20 marzo 2019 Rehabilitación Oral

Diagnóstico y tratamiento de caries

Temario
• Diagnóstico de caries
• Relación de lesión versus material restaurador
• Evaluación de restauraciones y criterios de recambio

¿Qué es caries?
Enfermedad crónica multifactorial que puede afectar a cualquier tejido duro del diente. No hay una definición
exacta de caries dental.

Triada de Keyes
1. Agente bacteriano: Inician la caries a través del metabolismo de los azucares y la producción de ácido que
producen la desmineralización de los dientes

Especies Subespecies

Estreptococos Mutans, Sobrinus, Casei

Lactobacilus Fermentum, Pantarum, Oris

Actinomyces Israeli, Naeslundii

2. Hospedero susceptible: Boca, dientes

• Genotipo→ Sistema inmune: Cantidad IgAs, linfocitos
• Fenotipo→ Morfología dentaria, flujo y composición salival (hay
mayor riesgo con una persona con anatomía oclusal menos plana,
donde podemos arreglarlo con un sellante)
3. Sustrato: Sirve como alimento a los agentes bacterianos
4. *Tiempo: Se describe tiempo después de la triada. La caries es un proceso
prolongado y crónico.

Diagnóstico de caries de puntas y fisuras

La microscopia demuestra que fisuras clínicamente redondeadas y superficiales, albergan fosas profundas con
detritus *Symons y col 1996

Modelo contribuyente no exclusivo

Medio, genética y agente infeccioso→ ENFERMEDAD , ninguno por si solo produce la enfermedad de caries si no
que tienen que estar todos juntos.

Riesgo cariogénico
• Objetivos: Planificar medidas preventivas, identificar factores determinantes y tomar la mejor decisión de
tratamiento. Por ejemplo: Un paciente de bajo riesgo no hago operatoria , pero si hago un tratamiento de
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prevención. También hay que tener ojo con los pacientes con falta de motricidad fina y ver un tratamiento
adecuado a su caso.
• Aplicación clínica: Diagnostico y clasificación del tratamiento
• http://www.sdpt.net/ICDAS.htm → Resumen de sistema internacional de ICDAS y sistema internacional de
gestión para las distintas terapias dependiendo el riesgo del paciente

Diagnóstico de lesiones de caries

Primero llega el paciente a la clínica se hace la anamnesis, examen físico general, examen físico segmentario
extraoral (tercios faciales, musculatura, articulación), e intraoral (mucosas, lengua, faringe, dientes). Para un
examen intraoral se hace inspección visual y táctil usando el instrumental de la bandeja de examen.
Método visual y táctil
o Inspección visual con espejo
o Dientes limpios y secos→ Primero hacer un destartraje para no confundir caries con manchas de café.
o Uso de sonda (OMS)→ La sonda de caries ya no se ocupa, si no que la OMS que tiene una punta roma ya
que puede generar una microcavitación y aumentar la profundidad de la caries.
o En el método visual táctil la retención de la sonda no es indicativa de enfermedad y puede ser debido a las
características sistémicas del diente (surco profundo o defectos de esmalte) o de una restauración fracturada. El
posible daño de la integridad de la superficie y posible implantación de microorganismos, ambas cosas pueden
incrementar la susceptibilidad de la lesión, llevo microrganismos de la sonda a la cavitación. La evidencia sugiere
que un explorador debe ser usado ligeramente y no dentro de la superficie oclusal.

Diagnóstico clínico
Protocolo de examen clínico:
- Remover aparatos removibles: Prótesis, planos interoclusales
- Profilaxis y destartraje de ser necesario
- Aislamiento relativo por cuadrantes con torulas de algodón y eyector (voy de manera sistemática entre
cuadrantes)
- Iluminación directa con temperatura con 500° Kelvin , color frio.
- Remover el exceso de saliva
- Observar→ 1° Húmedo 2°Seco (jeringa triple x 5 segundos)
- Registrar lo que se ve y no asociar tratamiento a priori
- En caso de duda, asignar el código ICDAS menos severo
- No usar sonda, se puede utilizar sonda OMS con presión ligera en cavitaciones y restauraciones
- Examinar de manera sistemática

