HEMORRAGIAS DE TERCER TRIMESTRE

- Se denominan a todas las hemorragias ocurridas durante el 2º y 3º trimestre

- Debería decirse que hemorragia es de la 2da mitad del embarazo (>20 sem), cuando ya deja de ser aborto. (<20 sem los
sangrados se consideran como un aborto) del tercer trimestre
- Incluyendo solo aquellas producidas en el periodo de viabilidad fetal (≥ 24 sem)
- Se dice cuando son más de 20 o ≥ 24 sem ya estamos hablando de “hemorragias de la 2da mitad del embarazo” o
“hemorragia ante parto”
- La estadística es poca: 4-5% del total de embarazos
- En el mismo 3º trimestre (pasada las 32 sem) afecta al 3-5% de los embarazos
- Mas del 20% de los partos pretérmino mucho tienen que ver con causas de hemorragia del 3ºtrimestre

GENERALIDADES

Una vez pasada las 20 semanas, el embarazo debería estar estabilizado, pasa a la segunda etapa y pasan los vómitos,
náuseas, amenazas, los sangrados, etc; entonces a partir de las 20-22 semanas (en teoría un feto viable) se debe
valorar:
 Estado materno
 Estado fetal
 Precisar etiología del sangrado, porque ya no se consideraría parte de un aborto, estaría relacionado con otra patología
 Definir el tratamiento

ETIOLOGÍA

- Las hemorragias del 3er trimestre se van a considerar como:

 HEMORRAGIA SEVERA cuando vienen provenientes de una:

o Placenta previa
o Abruptio
o Ruptura de vasa previa
o Ruptura de cicatriz uterina

 Cuando se produce cualquiera de las 4 patologías, las hemorragias son masivas e intensas, en muchos casos
compromete la vida.

 OTRAS CAUSAS: La paciente viene asustada ya que sangra, hay que descartar:

o Cervicitis
o Pólipo cervical, se pudo mover, rasgar y hay un goteo
o Cáncer cervical, si la mujer no ha tenido controles PAP
o Ectropión cervical
o Trauma vaginal, por alguna caída

 Todo se descarta en la anamnesis, en este caso las hemorragias no suelen ser tan severas como las mencionadas
anterior mente

CUADRO 1: Para determinar la etiología tenemos que decir las hemorragias antes del trabajo del parto o
hemorragias que pueden darse durante el parto
ANTES DEL TRABAJO DE PARTO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
- Desprendimiento prematuro de placenta Cuando la paciente viene con franca dinámica, vemos que
normoinserta (DPPNI): generalmente se da en está en trabajo de parto, con contracciones, con dinámica
pacientes con preeclampsia, pacientes con uterina, puede darse:
compromiso de la presión arterial o en pacientes con - DPPNI
traumatismo (caída, golpe, puntapié que puedan - PLACENTA PREVIA
recibir, puede desprender la placenta y origina DPPNI) En algunos casos, cuando la paciente ha tenido una
- PLACENTA PREVIA: si ya en los controles obstétricos cesárea anterior puede haber:
se ha observado que la placenta está mal insertada, - ROTURA UTERINA: Hay que sospecharla cuando
 por delante, al mínimo indicio de dilatación, cuando la la paciente haya sido intervenida
paciente quiere iniciar su trabajo de parto, se van a quirúrgicamente antes.
aperturar los orificios cervicales y por ahí va a - VASA PREVIA (es lo más raro)
empezar a sangrar porque la placenta está insertada
en esa zona.
- ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (caso raro,
extemporáneo), si está muy cerca la placenta de
donde estaba insertada, cerca al orificio interno y se
rompen las bolsas. Generalmente habrá salida de
líquido amniótico, pero en algunos casos puede ser
leve la presencia del sangrado.

EVALUACIÓN INICIAL

- Está centrado en analizar cuatro puntos que son de vital importancia:

 Evaluar el estado general de la paciente y la edad gestacional del feto: Se debe ver el estado general de la paciente para
estabilizarla en primer lugar (ponerle una vía, control de funciones vitales).
 Una completa anamnesis dirigida para precisar la causa del sagrado
 Ecografía precoz: Para determinar si la causa del sangrado puede ser un desprendimiento o placenta previa.
 Manejo inicial y estudio de laboratorio: Ayudarán a valorar la Hemoglobina, que es lo que más baja cuando se
presentan sangrados masivos.

