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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EN PACIENTE NEONATO CON HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE
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INDICE
Hipertensión Pulmonar Persistente en el Recién nacido. Limpieza Ineficaz de las Vías Aéreas. Deterioro del Intercambio de Gases. Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea. Riesgo de Infección. Disminución del Gasto Cardiaco. Deterioro Parental. Mapa Mental de Hipertensión Pulmonar Persistente en el Recién Nacido. Referencias bibliográficas y electrónicas. Participantes. 3 14 17 20 23 26 29 31 32

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HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIÉN NACIDO Definición La HPPRN es un síndrome de falla respiratoria aguda caracterizado por elevación sostenida de la resistencia vascular pulmonar (RVP) que produce hipertensión persistente de la arteria pulmonar después del nacimiento, que ocasiona cortocircuitos extra -pulmonares de derecha a izquierda de sangre no oxigenada a través del conducto arterioso (CA) y foramen oval (FO) con hipoxemia severa y acidosis secundarias. Epidemiología La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN) se presenta en aproximadamente 1,9 por 1000 recién nacidos y puede ser más frecuente en los países en desarrollo. Hay pruebas sólidas a favor del óxido nítrico inhalado (ONi) y la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, por sus siglas en inglés) en el tratamiento de la HPPRN. Sin embargo, muchos países en desarrollo no tienen el acceso o la pericia técnica que se requiere para estos costosos tratamientos. El sulfato de magnesio es un vasodilatador potente y, por lo tanto, tiene la capacidad de reducir las altas presiones arteriales pulmonares

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podría constituir un tratamiento capaz de salvar vidas y eficaz en función de los costos. Disminución del número total de vasos pulmonares o hipodesarrollo (mortalidad del 40-60%) Hernia diafragmática congénita Hipoplasia pulmonar congénita o SDM de Potter Quistes pulmonares.4 asociadas con la HPPRN. Obstrucción al flujo pulmonar (buen pronostico) Policitemia Hiperfibrinogenemia. naproxeno. gestación prolongada. hipoxemia materna. acidosis metabólica) Sepsis. Idiopática Malformaciones: displasia alveolo capilar (mortalidad mayor del 90%) II. Si se comprueba que el sulfato de magnesio es eficaz para el tratamiento de la HPPRN. salicilatos. TTRN) Infección por estreptococo del grupo B Problemas metabólicos (hipoglucemia. toxemia. choque séptico (mal pronóstico en casos severos). indometacina. PLACE: NHPP [Escribir texto] . ibuprofeno. Muscularización excesiva de las arterias pulmonares (mortalidad mayor del 50%) Hipoxia fetal o estrés intrauterino crónico. SAM. IV. hipocalcemia. Neumonía. Factores de riesgo I. Desarrollo vascular pulmonar normal con vasoconstricción pulmonar funcional condicionada por substancias vasoactivas o Mala adaptación (80% buen pronóstico) Asfixia perinatal (mal pronóstico en casos severos) Enfermedades pulmonares (SAM. disfunción placentaria. Constricción intrauterina del ductus arterioso: aspirina. SDR. III.

En el 50% de los casos encontramos soplo sistólico de PLACE: NHPP [Escribir texto] . En la historia clínica materna podemos encontrar antecedentes de madre fumadora. HDC. tratamientos efectuados (aspiración. útero inhibición con indometacina. rápidamente progresiva y que mejora poco con altas concentraciones de oxígeno. pasaje de sondas. hipoxia fetal crónica o aguda con SFA.5 Signos y síntomas El cuadro clínico es variable y depende muchas veces de la patología asociada. oligohidramnios. Otro signo observado es la labilidad de la oxigenación que se caracteriza por cambios intermitentes de coloración (de rosados a cianóticos en minutos) y oscilaciones amplias de la PaO 2 y SO2 en forma espontánea durante el llanto. Inicialmente presentan cianosis intermitente que progresa a cianosis persistente. Aunque este signo se señala como patognomónico es posible observarlo en casos de enfermedad parenquimatosa pulmonar grave. El signo clínico predominante es la cianosis que se acompaña de grados variables de dificultad respiratoria con taquipnea y taquicardia. La auscultación cardiovascular cuidadosa revelará precordio prominente o desdoblamiento simple del componente pulmonar del 2º ruido cardiaco el cual puede ser intenso con características de repique denominado de tamborín (S2 simple) y que al parecer desaparece cuando hay resolución de la HPPRN. ingesta prenatal de antiinflamatorios no esteroides o antidepresivos (SRI). estimulación. colonización vaginal o corioamnionitis. Los recién nacidos afectados generalmente son de término o postérmino con buen peso al nacer o con RCIU. SDR o TTRN). liquido amniótico teñido de meconio.7-8 En el 30% de los casos existe el antecedente de asfixia perinatal y en el 60% de hipoxia severa por enfermedad parenquimatosa pulmonar (SAM. cuando el desequilibrio entre la ventilación y perfusión es importante. inyecciones) o cambios de posición del neonato. ruptura prematura de membranas. neumonía.

