HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
Filiación
Nombre: Juana Quispe Ramos
Sexo: Femenino
Edad:76 años
Estado Civil: Casada
Dirección: Provincia Pacajes Calacoto.
Ocupación actual: Labores de casa
Fuente de información: Poco confiable
Servicio o sala: Sala 6 medicina interna
Cama:77
Fecha de Internación:03-04-23
Fecha de Historia Clínica:05-04-23

Motivo de consulta o Internación:

Dificultad para respirar
Dolor abdominal
Fiebre
Sangrado nasal

Historia de la Enfermedad Actual

paciente refiere un problema de hipertensión con 20 años de anterioridad
iniciando con tratamiento antihipertensivo.
Bajo las recomendaciones de su anterior medico cambio su hogar a una
zona mas calida en la localidad de Caranavi.
Después de una temporada de mejora en la ciudad de Caranavi regresa por
un nuevo dolor de tipo urente en la región abdominal acompañado de disnea
respiratoria leve y epistaxis nasal que se presenta al momento de realizar
sus actividades cotidianas.

Antecedentes Personales Patológicos

Internaciones: No refiere
Antecedentes: Hipertensión arterial
Antecedentes de enfermedades de la niñez: No refiere
Antecedentes quirúrgicos: No refiere
Antecedentes traumáticos: No refiere
Antecedentes transfusionales: No refiere
Alergias: No refiere
Medicamentos que usa: Antihipertensivos

Antecedentes Personales No patológicos:

Procedencia: Provincia Pacajes Calacoto.
Residencia actual y anterior: Residencia actual Provincia Pacajes Calacoto.
Residencia anterior Caranavi.
Grado de escolaridad: Tercero de primaria
Idioma: Aimara y castellano
Hábitos higiénicos: limpieza dental 1 vez al día, aseo corporal una vez a la
semana.
Deportes: No refiere
Vivienda: No cuenta con los servicios básicos.
Alimentación: dieta balanceada entre hidratos de carbono, proteínas, grasas
y vitaminas.
Religión: cristiana
 Profesión u Ocupación actual y anterior: ama de casa
Antecedentes de inmunizaciones: carnet de vacunación completa.
Dosis única de vacuna johnson & johnson
Grupo sanguíneo: ORh+
Tabaquismo: No refiere
Alcoholismo: 3 veces al año en cantidades aproximadas de 250ml.

Antecedentes Gineco – Obstétricos

Menarca: Paciente no colabora
Menopausia: Paciente no colabora
Climaterio:
Ritmo Menstrual: Paciente no colabora
Fecha de la última menstruación: Paciente no colabora
Gesta: 6
Partos: 6
Abortos: no refiere
Cesáreas: no refiere
Antecedentes Familiares:
Antecedentes intrafamiliares: no refiere
Abuelos: fallecidos de forma natural
Padres: fallecidos de forma natural
Hijos: 6 hijos, 2 fallecidos, 1 por fenómenos naturales, 1 muerte
desconocida en temprana edad.
EXAMEN FISICO GENERAL
Signos vitales:
PA: 125/80
Pulso:99x1mn
FC:98 lpm
FR: 22x1mn
Temperatura: 37c axilar
Estado de Nutrición: no se valoro
Estado General: regular
Edad aparente: corresponde a la edad referida
Nivel de conciencia: estuporoso
Psiquismo: normal
Biotipo: atletico
Actitud y decúbito: actitud de cubito dorsal activo
Facies: no refiere
Hidratación: normal
Movimientos anormales, marcha: no valorado por la condición del paciente
Piel y Mucosas: normales
Tejido celular subcutáneo:normales