis Hemorragia inactiva de vía
Úlcera péptica. Lesiones en
“en posos de café” digestiva alta, en la que aparece
duodeno superior
sangre digerida acompañando
al vómito
Hematoquecia Sangre roja brillante Hemorragia digestiva baja.
mezclada con heces Hemorragia digestiva alta con
tránsito acelerado
Hematuria Presencia anormal Enfermedades renales.
de sangre en orina Enfermedades genitourinarias
Hemoptisis Tos con sangre de vías Hemorragias banales: Rotura de
respiratorias pequeños vasos en los golpes de
tos. Infecciones de vías
respiratorias superiores.
Bronquitis leves
Hemorragia profusa: Infección por
Aspergillus. Absceso pulmonar.
Tuberculosis. Carcinoma
broncogénico
Melena Heces líquidas negras, Hemorragias digestivas altas y
alquitranadas y muy malolientes lentas que no provocan vómito
Otorragia Sangrado por oído Rotura de la base craneal.
Rotura timpánica o traumas de
oído
Continuación
95
Tabla 2.
Diferentes tipos de hemorragias (continuación)
NOMBRE CONCEPTO PRINCIPALES CAUSAS
Rectorragia Expulsión de sangre roja Hemorroides.

y brillante por el recto Lesiones y patología intestinal
Sangrado vaginal Expulsión de sangre no menstrual Alteraciones de: cuello o útero.
por la vagina Embarazo endocrinas.
Ovarios y trompas vaginales
Sangre oculta en heces Sangrado que no varía el aspecto Patología erosiva
fecal y se detecta con pruebas gastrointestinal
especiales
INTERSTICIALES
Petequia Mancha hemorrágica Rotura capilar por: fragilidad.

diminuta Hipertensión. Sepsis
Equimosis Vulgarmente llamado Traumatismos. Púrpuras
“cardenal”. Mancha trombocitopénicas
hemorrágica subcutánea,
habitualmente del tamaño de
una moneda. Solamente
aparatosa en tejidos laxos como
escroto o párpados
Hematoma Traumáticas. Hemorragias
Acumulación de sangre por internas espontáneas. Yatrogenia
hemorragia. Coagula, se separa en técnicas cruentas
el suero, el coágulo endurece y la
masa se hace palpable y
dolorosa
INICIO
Fisiopatología oxígeno e inhibición de los mecanismos de pérdida

de líquidos por riñón (aumento de aldosterona y
La depleción de sangre pone en marcha rápidamen- hormona antidiurética o ADH) [1]. Pasado un tiem-
te un mecanismo de compensación en el organismo. po, se repone tejido sanguíneo, siendo líquido e io-
Dicho mecanismo pretende a toda costa mantener nes lo primero que se recupera, y proteínas y célu-
un mínimo aporte de sangre a los tejidos más nobles las, más difíciles de sintetizar, más tarde. Ello con-
del organismo, que son los vitales y los que peor so- lleva que tras una primera etapa de hematocrito y
portan la anoxia. proteinemia normal, se produce una disminución
de estos valores.
Principalmente, será el sistema simpático, y por tan-
to la adrenalina, quien se encargue de desarrollar la En caso de agravarse el proceso, se produciría un
compensación. shock hipovolémico (Ver Capítulo 8).
Tras provocarse una disminución de la presión ve-

nosa central (PVC) y de la presión arterial (TA), se Valoración
liberan catecolaminas. Esto conllevará vasocons-
tricción y centralización de la sangre (que pasa de Atendiendo a estas alteraciones, el profesional de
tejidos periféricos a corazón, cerebro, etc.), au- enfermería debe valorar (Ver Tabla 3 ):
mento de la frecuencia cardíaca para intentar man-
tener la TA, aumento de la frecuencia ventilatoria • La presión venosa central (PVC): que estará dismi-
para intentar mantener un adecuado soporte de nuida hasta reponer volumen.
96
Tabla 3. INICIO
Manifestaciones según pérdida de sangre
VALORACIÓN CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
% Volemia <15% 15-30% 30-45% >45%

Cantidad de sangre <750 cc 750-1.500 cc 750-1.500 cc >2.000 cc
(adulto de 75 kg.)
Frecuencia cardíaca <100 100-120 120-140 >140
Amplitud de pulso Lleno Disminuida + Disminuida ++ Disminuida ++
Presión arterial Normal TAD disminuida TAS disminuida Ambas muy
disminuidas
Relleno capilar Normal (<3 sgs) Retrasado Muy retrasado No rellena
Frecuencia 14-20/min 20-30/min 30-40/min >40/min
respiratoria
Orina Normal Concentrada Oliguria severa Anuria
Nivel de consciencia Ansiedad Intranquilidad Confuso Muy confuso
+ INFO
Ver páginas 100-102, Epistaxis y páginas 102-106 en libro impreso, Hemorragias digestivas.
• La TA: disminuida por déficit de volemia, y normal • Estrecha o cierra el calibre, evitando pérdida de
si se ha compensado la vasoconstricción y la ta- sangre.
quicardia. • Facilita la hemostasia, es decir, que se produzca
• Pulso: rápido pero débil, poco lleno, “filiforme”. un trombo y la consiguiente coagulación y cierre
• Relleno capilar: apretando la uña, ésta se queda del vaso sangrante.
blanca. Si la respuesta en volver al color sonrosa-
do es de menos de tres segundos, es que la hemo- La compresión debe ser directa y firme. Nos val-
rragia es leve. En caso de ser superior, empezaría dremos de gasas estériles que se irán amontonando
a ser importante o grave. en caso de empaparse de sangre sin retirar nunca
• Frecuencia respiratoria: será taquipnéica por com- ninguna, pues podríamos arrastrar del coágulo que
pensación. se estuviese formando. Se tumbará al individuo, si
• Oligo/anuria y sed: para retener y reponer líquidos. no se había hecho ya, para favorecer las posteriores
• Palidez y frialdad de piel: si se produce la centrali- maniobras.
zación de la sangre.
• Nivel de consciencia: más deteriorado a mayor Si la hemorragia procede de una extremidad, ésta se
gravedad. elevará lo más alto posible por encima del nivel del
• Analítica: recién producida la hemorragia sería corazón. Esto hace que la sangre llegue con menor
normal, por mucha sangre que se hubiera perdido. presión e igualmente favorezca la disminución de
Tardíamente aparecen niveles bajos de hematocri- pérdidas y la aparición de coágulo.
to, resto de células y proteínas (Ver Imagen 2).
Si no se controla el sangrado, se debe proceder a la
compresión arterial. A pesar de que tradicionalmen-
Tratamiento te han sido numerosos los puntos que se han dado
como exitosos, en la actualidad sólo se reconoce
Principalmente, ante una hemorragia hay que compri- como válida la compresión de las arterias humera-
mir en el lugar del sangrado. Esto, en principio, sólo es les y las femorales, exclusivamente. Por ello, esta
posible en las hemorragias externas, por lo que nos refe- técnica sólo se realizará en hemorragias de las ex-
riremos a ellas. La compresión provoca un doble efecto: tremidades. La compresión arterial se puede realizar
97
Tabla 4. INICIO
Relación entre el número de plaquetas y las manifestaciones
Nº DE PLAQUETAS/MM3 CONSIDERACIONES CLÍNICAS
>450.000 Tombocitosis. Riesgo de trombosis

De 450.000 a 150.000 Valores fisiológicos
150.000 a 50.000 Trombocitopenia leve. No hay hemorragias
espontáneas salvo concomitancia con hipertensión.
Sangrado prolongado de heridas
50.000 a 20.000 Presentación de petequias y pequeñas equimosis
20.000 a 5.000 Epístaxis. Aumento en el sangrado menstrual.
Hemorragias periféricas
<de 5.000 Riesgo de hemorragias en el sistema nervioso central,
torácicas y digestivas. Riesgo de muerte
Hipoprotombinemia Se ha demostrado que infecciones grandes, algunas

La protombina es un factor imprescindible para la complicaciones obstétricas, grandes daños tisulares
coagulación. Se forma en el hígado con la necesaria (quemados, traumas extensos, etc.), reacciones ana-
presencia de la vitamina K. Ésta, a su vez, es una filácticas, shock y embolismos pulmonares, son ca-
sustancia liposoluble que llega con los alimentos. Se paces de generar sustancias procoagulantes de ma-
absorbe en el intestino, requiriendo de la flora habi- nera aguda. De la misma forma, algunas neoplasias,
tual, y al ser liposoluble, también precisa de la bilis. hepatopatías, hemangiomas o picaduras venenosas
son capaces de hacerlo de forma crónica.
Por todo ello, los procesos diarreicos, hepáticos o la fal-
ta de flora, hacen que exista problema para la forma- Tras alguno de estos procesos, pueden entrar en el
ción de la vitamina K y, por tanto, de la protombina. torrente sanguíneo las sustancias procoagulantes,
desencadenando una serie de sucesos que suponen
Por otro lado, la curamina es una sustancia que inhibe un riesgo vital para el individuo. Los procesos que se
la formación de protombina y se usa para prevenir la llevan a cabo son:
trombosis. Cuando se da una dosis demasiado elevada,
también puede sobrevenir una hipoprotombinemia. • Desarrollo del agente desencadenante.
• Entrada al torrente sanguíneo de sustancias proco-
Dado que el peligro de hemorragias severas es gran- agulantes.
de, tanto más cuanto menor sea la protombinemia, • Activación del sistema de coagulación de forma
es frecuente en estos casos recurrir a la transfusión generalizada.
de plasma congelado fresco para normalizar los va- • Depósitos de fibrina en la microcirculación de los te-
lores de protombina en sangre. jidos que desarrollan un fracaso del órgano afectado.
• Rotura de hematíes al chocar con las redes de fi-
brina. Se desencadena una anemia hemolítica.
Problema relacionado con las plaquetas • Disminución de las plaquetas y los factores V y VIII por
y los factores de la coagulación la formación de microcoágulos por todo el organismo.
al mismo tiempo • Comienzo de la fibrinolisis de respuesta a la coagulación.
• Hemorragias múltiples, por falta de plaquetas y
Coagulopatía intravascular diseminada (CID) factores de la coagulación al mismo tiempo que
Hay un proceso que afecta tanto a las plaquetas co- se lisan los coágulos.
mo a los factores: es la CID. Se trata de un proceso
muy complejo y con manifestaciones fisiopatológi- Como se puede observar, en el proceso se da la pa-
camente paradójicas. radoja de que se activa de forma masiva y generali-
112
Reacciones transfusionales tardías A veces transcurre asintomática, y a veces el pa-

ciente manifiesta fiebre, escalofríos e ictericia pa-
Son aquellas que aparecen días, meses o años sados unos días; y presenta un positivo en la
después de una transfusión. Con frecuencia, en prueba de Coombs directa, hiperbilirrubinemia y
pacientes que manifiestan alteraciones pasa des- anemia.
apercibido el dato de que sufrió una transfusión
hace un tiempo, y no se valora que la misma pue- En los casos importantes, se actuará como en las
de ser el origen de su actual patología. Aunque reacciones transfusionales hemolíticas inmedia-
pueden ser cuadros sin excesiva agudeza, a veces tas.
configuran verdaderos problemas urgentes.
Las reacciones transfusionales tardías son: Reacciones de injerto contra huésped
Se trata de un cuadro poco frecuente consistente
Reacciones hemolíticas diferidas en la replicación de los linfocitos T transfundidos,
La hemolisis se produce por presencia de anti- que acaban por no reconocer al tejido receptor,
cuerpos antieritrocitarios no detectados en las dándose especialmente en pacientes muy inmu-
pruebas cruzadas por estar a niveles muy bajos. nodeprimidos [22].
Tabla 5. INICIO
Reacciones transfusionales inmediatas (Modificadas sobre Hernández Sánchez J.M. y Martín Vega C. 1995) [21]
REACCIÓN TRANSFUSIONAL DATOS DE VALORACIÓN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Hemolisis Disnea Diuréticos: Cese de la transfusión

Opresión retroesternal Furosemida (40-80 mg) IV Perfundir líquidos:
Dolor lumbar Si hay CID: 1.000 ml/1-2 horas
Escalofríos 5000 UI de Heparina, y luego Comprobar si la sangre es
1500 UI/hora la correcta
Hipotensión
Si hay fallo renal, diálisis Monitorizar diuresis
Taquicardia
Oxigenoterapia
CID
Protocolo de reacción
Shock séptico Fiebre alta Corticoides IV a dosis altas Cese de la transfusión
Hipotensión Antibioterapia IV de amplio Control de constantes
espectro
Hemoglobinemia Monitorización de la T/A
Si hay CID:
Hemoglobinuria Monitorización de la
5.000 UI de Heparina, y luego diuresis
Dolor abdominal
1.500 UI/hora
Diarrea
Si hay fallo renal, diálisis transfusional
Fallo renal agudo
Hipertermia - Escalofrío Temperatura elevada de Antipiréticos: Cese de la transfusión
aparición tardía
Paracetamol y, si no cede, Calentar al paciente
Normotensión Meperidina Protocolo de reacción
Urticaria Eritema Antihistamínicos IM Lentificar ritmo de
transfusión. Control de la
Prurito
evolución
Aparición de “habones”
Continuación
118
Tabla 5.
Reacciones transfusionales inmediatas (continuación)
Anafilaxia Enrojecimiento de la piel Adrenalina IV: 0,5 ml al Cese de la transfusión

1/1.000 en 10 ml de salino
Dolor retroesternal Oxigenoterapia
isotónico
Disnea y broncoespasmo Control gasométrico
Si hay acidosis: Bicarbonato
Escalofrío Monitorización cardíaca y
Si hay broncoespasmo:
de la T/A
Eufilina IV lenta
Si se prolonga: Corticoides IV
transfusional
Edema pulmonar no Insuficiencia respiratoria Corticoides IV Cese de la transfusión
cardiogénico aguda
Adrenalina según evolución Oxigenoterapia
Hipersudoración
Preparar material para una
Palidez o cianosis posible respiración asistida
ECG normal
Sobrecarga circulatoria Disnea/Taquipnea Diuréticos: Furosemida Lentificar o cesar la
40 mg IV transfusión (según cuadro)
Cefalea
Oxigenoterapia
Congestión facial
Monitorización de la
Ingurgitación yugular
diuresis y T/A
Insuficiencia cardíaca
Edema pulmonar
INICIO
Se manifiesta por fiebre, erupción cutánea, diarrea y en cuenta que la pérdida de hierro diaria es de 1
hepatitis, evolucionando muy frecuentemente hacia mg, esto indica que se va produciendo acumulación
la muerte. férrica, la cual en órganos como corazón, hígado o
páncreas provoca un fallo de los mismos.
Se puede prevenir irradiando a altas dosis las unida-
des a perfundir, de forma que se deja a los linfocitos Detectado el problema, la única forma de solucio-
y al resto de las células normales sin capacidad in- narlo es la administración de un quelante del hierro:
munológica. la dexferroxiamina subcutánea.
Púrpura trombocitopénica postransfusional Transmisión de enfermedades infecciosas

Se produce principalmente en mujeres inmunizadas Son el origen de la mayor causa de muerte por trans-
durante algún embarazo. Desarrollan anticuerpos pla- fusión, si bien rara vez suponen una urgencia.
quetarios que acaban atacando a las plaquetas recibi-
das y a las propias, por lo que ante la gravedad del ca- Principalmente se circunscriben a :
so (se desciende hasta cifras de 10.000 plaquetas/mm3)
la transfusión de plaquetas no soluciona nada, siendo • Hepatitis A: muy extrañas veces se produce el
preciso el uso de inmunoglobulina intravenosa. contagio, pues la vía natural es la oro-fecal.
• Hepatitis B: en principio es más posible, sobre to-
Sobrecarga de hierro. Hemosiderosis do debido al periodo ventana serológico, que ha-
Una unidad de sangre total o de concentrado de he- ce indetectables durante un tiempo los anticuer-
matíes tiene unos 225 mg de hierro, y hay pacientes pos al VHB. Se deben realizar técnicas sobre la
que requieren frecuentes transfusiones. Si tenemos sangre para evitarlo.
119
INICIO
Resumen
• La hemorragia es un cuadro frecuente que en ocasiones puede manifestarse como una emergencia vital.
Sus manifestaciones variarán según la gravedad, pero suelen verse alteradas: frecuencia cardíaca, ampli-
tud de pulso, presión arterial, relleno capilar, frecuencia respiratoria, cantidad de orina, nivel de con-
ciencia, color y temperatura de la piel.
• La compresión directa es fundamental para comenzar el tratamiento. Le deben seguir la elevación de la

extremidad afectada, la compresión arterial y el torniquete. Sólo se realizará compresión arterial en arte-
ria humeral o arteria femoral.
• El torniquete es una técnica que debe realizarse de forma excepcional, casi exclusivamente ante amputa-
ciones parciales o totales, y una vez realizado NO se abrirá de forma provisional.
• Si la hemorragia es grave, el paciente debe situarse en posición anti-shock: tumbado, con las piernas ele-
vadas y cubierto con material de abrigo o aislamiento térmico.
• La epístaxis es el sangrado por la nariz. La sangre procede del plexo de Kiesselbach, que tiene una parte
anterior y otra posterior. El sangrado anterior suele ceder bien. Para el sangrado posterior se requiere de
una técnica específica: o el taponamiento nasal posterior común, o el neumotaponamiento (sonda de
Brighton y otras). No se debe mantener un taponamiento más de 48 h.
• Dependiendo de la localización, las hemorragias digestivas pueden ser altas o bajas, y dependiendo de si
sangran en el momento de su exteriorización, activas o inactivas. Las causas pueden ser inflamatorias,
mecánicas, vasculares, sistémicas y neoplásicas. Según la repercusión hemodinámica, pueden ser leves,
moderadas, graves y masivas.
• Las principales actuaciones de enfermería consistirán en garantizar la permeabilidad de las vías aéreas, colocar
dos vías de perfusión de grueso calibre, extraer analíticas, reponer volemia, oxigenoterapia, sondaje vesical y
control hidroelectrolítico, ECG, monitorizar constantes y controlar la ansiedad del paciente y familiares.
• Se considera un número normal de plaquetas 150.000 y 450.000 por mm3. Por debajo de estos valores, ya
se puede considerar una trombocitopenia. Habitualmente, hasta que no se alcanzan valores inferiores a
los 50.000/mm3 no suelen aparecer hemorragias espontáneas, aunque sí hay prolongación en el sangra-
do de punciones o heridas. Es ya por debajo de las 20.000/mm3 cuando aparecen pequeñas hemorragias
espontáneas, que se hacen muy graves, por extensas y por poder producirse en el sistema nervioso cen-
tral cuando las cifras caen por debajo de 5.000/mm3.
• La hemofilia es una enfermedad hereditaria y ligada al cromosoma X de manera recesiva, de forma que
prácticamente son los varones quienes padecen la enfermedad y las mujeres son portadoras asintomáti-
cas. Hay dos tipos: la hemofilia A se debe a un déficit de Factor VIII de la coagulación; y la hemofilia B,
a un déficit del Factor IX. La enfermedad se caracteriza por la aparición de hemorragias, frecuentemente
artrorragias, que el paciente reconoce por un intenso dolor en las articulaciones. La terapia requiere de
la transfusión de los factores deficitarios, y los cuidados de enfermería se centrarán en la educación para
la salud al paciente y su entorno, así como en la urgencia atajar las hemorragias que la caracterizan.
• La coagulopatía intravascular diseminada (CID) es un cuadro muy complejo que se caracteriza por una
puesta en marcha de los fenómenos de coagulación de forma generalizada en el organismo, de manera
que se da la paradoja de que finalmente se agotan los instrumentos coagulantes y se padecen hemorra-
gias que pueden llevar al paciente a la muerte.
Continuación 121
INICIO
Resumen
• El profesional de enfermería debe asegurarse y verificar muy especialmente la sangre y el receptor de una
transfusión antes de llevar a cabo una transfusión para evitar errores. Debe valorar al receptor antes,
durante y después de la transfusión, a fin de descubrir precozmente cualquier complicación inmediata o
diferida.
• Las principales complicaciones inmediatas de una transfusión son: hemolisis, shock séptico, hipertermia-
escalofrío, urticaria, anafilaxia, edema pulmonar no cardiogénico y sobrecarga circulatoria. Las principa-
les complicaciones diferidas son: reacciones hemolíticas diferidas, reacciones de injerto contra huésped,
púrpura trombocitopénica postransfusional, sobrecarga de hierro (hemosiderosis) y transmisión de enfer-
medades infecciosas.
Bibliografía
[1] Ezquerra Lomas MJ., García-Castrillo Riesgo L. Shock hipovolémico. En: Grupo de Trabajo de Medicina de Urgencia: Manual de
urgencias para Enfermería. Madrid: Arán ed., 1998; 91-98.
[2] Cruz Roja. Compendio sobre primeros auxilios. Madrid: Ed. Cruz Roja, 1998.
[3] Valverde Conde A., Coma Samartín R., Hernando Lorenzo A. Soporte Vital Avanzado en trauma. En: Álvarez Leiva C. Manual de
asistencia sanitaria en las catástrofes. Madrid: Ed ELA/ARÁN, 1992.
[4] Segovia Segura J.A. Urgencias en ORL. En: Peñalver Pardines C (Ed.) Manual práctico de Enfermería de Urgencias. Madrid: Aula
Médica, 1999; 176-181.
[5] Oliver Carbonell J.L. (dir). Manual de cuidados y técnicas de Enfermería. Albacete: Ed. del Hospital General de Albacete, 1990.
[6] Esteban de la Torre A., Portero Fraile MP. Técnicas de Enfermería (3ª ed). Barcelona: ROL, 1993.
[7] Marcos Navarro R. Hemorragia digestiva aguda. En: Peñalver Pardines C (Ed.), Manual Práctico de Enfermería en Urgencias.
Madrid: Aula Médica 1999, 62-65.
[8] Singer A., Webb R. Algoritmos en Medicina de Urgencias. Barcelona: Ediciones Médicas, S.L. 1998.
[9] Comes i Vaello J., Ruiz Alonso M., Serra i Aracil X., Allende Honorato L. Hemorragia digestiva alta. En : Lloret J., Muñoz J., Artigas
V., Anguera de Sojo V. y Jover J. Protocolos terapéuticos del Servicio de Urgencias. Barcelona: Laboratorios Glaxo. 1992, 511-519.
[10] Sales i Mallafré R., Palarea i Fonts Ll., Robles Santamaría G., Artigas i Reventós V. Hemorragia digestiva baja. En : Josep Lloret J.,
Muñoz J., Artigas V., Anguera de Sojo I., Jover J. Protocolos terapéuticos del Servicio de Urgencias. Barcelona: Laboratorios Glaxo,
1992, 501-510.
[11] Medina E., Ortiz E. Conductas de actuación en las urgencias médico-quirúrgicas de aparato digestivo. Madrid: Ed. MSD, 1995.
[12] Coll-Vinent Puig B. Hemorragia digestiva alta en atención primaria. En: Borrás Gaju B. Manual de Medicina de Urgencias del
síntoma al diagnóstico. Madrid: Ed. MRA ediciones S.L., 1993; 103-8.
[13] Bajador Andreu E. Enfermedades del aparato digestivo. Madrid: Ed. IDEPSA; 1996.
[14] Panés Díaz J., Quiles T. Hemorragia gastrointestinal. En: Farreras Rozman C. Medicina interna. 13ª ed. Barcelona: Doyma, 1998;
249-258.
[15] Overto D. Hemorragia gastrointestinal. En: Tintinalli J., Ruiz E. y Krome R. Medicina de Urgencias. 4ª ed. México DF: Ed. Mc Graw-
Hill Interamericana. 1997, 271-275.
[16] Belmonte Plaza M.A., García Molinero M.J., Murillo Romero A. y R. Perales Pardo. Hemorragia digestiva. En: Ricardo Cabrera Solé,
Peñalver Pardines C. Urgencias en Medicina. Diagnóstico y tratamiento. 2ª ed. Madrid: Ed. Aula Médica, 1997; 135-139.
[17] Smeltzer S.C., Bare B.G. Enfermería médico-quirúrgica de Brunner y Suddarth, 7ª ed. Rev. México DF: Interamericana McGraw-
Hill, 1994.
[18] Del Castillo Álvarez S. Alteraciones de la hemostasia. En: Ginestal Gómez RJ. Cuidados Intensivos. Madrid: ELA/Arán, 1991;
955-972.
[19] Serrano J., Borbolla L. Tratamiento con sangre y componentes sanguíneos. En: Ginestal Gómez RJ. Cuidados Intensivos. Madrid:
ELA/Arán, 1991; 973-995.
[20] Atienza Y. Actuación de Enfermería en la transfusión por hemoderivados. En: Complejo Hospitalario de Albacete. I Jornadas sobre
transfusión de hemoderivados. Albacete: Complejo Hospitalario, 1999; 15-27.
[21] Hernández Sánchez J.M., Martín Vega C. Reacciones transfusionales. En: Salva JA (ed.). Tratado de Urgencias. Barcelona: Ed. Marín
SA, 1995; 721-728.
[22] Ibáñez García A. Efectos adversos diferidos de la transfusión sanguínea. En: Complejo Hospitalario de Albacete. I Jornadas sobre
transfusión de hemoderivados. Albacete: Complejo Hospitalario, 1999; 28-34.
122
INICIO
INTRODUCCIÓN Imagen 1: Balanza fisiológica entre oferta y necesidades de

oxígeno
El correcto funcionamiento del miocardio depende

de la existencia de un equilibrio entre las demandas
o necesidades de oxígeno del músculo cardíaco en
cada situación, y las ofertas, que dependen del riego
coronario (Ver Imagen 1).
Si el equilibrio se rompe, surge la hipoxia miocárdi-

ca y, salvo excepciones, esto ocurre en presencia de
insuficiencia coronaria.
Definimos la cardiopatía isquémica como las mani-

festaciones que surgen a consecuencia de la hipo-
xia miocárdica originada por un insuficiente riego
coronario.
El término enfermedad coronaria hace referencia a

una variedad de estados patológicos que obstruyen
el flujo sanguíneo a través de las arterias que irrigan
el corazón (Ver Imagen 2). El factor etiológico más
común es la aterosclerosis.
CLASIFICACIÓN al no haber necrosis tisular. Son numerosas las dife-

rentes formas que tiene de presentarse, pero no es
Se han descrito seis tipos de cuadros clínicos que objeto de este texto su clasificación, sino el trata-
van desde la ausencia de síntomas hasta la muer- miento de sus crisis.
te súbita.
Valoración
El profesional de enfermería prestará especial aten-
Isquemia silente ción a:
Ya se ha definido como el cuadro en el que, en au- • La forma en que el paciente experimenta el dolor
sencia de clínica, aparecen signos electrocardiográ- anginoso.
ficos de isquemia miocárdica durante la prueba de • Localización e irradiación a otras áreas corporales
esfuerzo, o en la monitorización tipo Holter. Puede (dolor epigástrico, retroesternal; irradiado al cue-
ocurrir en pacientes sin antecedentes clínicos de in- llo, mandíbula, dorso y miembros superiores).
suficiencia coronaria o, por el contrario, con antece- • Tipo de dolor: constricción u opresión torácica,
dentes de angina de pecho o infarto agudo de mio- presión o sensación de compresión.
cardio. Frecuentemente se considera como un grado • Comienzo y duración del dolor (no superior a 5
básico de la angina de pecho. minutos).
• Factores asociados: esfuerzo, exposición al frío o
atmósfera calurosa y humedad, estrés, transgresio-
Ángor o angina de pecho nes alimenticias.
• Factores calmantes: el reposo, la nitroglicerina
Ya referida como la presencia de episodios de corta (NTG), etc.
duración de manifestaciones clínicas de hipoxia • Cambios en la localización, frecuencia o intensi-
miocárdica en los que el síntoma fundamental es el dad del dolor anginoso.
dolor precordial, siendo la reversibilidad el requisi- • Comportamiento del paciente: aprensivo, se aprie-
to incondicional para aceptar el concepto “angina”, ta el esternón con las manos.
124
Según las limitaciones que produce • Alteración del volumen expulsado: Interfiere en la ca-
(Ver Tabla 1 ). pacidad del corazón para bombear sangre con efec-
tividad y produce una caída del gasto cardíaco.
Etiología – Taponamiento cardíaco.
El resultado común de muchas enfermedades es la – Pericarditis constrictiva.
alteración de la función ventricular y, por tanto, – Arritmias persistentes.
son muchos los procesos que pueden causar el
síndrome clínico de insuficiencia cardíaca con- Fisiopatología
gestiva (ICC). La insuficiencia cardíaca aguda se entiende como
una emergencia casi siempre ligada al edema agudo
• Disminución de la contractilidad miocárdica: Im- de pulmón.
pone al corazón un volumen superior al normal y
aumenta el trabajo. En la ICC crónica la situación clínica y hemodiná-
– Enfermedad coronaria. mica del paciente permanece estable a lo largo del
– Miocarditis. tiempo con recaídas y remisiones. Las característi-
– Miocardiopatías. cas clínicas de la ICC crónica y aguda son similares
– Yatrogenias (fármacos B bloqueantes, antago- para las diversas variedades etiológicas. Indepen-
nistas del Ca, etc.). dientemente de la causa, la disfunción principal en
la ICC es la incapacidad del corazón para funcio-
• Aumento del trabajo miocárdico: nar como bomba.
– Hipertensión arterial.
– Hipertensión pulmonar (cor pulmonale). Aparecen cambios en los mecanismos fisiopatológicos
– Enfermedad valvular cardíaca. básicos de: precarga, poscarga y gasto cardíaco (GC).
– Desvío intracardíaco (comunicación A-A,
A-V, etc.). El corazón en la insuficiencia cardíaca congestiva
– Estado de mayor gasto (anemia, hipertiroidis- crónica dispone de una serie de mecanismos com-
mo, fístula arterio-venosa). pensatorios, como son:
Tabla 1. INICIO
Insuficiencia cardíaca según las limitaciones que produce
CLASES CARACTERÍSTICAS
CLASE I Paciente con enfermedad del corazón que no limita sus

actividades físicas. La actividad física habitual no
produce disnea o fatiga excesiva.
CLASE II Paciente con enfermedad cardíaca que produce leve
limitación de sus actividades físicas. No se producen
alteraciones en reposo. La actividad física normal
produce disnea o fatiga.
CLASE III Paciente con enfermedad cardíaca con gran limitación
de sus actividades físicas. No se producen alteraciones
en reposo. Una actividad física inferior a la normal
produce fatiga.
CLASE IV Paciente con enfermedad cardíaca con incapacidad
para realizar cualquier actividad física sin molestias.
Sintomatología incluso en reposo. Las alteraciones
aumentan con intentos de realizar cualquier actividad
física.
142
INICIO
Resumen
• Las cardiopatías isquémicas se pueden presentar como: isquemia silente, angina de pecho, infarto de mio-
cardio, insuficiencia cardíaca, arritmias y muerte súbita.
• El angor se caracteriza por dolor precordial sin que se produzca necrosis tisular. El dolor precordial es típi-
co y suele ceder con nitroglicerina.
• El IAM es un cuadro de extrema gravedad originado por una insuficiencia coronaria, que propicia una
isquemia que dura el tiempo suficiente para producir necrosis. Se identifica por su clínica, alteraciones
del ECG y analíticas. Se suele acompañar de dolor precordial, opresivo y con sensación de muerte. En el
ECG aparecen cambios en onda T por la isquemia, elevación del segmento ST por lesión y aumento de Q
por necrosis.
• Las enzimas CPK-MB, CPK, GOT y LDH irán apareciendo en el tiempo y por ese orden.
Síntoma Angor IAM

Dolor Cede al ceder el esfuerzo No cede
Nitroglicerina Quita el dolor en 5 minutos No lo quita
Necrosis No hay Si hay
Enzimas No aparecen Si aparecen
ECG Ondas de lesión e isquemia Ondas de lesión, isquemia y necrosis
ECG Normal sin síntomas Queda alterado
• Los cuidados de enfermería se enfocan al control del dolor, los vómitos y la bradicardia, y a la detección
precoz de complicaciones.
• El tratamiento fibrinolítico, de ser posible, ofrece resultados incuestionables.
• En un IAM, se debe estar preparado para la posible aparición de una parada cardiorrespiratoria.
• La insuficiencia cardíaca es el cuadro que cursa con la incapacidad del corazón para mantener las necesi-
dades de sangre del organismo, y suele acompañarse de edema agudo de pulmón. Los cuidados de enfer-
mería deben prever no sólo los problemas derivados de la propia patología, y que afectan a todo el orga-
nismo, sino también los causados como efectos secundarios de la farmacoterapia (digitálicos y diuréticos).
Bibliografía
[1] Gleeson, B. Mitigar la opresión del angor. Nursing 1991 Sep; 9 (8): 15-23.
[2] Picón Rodríguez, E. IAM: Diagnóstico y tratamiento de Enfermería. Enfermería Científica 1990; 94: 16-20.
[3] Quinless, F. IAM: Fisiopatología, signos y síntomas. Nursing 1991; 9 (8): 28-32.
[4] Petit I Ginovart, M.; Reig I Vilallonga, J. Arterias coronarias: Aspectos anatomoclínicos. Barcelona, Ed. Científicas y técnicas, 1993.
[5] Martínez Villar, J.; Martínez Santos, CM. Alteraciones analíticas en la evolución del IAM. Enfermería Científica 1990; 95:16-21.
[6] Sepúlveda, S.; Sauvageon, X.; Jedrec, J.P.; Salamagne, J.C.; Ritcher, F.; Fuilla, C. et al. Angor inestable e IAM. Guía práctica de
Urgencias Prehospitalarias. Barcelona: FTN Asds. , 1994; 72-8.
[7] Torres, J.; Sánchez, C.; Romero, M.A.; Durán, M.; Montero, F.J.; Jiménez, L. Cardiopatía isquémica: IAM. En: Jiménez L., Montero
F.J. (eds.): Protocolos de actuación en Medicina de Urgencias. Córdoba: Mosby/Doyma Libros SA, 1994; 57-64.
[8] Iglesias, M.L.; Pedro-Botet, J.; Hernández, E.; Solsona, J.F.; Molina, L.; Alvarez, A.; et al. Tratamiento fibrinolítico en el IAM: Análisis
de los tiempos de demora. Med. Clin. 1996; 106:281-4.
148
Tabla 1. INICIO
Parámetros hemodinámicos y de oxigenación tisular más usuales
PARÁMETRO FÓRMULA UNIDADES VALOR NORMAL
Gasto cardíaco (GC) Volumen sistólico litros/min Variable

(VS) x FC
Índice cardíaco GC/Sup. Corporal litros/min/m2 2’8 - 3’6
Trabajo sistólico IS x PAM x 0’0144 gxm/m2 VI: 44 - 68
ventricular (TSV) VD: 4 - 8
Resistencia vascular 79’92 (PAM-PVC)/IC Din x seg/cm5 x m2 1.760 - 2.600
sistémica (RVS)
Resistencia vascular 79’92 (PAPM-PCP)/IC Din x seg/cm5 x m2 45 - 225
pulmonar (RVP)
Contenido de oxígeno (Hb x 1’34 x (SatO2) + ml/dl Ca: 18-20
(CaO2 y CvO2) (0’0031 x PO2) Cv: 13-16
Diferencia a-v del CaO2 - CvO2 ml/dl 4-5’5
contenido de
O2 [C(a-v)O2 ]
Transporte de oxígeno CaO2 x IC x 10 ml/min x m2 520-720
(TO2) (DO2)
Consumo de oxígeno C(a - v)O2 x IC x 10 ml/min x m2 100-180
(VO2)
Extracción de oxígeno [(CaO2 - CvO2)/CaO2] % 22-30
(EO2) x 100
PAM: presión arterial media = (p. sistólica + 2 x p. diastólica)/3. IS: índice sistólico = volumen sistólico/superficie corporal.
PAPM: presión arterial pulmonar media. PVC: presión venosa central. PCP: presión capilar pulmonar. a: arterial. v: venoso.
VI: ventrículo izquierdo. VD: ventrículo derecho.
FISIOPATOLOGÍA (fase hiperdinámica o caliente del shock séptico).

