INSUFICIENCIA CARDIACA

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PRCTICA 4
INSUFICIENCIA CARDIACA

Objetivo general:
Utilizar la exploracin fsica como herramienta para realizar el diagnstico clnico de
insuficiencia cardiaca.

Objetivos especficos:
1. Identificar a la insuficiencia cardiaca como sndrome.
2. Describir el sndrome de insuficiencia cardiaca:
a. etiologa
b. fisiopatologa
c. clasificaciones fisiopatolgicas
d. clasificaciones funcionales
e. sntomas clsicos de insuficiencia cardiaca aguda y crnica
f. signos clsicos de insuficiencia cardiaca
3. Describir los criterios de Framingham para el diagnstico clnico de la
insuficiencia cardiaca.
4. Identificar e interpretar los datos de gabinete asociados a la insuficiencia
cardiaca.
5. Identificar e interpretar los datos de laboratorio asociados a la insuficiencia
cardiaca.
6. Describir el tratamiento agudo y a largo plazo de la insuficiencia cardiaca.





















Tiempo estimado de prctica: dos horas.
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INSUFICIENCIA CARDIACA

La insuficiencia cardiaca se define como un complejo sndrome cnico que puede
ser secundario a un dao funcional o estructural del corazn limitando al ventrculo en
su capacidad de llenado y/o eyeccin resultando en una contraccin ventricular
ineficiente por un dao intrnseco o una carga hemodinmica excesiva.

Las manifestaciones cardinales de insuficiencia cardiaca incluyen a la disnea y
la fatiga llegando a limitar la tolerancia al ejercicio, as como, la retencin de lquidos
que favorece el desarrollo de congestin pulmonar y edema perifrico. Entre ellos no
necesariamente predominar uno al realizar la evaluacin del cuadro cnico; por ello, se
considera aberrante incluir el trmino de congestivo al describir a este sndrome.
Ambas anormalidades llegan a influir importantemente en la capacidad funcional y
calidad de vida de los individuos afectados.

La insuficiencia cardiaca se puede producir por afecciones en el pericardio,
miocardio, endocardio o grandes vasos. La mayor parte de los pacientes presenta
sntomas secundarios a afeccin del ventrculo izquierdo. El grado de afeccin
ventricular presenta un espectro sumamente amplio al haber circunstancias donde no
se encuentra dao orgnico y hay preservacin de una adecuada fraccin de eyeccin
as como de otras donde coexiste una disminucin de sta en forma franca. En la
mayor parte de los pacientes las disfunciones sistlicas y diastlicas suelen coexistir.
Las causas comunes de insuficiencia cardiaca por dao miocrdico se muestran en el
cuadro 1.

Cuadro 1. Causas comunes de insuficiencia cardiaca por dao miocrdico.
Enfermedad
coronaria
Mltiples manifestaciones.
Hipertensin
arterial
Frecuentemente asociada con hipertrofia del ventrculo izquierdo y preservacin de
la fraccin de eyeccin.
Miocardiopatas Hipertrfica (familiar o adquirida), dilatada, restrictiva, arritmognica del VD e
inclasificables.
Frmacos Beta bloqueadores, antagonistas de canales de calcio, antiarrtmicos y citotxicos.
Txicos Alcohol, cocana, mercurio, cobalto y arsnico.
Endocrinolgicas Diabetes Mellitus, hiper/ hipotiroidismo, insuficiencia adrenal, sndrome de
Cushing, feocromocitoma, secrecin excesiva de GH.
Nutricionales Deficiencia de tiamina, selenio, carnitina. Obesidad, caquexia.
Infiltrativas Sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis, enfermedades del tejido conectivo.
Otras Enfermedad de Chagas, VIH, enfermedad renal.
Modificado de Dickstein K, Cohen-S A, Filippatos G, McMurray J, Ponikowski P, Poole-W PA, et al. ESC Guidelines
for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442.

De manera clsica se ha optado por clasificar a la insuficiencia cardiaca en base
a criterios fisiopatolgicos. Dentro de ellos destacan: sistlica, si es que presenta
alteracin de la contractilidad ventricular, y diastlica, en alteraciones de la relajacin;
de gasto cardiaco alto o bajo, siendo el primero indicado ante demandas metablicas
elevadas; aguda, si presenta menos de un mes de evolucin, y crnica, en el caso
opuesto; y, de afeccin ventricular izquierda, derecha o global.
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El diagnstico de insuficiencia cardiaca se establecer en base a criterios
clnicos y el apoyo de estudios de gabinete y laboratorio. Recientemente, se ha optado
por considerar al propio dao orgnico y/o funcional del miocardio per se como un
factor sumamente importante en el desarrollo del sndrome puesto que se considera
precursor ante cualquier sintomatologa que pueda poseer el paciente.