Clasificación de G.V. Black

▪ Basada en la localización
▪ Desconocimiento de prevención por eso quedó
obsoleta
▪ Desconocimiento de remineralizacion
▪ Ausencia de adhesión a tejidos
▪ Abordarje quirurgico
▪ “El día seguramente llegará… cuando estemos más
comprometidos con la odontología preventiva que con la reparadora” Black 1900. → Conservar mayor tejido
dentarios y prevenir lesiones de caries. Cuando el diente es tocado por la piedra comienza en un ciclo de cambio
y recambio de restauraciones.
▪ CLASE I: Fosas y fisuras de piezas posteriores y anteriores.
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▪ CLASE II: Caras proximales de dientes posteriores
▪ CLASE III: Caras proximales de dientes anteriores sin comprometer el ángulo incisal
▪ CLASE IV: Caras proximales de dientes anteriores con compromiso del ángulo incisal
▪ CLASE V: Cervical de dientes anteriores y posteriores
▪ CLASE VI: Se agrego después y se encuentra en puntas de cúspides

Nueva clasificación de lesiones

1) Quintessence Int. 1997 May; 28(5): 301-3. A revised
classification of carius lesión by site and size. Mount GT,
Hume WR → UBICACIÓN Y TAMAÑO
▪ Es una guía diagnostica con enfoque conservador
basada en sitio y complejidad (nivel de avance de
la caries)
▪ No es necesario aprendérsela, hay que saber que
existe
▪ EJEMPLO: si encontrábamos una caries en la cara oclusal de profundidad media su clasificación será 1.2
2) ICDAS

ICDAS
- Sistema internacional de detección y valoración de caries (2002)
- Tiene diferentes clasificaciones como: Caries coronal primaria, caries secundaria o caries asociada a
restauraciones (CAR), caries radicular.

CODIGO 0 Paciente sano, no hay evidencia de caries en

esmalte seco, la superficie del diente es sana.

Las superficies con defectos de desarrollo, tales

como la hipoplasia del esmalte, fluorosis, desgaste
de los dientes (abrasión y erosión), las manchas
extrínsecas por la ingesta de mate, té, o por el
habito de fumar y las manchas intrínsecas→ SANO

CODIGO 1 Mancha blanca y opaca visible al secado con aire.

Cuando se ve húmeda no hay evidencia de cambio

de color atribuibles a la actividad de caries, pero
después del secado con aire x5g, una opacidad de
caries o cambio de color es visible, lo cual no es
consistente con la apariencia clínica de esmalte
sano, el cambio de color se limita a fondo de
fondo o fisura.
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CODIGO 2 Mancha blanca y opaca visible al secado sin aire.

Al observar el diente en estado húmedo vera una

decoloración en el fondo de fosa y fisura que
desborda hacia las paredes (más ancha). Las
manchas no tienen brillo y es consistente con
desmineralización.

CODIGO 3 Lesión de esmalte cavitada. Pérdida de integridad

superficial. Microcavidad en esmalte seco <
0.5mm sin dentina visible

El diente visto en estado húmedo puede tener una

clara opacidad de caries (lesión blanca) y/o
decoloración marrón de caries que es más ancha
que la fisura natural y la fosa, no es consistente
con la apariencia clínica de esmalte sano. Una vez
seco se observa una pérdida de estructura dental
cariada en la entrada o dentro de fosa o fisura.

Pérdida de integración superficial máx. 0.5mm.

CODIGO 4 Sombra oscura de dentina vista a través del

esmalte húmedo con o sin microcavidad.

Sombra gris subyacente a la lesión de esmalte.

Esta caries ya avanzado un poco mas en la dentina
y se genera una sombra oscura, grisácea, azulina
bajo el esmalte.

- Esta lesión aparece como una sombra de

decoloración visible a través de una superficie
de esmalte aparentemente intacta, la que
puede o no mostrar signos de descomposición
localizada < 0.5 mm en esmalte, al secado con
aire.
- La aparición de la sombra oscura de dentina se
va a menudo con mas facilidad cuando el diente
esta húmedo. ( esto es muy importante, por eso
siempre se debe mirar con el diente húmedo y el
diente seco)
- El área oscura es una sombra intrínseca que
puede aparecer gris, negro- azul o anaranjado-
marrón.
Imagen: Vemos el esmalte oscuro pero no existe
una cavitación tan clara. Hay una cavitación pero
menor a 0.5 mm, clínicamente se ve una caries
pequeña pero si realizamos un corte justo en la
zona del surco se ve una cavitación del esmalte y
una lesión de dentina bastante amplia, esta
degradación de la dentina va a generar la sombra
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grisácea, marrón o azulina en el esmalte.