- Definir edad gestacional, si hacemos la ecografía nos dirá cuál es la edad gestacional

 FUR segura: Si la señora tiene FUR segura, eso ayudará para determinar cuantas semanas de gestación tiene
exactamente.
 Ecografías previas o ecografía actual

CUADRO 2: Las 3 patologías (DPPNI, placenta previa y rotura uterina) son las más frecuentes, que con mayor
porcentaje dan origen a los sangrados. Características particulares: (este cuadro menciona que es importante
importante ya que se valoran muchos factores. posible pregunta de examen )

DPPNI Placenta previa Rotura uterina

Incidencia 0.5 – 1 % 0.2 - 0.5 % Inhabitual
Inicio Brusco Insidioso Brusco
Hemorragia Interna o mixta Externa Interna o mixta
Sangrado Roja oscura Roja brillante Roja
Hipertensión Frecuente No No
Shock Frecuente Ocasional Frecuente
Dolor Sí No Sí
Útero Hipertónico Relajado No se palpa
Palpación fetal Palpación difícil Normal Partes superficiales
Cicatriz uterina No Eventualmente Habitual
Ecografía Placenta normoinserta Placenta previa Variable
Dinámica uterina Sí Generalmente no Sí
Sufrimiento fetal Variable Infrecuente Frecuente

- El sangrado en un desprendimiento es rojo oscuro, en una placenta previa es rojo brillante (intenso), y en la rotura uterina
es rojo normal.
- Asociado a hipertensión donde mas frecuente esta el desprendimiento prematuro que la placenta previa y la ruptura
uterina que son poco frecuentes.
- El shock por el grado que se presenta esta casi en todos.
- Otra característica patognomónica es que en el desprendimiento hay dolor intenso, pero en la placenta previa no refiere
que se mueve solo se presenta sangrado. En la rotura uterina al comienzo si presenta dolor pero cuando ya llega a romperse
deja de dolerle ,aqui se empieza a palpar partes fetales y habría evidencia de que hay rotura uterina.
EVALUACION ULTRASONOGRAFICA
 Ecografía  muestra la vitalidad fetal por el grado de sangrado que ha tenido,
 Localización placentaria (para ver si tenemos placenta previa, o si hay desprendimiento de placenta previa o no) y
localización del cordón umbilical.
 Peril biofisco ecografico: Si nos da tiempo y el sangrado no es mucho, para ver el bienestar fetal y valorar la cantidad del
liquido amniótico.
 Ponderado fetal (EPF), anatomía fetal y la edad gestacional, si no se dispone de información previa. Sirve para saber si
estamos frente a un cuadro prematuro pretermino y para el manejo posterior por el peso del recien nacido
 En casos de hemorragia con signos de shock hipovolemico se debe iniciar la reposicion en forma agresiva de volumen
y/o hemoderivados encaso de que los requiera.

o Hay coloides y cristaloides, primero se pasa cloruro (cristaloides)a chorro para tratar de compensarla
hemodinamicamente, despues empezamos con los coloides (Haemaccel). Esa es la secuencia primero los
cristaloides y después los coloides
 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
DEFINICION

- Tambien conocida como “abruptio Placentae” esto queire decir que repentinamente se separa la placenta
- Consiste en la separación total o parcial de una placenta normalmente inserta en la pared uterina.
- Pude haber una separacion completa (compromete casi al 100% del bienestar fetal)

EPIDEMIOLOGIA

- Mas asociado a casos de hipertension arterial

- Corresponde aproximadamente a un tercio de los sangrados ante natales, afectando al 1% de los partos.
- El porcentaje de presentacion es bajo pero en pacientes hipertensas si
tiene un porcentaje considerable

IMAGEN: Abruptio Placentae

La placenta puede estar ubicada en un buen sitio en el fondo uterino,

pero igual desprenderse, lo primero que va a ocasionar es un
sangrado interno y luego se va a evidenciar el sangrado externo, con
la característica que es un rojo oscuro.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO.

