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Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EN PACIENTE NEONATO CON HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE
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INDICE
Hipertensión Pulmonar Persistente en el Recién nacido. Limpieza Ineficaz de las Vías Aéreas. Deterioro del Intercambio de Gases. Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea. Riesgo de Infección. Disminución del Gasto Cardiaco. Deterioro Parental. Mapa Mental de Hipertensión Pulmonar Persistente en el Recién Nacido. Referencias bibliográficas y electrónicas. Participantes. 3 14 17 20 23 26 29 31 32

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HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIÉN NACIDO Definición La HPPRN es un síndrome de falla respiratoria aguda caracterizado por elevación sostenida de la resistencia vascular pulmonar (RVP) que produce hipertensión persistente de la arteria pulmonar después del nacimiento, que ocasiona cortocircuitos extra -pulmonares de derecha a izquierda de sangre no oxigenada a través del conducto arterioso (CA) y foramen oval (FO) con hipoxemia severa y acidosis secundarias. Epidemiología La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN) se presenta en aproximadamente 1,9 por 1000 recién nacidos y puede ser más frecuente en los países en desarrollo. Hay pruebas sólidas a favor del óxido nítrico inhalado (ONi) y la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, por sus siglas en inglés) en el tratamiento de la HPPRN. Sin embargo, muchos países en desarrollo no tienen el acceso o la pericia técnica que se requiere para estos costosos tratamientos. El sulfato de magnesio es un vasodilatador potente y, por lo tanto, tiene la capacidad de reducir las altas presiones arteriales pulmonares

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SAM. SDR. Factores de riesgo I. gestación prolongada. IV. indometacina. TTRN) Infección por estreptococo del grupo B Problemas metabólicos (hipoglucemia. acidosis metabólica) Sepsis. choque séptico (mal pronóstico en casos severos). salicilatos. podría constituir un tratamiento capaz de salvar vidas y eficaz en función de los costos. Si se comprueba que el sulfato de magnesio es eficaz para el tratamiento de la HPPRN. Disminución del número total de vasos pulmonares o hipodesarrollo (mortalidad del 40-60%) Hernia diafragmática congénita Hipoplasia pulmonar congénita o SDM de Potter Quistes pulmonares. Idiopática Malformaciones: displasia alveolo capilar (mortalidad mayor del 90%) II. PLACE: NHPP [Escribir texto] . Muscularización excesiva de las arterias pulmonares (mortalidad mayor del 50%) Hipoxia fetal o estrés intrauterino crónico. disfunción placentaria. III.4 asociadas con la HPPRN. Obstrucción al flujo pulmonar (buen pronostico) Policitemia Hiperfibrinogenemia. Constricción intrauterina del ductus arterioso: aspirina. Desarrollo vascular pulmonar normal con vasoconstricción pulmonar funcional condicionada por substancias vasoactivas o Mala adaptación (80% buen pronóstico) Asfixia perinatal (mal pronóstico en casos severos) Enfermedades pulmonares (SAM. hipocalcemia. toxemia. naproxeno. ibuprofeno. hipoxemia materna. Neumonía.

Los recién nacidos afectados generalmente son de término o postérmino con buen peso al nacer o con RCIU. hipoxia fetal crónica o aguda con SFA. La auscultación cardiovascular cuidadosa revelará precordio prominente o desdoblamiento simple del componente pulmonar del 2º ruido cardiaco el cual puede ser intenso con características de repique denominado de tamborín (S2 simple) y que al parecer desaparece cuando hay resolución de la HPPRN. ruptura prematura de membranas. En el 50% de los casos encontramos soplo sistólico de PLACE: NHPP [Escribir texto] . pasaje de sondas.7-8 En el 30% de los casos existe el antecedente de asfixia perinatal y en el 60% de hipoxia severa por enfermedad parenquimatosa pulmonar (SAM. cuando el desequilibrio entre la ventilación y perfusión es importante. El signo clínico predominante es la cianosis que se acompaña de grados variables de dificultad respiratoria con taquipnea y taquicardia. Otro signo observado es la labilidad de la oxigenación que se caracteriza por cambios intermitentes de coloración (de rosados a cianóticos en minutos) y oscilaciones amplias de la PaO 2 y SO2 en forma espontánea durante el llanto. inyecciones) o cambios de posición del neonato. Aunque este signo se señala como patognomónico es posible observarlo en casos de enfermedad parenquimatosa pulmonar grave. oligohidramnios. rápidamente progresiva y que mejora poco con altas concentraciones de oxígeno. útero inhibición con indometacina. ingesta prenatal de antiinflamatorios no esteroides o antidepresivos (SRI). neumonía. HDC. En la historia clínica materna podemos encontrar antecedentes de madre fumadora. colonización vaginal o corioamnionitis. SDR o TTRN). Inicialmente presentan cianosis intermitente que progresa a cianosis persistente. liquido amniótico teñido de meconio. tratamientos efectuados (aspiración. estimulación.5 Signos y síntomas El cuadro clínico es variable y depende muchas veces de la patología asociada.

