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Manual de obstetricia y procedimientos medicoquirúrgicos

Capítulo 10: Manejo del segundo periodo del trabajo de parto en la presentación de
vértice

Paola Christine Pavón; Omar Felipe Dueñas García

Introducción
Definición

El segundo periodo del trabajo de parto se refiere al descenso de la cabeza y cuerpo del feto a través del canal del parto. A diferencia del primer
periodo, es más fácil poder definir sus límites, pues comprende desde el momento que la paciente inicia el borramiento y alcanza la dilatación cervical
completa hasta la expulsión del feto.

El conjunto de maniobras que se aplican en el segundo periodo del trabajo de parto se encaminan a facilitar la salida del feto y disminuir la morbilidad
y mortalidad que se presentan en este periodo, que constituye un momento crítico (cuadro 10­1).

Cuadro 10­1.

Diagnóstico del periodo y la fase del trabajo de parto.

Cérvix cerrado, BORRAMIENTO 0 a 100%) Falso RDP Pródromos de trabajo de parto

Cérvix dilatado < 4 cm. Primer periodo Latente

Cérvix con 4­9 cm de dilatación. Primer periodo Activo

Tasa de dilatación de 1 cm por hora o más. (no expulsivo) Temprana ACELERACIÓN
Inicio del descenso fetal. DESACELERACIÓN

Cérvix borrado a 100% y con 10 cm de dilatación. Segundo periodo Avanzada (expulsiva)

Continúa el descenso fetal, con o sin deseos de pujo.

Parte fetal que se presenta llega al piso de la pelvis.
Inicia el deseo de pujo intenso.

Se debe documentar en el partograma, siempre con hora precisa del momento en que la paciente logra la dilatación cervical completa, así como una
valoración completa de signos vitales, frecuencia cardiaca fetal, calidad del líquido amniótico si ya existió rotura de membranas, así como del tono y
actividad uterina, al igual que en el primer periodo del trabajo de parto. Además de las variables fisiológicas, se sugiere vigilar el estado de ánimo y el
comportamiento materno (ansiedad, estrés), y alentar el vaciamiento urinario.

Cabe mencionar que muchas de las medidas ya descritas en el capítulo de manejo del primer periodo del trabajo de parto son aplicables también a
este periodo.

El comienzo del segundo periodo del trabajo de parto se determina por los siguientes signos:

1.  Dilatación cervical completa (100%).

2.  Necesidad de pujo.
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A fin de individualizar las intervenciones y facilitar la implementación de las mismas, los autores encuentran útil dividir el segundo periodo del trabajo
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de parto en tres fases que son:

1.  Encajamiento combinado con flexión y rotación interna.
este periodo.
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El comienzo del segundo periodo del trabajo de parto se determina por los siguientes signos: Access Provided by:

1.  Dilatación cervical completa (100%).

2.  Necesidad de pujo.

A fin de individualizar las intervenciones y facilitar la implementación de las mismas, los autores encuentran útil dividir el segundo periodo del trabajo
de parto en tres fases que son:

1.  Encajamiento combinado con flexión y rotación interna.

2.  Descenso hasta el tercer plano del Hodge. El descenso muchas veces inicia antes de la dilatación cervical, dependiendo de la pelvis materna (sobre
todo en la ginecoide). Respecto a la cuantificación del descenso, el obstetra debe tomar en consideración el punto toconómico (máximo punto que
desciende de la presentación) y su relación con los planos de Hodge o, más fácil, los centímetros con punto de referencia en las espinas ciáticas,
que equivalen a “0”. Por arriba de éstas, se expresa en números negativos y por debajo, en números positivos.

3.  Fase expulsiva, es cuando la presentación alcanza el cuarto plano de Hodge hasta el pinzado y corte del cordón (figuras 10­1 y 10­2).

Figura 10­1.

Evaluación del descenso de la cabeza fetal mediante examen vaginal y abdominal (OMS, 2002.)

Figura 10­2.

Planos de Hodge.