- Etiología desconocida; no se sabe que lo desencadena

- Hipertensión Arterial
- Preeclampsia
- Edad Materna y Paridad: gran multíparas, añosas
- Asociación Familiar: violencia, estres
- Raza negra
- RPM y Parto Prematuro: si no hay liquido,feto rasga la placenta
- Tabaquismo
- DPPNI Previo
- Enfermedades renales, diabetes.
- Toxemia.
- Rotura prematura de membranas brusca, cordón umbilical corto, descompresión brusca en la rotura de membranas de un
polihidramnios.
- Traumatismos, amniocentesis.
- Déficit de ácido fólico (algunos autores recomiendan suplementar también con ácido fólico en el tercer trimestre porque
previene el abruptio y disminuye el riesgo de preeclampsia).
- Tabaco y cocaína.
- Hipofibrinogenemia congénita.
- Presencia de anticoagulante lúpico en sangre

ETIOPATOGENIA

- Es causado por alteraciones vasculares a nivel de la decidua basal, donde se ¡nica la hemorragia que provoca el
desprendimiento placentarío. Es decir hay una ruptura de los vasos espirales de la decidua.

COMPLICACIONES

Fetales:

 Muerte fetal 10- 30% de los casos, prematuridad.

 Hemorragia fetomaterna.
 Restricción del crecimiento (con desprendimiento crónico)
 Hipoxemia fetal o asfixia
 Parto pretermino
 Materna:
 Shock Hipovolemia con Necesidad de transfusión
 CID 10 %, puede ser mortal
 Insuficiencia renal, por falta de aporte sanguineo
 Falla multisistémica
 Útero de “Couvelaire”, utero acinturado
 Muerte

DIAGNOSTICO

CLINICO
 Genitorragia de inicio agudo asociado a dolor abdominal.

o 75%, Es sangre oscura, de inicio súbito. La cantidad no tiene una buena correlación con la gravedad del cuadro.

 Dolor abdominal se produce por la presencia de sangre en la decidua basal estimula contracciones uterinas.
 Monitoria:

o Hipertonía y polisistolía uterina hasta en un 20%, contracciones frecuentes largas y dolorosas

o Estado fetal no satisfactorio en un 60%.
o Bradicardia, Desaceleraciones tardías, perdía variabilidad

 Altura uterina: Aumentada con respecto a EG, asociada a utero de couvelaire

Ecografía
 Es útil para descartar una placenta previa
 Permite hacer diagnostico diferencial si estamos frente a un desprendiminto o una placenta previa
 Es poco sensible 24 %
 Puede ser un hallazgo posterior al alumbramiento

CLINICA

SIGNOS Y SINTOMAS
 Sangrado rojo oscuro de comienzo brusco, acompañado de
dolo abdominal y contracciones.

FORMAS DE PRESENTACION CLINICAS O CLASIFICACION

Desprendimiento leve o incipiente (<30 %).
o No se produce afectación materna ni fetal. La sangre
queda retenida formándose un hematoma
retroplacentario o sale al exterior como hemorragia
escasa normalmente oscura; puede ir acompañada de una leve molestia en hipogastrio.
o El útero puede no relajarse entre las contracciones.

Desprendimiento moderado (30-50 %).

o Se produce un dolor uterino continuo que aparece de forma
o brusca o gradual y que se sigue de hemorragia vaginal oscura. El útero está hipertónico y es doloroso a la
palpación.

Desprendimiento masivo (>50 %).

o Dolor brusco y persistente por la gran hipertonía uterina. Al final se produce una infiltración sanguínea del
miometrio que le impide contraerse, causando una atonía muy difícil de revertir. Es el útero de Couvelaire, de
aspecto atigrado por dicha infiltración.

- La hemorragia externa moderada es de sangre oscura. El feto presenta sufrimiento importante o está muerto. La madre
está claramente afectada y al final se produce el shock hipovolémico
- La ecografía, nos va a mostrar el % de desprendimiento vamos a ver la cantidad de sangre que se va a encontrar dentro del
saco amniótico.
 IMAGEN : clasificación de desprendimiento de placenta

MANEJO

- El manejo va a ser como Shock hipovolémico

 Acceso venoso, catéter buen calibre

 Analisis de laboratorio sobretodo: hematocrito, hemoglobina, tiempo de coagulación
 Cruce
 Oxigeno porque es Shock hipovolémico, va a haber déficit de oxigeno
 Decúbito lateral izquierdo, ayuda a respirar mejor para evitar una compresión de la aorta abdominal

- Si estamos frente a un desprendimiento leve:

 Leve sangrado, todavía le falta madurar al feto, podemos

observarlo “estado conservador”, lo hospitalizamos, se indica
reposo y tratamos de madurar al feto, lo mas que podamos,
para evitar un prematuro .