indican una enfermedad grave. Desde hace más de 2 décadas estas pruebas se han utilizado con la finalidad de establecer el diagnóstico presuntivo de HPPRN. Diagnóstico El diagnóstico de HPPRN puede establecerse en base a los antecedentes. evolución clínica con dificultad respiratoria.6 eyección en el borde esternal inferior izquierdo por regurgitación tricuspídea. pre y posductal. En neonatos con HPPRN observamos hipoxia progresiva que lleva a hipoxemia persistente con PaO2 menor de 50 mmHg a pesar de FiO 2 al 100%. aunque hasta la fecha no han sido adecuadamente validadas. Un IO mayor de 25 o AaDO2 mayor de 610 mmHg. los cuales son útiles para valorar la gravedad de la HPPRN. Pruebas Gasométricas. disminución del gasto cardiaco y dificultad para mantener un volumen intravascular adecuado. hiperventilación-hiperoxia) y radiografía de tórax. Gases Sanguíneos Arteriales. PLACE: NHPP [Escribir texto] . Sin embargo el diagnóstico definitivo se realiza al demostrar la HP por ecocardiograma. Pruebas gasométricas (hiperoxia. La PaO2 puede disminuir de 100 a 40 mmHg en cuestión de minutos y puede desarrollarse acidosis mixta con pH menor de 7. En casos severos de este síndrome podemos observar datos de mala perfusión e hipotensión. cianosis y labilidad de la oxigenación.25 Es necesario un monitoreo cuidadoso de los gases en sangre arterial para calcular el gradiente alveolo-arterial de oxígeno (AaDO2) y el índice de oxigenación (IO).

el CA. pero si la PaO2 no aumenta y el neonato persiste hipoxémico (PaO2 <50 mmHg) esto probablemente se debe a un shunt verdadero de derecha a izquierda y el diagnóstico diferencial se limita a cardiopatía congénita cianógena e HPPRN. Un incremento en la PaO2 >150mmHg sugiere enfermedad parenquimatosa pulmonar. El peligro de ésta técnica es PLACE: NHPP [Escribir texto] . Diferencia de oxigenación pre y postductal.7 Prueba de hiperoxia. Una diferencia mayor de 15-20 mmHg debe considerarse significativa. Con FiO2 al 100% se hiperventila al neonato hasta llegar a una PaCO 2 crítica por lo general de 20 a 25 mm Hg. una prueba negativa no excluye el diagnóstico pues el cortocircuito a nivel auricular no produce esta diferencia (40% de los casos). Una saturación mayor del 10% preductal que la postductal sugiere un cortocircuito de derecha a izquierda por el conducto arterioso. o ambos. si se produce un aumento acelerado en la PaO2 al disminuir la PaCO2 se infiere que existe HPPRN. Cuando el cortocircuito ocurre exclusivamente en el CA los gases sanguíneos arteriales extraídos preductalmente (arteria radial derecha o temporal derecha) son mayores que los gases postductales (umbilical o extremidades inferiores). mientras que una prueba negativa apoya cardiopatía congénita cianógena. posteriormente la PaO 2 es comparada con la PaO2 obtenida previamente. Al paciente se le administra FiO2 al 100% por 5 a 10 minutos. Prueba de hiperventilación hiperoxia. Se emplean dos oxímetros con un sensor colocado en la parte superior derecha de la pared torácica (preductal) y el otro en la parte inferior izquierda del abdomen (postductal). Un incremento de la PaO2 de más de 40 mmHg o de la saturación transcutánea de más del 15% en respuesta a la hiperventilación sugiere este síndrome. Esta prueba también puede realizarse con oximetría transcutánea. En la HPPRN puede producirse un cortocircuito en el AO. Como alternativa puede usarse el oxímetro de pulso con un sensor colocado en el pulgar derecho (preductal) y otro en el dedo grande del pie izquierdo (postductal).

Estudios seriados de ecocardiografía bidimensional son benéficos para determinar el volumen cardiaco minuto. En HPPRN idiopática la radiografía de tórax es usualmente normal. En los casos en que existe afectación del parénquima pulmonar los hallazgos radiológicos son variables (SAM. la función de bomba y la respuesta cardiaca a los agentes inotrópicos. Ecocardiograma bidimensional con doppler pulsado en color. PLACE: NHPP [Escribir texto] . SDR) y no correlacionan con la gravedad de la hipoxemia. FO. se puede definir la dirección y el nivel del shunt de derecha a izquierda en el DA. La radiografía de tórax también es útil para descartar hernia diafragmática congénita y síndromes de escape de aire pulmonar. lo que puede evitarse si se hiperventila manualmente al paciente con bolsa y máscara con diferentes frecuencias y presiones para saber que combinación es la que proporciona mayor oxigenación. Con el “doppler pulsado en color” podemos establecer el diagnóstico definitivo de HPPRN. o ambos. o puede mostrar leve o moderada cardiomegalia con disminución del flujo sanguíneo pulmonar. El nivel del cortocircuito se puede delinear claramente. La magnitud de la hipertensión pulmonar puede estimarse en base a la velocidad del chorro regurgitado en la válvula tricúspide o pulmonar en el 80% de los casos.8 que frecuentemente conduce a un trata-miento con hiperventilación constante con los riesgos consecuentes de la exclusión de otras modalidades terapéuticas. Por otra parte el ecocardiograma nos provee también información muy específica acerca de la integridad estructural del corazón. neumonía. Radiografía de Tórax.