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Figura 10­2.
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Planos de Hodge.

Atención de la fase de descenso del segundo periodo del trabajo de parto
Duración del periodo expulsivo

Es imperativo resaltar la importancia que tiene la duración de este periodo debido a las medidas de mecánica y dinámicas que aplican durante el
mismo. En presencia de una frecuencia cardiaca fetal sin datos ominosos de acidosis en el registro cardiotocográfico, el Colegio Americano de
Ginecología y Obstetricia (ACOG) recomienda que la duración normal del periodo expulsivo sea de hasta tres horas en pacientes primigestas con
bloqueo peridural y de dos horas sin bloqueo. En pacientes multigestas, de dos horas con bloqueo peridural y de una hora sin éste.

En un esfuerzo por disminuir la tasa de cesáreas y cuestionando la débil medicina basada en evidencias con las cuales se obtuvieron los arbitrarios
tiempos antes citados, en tiempos recientes fueron cuestionados estos términos y la duración del segundo periodo del trabajo de parto puede
prolongarse si no existen alteraciones en el registro cardiotocográfico. Sin embargo, es un área en la que se requiere mayor investigación. Algunas de
las intervenciones recomendadas por el ACOG son la de utilizar oxitocina con la finalidad de aumentar la fuerza de las contracciones uterinas y su
frecuencia. El uso de un parto instrumentado (vacío o fórceps) debe individualizarse y han de existir indicaciones precisas. En aquellos casos que las
intervenciones previas no sean suficientes para la resolución vaginal, la interrupción del embarazo vía cesárea es la opción a seguir.

Uso de masaje perineal

Se ha argumentado que el masaje perineal durante el segundo periodo del trabajo de parto o una semana antes del parto provee mejor elasticidad al
perineo y lo puede proteger de una laceración. No obstante, como se comenta en el apartado de Medicina basada en evidencias, hasta el momento no
existen datos concluyentes para realizar esta práctica en forma rutinaria, que además puede facilitar el edema de genitales por manipulación.

Pujo

La práctica usual en el INPerIER, así como en casi todos los obstetras de Estados Unidos, es iniciar con pujo materno hasta alcanzar la dilatación
cervical completa. Sin embargo, algunos obstetras argumentan que es mejor para evitar el cansancio materno y facilitar el pujo dejar que la paciente lo
haga cuando sienta la necesidad de hacerlo, excepto cuando exista una condición que indique acortar este periodo (enfermedad materna o fetal o
bien un trazo categoría II/III).

Se han descrito dos técnicas de pujo, la de Valsalva, que consiste en el pujo continuo y sostenido por 10 a 30 segundos, y la técnica espontánea, de tres
a cinco pujos de cuatro a seis segundos con cada contracción. La primera técnica se asoció con mayor acortamiento de la segunda fase pero con
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mayor índice de alteraciones neonatales, incluidos el descenso del pH medio y del índice de Apgar; también se vincula con menor incidencia de
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traumatismo perineal.

En cuanto a la posición que la paciente debe adoptar durante el pujo, no existe hasta el momento evidencia de cuál es la mejor, motivo por el cual se
La práctica usual en el INPerIER, así como en casi todos los obstetras de Estados Unidos, es iniciar con pujo materno hasta alcanzar la dilatación
cervical completa. Sin embargo, algunos obstetras argumentan que es mejor para evitar el cansancio materno y facilitar el pujo dejar que la paciente lo
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haga cuando sienta la necesidad de hacerlo, excepto cuando exista una condición que indique acortar este periodo (enfermedad materna o fetal o
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bien un trazo categoría II/III).

Se han descrito dos técnicas de pujo, la de Valsalva, que consiste en el pujo continuo y sostenido por 10 a 30 segundos, y la técnica espontánea, de tres
a cinco pujos de cuatro a seis segundos con cada contracción. La primera técnica se asoció con mayor acortamiento de la segunda fase pero con
mayor índice de alteraciones neonatales, incluidos el descenso del pH medio y del índice de Apgar; también se vincula con menor incidencia de
traumatismo perineal.