CODIGO 5 Exposición distinguible de dentina en cavidad >

5mm hasta la mitad de la superficie dental en
seco

Cavidad distinguible (paredes de esmalte y fondo

en dentina). Es una cavidad mas grande y la
diferencia con ICDAS 4 es que en este ultimo no se
ve dentina solo se ve la cavidad en esmalte a
pesar de que este comprometida esta.

- Hay una cavidad en el esmalte opaco o

decolorado, dejando al descubierto la dentina. El
diente visto en estado húmedo puede haber
oscurecimiento de la dentina visible a través del
esmalte. Una vez seco, hay evidencia visual de la
perdida de la estructura del diente a la entrada o
dentro de la fosa o fisura, cavitación franca > 0.5
mm hasta la mitad de la superficie dental. Hay
evidencia visual de desmineralización (blanco
opaco, de color marrón o paredes negras o de
color marrón) en la entrada o dentro de la fosa o
fisura. A juicio del examinador se observa
dentina expuesta en el piso y paredes de la
cavidad.
En este código tenemos mayor compromiso
pulpar, seguramente el diente viene con una
sintomatología dolorosa o sintomatología a los
cambios de temperatura.

CODIGO 6 Exposición de dentina en cavidad mayor a la

mitad de la superficie dental

Cavidad extensa, dentina claramente visible.

Hay una perdida evidente de la estructura de los

dientes, la cavidad es a la vez amplia y profunda, y
la dentina es claramente visible en las paredes y
en la base. Una cavidad extensa implica al menos
la mitad de una superficie del diente o
posiblemente llega a la pulpa.

* Esta pulpa ya esta necrótica porque la caries se

encuentra en estricta relación con el tejido pulpar.
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ICDAS SEGÚN ACTIVIDAD
También está la clasificación de caries activas e inactivas. Esta especifica como seria la caries activa o inactiva
dependiendo del ICDAS.

CARACTERISTICAS

CODIGO ICDAS ACTIVA INACTIVA

1,2,3 Superficie del esmalte blanquecina o amarillenta de Superficie del esmalte blanquecina
aspecto opaco. Se siente áspera al pasar la sonda. Se café o negra. Podría haber cierto
observa biofilm acumulado. brillo y dura al pasar la sonda.

4 Probablemente activa

5y6 Fondo blando al pasar la sonda La cavidad se observa brillante y se

siente dura al pasar la sonda en la
dentina

En general en los códigos 5 y 6 no se sugiera pasar a sonda de la OMS porque cualquier presión que se ejerza sobre el
tejido se generara comunicación con la pulpa, aunque se puede pasar por las paredes de la cavidad pero no en el fondo

Cariología clínica

Según la clasificación ICDAS vamos a tener protocolos terapéuticos de como a afrontar esas lesiones, por ejemplo en
ICDAS 0 no hay lesión pero nos vamos a basar en medidas de prevención según el riesgo, por ejemplo si es de bajo
riesgo vamos a controlar cada 6 meses y con radiografías bite wing, si es de alto riesgo se hará una higiene oral,
aplicación de flúor, control de diente y aplicación de sellantes. Esto es algo que lo vamos a ir aprendiendo poco a poco
dependiendo de cada paciente.
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Manejo de lesiones proximales

- Diagnostico clínico- radiográfico
- Tasa de progresión lenta (debemos considerar que la progresión de las lesiones proximales es lentas):
a) Se dice que una caries que comienza en esmalte se puede demorar de 3 a 5 años desde esmalte
interno a dentina externa, por ende se tiene mucho tiempo para poder generar medidas de
prevención o medidas no quirúrgicas para poder remineralizar el diente.
b) 10% progresión rápida 2.5 años
- 60- 70% de las preparaciones para restauraciones proximales provoca daño al diente adyacente.
Clasificación de lesiones radiográficas según ICDAS

La clasificación de lesiones radiográficas según ICDAS va ser estadio R0, RA1,RA2,RA3, RB4, RC5 y RC6
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Manejo de lesiones radiculares

- Diagnostico inicial difícil (esto es porque son confusas o las lesiones están ocultas por encía o bajo tártaro)
- Diagnostico pasado en:
a) Color
b) Textura
c) Presencia de biofilm

Estas caries las podemos clasificar según severidad o según actividad estas son:

Clasificación diagnostica según severidad

- 0 = superficie expuesta sana

- 1 = Lesión de caries no cavitada
- 2 = Lesión de caries cavitada

Clasificación diagnostica según actividad

Activa Detenida

• Color amarillo o café claro • Color café oscuro o negro.