hiperventilación-hiperoxia) y radiografía de tórax. La PaO2 puede disminuir de 100 a 40 mmHg en cuestión de minutos y puede desarrollarse acidosis mixta con pH menor de 7. En casos severos de este síndrome podemos observar datos de mala perfusión e hipotensión. aunque hasta la fecha no han sido adecuadamente validadas. PLACE: NHPP [Escribir texto] . pre y posductal. Gases Sanguíneos Arteriales. los cuales son útiles para valorar la gravedad de la HPPRN. Pruebas gasométricas (hiperoxia. En neonatos con HPPRN observamos hipoxia progresiva que lleva a hipoxemia persistente con PaO2 menor de 50 mmHg a pesar de FiO 2 al 100%. Un IO mayor de 25 o AaDO2 mayor de 610 mmHg. Sin embargo el diagnóstico definitivo se realiza al demostrar la HP por ecocardiograma.25 Es necesario un monitoreo cuidadoso de los gases en sangre arterial para calcular el gradiente alveolo-arterial de oxígeno (AaDO2) y el índice de oxigenación (IO). cianosis y labilidad de la oxigenación. Pruebas Gasométricas. disminución del gasto cardiaco y dificultad para mantener un volumen intravascular adecuado.6 eyección en el borde esternal inferior izquierdo por regurgitación tricuspídea. indican una enfermedad grave. Desde hace más de 2 décadas estas pruebas se han utilizado con la finalidad de establecer el diagnóstico presuntivo de HPPRN. Diagnóstico El diagnóstico de HPPRN puede establecerse en base a los antecedentes. evolución clínica con dificultad respiratoria.

o ambos. si se produce un aumento acelerado en la PaO2 al disminuir la PaCO2 se infiere que existe HPPRN. Al paciente se le administra FiO2 al 100% por 5 a 10 minutos. En la HPPRN puede producirse un cortocircuito en el AO. El peligro de ésta técnica es PLACE: NHPP [Escribir texto] . Prueba de hiperventilación hiperoxia. Cuando el cortocircuito ocurre exclusivamente en el CA los gases sanguíneos arteriales extraídos preductalmente (arteria radial derecha o temporal derecha) son mayores que los gases postductales (umbilical o extremidades inferiores). Como alternativa puede usarse el oxímetro de pulso con un sensor colocado en el pulgar derecho (preductal) y otro en el dedo grande del pie izquierdo (postductal). Esta prueba también puede realizarse con oximetría transcutánea. Con FiO2 al 100% se hiperventila al neonato hasta llegar a una PaCO 2 crítica por lo general de 20 a 25 mm Hg. Un incremento en la PaO2 >150mmHg sugiere enfermedad parenquimatosa pulmonar. Un incremento de la PaO2 de más de 40 mmHg o de la saturación transcutánea de más del 15% en respuesta a la hiperventilación sugiere este síndrome. el CA.7 Prueba de hiperoxia. una prueba negativa no excluye el diagnóstico pues el cortocircuito a nivel auricular no produce esta diferencia (40% de los casos). pero si la PaO2 no aumenta y el neonato persiste hipoxémico (PaO2 <50 mmHg) esto probablemente se debe a un shunt verdadero de derecha a izquierda y el diagnóstico diferencial se limita a cardiopatía congénita cianógena e HPPRN. Diferencia de oxigenación pre y postductal. mientras que una prueba negativa apoya cardiopatía congénita cianógena. Una diferencia mayor de 15-20 mmHg debe considerarse significativa. Se emplean dos oxímetros con un sensor colocado en la parte superior derecha de la pared torácica (preductal) y el otro en la parte inferior izquierda del abdomen (postductal). Una saturación mayor del 10% preductal que la postductal sugiere un cortocircuito de derecha a izquierda por el conducto arterioso. posteriormente la PaO 2 es comparada con la PaO2 obtenida previamente.

Por otra parte el ecocardiograma nos provee también información muy específica acerca de la integridad estructural del corazón. lo que puede evitarse si se hiperventila manualmente al paciente con bolsa y máscara con diferentes frecuencias y presiones para saber que combinación es la que proporciona mayor oxigenación. Estudios seriados de ecocardiografía bidimensional son benéficos para determinar el volumen cardiaco minuto. FO. La magnitud de la hipertensión pulmonar puede estimarse en base a la velocidad del chorro regurgitado en la válvula tricúspide o pulmonar en el 80% de los casos. La radiografía de tórax también es útil para descartar hernia diafragmática congénita y síndromes de escape de aire pulmonar. SDR) y no correlacionan con la gravedad de la hipoxemia. El nivel del cortocircuito se puede delinear claramente. En los casos en que existe afectación del parénquima pulmonar los hallazgos radiológicos son variables (SAM. Radiografía de Tórax. Ecocardiograma bidimensional con doppler pulsado en color. En HPPRN idiopática la radiografía de tórax es usualmente normal. o puede mostrar leve o moderada cardiomegalia con disminución del flujo sanguíneo pulmonar. se puede definir la dirección y el nivel del shunt de derecha a izquierda en el DA. neumonía. la función de bomba y la respuesta cardiaca a los agentes inotrópicos. o ambos. PLACE: NHPP [Escribir texto] . Con el “doppler pulsado en color” podemos establecer el diagnóstico definitivo de HPPRN.8 que frecuentemente conduce a un trata-miento con hiperventilación constante con los riesgos consecuentes de la exclusión de otras modalidades terapéuticas.