Esta vasodilatación en la microcirculación produ-
La hipotensión es la señal más característica en cual- ce hipovolemia e hipotensión.
quier tipo de shock (a excepción, a veces, del sépti-
co), y origina disminución de la perfusión tisular. La hipotensión activa los barorreceptores y se ponen
en marcha mecanismos compensadores, liberándose
• En el shock hipovolémico, al disminuir la precarga, catecolaminas que actúan a 2 niveles:
disminuye el volumen eyectivo o gasto cardíaco. En
el shock obstructivo que se origina por dificultad pa- • Aumentan la frecuencia y contractilidad cardíaca
ra el relleno diastólico, también disminuye la precar- en un intento de incrementar el volumen minuto.
ga y el gasto cardíaco (GC). En el shock cardiogéni- • Originan vasoconstricción arterial y venosa y cie-
co estricto, falla la función contráctil o sistólica, lo rran a la vez los esfínteres precapilares, pero sólo
que es causa de descenso del volumen eyectivo o de determinados territorios como son la piel, el le-
gasto cardíaco. En los tres tipos, al disminuir el gasto cho esplácnico, el pulmón y el riñón, derivándose
cardíaco se produce hipotensión (Ver Tabla 1 ). esta sangre hacia otros órganos, como corazón y
• El shock séptico tiene una fisiopatología especial, pe- cerebro, con lo que se consigue que se perfundan
ro uno de los componentes fundamentales es la caí- mejor. Es lo que se llama centralización. En algu-
da de las resistencias periféricas por vasodilatación nos tipos de shock, sobre todo el hipovolémico,
152
SHOCK. TAPONAMIENTO CARDÍACO
Shock distributivo: shock séptico Shock distributivo: shock anafiláctico
Antecedente de foco o proceso séptico urinario, Antecedentes de contacto con el alergeno (picadu-
colecistitis, etc. En general, el paciente está febril, ra, ingesta, inyección IM o IV, transfusión) (Ver Ca-
aunque puede estar hipotérmico. En general en sus pítulo 21). Producción de una vasodilatación inten-
primeras fases es un shock hiperdinámico, con va- sa con profunda hipotensión. Hay riesgo de asfixia
sodilatación y piel caliente. En fases tardías se vol- por edema de glotis y, en general, también hay sig-
verá frío. nos de broncoespasmo.
Las yugulares no suelen estar llenas. La exploración

cardíaca y el ECG son normales. No hay edema agu- Shock distributivo: shock medular
do de pulmón EAP, pero si hay neumonía o SDRA, la
radiografía torácica será patológica y, a veces, muy Antecedentes traumáticos. Parálisis y trastornos sen-
difícil de distinguir de la patología causada por un sitivos según el nivel lesional
proceso cardiogénico.
Suele haber leucocitosis y desviación izquierda, TRATAMIENTO DEL SHOCK

aunque cada vez son más frecuentes las sepsis en
pacientes neutropénicos. A veces hay antecedentes Pueden existir situaciones urgentes que se tratarán
de cultivos positivos, aunque hay que hacer constar de inmediato, como son neumotórax a tensión, ta-
que en un 30% de las sepsis no se identifica el ger- ponamiento cardíaco, arritmia, etc. Como guía del
men. Es muy frecuente la plaquetopenia y el consu- tratamiento, se sigue el esquema de ventilación (oxi-
mo de otros factores de coagulación. A veces mejo- genación), reponer volemia, mejorar la función de la
ra espectacularmente tras el drenaje del foco sépti- bomba y, por último, tratamiento específico de cada
co y antibioterapia. tipo de shock (Ver Tabla 2 ).
Tabla 2. INICIO
Tratamiento según tipo de shock
TTO. TIPO SHOCK HIPOVOLÉMICO CARDIOGÉNICO SÉPTICO ANAFILÁCTICO
VENTILACIÓN Sí Sí Sí Sí. Siendo con

frecuencia urgente la
intubación o
traqueostomía
INFUSIÓN Si PVC = 16-18 Si No, si hay EAP Sí Sí en grandes
(Reponer volumen) hay pérdida (Furosemida). cantidades
sanguínea Sí en IAM de VD.
hemoderivados. Sí en taponamiento
Subir el Hto >35%, En general, si no hay
aumenta EAP, hasta subir
peligrosamente la PCP = 16 mmHg
viscosidad
AMINAS No, si responden a Sí, muchas veces de Sí Sí: adrenalina
VASOACTIVAS volumen. entrada. Mejor
Sí, si tras reponer dobutamina + dopa
volumen no se a pequeñas dosis. En
remonta la TA y IAM de VD, sólo tras
diuresis, al principio infundir.
con precaución;
luego a dosis alta
Continuación
155
Tabla 2. INICIO
Tratamiento según tipo de shock (continuación)
TTO. TIPO SHOCK HIPOVOLÉMICO CARDIOGÉNICO SÉPTICO ANAFILÁCTICO
VASODILATADORES En general no, pero Posiblemente No No

pueden ser útiles en (nitroglicerina con
alguna ocasión frecuencia)
ANTIBIÓTICOS No, salvo herida No Sí No
sucia
CIRUGÍA Sí, si hay que cortar No (salvo Sí, si hay que drenar No (salvo
hemorragias, complicaciones
estabilizar fracturas, mecánicas) abscesos y otros traqueostomía
etc. focos sépticos urgente)
OTRAS MEDIDAS A veces, drenar un Furosemida en EAP Cateterismo urtral Eufilina
neumotórax Cardioversión, DF u Radiología Broncodilatadores
traumático o un otros tratamientos intervencionista ¿Esteroides?
hemopericardias del antiarrítmicos Varias líneas de ¿Antihistamínicos?
mismo tipo, etc. Fibrinolíticos - ACTP investigación:
BCIA; MP Antiinflamatorios
Sonda de
Prostaglandinas
Sengstaken-
AC monoclonales
Blakemore
Antirradicales O2
Esclerosis varices Hemofiltración
esofágicas
Oxigenar son suficientes de momento como guía de la fluido-

terapia.
El primer objetivo es conseguir un adecuado transpor-
te de oxígeno, ya que el shock es, por definición, una A veces, si la alteración hemática es importante, es
deficiencia en la oxigenación tisular. Efectuado el preciso perfundir hemoderivados (Ver el Capítulo de
diagnóstico, se procede a colocar una mascarilla al hemorragias y transfusión de hemoderivados).
40-50% de O2. Se controlarán con regularidad los ga-
ses sanguíneos. Es preciso mantener una saturación Cuando la alteración no implica de momento altera-
de oxígeno (SaO2) por encima del 90% y evitar un ex- ciones celulares, los líquidos a infundir (al menos
cesivo trabajo respiratorio, debiéndose recurrir a la 200 o 500 ml cada 30 minutos, mientras la PVC no
ventilación mecánica si no se consigue este objetivo y supere los 16 cm H2O o la PCP los 15 mmHg) son:
la situación respiratoria es muy comprometida.
Cristaloides. En principio, tanto el salino fisiológico
(0´9%) como el Ringer lactato, son aceptables para
Reposición de la volemia la reposición de grandes cantidades, pues ambas son
isotónicas respecto al plasma. El Ringer, además de
Salvo en el shock cardiogénico con EAP, que no sólo cloruro sódico contiene lactato, precursor del bicar-
no mejora, sino que empeora con la infusión rápida bonato. Debe tenerse en cuenta que por distribuirse
de líquidos, en todos los otros estados de shock exis- ampliamente en el espacio extracelular, su desapari-
te mayor o menor grado de hipovolemia y es necesa- ción del torrente circulatorio es rápida, y a los 60
rio corregirla para aumentar el transporte de oxígeno minutos de la infusión, menos del 20% del volumen
a los tejidos. Es necesario disponer de buenas vías infundido permanece en el interior de los vasos. Esto
venosas, siendo de elección la vía venosa central, genera la necesidad de grandes cantidades a infun-
que permite medir la PVC. La evolución de la TA, dir, con el riesgo de formación de edemas y aumen-
PVC, diuresis, perfusión capilar y estado de la piel to del agua intrapulmonar.
156
microgramos/Kg y minuto se han publicado buenos Acción predominante vasodilatadora

resultados en el shock cardiogénico y algún tipo de
shock séptico [4]. Nitroprusiato
Es un dilatador mixto (arterial y venoso) que puede
La Milrinona® es aún más potente; es activa por vía utilizarse en el shock cardiogénico con EAP a dosis
oral y se ha utilizado en el tratamiento de la insufi- de 0’5 microgramos/Kg/minuto. Contraindicado si
ciencia cardíaca congestiva crónica. La Enoximona® hay hipotensión severa. Se ha utilizado conjunta-
tiene efectos comparables a la Milrinona®. mente con dopamina o dobutamina, pero actual-
mente se utiliza muy poco en el shock cardiogénico,
Glucagón al haber sido sustituido por la nitroglicerina IV. Se
Tiene efecto inotropo positivo por estimular la adenil- utiliza en algunas emergencias hipertensivas y en
ciclasa cardíaca. Se ha utilizado en el shock por sobre- aneurismas disecantes de aorta.
dosificación de beta-bloqueantes a dosis de 2 a 2’5 mg
IV en 1 minuto, que pueden repetirse horariamente. Nitroglicerina
Es vasodilatador venoso, por vía IV tiene buena tole-
En la Tabla 3 se resumen los efectos de estimula- rancia y es efectivo en el shock cardiogénico con EAP,
ción de receptores en estas drogas. al disminuir la precarga y la congestión pulmonar.
Tabla 3. INICIO
Receptores estimulados con diversas drogas adrenérgicas (diluidos, bomba, g/kg/min=ml/hora)
DROGAS ALFA BETA I BETA 2 DOPAMINÉRGICO
>de 20 5 a 10 12 a 10 0’5 - 2’5
Dopamina - / ++ ++ ++ +++
Dobutamina + +++ + -
Isoprotinerol - +++ +++ -
Adrenalina +++>4g/m +++ 1-4g/m +++ 1-4g/m -
Noradrenalina +++ +++ +++ -
Metoxamina +++ - - -
Tabla 4. INICIO
Acciones hemodinámicas de las principales drogas vasoactivas
DROGAS GASTO CARDÍACO RVP RVS TA FC VO2 DOSIS (*)

Dopamina ++ =/- +/++ +/++ +/++ ++ 0’5-50
Dobutamina +++ - - =/+ + ++ 2-40
Isoprotinerol +++ - - = +++ +++ 0’02-0’01
Adrenalina +++ + +++ +++ +++ +++ 0’01-0’5
Noradrenalina =/- + +++ +++ =/- +++ 0’01-0’1
Metoxamina +++ - - =/- =/+ ++ 5-10
Dopexamina +++ - - = + ++
159
PERICARDITIS AGUDA proceso que ya tenía al paciente hospitalizado), tras

las pruebas y cuidados básicos, es derivado a planta
Valoración de hospitalización. Habrá un tratamiento enfocado a
la causa (antibioterapia en infecciones, etc.).
Se caracteriza por dolor precordial, disnea, febrícu-
la, y aparición de “roce pericárdico” o sonido audi- La enfermera garantizará un traslado a planta tran-
ble con el fonendoscopio, fruto de la fricción entre quilo y con las mayores condiciones de reposo, que
las capas visceral y parietal del pericardio. deberá ser en todo momento riguroso. Según pres-
cripción, se darán antiinflamatorios no esteroideos
Con respecto al dolor, hay que decir que puede irra- como la Aspirina® [6].
diar hacia la zona del músculo trapecio o aparecer
en epigastrio. Aumenta al estar acostado, con la tos,
la inspiración y la deglución. Se alivia al sentarse in- DERRAME PERICÁRDICO
clinándose hacia delante. Presenta ciertas diferen-
cias respecto al dolor isquémico (Ver Tabla 5 ). Suele producirse como evolución de una pericarditis
aguda y no supone una compresión cardíaca.
El estudio electrocardiográfico divide el proceso en
cuatro estadios:
Valoración
• Estadio I: elevación del segmento ST.
• Estadio II: segmento ST normalizado y aplana- Sus manifestaciones son similares a la pericarditis agu-
miento de onda T. da, sin que tenga repercusiones hemodinámicas, ya que
• Estadio III: inversión de onda T. la cantidad de líquido acumulada es muy pequeña.
• Estadio IV: a veces, se normaliza la onda T.
En el ECG aparece un QRS más pequeño y se detec-
El ecocardiograma suele ser definitivo para su identi- ta con precisión en TAC y ecocardiografía.
ficación.
Tratamiento
Tratamiento
Similar al de la pericarditis aguda. Al no existir
Aunque el proceso suele entrar por el servicio de ur- alteraciones hemodinámicas, el derrame no im-
gencias (salvo que sea por una complicación de un plica una pericardiocentesis.
Tabla 5. INICIO
Diferencias entre dolor pericárdico y dolor isquémico
ISQUÉMICO PERICÁRDICO
LOCALIZACIÓN Retroesternal: Hombro y brazo Precordio y músculo trapecio

izquierdo
TIPO Opresivo intenso Agudo pleurítico o sordo opresivo
MOVIMIENTO DEL TÓRAX Sin efecto Aumenta en inspiración y rotación
DURACIÓN Minutos Horas / días
ESFUERZO Angor sí / IAM no Sin relación
POSTURA Sin gran efecto Agrava el decúbito y alivia la
inclinación adelante
161
TAPONAMIENTO CARDÍACO bar desarrollando una disociación electromecáni-

ca, con la consiguiente parada cardiorrespiratoria
Puede llegar como evolución de un derrame pericár- y/o muerte. La falta de irrigación del SNC puede
dico, en el que se termina produciendo una compre- manifestarse con agitación o estupor.
sión cardíaca.
La enfermera encontrará [1]:
Se caracteriza por:
• Taquipnea en un 80% de los casos.
• Elevación de las presiones intracardíacas. • Taquicardia en un 77%.
• Limitación del llenado diastólico. • Hepatomegalia 55%.
• Descenso del gasto cardíaco. • Roce pericárdico 29%.
La cavidad pericárdica es capaz de almacenar gran En un ECG, dada la movilidad que el mismo cora-
cantidad de líquido, pero el corazón se resiente mu- zón puede tener dentro del pericardio, puede hacer
cho de los cambios bruscos, aunque sean pequeños. que aparezcan dos tipos de QRS que se van alter-
Por ello, el cuidado debe ser permanente, pues pue- nando en un mismo registro.
de evolucionar gravemente en un escaso tiempo.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Valoración
Si bien es un proceso crónico, su inicio o desestabi-
La triada típica consiste en : lización pueden conllevar su paso por urgencias.
• Descenso de la presión arterial.

• Elevación de la PVC. Valoración
• Un corazón “pequeño y tranquilo”.
Según la fase, se irá avanzando en una insuficien-
La disminución del gasto cardíaco tiende a com- cia cardíaca progresiva. Los cuidados serán los
pensarse con una taquicardia. No obstante, a ve- propios de las repercusiones hemodinámicas que
ces, la propia compresión provoca una isquemia lo lleven a la urgencia [8]. Debe someterse a una
del miocardio que se manifiesta con bradicardia pericardiectomía, o extirpación del pericardio (Ver
sinusal. Esta bradicardia puede extremarse y aca- Tabla 6 ).
Tabla 6. INICIO
Resumen de las patologías pericárdicas
PATOLOGÍA CONCEPTO VALORACIÓN ECG TTO. Y CUIDADOS
Pericarditis Inflamación Dolor y roce Elevación ST / Reposo

aguda pericárdico Inversión T Aspirina®
Derrame <50 cc líquido Igual pericarditis QRS pequeño Igual pericarditis
pericárdico
Taponamiento Gran cantidad Alteración QRS alternados Pericardiocentesis
cardíaco de líquido hemodinámica
Pericarditis Fibrosamiento Insuficiencia Muy aplanado Pericardiectomía
constrictiva de las paredes progresiva
162
INICIO
Resumen
• El shock es la consecuencia de un fallo metabólico a nivel celular por un inadecuado transporte de oxí-
geno, o por una mala utilización de éste. En cualquier caso, el resultado final es la hipoxia celular.
• Pueden ser cardiogénicos, hipovolémicos o distributivos (dentro de éstos: shock séptico, shock anafilácti-
co, shock neurogénico, shock por intoxicaciones o anestesia y shock por algunas endocrinopatías).
• El profesional de enfermería podrá encontrar: hipotensión, taquicardia, taquipnea, oligoanuria, piel fría con
un mal relleno capilar, sudoración, posible cianosis, alteraciones del sensorio, analíticamente es corriente
la acidosis láctica, y junto a estos signos comunes, hay algunos signos específicos según el tipo de shock.
• La oxigenación representa un pilar básico en el tratamiento, así como la reposición de volemia en el shock
hipovolémico.
• El conocimiento, control y detección precoz de las complicaciones posibles del uso de las sustancias y dro-
gas vasoactivas es fundamental en el control enfermero del shock.
• La pericarditis puede ser origen de un shock.
• Las alteraciones del pericardio se clasifican básicamente en pericarditis aguda, derrame pericárdico, tapo-
namiento cardíaco y pericarditis constrictiva.
• La pericarditis aguda no tiene manifestaciones hemodinámicas pero puede evolucionar gravemente.
• El taponamiento cardíaco es un cuadro de extrema gravedad caracterizado por la compresión cardíaca.
• La evolución del taponamiento cardíaco depende más de la velocidad con que se acumule líquido en el
pericardio que de la cantidad total que haya.
• La pericardiocentesis es la técnica que drena líquido y descomprime el taponamiento cardíaco.
• La pericarditis constrictiva es un proceso degenerativo que acaba requiriendo una pericardiectomía.
• Los cuidados en la urgencia pericárdica se centran en las alteraciones e insuficiencias hemodinámicas que se produzcan.
Bibliografía
[1] Ezquerra Lomas, M.J.; García-Castrillo Riesgo, L. Shock hipovolémico. En: Grupo de trabajo de Medicina de Urgencia: Manual de
urgencias para Enfermería. Madrid: Arán ed., 1998; 91-98.
[2] Goig Abarca, A.; García Fernández, C.; Cano Sánchez, L.; Lucas Imbernon, F.J.: Shock. En: Peñalver C. (ed.): Enfermería en
Urgencias, Madrid: Aula Médica, 1999; 47-50.
[3] Martínez de la Iglesia, J.; Montero, F.J.; Jiménez, L.: Pauta de actuación ante un paciente con shock. En: Jiménez L, Montero FJ
(eds.): Protocolos de actuación en Medicina de Urgencias. Barcelona: Dosmy-Doyma, 1995; 13-17.
[4] Cabrera, R.; Peñalver, C.; Medrano, F.; Jiménez, P.: El Shock. En Cabrera R, Peñalver C (eds.): Urgencias en Medicina, 2ª ed. Madrid:
Aula Médica, 1997; 68-70.
[5] Braunwald, E. (ed). Tratado de Cardiología (4ª ed). Madrid: Interamericana Mc.Graw-Hill: 1993.
[6] Oto, I. Enfermería Médico-Quirúrgica II: Necesidad de oxigenación. Barcelona: Salvat, 1991.
[7] Esteban de la Torre, A., Portero Fraile. M.P. Manual de técnicas de Enfermería (3ª ed). Barcelona: Ed Rol, 1993.
[8] Juárez Alonso, S. (Coor). Manual de Urgencias médicas. Madrid: Centro Publicaciones Ministerio de Sanidad y Consumo, 1986.
164
ARRITMIAS CARDÍACAS
Tabla 1. INICIO
CUESTIONES DESFIBRILACIÓN CARDIOVERSIÓN
Nivel de descarga 200/360 Julios Variable, sobre 40 Julios

¿Admite espera? No, ninguna Sí, hay un tiempo
¿Descarga especial? No Sí, debe ser sincronizada
(lo hace el desfibrilador
si se le indica)
¿Necesita sedación? No, está en parada Sí, está consciente
– Bloqueos AV.
ORIGEN Y CLASIFICACIÓN – Ritmo idioventricular acelerado (RIVA).
DE LAS ARRITMIAS PRINCIPALES – Bloqueos de rama.
• Arritmias ventriculares:
• Arritmias supraventriculares: – Extrasístoles ventriculares.
– Taquicardia sinusal. – Taquicardia ventricular.
– Bradicardia sinusal. – Flutter y fibrilación ventricular.
– Arritmia sinusal.
– Paro sinusal.
– Contracción auricular prematura (CAP). Ver Arritmias supraventriculares
extrasístoles.
– Flutter auricular. Taquicardia sinusal
– Fibrilación auricular. Ritmo sinusal cuya frecuencia suele oscilar entre
– Fibrilo-flutter auricular. 100 y 180 latidos/min (Ver Imagen 2). Las causas
son muy diversas, pero todas ellas actúan elevando
• Trastornos de la conducción: el tono simpático. Así tenemos: el ejercicio, estrés,
– Ritmo de la unión A-V. miedo, ansiedad, dolor, fiebre, anemia, hipovole-
– Taquicardia nodal. mia, teofilinas, excitantes (café, tabaco, etc.), hi-
Imagen 2: Taquicardia sinusal, 100 latidos por minuto
Ritmo sinusal cuya frecuencia suele oscilar entre 100 y

180 latidos/minuto
169
INICIO
Resumen
• Se define el término arritmia como cualquier ritmo que no es el sinusal normal del corazón. El ritmo sinu-
sal normal es el originado en el nódulo sinusal, que cumple las siguientes condiciones:
– En el adulto origina una frecuencia cardíaca entre 60 y 100 latidos por minuto.
– En un ECG, la onda P o de activación auricular precede al QRS o conjunto de curvas de activación
ventricular.
– La onda P es negativa en aVR y positiva en DII y aVF.
• Según la frecuencia en el ECG, hablamos de taquiarritmia o ritmo rápido de más de 100 lpm, bradiarrit-
mia o ritmo lento de menos de 60 lpm.
• El origen de las arritmias se puede deber a las alteraciones del automatismo, a las alteraciones de la trans-
misión del estímulo o alteraciones mixtas.
• Las diferencias entre cardioversión y desfibrilación se basan en que la primera tiene el nivel de descarga
menor, posibilidad de espera, necesidad de sincronizar la descarga y sedación necesaria.
• Ante unas extrasístoles ventriculares, el profesional de enfermería debe ponerse alerta ante el riesgo de
fibrilación ventricular si son multifocales, si hay más de 6 en un minuto, si hay al menos tres seguidas o
si caen cerca de la onda T.
• Las cuatro arritmias que equivalen a parada cardiorrespiratoria son la fibrilación ventricular, la asistolia,
la taquicardia ventricular sin pulso y la disociación electromecánica.
Bibliografía
[1] Braunwald, E. (ed). Tratado de Cardiología (4ª ed). Madrid: Interamericana Mc.Graw-Hill: 1993.
[2] Esteban de la Torre, A.; Portero Fraile, MP. Manual de técnicas de Enfermería (3ª ed). Barcelona: Ed Rol, 1993.
[3] Sotillo Martí, J.F.; López de Sá, E. Diagnóstico y tratamiento de las arritmias. En: Juárez Alonso S (Coor). Manual de Urgencias
médicas. Madrid: Centro Publicaciones Ministerio de Sanidad y Consumo, 1986: 59-63.
[4] García Fernández, C.; Cano Sánchez, L.; Goig Abarca, A.; Lucas Imbernón, F.J. ECG básica en urgencias: Arritmias. En: Peñalver
Pardines C (Ed.) Manual práctico de Enfermería de Urgencias. Madrid: Aula Médica, 1999: 25-9.
180
10 Cap. URGENCIAS_10 Cap. URGENCIAS 27/07/11 13:07 Página 186
INICIO
Resumen
• Las crisis y emergencias hipertensivas, así como las isquemias periféricas, tienen su sustrato en las propias
arterias, aunque su etiología puede ser extraarterial.
• La crisis hipertensa se caracteriza por una subida de la TA con la rapidez suficiente para no poder reali-
zarse una acomodación por el organismo. Son valores máximos de referencia para la normalidad los de
140 mm Hg en la TAS y 90 mm Hg en la TAD.
• Las HTA urgentes suele presentar una intensa cefalea, motivo por el cual el paciente acude al servicio o
requiere la presencia de la enfermera. Se acompaña de vértigos y visión borrosa, siendo igualmente muy
frecuente la epíxtasis. El paciente suele referir que siente los latidos en las arterias temporales.
• Los cuidados de enfermería incluirán la monitorización de la TA, FC y ECG, se canalizará una vía venosa
en la que se dejará una solución glucosada para mantenerla; es imprescindible que el profesional de enfer-
mería lleve un riguroso control hidroelectrolítico, sondaje vesical y analítica completa.
• La evolución de la patología vascular urgente variará según exista la posibilidad o no de compensación

colateral a la isquemia. La patología vascular acaba provocando isquemia y por tanto, dolor intenso.
• El control de constantes y balance hidroelectrolítico es fundamental en el seguimiento de los pacientes.