En cuanto a la posición que la paciente debe adoptar durante el pujo, no existe hasta el momento evidencia de cuál es la mejor, motivo por el cual se
prefiere la posición que la paciente decida. De manera teórica, la posición de decúbito dorsal favorece la compresión aortocava y por tanto altera el
equilibrio acidobásico fetal, por lo cual una posición en cuclillas o de pie mejora este aspecto pero con todos los agravantes de no poder vigilar el
nacimiento en forma adecuada, así como exponerse a un riesgo mayor de que el cordón se prolapse y a una mayor dificultad para realizar la
monitorización de la frecuencia fetal (FF).

Las diferentes posiciones incluyen:

Litotomía forzada: el peso sobre la espalda con las rodillas flexionadas hacia arriba o hacia el pecho con o sin pierneras. La espalda puede
elevarse 30 grados.

Dorsal yacente: peso sobre la espalda con las rodillas flexionadas, espalda elevada 30 grados con o sin reposapiés.

Sentada vertical: peso sobre las nalgas, espalda elevada más de 30 grados, puede usarse el cómodo.

Cuclillas: peso sobre los pies con las rodillas flexionadas y separadas, con o sin soporte.

Decúbito lateral: peso sobre un lado con los muslos flexionados.

Cuatro puntos: peso sobre las rodillas y manos.

Arrodillada: peso sobre las rodillas con las piernas y codos flexionados.

De pie con o sin soporte.

Las ventajas de la posición vertical o de decúbito lateral incluyen menos incomodidades y dificultades al pujar, menor dolor y riesgo de infecciones;
algunos autores incluso mencionan acortamiento de la segunda fase del trabajo de parto.

Atención de la fase expulsiva propiamente dicha del segundo periodo del trabajo de parto
Presencia de meconio

En cuanto a la presencia de meconio, en la actualidad los obstetras prefieren la aspiración de boca y narinas cuando el feto expulsa la cabeza en un
intento por disminuir el riesgo del síndrome de aspiración por meconio. Sin embargo, desde 2005, la Asociación Americana del Corazón y sus
lineamientos de Reanimación Neonatal se encuentran en contra de la aspiración rutinaria de meconio en los neonatos que se encuentran vigorosos al
nacer.

Vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal y otras pruebas de bienestar fetal

En el capítulo correspondiente a este tema se profundizará más sobre técnicas, así como sobre sensibilidad y especificidad de dichas pruebas. La
frecuencia cardiaca fetal debe auscultarse cada 15 min en pacientes con bajo riesgo para asfixia y cada 5 min en las de alto riesgo. No hay indicación
para la monitorización continua de rutina, que se reserva sólo para los casos de patología materna. Pese a ello, la Norma Oficial Mexicana para la
atención del parto menciona que todo trabajo de parto que requiera oxitocina se debe monitorizar.

La medición del pH en cuero cabelludo puede ser más fácil de realizar cuando la paciente está en periodo expulsivo y si existe presencia de meconio,
así como alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal; también puede servir como auxiliar importante en la toma de decisiones para abreviar el
segundo periodo del trabajo de parto (parto instrumentado) o bien realizar una cesárea.

Abreviación del segundo periodo del trabajo de parto

Existen algunas indicaciones para la abreviación del segundo periodo del trabajo de parto mediante un fórceps o vacío, donde por indicación materna
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o fetal se desea evitar un periodo expulsivo prolongado, como en el caso de alguna enfermedad materna (cardiopatías, neuropatías, etc.). No
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obstante, este tema no ha sido bien estudiado en la literatura, puesto que cada indicación para abreviar el periodo expulsivo debe atenderse por
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separado. Recurrir al parto instrumentado en pacientes con cesáreas previas con indicación de uso de instrumental para abreviar el segundo periodo
del trabajo de parto no se encuentra bien estudiado y se considera experimental.
así como alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal; también puede servir como auxiliar importante en la toma de decisiones para abreviar el
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segundo periodo del trabajo de parto (parto instrumentado) o bien realizar una cesárea.
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Abreviación del segundo periodo del trabajo de parto