monitoreo. adecuado aporte de oxígeno y ambiente termal neutro. General: Resucitación precoz. PLACE: NHPP [Escribir texto] . puede limitar la mortalidad y disminuir la morbilidad asociada con la HPPRN. Los principios generales del tratamiento se resumen en: 1) Mantener una oxigenación adecuada y minimizar el barotrauma  Ventilación conservadora o gentil  Hiperventilación  Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria  ECMO El tratamiento es principalmente de soporte y dirigido a apoyar aquellas medidas que permiten disminuir la resistencia vascular pulmonar y mantener una adecuada oxigenación tisular además de tratar la causa pulmonar asociada. ya que el tratamiento puede ser diferente según los mecanismos fisiopatológicos involucrados. Ellos deben ser manejados por médicos experimentados en este problema y atendidos en un medio hospitalario adecuado. Una vez efectuado el diagnóstico debemos establecer la etiología o causa de este síndrome. Un diagnóstico temprano y la referencia oportuna del paciente a un centro hospitalario que cuente con los recursos necesarios para su manejo.9 Tratamiento Los neonatos con HPPRN representan tal vez el problema de manejo médico más difícil de la UCIN y su tratamiento requiere de todos los recursos disponibles de la neonatología moderna.

Debe evitarse la hipoxemia persistente. Surfactante: Debe ser administrado según la recomendación en patología pulmonar. pero parece no tener efecto sobre la hipertensión pulmonar persistente. Sedación: La agitación puede agravar la hipertensión pulmonar por lo que sedación con morfina (carga 100 – 150 mcgr/kg en una hora. especialmente en el prematuro. pero esta práctica debe ser evaluada cuidadosamente por sus efectos adversos.10 Oxígeno: Es un vasodilatador por lo que debe ser administrado al 100% con la intención de revertir la vasoconstricción pulmonar. Si no se logra acoplar al recién nacido con el ventilador se puede utilizar pancuronium. Se debe notar que la estrategia ventilatoria va a depender de la presencia o ausencia de enfermedad del parénquima pulmonar. En pacientes con enfermedad pulmonar asociada (hipoxemia principalmente dado por la mala distribución) se deben usar estrategias de reclutamiento alveolar con mantención de un buen volumen residual pulmonar de reposo. PLACE: NHPP [Escribir texto] . Ventilación asistida: La acidosis respiratoria puede aumentar la resistencia vascular pulmonar por lo que debe mantenerse una ventilación normal (PaCO2 35 – 40 mm Hg). infusión continua 10 – 20 mcgr/kg/hr) o fentanil (1 – 5 mcgr/kg) está indicada. La PaO2 debe mantenerse en rango de 50 – 90 mm Hg. En niños sin enfermedad pulmonar (hipoxemia dado principalmente por el shunt) se debe facilitar el gasto cardiaco usando presiones bajas y tiempos inspiratorios cortos. Si la enfermedad es severa se recomienda ventilación oscilatoria de alta frecuencia.

Se debe mantener un buen volumen intravascular con el adecuado aporte de volumen y reemplazo de glóbulos rojos para mantener una concentración de Hb de 15 g (hematocrito de 40 – 45%). Un índice de oxigenación alto indica una falla respiratoria hipoxémica severa. Soporte hemodinámico: Una resistencia vascular disminuida o un gasto cardiaco bajo pueden aumentar el shunt de derecha a izquierda.5 a 10 mcg/kg/min) en dosis crecientes hasta alcanzar una presión media mayor de 50 mm Hg. Corrección de la acidosis: La acidosis aumenta la resistencia vascular pulmonar por lo que debe ser controlada y corregida. pero la infusión de álcalis no está recomendada ya que su uso está asociado a un mayor requerimiento de ECMO y suplementación de oxígeno a los 28 días. de ahí que el soporte hemodinámico es necesario en pacientes con hipertensión pulmonar persistente. presión que minimizaría el shunt. Inhalado es un vasodilatador pulmonar selectivo.11 Indice de oxigenación: Este índice es utilizado para evaluar la severidad de la hipoxemia en la hipertensión pulmonar persistente y guiar decisiones como la administración de Oxido Nitroso y utilización de ECMO. La oxigenación mejora en la medida que los vasos se dilatan en áreas bien ventiladas del pulmón. aunque no está claro si estos resultados son efectos de la terapia o de la gravedad de los recién nacidos en los que se utilizó. su administración disminuye la presión de la arteria pulmonar y la razón presión de arteria pulmonar/presión arterial sistémica. Oxido nítrico (ON) inhalado: El óxido nítrico endógeno reg ula el tono vascular produciendo relajación. Se recomienda comenzar con Dopamina (2. redistribuyendo flujo sanguíneo desde regiones con ventilación disminuida y por lo PLACE: NHPP [Escribir texto] . La fórmula para calcularla es: (presión media de la vía aérea x FiO2 ÷ PaO2) x 100.