La evaluación permanente en busca de detección precoz de las desestabilizaciones, es fundamental en la
labor enfermera.
Bibliografía
[1] Torre Carballada MA, Escuín Sancho F. Hipertensión arterial. En: Juárez Alonso S (Coor). Manual de Urgencias Médicas. Madrid:
Centro Publicaciones Ministerio de Sanidad y Consumo, 1986: 85-8.
[2] Goig Abarca A, Cano Sánchez L, García Fernández C, Lucas Imbernón FJ. Urgencias Hipertensivas. En: Peñalver Pardines C (Ed.)
Manual Práctico de Enfermería de Urgencias. Madrid: Aula Médica, 1999: 45-6.
[3] Díaz Curiel M. Urgencias Hipertensivas. Madrid: SEMRE, 1990.
[4] Cano Sánchez L, García Fernández C, Goig Abarca A, Lucas Imbernón F.J. Urgencias Vasculares. En: Peñalver Pardines C (Ed.).
Manual Práctico de Enfermería de Urgencias. Madrid: Aula Médica, 1999: 51-3.
[5] Oliver Ruiz J. Otras Urgencias Cardiológicas. En: Juárez Alonso S. (Coor). Manual de Urgencias Médicas. Madrid: Centro
de Publicaciones Ministerio de Sanidad y Consumo, 1986: 73-8.
186
Dos serán pues las causas de la dificultad respira- Las crisis pueden provocarse por inhalación de aler-
toria: broncoconstricción y acumulación de secre- genos, contaminantes, infecciones, ejercicio enérgi-
ciones [6]. co o fuertes emociones.
Actividades enfermeras
Insuficiencia respiratoria aguda por crisis asmática
• Paciente semisentado.
• Reposo absoluto.
• Respiración diafragmática.
• Oxigenoterapia.
• Preparación de material para una posible intubación y ventilación mecánica.
• Extracción de sangre venosa y arterial para gasometría.
• Control de constantes vitales.
• Monitorización cardíaca.
• Aplicación de broncodilatadores.
• Control de la ansiedad, implicando si es preciso a la familia.
INICIO
Resumen
• Se entiende por hipoxia la disminución del oxígeno tisular, por hipoxemia la reducción de la presión par-
cial de oxígeno en sangre arterial; y por insuficiencia respiratoria, el estado en el que respirando aire
ambiente, los valores de la presión parcial de O2 en sangre arterial (PO2) son inferiores a 60 mm Hg. A la
hipoxemia de la IR, se le puede añadir o no una hipercapnia, siendo éste un aspecto diferenciador.
• En la hipoxemia, la enfermera deberá valorar alteraciones que surgen de fallos cardiovasculares, respira-
torios y del sistema nervioso central.
• Los cuidados se centrarán en mantener un reposo absoluto si es posible, desarrollar tos forzada/respiración
profunda, colocar al paciente en semifowler o fowler alto, proporcionar aparatos de respiración incentiva-
da, percusión y drenajes posturales, obtener muestras de secreciones, canalizar vía venosa central, conse-
guir una buena hidratación, mantener un riguroso balance hidrelectrolítico, realizar monitorización gaso-
métrica, TA, FR, FC, Tª y PVC, oximetría transcutánea y extracciones para analíticas: con control de niveles
sanguíneos de broncodilatadores. La evaluación continua es imprescindible para ir adecuando los cuidados.
Bibliografía
[1] Seldfridge-Thomas J. Actuación de Enfermería en Urgencias. Madrid: Harcourt Brace, 1998.
[2] Huddleston SS. Enfermería de cuidados críticos y urgencias. Barcelona: Doyma, 1991.
[3] Proehl JA. Procedimientos en Enfermería de Urgencias. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 1996.
[4] Oloriz Rivas R, Hernández Alonso M. Urgencias respiratorias. En: Grupo de trabajo en Medicina de Ugencia. Manual de Urgencias
para Enfermería. Madrid: Arán, 1998; 202-220.
[5] Dickinson S, Bury G. Embolia pulmonar: anatomía de una crisis. Nursing 90, 1990; 8 (1): 8-18.
[6] Agustí-Vidal A, Monserrat JM. Asma bronquial. Madrid: Idepsa, 1984.
196
INTRODUCCIÓN Fisiológicamente, el dolor tiene un sustrato de esti-

mulación física o psicológica, otro que es la sensa-
El dolor es una sensación molesta que fisiológica- ción en sí, y un tercero que supone la respuesta o la
mente debe traducirse como que “algo anda mal”. conducta ante dicha situación.
Se trata de una paradoja, puesto que a pesar de ser
algo indeseable, su existencia hace posible el de- Anatómicamente, la sensación se recoge en un no-
tectar problemas. De no existir el dolor, muchas ciceptor periférico, de ahí se transmite la informa-
enfermedades evolucionarían hasta que otras mani- ción al asta posterior de la médula espinal, donde
festaciones hicieran, demasiado tarde, patente una se hace una sinapsis para derivar el estímulo por la
enfermedad. vía ascendente.
En muchos casos, el dolor llega a ser el problema Esta vía es la espinotalámica, que se divide en dos:
principal, convirtiéndose la manifestación en un pro- la neoespinotalámica, que llega hasta el tálamo y
blema mayor que la enfermedad en sí. En cualquier luego a la corteza, enviando la información de la in-
caso, para la percepción del paciente se identificará tensidad, lugar y calidad del dolor. La otra es la pale-
mejoría cuando cede el dolor, y empeoramiento oespinotalámica, que tiene muchas conexiones y
cuando el dolor se mantenga o agrave, aunque los ofrece una transmisión mucho más difusa y general.
profesionales sepamos que esto no es cierto. De ahí
la tremenda importancia de controlar el dolor. Esta forma doble de llegada de la sensación al SNC
carga de matices las posibilidades de percepción
Sin duda, una de las mayores causas de asistencia a del dolor y hace que sean múltiples las formas de
los servicios de urgencias viene motivada por el do- manifestarse.
lor. A veces, como manifestación de una enferme-
dad banal pero que al paciente le desasosiega y no Así, podremos encontrar diferentes tipos de dolor
le deja llevar una vida normal. (Ver Tabla 1 ).
Tabla 1. INICIO
Diferentes tipos de dolor
TIPOS DE DOLOR CARACTERÍSTICAS
Agudo Dura menos de 6 meses

Crónico Se prolonga en el tiempo durante más de 6 meses
Sordo Permanente; no es intenso, pero sí muy molesto
Intermitente Aparece y desaparece
Pulsátil Acompaña los latidos del corazón, típico de inflamaciones
Irradiado Se extiende hacia una zona próxima
Diferido Se manifiesta en una zona lejana a su lugar de origen
Urente En sensación de quemazón
De miembro fantasma Duele, paradójicamente, un miembro amputado
Opresivo Sensación de que se comprime una zona
Punzante Sensación de que estuviesen pinchando o clavando algo en la zona
Cólico Por espasmos de la musculatura lisa. Muy intenso e intermitente
200
EL DOLOR URGENTE
de deberse a una hipertensión arterial grave o malig- que afecta tanto a las arterias que penetran en el crá-
na, a una arteritis de la temporal o a un glaucoma, y neo como a aquellas que los rodean. La vasodilata-
podría existir el riesgo de perder la vista. ción de las arterias grandes y medianas del cráneo
inducen la liberación de sustancias químicas que es-
Por último, es posible que aparezcan otros signos o timulan los receptores del dolor. De ahí que en oca-
síntomas asociados a la enfermedad. En ocasiones, es- siones sean también denominadas “cefaleas vascula-
tos signos se deben a la misma enfermedad que pro- res” (Ver Tabla 2 ).
dujo la cefalea, y otras veces a patologías diferentes.
El dolor de cabeza de la jaqueca es muy característi-
co. Se instaura gradualmente, en un período que
La jaqueca o migraña puede oscilar entre media hora a varias horas. Se lo-
caliza habitualmente en un solo lado de la cabeza
El mecanismo fisiopatológico que genera la migraña (Ver Imagen 2), su intensidad es variable y puede ser
y otras cefaleas similares es el resultado de una vaso- pulsátil o continuo. Puede durar sólo unas horas o
constricción seguida de una vasodilatación, ambas prolongarse días. Pueden aparecer síntomas neuro-
de intensidad elevada. El dolor en estos tipos de cefa- lógicos diferentes, fundamentalmente de carácter vi-
lea se atribuye precisamente a esta vasodilatación, sual, como centelleos o pérdida parcial del campo
Tabla 2. INICIO
Tipos de migraña y sus características
TIPOS DE MIGRAÑA CARACTERÍSTICAS
Migraña común La migraña común es la forma más frecuente. Se diferencia de la migraña clásica
en que no tiene síntomas neurológicos (aura). Se trata de una enfermedad
periódica y recurrente.
Migraña clásica La migraña clásica es, en muchos aspectos, similar a la común. Su característica
esencial es la aparición durante las crisis de muy diversos síntomas neurológicos
que suelen ser transitorios.
Los síntomas neurológicos se conocen con la denominación de “aura migrañosa”,
la cual puede adaptar formas muy diferentes:
– Síntomas visuales.
– Síntomas motores.
– Síntomas sensoriales.
– Trastornos del lenguaje.
Migraña basilar Hasta una cuarta parte de las migrañas con aura afectan al tronco del cerebro o a
los lóbulos occipitales (posteriores) o a las regiones irrigadas por la arteria basilar.
Los síntomas que la acompañan son visuales, trastornos del habla, vértigo, etc.
Migraña oftalmológica En esta variante, la cefaleas se acompañan de parálisis de los pares de nervios que
mueven los ojos. El problema, en esta forma, es distinguir la migraña de otras
enfermedades que afectan a la hipófisis o la región cerebral conocida como “silla turca”.
Migraña retiniana Se llama así a la aparición de cuadros repetidos de ceguera de uno o ambos ojos.
Migraña complicada Es una migraña con aura prolongada. Se llama así a la migraña cuya aura dura
más de una hora pero menos de una semana.
Estado migrañoso Cuando una crisis de migraña dura más de tres días y los períodos libres entre una
crisis y otra son menores de cuatro horas.
207
Tabla 3. INICIO
Diferentes tipos de dolor abdominal
TIPOS CARACTERÍSTICAS
Dolor visceral El dolor visceral es un dolor sordo, constante, poco localizado cuando se trata
de vísceras huecas, intermitente y con períodos de remisión y exacerbación; es
decir, de tipo del cólico, que salvo algunas excepciones, se percibe en la línea
media del abdomen.
El que sea poco definido y poco localizado se debe a la pobreza de fibras
nerviosas viscerales y a las múltiples conexiones medulares a múltiples niveles.
La localización en la línea media se debe a que los órganos abdominales tienen
inervación bilateral, excepto uréteres y anexos genitales.
La localización del dolor en la región superior o inferior del abdomen está en
relación con la vascularización de los intestinos primitivos anterior o posterior;
de tal modo que, en general, cuando una víscera está irrigada por la arteria
mesentérica superior, el dolor causado por ella se localiza fundamentalmente
en el epigastrio, mientras que si está irrigada por la mesenterica inferior se
localiza principalmente en el hipogastrio.
Dolor somático o parietal Procede de la pared abdominal y del peritoneo parietal y se conduce por el
sistema nervioso somático. Se debe al estímulo de los nociceptores periféricos
conducidos a través de los nervios sensitivos somáticos. Es un dolor con
distribución metamérica, intenso y muy bien localizado.
Dolor referido Se percibe en lugares remotos a la zona de estimulación y a nivel de la piel
o de los tejidos más profundos, pero siempre es bien definido y localizado.
Se debe al entrecruzamiento central de las vías sensitivas procedentes de
localizaciones diferentes. Aunque es excepcional, puede existir en
ausencia de dolor visceral.
Valoración del paciente Sexo

con dolor abdominal El íleo biliar es más frecuente en la mujer que en
el hombre, al igual que los cólicos biliares. Los
En la valoración clínica del dolor abdominal deben procesos ginecológicos, como es obvio, son priva-
tenerse en cuenta todos los factores posibles que tivos de la mujer, y los problemas prostáticos, del
puedan orientar el diagnóstico, pues a pesar de dis- hombre.
poner de medios sofisticados, el dolor abdominal
continúa siendo un reto constante para el profesio- Antecedentes personales y de enfermedad
nal sanitario, jugando un papel básico la anamnesis Hay que valorar los antecedentes ginecológicos co-
y la exploración clínica correctas. mo el ser portadora de un DIU, partos anteriores, fe-
cha del último período, etc.
Deben valorarse diversos parámetros tales como
edad, sexo, ambiente laboral, antecedentes familia- También es importante tener en cuenta los antece-
res, etc. dentes de cardiopatía embolígena o cardiopatía is-
quémica que predispongan a embolias arteriales.
Edad
La invaginación abdominal es característica en los Además, se valorará la hipertensión arterial y predis-
niños e infrecuente en los adultos, mientras que los posición a sufrir aneurisma disecante, diabetes me-
procesos tumorales y vasculares son más frecuentes llitus y cetoacidosis, antecedentes de úlcera peptica,
en personas adultas, en general mayores de 50 años. colelitiasis, enfermedades renales, etc.
212
Tabla 4. INICIO
Localización visceral
TIPOS DE DOLOR PATOLOGÍA
Cuadrante superior derecho Hepatopatías. Colescistitis. Ulcus duodenal. Patología de las bases pulmonares.
Cuadrante superior izquierdo Ulcus gástrico. Perforación intestinal. Vólvulo intestinal.
Aneurisma aórtico abdominal. Esplenopatías. Patología de las bases pulmonares.
Periumbilical Pancreatitis. Debut de apendicitis. Aneurisma abdominal.
Diverticulitis. Obstrucción intestinal.
Cuadrante inferior derecho Apendicitis. Anexitis. Patología litiásica. Diverticulitis. Embarazo ectópico.
Cuadrante inferior izquierdo Litiasis. Anexitis. Hernia. Vólvulo intestinal.
Características del dolor En general, la desaparición del dolor indica regre-

Las características del dolor ofrecen algunos datos sión del proceso responsable; pero debe recordarse
valiosos para el diagnóstico diferencial, pero en que en ocasiones es signo de agravamiento, tal co-
muchas ocasiones es atípico y engañoso. mo ocurre en la hernia estrangulada, en la que la
desaparición del dolor indica necrosis.
Como norma general, se puede considerar que el
dolor secundario a la obstrucción de una víscera La toma de anticonvulsivantes y barbitúricos pro-
hueca (intestino, uréteres) es de carácter cólico. voca dolor en la porfiria. Los anticoagulantes faci-
litan la aparición de hematomas y hemorragias.
El dolor peritoneal, el de la isquemia intestinal, el Los anovulatorios favorecen las trombosis venosas.
de la distensión de la vía biliar, etc., es continuo.
Los antiinflamatorios corticoideos, los salicilatos, el
El causado por un aneurisma disecante es de tipo ácido etacrínico y las xantinas favorecen la gastro-
constrictivo, mientras que el causado por una le- duodenitis y la úlcera péptica. El hidróxido de alu-
sión de las raíces nerviosas (herpes zoster, hernia minio, los opiáceos, los antidepresivos tricíclicos, el
discal, etc.) es lancinante. oxalato cálcico y las resinas intercambian cationes
en la obstrucción intestinal; las tiazidas, la azatiopri-
El dolor ulceroso tiene característicamente un rit- na, los anovulatorios, los opiáceos, las sulfamidas y
mo horario y guarda relación con las comidas. los corticoides, en la pancreatitis; los atropínicos, en
la retención urinaria.
El dolor de tipo cólico se acompaña de gran in-
quietud psicomotriz, mientras que el dolor perito- Factores agravantes
nítico causa respiración superficial e inmovilidad. y atenuantes
El dolor pleurítico, por procesos subfrénicos, el de
Intensidad del dolor peritonitis y las radiculalgias empeoran con los mo-
Aunque no siempre, la intensidad del dolor guarda vimientos respiratorios y la tos.
relación con la gravedad del proceso responsable.
El dolor pancreático empeora con el decúbito, por
El dolor de la perforación intestinal, del aneurisma la distensión de la vías pancreáticas, y el de la eso-
disecante, del cólico renal, del cólico biliar y de la fagitis al inclinarse hacia adelante, por el reflujo
pancreatitis es intensísimo. El de la úlcera péptica, gastroesofágico.
el de los procesos del intestino delgado, la apendi-
citis y la obstrucción de la vejiga urinaria es de in- El dolor peritoneal mejora con el reposo, el pancreá-
tensidad media. El causado por distensión de la tico al sentarse o inclinarse hacia delante y el de la
cápsula de Glison es continuo y poco intenso. obstrucción pilórica con el vómito.
214
EL DOLOR URGENTE
Tabla 5. INICIO
Dolor torácico (modificado de Urdang L. 1996) [7]
CAUSA APARICIÓN CARACTERÍSTICAS LOCALIZACIÓN EMPEORA CON MEJORA CON OTROS
Infarto AM Brusco Opresivo, Todo el tórax. Decúbito, Morfina

Duradero intenso, Se irradia a los comida,
sensación de maxilares, esfuerzos, frío
quemazón cuello,brazos y estrés
y espalda
Angina Brusco. Dura Opresivo, Subesternal Igual IAM Reposo y Si es inestable,
unos minutos como un peso con nitroglicerina puede
irradiaciones aparecer
como IAM incluso en
reposo
Aneurisma de Brusco Insoportable. Centro del Diferencia de
aorta Desgarrador tórax. Irradia a TA entre brazo
la espalda y, a dcho. e izdo.
veces, al
abdomen
Pericarditis Brusco o Agudo, en Retroesternal. Respiración Sentado, Roce
variable puñalada Irradia a profunda y inclinado pericárdico
cuello y brazo movimientos adelante
izquierdo del tronco
Neumotórax Brusco Desgarrador, Tórax interal Respiración Disnea,
pleurítico desviación
traqueal
Embolia Brusco Sensación de Lateral Respiración Disnea y
pulmonar aplastamiento, cianosis
a veces
Hernia de Brusco Agudo, Zona Comidas Dieta blanda,
hiato intenso diafragmática abundantes, paseos,
decúbito posición semi-
Fowler
Trastornos Brusco Lacerantes, Subesternal Comida Antiácidos
gastrointesti- con sensacion inferior y
nales o de quemazón abdominal
colecistitis
Lesiones Brusco Agudo, Subesiternal, Esfuerzos Reposo e
degenerativas intenso irradia al inmovilidad
o inflamatorias hombro
en el hombro,
costillas y
escaleno
anterior
Ansiedad Brusca Asfixiante Zona Ambiente Relajación No debe
izquierda del estresante infravalorarse
pecho
233
INICIO
Resumen
• El dolor, a pesar de ser una sensación desagradable, supone en principio una señal beneficiosa para el orga-
nismo, pues muchas veces es un aviso precoz de una enfermedad que evita males mayores. En ocasiones,
el dolor -una manifestación- llega a convertirse en un problema mayor que la enfermedad que lo origina.
La importancia del control del dolor por parte del profesional de enfermería se basa frecuentemente en
que es el principal indicativo que el paciente tiene para valorar la evolución de su enfermedad.
• En el uso de la analgesia, la OMS recomienda siempre seguir la llamada escalera analgésica, de manera
que se comience siempre por los medicamentos más sencillos, como los analgésicos periféricos; al mismo
tiempo que no se debe dudar el ir ascendiendo, si fuese preciso para calmar el dolor, hasta llegar a los
opiáceos.
• La neuralgia del trigémino está considerada como el cuadro que mayor dolor produce. Dado que el dolor
viene provocado por descargas nerviosas de tipo epiléptico, el uso de antiepilépticos en su control está
ofreciendo buenos resultados.
• En la valoración general de las cefaleas, es importante concretar la localización, la evolución, la forma de

inicio y duración, la intensidad, los factores agravantes, los síntomas asociados y los factores atenuantes.
La jaqueca o migraña se produce por una contracción anormal de las arterias intracraneales, seguida de
una dilatación anormal de las mismas, siendo esta vasodilatación la responsable final del dolor.
• El dolor abdominal en sí es un cuadro difuso, cuyo origen puede ser muy diverso, e incluso extra-abdo-
minal. En el dolor abdominal urgente, el profesional de enfermería debe evitar frecuentemente la anal-
gesia en un primer momento, pues su evolución puede ser la única manifestación orientativa de la pato-
logía que lo provoca.
• El dolor torácico suele ser una sensación a la que el paciente da una extraordinaria importancia por atri-
buirlo a problemas cardíacos. El dolor torácico debe ser valorado con prontitud, pues puede ser la mani-
festación de un cuadro banal o ansioso, o bien de una patología de gravedad y urgencia extrema.
• La litiasis renal provoca uno de los cuadros dolorosos más intensos y frecuentes. El dolor es de tipo cólico
al resultar de los espasmos de la musculatura lisa, en el intento de expulsar un cálculo. El control farma-
cológico del dolor cólico se basa en la combinación de analgésicos con relajantes de la musculatura lisa.
Bibliografía
[1] Brunner L.S., Suddarth D.S. Enfermería Médico-Quirúrgica. México DF: Interamericana Mc Graw-Hill (6ª ed). 1996.
[2] Frias Iniesta J., García Alonso F. Tratamiento farmacológico del dolor. En: Juárez Alonso S (Coor). Manual de Urgencias médicas.
Madrid: Centro de Publicaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo, 1986.
[3] Vera González V. Urgencias odontoestomatológicas. En: López Corral J.C. Manual de urgencias para profesionales de enfermería.
Madrid: UCM; 1989.
[4] Román Alberca. ¿Cómo actuar ante un dolor de cabeza? Barcelona: Salvat, 1995.
[5] Edmeads J.G. Cefalea y dolor facial. Barcelona: Salvat.
[6] Murillo A. Dolor Abdominal. En: Curso de especialización de Enfermería de Urgencias. Albacete: EUE (UCLM), 1997.
[7] Urdang L.(Dtor.) Diccionario de Medicina. Barcelona: Ed. Mosby, 1996.
[8] VVAA. El Manual Merck. Barcelona Ed. Mosby/Doyma Libros. 1999.
[9] Muller M. Urgencias en la práctica médica. Barcelona: Ediciones Doyma, 1983.
236
Septicemia (continuación)
A veces, si la evolución al shock es clara, se instala un catéter de Swan-Ganz a fin de medir las presiones
de los vasos pulmonares.
Los antibióticos que se utilizan por sospecha antes de que lleguen los resultados concretos del antibio-
grama varían con el origen del supuesto foco séptico (Ver Tabla 1 ).
Otros fármacos utilizados son:
• Expansores de volumen, y cuando estos fracasan y el shock es inminente, se requiere el uso de drogas
vasoconstrictoras, especialmente la dopamina.
• Corticoides: aunque no existe unanimidad, pues ayudan a la depleción inmunitaria.
• Si aparece CID, será necesario el uso de heparina.
• Si se instala la insuficiencia cardíaca congestiva, se requerirá digital.
Tabla 1. INICIO
Antibióticos utilizados según el origen del supuesto foco séptico
FOCO SÉPTICO POR ANTIBIÓTICOS
Catéter intravenoso Cefalosporina + Aminoglucósido

Quemadura Carbenicilina + Aminoglucósido
Urinario Ampicilina y/o Aminoglucósido biliar
Genital femenino Clindamicina + Aminoglucósido
Respiratorio Cefalosporina + Aminoglucósido
“Espontáneo” Carbenicilina + Aminoglucósido
LA FIEBRE hipotálamo es incapaz de controlar la acción de los

pirógenos que estimulan dicha producción.
Si existe alguna manifestación típica de los proce-
sos infecciosos, ésa es sin duda la fiebre. Así, la temperatura se eleva por encima de los
37’5o y hasta unos 41oC. En sí, sólo el aumento de
El organismo genera calor de manera permanente, al la temperatura nos debe hacer hablar de hiperter-
mismo tiempo que lo pierde. Dado que la temperatura mia, que es sólo una parte de lo que se conoce co-
es uno de los aspectos homeostáticos más importantes mo síndrome febril, y que conlleva además otras
de la fisiología humana, sus valores han de permane- manifestaciones, como ojos vidriosos, postración,
cer en la estrecha banda de los 36’5 a los 37’5oC, sien- etc.
do un centro del sistema nervioso central, el hipotála-
mo, quien se encarga de mantener dicho balance. En cualquier caso, este desequilibrio de la tempe-
ratura tiene, además de su parte negativa, su par-
Se entiende por fiebre la pérdida de este equilibrio te positiva en la defensa contra una infección,
hacia el lado de la producción de calor, en la que el pues al alcanzarse dicha temperatura [2]:
242
MANEJO DE LA INFECCIÓN EN URGENCIAS. CONTROL DE LA FIEBRE. REACCIONES ALÉRGICAS
INICIO
Resumen
• La septicemias suelen tener un origen local o de foco séptico. Dicho foco puede ser endógeno, o bien con-
traído en el hospital por una infección nosocomial. La realización de un antibiograma precoz es funda-
mental en su tratamiento y para prevenir la instauración de un shock séptico. Los gérmenes gram-negati-
vos suelen ser el origen de la mayor parte de las septicemias.
• La fiebre tiene aspectos positivos al suponer cierta defensa contra una infección. No obstante, se convierte
en un problema cuando se prolonga. El personal de enfermería debe tener en cuenta el uso de los medios
físicos para el control de la hipertermia. El paracetamol y ácido acetilsalicílico son los fármacos más usa-
dos para el control de la fiebre. No se recomienda el uso de las dipironas para este caso.
• La sangre y todos los fluidos y material que han estado en contacto con ella, de todos los pacientes, se
consideran potencialmente infecciosos para los agentes que se transmiten por sangre.
• Los medios fundamentales para evitar el contagio de los virus transmitidos por sangre van a ser la vacu-
nación de la hepatitis B, las normas de higiene personal, los elementos de protección de barrera, el cui-
dado de los objetos cortantes, y la esterilización y desinfección correctas de instrumentos y superficies.
Una vez utilizadas, las agujas no deben ser reencapuchadas, ni sometidas a ninguna manipulación.
• No tiene sentido la señalización especial (punto rojo, indicación de “alto riesgo”) en las muestras de san-
gre, fluidos y tejidos de las personas que sabemos que están infectadas, ya que confiere una falsa seguri-
dad al personal sanitario. Además, esta señalización vulnera el derecho a la intimidad y a la confidencia-
lidad que asiste a todos los pacientes.
• La urticaria se caracteriza por picor, habón y angioedema. Puede presentar diferentes grados de gravedad,
pudiendo llegar al shock anafiláctico. Los niveles más leves se tratan con antihistamínicos, y los cuidados
deben ir encaminados a tranquilizar y evitar el picor. Los cuadros más graves requieren del uso de corti-
coides e incluso de adrenalina, debiéndose valorar en todo momento la permeabilidad de la vía aérea.
Bibliografía
[1] García Puig J. La septicemia. En: Juárez Alonso S. (Coor). Manual de Urgencias médicas. Madrid: Centro Publicaciones Ministerio
de Sanidad y Consumo, 1986.
[2] Oloriz Rivas L., García- Castrillo Riesgo. Urgencias infecciosas. En: Grupo de trabajo en Medicina de Urgencia. Manual de
Urgencias para Enfermería. Madrid: Arán, 1998.
[3] Subcomisión de Asistencia y Formación de la Comisión Nacional de Coordinación y seguimiento de programas de prevención del
SIDA. Recomendaciones para el control de la infección por VIH, VHB y otros microorganismos de transmisión sanguínea en el
medio laboral sanitario. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1994.
[4] Fonseca Capdevilla E. Urgencias dermatológicas. En: Juárez Alonso S (Coor). Manual de Urgencias médicas. Madrid: Centro de
Publicaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo, 1986.
[5] Martínez Alzamora F. Alergias a medicamentos En: Juárez Alonso S. (Coor). Manual de Urgencias médicas. Madrid: Centro de
Publicaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo, 1986.
[6] Martínez Landeras V. Urgencias alérgicas En: Grupo de trabajo en Medicina de Urgencia. Manual de Urgencias para Enfermería.
Madrid: Arán, 1998.
249
INTRODUCCIÓN Segundo grado

El traumatismo es más intenso. El sangrado interno
Se entiende por traumatismo cualquier agresión es mayor y no se disemina sino que se concentra en
que causa un daño en el organismo. En este senti- una colección líquida llamada hematoma. El hema-
do, entendemos por herida toda lesión traumática toma puede reabsorberse o bien infectarse, fibrosar-
de la piel y/o mucosas con solución de continuidad se o calcificar.
de las mismas y afectación variable de estructuras
adyacentes. Es conveniente su punción para extraer la mayor
cantidad posible y evitar complicaciones. A veces,
Pueden derivarse fracturas, hemorragias internas, es preciso aplicar enzimas para facilitar su reabsor-
etc. Igualmente, y si son por temperatura, se pueden ción. La muy extendida norma de aplicar pomadas
sufrir quemaduras, etc. heparinizantes no debe llevarse a cabo hasta bien
controlado el sangrado interno, pues en vez de faci-
No obstante, de forma externa, se reconocen dos ti- litar la reabsorción del hematoma, se facilitará el
pos de traumatismo: nuevo sangrado de los vasos. Se debe pensar en una
pauta analgésica y buscar posibles complicaciones
• La contusión: cuando se dañan los tejidos internos (fracturas, etc.).
dejando íntegra la piel; por tanto, sin hemorragia
externa [1]. Tercer grado
• La herida: cuando se produce una solución de El traumatismo es muy intenso, aunque en un princi-
continuidad de la piel. pio sólo se observe una contusión al estar la piel ín-
tegra, finalmente el daño tisular provoca la necrosis
y se abre la piel formándose una herida. Se debe tra-
LAS CONTUSIONES tar, pues, como tal.
Hay contusiones de tres grados (Ver Tabla 1 ).

LAS HERIDAS
Primer grado
Se trata del más leve. Se caracteriza por la aparición Etiología
de dolor y equimosis. Esta equimosis se visualiza por
lo que comúnmente se conoce como un “cardenal” Son múltiples las causas por las que se puede produ-
o amoratamiento, fruto de una pequeña hemorragia cir una herida, pero podemos hablar de:
de los capilares subcutáneos. Pasado un tiempo se
vuelve amarillento por el metabolismo de la hemo- • Accidentales: aquellas heridas que se producen en
globina en bilirrubina. el hogar o en el trabajo, picaduras, mordeduras o
por traumatismos.
Es conveniente practicar una analgesia suave y apli- • Quirúrgicas: aquellas que son causadas durante
car frío local, que mejora la analgesia y provoca va- un acto quirúrgico; son heridas producidas en
soconstricción. condiciones limpias y conocidas.
Tabla 1. INICIO
Tipos de contusiones
CONTUSIONES CARACTERÍSTICAS CUIDADOS
Primer grado Dolor y equimosis Analgesia y frío local

Segundo grado Dolor y hematoma Analgesia y punción
Tercer grado Apertura tardía Como herida
254
INICIO
Resumen
• Las heridas y contusiones son traumatismos que se diferencian en que en los primeros hay solución de con-
tinuidad de la piel y por tanto hemorragia externa.
• Las contusiones suelen responder a la analgesia y al frío local.
• Al tratar una herida habrá que valorar si se da por infectada o no. Se considera infectada aquella que sea
inveterada (han pasado más de 6 horas desde que se produjo), se ha producido por mordeduras u otros
mecanismos en animales (arañazos, cornadas, etc.), en un medio muy contaminado o por arma de fuego.
• Se debe realizar sutura secundaria cuando hay infección, cuando no se puede desbridar, cuando existe
mala vascularización en la zona o cuando no se vaya a poder vigilar la herida.
• Se debe esperar la cicatrización por segunda intención cuando existan espacios sin tejido en la herida,
cuando está muy infectada o cuando hay zonas de necrosis que no se alcanzan a desbridar.
Bibliografía
[1] Gómez M.A., Neira J. Atención inicial de pacientes traumatizados. Buenos Aires: Ed. Fundación Pedro Luis Rivero, 1992.
[2] David J. Cuidados de las heridas. Barcelona: Ediciones Doyma, 1988.
[3] Tamames Escobar S., Martínez Ramos C. Cirugía. Fisiopatología general. Aspectos básicos. Manejo del paciente quirúrgico. Madrid:
Médica Panamericana, 1997.
[4] Arribas Blanco J.M., Caballero Martínez F. Manual de cirugía menor. Madrid: Jarpyo Editores, 1994.
[5] Selva Otaolaurruchi J, Sastre Lorca J.J. Manual de suturas. Murcia: Lorca Marín, 1991.
[6] Curso de suturas quirúrgicas. (E). Madrid: Ethicon; 1998.
[7] Méndez Martín J. Traumatismos mecánicos. En: Durán Sacristán H, Arcelus Imaz I., García-Sancho Martín L., González Hermoso
F., Álvarez Fermandez-Represa J., Ferrández Portal L., et al. Tratado de patología y clínica quirúrgicas. Madrid: Interamericana,
1988; (Vol. 1).
[8] Escuela Universitaria de Enfermería de Albacete. Protocolos III, Edición del Curso de Cirugía Menor: Albacete: Universidad
de Castilla-La Mancha. 1999.
[9] Miguel Vidal M. Heridas: Un paseo por la historia de sus cuidados. Rev. Rol de Enfermería 1982; 42-43: 15-18.
[10] Bass R., Abdouch I., Halm D., et al. Cirugía menor ambulatoria. Barcelona: Medical Trends, 1999.
[11] Hill G.J. Cirugía menor. (3ª ed.). Méjico: Interamericana/Mc Graw-Hill: 1988.
[12] Kirk R.M. Técnicas quirúrgicas básicas. Barcelona: Jims, 1988.
[13] Martínez Dubois S. Cirugía. Bases del conocimiento quirúrgico. Méjico: Interamericana/Mc Graw-Hill, 1996.
[14] Sánchez Fernández J. Manual de técnicas quirúrgicas. Anestesia local y cirugía menor. Madrid: Diaz de Santos, 1992.
[15] Vargas Domínguez A. Cirugía menor de urgencias. Méjico: Interamericana/Mc Graw-Hill, 1992.
264
LESIONES DEL APARATO MÚSCULO-ESQUELÉTICO
Actividades enfermeras INICIO
Fracturas
Problemas detectados
• Alteración de la perfusión tisular periférica.

