UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SANTO DOMINGO

Nombre:
Lorelairyn Mena

Matrícula:
100351060

Sección:
31
Profesor:
Freddy Lachapelle

Trabajo:
Historia Clínica

Asignatura:
Laboratorio de Semiología quirúrgica

Fecha de entrega:
17 de agosto 2020
 Historia clínica
Fecha: 05/08/2020
Datos del paciente
Nombre: Hilary Mercedes Rodriguez Mejía
Edad: 07
Sexo: Femenino
Raza: Mestizo
Estado civil: Soltera
Lugar de residencia: Alcarrizos, Santo Domingo
Lugar de nacimiento: Alcarrizos, Santo Domingo
Lugar de procedencia: Alcarrizos, Santo Domingo
Ocupación: estudiante
Religión: Católica
Nivel de escolaridad: primaria incompleta
Informante: Julia Mejía, Madre de la paciente
Cama: 111
Sala: 3
Fecha de ingreso: 01/08/2020
Motivo de consulta
Fiebre, vómito, dolor abdominal

Historia de enfermedad actual

Paciente ingresa en la guardia el sábado 1/08/2020 a las 05:00 p.m. por una fiebre alta y
persistente de 3 días de evolución mediada con analgésicos tipo acetaminofén, el cual no mejora
el cuadro, dolor abdominal, tipo cólico, de predominio en epigastrio de moderada intensidad
(8/10) en la escala análoga del dolor, irradiado a flancos y mesogastrio, vómito de igual
evolución, de 2 a 4 episodios en 24 horas el cual coincidía luego de la ingestión de alimentos, no
medicado, de color normal. Cefalea intensa, astenia adinamia e hiporexia.
 Antecedentes personales patológicos
Neonatal: negado
Preescolar: negado
Niñez: negado
Vacunas recibidas:
Antipolio: positivo
Pentavalente: positivo
Toxoide tetánico: positivo
Hepatitis: positivo
Varicela: positivo
Antecedentes hospitalarios:
Hospitalarios: negado
Transfusional: negado
Alérgicos: negado
Traumático: negado
Medicamentoso: negado
Antecedentes personales no patológicos
No referido
Antecedentes heterofamiliares:
Padre: ausente, abandonó a la familia dos años atrás
Madre: Negado (25 años de edad, soltera, nivel de escolaridad: Bachiller, trabaja como empleada
domestica)
Genero de vida
Hábitos tóxicos: Negados
Habitad: Vive en casa de block, con techo de zink, piso de cerámica, agua de tuberías, servicio
sanitario: baño dentro de casa, recolección de basura: dos veces por semana. Ubicada en zona
urbana, niegan convivir con animales
Hábitos nutricionales: come de 5 a 8 veces al día, no come muchos vegetales ni frutas.
Predilección sexual:
 Revisión por sistemas:
SNC: Negado
Respiratorio: Disnea
Gastrointestinal: Negado
Genitourinario: Negado
Tegumentario: Negado
Endocrino: Negado
Hematopoyético: Negado
Examen físico
Descripción general: Paciente consciente, orientada en las 3 esferas del sensorio, con ligera
palidez de piel y mucosas, lenguaje coherente, en regular estado general.
Escala de Glasgow:
Respuesta ocular: 4
Respuesta verbal: 5
Respuesta motora: 6
Cabeza: normocefálica, buena distribución e implantación del pelo. Pelo negro, crepo, grueso.
Piel normo coloreado, buena textura y elasticidad. Pequeña cicatriz en mentón y codos.
Cara: simétrica, según talla y peso, con piel homogénea, con leve palidez de piel y mucosas.
Ojos: iris simétricos, móviles, escleras blanca y conjuntivas, no presenta cuerpos extraños en
parpados, pupilas isocóricas, foro reactivo, saco lagrimal no inflamado.
Nariz: tabique nasal central, no muy permeables (presenta restos de esputos), no secreciones, ni
alteo nasal.
Oídos: presenta ambos pabellones auriculares, con buena implantación, no doloroso ala
digitopresión del trago, permeable no sangrado ni ningún tipo de secreciones.
Lengua: normoglosa, blanquecina, úvula central.
Boca: labios simétricos, pálidos, arcada dentaria completa, amígdalas en buen estado.
Cuello: cilíndrico, móvil, sin ingurgitaciones yugular, pulso carotideo palpables, con buena
forma e intensidad, sin adenopatías, no rigidez de nuca. No se palpan ganglios. Tráquea y
cartílagos laríngeos palpables y sin dolor a la palpación, desplazable. Presenta buena fuerza
muscular. Tiroides no palpable.
Tórax: simétrico con buena expansión pulmonar, ápex en 5to espacio intercostal con línea media
clavicular izquierda. Sonido timpánico en ambos hemitórax,
Corazón: ruidos cardiacos regulares R1 y R2, sin soplos.
Pulmones: buena expansión, murmullo vesicular normal.
Abdomen: plano, simétrico, cicatriz umbilical normal, piel con coloración normal. Depresible,
peristalsis positiva 3 en 5 minutos, doloroso a la palpación superficial y profunda a nivel de
epigastrio y flancos, sin masas palpables, no hepatoesplenomegalia, sin onda ascítica, no signos
de irritación peritoneal, mcburney negativo, Blumberg negativo. Bazo no palpable, riñones no
palpables
Genitourinario: no realizados
miembros superiores e inferiores: completos, móviles, normocolor, sin lesiones recientes,
rasguños en las rodillas. Visibles ronchas rojas en los brazos.
Tacto rectal: no realizado
Signos vitales
TA: 80/60 mmhg FR: 26 rsp/min Temperatura: 38.5 C FC: 81 Lat/min
Talla: 112,5 cm Peso: 44 lb (20Kg)
Presión pulso: ps-pd: 80-60=20

Diagnostico
Dengue, malaria, y la gripe o influenza
Estudios complementarios
Glicemia: 214
Tipificación, hemograma, examen de orina, PCR.