9 Tratamiento Los neonatos con HPPRN representan tal vez el problema de manejo médico más difícil de la UCIN y su tratamiento requiere de todos los recursos disponibles de la neonatología moderna. PLACE: NHPP [Escribir texto] . Una vez efectuado el diagnóstico debemos establecer la etiología o causa de este síndrome. puede limitar la mortalidad y disminuir la morbilidad asociada con la HPPRN. adecuado aporte de oxígeno y ambiente termal neutro. Ellos deben ser manejados por médicos experimentados en este problema y atendidos en un medio hospitalario adecuado. General: Resucitación precoz. Un diagnóstico temprano y la referencia oportuna del paciente a un centro hospitalario que cuente con los recursos necesarios para su manejo. monitoreo. ya que el tratamiento puede ser diferente según los mecanismos fisiopatológicos involucrados. Los principios generales del tratamiento se resumen en: 1) Mantener una oxigenación adecuada y minimizar el barotrauma  Ventilación conservadora o gentil  Hiperventilación  Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria  ECMO El tratamiento es principalmente de soporte y dirigido a apoyar aquellas medidas que permiten disminuir la resistencia vascular pulmonar y mantener una adecuada oxigenación tisular además de tratar la causa pulmonar asociada.

La PaO2 debe mantenerse en rango de 50 – 90 mm Hg. Si no se logra acoplar al recién nacido con el ventilador se puede utilizar pancuronium. Sedación: La agitación puede agravar la hipertensión pulmonar por lo que sedación con morfina (carga 100 – 150 mcgr/kg en una hora. Se debe notar que la estrategia ventilatoria va a depender de la presencia o ausencia de enfermedad del parénquima pulmonar. PLACE: NHPP [Escribir texto] . Ventilación asistida: La acidosis respiratoria puede aumentar la resistencia vascular pulmonar por lo que debe mantenerse una ventilación normal (PaCO2 35 – 40 mm Hg). Debe evitarse la hipoxemia persistente. Si la enfermedad es severa se recomienda ventilación oscilatoria de alta frecuencia. especialmente en el prematuro. pero parece no tener efecto sobre la hipertensión pulmonar persistente. En niños sin enfermedad pulmonar (hipoxemia dado principalmente por el shunt) se debe facilitar el gasto cardiaco usando presiones bajas y tiempos inspiratorios cortos. pero esta práctica debe ser evaluada cuidadosamente por sus efectos adversos. En pacientes con enfermedad pulmonar asociada (hipoxemia principalmente dado por la mala distribución) se deben usar estrategias de reclutamiento alveolar con mantención de un buen volumen residual pulmonar de reposo. Surfactante: Debe ser administrado según la recomendación en patología pulmonar. infusión continua 10 – 20 mcgr/kg/hr) o fentanil (1 – 5 mcgr/kg) está indicada.10 Oxígeno: Es un vasodilatador por lo que debe ser administrado al 100% con la intención de revertir la vasoconstricción pulmonar.

Corrección de la acidosis: La acidosis aumenta la resistencia vascular pulmonar por lo que debe ser controlada y corregida. La fórmula para calcularla es: (presión media de la vía aérea x FiO2 ÷ PaO2) x 100. Inhalado es un vasodilatador pulmonar selectivo. presión que minimizaría el shunt. Oxido nítrico (ON) inhalado: El óxido nítrico endógeno reg ula el tono vascular produciendo relajación.11 Indice de oxigenación: Este índice es utilizado para evaluar la severidad de la hipoxemia en la hipertensión pulmonar persistente y guiar decisiones como la administración de Oxido Nitroso y utilización de ECMO.5 a 10 mcg/kg/min) en dosis crecientes hasta alcanzar una presión media mayor de 50 mm Hg. Se debe mantener un buen volumen intravascular con el adecuado aporte de volumen y reemplazo de glóbulos rojos para mantener una concentración de Hb de 15 g (hematocrito de 40 – 45%). su administración disminuye la presión de la arteria pulmonar y la razón presión de arteria pulmonar/presión arterial sistémica. La oxigenación mejora en la medida que los vasos se dilatan en áreas bien ventiladas del pulmón. aunque no está claro si estos resultados son efectos de la terapia o de la gravedad de los recién nacidos en los que se utilizó. redistribuyendo flujo sanguíneo desde regiones con ventilación disminuida y por lo PLACE: NHPP [Escribir texto] . de ahí que el soporte hemodinámico es necesario en pacientes con hipertensión pulmonar persistente. Se recomienda comenzar con Dopamina (2. Soporte hemodinámico: Una resistencia vascular disminuida o un gasto cardiaco bajo pueden aumentar el shunt de derecha a izquierda. pero la infusión de álcalis no está recomendada ya que su uso está asociado a un mayor requerimiento de ECMO y suplementación de oxígeno a los 28 días. Un índice de oxigenación alto indica una falla respiratoria hipoxémica severa.