• Deterioro de la movilidad.
• Déficit de autocuidado.
• Impotencia funcional.
• Deterioro de la integridad cutánea, real o potencial.
• Riesgo de infección.
• Alteración de la nutrición, por defecto.
• Dolor.
• Riesgo de lesión.
• Déficit de conocimientos relacionados con la fractura.
Objetivos
• La piel se mostrará sin signos de hipoperfusión (cálida, rosada).

• La piel del paciente estará libre de úlceras por presión.
• El paciente es capaz de llevar a cabo las actividades diarias.
• El paciente no desarrolla infección.
• El paciente se siente más cómodo.
• El paciente no tiene lesiones.
• El paciente conoce la naturaleza de la lesión y su tratamiento.
• Conoce la restricción de la actividad que debe realizar y durante cuánto tiempo.
• Conoce el uso de los dispositivos de asistencia para la deambulación.
• Conoce cómo utilizar los medicamentos prescritos.
• Conoce los planes de autocuidado y seguimiento.
Vigilancia del estado neurocirculatorio de la zona lesionada mediante:
• Palpación para detectar si hay calor. Observar el color. Observar el relleno capilar.
• Preguntar acerca de dolor en la zona.
• Palpar en la zona distal para comprobar la sensibilidad.
Motivar al paciente para que se mueva todo lo que le permita la lesión.
Realización de actividades de autocuidado.
Motivar al paciente para que coma regularmente. Debe hacerse énfasis en el consumo de proteínas, cal-
cio y vitaminas A, B, C y D. Así como la necesidad de un consumo de líquido de al menos 3.000 ml/24h.
Administración de la terapia prescrita, que incluye:
• En etapas iniciales, analgésicos.

• Aplicación de frío en la zona afectada.
• Cambios frecuentes de posición.
275
Yeso articulado la acumulación extracelular o intracelular, o am-

A veces, se emplea un yeso articulado algunas semanas bas a la vez, de líquidos como resultado del ede-
después del tratamiento conservador inicial de una ma y/o hemorragia provocada por el traumatis-
fractura. De este modo, se consigue una fijación sufi- mo.
ciente como para permitir la deambulación precoz.
Los líquidos acumulados comprimen las estructuras del
compartimento debido a la imposibilidad de expansión
Complicaciones del paciente con fracturas de la aponeurosis, produciendo una disminución del
riego sanguíneo de los músculos. La falta de riego
Complicaciones inmediatas sanguíneo tendrá mayor o menor intensidad en la
medida en que vaya aumentando la presión en el in-
• Shock hipovolémico: la pérdida cuantiosa de san- terior del compartimento: se van ocluyendo los
gre secundaria a múltiples fracturas puede ocasio- vasos san guíneos y se produce una isquemia. La
nar un shock hipovolémico. afección vascular progresa al afectarse primero ve-
• Embolia grasa: enclavamiento de masas formadas nas y arterias pequeñas para pasar a ocluirse las
por partículas de grasa y plaque tas en un vaso venas y arterias de mayor calibre.
sanguíneo ocluyendo su luz. La dispersión de las
partículas de grasa en el torrente circulatorio se A medida que va aumentando la presión en el com-
pro duce como respuesta del organismo al partimento, puede afectar al nervio, produciendo
traumatismo, que ocasiona la liberación de lípi- una isquemia del mismo y la pérdida de su función.
dos de la médula del hueso hacia la sangre, sin Las fracturas con más probabilidad de sufrirlo son
que se conozca el mecanismo específico de ello. las de tibia, húmero, radio y cúbito; también son fre-
cuentes en el compartimento anterior de la parte in-
Síndrome compartimental ferior de la pierna.
Un compartimento lo forman la vaina aponeurótica
que rodea a los músculos, los huesos correspondien- Manifestaciones clínicas
tes, nervios y vasos sanguíneos.
• Dolor progresivo, profundo y pulsátil, que no cede
El síndrome compartimental se define como el con analgésicos y se presenta con los movimien-
aumento de la tensión de un compartimento por tos pasivos de los dedos.
Complicaciones inmediatas, tratamiento
• Como medida preventiva, la pronta inmovilización de la fractura reduce la liberación de grasa a la circula-
ción, disminuyendo el riesgo de embolia grasa.
• Cuando la complicación ya está instaurada, el objetivo del tratamiento es prevenir y/o corregir los problemas
respiratorios y trastornos homeostáticos.
• Se inicia el tratamiento con heparina Na intravenosa, oxigenoterapia a alta concentración o ventilación me-
cánica, según la dificultad respiratoria que presente el paciente y el resultado gasométrico, y administración
de líquidos.
• Detectar un posible cambio conductual durante las primeras 48 horas siguientes al traumatismo (síntomas de
embolismo cerebral).
• Detectar la presencia de disnea y/o cianosis, debiendo asimismo auscultar el tórax para detectar la presencia
de ruidos anormales (síntomas de embolismo pulmonar).
• Controlar las constantes vitales.
• Aplicar el tratamiento médico prescrito.
276
ción, se realiza una artroplastia protésica con la • Sistema cardiovascular. Los problemas comunes
finalidad de sustituir la articulación afectada. asociados con el sistema cardiovascular son los si-
• Miositis osificante. Calcificación de los tejidos mus- guientes:
culares con pérdida de su capacidad de contrac- – Aumento de la incidencia de la trombosis ve-
ción. Se cree que es consecuencia de la formación nosa periférica (TVP) y del tomboembolismo
de un hematoma en el músculo que se calcifica y pulmonar (TEP).
osifica. El tratamiento es quirúrgico, extirpando la – Aumento de la carga de trabajo del corazón.
zona muscular calcificada. – Si los vasos sanguíneos de las piernas no man-
• Alteraciones neurológicas. Las más frecuentes son: tienen la vasoconstricción, se produce estan-
– Lesión del nervio radial, en las fracturas de la camiento de la sangre venosa, una disminu-
diáfisis humeral. ción del retorno venoso y una disminución
– Lesión del nervio cubital, en las fracturas de codo. del gasto cardíaco.
– Lesión del nervio circunflejo, en las fracturas y
luxaciones del hombro. • Sistema respiratorio. La disminución del movi-
– Lesión del tronco ciático, en las luxaciones de cadera. miento, del estímulo para toser y de la profundi-
– Lesión del nervio ciático poplíteo, por fractura dad de la ventilación contribuyen a que se acu-
de la cabeza del peroné. mulen las secreciones en los bronquios y bron-
quiolos.
Complicaciones relacionadas con el decúbito • Integridad de la piel. La pérdida de la integridad
prolongado de la piel es causada por la fricción, presión o ro-
Este grupo de complicaciones abarca todos los ce entre las capas tisulares. La restricción de la
problemas potenciales que pueden aparecer en un circulación y la isquemia tisular se intensifican
paciente debidos al encamamiento prolongado: debido a la infección, traumatismo, obesidad,
flebi tis, úlceras por presión, estreñimiento, sudoración y mal estado nutricional.
disminución de la función respiratoria por la acu- • Sistema gastrointestinal. El estreñimiento es la com-
mulación de secreciones y la menor expansión to- plicación mas frecuente de la inmovilidad. El cam-
rácica, etc. bio de los hábitos alimentarios normales y del con-
Actividades enfermeras Actividades enfermeras INICIO
Sistema cardiovascular Sistema respiratorio
Valoración Valoración
• Palpar pulsos periféricos. • Observar si el paciente tiene incapacidad para

• Determinar la presión sanguínea y la frecuen- toser y expectorar las secreciones.
cia cardíaca. • Auscultar los sonidos para observar si hay se-
• Observar si hay signos y síntomas de TVP (do- creciones en el tórax.
lor en la pierna) y TEP (dolor en el pecho),
tos, hipotensión o disnea, ansiedad. Actuaciones
Actuación • Cambiar frecuentemente la posición del paciente.

• Motivar ejercicios activos de amplitud de los mo-
• Ayudar al paciente con ejercicios pasivos y vimientos en las articulaciones no afectadas.
activos en las extremidades. • Evitar la neumonía hipostática haciendo que
• Cambiar al paciente de posición frecuen- el paciente tosa y respire profundamente a in-
temente. tervalos regulares.
• Utilizar el espirómetro incentivador.
278
LESIONES DEL APARATO MÚSCULO-ESQUELÉTICO
sumo de líquidos, la falta de actividad y tener que pH urinario (alcalino), el éstasis de la orina en la
utilizar una cuña son todos factores contribuyentes. vejiga y la infección causan problemas urinarios.
• Sistema urinario. El aumento de calcio en la orina • Sistema músculo-esquelético. Puede producirse
producido por la destrucción ósea, el aumento del atrofia y debilidad muscular debido a la falta de
Actividades enfermeras Actividades enfermeras INICIO
Integridad en la piel Sistema gastrointestinal
• Observar las áreas de presión para detectar si • Preguntar al paciente cúales son sus hábitos in-
hay irritación; ésta puede producirse debido testinales diarios.
a la presión ejercida por el yeso o el equipo • Observar el apetito y los alimentos que selec-
de tracción en el sacro, los codos y los talo- cione el paciente.
nes. • Vigilar el consumo de líquidos.
• Revisar la temperatura corporal para ver si es- • Preguntar al paciente qué toma normalmente
tá elevada, lo que puede indicar que existe para el estreñimiento.
infección.
Actuaciones
Actuaciones
• Motivar al paciente para que esté tan activo
• Evitar las úlceras por decúbito, manteniendo como le sea posible.
la piel limpia y seca, especialmente la región • Motivar un consumo de líquidos de 2.500 a
sacra, los codos y los talones. 3.000 ml diarios, si no está contraindicado.
• Cambios posturales y empleo de métodos pa- • Ayudar al paciente a seleccionar alimentos que
ra evitar la compresión. tengan un alto contenido de fibra.
• Administrar agentes suavizantes de las heces,
según lo prescrito por el médico.
Actividades enfermeras Actividades enfermeras
Sistema urinario Sistema músculo-esquelético
Indagar el conocimiento de ejercicios y la reali-
• Observar la cantidad de líquidos que ingiere. zación de movilizaciones.
Preguntar cúal es su consumo habitual.
• Preguntar al paciente masculino anciano sobre Actuaciones
problemas urinarios previos al ingreso. Motivar los ejercicios activos y colaborar en los
pasivos de las extremidades afectadas.
Actuaciones
• Motivar el consumo de líquidos.

• Limitar el consumo de calcio. INICIO
• Revisar la eliminación urinaria. Existe riesgo de
infección.
279
Necesidad para una valoración integral (continuación)
El personal de enfermería permite y anima al paciente a que exprese sus miedos o preocupaciones res-
pecto a la pérdida del miembro. Debido a que los accidentes son inesperados, el paciente puede no ha-
ber considerado todavía la pérdida.
Durante la valoración inicial, muchos pacientes pueden estar en un estado de shock emocional y no
creerse que la lesión se ha producido. Se determina y documenta el estado psicológico del paciente res-
pecto a la lesión. La valoración de enfermería de la enfermedad isquémica incluye los pulsos distales, el
color de la piel, la temperatura, la distribución del vello en las extremidades inferiores y el dolor.
En cualquier caso, siempre se debe controlar de manera prioritaria cualquier hemorragia severa que se
produzca y el dolor.
INICIO
Resumen
• Las circunstancias más destacables para las alteraciones musculares, son la práctica deportiva de alta
intensidad, sin tener en cuenta las condiciones físicas individuales, y la elevada tensión de la sociedad
actual.
• Los esguinces consisten en la elongación o rotura de las fibras ligamentosas.
• Se entiende por luxación la pérdida total del enfrentamiento fisiológico de dos carillas articulares.
• Se entiende por subluxación la pérdida parcial de dicho enfrentamiento.
• Las fracturas, aun en apariencia banales, pueden presentar complicaciones de gravedad, como la hemo-
rragia interna.
• El principal tratamiento de las lesiones músculo-esqueléticas pasa en un principio por el reposo.
• Cuando una zona está inflamada es conveniente usar férula, nunca yeso cerrado.
• No obstante, cada vez se tiende más al cuidado y tratamiento específico para cada causa concreta de la
alteración en el aparato locomotor.
Bibliografía
[1] Santonja Medina F. Lesiones musculares agudas. Selección 3: 1994; 150-158.
[2] Quesada Suescun A., Ezquerra Lomas J. Traumas de columna y extremidades. En: Grupo de trabajo en medicina de urgencia.
Madrid: ELA Arán; 1998: 139-43.
[3] Gómez M.A., Neira J. Atención inicial a pacientes traumatizados. Buenos Aires: Fundación PL Rivero; 1992.
[4] McRae R. Tratamiento práctico de las fracturas (3ª ed.) Madrid: McGraw-Hill; 1997.
[5] Rodriguez Alonso J.J. Manual de Traumatología en Atención Primaria. Madrid. SmithKline Beecham; 1996.
288
EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Tabla 1. INICIO
Constantes vitales normales en niños
EDAD FC T.A.S. FR DIURESIS ML/KG/H
Lactante 160 80 40 2
Preescolar 140 90 30 1
Adolescente 120 100 20 0,5
Tabla 2.
Necesidades basales de fluidos en niños según su peso
PESO LÍQUIDOS EN 24 HORAS
0-10 Kg 100 ml/kg

10-20 Kg 1.000 cc hasta 10 kg + 50cc por cada kg de más
>20 Kg 1.500 cc hasta 20 kg + 20 cc por cada kg de más
INICIO
Atención al paciente politraumatizado
Valoración primaria o inicial Valoración secundaria

• Asegurar la vía aérea.
• Garantizar la respiración. Inspección, palpación y auscultación
• Garantizar el soporte circulatorio. • Cabeza y cara.
• Valoración neurológica básica: • Cuello.
– Conciencia, pupilas y respuesta motora. • Tórax.
– Valoración de la escala de Glasgow. • Abdomen y pelvis.
• Extremidades y espalda.
• Desnudar al paciente. • Examen neurológico.
Reanimación Historia y recogida de datos

• O2 al 100%. Ante un traumatismo infantil, se ha de reparar en
• Canalizar dos vías venosas periféricas con cali- las diferencias anatómicas, diferentes accesos ve-
bre grueso. nosos, diferencias fisiológicas y las diferentes for-
• Monitorización ECG. mas de manifestar las lesiones.
• Monitorización constantes vitales.
• Cateterización vesical y nasogástrica.
297
TRAUMATISMOS mos del cuero cabelludo, que si bien son lesiones

CRANEOENCEFÁLICOS Y DE comunes y de menor cuantía, tienen que valorarse
COLUMNA VERTEBRAL cuidadosamente.
Los traumatismos craneoencefálicos son un grave • Abrasión/contusión: responde bien a medidas lo-
problema sanitario en todos los países industrializa- cales, lavado de la herida, compresas frías, etc.
dos, y suponen un factor importante en cerca de la • Cefalohematoma, hematoma subgaleal (o chichón
mitad de las muertes relacionadas con traumatis- en el idioma popular). En los niños, según la im-
mos. Es la principal causa de muerte hasta los 45 portancia del mismo, puede provocar descenso
años de vida, y responsable de más fallecimientos del hematocrito. En muy raras ocasiones requie-
que el accidente cerebrovascular en personas de 45 ren drenaje quirúrgico o aspiración del mismo.
a 75 años de vida. • Scalp o laceración: requieren una desinfección del
área con afeitado del cuero cabelludo y, depen-
Las causas de los traumatismos craneoencefálicos diendo de la extensión, sutura con colocación de
(TCE), son accidentes de circulación, en primer lu- un sistema de drenaje.
gar; agresiones, caídas, lesiones deportivas, acciden-
tes industriales, etc. Son múltiples los factores que Clasificación de los TCE propiamente dichos
influyen en su incidencia, pero cabe destacar por su La clasificación más básica divide los TCE en:
importancia la ingesta de alcohol en la conducción.
• Cerrados: cuando la duramadre permanece intacta.
Por otro lado, la reducción del límite de velocidad, • Abiertos: cuando la duramadre está lesionada y exis-
el empleo del cinturón de seguridad en los automó- te comunicación entre el espacio subdural, subarac-
viles y la utilización del casco protector en los moto- noideo y el mundo exterior. (Puede haber salida de
ristas y trabajadores de la industria, han reducido el LCR o entrada de aire en la cavidad craneal). Estos
número de accidentes graves. traumatismos siempre hay que considerarlos graves
por el riesgo de posibles infecciones del SNC.
Entendemos por TCE cuando existe participación no
sólo de las partes blandas (cuero cabelludo, múscu- Según el grado de afectación cerebral los dividire-
los...) y estructuras óseas, sino también del encéfalo. mos en (Ver Tabla 3 ):
• TCE Grado I o conmoción cerebral: se caracteriza

Clasificación por pérdida de conciencia corta (<5 minutos), que
cursa con amnesia antero y retrógrada, y puede
Antes de entrar en la clasificación propiamente di- acompañarse de cefalea y vómitos. No se objeti-
cha de los TCE, debemos mencionar los traumatis- van lesiones del parénquima cerebral.
Tabla 3. INICIO
Resumen de los TCE
SÍNTOMAS TCE GRADO I GRADO II: TCE LEVE GRADO III: TCE GRAVE
Lesiones No Parénquima cerebral Tronco-encefálico,

parenquima cerebral
Pérdida de conciencia < 5 minutos de Aproximadamente 30 30 minutos o incluso
amnesia parcial minutos meses
Otros síntomas Cefalea, vómitos Respiratorios, cefaleas, Puede haber afectación
vómitos general
298
EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Valoración de la ventilación respiratoria el shock neurógeno, la disfunción de la médula cer-

vical interrumpe el flujo simpático a los tejidos con
Una vez permeabilizada la vía aérea, se evalúan fre- las consiguientes acumulación venosa e hipoten-
cuencia y ritmo de la respiración, ya que las alteracio- sión. Se caracteriza por hipotensión, bradicardia,
nes del patrón respiratorio pueden reflejar el nivel rela- presión venosa central relativamente normal y he-
tivo de la disfunción del sistema nervioso central. Le- matocrito normal.
siones hemisféricas profundas bilaterales y de los
ganglios basales dan una respiración de Cheyne-Stoc- El shock hipovolémico se caracteriza por taquicar-
kes (períodos alternantes de hiperventilación y apnea). dia, presión venosa central baja y descenso del he-
matocrito. Es importante la colocación de un catéter
La hiperventilación neurógena se observa en las central y la determinación sistemática del hemato-
lesiones mesencefálicas o protuberanciales altas crito y presiones venosas centrales.
(hiperventilación del descerebrado). La respiración
atáxica se da en las fases terminales cuando sólo Al mismo tiempo, debe realizarse una exploración
se mantiene la función bulbar. Se administrará oxí- física completa. La valoración neurológica prestará
geno para mantener la PO 2 en límites normales, máxima atención al nivel de conciencia, reacciones
recomendándose hiperventilación para mantener pupilares, movimientos extraoculares y respuesta
la PCO2 entre 25 y 30 mm Hg. Se deben descartar motora. Para ello, seguiremos la escala de coma de
las lesiones torácicas como neumotórax, contusión Glasgow, que valora mediante una puntuación total
pulmonar y aspiración, mediante Rx de tórax. la capacidad del paciente para realizar tres funcio-
nes neurológicas (apertura de ojos, respuesta motora
y respuesta verbal) (Ver Tabla 4 ).
Valoración del estado circulatorio
La puntuación de coma (O + M + V) = oscila entre 3
Presión arterial: dado que el shock rara vez es con- (coma profundo) y 15 (respuesta normal).
secuencia de un traumatismo craneal, sólo deben
descartarse otras lesiones orgánicas (rotura de bazo, Dentro de las posibles alteraciones pupilares que
hígado, otras vísceras, huesos largos, vasos, etc.). En podemos encontrar después de un TCE grave, la más
Tabla 4. INICIO
Escala de coma de Glasgow
APERTURA DE OJOS O RESPUESTA MOTORA M RESPUESTA VERBAL V
Espontánea: 4 Obedece: 6 Orientado: 5

A la orden: 3 Localiza: 5 Confuso: 4
Al dolor: 2 Retira: 4 Respuesta inadecuada: 3
Nula: 1 Flexión: 3 S. incomprensible: 2
Extensión: 2 Nula: 1
Nula: 1
La ESCALA DE COMA DE GLASGOW en los niños • Palabras apropiadas o sonrisas: 5

está modificada la respuesta “verbal”. Las respuestas • Tiene llanto, pero es consolable: 4
ocular y motora se puntúan igual que en el adulto: • Persiste irritable: 3
• Agitado: 2
• Sin respuesta: 1
301
mujer). En el mecanismo de la lesión medular no só- Los niveles más frecuentes de traumatismos raqui-
lo interviene la agresión directa de las estructuras medulares son los cervicales inferiores y la unión
óseas sobre la médula, sino también la lesión directa dorsolumbar, debido a la vulnerabilidad de los
y tardía de la vascularización. A los 30 minutos apa- segmentos más móviles de la columna a los trau-
recen focos hemorrágicos en la sustancia gris cen- matismos. Según las distintas publicaciones, las le-
tral; a las dos horas hay un aumento de petequias y siones neurológicas se distribuyen: con un 43% de
extravasación sanguínea; a las 4 horas se produce lesión completa, lesión parcial 18%, lesiones radi-
necrosis del 40%; y a las 24 horas (para algunos au- culares 12%, síndrome de Brown-Sequard 3%, le-
tores ya a las 6 horas) hay necrosis del 100%. sión medular central 3%, y otros 21%.
Traumatismos raquimedulares cervicales
Los cuidados de enfermería deben contemplar:
• Que las exploraciones siempre se hagan en de-

cúbito supino [4].
• Control de la vía aérea con la máxima rigurosi-
dad a la rectitud en la columna. Como se ha ex-
plicado anteriormente, hay diferentes maniobras
y materiales al respecto.
• Dado que las recomendaciones de no retirar el
casco en caso de accidente de moto o bicicleta
están muy extendidas, cada vez llegan más ac-
cidentados al servicio de urgencias con el casco
puesto. Para retirar el casco, se debe realizar la
maniobra entre dos personas, retirándolo una
con suavidad y fijando la zona cervical la otra
(Ver Imagen 4).
• Garantizar buena hemodinámica.
• Canalizar una vía intravenosa de grueso calibre.
• Valoración secundaria.
• Valoración permanente del estado neurológico,
con evaluación de la escala de coma de Glas-
gow y movilidad y sensibilidad periférica.
• Cama en horizontal.
• Control de constantes: TA, FC, FR, Tª.
• Sondaje vesical con medidor de diuresis horaria.
• Cuidados de las heridas. Siempre se debe tener
presente la cuidadosa movilización de la co-
lumna.
Imagen 4: Secuencia de la retirada

de casco con control cervical
304
según su intensidad; por otro lado, el colapso pul- menor pequeño daño celular que se pueda producir
monar con la insuficiencia respiratoria consiguiente. (hablamos de contusión y no rotura, que suele apare-
Se precisará de un drenaje pleural. jar la muerte), con el consiguiente aumento de enzi-
mas en la sangre, la contusión cardíaca se caracteriza
Contusión pulmonar por una alteración eléctrica del corazón. En este senti-
Se trata de un traumatismo interno que daña el pa- do, la monitorización ECG del paciente a fin de conse-
rénquima pulmonar. Es muy frecuente en los traumas guir un diagnóstico precoz de las arritmias, así como
torácicos; se visualiza en radiografías por la opacifi- el seguimiento analítico, será siempre imprescindible.
cación de la imagen, fruto del edema que se suele
producir. Exteriormente, a veces provoca hemoptisis. Rotura de diafragma
En determinados accidentes muy violentos, es posible
Suele conllevar una insuficiencia respiratoria, tanto que se produzca la rotura del diafragma, que se evi-
más grave cuanto mayor es la contusión. A veces, re- denciará porque el paciente siente como las vísceras,
quiere incluso de intubación y respiración asistida. desplazadas por la presión abdominal hacia el tórax,
le presionan las bases pulmonares, dificultando enor-
Los cuidados serán los propios de estas complicaciones. memente la respiración. Una radiografía simple suele
ser suficiente para observar el desplazamiento visceral.
Contusión cardíaca Requiere del control de la insuficiencia respiratoria
El traumatismo del tórax suele implicar, si es de consi- generada, en tanto se reconstruye quirúrgicamente
deración, al mismo corazón. Al margen del mayor o la estructura alterada.
INICIO
Resumen
• Los politraumatismos son una patología de alta incidencia en nuestra sociedad. En un politraumatizado es
primordial el control de la vía aérea, controlando la columna cervical. La valoración neurológica y la esca-
la de Glasgow son instrumentos muy útiles para conocer daños.
• Los TCE y de columna vertebral tiene gran importancia epidemiológica en el llamado primer mundo. Los TCE
Grado I o conmoción cerebral se caracterizan por pérdida de conciencia corta (<5 minutos), los TCE Grado
II o contusión cerebral leve cursan con pérdida de conciencia de hasta 30 minutos, y los TCE Grado III o
TCE grave se manifiestan por pérdida de conciencia superior a los 30 minutos, pudiendo durar meses.
• Las complicaciones de los TCE pueden ser las fracturas, hemorragias y las sepsis. Los cuidados de enfer-
mería se centrarán en asegurar las constantes vitales, valoración permanente y cuidados para evitar la ele-
vación de la PIC.
• Los traumatismos de la columna vertebral producirán lesiones dependiendo del nivel de la lesión medu-
lar. Los cuidados en la recogida, traslado y manipulación de los pacientes deben ser extraordinariamente
prudentes a fin de evitar lesiones medulares añadidas.
• Los traumatismos torácicos son frecuentes y tienen alto índice de mortalidad. Cuando el espacio pleural
deja de ser una cavidad virtual y se llena de aire o sangre, es preciso su vaciamiento a través de un dre-
naje pleural. Tanto las contusiones cardíacas como las pulmonares son frecuentes en los traumas de tórax.
• En general, buena parte de los cuidados de enfermería en pacientes con traumatismos torácicos irán enca-
minados a la insuficiencia respiratoria que suele desarrollarse.
308
17 Cap. URGENCIAS :17 Cap. URGENCIAS 20/7/11 13:18 Página 315
CUERPOS EXTRAÑOS
Desobstrucción
• Las reacciones intuitivas ante una persona que se ha atragantado, tales como la palmada en la espalda
o la extracción digital, deben ser evitadas, ya que pueden terminar por completar lo que era una obs-
trucción parcial.
• Mientras el paciente tosa o hable (aunque sea muy defectuosamente), será señal de que el aire aún pa-
sa. Se animará enérgicamente a que tosa, le apetezca o no. No hay maniobra mínimamente compara-
ble que realice una presión para desobstruira la tos.
• La forma de abordar un cuerpo extraño en la parte profunda de la boca o en la garganta, no debe ser
nunca acceder a él con los dedos en forma de pinza y desde delante. Se debe utilizar la técnica del de-
do en forma de gancho; sólo con el dedo índice, pegado a las paredes de la boca, se llega hasta el fon-
do. Desde ahí, se tira hacia delante; siempre de atrás hacia delante y con un solo dedo.
• En adultos, solamente cuando no exista la tos y se manifieste el signo universal de la asfixia, se debe
utilizar la (hoy cuestionada) maniobra de Heimlich.
• La maniobra de Heimlich (pueden verse imágenes en el tema de RCP) en el paciente adulto y cons-
ciente se realiza :
– Abordándole desde atrás con ambos brazos.
– Con el puño cerrado, se apoya una mano por la parte del pulgar e índice sobre el epigastrio, en la
zona subxifoidea, en estructuras blandas para evitar fracturas.
– Sobre ésta, se apoya abierta la otra mano, de forma que abarque a la primera.
– Se tracciona fuertemente en tandas de 7 u 8 veces, originando un ascenso brusco del diafragma y la
expulsión del aire retenido en el pulmón que presiona hacia fuera al cuerpo extraño.
– Se debe comprobar si expulsa el objeto que, una vez fuera, sacaremos con la maniobra del dedo en
forma de gancho.
• Si la persona se encontrase inconsciente, la maniobra de Heimlich se realizará :

– Con el paciente colocado en decúbito supino, sobre una superficie lisa y dura y con los brazos ex-
tendidos a lo largo del cuerpo.
– Nos colocaremos a horcajadas sobre él.
– Apoyaremos el talón de la mano unos centímetros por debajo de la zona subxifoidea y el talón de
la otra mano sobre la primera.
– Nos dejaremos caer con fuerza en tandas de 7 u 8 veces, controlando no presionar contra la zona costal.
– Vigilaremos si expulsa el cuerpo extraño y lo extraeremos con la maniobra del índice en forma
de gancho.
• En casos de embarazo o gran obesidad, hasta hace poco tiempo se venía recomendando realizar el
Heimlich sobre el tórax.
• En la actualidad, como se ha dicho, está muy cuestionada la maniobra de Heimlich para cualquier ca-
so de obstrucción por considerarse que la presión que se ejerce desde dentro para ir movilizando el
cuerpo extraño es mínima [4]. En su lugar se viene recomendando cada vez con mayor fuerza la ma-
niobra de los golpes interescapulares; pero siempre con la cabeza más baja que la vía aérea alta (indi-
viduo muy inclinado hacia delante), y dando tandas de 5 golpes secos. Con ello se consigue ir movili-
zando por gravedad el cuerpo extraño.
• Esta maniobra de golpes interescapulares, recomendada hoy ya también para adultos, es la que tradi-
cionalmente se venía recomendando para niños, con la ventaja de que en éstos es factible ponerlos
con inclinación hacia abajo y facilitar más la salida del objeto. Concretamente, la maniobra en niño
será:
Continuación
315
Desobstrucción (continuación)
Golpes interecapulares en niños

– Colocaremos al lactante en decúbito prono,
apoyado sobre nuestro antebrazo o muslo.
– Lo sujetaremos firmemente por la mandíbula
con los dedos pulgar e índice, y mantendremos
la cabeza ligeramente extendida procurando
que esté en posición más baja que el tronco.
– Golpearemos cinco veces con el talón de la
otra mano en la zona interescapular con im-
pulsos moderadamente fuertes.
– La maniobra suele tener éxito, y sacaremos
los objetos de la boca con el cuidado ya co-
nocido.
Si todas estas técnicas fracasan y la parada respi-

ratoria es inminente, habrá que plantearse la rea-
lización de técnicas cruentas, como la cricotiroi-
dectomía o la traqueotomía.
INCISIÓN CRICOTIROIDEA • Anestésico local sin adrenalina (lidocaina 1%).