Existen algunas indicaciones para la abreviación del segundo periodo del trabajo de parto mediante un fórceps o vacío, donde por indicación materna
o fetal se desea evitar un periodo expulsivo prolongado, como en el caso de alguna enfermedad materna (cardiopatías, neuropatías, etc.). No
obstante, este tema no ha sido bien estudiado en la literatura, puesto que cada indicación para abreviar el periodo expulsivo debe atenderse por
separado. Recurrir al parto instrumentado en pacientes con cesáreas previas con indicación de uso de instrumental para abreviar el segundo periodo
del trabajo de parto no se encuentra bien estudiado y se considera experimental.

Episiotomía y otras maniobras ampliadoras del canal del parto

En el capítulo respectivo el tema se trata en extenso. Hoy en día, este procedimiento tiene que ir disminuyendo en la práctica obstétrica y las
recomendaciones actuales para realizar una episiotomía son las de limitar una laceración perineal grave (perineo estrecho o en casos de circuncisión
femenina), trazos electrocardiotocográficos categoría III o que requieran un nacimiento abreviado, o bien en casos de distocia de hombros donde se
requiera mayor espacio para que el operador libere los hombros del feto. Hasta este momento no existe beneficio alguno en la práctica obstétrica
moderna en realizar episiotomías de forma rutinaria.

Protección perineal

Existen dos corrientes principales sobre protección perineal: la primera se denomina “hands on” o activa y la segunda “hands off”, que preconiza
evitar la realización de cualquier clase de maniobras (sin tocar la cabeza del feto o el perineo). Estas técnicas se aplican sobre todo a la variedad de
vértice de la presentación cefálica, pero pueden extrapolarse a cualquier otra presentación.

Técnica de “hands on”. La mano dominante del operador con una compresa “apoya” la parte posterior del perineo (existen diversas técnicas, ya
sea con los dedos en abanico y la palma hacia arriba o bien usando el pulgar y el segundo y tercer dedos como una pinza), evitando la sobredistensión
del perineo, mientras que la mano no diestra controla la velocidad de nacimiento del feto durante el momento de la coronación.

Técnica de “hands off/poised”. En esta técnica el obstetra no realiza ninguna maniobra durante el momento de la coronación (forma expectante)
y solamente se asiste al feto después de ésta.

Maniobra de Ritgen y maniobra de Ritgen modificada. La maniobra original fue descrita por Ferdinand August Marie Franz von Ritgen en 1855 y
se menciona por primera vez en la edición 14 del texto de Williams. En esta maniobra se realiza presión sobre la región coccígea para extender la
cabeza fetal durante el nacimiento, lo que protege la musculatura perineal. La maniobra original incluye introducir el dedo en el recto y se realiza entre
las contracciones, mientras que en la modificada no se introduce el dedo índice en el recto y se realiza durante las contracciones pero sin pujo
materno.

Sinfisiotomía

Es la incisión parcial de los ligamentos de la sínfisis del pubis, con lo cual se logra la separación de los huesos púbicos por 2 cm. Este procedimiento se
realiza siempre en combinación con una episiotomía y el parto instrumentado. Sólo se recomienda en imposibilidad de una cesárea con feto vivo o
distocia de hombros. No se recomienda en casos de cabeza no encajada, presentación de frente o cejas, óbito fetal o desproporción cefalopélvica
acentuada. La sinfisiotomía es segura para la madre y confiere un ensanchamiento permanente de la pelvis, lo cual facilita el parto vaginal en los
futuros embarazos, sin olvidar que es una operación salvavidas para el feto. Las complicaciones graves son raras y entre ellas se incluyen hematomas,
fístula vesicovaginal o vesicocutánea, incontinencia de esfuerzo, osteomielitis y dificultad para la deambulación. La mayoría de las pacientes
restablece su rutina habitual en la primera semana posparto.