En la circulación el ON se combina con la hemoglobina convirtiéndose rápidamente en metahemoglobina y nitrato por lo que hay poco efecto en la presión sistémica.12 tanto reduciendo el shunt. En algunos centros se utiliza el ON en recién nacidos de término y cercanos al término (EG > de 34 sem) con una falla respiratoria severa definida como un IO > 25 con máximo soporte ventilatorio convencional o con ventilación de alta frecuencia. mejora la oxigenación en la mitad de los casos que reciben la droga. No obstante lo anterior el ON inhalado es seguro cuando está suficientemente monitorizado. Se han observado tiempos de sangría prolongados en paciente en tratamiento con ON pero sin sangramientos significativos. (R19) Grado A PLACE: NHPP [Escribir texto] . Se deben monitorizar la concentración de metahemoglobina sérica y los niveles de dióxido de nitrógeno en el aire ambiental. que no responden a la terapia habitual. Recomendación Nivel Los niños nacidos de término o cercanos al término con falla respiratoria hipoxémica. injuria pulmonar por lo mismo y contaminación del aire ambiental. se 1a benefician del uso de óxido nitrico inhalado excluyendo a los recién nacidos con hernia diafragmática.. que tienen una ecocardiografía que descarta cardiopatía congénita. El ON inhalado reduce la necesidad de ECMO en niños recién nacidos de término y pretérmino con HPPRN severa sin aparente toxicidad (40). Generalmente se utiliza ON inhalado en 20 ppm esperando una mejoría de un 20% en la oxigenación. lo que ocurre a los 20 minutos. La toxicidad del ON incluye metahemoglobinemia secundario a inhalación en exceso o por un metabolismo disminuido. Luego el ON se disminuye en la medida que la oxigenación mejora.

PLACE: NHPP [Escribir texto] . Aproximadamente el 40% de los recién nacidos con falla respiratoria severa y HPPRN. con aporte de ON requieren ECMO por 5 a 6 días.13 Oxigenación por membrana extracorporea (ECMO).

 Excesiva cantidad de esputo. Desviación moderada del rango normal. Desviación leve del rango normal. Características definitorias (signos y síntomas)  Cambios en la frecuencia respiratoria. Ninguno. 1 2 3 4 5 MANTENER A: AUMENTAR A: 10 PLACE: NHPP [Escribir texto] . MANTENER A: AUMENTAR A: 10 Factores relacionados (causas) (E)  Vía aérea artificial. 1 2 3 4 5 PUNTUACIÓN DIANA   Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias. Cianosis. Sin desviación del rango normal.14 Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EN PACIENTE NEONATO CON HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE Dominio 11: Seguridad / Protección. Grave. Clase 2: Lesión Física.  Cianosis. Sustancial.   Acumulación de esputos. Capacidad para eliminar secreciones. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) DEFINICIÓN: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables. Frecuencia respiratoria. Moderado. Etiqueta (problema) (P) Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031) RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN Desviación grave del rango normal. Desviación sustancial del rango normal. Leve.

mascarillas. Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración. bolsa de reanimación manual conectada a oxígeno. Proporcionar sedación. Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador. durante y después de la succión. Asegurar la presencia del equipo de emergencia a pie de cama en todo momento ( p. Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del paciente. Anotar el tipo y cantidades obtenidas. si proceden. ACTIVIDADES J J J J J J J J J J J J J J J J Determinar la necesidad de aspiración oral y / o traqueal. J J J J J J J J J J J J J J Consultar con otros cuidados para la selección de ventilación (modo inicial habitual de control de volumen con frecuencia respiratoria. cubrebocas. convulsiones. Disponer la mínima cantidad de aspiración de pared necesaria para extraer las secreciones.. Administrar agentes paralizantes musculares. según proceda. diaforesis). Basar la duración de cada aspiración de acuerdo a la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración. hipertensión. Enviar las secreciones para test de cultivo y de sensibilidad. y documentar los resultados periódicamente. si se utiliza un sistema de aspiración traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxígeno. Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal. Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente. Detener la succión traqueal si el paciente experimenta bradicardia. Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio ( p. PLACE: NHPP [Escribir texto] . color. Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador. Observar el estado de oxígeno del paciente (niveles de SaO2 y SvO2) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes. Disponer precauciones universales: guantes. Observar si se produce un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión inspiratoria. sedantes. Hiperoxigenar con el ventilador mecánico entre cada pase y después del último pase de aspiración. Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24 horas. googles. aumento de la frecuencia cardiaca o respiratoria. Realizar aspiración. Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración. ej. Controlar las actividades que aumentan el consumo de oxígeno (fiebre. equipo / suministros de succión) incluidos los preparativos necesarios si se producen caídas de tensión eléctrica. si procede. o desaturación.. Realizar una técnica antiséptica en todos los procedimientos de succión. ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la Ventilación Mecánica: Invasiva. nivel de FIO2. en función de la presencia de sonidos adventicios y / o aumento de las presiones de inspiración. y analgésicos narcóticos prescritos. Controlar la cantidad. y volumen corriente diana especificado. consistencia de las secreciones pulmonares. incluida la temperatura y la humidificación del aire inspirado.15 INTERVENCIONES (NIC): Aspiración de las Vías Aéreas. Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas. si procede. escalofríos. ej. dolor o actividades básicas de enfermería) que pueden sustituir los ajustes de soporte del ventilador y causar una desaturación de oxígeno. si es el caso. tubo de traqueostomía o vía aérea del paciente. Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal. Seleccionar un catéter de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal.

SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de valores de gases en sangre arterial. PLACE: NHPP [Escribir texto] . si procede. anotando las áreas de disminución / ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios. mirando la simetría. Auscultar los sonidos respiratorios. Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los resultados. Anotar los cambios de SaO2. si procede. Realizar el seguimiento de los informes radiológicos. Controlar las lecturas del ventilador mecánico. Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual. anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente. Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales. profundidad y esfuerzo de las respiraciones.16 INTERVENCIONES (NIC): Monitorización Respiratoria. Anotar el movimiento torácico. ACTIVIDADES J J J J J J J J J J Vigilar la frecuencia. Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico). ritmo. utilización de los músculos accesorios y retracción de músculos intercostales y supraclaviculares.

17 Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EN PACIENTE NEONATO CON HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio. Ninguno. Grave.    Frecuencia respiratoria. Saturación de O2.  Cianosis.  Gasometría Arterial anormal. RESULTADO (NOC)  INDICADOR PH arterial.Perfusión. Cianosis. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) DEFINICION: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de bióxido de carbono en la membrana alveolo capilar. MANTENER A: AUMENTAR A: 10 Características definitorias (signos y síntomas)  Hipoxemia. MANTENER A: AUMENTAR A: 15   Disnea en reposo. Desviación leve del rango normal. Desviación moderada del rango normal. MANTENER A: AUMENTAR A: 15  Utilización de los accesorios. Profundidad de la respiración. Etiqueta (problema) (P) Deterioro del Intercambio de Gases (0030) Factores relacionados (causas) (E)  Ventilación . Desviación sustancial del rango normal. Desviación leve del rango normal. Moderado. músculos MANTENER A: AUMENTAR A: 15 PLACE: NHPP [Escribir texto] .  Equilibrio entre perfusión. Sin desviación del rango normal. Ninguno. Sustancial.  Disnea de reposo. Desviación moderada del rango normal. Leve. ventilación y ESCALA DE MEDICIÓN Desviación grave del rango normal. CLASE IV: Función Respiratoria. Desviación grave del rango normal. Estado Respiratorio: Ventilación. Leve.  Diaforesis. Sustancial. Moderado. Ritmo respiratorio. Grave. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 PUNTUACIÓN DIANA  Estado Respiratorio: Intercambio Gaseoso. Desviación sustancial del rango normal.  Taquicardia. Sin desviación del rango normal.

(con ayuda del médico) Auscultar sonidos respiratorios. Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los resultados. Vigilar las secreciones aspiratorias del paciente. mediante la técnica de la elevación de la barbilla o empuje de mandíbula. Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal. Realizar el seguimiento de los informes radiológicos. ACTIVIDADES J J J J J J J J J Abrir la vía aérea. Observar si hay fatiga muscular diafragmática. ansiedad o falta de aire. Vigilar el funcionamiento adecuado del ventilador mecánico. PLACE: NHPP [Escribir texto] . ritmo. observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos. J J J J J J J J J J Vigilar la frecuencia.18 INTERVENCIONES (NIC): Manejo de las Vías Aéreas. Eliminar las secreciones mediante la aspiración. Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible. Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay de privación o ronquido en las vías aéreas principales. utilización de músculos accesorios y retracción de músculos intercostales y supraclaviculares. mirando la simetría. Abordar la vía aérea oral o nasofaríngea. profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Observar si aumenta la intranquilidad. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación. Controlar las lecturas del ventilador mecánico. Manipulación mínima. anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente. Observar si se producen respiraciones ruidosas como cacareos y ronquidos. ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): Monitorización Respiratoria. Anotar el movimiento torácico.

succión y conexión – desconexión del ventilador. y soportando los tubos durante el giro.19 INTERVENCIONES (NIC): Intubación y Estabilización de Vías Aéreas. PLACE: NHPP [Escribir texto] . colgando el intubado del ventilador de soportes desde arriba. ACTIVIDADES J J J J J J J J J Observar si hay disnea ronquidos o ruidos inspiratorios de la vía aérea Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño y tipo correcto del tubo endotraqueal. Verificar la colocación del tubo con una radiografía del tórax. Marcar el tubo endotraqueal en la posición de los labios utilizando las marcas de centímetros de tubo endotraqueal y registrar. utilizando montajes flexibles de catéter. Minimizar la palanca y tracción de la vía aérea artificial. Auscultar el tórax después de la intubación. Fijar el tubo endotraqueal. Ayudar a la inserción del tubo endotraqueal reuniendo el equipo de intubación y el equipo de emergencia necesario. Limitar la inserción de tubos endotraqueales por personal calificado y con experiencia.