• Jeringa y agujas.
La incisión cricotiroidea o minitraqueotomía consis- • Cánula para minitraqueotomía (4 mm ∅) con su
te en la colocación a través de la membrana cricoti- introductor.
roidea de una cánula de unos 4 mm de diámetro • Bisturí y tijeras estériles.
que debe quedar alojada en la tráquea. • Material de sutura: portaagujas y seda (00) o cinta.
La membrana cricotiroidea reúne unas buenas condi- Desarrollo de la técnica

ciones anatómicas: aunque es pequeña para grandes No precisa ser realizada en un quirófano, pudiendo
cánulas, su fácil localización y su reducida vasculariza- ser realizada en sala de urgencias o en una planta de
ción, que evita la temida hemorragia, la convierten en encamación.
lugar de elección para introducción de pequeños caté-
teres. La incisión cricotiroidea y la introducción de la Es conveniente la participación de tres personas en
pequeña cánula, permite el habla y la tos al paciente. la técnica. Una sujeta al paciente por la cabeza para
evitar movimientos, el personal médico que realiza
Suele realizarse en pacientes que, sin necesitar intu- la incisión, y la enfermera que brinda los cuidados y
bación ni traqueotomía, tienen alterado el nivel de el soporte.
conciencia lo suficiente como para requerir aspira-
ción de secreciones profundas [6]. • Explicar la técnica al paciente y su familia, sus
ventajas, posibles problemas e inconvenientes.
Para la realización de la técnica se requiere el si- • Colocar al paciente con hiperextensión del cuello,
guiente material: ayudándonos de una almohada situada debajo
de los hombros.
• Bata, gorro, paños, gasas y guantes estériles. • Aplicar povidona yodada en una zona amplia.
• Povidona yodada. • La posición más cómoda para realizar la incisión e
316
INICIO
Resumen
• Los cuerpos extraños en el conducto auditivo externo suelen resolverse con una irrigación ótica. Dicha
irrigación estará contraindicada en los casos en que haya infección actual o reciente, una perforación o
lesión timpánica o bien que el cuerpo sea una semilla, un fruto seco o cualquier objeto que pueda aumen-
tar de tamaño al ser mojado.
• La mayoría de los cuerpos extraños en la nariz se resuelven tras hacer que la persona afectada se suene fuer-
temente tapando la fosa nasal libre, aspirando después con una sonda en la fosa afectada y para finalizar, si
es posible, se debe intentar introducir un gancho, nunca unas pinzas, y traccionar de dentro hacia afuera.
• Los cuerpos enclavados en la faringe, sí suelen requerir unas pinzas para su extracción.
• En una obstrucción de la vía aérea, lo importante es hacer que la persona tosa fuerte y continuamente. Si
la obstrucción es total, aparecerá el signo universal de la asfixia, caracterizado por: cianosis, cara de peli-
gro inminente, no tose ni habla y se lleva las manos a la garganta. En estos casos, se puede realizar la
maniobra de Heimlich; o bien, cada vez se recomiendan más, los golpes interescapulares con la cabeza
más baja que el tronco. En niños, siempre se utilizará esta técnica.
• La traqueotomía tiene como fin garantizar una vía aérea permeable cuando la obstrucción de ésta es grave
y pertinaz, y cuando la intubación se ve prolongada en el tiempo y se corre riesgo de lesiones traqueales. Se
trata de una técnica muy delicada y que requiere la máxima asepsia. Una vez realizada, los cuidados deben
ir encaminados a realizar aspiraciones de las secreciones traqueales, prevenir infecciones respiratorias,
mantener la cánula en buenas condiciones, cambiar las gasas que protegen el orificio y llevar un control de
complicaciones: salida de la cánula, hemorragia, obstrucción, escaración o heridas en los bordes, etc.
• La incisión cricotiroidea o minitraqueotomía se realiza sobre la membrana cricotiroidea que está poco vas-
cularizada y da pocas complicaciones hemorrágicas. Tiene como fin acceder a la aspiración de secrecio-
nes en pacientes que no precisan otras técnicas más cruentas.
• La punción cricotiroidea es una técnica de máxima emergencia sin apenas recursos que garantiza un muy
limitado flujo de aire. Es muy transitoria, en espera de disponer de mejores medios.
• Los cuerpos extraños corneales son muy frecuentes, y provocan queratitis.
Bibliografía
[1] Rubio Suárez A. Urgencias Otorrinolaringológicas. En: Grupo de trabajo en medicina de urgencia. Manual de Urgencias para
Enfermería. Madrid: Arán, 1998; 407- 411.
[2] Segovia Segura J.A. Urgencias en Otorrinolaringología. En: Peñalver Pardines C (Ed.) Manual práctico de Enfermería de Urgencias.
Madrid: Aula Médica, 1999: 176-180.
[3] Delgado Millán M.A. Atención al paciente politraumatizado. Madrid: ELA, 1996.
[4] López González A., García Fernández C., Rovira Gil E. Manual de RCP Básica y Avanzada. Barcelona: Rol, 1999.
[5] Oliver Carbonell J.L (dir) Manual de cuidados y técnicas de enfermería. Albacete: Hospital General de Albacete, 1990.
[6] Esteban de la Torre A., Portero Fraile M.P. Técnicas de Enfermería (3ª ed). Barcelona: ROL, 1993.
318
INTOXICACIONES
• Por inocybes y clitocybes: es un síndrome de tipo mantenimiento de constantes. Habrá que rehidra-
colinérgico. Aparece entre los 15 minutos y las 2 tar y mantener el equilibrio hidroelectrolítico, así
horas. Se caracteriza por alteraciones digestivas como proporcionar antisépticos intestinales y anti-
intensas como náuseas, vómitos, diarreas y dolor bioterapia con penicilina (1.000.000 U/kg/día). Si
abdominal: hay hipersecreciones generalizadas, aparecen lesiones viscerales como necrosis hepáti-
bradicardia, hipotensión arterial, tendencia sinco- ca, con signos biológicos de lesión e insuficiencia
pal, miosis y temblores. Suele evolucionar bien en hepática a las 48 horas, manifestados con ictericia,
unas horas. Los cuidados se centrarán en una bue- hepatomegalia y coma; o bien insuficiencia renal
na rehidratación, permitir el vómito y administrar secundaria, el pronóstico es siempre muy malo. En
atropina según prescripción. cualquier caso, el pronóstico se hace en función
• Por amanita/panterina y muscaria: es un síndrome del grado de lesión hepática al tercer o cuarto día.
atropínico. Aparece entre 1 y 4 horas. Se caracteri- La mortalidad alcanza a la cuarta parte de los into-
za por náuseas, vómitos, midriasis, taquicardia, xicados.
cuadro que aparenta ebriedad y “delirio atropíni- • Por giromitra esculenta: aparece entre las 10-18
co”. Cursa de forma espontánea hacia la curación horas de su ingestión. Se caracteriza por una gas-
en 24h. Se deben respetar vómitos y proporcionar troenteritis banal, a la que se suman alteraciones
antiespasmódico no atropínico, como el diazepam. neurológicas, hepatitis citolítica y hemólisis. Los
• Por entoloma lividum, lactaria, tricoloma: es un cuidados y el tratamiento han de ser sintomáticos
síndrome disentérico. Aparece entre las 2 y 3 ho- y tiene una mortalidad de un 5%.
ras. Se caracteriza por cuadro gastrointestinal y • Por cortinarius orelanius: aparece muy distanciada
evoluciona, con cuidados similares al caso ante- de la ingesta, entre 10 y 15 días, por lo que no se
rior, hacia la curación espontánea. relaciona con la ingestión. Tiene unas manifesta-
ciones de comienzo insidioso con náuseas, vómi-
tos y dolor abdominal. Luego aparece una nefro-
Síndromes de aparición tardía patía túbulo-intersticial y necrosis hepática. Los
cuidados y el tratamiento son sintomáticos y de
Tienen peor pronóstico. mantenimiento, ya que suele tener evolución a la
curación con larga convalecencia, o bien a la in-
• Por amanita faloides, verna o virosa: aparece entre suficiencia renal crónica.
las 7 y 48 horas. Se caracteriza por gastroenteritis
aguda: náuseas, vómitos, diarreas, cefaleas, calam- Para terminar el tema, en general, en casi todas las
bres musculares y dolor abdominal. El cuadro se intoxicaciones, una de las cuestiones que habrá que
mantiene durante unas 48 horas, y luego puede cu- detectar precozmente son las alteraciones metabóli-
rar espontáneamente o producir la muerte en shock cas y de iones que se producen en cada intoxica-
hipovolémico. Los cuidados son sintomáticos y de ción. Resumen en la Tabla 1 .
Tabla 1. INICIO
Alteraciones metaólicas e iónicas en las intoxicaciones [3]
ACIDOSIS ALCALOSIS ACIDOSIS HIPO HIPER HIPO HIPO HIPER HIPER

FARMACOS
RESPIRAT.RESPIRAT. MET. POTASEMIA POTASEMIA CALCEMIA GLUCEMIA GLUCEMIA OSMOLAR
Alcohol etílico * * * +
Barbitúricos + *
Benzodiacepinas + *
CO + +
Cianidas + +
Digoxina +
Continuación
329
Tabla 1.
Alteraciones metaólicas e iónicas en las intoxicaciones [3] (continuación)
ACIDOSIS ALCALOSIS ACIDOSIS HIPO HIPER HIPO HIPO HIPER HPER

FÁRMACOS
RESPIRAT.RESPIRAT. MET. POTASEMIA POTASEMIA CALCEMIA GLUCEMIA GLUCEMIA OSMOLAR
Insulina +
Opiáceos + *
Hipoglucemiantes +
orales
Paracetamol * *
Salbutamol * +
Salicilatos + + * * *
Teofilina + * +
Antidepresivos + * +
tricíclicos
+ Debe ser esperado * Menor incidencia, pero puede ser severo
INICIO
Resumen
• Las intoxicaciones vienen definidas por la sustancia, la cantidad y la vía necesaria para producir un daño
al organismo. Los principios básicos de actuación se basan en evitar la absorción, neutralizar lo ingerido
y eliminar rápidamente el tóxico.
• La evacuación gástrica está contraindicada en intoxicaciones no digestivas, cuando ha pasado mucho tiempo
de la ingesta, en pacientes en coma (por posible aspiración), en pacientes con convulsiones, con productos
derivados del petróleo (aspiración de los vapores) y con productos cáusticos y detergentes espumantes.
• Las principales acciones para eliminar el tóxico son: diuresis forzada, diálisis peritoneal, hemodiálisis,
hemoperfusión, plasmaféresis y exanguinotransfusión.
• Las valoraciones primaria y secundaria no deben impedir tomar medidas activas en el cuidado del pacien-
te intoxicado de manera permanente.
• Cada caso de intoxicación posee, además de unas características generales ya expuestas, una terapia con-
creta. Dada la imposibilidad de recordar todas, es preciso tener recursos de ayuda rápidos, que suelen ser
protocolos existentes para su consulta en cada caso, y de los que se pueden disponer en el servicio; o bien
llamando a centros especialistas en toxicología, cuyos teléfonos deben estar siempre muy a mano.
Bibliografía
[1] Departamento de Sanidad. Protocolo de tratamiento de las intoxicaciones. Zaragoza: Ed. Diputación General de Aragón, 1992.
[2] García-Castillo Riesgo L. Urgencias toxicológicas. En: Grupo de trabajo en Medicina de Urgencia. Manual de Urgencias para
Enfermería. Madrid: Arán, 1998; 271-9.
[3] García de Lorenzo y Mateos A., Monjas Bonache A. Intoxicaciones agudas. En: Juárez Alonso S (Coor). Manual de Urgencias
médicas. Madrid: Centro Publicaciones Ministerio de Sanidad y Consumo, 1986: 525-8.
[4] Frejaville J.P., Bourdon R. Toxicología clínica y analítica. Barcelona: Jims, 1980.
330
LESIONES PRODUCIDAS POR LOS CAMBIOS DE TEMPERATURA
Primer grado Tercer grado

Afectan a la epidermis, capa más superficial de la Afectan a todas las capas de la piel (epidermis, der-
piel, siendo la lesión característica el eritema o enro- mis e hipodermis) e incluso pueden llegar a afectar a
jecimiento de la zona afectada debido a la vasodila- estructuras subyacentes (músculos, nervios, vasos
tación capilar. El eritema cura espontáneamente en sanguíneos, etc.).
unos días, originando una descamación pasajera del
estrato córneo de la epidermis y dejando una pig- Su aspecto irá desde escara blanca y seca hasta
mentación mecánica temporal. Son dolorosas, la color negruzco, donde se ven vasos sanguíneos
piel está intacta y algo inflamada. No existen ampo- trombosados.
llas. Curan en 48 horas aproximadamente.
No son dolorosas, ya que se destruyen las termina-
Segundo grado ciones nerviosas nociceptivas (la zona afectada sue-
le estar como anestesiada). Curan con cicatriz en el
Dérmica superficial transcurso de meses.
Afectan a la epidermis y al tercio superior de la der-
mis. Se caracterizan porque el aumento de la permea- Las lesiones originadas por quemaduras de primer y
bilidad vascular hace que el plasma extravasado le- segundo grado que conservan los anexos cutáneos,
vante la epidermis, formándose vesículas o flictenas. curan con un crecimiento centrífugo; en las de se-
En caso de romperse, dejarán al descubierto la dermis, gundo grado profundo, el crecimiento es centrípeto.
enrojecida, exudante y muy sensible. Curan espontá-
neamente por reepitelización. La evolución depende-
rá de que exista o no infección sobreañadida [1]. Son Extensión
muy dolorosas.
Su cuantificación es importante para establecer el pro-
Dérmica profunda nóstico vital y el tratamiento general más conveniente.
Afectan a la totalidad de la dermis. Su cicatriza-
ción es más lenta y tórpida. Si no se hacen injer- Para valorar la extensión de una quemadura de una
tos, quedan cicatrices retráctiles. La flictena tendrá forma rápida y precisa en situación de urgencia, la
el lecho más pálido y con exudado al estar com- superficie corporal se expresa en porcentajes que
prometida la irrigación sanguínea. Son poco dolo- calculamos mediante la “regla de los 9” o de Walla-
rosas, al haber sido destruidas parte de las termi- ce, que presenta algunas modificaciones en niños
naciones nerviosas. (Ver Tabla 1 e Imagen 1).
Tabla 1. INICIO
Variaciones de la “regla de los nueves” en niños
ZONA CORPORAL AFECTADA NIÑOS LACTANTES
Cabeza y cuello 15% 20%

Miembro superior derecho 10% 10%
Miembro superior izquierdo 10% 10%
Cara anterior (tórax y abdomen) 20% 20%
Cara posterior (espalda y lumbar) 20% 20%
Miembro inferior derecho 15% 10%
Miembro inferior izquierdo 15% 10%
Zona genital 1% 1%
333
Es necesario tener en cuenta los porcentajes relati- • Pérdida de barreras protectoras contra las infecciones.
vos de áreas afectadas por el crecimiento en las dis- • Pérdida de líquidos corporales.
tintas edades (Ver Tabla 2 ). • Falta de control de la temperatura.
• Destrucción de las glándulas sudoríparas y se-
báceas.
VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD • Disminución del número de receptores sensoriales.
DE UNA QUEMADURA
La severidad de estas alteraciones depende de la
Llamaremos quemaduras críticas a las que asientan extensión de la quemadura y de la profundidad a
en zonas del organismo con pliegues; y en las que, la cual haya llegado el daño. Existen dos etapas
por tanto, la cicatrización ocasionará una pérdida que se presentan inmediatamente después de la
de función por su acción retráctil. quemadura grave, la fase hipovolémica inmediata
y la fase diurética.
Son quemaduras graves:
• Todas las de tercer grado, independientemente de Fase hipovolémica

su extensión.
• Las de segundo grado, cuando la superficie del Comienza en el momento en que se produce la que-
cuerpo afectada supera el 10% en adultos, o el madura y dura de 48 a 72 horas. Se caracteriza por
5% en niños y ancianos. un rápido desplazamiento de los líquidos desde el
• Las de primer grado que afectan a más del 50-60% espacio vascular hacia el espacio intersticial.
de la superficie corporal [2].
• Las que se localizan en zonas del organismo con Cuando los tejidos se queman, se produce vasodila-
pliegues, debido a la dificultad de su cicatrización. tación, aumento de la permeabilidad capilar, y cam-
• Quemaduras de localización especial: cráneo, ca- bios de la permeabilidad de las células de los tejidos
ra, cuello, axilas, mano y área genital. y alrededor del área de la quemadura. Como resulta-
• Todas las lesiones por inhalación. do de esto, pasan grandes cantidades de líquido al
• Quemaduras alrededor de la boca. espacio extracelular, cloruro de sodio y proteínas
• Todas las quemaduras eléctricas. hacia el área quemada, bien sea para formar ampo-
• Todas las quemaduras con lesiones asociadas. llas y edema local, o para escapar a través de una
herida abierta.
FISIOPATOLOGÍA La pérdida visible de líquidos constituye tan sólo

una pequeña parte de la pérdida de líquidos que ex-
Como resultado de las quemaduras, disminuye el perimenta el quemado. La mayor pérdida de líquido
funcionamiento normal de la piel, lo que produce se presenta en la parte profunda de la herida, desde
alteraciones fisiológicas que incluyen: donde el líquido se extravasa y pasa hacia los tejidos
Tabla 2. INICIO
Porcentajes relativos de áreas afectadas por el crecimiento
ÁREA MESES 1 AÑO 5 AÑOS 10 AÑOS 15 AÑOS ADULTO
A: mitad 9 1/2 8 1/2 6 1/2 5 1/2 4 1/2 3 1/2

de la cabeza
B: mitad 2 3/4 3 1/4 4 4 1/4 4 1/2 4 1/4
de un muslo
C: mitad 2 1/2 2 1/2 2 3/4 3 3 1/4 3 1/2
de una pierna
335
Retirar la ropa quemada. Se puede recortar con tije- Trasladar. Traslado urgente a un centro hospitalario,
ras, salvo si parte de la ropa se encuentra adherida a sobre todo si se trata de:
la piel. Esa ropa se dejará pegada y no se arrancará
por la fuerza. Sin embargo, sí que deberá desvestirse • Adultos con 25% de superficie quemada.
a la persona afectada por una quemadura química, • Niños y mayores de 60 años con 20 %.
para impedir que el producto continúe actuando. • Quemaduras de 2º grado con más del 20%.
• Toda lesión por inhalación y eléctrica.
Limpieza cuidadosa con solución jabonosa, para no • Existencia de patología previa conocida.
destruir el epitelio. • Quemaduras de localización especial (cara, cue-
llo, periné, manos y pies).
No se deben pinchar ni romper las ampollas de mo-
mento, ya que son la mejor defensa ante el riesgo de Durante el traslado se ha de prestar especial aten-
infección. ción a la localización de las quemaduras:
No aplicar ningún producto farmacéutico (ni de dro- • Si afectan a las extremidades, elevar el miembro
guería) ya que sólo producen sensación de alivio, lo afectado. Si afectan a la cara y orejas, permanecer
que sin duda retrasará que el paciente acuda a un semi-sentado (posición de Fowler).
centro sanitario. • Si es el cuello el afectado, trasladar sin almohada,
en hiperextensión.
Cubrir la zona quemada con gasas estériles o en su • Trasladar envuelto en ropa limpia y abrigado, nun-
defecto telas muy limpias (sábana, fundas de almo- ca empapado (hipotermia).
hada, etc.), al objeto de absorber el exudado para • No se debe olvidar que la víctima presentará an-
evitar su infección. Cubrir a la víctima con una man- siedad, angustia, estrés, miedo, dolor, etc., y que
ta, para evitar que pierda calor en exceso; debe será importante que sienta que está siendo atendi-
mantenerse en ambientes caldeados (30-35oC). da correctamente.
Los pacientes con quemaduras en la cara presentan Actividades enfermeras INICIO

rápidamente edema; pueden manifestarse complica-
ciones respiratorias debido a los humos aspirados. Te- Cuidados inmediatos en quemaduras
nerlo siempre en cuenta: mantener abiertas las vías
aéreas y administrar oxígeno en caso de dificultad res- Retirar
piratoria, trasladándolos en posición semi-sentado.
• Refrescar (calor).
No vendar superficies quemadas juntas (por ejem- • Desvestir (química).
plo, dedos de las manos), por el peligro de que al ci-
catrizar esas superficies se queden pegadas. Valorar: Situación general
Vendaje compresivo: si los afectados son los miem- • Vía aérea-respiración.

bros superiores o inferiores, mantenerlos elevados. • Constantes vitales.
• Signos de inhalación de humos.
Buscaremos otras posibles lesiones, como puedan
ser fracturas, hemorragias, etc. Si la quemadura es Atender
extensa, se va a demorar el traslado; y aunque la
prevención del shock es difícil, para reponer la pér- • Retirar elementos perjudiciales: anillos, relo-
dida de líquidos y electrólitos se le puede dar de be- jes, etc.
ber, siempre que esté totalmente consciente, una • Retirar zona quemada:
mezcla que realizaremos con: – Desbridar.
– Limpieza.
• 1 litro de agua. – No aplicar productos calmantes.
• 1 cucharadita de bicarbonato. – No puncionar flictenas.
• 1 cucharadita de sal.
Continuación
339
Actividades enfermeras INICIO Cura local
Cuidados inmediatos... (continuación) Cura oclusiva de Alien y Koch

Consiste en cubrir la zona quemada con gasa vaseli-
• Cubrir zona de forma aséptica. nada; sobre ella se coloca una capa de gasa estéril y
– No vendar superficies juntas. otra de algodón húmedo, rodeando todo con una
– Miembros inferiores elevados. gruesa capa de algodón seco y un vendaje compre-
sivo, que debe ser cambiado cada 4 ó 5 días. Esta
• Mantener calor corporal. cura está indicada en caso de quemaduras leves y
• Prevenir complicaciones respiratorias (cara). protección antes del injerto.
– O2.
– Posición semisentado. Cura abierta o expositiva
Consiste en dejar secar al sol y al aire en zonas co-
• Detección de otras lesiones. mo cara, cuello y tronco (los rayos solares tienen po-
der desecante y bactericida).
Trasladar
Tratamiento abierto con crema
de sulfamilón–acetato
Indicado en quemaduras de segundo grado. Ade-
Tratamiento local más de la acción bacteriostática, al aplicar esta
de las quemaduras crema se obtiene una eliminación de la humedad,
que reduce aún más el desarrollo bacteriano. Dado
Aunque en un primer momento la lesión parece que consiste en un procedimiento de tratamiento
aséptica, toda quemadura de segundo y tercer gra- abierto sin vendajes, tras la primera cura, es decir,
dos debe ser tratada en condiciones de absoluta eliminación de la suciedad y necrosis local, supre-
asepsia, por el gran peligro de sobreinfección. sión del cabello en las quemaduras de la cabeza y
abertura de ampollas, los pacientes son conducidos
Toda quemadura debe ser considerada infectada por a una habitación con temperatura ambiente de 22
bacterias. El tejido destruido ofrece condiciones óp- a 24 grados, donde, si se les aplica la sedación
timas para las infecciones con profundidad. conveniente, pueden permanecer casi siempre sin
sábanas que los cubran. Por debajo del cuerpo se
El objetivo de todo tratamiento local es mantener ha comprobado la utilidad de apósitos de aluminio
las quemaduras tan limpias de gérmenes como sea poroso; esta capa impide que el vendaje se adhiera
posible; toda quemadura será tratada en condicio- a las heridas de quemadura, y permite al propio
nes de estricta asepsia. La aplicación parenteral de tiempo que fluya la secreción de la quemadura ha-
antibióticos no es suficiente para impedir la infec- cia el material de vendaje subyacente. La crema de
ción general. La única posibilidad de impedir per- sulfamilón se extiende en espesor de unos 5 mm
manentemente una infección local radica en la uti- sobre la herida. Es precisa la renovación dos veces
lización tópica de medicamentos de acción bacte- al día de la capa de crema, tras el lavado con solu-
riostática. ción salina fisiológica. Los restos desecados de cre-
ma se eliminarán con un baño diario.
Comenzará con la limpieza de la superficie abrasa-
da en condiciones asépticas mediante lavados con En las quemaduras circulares, se debe cambiar la
gran cantidad de agua fría o colocando al paciente postura del paciente al menos cada seis horas.
en un baño. Se suprimen así todos los restos epitelia-
les de las flictenas. La crema atraviesa la escara, y extiende así mismo
su acción bacteriostática por debajo de ella. El trata-
• Nunca se emplearán antisépticos colorantes. miento se proseguirá hasta que se produzca la cura-
• Desbridamiento de zonas necrosadas: por méto- ción de la herida o la superficie de la quemadura es-
dos quirúrgico o enzimático. té en condiciones de recibir un trasplante.
340
– Administración de líquidos para conservar una tución de líquidos por vía oral, ha dado excelentes
diuresis entre 0’5-1’5 ml/Kg/h. resultados la solución Haldane, solución hipotónica
– Sondaje vesical para valoración del estado he- que se absorbe rápidamente y evita, con toda seguri-
modinámico. dad, la intoxicación por agua (Ver Tabla 3 ).
– Sondaje nasogástrico aspirativo para prevenir
la distensión gástrica y mantener el estómago
Tabla 3. INICIO
en reposo.
– Obtención de muestras sanguíneas, venosas y
Solución de Haldane para reponer líquidos
arteriales para obtener valores bioquímicos,
hematológicos, glucosa, iones, pruebas rena- por vía oral
les y de coagulación, grupo sanguíneo, carbo-
xihemoglobina; y pruebas cruzadas si se pro- SOLUCIÓN DE HALDANE MODIFICADA
duce la necesidad de hemoperfusión. Na 60 mEq/1
Evaluación secundaria K 4 mEq/l
• Retirada de ropas y lavado de superficies quemadas. Ca 4 mEq/l

• Valoración de la quemadura y búsqueda de lesio- Mg 4 mEq/1
nes asociadas. Cl 44 mEq/1
• Manejo del dolor y la ansiedad, mediante la admi- Bicarbonato 28 mEq/1
nistración de narcóticos por vía intravenosa.
Glucosa 44 g/1
• Mantener un ambiente tranquilo.
• Vigilancia de signos de infección. Profilaxis antite- Ácido ascorbico 100 mg/1
tánica. Fosfato de lactoflavina 2’4 mg/1
Nicotinamida 12 mg/1
Tratamiento general
de la quemadura grave
A un adulto se administrarán en 24 horas de 2 a 3 li-
Dado que los trastornos generales de la primera fase tros de esta solución, dosis que se reducirá en los ni-
de la enfermedad de los quemados dependen del ños de 3-10 años de edad hasta 1 ó 1’5 litros, y se li-
desarrollo de un shock con todas sus consecuencias, mitará en los más pequeños a un máximo de 1 litro.
teniendo en cuenta que este shock se debe sobre to-
do a pérdida de la volemia, la medida terapéutica La solución es igualmente adecuada para su utiliza-
inicial más importante será la sustitución de líquidos. ción adicional en las quemaduras extensas, siempre
que no existan trastornos de tracto gastrointestinal
El cálculo de las necesidades de sustitución se basa- en forma de náuseas y vómitos. Tiene particular va-
rá sobre todo en las fórmulas que calculan las nece- lor la administración de esta solución como medida
sidades a partir del peso o de la superficie del orga- de urgencia en el mismo lugar del accidente. Otras
nismo y de la quemadura. Siempre que sea posible, soluciones se muestran en la Tabla 4 .
se determinará el peso del lesionado. Son particular-
mente adecuadas las básculas de cama, que hacen Para el cálculo exacto de la cantidad de líquido a in-
posible un control simple, inocuo y tan frecuente fundir en las quemaduras extensas se han indicado
como sea necesario del peso del paciente. una serie de fórmulas. La más conocida es la regla
de Evans. La sustitución óptima tal vez se consiga si-
Siempre que la extensión de una quemadura sea su- guiendo el plan de sustitución de la volemia de All-
perior al 15%, será preciso recurrir a una terapéutica göwer. Para ello se clasifican las quemaduras en tres
por infusiones intravenosas bien calculada, tanto des- grupos según su gravedad.
de el punto de vista cuantitativo como cualitativo. En
los casos con menor extensión de superficie quema- Grupo 1
da, y por tanto sin peligro de shock, es suficiente una Quemaduras superficiales sin peligro de shock. La
administración de líquidos por vía oral. Para la susti- sustitución se realizará en este caso por vía oral.
342
Tabla 4. INICIO
Diferentes soluciones para reponer líquidos
EVANS Coloides: 1 ml/Kg peso/% superficie quemadura corporal (SQC)

Salino: igual cantidad que de coloides.
Glucosalino: 2.000 ml/24 h (adultos)
BROOKE Coloides: 0´5ml/kg peso/% SQC
Ringer lactato: 1´5 ml/kg peso/%SQC
Glucosado: 2.000 ml/24 h (adultos)
MGH Coloides: 125 ml/% SQC
Salino: 15 ml/%SQC
Glucosado: 2.000 ml/24 horas
BAXTER-PARKLAND Ringer lactato: 4 ml/kg peso/% SQC
WALLACE Coloides: 500 ml/9% SQC
Salino: igual cantidad que de coloides
Grupo 2 • Ejemplo 1 (grupo 3): quemaduras del 40% en un

Quemaduras superficiales con peligro de shock paciente de 70 Kg de peso:
(adultos y niños a partir de los 3 años de edad con
quemaduras del 20 al 30% de la superficie corporal, 2 x 40 x 70 = 5.600 c.c. de solución electrolítico-
niños pequeños con quemaduras del 10 al 20%). La glucosada combinada; 1 x 40 x 70 = 2.800 c.c. de
sustitución se realizará con: solución de plasma y albúmina.
• 1’5 cc por cada 1% de superficie corporal quemada y • Ejemplo 2 (grupo 2): quemaduras del 25% en un
kilogramo de peso; ya sea por vía oral con la solución paciente de 80 Kg de peso:
modificada de Haldane, o por vía intravenosa en for-
ma de solución combinada de electrólitos y glucosa. 1’5 x 25 x 80 = 3.000 cc de solución Haldane
• 0’5 por cada 1% de superficie corporal quemada y modificada por vía oral, o en forma de solución
kilogramo de peso, en forma de solución de plas- electrolítico-glucosada por vía intravenosa. 0’5 x
ma o albúmina. 25 x 80 = 1.000 cc de solución de plasma y albú-
mina.
Grupo 3
Quemaduras graves (adultos y niños de edad supe- La administración de estas grandes cantidades de lí-
rior a los 3 años con un 30% de quemaduras de se- quidos por infusión requiere disponer constante-
gundo grado y extensión superior al 15%; niños pe- mente de una vena de gran calibre. Las cantidades
queños con quemaduras de extensión superior al indicadas se administrarán durante las primeras 24
20% de segundo grado o al 10% de tercer grado). La horas, teniendo en cuenta que el máximo déficit se
sustitución se realizará con: produce dentro del plazo de las primeras 4 horas.
• 2 cc por cada 1% de superficie corporal y kilogra- En el segundo día, se sustituirán las pérdidas existen-
mo de peso, en forma de solución electrolítica- tes, para lo que suele bastar la administración de la
glucosada combinada, por vía intravenosa. mitad del volumen del primer día. Naturalmente, es-
• 1 cc por cada 1% de superficie corporal y kilogra- ta regla constituye tan sólo una orientación, que se
mo de peso, en forma de solución de plasma y al- modificará de acuerdo con el cuadro clínico y los
búmina; 500 cc pueden sustituirse por sangre total. datos obtenidos en cada caso (Ver Tabla 5 ).
Dos ejemplos numéricos demostrarán las cantidades En los días siguientes se tendrá en cuenta que a
de líquido que es preciso utilizar ante quemaduras partir de los días 3º a 5º, se inicia la rearsobción de
extensas: los edemas y que en este momento es preciso, por
343
tanto, restringir mucho la administración de líqui- profiláctica sobre las bacteriemias. Por ello, si se
dos y electrólitos. Una vez superada la fase aguda, y sospecharan infecciones graves de las heridas se de-
bien regulado el metabolismo hídrico y electrolítico, berá recurrir principalmente a las medidas terapéuti-
será preciso dedicar atención preferente a una ali- cas locales en las mismas quemaduras.
mentación rica en proteínas y calorías. Antes de la
tercera semana será en general imposible prescindir La terapéutica del shock en la fase tardía sólo podrá
de una nutrición parenteral adicional, dado que un ser eficaz si se suprime la hipertermia. En las quema-
quemado requiere una cantidad particularmente ele- duras extensas se producen elevaciones de la tempe-
vada de calorías (de 3.000 a 5.000) y proteínas. ratura debido no sólo a la limitación de la emisión
de calor por parte de la piel lesionada, sino también
Para la sustitución calórica se recomienda: a la deficiente irrigación cutánea y a la supresión de
la sudoración. Es recomendable practicar una hipo-
• Infusión de solución de levulosa o glucosa en alto termia terapéutica en forma de enfriamiento de su-
porcentaje, con adición de insulina. perficie, con tienda de hipotermia.
• Soluciones de aminoácidos: además de las solucio-
nes de plasma y albúmina, la normalización del Es indiscutible la administración de vitaminas, justi-
metabolismo proteico por medio de nutrición pa- ficada por la máxima situación de esfuerzo del orga-
renteral precisa, sobre todo durante la fase tardía, nismo. Se luchará contra la hipoxia por medio de la
la administración de soluciones de aminoácidos. administración de oxígeno.
• 25 kcal/kg peso + 40 Kcal/% SQC.
• 2.200 Kcal/m2 SCQ.
QUEMADURAS QUÍMICAS
Se hace imprescindible la antibioterapia, recomen-
dándose al principio dosis de penicilina de 20 a 40 Causticaciones
millones de unidades; y posteriormente, la adminis-
tración de antibióticos de amplio espectro después Son las quemaduras producidas por productos
del antibiograma. No obstante, con el tratamiento químicos o de tipo corrosivo. Vamos a ver aquí sólo
antibiótico sólo se obtiene una acción curativa o las producidas por contacto del cáustico con la piel.
Tabla 5. INICIO
Fórmulas de aplicación de la reposición de líquidos
FÓRMULA DÍA 1 DÍA 2
Cristaloide Coloide Cristaloide Coloide

