HISTORIA CLÍNICA

1. FILIACIÓN
Nombre Completo: Celia Cespedes Cejas C.I: 4482420

Fecha de nacimiento: 04/04/1975 Lugar de nacimiento: Cochabamba Edad: 48 años Género: Femenino

Domicilio actual: Sacaba c/sin nombre Teléfono / Celular: 6895123

Profesión / ocupación actual: Comerciante

Procedencia: Sacaba

Estado civil: Casada Nacionalidad: Boliviana Grado de Instrucción: Primaria

Religión y/o creencias: Cristiana Raza: Mestiza

Familia de contacto: hija 78922194

Fecha y hora de la realización HCl: 20/04/2023 16:00

I. FUENTE DE LA HISTORIA

(Paciente/ familiar; Merece o no confianza)

Paciente merece confianza

II. MOTIVO DE CONSULTA(o molestia principal)

Dolor abdominal

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenino de 48 años de edad presenta cuadro clínico de +/- 1 día de evolución ,
caracterizado por presentar dolor abdominal en la región de epigastrio, de intensidad 7/10 según la escala
de EVA , de tipo opresivo, que se agrava en posición decúbito dorsal , acompañado de nauseas que no
llegan al vomito, constipación hace +/- 1 semana , sin eliminación de gases hace +/- 1 día e hinchazón
abdominal
Paciente refiere haber consumido jarabe de fibra por 1 semana, y laxante que agravo el cuadro posterior a la
ingesta
IV. REVISION DE ANTECEDENTES:

A. Antecedentes personales patológicos:

Enfermedades propias de la infancia: Propias de la edad
Enfermedades propias del adulto: Chagas diagnostico hace 4 años sin TX
Quirúrgicas: Hace 4 años por resección intestinal
Traumáticos: No refiere
Alérgicos: no refiere
Hospitalizaciones: Hace 4 años por resección intestinal

B. Antecedentes personales no patológicos:

Hábitos y costumbres:
Vivienda: # miembros de la casa: propia de ladrillo, techo de calamina sin servicios básicos
Condición económica: Baja
Animales domésticos:4 perros y 2 gatos
Alimentación o Dieta : rica en carbohidratos
 Hábitos o factores de riesgo:
Tabaquismo: (SI) (NO) N° de Cajetillas/día: ……………….. Edad de inicio:………………
Frecuencia:……………….. Ultima vez: ……………….
Alcoholismo: (SI) (NO) Tipo:………… Cantidad: …………. Edad de inicio: ……………...
Frecuencia: ………………. Ultima vez: ………………
Drogas: (SI) (NO) Cuales: ………………. Edad de inicio:………. Frecuencia: …………….
Ultima vez: …………….

C. Antecedentes familiares
Padre: Falleció a los 79 años
Madre: Falleció a los 64 años por embolia
Hijos: 1 varón de 25 años 3 mujeres de 28, 22, 17 años aparentemente sanos
Conyugue: vivo de 51 años aparentemente sano
D. Antecedentes gineco-obstétricos:
Menarca: 14 años
Ciclo menstrual: Irregular
IVSA: 19 años
MPF: No refiere
FUM: Hace 3 años
FPP:
G.P.A.C.: G6 P4 A2 C0

V. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

SNC No refiere
ACP No refiere
AGI No refiere
AGU No refiere
AME No refiere
VI. EXAMEN FÍSICO GENERAL:
Paciente se encuentra en: Paciente al momento en buen estado general , afebril consciente , orientada en las
3 esferas , Examen físico abdominal plano sin dolor

SIGNOS VITALES:
PA:117/70 FC:74 FR: 20 T°: 37 ^ C St02: 95 %

VII. EXAMEN FISICO REGIONAL

MUCOSAS: Humedas y rosadas

CABEZA: Normocéfalo con buena implantación pilosa

OJOS: Simétricos , pupilas isocóricas foto reactivas

OIDOS: Normo implantados

NARIZ: Piramidal , fosas nasales permeables

OROFARINGE : No congestiva , lengua central

CUELLO: Simétrico sin adenopatías palpables

TORAX: Elasticidad y expansibilidad conservadas

PULMONES: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares

CORAZON: Rítmico regular, normo fonético

ABDOMEN: Abdomen plano simétrico, ruidos hidro aéreos activos , No doloroso a la palpación

superficial ni profunda , no masas palpables.

GENITALES: Propias del sexo

EXTREMIDADES: Tono y trofismo conservado

VIII. DIAGNOSTICO:
Obstrucción Intestinal Baja

Fecaloma

CONDUCTA : RAYOS X ABDOMINAL

LABORATORIOS
Sigmoidoscopia

Prueba covid 19