Perfusión tisular. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) DEFINICIÓN: adversa. Gravemente comprometido. No comprometido. Moderadamente comprometido. Lesiones cutáneas. Tono Muscular. Integridad de la piel. Leve. Moderado. Sustancial. Levemente comprometido. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 PUNTUACIÓN DIANA MANTENER A: AUMENTAR A: 05  Consecuencias de la Inmovilidad: Fisiológicas. Riesgo de alteración cutánea RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN Grave. Características definitorias (signos y síntomas) Integridad tisular: piel membranas mucosas. Levemente comprometido. Úlceras por Presión. Sustancialmente comprometido. Grave. Hidratación. MANTENER A: AUMENTAR A: 25    Pigmentación anormal. Moderadamente comprometido. Cambios en la pigmentación.20 Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EN PACIENTE NEONATO CON HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE DOMINIO 11: Seguridad y Protección. Gravemente comprometido. y     Temperatura de la piel. CLASE II: Lesión Física. Etiqueta (problema) (P) Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea (00047) Factores relacionados (causas) (E)   Estado Nutricional. Sustancialmente comprometido. MANTENER A: AUMENTAR A: 20 PLACE: NHPP [Escribir texto] . Textura. No comprometido. Ninguno. MANTENER A: AUMENTAR A: 10    Inmovilidad Física. Cambios en el tersor de la piel.

Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos. Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por diversos factores. etc. Leve. Aplicar barreras de protección (cremas. ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): Prevención de Úlceras por Presión.) para eliminar el exceso de humedad. Utilizar métodos de medición de la temperatura corporal para determinar el riesgo de úlceras por presión. sin arrugas. Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario. Sustancial. J J J J J J J J J J J Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del paciente (escala de Braden). Observar si hay fuentes de cizallamiento. Utilizar los dispositivos adecuados para mantener las prominencias óseas libres de presiones continuas. Movilizar al paciente de acuerdo con el protocolo del servicio y de acuerdo a su estado de salud. Documentar cualquier incidencia anterior de formación de úlceras por presión. Inspeccionar la piel de las zonas donde se localizan los puntos de presión al cambio de posición al menos por cada turno. PLACE: NHPP [Escribir texto] . 2 3 4 5 INTERVENCIONES (NIC): Manejo de Presiones. Ninguno. Vigilar el estado nutricional del paciente. Cambiar de posición al paciente gentilmente. ACTIVIDADES J J J J J J J Colocar al paciente sobre un colchón / o nido terapéutico. Mantener la ropa de las incubadoras limpias y secas. Moderado. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. Mantener las sábanas libres de pliegues y humedad para evitar la presión sobre los dedos de los pies. Induración. si procede. según protocolo de la institución. Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel.21   Eritema.

) PLACE: NHPP [Escribir texto] . Vigilar el color y la temperatura de la piel. calor. Observar su color. Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (por ej. especialmente en las zonas edematizadas. Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de la integridad de la piel (escala de Braden). Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel. Observar si hay infecciones. edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas. ACTIVIDADES J J J J J J J J J J J J Observar si hay enrojecimiento. Observar si hay zonas de presión y fricción. Valorar el estado de la zona de incisión de los diversos catéteres o drenajes del paciente. pulsos.22 INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la Piel. colchón anti escaras. etc. textura y si hay inflamación. edema y ulceraciones en las extremidades.. Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas. calor extremo. horario de cambio de posición. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas y pérdida de integridad.

ESCALA DE MEDICIÓN Ningún conocimiento.  Riesgo de resistencia farmacológica. Etiqueta (problema) (P) Riesgo de Infección (0004) Factores relacionados (causas) (E) RESULTADO (NOC) Conocimiento: control de la infección. Conocimiento escaso. INDICADOR  Importancia de la higiene de las manos. 1 2 3 4 5 PUNTUACIÓN DIANA MANTENER A: AUMENTAR A: 30 PLACE: NHPP [Escribir texto] . CLASE I: Infección.  Procedimientos del control de la infección. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) DEFINICIÒN: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos.  Signos y síntomas de infección.  Practicas que reducen la transmisión.23 Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EN PACIENTE NEONATO CON HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE DOMINIO 11: Seguridad y Protección.  Importancia de finalizar el régimen de tratamiento. Conocimiento moderado. Conocimiento sustancial. Conocimiento extenso.