Baxter-Parkland Ringer, Glucosado 5%, 40-60% del
4ml/Kg/% SQC 2l/24h volumen
circulante
Brooke Ringer, Glucosalino 0’3ml/Kg/%
2ml/Kg/% SQC o salino para SQC
conservar
diuresis
Evans Salino, 1ml/Kg/% SQC La mitad de los La mitad de los
1ml/Kg/% SQC requerimientos requerimientos
+ de las primeras de las primeras
Glucosado 5% 24 horas 24 horas
2l/24h +
Glucosado 5%,
2l/24h
344
Congelación
En la recogida y traslado al centro: recalentamiento rápido mediante la inmersión de

la extremidad en agua caliente a 40-44 oC duran-
• Apartar al accidentado del ambiente frío. te 15-20 minutos; nunca se superarán dichas
• Traslado en camilla o en brazos para evitar la ex- temperaturas y tiempos. El recalentamiento es
tensión de la lesiones. una maniobra dolorosa, por lo que se deben ad-
• Poner ropas secas. ministrar analgésicos.
• Tranquilizarlo, ya que el miedo aumenta la sudora- • Recalentar aplicando suave presión sobre el área,
ción e incrementa el enfriamiento. sin frotar la zona. No aplicar calor intenso.
• Dar líquidos calientes, a ser posible azucarados. • El recalentamiento será gradual, sumergiendo las
• Desaconsejar el tabaco: aumenta la vasoconstric- partes afectadas en agua cuya temperatura se au-
ción en los tejidos y por tanto dificulta el aporte mente gradualmente de 20 a 40oC. Si no se dis-
sanguíneo. pone de termómetro, se comprobará la tempera-
• No dar bebidas alcohólicas: produce vasodilata- tura del agua metiendo el codo en ella: debe
ción periférica y aumenta la pérdida de calor. estar agradablemente tibia. De lo contrario, si el
• Recubrir las ampollas voluminosas. No emplear agua está demasiado caliente, se corre el peligro
apósitos con vaselina: usar siempre apósitos se- de producir quemaduras. Durante el baño, el pa-
cos. No romper ampollas por el riesgo de infec- ciente debe mover los dedos para evitar futuras
ción. retracciones. Mantener las extremidades en su
• Nunca frotar la lesión con hielo, agua helada o posición natural para evitar deformidades.
nieve, ya que se producen en la quemadura cor- • Una vez efectuado el recalentamiento, es funda-
tes microscópicos que facilitan la infección local. mental el reposo y la elevación de la zona, para
• No intentar descongelar si hay que seguir caminan- prevenir el edema.
do o en ambiente frío. Puede efectuarse sumer- • En las congelaciones de primer grado, es suficien-
giendo la parte afectada en agua tibia. No utilizar te cubrirlas con un vendaje grueso de algodón
para el recalentamiento el calor por radiación (ca- que proporcione calor.
lefactor, chimeneas etc.). Está demostrado que • Las ampollas no deben manipularse mientras no
alargar el tiempo de congelación es menos peli- contengan líquido purulento o tejido necrótico,
groso que alargar el de descongelación y, por otro, en cuyo caso se desbridarán.
que el recalentamiento lento produce más lesiones • Profilaxis antitetánica, pues la vasoconstricción
que el rápido. En la actualidad se recomienda el crea un peligroso medio anaerobio.
349
INICIO
Resumen
• Las quemaduras presentan diferente gravedad según la profundidad, extensión, localización, riesgo de
infección, edad, compromiso respiratorio y patologías previas. La “regla de los nueves” es muy útil para
hacer una aproximación a la superficie quemada.
• Habitualmente, una quemadura de importancia pasa por una fase hipovolémica y otra diurética.
• Buena parte de los cuidados en las quemaduras consisten en el control del dolor, la deshidratación y el
riesgo de infección.
• Los problemas de las congelaciones derivan de la vasoconstricción y el vasoespasmo.
• Los recalentamientos siempre deben ser progresivos.
• La parálisis de Bell se produce por una parálisis del VII par o del nervio facial.
Bibliografía
[1] López del Corral J.C. Heridas y quemaduras. Madrid: Lab. Knoll, 1993.
[2] Coma Samartín R., Hernando Lorenzo A. Quemaduras. En: Álvarez Leiva C. Manual de asistencia sanitaria en las catástrofes.
Madrid: Ed ELA/ARÁN, 1992, 427-9.
[3] Bigotes García C., Solares González G. Quemados. En: Grupo de trabajo en Medicina de Urgencia. Manual de Urgencias para
Enfermería. Madrid: Arán, 1998; 283-9.
350
AHOGAMIENTO E HIDROCUCIÓN
Ahogamiento (continuación)
Imagen 1: Ahogamiento Imagen 2: RCP in situ
Estas alteraciones hidroelectrolíticas y la salida de la parada cardiorrespiratoria serán los problemas que
marquen los cuidados de enfermería.
INICIO
Resumen
• Se entiende por semiahogamiento la asfixia por inmersión sin resultado de muerte. Por el contrario, aho-
gamiento es cuando el resultado del proceso es mortal.
• La hidrocución es un proceso termodiferencial que puede acabar en parada cardiorrespiratoria.
• La reanimación cardiopulmonar puede comenzarse en caso de ahogamiento, pasados más de los 10 minu-
tos recomendados para otras causas. No se deben realizar maniobras para retirar agua de los pulmones.
En parada, la RCP es prioritaria.
• Hay ahogamientos sin entrada de agua en pulmones.
• Las alteraciones hidroelectrolíticas que se producen en ahogados en agua salada o dulce son diferentes.
Ello se debe a la diferencia osmótica de ambos líquidos con respecto a la sangre.
Bibliografía
[1] Potter D.O., Rose M.B. Urgencias en Enfermería. México: Interamericana, 1897.
[2] Jerrard D.A. Aspectos médicos de la inmersión. Clínicas de Medicina de Urgencias 1992; 399-0.
[3] Olshaker J.S. Casi-ahogamiento. Clínicas de Medicina de urgencias 1992; 351-4.
[4] Gardiner-Hill H. Medicina de Urgencia. Barcelona: Editorial Marín, 1985.
[5] Chuliá Campos V. Ahogados. En: Álvarez Leiva C. Manual de Asistencia sanitaria en las catástrofes. Madrid: Ed ELA/ARÁN, 1992,
461-9.
357
EL PACIENTE EN COMA
Reflejos • Plantares (Babinski). Pasando una aguja por la

cara interna de la planta del pie se producirá
• Osteotendinosos (Ej., r. rotuliano: golpeando en el flexión o extensión de los dedos, según sea po-
tendón se extenderá la pierna). sitivo o negativo.
Cuidados inmediatos al paciente comatoso
Objetivo: atención de los problemas que po- Colocar un catéter intravenoso

nen en peligro la vida del enfermo de forma in- para la perfusión de líquidos
mediata. y la obtención de muestras sanguíneas
Colocar al paciente • El grosor del catéter (normalmente se pondrá un

en una posición estable y segura 16 o 18), el tipo y velocidad del líquido a per-
Posición semiprona con la cabeza lateralizada y la fundir depende del tipo de coma.
boca abierta. • Las muestras servirán para medir: glucosa, io-
nes, enzimas cardíacas y hepáticas, hematolo-
Si el paciente sufrió traumatismo, siempre se su- gía completa y pruebas cruzadas, dependiendo
pone que hay lesión en columna cervical. Habrá también del tipo de coma. Aprovechando la ex-
que mantener la alineación cabeza-cuello-tronco. tracción sanguínea se realiza Destrostix® para
establecer el nivel de glucosa.
Confirmar el estado comatoso
Gasometría
• Se intenta despertar al paciente mediante sacu-
didas o hablándole. Toma de constantes
• Se observa respuesta al dolor en el paciente co-
matoso, pero está disminuida o es anormal. Sonda nasogástrica y vesical,
según las necesidades
Establecer una vía aérea permeable La sonda nasogástrica previene la distensión ab-
y administrar oxígeno dominal y nos ayuda a controlar las hemorragias
digestivas. La sonda vesical es necesaria para el
• Limpieza de las vías respiratorias de objetos ex- vaciado de la vejiga; realizar la analítica, el con-
traños (utilizar aspirador). trol de diuresis y los balances hídricos.
• Hiperextensión del cuello (cuidado en traumati-
zados). Valoración breve
• Introducción de cánula (Guedell).
• Ventilación con mascarilla. • Se obtiene antecedentes del enfermo por los
• Intubación naso u orotraqueal. acompañantes.
• Cricotirotomía ó traqueotomía. • Se realiza un examen físico rápido.
379
Cuidados posteriores al paciente comatoso
Objetivo: equilibrio del medio interno y evitar problemas secundarios.
Valoración del grado de respuesta

Hay que llevar una valoración constante, sucesiva y protocolizada del estado de consciencia del pacien-
te y de los cambios en sus respuestas (test de Glasgow, exploración neurológica). Anotar las reacciones
exactas, movimientos, cualidad y calidad del lenguaje, etc.
Valorar la evolución de los signos vitales

Conocer y anotar las fluctuaciones de la tensión arterial, del pulso, de las respiraciones, etc.
Conservar el equilibrio de líquidos y electrolitos

Aporte de los fluídos necesarios tanto en cantidad como en tipo y control en el balance hidroelectrolítico.
Se comenzará la alimentación por sonda nasogástrica lo más pronto posible.
Control de diuresis
Aspiración de secreciones, en caso necesario, y control de oxigenoterapia
Posición cómoda y alineada del paciente
Proteger los ojos

Retirar las lentillas si el paciente las usa. Si los ojos se conservan abiertos por largos períodos, para preve-
nir el secado y posibles ulceraciones de córnea, aplicar lubricantes oftálmicos.
Prevenir y controlar posibles complicaciones posteriores
• Respiratorias (infecciones, aspiración, etc.).

• Infecciones (urinarias, etc.).
• Conservar la piel limpia, seca y libre de presiones.
• Cambiar la posición del paciente a intervalos, esto previene ulceraciones, moviliza secreciones y evita
parálisis nerviosas por presión.
• Ejercitar las extremidades con movimientos pasivos.
A pesar del estado de coma en el que se encuentra el paciente, hay que tener muy en cuenta el no hacer
comentarios de su estado junto a él, y advertirle cuando se le vaya a ejecutar alguna técnica.
Hasta aquí, se ha tratado de aquellos pacientes ya clasificados con la denominación de “estado de

coma”. Sin embargo, lo que nos encontramos en la mayoría de los casos es un paciente que no res-
ponde ante los estímulos, sin que sepamos la causa u origen, pasando entonces a denominarlos pa-
cientes sin respuesta.
Dentro de estos últimos, tendremos pues que incluir, además de los anteriormente vistos, a gran parte de
los traumatismos y a la parada cardio-respiratoria.
380
EL PACIENTE EN COMA
INICIO
Resumen
• Todas las patologías que pueden desarrollar coma van a llevar, por definición, a una alteración del esta-
do de consciencia del paciente. Pero los trastornos ocasionados por ello, no sólo van a ser de tipo neuro-
lógico, sino que también otra serie de sistemas se van a ver alterados, como puede ser el sistema respira-
torio o el circulatorio.
• Teniendo esto en cuenta, sabemos que hay que cuidar estos trastornos lo más rápidamente posible; para
lo cual debemos conocer el mecanismo por el que se produce cada uno de estos procesos; qué manifes-
taciones lo caracterizan y qué cuidados debemos llevar a cabo para mantener la vida del paciente y con-
seguir su equilibrio interno.
• Se entienden esos cuidados como la realización de aquellas actividades que ayuden a recuperar y mante-
ner el estado de salud del paciente.
• El hecho de ser los profesionales de enfermería los que, día tras día, pasan más tiempo junto al enfermo,
y quienes mejor pueden valorar su evolución, hace más evidente la necesidad de conocer todos los pro-
cesos que tienen que ver con el desarrollo del coma.
• Si en un principio se ha afirmado que este tipo de patologías puede llevar a complicaciones (respiratorias,
circulatorias, etc.), secuelas o invalidez, e incluso en algunos casos a la muerte, hay que decir también
que se comprueba que actualmente, gracias a los cuidados más rápidos y especializados, así como a la
rehabilitación, las posibilidades de recuperación han aumentado considerablemente.
Bibliografía
[1] Gallardo Lanza M.J., Otero Martínez I. Cuidados de un enfermo en estado de coma. Rev ROL, 1991; 160: 60-63.
[2] Potter D.O., Rose M.B. Urgencias en Enfermería. México: Interamericana, 1987.
[3] Delgado Millán M.A. Atención al paciente politraumatizado. Madrid: ELA, 1996.
[4] Teasdale, G.; Jennet, B. Assessment of coma and impaired consciousness. Práctica Scale. Lancet 1.974; 2: 81-82.
381
CUADROS CONVULSIVOS, OTROS TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA Y VÉRTIGOS
Estado epiléptico (status epilepticus) (continuación)
• Canalizar una vía intravenosa muy permeable.

• Los fármacos habitualmente pautados suelen ser [3][4]:
– Glucosado al 20%.
– 100 mg. de tiamina intravenosa, rápido.
– 10 mg. de dexametasona intravenosa, rápido.
– 10 mg. de Valium® intravenosa en 5 minutos.
– Se pasan otros 30 mg. de Valium® en las siguientes 4 horas.
– Ya en la UCI, se le pasarán de 5 a 10 mg/hora durante las siguientes 24 h.
– Hay tratamientos alternativos a base de hidantoina.
• Control de las constantes.

• Evitar lesiones.
• Extracción de sangre para realizar analítica y control de los niveles de drogas en sangre.
• Vigilancia permanente del estado respiratorio.
• Si no se consigue el control, es posible que en la UCI se le deba realizar una anestesia general.
• Tranquilizar a la familia.
Las causas pueden ser múltiples, entre ellas: Valoración
• Respuesta vagal exagerada: produce más de la Además de las manifestaciones propias de cada causa
mitad de los síncopes. La favorecen el calor, que origina el síncope, en éste podremos encontrar:
la ansiedad, la estimulación del seno carotí-
deo, etc. • Presentación de la pérdida de conciencia brusca,
• Hipotensión ortostática: tras la incorporación si bien es frecuente un cuadro prodrómico consis-
brusca de decúbito a bipedestación o por per- tente en [6]:
manecer largo tiempo en bipedestación, por – Malestar.
hemorragia, etc. – Mareo.
• Cardíacas: por arritmias, isquemias, etc. – Pérdida de equilibrio.
• Hiperventilación. – Visión borrosa.
• Enfermedades cerebrovasculares. – Acúfenos.
• Reflejas: tras ataque de tos, o micción, etc. – Palidez.
Tabla 1. INICIO
Diferencias entre algunas causas de alteraciones de la conciencia
SÍNCOPE CRISIS EPILÉPTICA HIPOGLUCEMIA
Comienzo Repentino o gradual Repentino Gradual
Pródromos Malestar, mareo, A veces, aura con Estupor

sudoración acúfenos y destellos y hambre
Manifestaciones Palidez y frialdad Sialorrea, trismus Ansiedad

de la piel y cianosis y temblor
387
INICIO
Resumen
• Pueden ser factores descompensadores de la epilepsia, situaciones que supongan un daño cerebral, como
hipertermia, hipoglucemia severa, daño traumático, hemorragias en el SNC, infecciones en el SNC, efec-
tos de drogas o fármacos o bien su retirada brusca, etc.
• Durante una crisis convulsiva se debe garantizar la permeabilidad de la vía aérea, se deben evitar lesiones
y, si se puede, se debe aplicar oxigenoterapia.
• La epilepsia es un cuadro debido a la actividad de grupos de neuronas, que pueden afectar a una parte
motora, sensitiva, conductual o mixta. Igualmente, puede afectar al organismo de forma concreta o bien
generalizada.
• El estado epiléptico es un cuadro de extrema gravedad y urgencia que consiste en una crisis convulsiva
prolongada o varias crisis seguidas sin apenas pausas intermedias.
• El síncope es un cuadro transitorio de inconsciencia debido a una isquemia cerebral brusca y reversible.
Si no se produce la inconsciencia total, se define como lipotimia.
• Se debe distinguir entre mareos, vértigos y desequilibrios. El síndrome de Ménière es una causa frecuente
de vértigos que en momentos de crisis requieren de sedación.
Bibliografía
[1] Aciones Rodríguez B. Crisis epilépticas. En: Juárez Alonso S. (Coor). Manual de Urgencias médicas (4ª Ed). Madrid: Centro de
Publicaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo, 1990: 237-244.
[2] Serrano Oliva R., González C., Gómez Medina E., Rovira Gil E. Convulsiones. En: Peñalver Pardines C. (Ed). Manual práctico de
Enfermería de Urgencias. Madrid: Aula Médica, 1999: 82-88.
[3] Beal F. Status epiléptico. En Rippe J.M., Ceste M. (eds.) Manual de cuidados intensivos (2ª Ed). Barcelona: Salvat, 1991; 535-8.
[4] Rodríguez Almagro P., Orueta Sánchez R. Trastornos convulsivos. En: Senent Sánchez C.J. (dir). 131. Motivos de consulta en
atención Primaria. Madrid: Luzán 5, 1990; 153-162.
[5] Serrano Oliva R., González C., Gómez Medina E., Rovira Gil E. Síncope. En: Peñalver Pardines C (Ed). Manual práctico de
Enfermería de Urgencias. Madrid: Aula Médica, 1999: 89-91.
[6] Viñals Torras M. Síncope. En: Juárez Alonso S. (Coor). Manual de Urgencias médicas (4ª Ed). Madrid: Centro de Publicaciones del
Ministerio de Sanidad y Consumo, 1990: 291-299.
[7] Gavilán Bouzas J., Viñals Torras M. Mareo, vértigo y otras alteraciones del equilibrio. En: Juárez Alonso S. (Coor). Manual de
Urgencias médicas (4ª Ed). Madrid: Centro de Publicaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo, 1990: 237-244.
390
ACCIDENTES CEREBRO-VASCULARES. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
aparecer hidrocefalia por obstrucción de los ven- Tratamiento

trículos cerebrales. La supervivencia del enfermo depende de la instau-
• Síndrome neuro-encefálico: con variaciones en el ración precoz e intensa de un tratamiento inicial
nivel de consciencia, desde irritabilidad, confu- guiado por la edad del paciente, las características
sión y estupor hasta coma. Vómitos y convulsio- clínicas, los microorganismos sospechados y los re-
nes, éstas más frecuentes en lactantes y niños; y la sultados del análisis del LCR. Dada la rápida evolu-
presencia de signos focales, como alteraciones vi- ción del cuadro meníngeo y de su afectación a es-
suales, afectación de pares craneales, etc. tructuras vitales, la meningitis es motivo de ingreso
hospitalario y de toma de medidas de aislamiento si
Los síntomas debidos a la hipertensión intracraneal el germen es de carácter infeccioso.
son: cefaleas, fotofobia, nauseas y vómitos “en esco-
petazo”, bradicardia y alteraciones del fondo de ojo. Antibioterapia
Basada en un tratamiento antibiótico específico [8]:
Laboratorio
Ante la sospecha de meningitis, la prueba más signifi- • M. Bacteriana: Ampicilina, que puede sustituirse por
cativa es el análisis de LCR obtenido por punción penicilina G, según la sensibilidad. En recién naci-
lumbar. No sólo ofrecerá información bacteriológica dos y niños menores de 5 años, la cefotaxima es efi-
importante, sino también sobre otros aspectos diferen- caz frente al Haemophilus Influenzae, y el cloranfe-
ciadores (Ver Tabla 1 ), incluyendo la polirradiculo- nicol y la ampicilina como antibióticos alternativos.
neuritis o inflamación de las raíces nerviosas altas. • M. Vírica: Aciclovir, administrándose 10mg/kg in-
travenosa cada 8 h, en inyección lenta durante 1h
En el recuento leucocitario, puede aparecer leucoci- para evitar su nefrotoxicidad.
tosis con desviación a la izquierda. • M. Micótica: Anfotericina.
Orina Hidratación
Con resultados variables, puede aparecer albuminu- Mantenimiento del balance hidroelectrolítico mediante
ria, hematuria y piuria. administración de líquidos orales o por vía intravenosa.
Radiología Oxigenoterapia
Como medida de prevención del aumento de la PIC,
• Rx: pueden aparecer afectación de los senos para- debido a la hipoxemia.
nasales, o bien imágenes tuberculosas en la Rx de
tórax. Otras medidas terapéuticas
• TAC: puede ser normal o proporcionar imágenes Según las características clínicas, se valorará la adminis-
de edema cerebral, obstrucción de los ventrículos tración de anticonvulsionantes, sedantes y diuréticos os-
cerebrales, etc. móticos para disminuir el edema cerebral, si lo hubiere.
Tabla 1. INICIO
Meningitis: alteraciones del LCR según el gemen [7]
ETIOLOGÍA ASPECTO GLUCOSA PROTEÍNAS Nº DE CÉLULAS TIPO DE CÉLULAS
LCR Normal Claro 50 mg 10 a 20 mg 0a3 Linfocitos

Meningitis supurada Turbio <50 mg 100 a10.000 mg 500 a 100.000 Polinucleares
Meningitis tuberculosa Claro u opalescente <50 mg 50 a 500 mg 500 a 1.500 mg Linfocitos
Meningitis vírica Claro >50 mg <200 mg <2.500 Linfocitos
Polirradiculoneuritis Claro u opalescente >50 mg >200 mg 0 a 100 Predominio linfocitos
395
ACCIDENTES CEREBRO-VASCULARES. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
tipo 1, es causa de encefalitis en recién nacidos. En los casos más graves se da una hipertensión
Otros gérmenes implicados son: citomegalovirus, intracraneal.
el virus de la parotiditis, haemophilus influenzae, • Laboratorio: en el análisis del LCR podemos en-
etc. contrar una albuminorraquia normal o levemente
aumentada, y una glucorraquia normal manteni-
Etiopatogenia da. En el recuento leucocitario podemos encon-
La invasión de gérmenes en el tejido cerebral pro- trar leucocitosis.
duce infiltraciones y lesiones inflamatorias en re- • TAC: las lesiones aparecerán después de varios
giones diferentes del encéfalo, con edema y altera- dias de evolución, lesiones consistentes en ede-
ción del riego vascular cerebral. ma, vasculitis y microtrombos.
Valoración Tratamiento
Al igual que en las meningitis, el tratamiento debe
• Anamnesis: paciente que ingresa con mal estado instaurarse intensa y precozmente, siguiendo lo pau-
general, sin antecedentes de enfermedad ante- tado en el anterior proceso.
rior y que se ha presentado de forma repentina.
• Sintomatología: De forma brusca aparece fiebre Tratamiento específico: en encefalitis por virus, el
alta, cefaleas, convulsiones y rigidez de la nuca aciclovir es eficaz; mientras que la vidarabina lo es,
que evoluciona a un cuadro alterado de con- en concreto, frente al herpes simple.
ciencia, progresando hacia el estupor y el co-
ma. Este cuadro clínico varía según la edad del Tratamiento general: vigilancia continua de la res-
paciente, siendo la forma más brusca la que se puesta al tratamiento y la evolución del paciente. Ví-
presenta en niños menores de un año, con fie- as aéreas libres y ventilación asistida, con aporte de
bre de 39-40 oC acompañada de convulsiones. líquidos y calorías según las necesidades concretas.
INICIO
Resumen
• El ictus o accidente cerebrovascular agudo, es un cuadro que provoca deficiencia neurológica en un breve
espacio de tiempo. Sus causas son isquémicas o hemorrágicas.
• Se debe controlar la tensión arterial y garantizar la permeabilidad de las vías aéreas.
• Al inicio, hay que realizar una valoración neurológica básica; comprobando el nivel de consciencia, la res-
puesta a estímulos, la orientación, las pupilas y los reflejos.
• Es importante el control de la PIC, manteniendo el reposo en cama levantada entre 30o y 45o; evitar
esfuerzos y movimientos bruscos (estreñimiento, tos, etc.).
• La oxigenoterapia y el control de la tenssión arterial son imprescindibles en todos los tipos de accidentes
cerebrovasculares.
• Hay ACV que no dejan secuelas, como los accidentes isquémicos transitorios y el déficit neurológico isqué-
mico reversible.
• Las infecciones del sistema nervioso central más importantes son las meningitis y las encefalitis. El estu-
dio del LCR da una información clara sobre el tipo de infección que se produce.
Continuación
397
INICIO
Resumen
• En cuadros no controlados, la vigilancia de la PIC es fundamental para evitar daños irreversibles en el

encéfalo.
• El aislamiento, la hidratación y la concreta administración de antibioterapia suelen ser los pilares de la

atención de enfermería en estos procesos.
Bibliografía
[1] Muriel Villoria C. Emergencias Médicas. Madrid: ELA, 1992.
[2] Stinson P., Dorman K. Enfermería Clínica Avanzada: Atención a pacientes agudos. Madrid: Ed. Síntesis, 1997.
[3] Morh J.P. Manual de problemas clínicos en Neurología. (2ª ed). Barcelona: Salvat, 1990.
[4] Toscano J. Lesiones neurológicas. Prevención anterior al ingreso. Rev. Rol de Enfermería, 1991.
[5] Long B.C. Phipps W.J Enfermería Médico-quirúrgica Madrid: Interamericana-McGraw-Hil, 1992.
[6] El Manual Merck (9ªedición). Madrid: Mosby/Doyma Libros, 1996.
[7] Rozman C. Farreras/Rozman. Medicina Interna (13ª edición). Madrid: Mosby / Doyma Libros, 1995.
[8] Benenson A.S. El control de enfermedades transmisibles en el hombre (15ª edición). Washington: OPS, 1990.
398
Desprendimiento de retina Para mayor seguridad, puede ser necesario la colo-

cación de barandillas en la cama y el timbre de lla-
Se produce al desprenderse la retina de la coroides y mada al alcance del paciente.
quedar flotando en el vítreo, a consecuencia gene-
ralmente de un pequeño orificio o desgarro en la re- El tratamiento tiene por objeto conseguir de nuevo la
tina, producido por causas diversas. adherencia de la retina a la coroides. Para ello se re-
curre a varios procedimientos, siempre quirúrgicos.
Estos des garros se originan muy a menudo sobre
zonas dege nerativas producidas por la edad, la La cirugía no se realiza nunca inmediatamente; va
miopía, operados de cataratas, cualquiera de las precedida de unos días de reposo absoluto para el
enfermedades anteriormente citadas, heridas o enfermo, tumbado boca arriba y con los dos ojos ta-
contusiones y, en muchos casos, la causa perma- pados. El motivo de esta preparación es conseguir
nece desconocida. que las posibles hemorragias se reabsorban y que la
retina se reaplique parcialmente.
El síntoma de un desprendimiento es una pérdida de
visión, generalmente parcial, acompañada de la sen- Los métodos quirúrgicos tienen como fundamento
sación de tener un telón o cortina delante del ojo, conseguir que la retina vuelva a adherirse a la coroi-
sin que el ojo aparezca rojo o irritado. A veces, este des, provocando una serie de focos inflamato rios
cuadro, que aparece bruscamente, va precedido de mediante coagulación con frío en la zona del desga-
la visión de destellos luminosos y gruesas moscas rro y de la retina desprendida que, al cicatrizar, ac-
volantes. túen como adherentes.
Los cuidados iniciales en el desprendimiento de reti- Al mismo tiempo, se colocan implantes de material plás-
na consisten en mantener al paciente en reposo en tico, que empujan la coroides hacia la retina, haciendo
cama con los ojos cubiertos, para tratar de impedir la adherencia más fácil mediante la aproximación.
la extensión del desprendimiento. La cabeza se sitúa
de forma que el desgarro retiniano quede en la parte Existen numerosas técnicas quirúrgicas que se llevan
más baja del ojo. Se limitan las actividades de todo a cabo, casi siempre, con anestesia general. Es una
tipo. Se mantienen ambos ojos cerrados para reducir cirugía muy laboriosa, que requiere muchas horas
la actividad ocular. de quirófano (Ver Tabla 1 ).
Tabla 1. INICIO
Técnicas quirúrgicas en desprendimiento de retina
OBJETIVO TÉCNICA MÉTODO
Cierre del desgarro retiniano creando Criocirugía Aplicación de una sonda

una inflamación que adhiera la retina ultracongelada a la superficie escleral
a la coroides a nivel del desgarro
Diatermia Aplicación de calor a la superficie
escleral que está sola sobre el desgarro
Fotocoagulación Haz de luz potente proyectado sobre el
desgarro retiniano a través de la pupila
Láser Haz de rayo láser proyectado sobre el
desgarro a través de la pupila
Fijación de la coroides a la retina Abarquillamiento escleral Se practica una escotadura en la
hasta que una cicatriz coroidea cierra esclerótica y se sutura
el desgarro
404
ALTERACIONES EN LA PERCEPCIÓN VISUAL
Si el edema se mantiene largo tiempo, las fibras del Atrofia óptica

nervio óptico pueden sufrir daños irreversibles y Consiste en una destrucción de todas o parte de las
evolucionar hacia la atrofia. fibras del nervio óptico, en ocasiones por causas
desconocidas; otras veces, como resultado final de
El tratamiento y cuidados pasan pues por los de la la evolución desfavorable de varias enfermedades
enfermedad base y control de la PIC. que afectan al nervio óptico (Ver Tabla 2 ).
Alteraciones vasculares En todos los casos, hay pérdida total de la visión en

