SeguridadSeguridad

del Paciente
del
Paciente

INTRODUCCIÓN A LAS HERRAMIENTAS

EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
María Luisa Torijano Casalengua
Grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente de SEMFyC
Seguridad del Paciente
Seguridad del Paciente
 Seguridad del Paciente

ALGUNOS EJEMPLOS
Y cómo los llamamos...
Algo de taxonomía
 Seguridad del Paciente

Paciente gestante a la que se le realiza un Rx de torax

EVENTO CENTINELA
Se diagnostica a un bebé de proceso bacteriano cuando realmente se trata de un
proceso vírico.
INCIDENTE SIN DAÑO
Se diagnostica un dolor torácico como muscular sin realización de ECG. El paciente
tiene que volver al servicio de urgencias, presenta un IAM
EVENTO ADVERSO
Se intercambia una analítica con solicitud de INR correspondiente a un paciente
anticoagulado y se entrega para su realización a un niño con ITU. El padre se da
cuenta y vuelve al centro.
CUASI INCIDENTE
 Seguridad del Paciente

Se pone inyectable IM a paciente anticoagulado. A los pocos días presenta

dolor e inflamación en la zona.
EVENTO ADVERSO
Un paciente acude al centro de salud, tiene dolor en el pecho. Fallece en la
sala de espera después de 45 minutos.
EVENTO ADVERSO/ EVENTO CENTINELA
Un paciente presenta una inflamación local en brazo tras vacunación. El
clínico diagnostica efecto secundario normal tras la vacunación. Al cabo de 7
dias, tras importante dolor durante esos días, drena material purulento.
COMPLICACIÓN
Un paciente joven acude a consulta por bultos en zona anal su médico le dice
que son hemorroides, una semana más tarde se diagnostica de condilomas
acuminados.
INCIDENTE/EVENTO ADVERSO
 Seguridad del Paciente

Se valora y ofrece la analítica con INR a otra paciente. Ambas toman SINTRON,
pero a dosis distintas. El facultativo se percata cuando la paciente vuelve a la
consulta, en principio la paciente no manifiesta ningún síntoma adicional.
INCIDENTE SIN DAÑO
Una paciente acude a por una radiología de tórax. Se le da la radiología de otra
paciente que se llama igual y que tiene un resultado anómalo. Se le piden otras
pruebas para comprobar patología. No llegan a hacerse porque se dan cuenta a
tiempo del error.
EVENTO ADVERSO

Se coloca un listado en la puerta de una consulta con iniciales de los pacientes

(con el fin de gestionar el orden de entrada) pero por error, se añade columna de
antecedente (es una IVE). Un vecino de la localidad se percata de la situación.
EVENTO ADVERSO
 Seguridad del Paciente

Algunos agujeros Riesgos

son debidos a
errores activos

Otros agujeros se
deben a
Pérdidas condiciones
latentes
Sucesivas defensas
 Seguridad del Paciente

ALGUNAS ESPECÍFICAS PARA LA

GESTIÓN DE RIESGOS
Seguridad del Paciente
 Seguridad del Paciente

ANÁLISIS DE RIESGOS

¡siempre
apagando
fuegos!

REACTIVA “A toro pasado”

Analizar, priorizar,
Preparación para planificar
Identificar
prevenir y actuar respuestas y planes
PROACTIVA ante riesgos y
riesgos
potenciales de contingencia,
eventos adversos llevar a cabo un
seguimiento
 ANÁLISIS PROACTIVO: AMFE

SELECCIONAR UN PROCESO DE ALTO RIESGO Y CREACIÓN

DE UN EQUIPO DE TRABAJO

DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO

AMFE ANÁLISIS DEL RIESGO

DEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y MEDIDA DEL RESULTADO

ANALIZAR Y EVALUAR EL NUEVO PROCESO

 S O D N
Pasos del Modo potencial de Efectos potenciales Controles actuales del
E Causas potenciales C E P
proceso fallo del fallo proceso
V C T R

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO

¿Qué fallos se ¿Qué impacto tiene el
¿CuálesYson
SUSlas EFECTOS (AMFE )
causas del fallo en este ¿Qué controles existen
¿Cuál es el pueden producir en fallo sobre el paciente
Nombre del Sistema (Título): 10 paso del 10 actualmente para 10 1000
paso? este paso del si este no se
Responsable (Dpto. / Área): proceso?¿Cómo se prevenir el fallo?
proceso? `previene o corrige?
puede producir el fallo?
Respnsable de AMFE (persona):

O ocurrencia

O ocurrencia
G gravedad

D detección

G gravedad

D detección
Función o Componente Método de NPR Acciones Respons 0 NPR
Modo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3 Acción Tomada
del Servicio detección inicial recomend. able final

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0

Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 10; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valoración en el tutorial) Borrar Datos Ir a Gráfico
ANÁLISIS PROACTIVO: AMFE
 ANÁLISIS REACTIVO: Seguridad del Paciente

INVESTIGACIÓN DE ERRORES O
EVENTOS ADVERSOS
• Identificación y decisión de investigar
• Selección del equipo investigador
• Obtención y organización de la información
• Cronología del incidente
• Identificar las acciones inseguras
• Identificar los factores contributivos
• Recomendaciones y plan de acción
 Seguridad del Paciente

ANÁLISIS REACTIVO: TIPOS

Análisis Causa Raíz (ACR)

Protocolo de Londres

Auditoría de Evento Significativo

 Seguridad del Paciente

• Incidentes menores y EA.