Pinzado del cordón umbilical

En el apartado de Manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto se profundiza en el tema. El retraso del pinzado del cordón (hasta que deje de
pulsar o aproximadamente en 1 a 1.5 min) aumenta los niveles neonatales de hierro en niños con un peso de 2 500 a 3 000 g. Aún no existe la evidencia
para aplicar el retraso del pinzado del cordón umbilical en todos los nacimientos.

Para disminuir el riesgo de hemorragia posparto, la OMS recomendó el pinzamiento tardío; sin embargo, en una revisión de 2007, no hubo diferencias
significativas en las tasas de hemorragia posparto entre los dos grupos. A la fecha la OMS recomienda el pinzamiento tardío por beneficio neonatal al
mejorar los niveles de hierro hasta los seis meses de edad.

Maniobras de presión fúndica uterina
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Dentro de las maniobras más empleadas durante el segundo periodo del trabajo de parto se encuentran las maniobras de presión fúndica, donde la
más común o clásica responde al epónimo de Kristeller, que fue descrita en 1867. Desafortunadamente, en toda la literatura disponible hasta el
momento de la publicación de este libro, sólo existe un estudio clínico aleatorizado que valoró el papel de estas maniobras, así como algunos estudios
para aplicar el retraso del pinzado del cordón umbilical en todos los nacimientos.
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Para disminuir el riesgo de hemorragia posparto, la OMS recomendó el pinzamiento tardío; sin embargo, en una revisión de 2007, no hubo diferencias
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significativas en las tasas de hemorragia posparto entre los dos grupos. A la fecha la OMS recomienda el pinzamiento tardío por beneficio neonatal al
mejorar los niveles de hierro hasta los seis meses de edad.

Maniobras de presión fúndica uterina

Dentro de las maniobras más empleadas durante el segundo periodo del trabajo de parto se encuentran las maniobras de presión fúndica, donde la
más común o clásica responde al epónimo de Kristeller, que fue descrita en 1867. Desafortunadamente, en toda la literatura disponible hasta el
momento de la publicación de este libro, sólo existe un estudio clínico aleatorizado que valoró el papel de estas maniobras, así como algunos estudios
prospectivos. Por ello, instituciones importantes a nivel mundial como el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia y el Real Colegio de
Ginecólogos y Obstetras del Reino Unido ni siquiera han emitido comunicaciones u opiniones acerca de su práctica. A su vez, la Norma Oficial
Mexicana para la atención del parto tampoco hace mención de estas maniobras. Estas maniobras se acompañan de una morbimortalidad baja, pero
cuando se presentan lo hacen a través de casos graves como:

Alteraciones fetales

Neumotórax.

Compresiones craneales (alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, cefalohematoma, caput succedaneum).

Bajas calificaciones de Apgar.

Asfixia fetal.

Traumatismo fetal (lesiones ortopédicas y neurológicas).

Alteraciones maternas

Rotura uterina.

Dehiscencia de histerorrafia.

Desprendimiento placentario.

Rotura hepática.

Fractura de costillas.

Traumatismo perineal.