Ante el desarrollo de un interrogatorio dirigido es de llamar la atencin la
presencia de factores de riesgo (antecedentes familiares, tabaquismo, hiperlipidemia,
hipertensin, Diabetes), eventos cardiovasculares previos (enfermedad coronaria o
equivalentes isqumicos y dao o disfuncin valvular), sntomas de insuficiencia
cardiaca (disnea, fatiga, angina, palpitaciones y/ o sncope) y respuesta a tratamiento
mdico adecuado. En el Cuadro 2 se mencionan los criterios de Framingham para el
diagnstico clnico del sndrome de insuficiencia cardiaca. La clasificacin de la
insuficiencia cardiaca por estadios y clases se muestra en el cuadro 3.

Cuadro 2. Criterios de Framingham para el diagnstico clnico de insuficiencia
cardiaca.
Mayores Menores
Disnea paroxstica nocturna
Ingurgitacin yugular
Estertores
Cardiomegalia (Radiografa de trax)
Edema agudo de pulmn
Galope por tercer ruido (S3)
PVC > 16cm H
2
O
Reflujo hepato-yugular
Prdida de > 4,5 kg de peso en 5 das con el
tratamiento
Edema bilateral de los miembros inferiores
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Disminucin de >1/3 de la capacidad vital
pulmonar
FC > 120 lat/min

*Slo vlidos si se excluyen otras causas
El diagnstico se establece al cumplir con dos criterios mayores o uno mayor y dos
menores.
Modificado de Mckee PA, Castelli WP, McNamara PM, et al. The natural history of congestive heart failure: The
Framingham study. NEJM 1971; 26: 1441-1446.

Cuadro 3. Clasificacin de la Insuficiencia Cardiaca.
ACC / AHA NYHA
ESTADIO
A
En un alto riesgo de desarrollar
insuficiencia cardiaca. No se
identifican afecciones estructurales o
funcionales. Sin signos ni sntomas.
CLASE I Sin limitacin de actividad fsica. La
actividad fsica ordinaria no es causa
de fatiga, disnea o palpitaciones.
ESTADIO
B
Dao estructural al corazn
fuertemente asociado al desarrollo
de insuficiencia cardiaca, pero sin
signos ni sntomas.
CLASE
II
Ligera limitacin de actividad fsica.
Asintomtico durante el reposo pero
actividades fsicas ordinarias resultan
en fatiga, disnea o palpitaciones.
ESTADIO
C
Insuficiencia cardiaca sintomtica
asociada con dao estructural al
corazn subyacente.
CLASE
III
Notable limitacin de actividad fsica.
Asintomtico durante el reposo pero
actividades menos intensas a las
ordinarias resultan en disnea, fatiga o
palpitaciones.
ESTADIO
D
Avanzado dao estructural al
corazn y sntomas francos de
insuficiencia cardiaca en reposo a
CLASE
IV
Incapaz de llevar a cabo actividades
fsicas ordinarias asintomtico.
Sntomas en reposo. Ante el desarrollo
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pesar de tratamiento mdico
mximo.
de cualquier actividad fsica aumenta la
sintomatologa.
Modificado de Dickstein K, Cohen-S A, Filippatos G, McMurray J, Ponikowski P, Poole-W PA, et al. ESC Guidelines
for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442.

Ante la presencia de insuficiencia cardiaca secundaria a dao isqumico agudo
se puede auxiliar de las escalas de Killip- Kimball, Forrester y TIMI.

Las anormalidades que se pueden encontrar en los trazos electrocardiogrficos
incluyen: taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, fibrilacin auricular, flutter auricular,
arritmias ventriculares, datos de isquemia, presencia de ondas q, hipertrofa del
ventrculo izquierdo, bloqueos AV, QRS anchos asociados a morfologa de bloqueo de
rama izquierda y disminucin del voltaje.

Dentro de las anormalidades radiolgicas que predominan en la radiografa de
trax de pacientes con insuficiencia cardiaca destacan: cardiomegalia, hipertrofia
ventricular, congestin de venas pulmonares, edema intersticial, edema pulmonar,
lneas B de Kerley, radiolucidez pulmonar, y datos de infiltracin pulmonar.

Como parte de los estudios de laboratorio se pueden considerar los siguientes.