Textura.24     Procedimientos invasivos. 1 2 3 4 5 MANTENER A: AUMENTAR A: 55 Integridad tisular: piel membranas mucosas. Integridad tisular.  Controla el entorno para evitar los factores asociados para al riesgo de infección.  Utiliza precauciones universales. Lesiones cutáneas. Moderado.  Toma acciones inmediatas para reducir el riesgo. Leve. Eritema. A veces demostrado. Sustancial. Perfusión tisular.  Practica la higiene de las manos.  Identifica signos y síntomas que indican un riesgo potencial. Destrucción Tisular. Nunca demostrado. Siempre demostrado.  Controla conductas personales para evitar los factores asociados al riesgo de infección.      y Temperatura de la piel. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 MANTENER A: AUMENTAR A: 25     Pigmentación anormal. Hidratación. Ninguno. MANTENER A: AUMENTAR A: 20 PLACE: NHPP [Escribir texto] .  Utiliza estrategias para desinfectar suministros. Raramente demostrado. Frecuentemente demostrado.  Mantiene un entorno limpio. Gravemente comprometido. Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos. Identifica el riesgo de infección en situaciones diarias. Características definitorias (signos y síntomas) Control del riesgo: proceso infeccioso. Moderadamente comprometido. Defensas primarias inadecuadas (traumatismo tisular). Levemente comprometido. Induración. Grave.   Reconoce conductas asociadas al riesgo de infección. Sustancialmente comprometido. No comprometido.  Se adapta a estrategias de control de la infección si es necesario.

Planificar las actividades de disminución de riesgos en colaboración con el individuo/grupo. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. Determinar el cumplimento de los tratamientos médicos y cuidados. etc. calor extremo. Mantener en los registros clínicos la fecha y hora de instalación de los diversos dispositivos terapéuticos. ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): Identificación de Riesgo. Tomar nota de los cambios en la piel o membranas mucosas. Vigilar el color y la temperatura de la piel. J J J J J J J Identificar al paciente que precisa cuidados continuos. Vigilar el sitio de inserción de catéteres y sondas que tenga el paciente. PLACE: NHPP [Escribir texto] .) de acuerdo a los indicadores de la secretaria de salud. Realizar los cambios oportunos de los dispositivos terapéuticos (sondas de drenaje.25 INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la Piel. Determinar la presencia/ausencia de necesidades vitales básicas. edema o drenaje de la piel y las membranas mucosas. ACTIVIDADES J J J J J J Observar si hay enrojecimiento. Llevar a cabo las diversas curaciones de los sitios de punción de acuerdo a los indicadores universales. Valorar el estado de los sitios de punción de los diversos catéteres. venoclisis.

Proporcionar los cuidados adecuados a la piel. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA PLACE: NHPP [Escribir texto] . Analizar todas las visitas por si padecen enfermedades transmisibles. Enseñar al personal el cuidados de manos apropiados Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos. ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): Protección contra las Infecciones. Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EN PACIENTE NEONATO CON HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE DOMINIO 4: Actividad y Reposo.. Inspeccionar el estado de cualquier incisión/drenaje. bata y cubre bocas. Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Enseñar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de las habitaciones a si como el uso de gorro. Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes. Aplicar las normas universales. Limitar el número de visitas. J J J J J J J Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.26 INTERVENCIONES (NIC): Control de Infecciones. ACTIVIDADES J J J J J J Cambiar el equipo de cuidados del paciente según la norma de la institución. CLASE IV: Respuesta Cardiovascular / Pulmonar. Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar. J J J J Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Informar sobre los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones. calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas. Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones. Inspeccionar la existencia de enrojecimiento.

Leve. Moderado.    Palidez. Ritmo cardiaco. Saturación de oxígeno. Grave. Desviación grave del rango normal. Desviación moderada del rango normal. Sustancial. Presión sanguínea diastólica. Desviación sustancial del rango normal. Grave. Sin desviación del rango normal. Ninguno. Desviación leve del rango normal. Ninguno. Arritmia. Características definitorias (signos y síntomas)  Taquicardia.  Cambios del color de la piel. Desviación moderada del rango normal. Desviación grave del rango normal. Sin desviación del rango normal. Cianosis. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 MANTENER A: AUMENTAR A: 15 Perfusión tisular: cardiaca. Rubor. Sustancial. Presión arterial media. Hallazgos del electrocardiograma. 2 3 4 5 MANTENER A: AUMENTAR A: 20   Frecuencia cardiaca apical.27 1 DEFINICIÒN: La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo. Moderado.    Alteración de la Frecuencia Cardiaca. Frecuencia respiratoria. MANTENER A: AUMENTAR A: 20    Taquicardia. Bradicardia. 1 2 3 4 5 MANTENER A: AUMENTAR A: 15 PLACE: NHPP [Escribir texto] . Leve. Desviación sustancial del rango normal. Desviación leve del rango normal. Etiqueta (problema) (P) Disminución del Gasto Cardiaco(00029) Factores relacionados (causas) (E) Estado Cardiopulmonar.     Presión sanguínea sistólica.  Variaciones en la lectura de la presión arterial.