Descripción de la técnica de atención de una eutocia

Se coloca a la paciente en posición de litotomía, con el dorso en posición de semi­Fowler, con énfasis en colocar adecuadamente las piernas y talones
apoyados en estribos y/o pedestales con la finalidad de alinear los diámetros del canal pélvico, además de evitar la compresión de la vena cava inferior
(véase la figura 10­3). Realizar asepsia y antisepsia de la región es opcional; si existe contaminación importante con materia fecal, el uso de
yodopovidona o una solución jabonosa es suficiente. Si la paciente puede orinar sin dificultad, se le recomienda vaciar la vejiga, o bien se realiza un
cateterismo vesical con técnica estéril y se colocan campos estériles. Se valora el empleo de una episiotomía, así como la existencia de una analgesia
adecuada (bloqueo peridural, si es que se empleó) y si no requiere otra medida como la infiltración local de anestésico (lidocaína simple de 1 a 2%) o
bloqueo de nervios pudendos. Se procede a controlar el desprendimiento de la cabeza fetal mediante la maniobra de Ritgen modificada o simple
protección perineal (véase la figura 10­4). Una vez que ocurre el desprendimiento de la cabeza fetal, se procede a restituirla en el sentido que venía.
Se realiza aspiración de boca y narinas (primero la boca, puesto que contiene la mayor cantidad de secreciones, y después las narinas, ya que al ser
aspiradas estimulan al neonato para respirar). Se revisa el cuello del neonato para descartar o no la presencia de circulares de cordón umbilical (éstas
ocurren en alrededor de 25% de todos los nacimientos), así como, si están presentes, valorar su laxitud para poder deslizarlas sobre el hombro
anterior y posterior. Si llegaran a ser dos o más vueltas y están laxas, se realiza el mismo procedimiento, pero si las circulares se encuentran muy
ajustadas se deberá pinzar y cortar el cordón y acelerar el nacimiento.

Figura 10­3.

Colocación de la paciente en posición de litotomía, antisepsia y colocación de campos estériles.
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Capítulo 10: Manejo del segundo periodo del trabajo de parto en la presentación de vértice, Paola Christine Pavón; Omar Felipe Dueñas García
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anterior y posterior. Si llegaran a ser dos o más vueltas y están laxas, se realiza el mismo procedimiento, pero si las circulares se encuentran muy
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ajustadas se deberá pinzar y cortar el cordón y acelerar el nacimiento.
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Figura 10­3.

Colocación de la paciente en posición de litotomía, antisepsia y colocación de campos estériles.

Figura 10­4.

Maniobra de Ritgen modificada.

Se facilita la rotación externa de la cabeza del neonato hacia su dorso y se procede a liberar el diámetro biacromial. Se facilita el desprendimiento del
hombro anterior mediante el uso de tracción hacia abajo con el segundo y tercer dedos de ambas manos, y donde la mano de arriba es la misma del
lado del dorso del feto. La tracción es continua, firme pero gentil hacia abajo y debe suspenderse cuando se visualiza el hombro anterior. Una vez en
este punto, se realiza la misma maniobra pero en sentido contrario para liberar el hombro posterior, siempre con protección perineal. En este
momento se toma al feto por su tórax anterior y se inicia su secado en el dorso (una nemotecnia para tomar con facilidad al neonato por el tórax es
usar la mano del mismo lado que se encontraba el dorso del feto). Se realiza poca tracción hacia el operador, hacia abajo y luego hacia arriba para
liberar tronco, caderas y extremidades, tratando de limitar la velocidad de salida del neonato, y manteniendo la protección perineal. Se coloca al
neonato boca abajo y se continúa con el secado, aspiración de boca, narinas y se brinda estimulación propioceptiva y, si es permisible, contacto “piel
con piel” con la madre. Si es necesario, esta parte se obvia y el neonato se transfiere al personal de reanimación.

Para el alumbramiento (se describe a detalle en la sección correspondiente) se usa la técnica de manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto.
Una vez que se produce el alumbramiento, se procede a la revisión sistemática del canal del parto. La Norma Oficial Mexicana prohíbe de forma
rutinaria la revisión de la cavidad uterina, incluidas las pacientes con cesárea previa. Se procede a realizar la reparación de las laceraciones existentes.

Medicina basada en evidencias
Masaje perineal

En una revisión sistemática de estudios con nivel de evidencia IIb, se encontró que el masaje perineal, al menos una semana antes del parto, fue
seguido por una tasa menor de episiotomías en mujeres primigestas, a diferencia de los controles que no recibieron esta intervención (RR de 0.85 con
un IC a 95% de 0.75­0.97); sin embargo, no existieron diferencias en cuanto a desgarros de primero, segundo, tercer y cuarto grados.1
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En el único estudio clínico aleatorizado disponible sobre esta práctica con nivel de evidencia Ib, el masaje perineal en el periodo expulsivo se asoció a
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menos desgarros de tercer grado (no refiere los subtipos).2
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Masaje perineal
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En una revisión sistemática de estudios con nivel de evidencia IIb, se encontró que el masaje perineal, al menos una semana antes del parto, fue
seguido por una tasa menor de episiotomías en mujeres primigestas, a diferencia de los controles que no recibieron esta intervención (RR de 0.85 con
un IC a 95% de 0.75­0.97); sin embargo, no existieron diferencias en cuanto a desgarros de primero, segundo, tercer y cuarto grados.1