Al igual que en el resto del organismo, la hiper - el territorio retiniano que corresponde a las fibras
tensión, la arteriosclerosis y algunas otras enferme- destruidas, lo que equivale a ceguera cuando la atro-
dades vasculares pueden ser causa de lesiones en fia afecta a todo el nervio óptico.
los vasos que nutren las fibras del nervio óptico.
El pronóstico es malo ya que son lesiones
Este tipo de alteraciones es más frecuente en personas irrecuperables. Esto hace que la prevención sea espe-
de edad avanzada; el pronóstico es malo en general, cialmente importante, y la forma de hacerla es instau-
aunque con tratamiento adecuado se puedan conse- rar precozmente el tratamiento de aquellas enfermeda-
guir recuperaciones parciales de la visión. des generales causantes de este tipo de complicación.
Tabla 2.
Causas de atrofia óptica
ORIGEN CARACTERÍSTICAS
Neuritis Debido al proceso inflamatorio

Edemas papilares Evolución prolongada
Alteraciones vasculares Producen insuficiencia de riego a nivel del nervio óptico
Origen tóxico Producidas por intoxicaciones crónicas por plomo o
arsénico; y, sobre todo, las provocadas por el abuso
continuado de alcohol y tabaco. Especialmente grave es la
que tiene como causa la ingestión de alcohol metílico, que
provoca una atrofia óptica aguda con ceguera inmediata
Glaucoma Muchos años de evolución
INICIO
Resumen
• La ansiedad que crean las alteraciones de la vista hace que las personas entiendan como urgencias muchos
cuadros que no lo son. Así, existen los cuadros muy urgentes, urgentes y semiurgentes.
• Los cuadros traumáticos de ojos ocupan la mayor parte de las urgencias en oftalmología. Los tratamientos
aplicados en los traumatismos oculares tienen por objeto:
– Promover la cicatrización y prevenir la distorsión anatómica.
– Conservar al máximo la visión o restaurarla.
– Controlar el dolor con medicamentos.
– Prevenir infecciones e inflamaciones.
– Cuidar básicamente la función ocular.
Continuación
411
INICIO
Resumen
• Las conjuntivitis traumáticas se manifiestan con enrojecimiento, lagrimeo y fuerte irritación.
• Los traumas que afectan a la retina pueden producir desprendimiento y hemorragia, como complicación grave.
• El glaucoma, que se puede presentar súbita o lentamente, es la elevación de la presión intraocular.
• Los traumas pueden afectar al cristalino y derivar en su opacificación o en cataratas.
• Las lesiones en el nervio óptico deben ser resueltas con prioridad pues:
– Generan mucha alarma al desarrollar pérdida visual
– Al tratarse de tejido nervioso, suelen ser de evolución lenta y, a veces, los daños se convierten en
irreversibles.
Bibliografía
[1] Hollwich F. Oftalmología (2ª ed). Barcelona: Salvat, 1988.
[2] Patou D., Goldberg M.F. Tratamiento de los traumatismos oculares. Barcelona: Jims, 1981.
[3] Belmonte Martínez J. Oftalmología clínica básica. Barcelona: Scriba, 1985.
[4] Capataz Gallego M. Pérdida aguda de la visión. En Senent Sánchez C.J. (dir.). 131 motivos de consulta en Atención Primaria.
Madrid: Luzán 5, 1990.
412
DESCONPENSACIONES DIABÉTICAS Y OTRAS URGENCIAS ENDOCRINOLÓGICAS
no o con la deficiencia del tratamiento insulínico perglucémicos. La CAD se presenta de forma lenta y
como son: el olvido del tratamiento y las situaciones gradual en 2-3 días, siendo los vómitos, las náuseas, la
de estrés, el infarto agudo de miocardio, infecciones sed excesiva (polidipsia), la poliuria y debilidad general
agudas, traumatismos, psicógenas, accidente cere- con fatiga, la clínica inicial que más frecuentemente
brovascular, etc.[3]. También puede aparecer en su- presentan estos enfermos. En los niños, aunque tam-
jetos que no tienen una diabetes mellitus diagnosti- bién en los adultos, el dolor abdominal agudo acompa-
cada, siendo la CAD el primer cuadro clínico que la ña a estos síntomas. En el gradual avance de la des-
evidencia. compensación metabólica se instaura la acidosis meta-
bólica; aparecen los signos respiratorios, caracterizados
Fisiopatología por “hambre de aire” o respiración de Kussmaul, por el
El déficit de insulina y el aumento de las necesida- olor intenso a acetona del aliento, y síntomas neuroló-
des energéticas producidas por los factores causales gicos de somnolencia y letargia con reflejos musculares
van a producir una deficiente modulación del meta- deprimidos [4]. Ya en un estado de CAD grave, apare-
bolismo de glucosa y lípidos, así como una potente cen los signos de una deshidratación severa con shock,
estimulación del sistema neuroendocrino, con un hipotensión, taquicardia, piel seca y caliente, acompa-
aumento de las catecolaminas, la noradrenalina y, ñados de asfixia y estupor. Es un cuadro clínico que
sobre todo, de la adrenalina y del glucagón [3]. Los progresa hacia el coma cetoacidótico.
procesos que siguen se observan en la Tabla 1 .
Datos de laboratorio
Valoración
La minuciosa recogida de datos en la valoración del En suero
enfermo por parte del profesional de enfermería aproxi- Hiperglucemia (entre 300-800 mg/dl).
ma un 90% el diagnóstico de los diferentes cuadros hi- Hipercetonemia, representados por los cuerpos ce-
Tabla 1. INICIO
Fisiopatología en la cetoacidosis diabética
Déficit de insulina Hígado Glucogenolisis

Catecolaminas Músculo Gluconeogénesis
Glucagón Tejido adiposo Lipolisis
Hiperglucemia Hipercetonemia
>300 mg/dl
Diuresis osmótica con pérdida Descenso del pH Efecto anestésico

excesiva de H2O, Na y K Descenso del CO3H de la cetona sobre el SNC
Deshidratación Acidosis metabólica Hiporreflexia
417
Tabla 2. INICIO
Resumen de las descompensaciones diabéticas
CETOACIDOSIS DIABÉTICA H. HIPEROSM. NO CETÓSICA HIPOGLUCEMIA
Comienzo Lento Progresivo Progresivo / rápido

Antecedentes DM1, olvido tratamiento, DM2, infecciones, Toma de antidiabéticos.
estrés orgánico/psíquico. abandono tratamiento, Disminución de la ingesta.
Ningún antecedente fármacos. Ningún Alcohol. Estrés
antecedente
Clínica Las 4 “P”. Vómitos. Dolor Las 4 “P”. Vómitos. Piel Signos y síntomas
abdominal. Piel seca. muy seca. Respiración neurovegetativos y de
Taquipnea (Kussmaul). normal. No signos de neuroglucopenia.
Aliento cetósico. Reflejos cetosis. Alteración de la
disminuidos. Acidosis conciencia y neurológica
metabólica. de leve a severa. Coma.
Obnubilación/Coma.
Glucemia >800 mg/dl >1000 mg/dl <55 mg/dl
<a nivel funcional
Osmoralidad >330 mOsm/kg >350 mOsm/kg Normal
plasmática
Cuerpos cetónicos Positivo Negativo Negativo
en plasma y orina
Sodio Variables. Tendencia Variables. Tendencia Normal
y potasio a la hipocaliemia. a la hipocaliemia.
pH Bajo <7’35 Normal Normal
Orina Glucosuria (+++) Glucosuria (++++) Normal
y cetonuria (++++)
Tabla 3. INICIO
Resumen del tratamiento
CETOACIDOSIS DIABÉTICA H. HIPEROSM. NO CETÓSICA HIPOGLUCEMIA
Hidratación Suero isotónico (0’9%) Suero isotónico (0’9 %). 1’5 Suero glucosado IV al 5%,
intravenosa, 1 litro/hora (las litro/hora, (las 2 primeras 100 ml/hora.
2 primeras horas). Después, horas). Después, según
según la evolución. evolución.
Insulina 50 UI/500 ml suero 100 UI/500 ml suero No
isotónico. Purgado. 0’1 isotónico. Purgado. 0’2
UI/kg/hora. Si glucemia UI/kg/hora. Si glucemia
<300 mg; 0’05 UI/kg/hora. <300 mg; 0’05 UI/kg/hora.
No detener infusión hasta
desaparecer acidosis.
Otros Oxigenoterapia, si pO2 <80. Atención a la/s causa/s 20 ml de glucosa
Potasio, con diuresis desencadenantes. Potasio, hipertónica al 33%
normal: 20-40 mEq/hora de según la evolución. intravenosa ó, 0’5-1-2 ml
cloruro potásico. glucagón, SC/IM.
422
DESCONPENSACIONES DIABÉTICAS Y OTRAS URGENCIAS ENDOCRINOLÓGICAS
• Y, con cierta frecuencia, shock y coma. Crisis por feocromocitoma

• En las analíticas, lo más sugestivo es la hiponatre-
mia e hiperpotasemia; pudiendo aparecer tam- El feocromocitoma es un tumor de las células cro-
bién hipoglucemia, aumento de urea y signos de mafines de la médula suprarrenal, secretoras de
deshidratación. adrenalina. La urgencia se provoca cuando los nive-
les de catecolaminas exceden los valores que el or-
Tratamiento ganismo puede compensar. Se caracterizará princi-
Ante la sospecha de crisis addisoniana: palmente por un cuadro hipertensivo grave. En la
entrevista, el personal de enfermería suele hallar an-
• Ingreso en observación de urgencias. tecedentes de la enfermedad o de sus manifestacio-
• Hidrocortisona (Actocortina ®) 100 mg en bolo, nes: cefalea, palpitaciones, sudoración, nerviosismo,
seguido de 3.100 mg/8 horas, en infusión con- hiperglucemia, náuseas, vómitos y síncope.
tinua.
• La hiperpotasemia y la acidosis responden habi- Si bien la enfermedad suele requerir finalmente de tra-
tualmente a tratamiento esteroideo y no suelen re- tamiento quirúrgico, las crisis en urgencias se resuel-
querir terapia específica [10]. ven atendiéndolas como un cuadro hipertensivo más.
Crisis por feocromocitoma
• Canalización de una vía venosa central.

• Monitorización ECG continua.
• Extracción de sangre para análisis de hemograma y bioquímica.
• Solución glucosada al 5% alternando con suero fisiológico, de 2 a 4 litros en las primeras 24 horas, de-
pendiendo del grado de deshidratación. Si el sodio es <de 115 mEq/l, se administrará suero salino hi-
pertónico prescrito (Ver capítulo de alteraciones hidroelectrolíticas).
• Se debe administrar la mitad del déficit calculado en las primeras 12 horas.
INICIO
Resumen
• Las descompensaciones diabéticas se pueden caracterizar por cuadros agudos y graves que requieren una
pronta actuación del personal de enfermería en urgencias.
• El coma hipotiroideo se caracteriza por alteraciones del nivel de consciencia, hipotermia con intolerancia
al frío y aspecto mixedematoso.
• Los cuidados de enfermería en la crisis tireotóxica se centran en la monitorización del ECG, la canaliza-
ción de una vía venosa central con solución fisiológica, tratamiento de la hipertermia con medios físicos
o si se precisase por prescripción con clorpromacina; siempre se debe tener en cuenta que los salicilatos
están contraindicados porque aumentan la fracción libre de las hormonas tiroideas.
• La valoración del paciente con crisis addisoniana puede ofrecer: gran debilidad y postración, vómitos, dia-
rrea, dolor abdominal, hipotensión arterial y, con cierta frecuencia, shock y coma.
• Las crisis por feocromocitoma ofrecen la misma resolución que las crisis hipertensivas en general, en tanto
se soluciona de forma quirúrgica.
425
ALTERACIONES HIDROELECROLÍTICAS Y METABÓLICAS
Hipercalcemia • Mitramicina, para disminuir la reabsorción

ósea.
Se suele entender como hipercalcemia aquellas ci- • Calcitonina, para fijar calcio en hueso.
fras superiores a 13 mg/100 ml. Los casos graves • Fluidoterapia con solución fisiológica hipo o iso-
pueden revestir un 50% de mortalidad si no se actúa tónica; y furosemida, para facilitar la pérdida por
con prontitud. riñón. Se deben vigilar niveles de magnesio y po-
tasio.
Etiología • Sólo en caso de crisis hipercalcémica se usa ED-
TA sódico que forma complejos con el calcio ió-
• Neoplasias. nico, pero es muy nefrotóxico.
• Hiperparatiroidismo. • Control de las neoplasias, si es el caso.
• Hipervitaminosis.
• Fracaso renal.
• Diferentes terapias yatrogénicas. Actividades enfermeras
Valoración Hipercalcemia
Las manifestaciones clínicas suelen presentar una in-
tensidad proporcional a los niveles de calcemia. • Canalización de una vía periférica venosa por
la que perfundir soluciones de cloruro sódico
Suele presentarse un paciente con anorexia, naúseas, y diversas medicaciones.
vómitos, estreñimiento, ulcus péptico, hipertensión • Extracción de sangre para el estudio bioquími-
arterial, pancreatitis, letargo, confusión, obnubila- co, con especial control del calcio, sodio, po-
ción, coma, cansancio, debilidad, poliuria, insufi- tasio, magnesio y los niveles de amilasas, por
ciencia renal y diferentes alteraciones del ECG reco- si se diera pancreatitis.
gidas en la Tabla 1 . • Control de la nutrición por la anorexia y los
vómitos.
Se habla de crisis hipercalcémica cuando las cifras de • Control de la postura del paciente, sobre todo
calcemia superan los 17 mg/100 ml, en los que el cua- precomatoso, para evitar aspiración de vómitos.
dro se acompaña de polidipsia, poliuria, estado coma- • Monitorización de las constantes, especial-
toso y riesgo inminente de parada cardiorrespiratoria. mente la presión arterial.
• Sondaje vesical y control del balance hidroe-
Tratamiento lectrolítico.
Habrá que actuar en diferentes niveles. Se usa: • Monitorización del ECG.
• Preparación para un posible traslado para diá-
• Fosfato y glucocorticoides, para evitar la reabsor- lisis ante el riesgo de insuficiencia renal.
ción intestinal. • Aproximar un carro de paradas en la crisis hi-
percalcémica.
Tabla 1. INICIO
Alteraciones electrocardiográficas TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

en la hipercalcemia ÁCIDO-BASE
Arritmias En condiciones normales, como consecuencia del
Acortamiento del segmento metabolismo, se produce una considerable cantidad
Aplanamiento del ST-T de ácidos. No obstante, gracias al efecto tampón
Ensanchamiento de la onda T que se produce por diferentes sustancias en la san-
gre y a la excreción de determinadas sustancias, la
Taquicardia ventricular
concentración de hidrogeniones libres (H+) se man-
Parada cardiorespiratoria. (mínimo Ca= 18 mg/100 mg) tiene estable. El tamponamiento es efectuado por
“buffers” intra y extracelulares; el pulmón se encarga
433
ALTERACIONES HIDROELECROLÍTICAS Y METABÓLICAS
Alcalosis respiratoria Valoración

Se encontrarán con cierta frecuencia parestesias, ca-
Etiología lambres, espasmos y síncopes.
Se debe a un aumento de la ventilación alveolar, Al hallar taquipnea se suele realizar una gasometría,
bien por origen de los receptores del SNC, o bien di- que conlleva un aumento del pH arterial con des-
rectamente pulmonar. censo de la pCO2 y del CO3H.
En concreto, las causas más frecuentes son: Tratamiento

Generalmente, no es necesario, se soluciona corri-
• Ansiedad, histeria, encefalopatía hepática, intoxi- giendo la enfermedad de base.
cación por salicilatos, estados hipermetabólicos
(fiebre, hipertiroidismo, etc.). Si es severa, se suele corregir aumentando la pCO2
• Anemia severa, asma (primeros estadios). con una técnica tan simple como respirar en una
• Neumonía y ventilación mecánica. bolsa cerrada.
Alcalosis respiratoria
Los cuidados de enfermería irán encaminados a:
• Control de la situación general del paciente: signos, síntomas y constantes.

• Extracción de sangre arterial y venosa para analítica urgente. En los cuadros psicógenos suele ser sufi-
ciente con gasometría arterial para demostrar las alteraciones.
• Hacer ventilar puntualmente en una bolsa de plástico para respirar el propio aire.
INICIO
Resumen
• Las deshidrataciones pueden cursar con valores bajos, altos o normales de sodio.
• La concentración normal de sodio en sangre es de 135-145 mEq/litro.
• Los valores normales de una gasometría arterial son:

– pH: 7’35-7’45.
– pCO2: 32-46 mm Hg (en sangre venosa, estará aumentado).
– CO3H: 22-26 mm Hg.
• En general, los cuidados de enfermería en cualquier descompensación tienen en común:

– Control de las constantes.
– Extracción de sangre venosa y arterial para una analítica que incluya hemograma, bioquímica y gaso-
metría.
– Canalización de una vía intravenosa con solución glucosada o fisiológica.
– Cuidados de la enfermedad base.
437
DIFERENTES PROBLEMAS DE ELIMINACIÓN URINARIA Y FECAL
Cuidados en las retenciones urinarias
El problema que origina la retención urinaria (tumor, estenosis, etc.) requerirá de atención propia. Lo que es
la retención urinaria en sí, suele resolverse con un sencillo sondaje vesical. Si una vez sondado, observa-
mos que la cantidad de orina que sale supera los 400 cc, es preciso clampar y evitar que salga toda la orina,
pues el cambio brusco de volumen vesical puede producir reflejos vagales que desarrollen un shock.
En el caso de no poder realizarse un sondaje vesical y comprobar que el globo adquiere dimensiones preo-
cupantes, se debe recurrir a una punción suprapúbica. Ésta se realiza con rigurosa asepsia, tras el rasurado y
la aplicación de povidona iodada en la zona suprapúbica, introduciendo un catéter del tipo de la venoclisis,
hasta alcanzar la vejiga urinaria y evacuar buena parte de la orina. Es conveniente reflexionar siempre pues,
se trata de un último recurso, para cuando el sondaje vesical ha sido realmente imposible de realizar tras el
uso de diferentes tipos de sondas por el personal más experto de la unidad.
Insuficiencia renal aguda estos problemas segregando la hormona antidiuréti-

ca (ADH); se pone en funcionamiento el sistema re-
Se entiende por insuficiencia renal aguda (IRA) la nina-angiotensina. Con esto, se intenta evitar la pér-
instauración rápida de un fracaso renal. Su origen dida de líquido (con oliguria), y a la vez se estimu-
puede ser degenerativo, infeccioso, vascular, tóxico, lan los centros para aumentar su ingreso,
etc. El motivo en que se concreta la insuficiencia estimulando la sed [3].
suele ser la hipoperfusión renal, acompañada de hi-
potensión y de hipovolemia (a veces real, a veces Estos delicados mecanismos, se pueden ver desequi-
provocada por un secuestro de sangre en determina- librados por múltiples factores renales y extrarrena-
das zonas). Los mecanismos de compensación del les, conduciendo a una insuficiencia renal aguda
organismo comienzan rápidamente a contrarrestar (Ver Tabla 1 ).
Tabla 1. INICIO
Causas de la insuficiencia renal aguda
NEFROTOXICIDAD DÉFICIT DE RIEGO RENAL
Metales pesados (plomo, litio, mercurio, etc.) Disminución del gasto cardíaco (insuficiencia cardíaca,
por ejemplo)
Drogas (heroína, etc.)
Hipovolemia real (hemorragia, quemadura, etc.)
Venenos (setas, pesticidas, etc.)
Hipovolemia efectiva (ascitis, etc.)
Citostáticos
Embolias y trombosis renal (de grandes o múltiples
Inmunosupresores
pequeños vasos)
Hidrocarburos (gasolina, etc.)
Vasoconstricción renal (anafilaxia, etc.)
Antibióticos
Hemoconcentración (deshidratación, leucemias,
Radiaciones policitemias, etc.)
Obstrucciones urinarias
Tumores
Infecciones
447
DIFERENTES PROBLEMAS DE ELIMINACIÓN URINARIA Y FECAL
Tabla 2. INICIO
Algoritmo de actuación ante la sospecha de un trauma renal [6]
CIRUGÍA
SOSPECHA DE TRAUMA RENAL Inestabilidad Shock
URGENTE
Manifestaciones + Rx Simple
Urografía intravenosa
Reposo absoluto
Ecografía Lesión menor
15 días
TAC/Resonancia Magnética
Niño: tac +
Lesión mayor
angiografía
Lesión
Arteriografía CIRUGÍA
del pedículo
Lesión mayor
CIRUGÍA
inestable
Resolución
Lesión mayor
estable
CIRUGÍA
DIFERIDA
• Se producen toxinas, que serán las que provoquen – Fiebre.

finalmente el daño (intoxicación). – Náuseas y vómitos.
• Ambas cosas juntas (toxiinfección). – Dolores musculares y articulares.
– Constantes vitales.
Para valorar una diarrea aguda, el profesional de – Grado de hidratación
enfermería deberá obtener información sobre: – Estado neurológico, en casos graves.
• Número de deposiciones. • Recogerá también muestras para analizar:

• Consistencia fecal. – De sangre.
• Presencia o no en las heces de sangre o pus. – De heces: para detectar presencia de sangre
• Presencia o no de sintomatología general: oculta y hacer un cultivo que determine la
– Malestar general. presencia de un germen concreto (copro-
– Dolor abdominal: tipo y localización. cultivo).
451
(continuación)
• Se separa una parte del bolo hacia fuera (Ver Imagen 3 (continuación)
Imagen 3 c).
• Se arrastra la parte suelta hacia el exterior (Ver
Imagen 3 d).
• Se repite mientras sea útil, y se extraigan heces
compactadas.
• Dado que la estimulación rectal puede favorecer
la motilidad intestinal, es posible que tras la ex-
tracción de parte del bolo, recupere la defecación c)
espontánea.
• Al terminar, se debe lavar la zona detenidamente.
Antes de dar el alta de urgencias, el profesional de

enfermería brindará educación para la salud sobre
los hábitos higiénico-dietéticos que previenen la
aparición del estreñimiento:
Alimentación rica en fibra, buena hidratación, evitar

el sedentarismo y plantearse horarios fijos para defe-
car, si es preciso. Si es crónico, debe derivarse a su d)
centro de salud para revisión.
INICIO
Resumen
• La hematuria puede tener un origen renal, ureteral, vesical o uretral.
• La bacteriuria es la presencia de bacterias en orina y no implica necesariamente una infección.
• La pielonefritis se caracteriza por dolor al miccionar y presencia de fiebre y tiritonas.
• La cistitis se suele caracterizar por dolor en la micción, turbidez de orina y polaquiuria en ausencia de fiebre.
• En la retención urinaria es preciso la palpación del globo vesical para identificarla.
• La insuficiencia renal suele cursar con hiperpotasemia, cuando ésta es elevada se precisa de diálisis peritoneal.
• Los traumatismos renales son un problema que, cuando es de pequeñas dimensiones, requiere reposo abso-
luto; y cuando presenta complicaciones, requiere casi siempre de solución quirúrgica.
• En las diarreas se debe reflexionar sobre el uso inmediato de antidiarreicos y antibióticos. Es muy conve-
niente asegurar una buena hidratación y mantener el balance hidroelectrolítico, en general.
• Cuando en un estreñimiento se ha formado una gran masa de heces compactas, será preciso la utilización
de enemas, e incluso su extracción manual.
454
PRINCIPALES URGENCIAS EN LA MUJER: URGENCIAS OBSTÉTRICO-GINECOLÓGICAS Y MALOS TRATOS
principio del parto son poco frecuentes, poco in- centro próximo, es conveniente no arriesgarse a que se
tensas, y con mucho intervalo de tiempo entre una produzca el desenlace final del parto en el camino, co-
contracción y otra. Las contracciones de parto tie- che, ambulancia, etc. Por ello, es preferible pararse y,
nen una característica común: que son regulares y en un lugar con buenas condiciones higiénicas, esperar
rítmicas. Se dan con igual periodo de tiempo, no el final y atenderlo en las mejores condiciones.
desaparecen y son de una intensidad similar. Las
contracciones uterinas que nos indicarían inminen- También debemos identificar los factores que no nos
cia de parto serían cada menos de 3 minutos. indican inminencia de parto (Ver Tabla 1 ).
• Presentación fetal en tercer o cuarto plano. La pre-
sentación fetal es el polo o parte fetal que está en
contacto con la pelvis (cefálica, podálica…). Exis- Valoración de la embarazada
ten varias formas de catalogar la altura de la pre-
sentación; una de las más aceptadas es la escala de • Estado general y datos sobre antecedentes obstétri-
planos de Hodge, que determina cuatro planos cos: número de embarazos, partos y tipos de par-
anatómicos por los que transcurre el feto en su des- tos (parto normal o eutócico, distócicos, ventosa,
censo. A plano más avanzado, evidentemente, más forceps, cesárea, …)
proximidad del final del parto. Es decir, cuando la • Datos que nos van a indicar inminencia del parto.
presentación fetal se encuentra en el nivel de Hod- Ante la presencia de estos factores inminentes de
ge más bajo, mayor inminencia del parto. parto, calculamos la distancia a un centro sanita-
rio y si nos resulta imposible acceder a éste, para-
mos en un lugar que reúna unas condiciones hi-
– Primer plano, el borde superior de la sínfisis del giénicas mínimas.
pubis. • Datos que nos pueden indicar no inminencia de
– Segundo plano, el borde inferior de la sínfisis parto. Ante la presencia de factores de no inminen-
del pubis. cia de parto, podemos plantearnos llegar a un cen-
– Tercer plano, las espinas ciáticas. tro sanitario adecuado con esta situación urgente.
– Cuarto plano, el coxis.
El diagnóstico de los factores de inminencia o no in-
minencia de parto se realiza mediante:
Debemos ser capaces de decidir si atender al parto o
derivarlo a un centro sanitario. Si se identifican factores • Recogida de datos de la historia clínica, cartilla
que indiquen la inminencia de parto y no hubiera un maternal de la mujer y entrevista; recogiendo in-
Tabla 1. INICIO
Factores que no indican inminencia de parto

• La nuliparidad, o embarazada que no ha parido en ninguna ocasión, hace complicado que se produzca un parto inminente,
pues el primer parto siempre se suele desencadenar con mayor lentitud.
• Una dilatación cervical menor de 4 cm. Cuando valoremos esta dilatación cervical, pensaremos con seguridad que aún falta
una fase importante de la dilatación y un tiempo importante hasta el desenlace final.
• Bolsa amniótica íntegra. Esto lo vamos a evidenciar con facilidad, puesto que si está íntegra no se produce hidrorrea o
salida del líquido a través de la vagina.
• Contracciones uterinas cada más de 5 minutos e irregulares. Si las contracciones uterinas son irregulares, cada una
diferente, y el intervalo de tiempo entre ellas también es distinto, pensaremos siempre que aún no estamos en una fase
avanzada de la dilatación.
• Presentación en primer plano. Si tenemos en cuenta los planos de Hodge, que anteriormente describimos, cuando la
presentación se encuentra en primer plano (se encuentra sobre el borde superior de la sínfisis púbica) es en un plano muy
alto, y aún lejos de donde se tiene que situar para el expulsivo.
461
Tabla 2. INICIO
Evolución de los abortos (según Kline y J. Oxford, U.P., tomado de [1])
Nº EMBRIONES % DE PÉRDIDAS
CONCEPCIÓN 1.000 27
IMPLANTACIÓN 728 22
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE 568 10
GESTACIÓN
PERIODO FETAL 514 3
NACIDO VIVO 5.000
Etiología del aborto Causas infecciosas

Cuando existe presencia en la mujer de algún mi-
El aborto puede tener en su origen diversas causas, croorganismo infectante, como pueden ser las
entre las que se mencionan: clamydias, los micoplasmas, los toxoplasmas, y
otras enfermedades infecciosas de origen general,
Anomalía genética que pueden afectar al feto al atravesar la barrera
Se observa en fetos con malformaciones congénitas, placentaria.
cariotipos alterados, siendo la incidencia de estos
problemas genéticos aproximadamente de un 50% Problemas inmunológicos
del total de los abortos. Son más frecuentes en el pri- En el caso de la formación de anticuerpos contra
mer trimestre del embarazo. el feto.
Problemas endocrinos, por causas tales como: Problemas ambientales

Frecuentemente, el trabajo excesivo o el estrés de la
• La insuficiencia lútea, alteración del cuerpo lúteo madre pueden causar problemas que desemboquen
o cuerpo amarillo. en un aborto, así como la producción de algunos
• Anomalías en la secreción de LH. traumatismos, caídas, etc.
• Hipertiroidismo (enfermedad de Graves).
• Diabetes mellitus, que produce aumento de abor- De causa yatrogénica
tos y malformaciones por hiperglucemias en el Ciertas técnicas de diagnóstico son potencialmente
momento de la concepción. de riesgo para el embarazo; así, el 1% de las am-
• Algunas enfermedades autoinmunes, tales como niocentesis acaban en aborto, y del 2 al 4% de las
el lupus eritematoso, y otras que lesionan la biopsias coriales pueden también producir un
placenta. aborto.
Anomalías uterinas De etiología psicológica

En ocasiones, más o menos raras, se presentan algu- Los estudios necesarios para la valoración de la
nas anomalías como: amenaza de aborto (AA) y aborto se resumen en la
Tabla 3 .
• Anomalías uterinas congénitas, útero bicorne, sec-
to, doble... Es preciso, en todo caso, diferenciar entre amenaza
• Sinequias: adherencias en la cavidad uterina que de aborto y aborto. La AA la identificamos cuando
pueden dificultar la implantación. se inician los signos y síntomas del aborto, pero que
• Miomas. con tratamiento y medidas adecuadas de reposo no
• Incompetencia cervical. evolucionan hasta el aborto.
466
Tabla 3. INICIO
Estudios para la valoración de la amenaza de aborto (AA) y de aborto
TIPO EXPLORACIÓN OBSERVACIONES
EXPLORACIÓN FÍSICA Identificación de los signos y Contracciones.

síntomas del aborto.
Dolor en hipogastrio.
Exploración de genitales externos.
Expulsión de restos (diferenciarlos
Exploración de vagina. de coágulos).
Exploración del cuello cervical. Pérdidas hemáticas.
Identificación de sangrado. Abierto o cerrado.
Exploración del útero. De cavidad, diferente del
ectropion.
Signos y síntomas clínicos tardíos
de aborto. El tamaño puede variar según el
tipo de aborto; en el diferido será
menor que en la amenorrea.
Pérdida de la sintomatología de
embarazo (ingurgitación mamaria,
etc.).
MEDIOS ESPECÍFICOS DE Estudio ecográfico. Para objetivar el estado del
DIAGNÓSTICO embrión, crecimiento, o si quedan
Estudio de HCG.
restos.
Determinación de beta HCG.
Si las cifras son sospechosas o
inferiores a la edad gestacional,
hacerla de forma seriada.
OTROS ESTUDIOS Preoperatorio sistematizado.
Hemograma, coagulación.
ECG y Rx de tórax.
Actuaciones ante una amenaza de aborto

• Control de las constantes vitales (FR, FC, PA, Tª).
• Control y valoración de la metrorragia. Control y mejora del bienestar de la paciente, eliminar situacio-
nes estresantes.
• Adoptar medidas de confort, proporcionar reposo, recomendar reposo absoluto. Aconsejar abstinencia sexual.
• Determinar los problemas de coagulación y realización de determinaciones analíticas.
• Valoración del pronóstico fetal y del bienestar materno. Valoración de la AA, según la edad gestacional;
a menor edad gestacional, peor pronóstico.
• Como tratamiento en abortos de repetición, cerclaje.
• En edad gestacional inferior a 14 semanas no usar fármacos. En edad gestacional superior a 14 semanas
usar fármacos betamiméticos.
• En caso de aborto, si existe incompatibilidad del Rh, administrar ganmaglobulina anti D (en las si-
guientes 24h).
• Se debe diferenciar de otras metrorragias del primer trimestre: el embarazo ectópico y el embarazo molar.
467
El peligro de la enfermedad trofoblástica o mola Valoración y diagnóstico del embarazo molar

es su malignización y comportamiento como un (Ver Tabla 4 ).
carcinoma. Algunas referencias epidemiológicas Sintomatología similar al aborto, con sangrado ini-
indican que la incidencia de la mola es muy va- cial. Hiperemesis (por cifran elevadas de HCG).
riable en las diferentes zonas del planeta; siendo
la frecuencia en países desarrollados de aproxi- Microscópicamente, el sangrado tiene aspecto de ra-
madamente el 1/1000 embriones, y en algunos cimos de uva (Ver Imagen 1), ya que se eliminan ve-
países asiáticos 1/20, por lo que se piensa que sículas. El útero se palpa con forma globulosa, ma-
existen factores geográficos o raciales (en Indo- yor que en la amenorrea, y más blando de lo habi-
china, el 20% de los embarazos). Se dan más en tual. El crecimiento de una mola de 12 semanas, por
mujeres con antecedentes familiares y personales; ejemplo, corresponderá a un tamaño uterino de
el desencadenante parecen ser los problemas au- aproximadamente 20 semanas de gestación. La ima-
toinmunes. gen ecográfica típica es en “nevada”.
Tabla 4. INICIO
Formas de presentación del embarazo molar
Mola completa Es la más frecuente. Carece de estructuras fetales.