• 1 persona o un equipo grande.

• Duración variable.
 Seguridad del Paciente

ALGUNAS HERRAMIENTAS
QUE VAMOS A USAR :
 Seguridad del Paciente

TABLA CRONOLÓGICA

TABLA CRONOLÓGICA Fecha / Hora Fecha / Hora Fecha / Hora

¿Qué ocurrió? ¿qué se hizo?

Información adicional

¿Qué se hizo bien?

¿Qué funcionó bien?

¿Qué no se hizo bien o falló?

 Seguridad del Paciente

TABLA PERSONA-TIEMPO

IINVOLUCRADOS Fecha / Hora Fecha / Hora Fecha / Hora

Facultativo 1

Enfermera 1

Auxiliar

Administrativo
DIAGRAMA DE ISHIKAWA(fishbone analysis)
Seguridad del Paciente
 Factores de Factores equipamiento y
recursos Condiciones de trabajo
comunicación

Problemas de
comunicación entre Las órdenes para atender Presión
los profesionales al paciente urgente son El material del que se asistencial.
médicos y de verbales y, en oacasiones, dispone es antiguo, tiene
instrucciones en inglés y Sobrecarga de tareas
enfermería. no se verifican.
falla ocasionalmente
Los profesionales no están bien
En ocasiones, el personal
formados en urgencias Malas condiciones
administrativo no comunica de
ambientales en el
inmediato la urgencia que debe ser trabajo.
valorada por el profesional. Fallos en el
proceso de
atención al
paciente urgente.
Hay poca plantilla y la que hay
tiene muchos pacientes asignados. No se hace triaje del paciente Paciente pluripatológico.
que acude por urgencias. Paciente
No se planean cursos periódicos
de reciclaje a los profesionales
hiperfrecuentador.
No está bien establecido cuál Inadecuada interpretación de la
para que puedan atender profesional debe valorar al paciente sintomatología.
urgencias. urgente.

La sala de urgencias se usa por las Los procedimientos para atención al

paciente urgente no son conocidos por Nivel socieconómico, nivel cultural.
noches y los fines de semana como Problemas lingüísticos.
consulta. todos los profesionales.
Distinto idioma.
Factores tarea Factores paciente
Factores
organizativos/es
tratégicos
EL ANÁLISIS DE BARRERAS
Herramientas para analizar y poner barreras
 Seguridad del Paciente

Y SI LO UNIMOS TODO, TENEMOS UN ANÁLISIS

SISTEMÁTICO DE UN INCIDENTE:

EL PROTOCOLO DE
LONDRES
 Seguridad del Paciente
ESQUEMA PARA APRENDER DE LOS ERRORES: ANÁLISIS Nº ----

Proceso de investigación

I. ¿Qué ocurrió? (Reconstruya la cronología y

explique qué ocurrió)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Descripción del evento lo más detalladamente posible

en la que pueden utilizarse las diferentes herramientas
disponibles (tabla persona-tiempo, tabla cronológica
etc…)
II. Recogida de información Seguridad del Paciente
 Seguridad del Paciente

La recogida de información puede realizarse mediante

revisión de documentos, visitas al lugar, entrevistas con los
implicados para conocer qué pasó etc…
La espina de pescado puede ayudar también en esta fase y
supone un proceso de reflexión de gran utilidad para los
pasos siguientes:
III. ¿Por qué ocurrió? El siguiente cuadro le será de
ayuda para examinar y evaluar su caso. Revise los
factores que contribuyeron en el incidente

IV. ¿Cómo reduciría la probabilidad de que este defecto

se repita?
Las propuestas de mejora y su priorización también pueden
reflejarse en el cuadro que se muestra a continuación.
SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR:
Seguridad del Paciente

FACTORES
PROCESO
PROCESO CONTRIBUYE PROPUESTAS PRIORIZACIÓN RESPONSABLE DE LA
TAL COMO DISCREPANCIAS
HABITUAL NTES DE MEJORA (1-5) IMPLEMENTACIÓN
TRANSCURRE
(¿PORQUÉ?)
 Seguridad del Paciente

SEGUNDAS Y TERCERAS VÍCTIMAS

“Aunque los pacientes son las primeras y obvias
víctimas de los errores médicos, éstos quedan
tocados por los mismos errores: son las
segundas víctimas".

Albert Wu

Terceras víctimas: Las instituciones implicadas

Seguridad del Paciente
Seguridad del Paciente
Seguridad del Paciente
Seguridad del Paciente