- Si estamos frente a grado II: con hemorragia (30-50%), evaluar el

impacto, sino hay condiciones para un parto eutócico, se tiene
que hacer una cesárea de emergencia.

Creo que el grado II y grado III, ambos casos tienen que ser una
cesárea, yo creo que es lo mejor para evitar la complicación de
la paciente.
 PLACENTA PREVIA
DEFINICION

Es la mala inserción de la placenta.

Imagen: En la imagen podemos ver la placenta insertada en el fondo uterino, en la otra imagen tenemos como la
placenta esta insertada en la parte del segmento uterino, en la parte baja donde están los orificios cervicales
internos y externos (OCI, OCE), no va a dar la facilidad para que el feto baje por el canal del parto normal.

IMAGEN: diferencias entre placenta normal vs placenta previa

Entonces cuando ocurren las contracciones uterinas, el feto va a forzar salir por ahí y eso es lo que ocasiona que el
gestante empiece a sangrar, pero lo característico hemos dicho que aquí no hay dolor y el sangrado es rojo rutilante,
no un rojo claro.
DEFINICIÓN
 Es la implantación y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del útero, donde la placenta se
encuentra cerca o incluso cubriendo el orificio cervical interno (OCI).
 Entonces la implantación de la placenta sobre el orificio cervical interno puede ser: Parcial o total.
 Incluso cuando no es una ocupación total se debe medir, exactamente a cuantos cm del OCI se encuentre
insertada la placenta.
 Se dice que, si está a menos de 2 cm, esta placenta va a sangrar apenas inicie el trabajo de parto, por más
que no lo cubre totalmente, y traerá complicaciones por eso es mejor la cesárea.
 Marginal: implantación placentaria a máximo 3cm de OCI, sin cubrirlo
IMAGEN: TIPOS DE PLACENTA PREVIA
Podemos ver en la imagen cuando
es total, parcial y cuando es
marginal
EPIDEMIOLOGIA
- Incidencia es baja (0,4) 1
de 250 a (0,6) 1 de 167
- Cesárea previa
- Edad materna sobre 40
años
- Tabaquismo
- Embarazos múltiples:
gemelares
- 5% de los US realizados entre las 16 a 20 semanas, 90% a las 30 semanas no tendrán implantación anormal
 - Pacientes que fueron sometidas a curetaje, legrados anteriormente que no las detectamos antes de las 20
semanas y generalmente se encuentra pasadas las 30 semanas y vemos que no está implantada
normalmente esa placenta
CLINICA
- El signo característico en la hemorragia indolora, de color roja rutilante, de comienzo agudo, de magnitud
variable y repetitiva.
o El sangrado genital está presente en el 80% de los casos.
o Según las HC, las pacientes entre las 30 a 31 semanas, refieren leve sangrado en algún momento de
su gestación, la mayoría que, a las 28 semanas, sangraron un poco, algunas estuvieron hospitalizadas
- Un tercio de las pacientes sangra antes de las 31 semanas de gestación, otro tercio entre las 32 y 36 semanas
y el tercio restante lo hace después de las 36 semanas.
o Cuanto más precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo perinatal.
- En el caso donde el sangrado no es tan profuso si no esta en trabajo de parto corre como hilo, casi no hay
compromiso fetal
- Generalmente no hay sufrimiento fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemo
dinámicamente a la madre, actuar rápido.
o Si se sabe que hay placenta previa, la intervención debe ser inmediata para evitar que esa placenta
siga complicando al feto
DIAGNOTICO

-Ecografía
o Para ver la ubicación de la placenta
o La ecografía transabdominal es certera en el diagnostico en un 93 a 95% de los casos.
o La ecografía transvaginal es el gold-standard para el diagnóstico de placenta previa. Para ver el OCI
MANEJO

 Hemorragia severa: 30% o más de su volemia, es (hipotensión, shock y sangrado vaginal profuso)
o Soporte vital e interrupción forzada por cesárea, independientemente la edad gestacional, de la
condición fetal o del tipo de placenta previa

Como cualquier hemorragia, con Shock. Hay que hacer un soporte vital. Primero es la administración de cristaloides
y luego coloides y eso ayudara a mantener a la paciente mientras realizamos el manejo correspondiente que va a ser
nomas hacer la cesárea y extraer la placenta y eso nos ayuda a salvar la vida del feto y de la mamá

 Hemorragia moderada: Entre un 15 a 30 % de la volemia total (hipotensión ortostática y sangrado

moderado), depende de la edad gestacional y la evolución de madurez pulmonar
o Depende de la edad gestacional y de la evaluación de madurez pulmonar fetal:
 Gestación de más de 36 semanas: Interrupción por cesárea.
 Bajo las 34 semanas: Inducción de madurez pulmonar con corticoides (betametasona 12 mg
im cada 24 horas por 2 veces).
 Entre las 34 y 36 semanas de gestación: verificar madurez pulmonar fetal.
 Con feto maduro está indicada la interrupción del embarazo por cesárea (si el
líquido es inmaduro, considerar el uso de corticoides).

