Historia Clínica

Ficha Identificación
APELLIDO PATERNO: Pati MATERNO: Pérez NOMBRE: Francisca

EDAD: 18 ESCOLARIDAD: Preparatoria completa GÉNERO: Femenino ESTADO CIVIL: Soltera

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Campeche, Campeche 10/01/2004

OCUPACIÓN ACTUAL: Desempleada OCUPACIÓN PREVIA: Desempleada

LUGAR DE RESIDENCIA: Campeche, Campeche ANTERIOR: Misma ACTUAL: Misma

RELIGIÓN: Cristiana FECHA: 19/07/2022

INTERROGATORIO: Mixto DIRECTO INDIRECTO

ANTECEDENTES
HEREDITARIOS Y FAMILIARES
Abuelo paterno: Fallecido a la edad de 59 años, secundario a complicaciones de alcoholismo y
hepatopatía crónica.
Abuela paterna: Fallecida a la edad de 58 años, secundario a complicaciones de diabetes mellitus tipo 2.
Abuelo materno: Fallecido a la edad de 56 años, secundario a complicaciones de cáncer de estómago.
Abuela materna: Fallecida a la edad de 55 años, secundario a complicaciones de diabetes mellitus tipo 2.
Padre: Vivo de 44 años de edad, actualmente cursando con hiperuricemia asintomática.
Madre: Viva de 45 años de edad, aparentemente sana, sin antecedentes crónico degenerativos.
Primer hermano: Vivo de 20 años de edad, con antecedentes de asma.
Segundo hermano: Vivo de 6 años de edad, aparentemente sano.
PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Paciente Femenina de 18 años de edad, originaria de Campeche. Desempleada. Habita en una casa
propia hecha de materiales perdurables y no perdurables; 1 habitación con paredes de madera, 2
habitaciones y cocina con paredes construidas de bloque de concreto; techado de lámina de zinc. Cuenta
con los servicios de agua potable, energía eléctrica, y fosa séptica con sanitario extradomiciliario. Convive
con sus 4 familiares nucleares. Cuenta con 4 perros y 5 gatos como mascotas que se encuentran fuera
de su domicilio, de los cuales solo 3 gatos no se encuentran vacunados. Alimentación regular, ingiere 2
comidas al día en su hogar; dieta con base en huevo 2/7, pollo 2/7, res 1/15, cerdo 2/7, pescado 2/7 ,
frutas 1/7, verduras 1/7, lácteos 3/7, leguminosas 1/7 arroz 2/7, tortilla 7/7. Consumo de agua 2L al día,
niega consumo de bebidas carbonatadas. Cocina con gas y con leña con exposición de 30 minutos al día
desde hace 4 años. Aseo personal 2 veces al día, con respectivo cambio de ropa; higiene dental 3 veces
al día. No refiere actividad física. Inmunizaciones completas para la edad. Alcoholismo negado,
tabaquismo negado, toxicomanías negadas.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÒGICOS
Refiere enfermedades típicas de la infancia, con adecuada resolución y sin secuelas degenerativas.
Evento quirúrgico positivo de extirpación de quiste tirogloso a los 3 años. Evento traumático positivo con
accidente de motocicleta hace 3 años con dislocación de hombro derecho tratado de forma conservadora.
Alergias negadas; Transfusionales negadas; Hospitalizaciones negadas. Hemotipo O+
AGO
Menarca: 18 años, ciclos irregulares, con sangrado de 1 semana y media y duración de 6 días, sin dolor
cólico, con hipermenorrea que requiere 5 toallas aladas nocturnas. FUM 15 de Julio del 2022 por la
noche. Inicio de vida sexual negada. Sin método de planificación familiar.
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PADECIMIENTO ACTUAL Y SÌNTOMAS GENERALES

Inicio de padecimiento actual hace 5 días, mientras el paciente se encontraba en su domicilio, inicia con
mareos, cefalea, pérdida del estado de alerta refiriendo a “vista nublada o en negro”, sangrado más
abundante de lo habitual con uso de más toallas, con disminución del mismo. Taquicardia el día 15 de julio
con palpitaciones el cual refiere automedicarse con 1 tableta de 500mg de paracetamol. Niega fiebre,
síntomas urinarios, leucorrea, hiporexia, frío y sueño.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
-RESPIRATORIO
Niega rinorrea, epistaxis, tos, expectoración, hemoptisis, vómica, seudovómica, dolor torácico,
disnea, estornudos, prurito nasal, obstrucción nasal, rinolalia, disfonía y sibilancias audibles.
-CARDIO-RESPIRATORIO
No refiere necesitar apoyo de oxígeno suplementario, refiere disnea leve desde el día 17 de julio
- DIGESTIVO
No refiere úlceras, lesiones tumorales, lesiones herpéticas ni estomatitis angular en la región bucal. De igual
manera, la paciente no refiere gingivorrea, glosodinia, sialorrea, halitosis. Refiere masticación y deglución
sin anormalidades.
- RENAL Y URINARIO
Refiere orinar aproximadamente 3 veces al día, sin características anormales en la orina. Sin dificultad para
la micción. Niega dolor lumbar, oliguria, estranguria, polaquiuria, enuresis, hematuria u otras.
-SISTEMA ENDOCRINO
No refiere afecciones tiroideas, alteraciones en el vello corporal, hiperuricemia, gota, polifagia y polidipsia.
-GENITALES
Refiere hipermenorrea desde el día 15 de julio del 2022. No refiere úlceras, secreción ni lesiones en la
vagina. No refiere dolor ni ardor.
-SISTEMA HEPATOPOYÈTICO
Niega antecedente de disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, equimosis,
petequia, adenomegalias.
-PIEL Y ANEXOS
No refiere cicatrices a nivel torácico, ni en región del hipogastrio. Niega pérdida de la sensibilidad, refiere
alteración de coloración de la piel desde hace 3 años, niega alteraciones en las características normales de
la piel (textura, temperatura), sin lesiones y anormalidades en las uñas.
MÚSCULO-ESQUELÉTICO
Refiere artralgia de hombro derecho por antecedente de accidente de motocicleta, crujido articular,
hipotonía o hipertonía muscular, diastasis, ni debilidad muscular.
SISTEMA NERVIOSO
No refiere somnolencia, convulsiones, tics nerviosos, insomnio, alteraciones en el estado de ánimo y
cefalea. Refiere síncope y mareos desde el día 15 de julio del 2022. Adecuado control de esfínteres. No
refiere dificultad para el habla o la memoria, parestesias, hipo o hiperestesias.