• Blanda al pasar la sonda • Superficie suave y/o brillante
• Cubierta por placa • Duro al pasar la sonda
• No cubierto por placa
Detenida: Es cuando el paciente mejoro su higiene, entonces se genero una caries crónica, por lo tanto es una caries
detenida o inactiva.
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Lesiones radiculares

1. Sano:

a) Control
b) Flúor
2. Caries radiculares

a) No cavitada
i. Flúor barniz
ii. Desensibilizantes
3. Lesiones no cariosas cervicales

a) Cavitada
i. Resina flow
ii. CIV base+ RC
iii. CIV de restauración
4. Defectos en el desarrollo del esmalte

a) No cavitada
i. Flúor
b) Cavitada
i. CIV
c) Cavidad extensa
ii. PF o restauración

El manejo de caries radiculares lo vamos a ir viendo durante el año, ( no dijo nada más y esto es lo que salía en una foto)

Manejo de caries secundarias

La clasificación para caries secundaria es:

✓ Código 0= Diente sano con restauración o sellante

✓ Código 1= Opacidad o decoloración del esmalte marginal, después de secar ( marginal refiere a marginal a la
relación con la restauración)
✓ Código 2=Decoloración del margen sin secar
✓ Código 3= Lesión cavitada de menos de 0.5mm de ancho
✓ Código 4= Lesión cavitada en el margen y sombra gris de la dentina bajo el margen
✓ Código 5= Lesión cavitada de mas de 0.5mm de ancho
✓ Código 6= Cavidad extensa ( amplia y profunda) con dentina visible, perdida de estructura dentaria

En general los aspectos de la clasificación ICDAS lo podemos transpolar a lesiones de caries secundarias (en otras
palabras es lo mismo pero relacionado a restauración).

➢ Opciones de tratamiento

Siempre hay que ir de menos a mas, siempre tratar de repara una restauración antes de reemplazar, ya que se daña
mayor tejido y se pierde estructura dentaria sana.

o Remineralizar→ Fluoruros
o Resellar→ Sellantes
o Reparar
o Reemplazar
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Causas de fracasos en odontología restauradora
Todas las restauraciones que vamos a colocar en boca tienen una fecha de vencimiento, nada va a durar para toda la
vida aunque se realice la mejor restauración de la vida cumpliendo con todos los protocolos eventualmente igual va a
fracasar porque hay procesos de degradación de las superficies adheridas, hay fracasos mecánicos, etc.

Estos fracasos los clasificamos en:

1. Fracasos mecánicos
2. Fracasos estéticos
3. Fracasos biológicos

1. Fracasos Mecánicos

• Fractura en masa del material (Esto es una fractura de la restauración y es muy común que se fracture el cajón
proximal de la amalgama)
• Fractura parcial de material
• Fractura dentaria
• Deterioro de la superficie
• Desinserción ( esto es cuando se desaloja por completo la restauración)
Cuando hay desinserción de amalgama es porque el operador no realizo una cavidad retentiva.

2. Fracasos estéticos

• Coloración intrinseca (esto es cuando el material cambia de color, las resinas antiguas cambiaban de color con el
tiempo.)
• Coloración extrinseca (esto causado por los pigmentos)
• Coloración marginal ( Se debe principalmente a la invasión del borde cavo superficial, hay una permeabilización
y colonización de bacterias, lo que llevaran a generar una lesión marginal)

3. Fracasos biológicos

• Recidiva de caries
• Dolor postoperatorio
• Reacciones pulpares (muchas veces se tiene una pulpa sana y por no realizar un protocolo restaurativo
adecuado esto es por ejemplo generar mucho calor con la turbina o grabar la dentina por mas del tiempo
adecuado, pasa que el paciente después llega con pulpitis)

Criterios RYGE
Las restauraciones las clasificaremos como:

Alfa Clínicamente ideal, no puede mejorarse

Bravo Clínicamente aceptable, características satisfactorias, funcionalmente correctas

Charlie Clínicamente inaceptable, una o más de las características indican que la

restauración ha de ser reemplazada
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* En el odontograma debemos clasificar las restauración en alfa, bravo o charlie, y con respecto a esto determinaremos
si se necesita un recambio o no.