Si el sangrado es leve digamos que llegamos a menos de un 15% y dependiendo de la edad gestacional si no está
muy maduro podemos esperar y hacer una maduración pulmonar. Pero si ya es mas de 36 semanas consideramos
que este feto pesa más de 3 kg pues ya debemos hacer la interrupción hay que hacer una cesárea si o si, no hay
opción de un parto
Si es menos de 34 semanas podemos ayudar un poco con el uso de corticoides (betametasona 12mg cada 24 horas
por 2 veces) para la maduración pulmonar y ser expectativo. Salvo que el sangrado sea demasiado cuando ya el
sangrado es continuo ya empieza a irritar el útero y desencadena un inicio de trabajo de parto no queda de otra Yy
hay que intervenir quirúrgicamente
  Hemorragia leve: Consiste en un sangrado escaso, sin repercusión hemodinámica.
o La conducta es expectante en gestaciones de menos de 36 semanas.

Si la Hemorragia es leve, consiste en un sangrado escaso, sin repercusión hemo dinámicamente. La conducta es
expectante, sobre todo en gestaciones de menos de 36 semanas

 Placenta previa asintomática: La conducta depende del tipo de placenta previa.

o Con placenta previa oclusiva (total o parcial) efectuar cesárea electiva a las 37 semanas, previa
verificación de madurez pulmonar
o En casos de placenta previa no oclusiva esperar inicio espontáneo de trabajo de parto; la vía de
parto se evalúa durante el trabajo de parto inicial

Hay algunos casos donde la Placenta previa es asintomática: a veces la paciente ni lo siente. Está ahí en su camita,
haciendo sus actividades diarias y de pronto manifiesta un leve sangrado, y no tiene controles ecográficos.

Si tiene menos de 37 semanas podemos ser expectantes si tiene más de las 37 semanas ya hay que proponer la
terminación del embarazo.

Si la placenta no está ocupada, puede ser marginal y está más alejada de 3cm del orificio cervical podríamos darle el
chance a que tenga un parto vaginal. Pero siempre con un monitoreo estricto o un control y cuidado adecuado de
que no sangre más de la cuenta.
 RUPTURA DE VASA PREVIA

DEFINICION

- Es cuando los vasos fetales, toda la inserción a través del cordón umbilical de
la placenta se desprenden y salen por el segmento uterino, por delante de la
presentación, como que se arranca dentro del mismo feto y ya no tienen
conexión a la placenta.
- Están desprotegidos de cordón umbilical o de tejido placentario
- Ruptura en el momento del parto
IMAGEN: Ruptura de vasa previa

EPIDEMIOLOGIA

- Es una condición menos frecuente

- La incidencia varía entre 0,1% y 1,8% de los embarazos se presenta en de cada 2500 partos
- La mortalidad fetal hasta en un 60% con membranas integras y del 75% con membranas rotas
- Riesgo materno es bajo
- La mortalidad fetal es alta, mucho más alta que las anteriores ya que vemos que está desprendiéndose el mismo feto de su
conexión a la placenta. en este caso lo que suele más suceder es que muere el feto, pero la mamá no se complica mucho
porque la hemorragia es interna pero que más involucra al feto mismo.