La toxicidad del ON incluye metahemoglobinemia secundario a inhalación en exceso o por un metabolismo disminuido. El ON inhalado reduce la necesidad de ECMO en niños recién nacidos de término y pretérmino con HPPRN severa sin aparente toxicidad (40). En la circulación el ON se combina con la hemoglobina convirtiéndose rápidamente en metahemoglobina y nitrato por lo que hay poco efecto en la presión sistémica.12 tanto reduciendo el shunt. que no responden a la terapia habitual. (R19) Grado A PLACE: NHPP [Escribir texto] . Generalmente se utiliza ON inhalado en 20 ppm esperando una mejoría de un 20% en la oxigenación. que tienen una ecocardiografía que descarta cardiopatía congénita. mejora la oxigenación en la mitad de los casos que reciben la droga. Se deben monitorizar la concentración de metahemoglobina sérica y los niveles de dióxido de nitrógeno en el aire ambiental. En algunos centros se utiliza el ON en recién nacidos de término y cercanos al término (EG > de 34 sem) con una falla respiratoria severa definida como un IO > 25 con máximo soporte ventilatorio convencional o con ventilación de alta frecuencia.. Luego el ON se disminuye en la medida que la oxigenación mejora. Recomendación Nivel Los niños nacidos de término o cercanos al término con falla respiratoria hipoxémica. Se han observado tiempos de sangría prolongados en paciente en tratamiento con ON pero sin sangramientos significativos. se 1a benefician del uso de óxido nitrico inhalado excluyendo a los recién nacidos con hernia diafragmática. injuria pulmonar por lo mismo y contaminación del aire ambiental. No obstante lo anterior el ON inhalado es seguro cuando está suficientemente monitorizado. lo que ocurre a los 20 minutos.

PLACE: NHPP [Escribir texto] . con aporte de ON requieren ECMO por 5 a 6 días. Aproximadamente el 40% de los recién nacidos con falla respiratoria severa y HPPRN.13 Oxigenación por membrana extracorporea (ECMO).

Etiqueta (problema) (P) Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031) RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN Desviación grave del rango normal. Características definitorias (signos y síntomas)  Cambios en la frecuencia respiratoria. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) DEFINICIÓN: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables. 1 2 3 4 5 PUNTUACIÓN DIANA   Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias. Sustancial. 1 2 3 4 5 MANTENER A: AUMENTAR A: 10 PLACE: NHPP [Escribir texto] . Sin desviación del rango normal. Leve. Desviación leve del rango normal. Desviación moderada del rango normal. Ninguno. MANTENER A: AUMENTAR A: 10 Factores relacionados (causas) (E)  Vía aérea artificial.   Acumulación de esputos.  Excesiva cantidad de esputo. Desviación sustancial del rango normal. Clase 2: Lesión Física. Cianosis.14 Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EN PACIENTE NEONATO CON HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE Dominio 11: Seguridad / Protección. Moderado.  Cianosis. Grave. Capacidad para eliminar secreciones. Frecuencia respiratoria.

Seleccionar un catéter de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal. aumento de la frecuencia cardiaca o respiratoria. incluida la temperatura y la humidificación del aire inspirado. ej. y volumen corriente diana especificado. Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal. Enviar las secreciones para test de cultivo y de sensibilidad. diaforesis). mascarillas. cubrebocas. Observar si se produce un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión inspiratoria. Proporcionar sedación. dolor o actividades básicas de enfermería) que pueden sustituir los ajustes de soporte del ventilador y causar una desaturación de oxígeno. si procede. Disponer precauciones universales: guantes. en función de la presencia de sonidos adventicios y / o aumento de las presiones de inspiración. ej. si es el caso... Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración. ACTIVIDADES J J J J J J J J J J J J J J J J Determinar la necesidad de aspiración oral y / o traqueal. equipo / suministros de succión) incluidos los preparativos necesarios si se producen caídas de tensión eléctrica. Realizar una técnica antiséptica en todos los procedimientos de succión. nivel de FIO2. color. Observar el estado de oxígeno del paciente (niveles de SaO2 y SvO2) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes. Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio ( p. Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24 horas. PLACE: NHPP [Escribir texto] . ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la Ventilación Mecánica: Invasiva. según proceda. googles. y documentar los resultados periódicamente. Detener la succión traqueal si el paciente experimenta bradicardia. si procede. Controlar la cantidad. si proceden. Realizar aspiración.15 INTERVENCIONES (NIC): Aspiración de las Vías Aéreas. Hiperoxigenar con el ventilador mecánico entre cada pase y después del último pase de aspiración. Controlar las actividades que aumentan el consumo de oxígeno (fiebre. Anotar el tipo y cantidades obtenidas. Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador. Administrar agentes paralizantes musculares. consistencia de las secreciones pulmonares. Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas. Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración. sedantes. tubo de traqueostomía o vía aérea del paciente. o desaturación. Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del paciente. J J J J J J J J J J J J J J Consultar con otros cuidados para la selección de ventilación (modo inicial habitual de control de volumen con frecuencia respiratoria. escalofríos. Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente. durante y después de la succión. Disponer la mínima cantidad de aspiración de pared necesaria para extraer las secreciones. Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal. convulsiones. Asegurar la presencia del equipo de emergencia a pie de cama en todo momento ( p. y analgésicos narcóticos prescritos. Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador. hipertensión. si se utiliza un sistema de aspiración traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxígeno. Basar la duración de cada aspiración de acuerdo a la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración. bolsa de reanimación manual conectada a oxígeno.