Hay alteración cromosómica.
Clínica de mola típica.
Mala evolución. Uno de cada diez evoluciona a enfermedad trofoblástica
persistente.
Las vellosidades coriales se han trasformado en una masa de vesículas que
ocupan la cavidad uterina.
Pueden crecer tanto que el tamaño sea parecido a una gestación avanzada.
Las vesículas tienen diferentes tamaños, de milímetros a varios centímetros.
Se asemejan a un racimo de uva blanca.
La mola completa tiene un complemento cromosómico derivado del
genoma paterno.
Se produce la fecundación de un óvulo vacío, sin cromosomas, por un
espermatozoide.
Se reduplica el genoma haploide del espermatozoide.
Mola parcial Hay presencia de estructuras fetales, no implica que exista feto, pueden ser
vasos, etc.
Cariotipo triploide.
Presencia de clínica atípica de mola.
Buen pronóstico.
Mola embrionaria Mola parcial con feto desarrollado.
Los fetos no suelen ser viables.
Mola invasiva Con infiltrado a miometrio.
Un 40% de todas las molas son invasivas.
Puede degenerar a partir de una mola completa o parcial.
Diagnóstico ecográfico y clínico.
470
Tabla 5. INICIO
Diagnóstico diferencial de las metrorragias del primer trimestre
ABORTO ABORTO E. ECTÓPICO E. MOLAR
HEMORRAGIA Sangre roja. Cantidad Insidiosa. No muy Sangre roja, cantidad

variable abundante variable (similar al
aborto)
DOLOR Hipogastrio. Tipo Dolor intenso en Similar al aborto en
cólico puñalada. Omalgia. hipogastrio tipo cólico
Puede llegar a la
pérdida de
conocimiento
TAMAÑO UTERINO Similar a la amenorrea Menor que amenorrea Mayor que amenorrea
ALTERACIÓN No. Salvo hemorragias Según gravedad de la No se altera, salvo

COAGULACIÓN muy abundantes, no se hemorragia complicaciones
altera
DETERMINACIÓN Normal o un poco baja Disminuida Muy elevada
HCG generalmente
ECOGRAFÍA Feto desestructurado, Útero vacío. Decidua Imagen en nevada.

sin latido. Restos secretora. Masa Útero mayor que
ovulares anexial. amenorrea.
Hemoperitoneo Ocasionalmente,
estructuras fetales
SIGNO Expulsión de restos Resulta difícil por Expulsión de vesículas
PATOGNOMÓNICO sospecha o exclusión
TRATAMIENTO Casi siempre legrado Laparoscopia y/o Legrado con aspiración
laparotomía
Se obtienen en el análisis tasas muy elevadas de

HCG (hormona gonadotropina coriónica). En el
tratamiento y seguimiento de la mola se requieren
determinaciones seriadas de HCG. Esta hormona
es producida por las células trofoblásticas desde
estadios de crecimiento muy precoces.
Es necesario el seguimiento ecográfico y la reali-

zación de radiografías de tórax para descartar me-
tástasis torácicas.
En el embarazo molar, el objetivo fundamental de su

tratamiento es evitar la persistencia y malignización.
Tratamiento del embarazo molar (Ver Imagen 8)

Es fundamentalmente una decisión quirúrgica. Se debe
Imagen 8: Imagen macroscópica de una mola
proceder a la evacuación de la mola en su totalidad.
471
Tratamiento no conservador: lo más frecuente es la fi- puede evitar la cesárea. Nunca se inducirá un parto en
nalización del embarazo, con la evacuación del he- un AP. Se puede dejar evolucionar si existen buenas
matoma y extracción del feto mediante cesárea ur- condiciones obstétricas y la mujer se encuentra bien.
gente.
A modo de resumen, se exponen las principales
Si se evidencia muerte fetal, dependiendo de las condi- diferencias entre las diferente metrorragias del 2º
ciones obstétricas y el estado materno (coagulación), se y 3º trimestre en la Tabla 6 .
Tabla 6. INICIO
Diagnóstico diferencial de las metrorragias del segundo y tercer trimestre
VALORACIÓN DE PLACENTA PREVIA ABRUPTIO PLACENTAE
Metrorragia Sangre roja abundante Sangre oscura. Escasa cantidad

Bienestar general materno Generalmente bien Afectación importante
Útero Blando, tamaño similar a la Duro, leñoso.
amenorrea Tamaño aumentado
Analítica coagulación Generalmente normal. Si Coagulación alterada PDF
aumenta hemorragia, alteración.
Analítica del hemograma Normal o alterado según Generalmente alterada. Según
hemorragia (Hto, Hb ...) hematoma
Estado fetal Según hemorragia: desde normal 80% muerte fetal.
hasta sufrimiento fetal o muerte 20% normal o sufrimiento fetal
Ecografía Inserción baja placentaria. Grado Hematoma retrocorial
de oclusión. Bienestar fetal
Dolor Indoloro Muy doloroso
Tratamiento Generalmente conservador. Según Tratamiento urgente. Cesárea. En
bienestar fetal. Si sufrimiento fetal condiciones favorables parto
finalizar gestación vaginal
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN Diagnóstico de hipertensión

EL EMBARAZO en el embarazo
Alrededor del 50 por mil de todas las gestantes • Tensión arterial. La objetivación de cifras supe-
presentan un cuadro de hipertensión inducida riores a 140/90 mmHg en condiciones están-
por el embarazo (HIE), y al menos un 2 por mil dar, en dos tomas diferentes con una distancia
de éstas, preeclampsia. La HIE constituye un pe- mínima de 6 horas, hará plantear un diagnósti-
ligro para el feto. La mortalidad perinatal sobre- co de este tipo. También la presión arterial me-
pasa el 50 por mil, la incidencia de prematuri- dia superior a 120 mmHg (PAM= 2PAD +
dad supera el 12%; y el crecimiento intrauterino PAS/3). Se deben tomar tres determinaciones
retardado, el 10%. Para la madre constituye un anormales en dos momentos diferentes y en
peligro importante, y es una de las tres causas condiciones estándar (reposo, técnica y apara-
más importantes de mortalidad materna. Tras el tos adecuados, etc.).
parto, un 20% de estas mujeres continúan siendo • Proteinuria en el embarazo. Relacionada ínti-
hipertensas. mamente con la hipertensión en el embarazo,
475
INICIO
Resumen
• El parto extrahospitalario debe ser considerado como una urgencia; si no presenta complicaciones puede
ser atendido por un profesional de enfermería.
• Las hemorragias durante el embarazo deben ser entendidas como procesos, en principio urgentes.
• Se entiende por metrorragia cualquier sangrado vaginal no menstrual.
• Las metrorragias durante el embarazo tienden a clasificarse por trimestres.
• La eclampsia es un cuadro de extrema gravedad que se caracteriza por proteinuria, hipertensión y con-
vulsiones.
• Las agresiones físicas o sexuales son un delito. Los profesionales de enfermería deben participar en los cui-
dados propios (más allá de los de las lesiones) que requiere la mujer agredida, así como en la aclaración
y evolución legal de los hechos.
• A fin de poder brindar cuidados e información legal de calidad y precisa, los profesionales de enfermería
deben protocolizar toda la toma de datos referentes a los malos tratos a mujeres.
Bibliografía
[1] González Merlo, G. Manual de obstetricia. Barcelona: Editorial Masson-Salvat, 1996.
[2] Pichard, L. Obstetricia. Barcelona: Editorial Salvat,1993.
[3] Pschirembel, W. Obstetricia práctica. Madrid: Editorial Labor, 1992.
[4] De la Fuente Pérez, L. Protocolos de embarazo. Madrid: Editorial IDEPSA, 1995.
[5] Código Penal. Titulo VIII. Delitos contra la libertad sexual.
[6] Lorente Acosta, M.; Lorente Acosta, J.A. Agresión a la mujer. Granada: Ed. Comares, 1998.
489
URGENCIAS PEDIÁTRICAS
Los métodos para mejorar la ventilación de que • Ventilación con mascarilla.

disponemos en pediatría son, según la situación: • Ventilación con balón de reanimación.
• Respiración boca-boca. En el lactante boca-bo- • Intubación endotraqueal.
ca/nariz. • Técnicas quirúrgicas, como traqueostomía.
Tabla 1. INICIO
Resumen de las valoraciones en el test de Silverman
GRADO 0 GRADO I GRADO II
Tipo respiración
Sincronizado Retrasada la elevación De vaivén
Tiraje Sin retracción Con poco tiraje Marcado tiraje
Hundimiento xifoideo Inexistente Pequeño Pronunciado
Dilatación de las Inexistente Escaso Grande

ventanas nasales
Ruidos respiratorios
Inexistente Con fonendoscopio Audible
495
Abandono Malos tratos físicos

Los traumatismos craneales son la causa más fre-
No atender las necesidades básicas del niño: ali- cuente de muerte por malos tratos a niños. La mayo-
mentos, ropa, cobijo, asistencia sanitaria, educación ría se producen por grandes golpes en la cabeza, pe-
o vigilancia adecuada. ro sobre todo por ser arrojados desde cierta altura.
La segunda causa son los traumatismos abdomina-

Valoración les. Por orden de frecuencia se presentan la rotura
del hígado y bazo, perforación intestinal, hemato-
La mayoría de los niños que presentan malos tratos mas intestinales, hemorragias, lesiones pancreáticas
tienen menos de cuatro años de edad. En el 90% de y traumas renales. Todos ellos, fruto de golpes e into-
los casos, son infligidos por personas de su círculo xicaciones provocadas.
más íntimo. A veces, los maltratadores son los pro-
pios padres, y a veces sólo es uno en la pareja (más Son muy frecuentes las lesiones dérmicas. Se debe
frecuente el padre que la madre). sospechar ante las huellas de las manos adultas al
apretar fuertemente, de ataduras y de bofetadas.
No es raro que intente ser ocultado por el no-maltra- Igualmente, pueden aparecer huellas de cinturones,
tador, que no lo llega a denunciar nunca; en algunos hebillas, suelas, etc.
casos, sólo se atreve tras haber sido maltratada ella
también. Los diferentes estudios realizados en nues- Con referencia a las quemaduras, serán sospechosas
tro país hablan de que los malos tratos afectan entre las que tengan bordes muy bien delimitados, las que
un 0’2% y un 1’4% de los menores de 18 años. son múltiples, las que guardan perfecta simetría, las
de aparatos de calefacción, las localizadas en luga-
En el servicio de urgencias se deben sospechar ma- res ocultos (zona glútea, etc.) o con forma de objetos
los tratos cuando lo afirme el niño (no suelen men- (plancha, cigarrillo, etc.).
tir); cuando la historia contada por los acompañan-
tes no sea creíble, según las lesiones presentadas; Con respecto a la apariencia de las equimosis y
cuando haya contradicciones, cuando no se den ex- hematomas y según el tiempo transcurrido, debe
plicaciones o éstas sean parciales, etc [3]. haber concordancia entre el momento en que se
Tabla 2. INICIO
Evolución en apariencia de las equimosis [4]
EVOLUCIÓN APARIENCIA
De 0 a 2 días Dolorosas y tumefactas

2-5 días Rojizas
5-7 días Verdosas
7-10 días Amarillentas
10-14 días Parduzcas claras
2-4 semanas Desvanecidas
498
dice que ocurrió el accidente y la apariencia refe- Malos tratos psíquicos

rida en la Tabla 2 . El hecho de un maltrato físico, suele conllevar un
maltrato psíquico. No obstante, sí parece haberse
Con frecuencia, se achacan la presencia de hue- comprobado la existencia de malos tratos psíquicos
llas de mordeduras a los hermanos pequeños. Si en los que no llegan a producirse lesiones físicas.
hay mordeduras, en principio, serán consideradas Habitualmente, esto se traduce en desprecios, insul-
hechas por personas de más de 8 años aquellas en tos, acciones para atemorizar, etc. Hay cinco formas
las que la distancia entre los colmillos sea mayor de englobar el maltrato emocional o psíquico, que
de 3 cm. recogemos en la Tabla 3 .
Malos tratos sexuales Abandono

Puede manifestarse como violación, vejación, inces- El hecho de no cubrir las necesidades básicas al ni-
to y explotación sexual. El niño del que se ha abusa- ño puede venir por un hecho consciente y premedi-
do manifiesta habitualmente introversión, ansiedad, tado o por negligencia. En cualquier caso, podrá
culpabilidad, agresividad, miedo a quedar solo con afectar a:
una persona y conocimientos sexuales inapropiados
a su edad. No obstante, las manifestaciones pueden • Alimentación: mala, escasa, inadecuada, monóto-
variar mucho y, a veces, pasar inadvertidas o no ma- na o inexistente.
nifestarse. Sin embargo, sí es seguro que la experien- • Vestido: inadecuado o prácticamente nulo.
cia pasará por: • Higiene: suciedad extrema.
• Cuidados sanitarios: falta de seguimientos básicos
• Sexualidad traumática. y retraso o ausencia de visitas ante enfermedades
• Desconfianza y traición. o problemas de importancia.
• Sensación de indefensión e impotencia. • Supervisión: la falta de vigilancia genera antes o
• Estigmatización con sentimientos de culpa y des- después accidentabilidad fácilmente evitable.
censo de la autoestima. • Hogar insalubre e inseguro: que le proporciona
enfermedades y accidentes.
Igualmente, si el hecho es reciente, suelen existir le- • Educación y aprendizaje: fracaso escolar por deja-
siones en las zonas genitales. dez o ausencia repetida a la escuela.
Tabla 3. INICIO
Tipos de malos tratos psíquicos
CONCEPTO ACCIÓN DAÑO
RECHAZO Se le repudia y manifiesta No se desarrolla el apego y la

desagrado continuamente complicidad esperada
AISLAMIENTO Se le aparta de todo, de manera Pérdida de habilidades sociales
activa
ATERRORIZAR Crear miedo Se centran en querer evitar
castigos y en la existencia de
déficit cognitivo
IGNORAR No se le presta ninguna atención Pérdida del desarrollo integral
CORROMPER Se le educa en lo negativo y Aprendizaje de conductas
perverso socialmente no aceptadas
499
INICIO
Resumen
• En la valoración primaria, se deben ir resolviendo los problemas conforme se detectan, sin esperar al
siguiente paso.
• El orden es fundamental en la valoración secundaria.
• Se deben tener siempre presentes las diferencias fisiológicas entre el adulto y el niño.
• En las urgencias pediátricas, el acceso a la vía venosa es una de las medidas básicas, que nos puede pre-
sentar problemas respecto al adulto.
• En principio, debe preferirse la vía periférica a la central (venas cubitales, dorsales de la mano, yugular
externa). En los lactantes y niños pequeños, pueden utilizarse las venas epicraneales o las dorsales del pie.
• Los malos tratos no siempre llegan como tales a urgencias, debiéndose implicar el profesional en consen-
suar una conducta interdisciplinar que evite dejar pasar por alto problemas tan graves.
• Las fiebres extremadamente altas deben ser cortadas radicalmente en los niños, pues producen alteracio-
nes del SNC rápidamente, con tendencia a las convulsiones.
• Las deshidrataciones por diarrea o vómitos pueden prevenirse fácilmente, y evitarse complicaciones
muy graves.
Bibliografía
[1] National Committee to prevent child abuse. Child Abuse and Neglect Statistics. Chicago: NCPCHA, 1994.
[2] Cruz Hernández, M. Tratado de Pediatría (6ª edición). Barcelona: Espaxs S.A.; 1990, 128-129.
[3] Kempe, R.S.; Kempe, C.H. Niños maltratados:. Madrid: Morata, 1985.
[4] Lieh-Lai, M.; Asi-Bautista, M.; Ling-McGeorge, K. Manual de urgencias pediátricas. Barcelona: Masson-Little, Brown, 1996.
[5] Strange, G.R.; Ahrens, W.; Lehyveds, S.; Schafermeyer, R. Medicina de Urgencias pediátricas. México DF: Mc-Graw Hill, 1997.
509
INTRODUCCIÓN VALORACIÓN DEL PACIENTE CON

PROBLEMAS EN LA CONDUCTA
La salud mental está adquiriendo cada vez más una
relevancia especial en el marco sanitario. Las alteraciones en la salud mental pueden derivarse
de alteraciones psiquiátricas propiamente dichas,
Epidemiológicamente, va en aumento el número de pero también ser la manifestación de un problema
personas que requieren de servicios de salud men- neurológico o de una alteración de cualquier parte
tal; ello ha conllevado que la enfermería psiquiátrica del organismo (endocrina, etc.). Es por ello que una
o enfermería de la salud mental, no solamente sea adecuada valoración en el paciente, nos guiará ha-
un bloque importante de conocimientos troncales cia dónde está la causa de su problema.
en los planes de estudios de enfermería, sino que su-
ponga además una especialidad reconocida de la En urgencias, una valoración constará en principio
misma. de una entrevista, una revisión del estado mental,
valoración neurológica, valoración secundaria y de
Del mismo modo, y tal vez por el modelo de socie- las pruebas diagnósticas analíticas o de imagen.
dad que vamos desarrollando, son cada vez más in-
teresantes los diferentes aspectos que presenta la ur- Todo ello nos llevará a describir a un paciente
gencia de la salud mental. A continuación, tratamos dentro de uno de los tipos [1] que se muestran en
algunos aspectos de ésta. la Tabla 1 .
Tabla 1. INICIO
Tipos de pacientes psiquiátricos
TIPO DE PACIENTE RASGO CARACTERÍSTICO
Enfermo social. Inadaptación al entorno.

Enfermo psicológico. Problemas menores de personalidad.
Enfermo neurótico. Trastorno del carácter con manifestaciones de histeria,
fobias y/o ansiedad.
Enfermo con trastorno de la personalidad. Inestabilidad y agresividad. Respuestas muy
llamativas. Tendencia a toxicodependencias.
Enfermo psicosomático: Según su enfermedad, ya sea de origen psicosomático
puro, tenga manifestaciones vegetativas o desarrolle
1.-Somatiforme.
histerias somatizadas, respectivamente.
2.- Funcionante.
3.- Histérico de conversión.
Enfermo orgánico cerebral. Alteraciones encefálicas con manifestaciones
primordialmente psiquiátricas.
Enfermo somatopsíquico. Alteración extraencefálica con manifestaciones
psiquiátricas.
Enfermo psicótico. Con alteración del juicio crítico de la realidad.
Enfermo con déficit mental. Presenta un déficit de funcionamiento, congénito o
adquirido.
Enfermo bordeline (o en el límite). Entre lo neurótico y lo psicótico. Impulsivo, inestable y
con tendencia a toxicodependencias.
512
INICIO
Resumen
• En la valoración primaria, se deben ir resolviendo los problemas conforme se detectan, sin esperar al
siguiente paso.
• El orden es fundamental en la valoración secundaria.
• Se deben tener siempre presentes las diferencias fisiológicas entre el adulto y el niño.
• En las urgencias pediátricas, el acceso a la vía venosa es una de las medidas básicas, que nos puede pre-
sentar problemas respecto al adulto.
• En principio, debe preferirse la vía periférica a la central (venas cubitales, dorsales de la mano, yugular
externa). En los lactantes y niños pequeños, pueden utilizarse las venas epicraneales o las dorsales del pie.
• Los malos tratos no siempre llegan como tales a urgencias, debiéndose implicar el profesional en consen-
suar una conducta interdisciplinar que evite dejar pasar por alto problemas tan graves.
• Las fiebres extremadamente altas deben ser cortadas radicalmente en los niños, pues producen alteracio-
nes del SNC rápidamente, con tendencia a las convulsiones.
• Las deshidrataciones por diarrea o vómitos pueden prevenirse fácilmente, y evitarse complicaciones
muy graves.
Bibliografía
[1] National Committee to prevent child abuse. Child Abuse and Neglect Statistics. Chicago: NCPCHA, 1994.
[2] Cruz Hernández, M. Tratado de Pediatría (6ª edición). Barcelona: Espaxs S.A.; 1990, 128-129.
[3] Kempe, R.S.; Kempe, C.H. Niños maltratados:. Madrid: Morata, 1985.
[4] Lieh-Lai, M.; Asi-Bautista, M.; Ling-McGeorge, K. Manual de urgencias pediátricas. Barcelona: Masson-Little, Brown, 1996.
[5] Strange, G.R.; Ahrens, W.; Lehyveds, S.; Schafermeyer, R. Medicina de Urgencias pediátricas. México DF: Mc-Graw Hill, 1997.
509
ASISTENCIA SANITARIA A MÚLTIPLES VÍCTIMAS
Tabla 1. INICIO
Responsabilidades del mando sanitario. Actuaciones
Genéricas Estar presente en el puesto de mando (PM) de la operación.

Ordenar a un médico que se haga cargo de la asistencia.
Ordenar a un médico que se haga cargo del triage.
Organizar el punto de carga de las ambulancias.
Específicas Organizar su propio PMSAN.
Identificar los riesgos inmediatos para sus propios equipos.
Identificar las áreas para disponer las áreas asistenciales.
Identificar el lugar para situar el punto de carga de ambulancias (noria de evacuación).
Organizar la asistencia sanitaria.
Ordenar el triage.
Dimensionar el problema.
Solicitar los apoyos necesarios.
Resolver los problemas más inmediatos.
Controlar sus comunicaciones.
Identificar y reforzar los puntos débiles.
Identificar el tiempo de resolución.
Procesar de manera permanente la información.
Controlar la recogida de datos gráficos y registros documentales.
Los instrumentos • Control de los cambios de autoridad. El solapa-

del mando sanitario miento de las personas que se van incorporando a
la operación deberá quedar protocolizado, esta-
• Puesto de mando sanitario (PMSAN). Es el espacio bleciendo claramente el momento exacto en el
físico desde el cual el médico o personal sanitario que se efectúa el cambio de responsabilidad de
más caracterizado distribuye y controla las actua- cada miembro.
ciones sanitarias que se desarrollan sobre el terre- • Identificación del personal. Las personas estarán
no. Habitualmente, es un vehículo polivalente di- identificadas con el cargo que representan y la
señado al efecto, y dotado de infraestructura y co- función que desarrollan; es un mensaje perma-
municaciones. nente y necesario de comunicación de vital im-
• Cargos bien definidos. Todas las personas que in- portancia hacia los escalones tanto superiores co-
tervienen en la resolución de un conflicto deben mo inferiores.
estar bien encuadradas; esto es particularmente • Conocimiento de lo que sucede. La resolución de
importante cuando ostentan parcelas de responsa- un problema implica el conocimiento riguroso del
bilidad concreta. mismo, sin olvidar que las situaciones son diná-
• Manual de procedimientos operativos. Todos los micas y precisan una información mantenida y
aspectos posibles de la intervención deben que- contrastada que permita la aplicación de medidas
dar recogidos en un manual de procedimientos, inmediatas de choque y mantenimiento. Los datos
suficientemente difundido entre todos los miem- más interesantes son los referidos a:
bros de la organización. Su preparación es ya un – Naturaleza del suceso. Cada suceso tiene unas
ejercicio de reflexión necesario y previo a la pre- connotaciones diferentes y un tratamiento di-
sentación de los problemas. ferente; esto es importante. Una catástrofe es
527
catástrofe, o equipos de socorro hospitalario diseña- que puedan necesitar in situ cirugía de urgencia vital.
dos para una asistencia rutinaria a múltiples vícti- Esta acción es un reto filosófico de indudable impac-
mas). El hospital debe estar en disposición, por una to, con beneficios claros a la hora de apoyar el triage,
parte de adelantarse al lugar de las crisis; y por otra, mejorar la distribución de los pacientes entre los hos-
de adecuarse para una recepción masiva. pitales de la zona y anticipar la asistencia individuali-
zada. Exige un cambio en los procedimientos, y so-
El hospital, como centro logístico principal, apo- bre todo, la organización de material previamente
yará las emergencias con personal y material, y no controlado que acompañe estas intervenciones.
será un sujeto pasivo que se defiende de ellas. Esto
abre un nuevo planteamiento asistencial en el que
los servicios de emergencia forman parte del pro- Los equipos de socorro hospitalarios
pio hospital, apoyan a éste y desde éste a su área (SOS-H)
de influencia.
Objetivo
Parte del equipo del área de urgencias e intensivos se Tener dispuestos los elementos asistenciales de inter-
adelanta al punto de impacto para apoyar la clasifi- vención inmediata, que permitan desplazar al lugar
cación y atención a extremas urgencias, y eventual- de la catástrofe material de socorro, o en su caso,
mente deben alertarse células quirúrgicas (un ciruja- desplegarlo en las áreas de expansión previstas (sa-
no, un anestesista y un enfermero) para aquellas si- las de espera de familiares, hall, etc.) para una pri-
tuaciones no improbables de pacientes atrapados mera atención a las víctimas que lleguen.
Tabla 2. INICIO
Contenido de los contenedores
CONTENEDOR NÚMERO UNO CONTENEDOR NÚMERO DOS CONTENEDOR NÚMERO TRES
Función: organización, mando y Función: ventilación Función: infusión y analgesia

control del lugar
Materiales: Materiales: Materiales:
Un megáfono portátil Laringoscopios Ringer lactado de 500 ml.

Seis linternas de cabeza Tubos endotraqueales Hemoce
Dos rollos de cintas de Guías de intubación Sistemas de infusión
balizamiento convencional
Aspiradores de pedal
Seis petos reflectantes Compresores
Sondas nasológicas
Documentación básica Bránulas de 12, 14 y 16 G.
Bolsas de aspiración
Conos de balizamiento Llaves de tres pasos
Tijeras de ropa
Ketamina
Pilas de repuesto de larigoscopio
Valium® de 5 mgs
Pinzas de Magill
Cintas de fijación
Bolsas de basura
Rollos de esparadrapo
Fonendoscopios
Jeringas de 20 ml.
536
ASISTENCIA SANITARIA A MÚLTIPLES VÍCTIMAS
Tabla 3. INICIO
Resumen: lista global de comprobaciones
• Preparar el acceso de ambulancias y vehículos de socorro.

• Controlar la entrada de personas al interior del hospital.
• Organizar un área de clasificación.
• Montar un equipo de “parada-shock”.
• Organizar áreas de expansión (personal y medios).
• Activar un gabinete de crisis reducido.
• Organizar un equipo de gestión de la asistencia.
• Organizar un equipo de gestión de la organización.
• Montar un área de atención a las autoridades.
• Montar un área de atención a la prensa.
• Montar un área de atención a los familiares.
• Organizar el “vaciado” del hospital.
• Potenciar las áreas de quirófano e intensivos.
• Filiar a todos los atendidos.
• Documentar gráficamente lo que ocurre.
• Dar una rueda de prensa.
• Organizar apoyos al personal sanitario.
• Evaluar económicamente el suceso.
• Redactar un informe final.
• Marcar la fecha para un análisis crítico de evaluación.
INICIO
Resumen
• La organización es la piedra angular del éxito en la atención a múltiples víctimas.
• Las áreas en las que se divide una zona catastrófica son las de socorro, salvamento y base.
• El triage es la clasificación de las víctimas según gravedad y pronóstico.
• El triage no sólo puede depender aisladamente del estado de una víctima, sino del número de éstas que haya.
• Una catástrofe suele ser inesperada, pero será menos catástrofe cuanto menos inesperada sea. La previ-
sión y organización es fundamental.
Bibliografía
[1] Álvarez Leiva, C.; Chuliá Campos,V.; Hernando Lorenzo, A. Manual de Asistencia Sanitaria en las Catástrofes. Madrid: ARAN/ELA,
1992.
539
Respuestas 1/19
1. Señale la proposición correcta

a) La responsabilidad penal incluye siempre responsbilidad civil. Los seguros de los Colegios, Asocia-
ciones profesionales, Sindicatos o empresas, cubren habitualmente la responsabilidad civil de los tra-
bajadores, pero en ningún caso la responsabilidad penal (Capítulo 1).
2. En la recepción, acogida y clasificación al ingreso en urgencias, un paciente está en el NIVEL II cuando:

b) La Sociedad de Enfermería de Urgencias recomienda el uso del término de recepción, acogida y
clasificación en vez de el de triage. Al realizar dicha clasificación, el NIVEL I será para problemas de
resolución inmediata (parada cardiorrespiratoria); el NIVEL II, para los que no admiten demora, priori-
zación de la urgencia que pasa a Box de especialidad, el NIVEL II/III, para los que se deben atender en
cuanto sea posible; el NIVEL III, para aquellos pacientes cuyo proceso podría ser atendido en su mo-
mento por su médico de cabecera o enfermera de atención primaria; y si deciden permanecer, tendrán
conocimiento de la demora en su atención una vez resueltos los niveles I, II y II/III, y el NIVEL IV, que
realmente no se trata de una urgencia sanitaria (Capítulo 2).
3. ¿Cuáles son las fases del proceso asistencial de urgencias extra (o pre) hospitalarias?
a) Los servicios de urgencia extrahospitalarios se caracterizan por tener un centro coordinador en el
que reciben las llamadas. Una vez identificado el problema, coordinan el equipo adecuado que debe
actuar en cada situación. Éste, tras su actuación, traslada al paciente al hospital, y una vez recibido el
paciente, el equipo se desactiva (Capítulo 3).

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ALERTA RCP DESFIBRILACIÓN CUIDADOS

Acción 4º Eslabón: cuidados post-reanimación

2º Eslabón: reanimación Acción

Objetivo En lo que se refiere a los aspectos legales, éstos

Acción En el aspecto ético, se debe tener presente que to-

CONCEPTO DE URGENCIA. ASPECTOS ÉTICO-LEGALES

Responsabilidad laboral • Lógicamente, cuidados a detenidos (art. 520 y

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Tipos legales de consentimiento informado

VOLUNTARIO INVOLUNTARIO IMPLICADO

CONCEPTO DE URGENCIA. ASPECTOS ÉTICO-LEGALES

Reflexión final sobre la responsabilidad del profesional de enfermería (continuación)

• La cadena de la supervivencia es la sucesión de acciones que persiguen la optimización de las emergen-

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LA REFORMA DE LA URGENCIA ORGANIZACIÓN

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