En el único estudio clínico aleatorizado disponible sobre esta práctica con nivel de evidencia Ib, el masaje perineal en el periodo expulsivo se asoció a
menos desgarros de tercer grado (no refiere los subtipos).2

Pujo materno

En el estudio clínico QUIEN aleatorizado y multicéntrico con nivel de evidencia Ib, donde se valoraron 1 862 nacimientos de fetos únicos en
presentación cefálica, se encontró que retrasar el pujo hasta que la paciente tuviera la necesidad de hacerlo por sí sola se asoció a menos dificultades
durante el nacimiento (RR de 0.79 con un IC a 95% de 0.66­0.95). También se detectó que retrasar el pujo se relacionó con una mayor duración del
periodo expulsivo (54 min) y con gasometrías del cordón con pH más bajo, pero sin diferencias en la morbilidad neonatal.3

En cuanto a la técnica para el pujo, tampoco existe evidencia de cuál es la mejor. Usualmente se pide que la paciente puje con la glotis cerrada, lo cual
no ha sido valorado, pero puede incrementar la presión intraabdominal. Algunos autores mencionan que la posición genupectoral es la más
adecuada, pero también se sugiere que la paciente elija la posición. En cuanto a la duración del pujo, se ha sugerido que la paciente debe pujar al
menos 10 s en cada contracción, tratando de completar tres pujos durante ese periodo. Sin embargo, como ya se mencionó, no existe evidencia de
que ésta sea la mejor técnica. Representa una opinión de expertos con nivel de evidencia IV.

Maniobras de presión fúndica

El estudio con mayor nivel de evidencia para valorar las maniobras de presión fúndica es un estudio clínico aleatorizado con nivel de evidencia IIb,
donde 500 mujeres primigestas con feto único cefálico a término fueron sometidas al uso de un cinturón neumático con un manómetro para
cuantificar la presión externa. Se encontró que no existieron diferencias en la duración del segundo periodo del trabajo de parto, así como en
resultados perinatales y parto instrumentado. Los autores concluyeron que no existió una disminución significativa de parto instrumentado y que el
uso de este cinturón para fines del estudio sirvió para homologar la presión. Pese a ello, es imposible comparar el efecto de la presión producida por
este aparato con una maniobra de presión fúndica (Kristeller).4

En el grupo del cinturón neumático se reportó un incremento en el número de pacientes con perineo intacto, aunque también un incremento de
desgarros del esfínter anal.

Maniobra modificada de Ritgen

En un estudio clínico aleatorizado con nivel de evidencia Ib se demostró que la maniobra modificada de Ritgen no disminuyó el riesgo de laceraciones
del esfínter anal externo.5

Maniobras “hands off” y “hands on”

En cuanto al uso de las técnicas “hands off” y “hands on”, en una revisión sistemática con nivel de evidencia Ib, se encontró que hasta el momento no
existe una superioridad de una u otra maniobra.6

Referencias

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5.  Jönsson  E. R., Elfaghi  I., Rydhström  H., Herbst  A. Modified Ritgen’s maneuver for anal sphincter injury at delivery: a randomized controlled trial.
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3. Fraser  W. D., Marcoux  S., Krauss  I.,  et al.  Multicenter, randomized, controlled trial of delayed pushing for nulliparous women in the second stage of
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Lecturas recomendadas

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Capítulo 10: Manejo del segundo periodo del trabajo de parto en la presentación de vértice, Paola Christine Pavón; Omar Felipe Dueñas García
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