ACTIVIDADES J J J J J J J J J J Vigilar la frecuencia. si procede. si procede. anotando las áreas de disminución / ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios. Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico). SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de valores de gases en sangre arterial. Realizar el seguimiento de los informes radiológicos. Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales. profundidad y esfuerzo de las respiraciones. PLACE: NHPP [Escribir texto] . ritmo. Controlar las lecturas del ventilador mecánico. Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual. Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los resultados. anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente. utilización de los músculos accesorios y retracción de músculos intercostales y supraclaviculares. Anotar el movimiento torácico. mirando la simetría.16 INTERVENCIONES (NIC): Monitorización Respiratoria. Auscultar los sonidos respiratorios. Anotar los cambios de SaO2.

Cianosis. Leve. Moderado. Desviación leve del rango normal. Desviación moderada del rango normal. MANTENER A: AUMENTAR A: 15   Disnea en reposo.    Frecuencia respiratoria. Ninguno.  Diaforesis.Perfusión.  Equilibrio entre perfusión. MANTENER A: AUMENTAR A: 15  Utilización de los accesorios. CLASE IV: Función Respiratoria.  Cianosis.  Taquicardia. músculos MANTENER A: AUMENTAR A: 15 PLACE: NHPP [Escribir texto] . RESULTADO (NOC)  INDICADOR PH arterial. Sustancial. Desviación moderada del rango normal. ventilación y ESCALA DE MEDICIÓN Desviación grave del rango normal. Sin desviación del rango normal. Profundidad de la respiración. Desviación sustancial del rango normal. Grave. Grave.  Disnea de reposo. Moderado. Leve.  Gasometría Arterial anormal. Sin desviación del rango normal.17 Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EN PACIENTE NEONATO CON HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 PUNTUACIÓN DIANA  Estado Respiratorio: Intercambio Gaseoso. MANTENER A: AUMENTAR A: 10 Características definitorias (signos y síntomas)  Hipoxemia. Desviación grave del rango normal. Desviación sustancial del rango normal. Saturación de O2. Ninguno. Desviación leve del rango normal. Ritmo respiratorio. Estado Respiratorio: Ventilación. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) DEFINICION: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de bióxido de carbono en la membrana alveolo capilar. Sustancial. Etiqueta (problema) (P) Deterioro del Intercambio de Gases (0030) Factores relacionados (causas) (E)  Ventilación .

Anotar el movimiento torácico. Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible. ACTIVIDADES J J J J J J J J J Abrir la vía aérea. anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente. Controlar las lecturas del ventilador mecánico. observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos. ansiedad o falta de aire. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación. profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Realizar el seguimiento de los informes radiológicos. mediante la técnica de la elevación de la barbilla o empuje de mandíbula. Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay de privación o ronquido en las vías aéreas principales. Vigilar el funcionamiento adecuado del ventilador mecánico. utilización de músculos accesorios y retracción de músculos intercostales y supraclaviculares. Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal. Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los resultados. Vigilar las secreciones aspiratorias del paciente. ritmo. Abordar la vía aérea oral o nasofaríngea. mirando la simetría. PLACE: NHPP [Escribir texto] .18 INTERVENCIONES (NIC): Manejo de las Vías Aéreas. Observar si aumenta la intranquilidad. ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): Monitorización Respiratoria. J J J J J J J J J J Vigilar la frecuencia. Observar si se producen respiraciones ruidosas como cacareos y ronquidos. Eliminar las secreciones mediante la aspiración. Observar si hay fatiga muscular diafragmática. Manipulación mínima. (con ayuda del médico) Auscultar sonidos respiratorios.

Marcar el tubo endotraqueal en la posición de los labios utilizando las marcas de centímetros de tubo endotraqueal y registrar. succión y conexión – desconexión del ventilador. Verificar la colocación del tubo con una radiografía del tórax.19 INTERVENCIONES (NIC): Intubación y Estabilización de Vías Aéreas. y soportando los tubos durante el giro. Fijar el tubo endotraqueal. Minimizar la palanca y tracción de la vía aérea artificial. utilizando montajes flexibles de catéter. PLACE: NHPP [Escribir texto] . colgando el intubado del ventilador de soportes desde arriba. Auscultar el tórax después de la intubación. Ayudar a la inserción del tubo endotraqueal reuniendo el equipo de intubación y el equipo de emergencia necesario. ACTIVIDADES J J J J J J J J J Observar si hay disnea ronquidos o ruidos inspiratorios de la vía aérea Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño y tipo correcto del tubo endotraqueal. Limitar la inserción de tubos endotraqueales por personal calificado y con experiencia.