Cuadro 4. Anormalidades ms comunes presentes en las pruebas de laboratorio
de pacientes con insuficiencia cardiaca.
Anormalidad Causas
Incremento de la creatinina srica Enfermedad renal; ingesta de IECA / ARA / bloqueador de
aldosterona.
Anemia IC crnica; hemodilucin; deficiencia de hierro; enfermad renal;
enfermedad crnica.
Hiponatremia IC crnica; hemodilucin; diurticos.
Hipernatremia Hiperglucemia; deshidratacin.
Hipocalemia Diurticos; hiperaldosteronismo secundario.
Hipercalemia Enfermedad renal; ingesta de suplemento de potasio; frmacos
bloqueadores del sistema RAA.
Hiperglucemia Diabetes, resistencia a la insulina.
Hiperuricemia Uso de diurticos; gota; malignidad.
BNP >400pg/ml Incremento en el estrs de la pared ventricular.
Incremento en albmina Deshidratacin; mieloma.
Descenso de albmina Desnutricin; dao renal.
Incremento de transaminasas Disfuncin heptica; toxicidad por frmacos; IC derecha.
Incremento de troponinas Necrosis de cardiomiocitos; isquemia del miocardio prolongada y
severa.
Anormalidades en pruebas de
funcin tiroidea
Hiper/ hipotiroidismo; uso de amiodarona.
INR > 2.5 Sobredosis de anticoagulante; congestin heptica.
PCR > 10 mg/L, neutrfilos,
leucocitos
Infeccin, inflamacin.
Urianlisis Proteinuria, glucosuria, bacterias.
Modificado de Dickstein K, Cohen-S A, Filippatos G, McMurray J, Ponikowski P, Poole-W PA, et al. ESC Guidelines
for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442.

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El tratamiento de la insuficiencia cardiaca se centrar en el cumplimiento de tres
objetivos generales: la reduccin de la precarga, la reduccin de la poscarga y la
inhibicin de sistemas neurohormonales. Los primeros dos mejoran los sntomas, el
ltimo reduce la morbimortalidad.

Se sugiere al alumno revisar las distintas pautas y esquemas de tratamiento que
se pueden establecer para el manejo de la insuficiencia cardiaca puesto que va ms
all de los objetivos esta prctica. Recientemente, se han propuesto un sinnmero de
esquemas acorde a las clasificaciones presentadas lneas arriba. A su vez, es
importante recordar las propiedades farmacolgicas de los distintos grupos de
frmacos existentes para este padecimiento y las interacciones que pueden tener entre
s y con otros frmacos dado que la prevalencia de este sndrome es sumamente alta
en aquellos pacientes geritricos o con mltiples comorbilidades y juega un papel vital
ante la presencia de grupos especiales como aquellos con otras enfermedades
cardiovasculares as como en aquellos con enfermedades no cardiovasculares
(insuficiencia renal, lesin pulmonar, cncer, enfermedades tiroides, hepatitis C, y
anemia).


Referencias
1. Seidel HM, Ball JW, Dains JE, Benedict GW. Manual Mosby de Exploracin Fsica.
3 edicin. 1995. Harcourt Brace, Mosby. Madrid, Espaa.
2. Jinich H. Sntomas y signos cardinales de las enfermedades. 3 edicin. 2001.
Manual moderno. Mxico D.F.
3. Braunwald E. Heart Disease. A textbook of Cardiovascular Medicine. 6 edicin.
2001. WB Saunders. Philadelphia, EUA.
4. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009
Focused Update Incorporated Into the ACC/ AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis
and Management of Heart Failure in Adults: A report of the American College of
Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung
Transplantation. J Am Coll Cardiol 2009; 53: e1-e90.
5. Nieminem MS, Bhm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, Jondeau G, et al.
Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart
failure. Eur Heart J 2005; 26: 384-416.
6. Dickstein K, Cohen-S A, Filippatos G, McMurray J, Ponikowski P, Poole-W PA, et al.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442.
7. Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, Daubert JC, Linde C, McMurray J, et al. 2010
Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure. Eur Heart J 2010;
31: 2677-2687.





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INSUFICIENCIA CARDIACA
LISTA DE COTEJO

NOMBRE DEL ALUMNO:
______________________________________________________________________
NOMBRE DEL OBSERVADOR:

FECHA: GRUPO:



Habilidades
1 Describe el sndrome de insuficiencia cardiaca.
2
Identifica los signos clsicos de insuficiencia cardiaca:
S3.

3 Cardiomegalia.
4 Estertores crepitantes.
5 Ingurgitacin yugular prominente.
6
Menciona los criterios de Framingham para el diagnstico
clnico de la insuficiencia cardiaca.

7
Identifica datos radiolgicos asociados a la insuficiencia
cardiaca:
Cardiomegalia.

8 Edema agudo pulmonar
9
Menciona el tratamiento agudo y a largo plazo de la
insuficiencia cardiaca.







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