CLÍNICA

- Sospechar ante un sangrado genital de inicio agudo que ocurre inmediatamente después de que se rompen las membranas
- La ruptura de las membranas puede terminar en la exanguinación fetal
- Clásicamente: Taquicardia fetal seguida de bradicardia con aceleraciones intermitentes

DIAGNÓSTICO

- La ecografía transvaginal y el Doppler son las herramientas más efectivas para el diagnóstico antenatal

 Hallazgo incidental en ecografías control

IMAGEN: Ecografía y Doppler

- La ecografía obviamente nos va a ayudar, si tenemos a la mano un Doppler nos va a ayudar a la conexión del cordón
umbilical a la placenta y ver si es que efectivamente está arrancado o desprendida esa zona

 Sobrevida del 97% en casos de diagnóstico antenatal

 Si se hace el diagnóstico antenatal se debe planificar una cesárea electiva entre las 36-38 semanas para reducir la
mortalidad fetal, o antes en caso de madurez pulmonar comprobada
 ROTURA UTERINA

DEFINICION

- Solución de continuidad no quirúrgica del útero que ocurre antes o durante el trabajo de parto
- Incidencia muy baja
- FR: Cicatriz de cesárea anterior previa

EPIDEMIOLOGIA

- Espontánea: 0.03 al 0.08%

- Previa cicatriz uterina: 0.3 al 1.7%
- Mayor en incisiones de cesárea clásica o extensa
- Factores de riesgo

 Legrados
 Uso inadecuado de oxitocina
 Anomalías congénitas uterinas, mola
 Placenta acreta y dificultad para la extracción

- Generalmente es espontánea, de pronto la paciente empieza a tener labor y trabajo de parto. Nosotros palpamos el útero
duro, útero coaliera (confirmar lo que dice) y acinturado y de pronto la paciente también va a manifestar que deja de sentir
dolor, de pronto ya no le duele nada y empieza a palparse partes fetales.
- Ahora ¿Qué debemos preguntar como factores de riesgo?: Si ella antes ha tenido legrados, o si en el momento del parto
estamos haciendo mal uso de la oxitocina, estamos provocando contracciones muy seguidas, en este caso en cesáreas
anteriores NUNCA SE USA OXITOCINA, esta proscrito.

- O en otros casos que también presentan anomalías congénitas uterinas que puede estar también ocasionando esta ruptura
de la pared uterina. O que la placenta esté mal insertada y determine una placenta acreta, que está tejiéndose en la zona
misma del segmento y eso va a determinar que en el trabajo de parto también se abra.

CUADRO CLÍNICO

- Sangrado vaginal, hipotensión, cese actividad uterina, compromiso fetal

- Palpación de partes fetales

MANEJO:

 El manejo tendrá que ser una cesárea de emergencia a través de una Laparotomia:

o si se puede reparar el útero, se extrae el feto y si no hay que entrar con la idea general de hacer una
Histerectomía que es lo que más va a aplicar.

IMAGEN: CUADRO RESUMEN

DPPNI Placenta previa Vasos previos Rotura uterina Desgarro del
canal
Comienzo Brusco Lento Brusco, coincide Busco, antes o Tras salida del
con amniorrexis durante el parto feto
sangrado Escaso, oscuro Rojo, abundante, Líquido amniótico Hemorragia vaginal Rojo, cuantía
discontinuo, teñido de sangre variable, shock variable
recidivante, hipovolémico,
tendencia a hemoperitoneo
coagular
Dolor Si no No Si variable
Estado general malo bueno bueno Muy malo(shock) bueno
materno
 Estado fetal Afectado, Poco afectado, Sufrimiento fetal, Muy afectado, alta bueno
riesgo de riesgo de elevada mortalidad mortalidad
anoxia, muerte prematuridad
Tono uterino Hipertonía, normal normal si normal
tetania
Asociaciones Preeclampsia Embarazo Inserción Cicatriz uterina Parto
HT múltiple velamentosa del instrumental,
Polihidramnio Cicatriz uterina cordón inserción baja de
Coriedad de Multiparidad la placenta, misma
cordón Tabaco hipertensión
Déficit de ácido Edad avanzada uterina
fólico
Alcohol,
tabaco,
multiparidad

Es un cuadro resumen que es bueno que lo tengan lo bajen se lo hagan manualmente:

 como es el comienzo, sangrado, el esta general, el estado fetal el dolor, el tono uterino de desprendimiento,
placenta previa, vasos previos, rotura uterina y desgarro del canal. Para eso este cuadrito es un como un
algoritmo, les va a servir hasta cuando ustedes sean médicos porque no necesariamente no todos van a ser
gineco-obstetras, pero si todos van a ser médicos generales y van a manejar estos casos de hemorragias,
cuando hagan sus serums o cuando estén trabajando como médicos, a tener en cuenta este cuadrito.

Manejo en el shock hipovolémico, primero cristaloides y luego coloides, primero manejarlo con cloruros
estabilizar a la paciente y luego manejaran con soluciones coloides (EJM. HAEMACCEL)