Úlceras por Presión. Sustancial. Gravemente comprometido. Gravemente comprometido. No comprometido.20 Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EN PACIENTE NEONATO CON HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE DOMINIO 11: Seguridad y Protección. Moderado. Ninguno. Cambios en el tersor de la piel. Etiqueta (problema) (P) Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea (00047) Factores relacionados (causas) (E)   Estado Nutricional. MANTENER A: AUMENTAR A: 25    Pigmentación anormal. Características definitorias (signos y síntomas) Integridad tisular: piel membranas mucosas. Levemente comprometido. Tono Muscular. Grave. CLASE II: Lesión Física. Moderadamente comprometido. Hidratación. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) DEFINICIÓN: adversa. Riesgo de alteración cutánea RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN Grave. Sustancialmente comprometido. Leve. Textura. Perfusión tisular. Levemente comprometido. MANTENER A: AUMENTAR A: 10    Inmovilidad Física. Moderadamente comprometido. MANTENER A: AUMENTAR A: 20 PLACE: NHPP [Escribir texto] . Integridad de la piel. y     Temperatura de la piel. No comprometido. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 PUNTUACIÓN DIANA MANTENER A: AUMENTAR A: 05  Consecuencias de la Inmovilidad: Fisiológicas. Cambios en la pigmentación. Sustancialmente comprometido. Lesiones cutáneas.

J J J J J J J J J J J Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del paciente (escala de Braden). Mantener las sábanas libres de pliegues y humedad para evitar la presión sobre los dedos de los pies. Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por diversos factores. sin arrugas. si procede. Leve. Utilizar los dispositivos adecuados para mantener las prominencias óseas libres de presiones continuas. PLACE: NHPP [Escribir texto] . Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): Prevención de Úlceras por Presión. Induración. Mantener la ropa de las incubadoras limpias y secas. según protocolo de la institución. Inspeccionar la piel de las zonas donde se localizan los puntos de presión al cambio de posición al menos por cada turno. Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario. Observar si hay fuentes de cizallamiento. Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel. Movilizar al paciente de acuerdo con el protocolo del servicio y de acuerdo a su estado de salud. etc.21   Eritema. Utilizar métodos de medición de la temperatura corporal para determinar el riesgo de úlceras por presión. 2 3 4 5 INTERVENCIONES (NIC): Manejo de Presiones. Ninguno. Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos. Vigilar el estado nutricional del paciente.) para eliminar el exceso de humedad. Aplicar barreras de protección (cremas. ACTIVIDADES J J J J J J J Colocar al paciente sobre un colchón / o nido terapéutico. Documentar cualquier incidencia anterior de formación de úlceras por presión. Moderado. Sustancial. Cambiar de posición al paciente gentilmente.

) PLACE: NHPP [Escribir texto] . horario de cambio de posición. Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel. edema y ulceraciones en las extremidades. Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas. Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas y pérdida de integridad. edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas. colchón anti escaras. Observar su color. ACTIVIDADES J J J J J J J J J J J J Observar si hay enrojecimiento. Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (por ej.22 INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la Piel. Observar si hay zonas de presión y fricción. Observar si hay infecciones. Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de la integridad de la piel (escala de Braden).. textura y si hay inflamación. Vigilar el color y la temperatura de la piel. Valorar el estado de la zona de incisión de los diversos catéteres o drenajes del paciente. calor extremo. calor. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. pulsos. etc. especialmente en las zonas edematizadas.

 Practicas que reducen la transmisión. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) DEFINICIÒN: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos. Conocimiento escaso. Conocimiento moderado. Conocimiento extenso. Conocimiento sustancial. CLASE I: Infección. ESCALA DE MEDICIÓN Ningún conocimiento.  Riesgo de resistencia farmacológica.  Procedimientos del control de la infección.  Importancia de finalizar el régimen de tratamiento.23 Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EN PACIENTE NEONATO CON HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE DOMINIO 11: Seguridad y Protección. 1 2 3 4 5 PUNTUACIÓN DIANA MANTENER A: AUMENTAR A: 30 PLACE: NHPP [Escribir texto] . INDICADOR  Importancia de la higiene de las manos.  Signos y síntomas de infección. Etiqueta (problema) (P) Riesgo de Infección (0004) Factores relacionados (causas) (E) RESULTADO (NOC) Conocimiento: control de la infección.