Evaluar los efectos secundarios de fármacos inotrópicos negativos. ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): Regulación hemodinámica. Mantener el equilibrio de líquidos administrando líquidos IV.28 INTERVENCIONES (NIC): Cuidados Cardiacos. Evaluar los efectos de la terapia de líquidos. Controlar el equilibrio de líquidos (ingestión / eliminación y si se puede peso diario). Administrar medicamentos inotrópicos / de contractilidad positivos. Administrar fármacos vasodilatadores o vasoconstrictores. Monitorizar el estado cardiovascular. o diuréticos según sea el caso. PLACE: NHPP [Escribir texto] . Observar si hay disrritmias cardiacas. Observar signos vitales con frecuencia. color y temperatura de las extremidades). Comprobar y registrar la frecuencia y el ritmo cardiacos y pulsos. incluyendo trastornos tanto del ritmo como de conducción. Tomar nota de los signos y síntomas significativos de disminución del gasto cardiaco. Controlar el estado respiratorio por si se producen síntomas de insuficiencia cardiaca. J J J J J J J J J J Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea. Vigilar los niveles de electrólitos. si es preciso. Auscultar los pulmones para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios. llenado capilar. edema. ACTIVIDADES J J J J J J J Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulso. Auscultar los sonidos cardiacos.

cardioversión o desfibrilación). DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA PLACE: NHPP [Escribir texto] . Vigilar la respuesta del paciente a los medicamentos antiarrítmicos. CLASE I: Roles de Cuidador. Disponer terapia antiarrítmica según la política del centro (medicamentos antiarrítmicos. niveles de electrólitos). si procede.29 J J J J Controlar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardiacas. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EN PACIENTE NEONATO CON HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE DOMINIO 7: Rol / Relaciones. Reconocer la presencia de alteraciones de la presión sanguínea.

30 DEFINICIÒN: Incapacidad del cuidador principal para crear.  Demuestra empatía hacia el niño. A veces demostrado.  niño. Etiqueta (problema) (P) Deterioro Parental (00056) Factores relacionados (causas) (E) Ejecución del rol de padres. Raramente demostrado.  Verbalización de frustración. ACTIVIDADES J J J J J J Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del niño. Características definitorias (signos y síntomas)  Vinculación inadecuada. Siempre demostrado. Escuchar las inquietudes. INTERVENCIONES (NIC): Apoyo a la familia (padres). PLACE: NHPP [Escribir texto] . Proporciona una estructura familiar para el Estimula el crecimiento espiritual.  Manifiesta una relación de afecto con el niño. Frecuentemente demostrado. Ofrecer una esperanza realista. mantener o recuperar un entorno que promueva el óptimo crecimiento y desarrollo del niño.  Demuestra una autoestima positiva. 1 2 3 4 5    Enfermedad del lactante. MANTENER A: AUMENTAR A: 35  Verbalización de inadecuación del rol. sentimientos y preguntas de la familia. Favorecer una relación de confianza con la familia.  Expresa satisfacción con el rol de padre. Aceptar los valores familiares sin emitir juicios. Interacciona de forma positiva con el niño. Determinar la carga psicológica para la familia que tiene el pronóstico. Nunca demostrado.

si procede. Presentar a la familia a otras familias que estén pasando por experiencias similares. si procede. Identificar la naturaleza del apoyo espiritual para la familia. Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de muerte y pena. Ayudar a los miembros de la familia a identificar y resolver conflictos de valores. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería MAPA MENTAL DE HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE EN EL RECIÉN NACIDO PLACE: NHPP [Escribir texto] . hasta lo permitido.31 J J J J J Responder a todas las preguntas de los miembros de la familia o ayudarles a obtener respuestas.

http://healthlibrary.epnet..32 Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EN PACIENTE NEONATO CON HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS: 1.com/PamphletPrint.aspx?token=de6453e6-8aa2-4e28-b56c-5e30699d7b3c&chunkiid=231247 PLACE: NHPP [Escribir texto] .pediatrasyucatan..mx/docs/medicos/HPPRN_articulo_de_revisi%C3%B3n.org.pdf 2.http://www.

Mosby. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-2011.. Madrid España 2009. Enf. Enf.. Sara De la Cruz Hernández.NANDA I.Hospital de Alta Especialidad de la Mujer. Villahermosa. Tabasco...Hospital de Alta Especialidad de la Mujer / Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Tabasco.Mosby. Editorial Elsevier. Lic. Editorial Elsevier. J. Madrid España 2009.Hospital de Alta Especialidad “Dr. Villahermosa. Edición. Gustavo A.. Villahermosa. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Revisión y validación: PLACE: NHPP [Escribir texto] . Madrid España 2009.. PARTICIPANTES: Elaboró: ALUMNOS DE LA ESPECIALIDAD EN NEONATOLOGÍA Lic.33 3. Villahermosa.. Edición. Araceli Jiménez Jiménez. Lic. 5... 4. Tabasco. Maas M. Patricia del Socorro Ricardez Marín. Miguel Sánchez García. Editorial Elsevier. Lic.Moorhead S. Johnson M. Bulechek G.M. Tabasco. Enf.Hospital de Alta Especialidad “Dr. Villahermosa. Lic. Glenys Guadalupe Flores Valenzuela. Enf. Tabasco. Rovirosa Pérez” / Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Rovirosa Pérez”. Gustavo A. Tabasco.McCloskey D.. Carlos Mario Ventura Olán. Enf.. Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª.Hospital de Alta Especialidad de la Mujer. Villahermosa.Hospital de Alta Especialidad de la Mujer. Enf. Lic.

34 PLACE: NHPP [Escribir texto] .

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