Criterios de Ryge de evaluación de restauración

▪ Coincidencia de color
▪ Textura superficial
▪ Desgaste/ Forma anatómica
▪ Decoloración del margen cavo superficial
▪ Integridad marginal
▪ Caries recurrente
* Si uno de estos criterios nos da Charlie la restauración necesita recambio.

*** Según el año pasado son 10 → Color, adaptación marginal, anatomía, rugosidad, tinción marginal, tinción del
material, sensibilidad, caries secundaria y brillo

Alfa Bravo Charlie

Coincidencia de color La restauración iguala Ligera diferencia en el La restauración es

el matiz y translucidez
de los tejidos dentarios
adyacentes.
* No se distingue entre la
restauración y el tejido dentario
matiz o translucidez de diferente en matiz y
la restauración translucidez respecto a
los tejidos dentarios
adyacentes

Textura superficial Textura superficial lisa, Ligeramente rugosa o Superficie con poros lo
similar a la del esmalte arenosa suficientemente
pulido al explorar con grosero como para
sonda impedir el movimiento
* Pero con un pulido podemos continuo con un
dejarla lisa explorador.

* Tiene rugosidades tan

profundas que impide el
movimiento continuo del
explorador.

Desgaste/ Forma La restauración es una Obturación desplazada Pérdida de material de

anatómica continuación de la en profundidad, pero la restaurador, tal que es
forma anatómica dentina o la base no evidente una superficie
existente. están expuestas. cóncava. Base y/o
dentina expuesta.
* Tiene los mamelones, las
cúspides, fosas, los surcos.

Decoloración del No hay evidencia visual Hay evidencia visual de Hay evidencia visual de
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margen cavo de decoloración decoloración marginal decoloración marginal,
superficial marginal en la unión de la la cual penetra la
estructura dentaria y la restauración en
restauración, pero esta dirección pulpar.
decoloración no
penetra la restauración
en dirección a la pulpa.

* Es solo superficial o sobre el

esmalte, pasa mucho cuando no
se graba toda la superficie del
esmalte

Integridad marginal No existe fisura El explorador se El explorador se

evidente a lo largo de la engancha y hay una introduce en el defecto
periferia de la fisura evidente, la cual hasta la unión
restauración es penetrada por el amelodentinaria
explorador, indicando
que el borde de la
restauración no se * El explorador penetra entre 1-
1,5mm.
adapta íntimamente al
diente. La dentina y/o
base no están
expuestas. La
restauración no es
móvil.

Caries recurrente No No Si
* Siempre que haya una caries
secundaria es Charlie, y siempre
necesita recambio.

Retención de la La restauración está La restauración se La restauración se

restauración intacta y encuentra parcialmente encuentra
completamente retenida, con una completamente
retenida porción de ella todavía perdida
intacta

* Hay amalgamas que están muy bien hechas y han durado 50 años en boca, pero si el paciente se la quiere cambiar por
estética se la podemos cambiar pero debemos decirle que como su restauración ha durado tanto tiempo se puede
mantener, lo cual es lo mejor.

* La retención de la restauración no estaba en clases pero la encontré en un cuadro muy similar al del profe así que la
agregue por si acaso (:
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Criterios ryge modificados

Se agregaron 2 clasificaciones mas que son la mantención del contacto proximal y sensibilidad.

▪ Desgaste/ forma anatómica

▪ Integridad marginal
▪ Decoloración del margen cavo
▪ Caries recurrente
▪ Textura superficial
▪ Mantención del contacto interproximal ( si existe alfa, si es leve bravo y si no existe charlie)
▪ Sensibilidad post operatoria ( si no hay sensibilidad es alfa, si existe es Charlie)
- Debemos saber los criterios que evaluamos al ver la restauración porque los va a preguntar en clínica!!

Sustitución completa de una restauración

✓ En todo los fracasos biológicos

✓ En las fracturas que afectan gran parte de la restauración
✓ En las tinciones marginales grado C (futuro fracaso biológico)
* Los sellantes también hay que clasificarlos según los criterios Ryge, por ejemplo si falta estructura, si hay
decoloración, o caries asociada.