MANTENER A: AUMENTAR A: 20 PLACE: NHPP [Escribir texto] .  Mantiene un entorno limpio. Raramente demostrado. Sustancial. Eritema. Textura. Frecuentemente demostrado.  Controla el entorno para evitar los factores asociados para al riesgo de infección. Moderado. Induración.  Practica la higiene de las manos. Levemente comprometido. Lesiones cutáneas.  Se adapta a estrategias de control de la infección si es necesario. Hidratación.  Toma acciones inmediatas para reducir el riesgo. Destrucción Tisular. A veces demostrado. Gravemente comprometido. Defensas primarias inadecuadas (traumatismo tisular).24     Procedimientos invasivos. Ninguno. Características definitorias (signos y síntomas) Control del riesgo: proceso infeccioso. Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos. Grave.  Utiliza estrategias para desinfectar suministros.   Reconoce conductas asociadas al riesgo de infección. Siempre demostrado. Perfusión tisular.  Utiliza precauciones universales. Integridad tisular.  Identifica signos y síntomas que indican un riesgo potencial. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 MANTENER A: AUMENTAR A: 25     Pigmentación anormal. Identifica el riesgo de infección en situaciones diarias. No comprometido.  Controla conductas personales para evitar los factores asociados al riesgo de infección.      y Temperatura de la piel. Moderadamente comprometido. 1 2 3 4 5 MANTENER A: AUMENTAR A: 55 Integridad tisular: piel membranas mucosas. Leve. Nunca demostrado. Sustancialmente comprometido.

ACTIVIDADES J J J J J J Observar si hay enrojecimiento. PLACE: NHPP [Escribir texto] . edema o drenaje de la piel y las membranas mucosas. Vigilar el color y la temperatura de la piel. Planificar las actividades de disminución de riesgos en colaboración con el individuo/grupo. Determinar la presencia/ausencia de necesidades vitales básicas.25 INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la Piel. etc.) de acuerdo a los indicadores de la secretaria de salud. Mantener en los registros clínicos la fecha y hora de instalación de los diversos dispositivos terapéuticos. venoclisis. J J J J J J J Identificar al paciente que precisa cuidados continuos. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): Identificación de Riesgo. Tomar nota de los cambios en la piel o membranas mucosas. Valorar el estado de los sitios de punción de los diversos catéteres. Realizar los cambios oportunos de los dispositivos terapéuticos (sondas de drenaje. Vigilar el sitio de inserción de catéteres y sondas que tenga el paciente. calor extremo. Llevar a cabo las diversas curaciones de los sitios de punción de acuerdo a los indicadores universales. Determinar el cumplimento de los tratamientos médicos y cuidados.

26 INTERVENCIONES (NIC): Control de Infecciones. Aplicar las normas universales. J J J J Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Informar sobre los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones. Inspeccionar el estado de cualquier incisión/drenaje. Enseñar al personal el cuidados de manos apropiados Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos. Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones. Inspeccionar la existencia de enrojecimiento. Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes. J J J J J J J Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. Enseñar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de las habitaciones a si como el uso de gorro. calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EN PACIENTE NEONATO CON HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE DOMINIO 4: Actividad y Reposo. ACTIVIDADES J J J J J J Cambiar el equipo de cuidados del paciente según la norma de la institución. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA PLACE: NHPP [Escribir texto] . Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar. bata y cubre bocas. Limitar el número de visitas. Proporcionar los cuidados adecuados a la piel. ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): Protección contra las Infecciones. Analizar todas las visitas por si padecen enfermedades transmisibles. CLASE IV: Respuesta Cardiovascular / Pulmonar.

Frecuencia respiratoria.  Cambios del color de la piel. Moderado. 2 3 4 5 MANTENER A: AUMENTAR A: 20   Frecuencia cardiaca apical. Leve. Grave.     Presión sanguínea sistólica. Sin desviación del rango normal.    Alteración de la Frecuencia Cardiaca. Ninguno. Desviación moderada del rango normal. Moderado. Sustancial. Saturación de oxígeno. Etiqueta (problema) (P) Disminución del Gasto Cardiaco(00029) Factores relacionados (causas) (E) Estado Cardiopulmonar. Desviación sustancial del rango normal. Presión sanguínea diastólica. Presión arterial media. Desviación moderada del rango normal. Leve.27 1 DEFINICIÒN: La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo. Ritmo cardiaco. Sustancial. 1 2 3 4 5 MANTENER A: AUMENTAR A: 15 PLACE: NHPP [Escribir texto] . Desviación grave del rango normal. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 MANTENER A: AUMENTAR A: 15 Perfusión tisular: cardiaca. Arritmia. Rubor. Sin desviación del rango normal. Desviación leve del rango normal. Ninguno. Desviación leve del rango normal. Desviación grave del rango normal. Cianosis.  Variaciones en la lectura de la presión arterial. Hallazgos del electrocardiograma. Bradicardia.    Palidez. Desviación sustancial del rango normal. MANTENER A: AUMENTAR A: 20    Taquicardia. Grave. Características definitorias (signos y síntomas)  Taquicardia.

Administrar medicamentos inotrópicos / de contractilidad positivos. Observar signos vitales con frecuencia. Mantener el equilibrio de líquidos administrando líquidos IV. Controlar el estado respiratorio por si se producen síntomas de insuficiencia cardiaca. Administrar fármacos vasodilatadores o vasoconstrictores. J J J J J J J J J J Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea. Vigilar los niveles de electrólitos.28 INTERVENCIONES (NIC): Cuidados Cardiacos. Comprobar y registrar la frecuencia y el ritmo cardiacos y pulsos. ACTIVIDADES J J J J J J J Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulso. Auscultar los sonidos cardiacos. Auscultar los pulmones para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios. Observar si hay disrritmias cardiacas. Evaluar los efectos secundarios de fármacos inotrópicos negativos. Controlar el equilibrio de líquidos (ingestión / eliminación y si se puede peso diario). PLACE: NHPP [Escribir texto] . Tomar nota de los signos y síntomas significativos de disminución del gasto cardiaco. incluyendo trastornos tanto del ritmo como de conducción. o diuréticos según sea el caso. si es preciso. edema. ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): Regulación hemodinámica. Monitorizar el estado cardiovascular. Evaluar los efectos de la terapia de líquidos. llenado capilar. color y temperatura de las extremidades).

niveles de electrólitos). Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EN PACIENTE NEONATO CON HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE DOMINIO 7: Rol / Relaciones. Vigilar la respuesta del paciente a los medicamentos antiarrítmicos. si procede. CLASE I: Roles de Cuidador. cardioversión o desfibrilación). Disponer terapia antiarrítmica según la política del centro (medicamentos antiarrítmicos. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA PLACE: NHPP [Escribir texto] .29 J J J J Controlar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardiacas. Reconocer la presencia de alteraciones de la presión sanguínea.

 Verbalización de frustración. Escuchar las inquietudes.  Demuestra empatía hacia el niño. Características definitorias (signos y síntomas)  Vinculación inadecuada. sentimientos y preguntas de la familia. 1 2 3 4 5    Enfermedad del lactante. ACTIVIDADES J J J J J J Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del niño. Frecuentemente demostrado. Interacciona de forma positiva con el niño. PLACE: NHPP [Escribir texto] . Favorecer una relación de confianza con la familia. A veces demostrado. Aceptar los valores familiares sin emitir juicios. MANTENER A: AUMENTAR A: 35  Verbalización de inadecuación del rol. Siempre demostrado.  Demuestra una autoestima positiva.  niño.30 DEFINICIÒN: Incapacidad del cuidador principal para crear. Determinar la carga psicológica para la familia que tiene el pronóstico.  Expresa satisfacción con el rol de padre. INTERVENCIONES (NIC): Apoyo a la familia (padres). Ofrecer una esperanza realista. Nunca demostrado. Proporciona una estructura familiar para el Estimula el crecimiento espiritual.  Manifiesta una relación de afecto con el niño. Etiqueta (problema) (P) Deterioro Parental (00056) Factores relacionados (causas) (E) Ejecución del rol de padres. mantener o recuperar un entorno que promueva el óptimo crecimiento y desarrollo del niño. Raramente demostrado.

31 J J J J J Responder a todas las preguntas de los miembros de la familia o ayudarles a obtener respuestas. hasta lo permitido. Identificar la naturaleza del apoyo espiritual para la familia. si procede. Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de muerte y pena. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería MAPA MENTAL DE HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE EN EL RECIÉN NACIDO PLACE: NHPP [Escribir texto] . Presentar a la familia a otras familias que estén pasando por experiencias similares. Ayudar a los miembros de la familia a identificar y resolver conflictos de valores. si procede.

com/PamphletPrint.pediatrasyucatan.http://healthlibrary..aspx?token=de6453e6-8aa2-4e28-b56c-5e30699d7b3c&chunkiid=231247 PLACE: NHPP [Escribir texto] .pdf 2.http://www..epnet.mx/docs/medicos/HPPRN_articulo_de_revisi%C3%B3n.32 Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EN PACIENTE NEONATO CON HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS: 1.org.

Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª.Mosby. Enf. Tabasco. Lic. Enf.Hospital de Alta Especialidad de la Mujer / Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Edición. Lic. Carlos Mario Ventura Olán.. Tabasco. Rovirosa Pérez”. Enf. Villahermosa.NANDA I. Editorial Elsevier. Tabasco. PARTICIPANTES: Elaboró: ALUMNOS DE LA ESPECIALIDAD EN NEONATOLOGÍA Lic. Villahermosa. Araceli Jiménez Jiménez. Patricia del Socorro Ricardez Marín. Gustavo A. Johnson M. 5. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-2011. J. Villahermosa. Lic. Editorial Elsevier. Tabasco. Lic... Madrid España 2009. 4. Sara De la Cruz Hernández. Revisión y validación: PLACE: NHPP [Escribir texto] .. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª.....Hospital de Alta Especialidad “Dr. Editorial Elsevier.Hospital de Alta Especialidad de la Mujer. Villahermosa.33 3.Mosby. Villahermosa. Enf.Hospital de Alta Especialidad “Dr. Edición.. Gustavo A. Lic.. Villahermosa. Glenys Guadalupe Flores Valenzuela.McCloskey D.M. Maas M. Tabasco.Hospital de Alta Especialidad de la Mujer. Tabasco. Bulechek G.Moorhead S.Hospital de Alta Especialidad de la Mujer. Madrid España 2009. Rovirosa Pérez” / Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Madrid España 2009. Enf. Miguel Sánchez García.. Enf.

34 PLACE: NHPP [Escribir texto] .

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