LABORATORIO N°4: PARTO

En la actualidad la OMS define el parto como la expulsión o extracción por

cualquier vía, de un feto vivo o muerto de 500 g o más (o 22 semanas cumplidas o
25 cm. de longitud).

El parto humano, es la culminación del embarazo humano, comprendido entre

las 37 y 42 semanas desde la fecha de la última menstruación.

Es considerado por muchos el inicio de la vida de la persona, y contrario a la

muerte.
Se considera que una mujer inicia el parto con la aparición de contracciones
uterinas regulares, que aumentan en intensidad y frecuencia, acompañadas de
cambios fisiológicos en el cuello uterino, la expulsión del tapón mucoso cervical y el
aumento de la presión pélvica con frecuencia urinaria.

La forma más segura para madres y bebés es el parto vaginal.

Parto vaginal espontáneo: PTVE. En el parto natural, el bebé nace por la vagina
materna, impulsado por las contracciones uterinas y por los pujos maternos. La posición de
la madre durante la dilatación y el expulsivo debe ser libre, con el objetivo de favorecer la
fisiología del parto y la comodidad materna.

Parto abdominal (CESÁREA) Cerca del 20% de los partos, se realizan

quirúrgicamente mediante una operación abdominal llamada cesárea.

FISIOLOGÍA DEL PARTO

Características fisiológicas de las contracciones uterinas y de las modificaciones
cervicales durante el trabajo de parto. El proceso implica fenómenos mecánicos
activos y pasivos que permiten la expulsión del feto y la placenta.

Los fenómenos mecánicos activos son las contracciones uterinas y el pujo

materno (valsalva).

Los fenómenos pasivos se manifiestan en el útero y el cuello uterino como

consecuencia de las contracciones uterinas.

Fenómenos pasivos:
• Borramiento y dilatación del cuello
• Ampliación del segmento inferior
• Eliminación del tapón mucoso
• Formación y ruptura de la bolsa de aguas
• Ampliación de la vagina, vulva y periné
• Asinclitismo
• Fenómenos plásticos del feto
• Mecanismo del parto.

FENOMENOS ACTIVOS

Contracciones uterinas

El principal fenómeno activo corresponde a las contracciones uterinas; ellas

deben ser monitoreadas clínicamente durante el trabajo de parto.

Las características fisiológicas de las contracciones uterinas se describen

en la siguiente tabla:

Tono basal Frecuencia 8-10 mm Hg

Intensidad 50-70 mm Hg

Frecuencia: 4-5 en 10 min

Duración 2-3 min

Características de las contracciones

Las contracciones uterinas del parto se caracterizan por ser:
 • Intermitentes
• Involuntarias
• Coordinadas
• Dolorosas

Onda Contráctil Uterina

La onda contráctil uterina debe ser de tipo “peristáltico”, para lograr la

expulsión del feto y la placenta desde la cavidad uterina. La onda contráctil se
inicia en un marcapaso funcional, ubicado en la unión de la trompa de Falopio con
el útero (generalmente al lado izquierdo). El marcapaso es funcional, no es
anatómico, es decir no hay un sitio con fibras especiales (ej. nerviosas como el
corazón) que sea responsable de iniciar la contracción.

La onda contráctil uterina se inicia en el marcapaso funcional y se propaga

siguiendo la “triple gradiente descendente”. Se entiende por triple gradiente
descendente a la característica fisiológica de la onda contráctil uterina,
caracterizada por:

• Inicio en el fondo uterino

• Mayor intensidad en el fondo uterino
• Mayor duración en el fondo uterino

FENOMENOS PASIVOS

A consecuencia de las contracciones uterinas, se producen los fenómenos

pasivos, durante el trabajo de parto.

1. Ampliación del segmento inferior: la región ístmica del útero se convierte

durante el embarazo en el segmento inferior. Este segmento inferior, durante el
trabajo de parto, se amplia y se adelgaza. En el segmento inferior se efectúa la
histerotomía para la operación cesárea.

2. Borramiento y dilatación del cuello uterino: el borramiento es el

acortamiento del cuello uterino. El borramiento y la dilatación se produce de modo
pasivo a medida que el feto es propulsado a través del cuello. Un paso previo a la
dilatación y borramiento es la “maduración” del cuello uterino, la cual es mediada
por hormonas como se verá más adelante.

Los procesos de borramiento y dilatación ocurren de modo diferente en la mujer

que nunca ha tenido un parto vaginal (nulípara), comparado con aquella que ha
tenido uno (primípara) o más partos vaginales (multípara). En la nulípara, el
borramiento del cuello ocurre primero, de modo que la dilatación se inicia cuando
el cuello uterino está 100% borrado. En la multípara, borramiento y dilatación
ocurren de modo simultáneo, lo usual es detectar 100% de borramiento, cuando la
dilatación ya se encuentra en 4 cm.

3. Expulsión del tapón mucoso: se trata de una mucosidad que cubre el cuello
uterino. Cuando el cuello se modifica, este tapón mucoso puede expulsarse al
exterior y ser visible como una mucosidad en los genitales.

4. Formación de la bolsa de las aguas: producto de las contracciones uterinas,

las membranas fetales y el líquido amniótico que contienen, son propulsados en
forma de cuña hacia el cuello, esto es la “formación de la bolsa de las aguas”

5. Encajamiento, descenso y expulsión del feto

6. Alumbramiento (salida de la placenta)

TRABAJO DE PARTO
 FASES CLINICAS DEL TRABAJO DE PARTO

Las fases clínicas del trabajo de parto fueron establecidas por el Dr.
Emanuel A. Friedman

Etapas del trabajo de parto

I Etapa: Dilatación
▪ Fase latente
▪ Fase activa
II Etapa: Expulsivo
IIl Etapa: Alumbramiento.

I Etapa: Dilatación:
Durante la primera fase del parto se produce la dilatación del cuello del útero en
tres fases:
• Fase latente
• Fase activa

Fase latente:
Es la más larga, empieza cuando el cérvix, que permanecía cerrado,
comienza a dilatarse.
Entre el inicio de las primeras contracciones perceptibles, hasta el inicio de la
fase activa. En promedio la duración de la fase latente se describió en: 4,8 horas
en la nulípara y 6,4 horas en la multípara. Se estableció, además, que la duración
máxima de la fase latente es de 20 h en nulípara y 14 h en multípara.

Fase activa:

Se inicia en presencia de un cuello 100% borrado y con 3 cm de dilatación; y

termina con la “dilatación completa” (10 cm). Friedman describió que la fase activa
se compone de tres etapas: aceleración, máxima pendiente y desaceleración;
dando a la curva de partograma un aspecto sigmoideo .

Las contracciones se producen cada 3 minutos y son más intensas. Esta es

la fase generalmente más molesta del proceso.
Esta última fase de la dilatación la intensidad de las contracciones aumenta.
Los últimos centímetros de dilatación se suelen producir en un espacio de tiempo
muy breve. En ocasiones, la mujer puede sentir mareos, náuseas, ganas de
evacuar, dolor en el recto y calambres en los glúteos.
En resumen:
El primer período del trabajo de parto tiene como finalidad dilatar el cuello
uterino. Se produce cuando las contracciones uterinas empiezan a aparecer con
mayor frecuencia, aproximadamente cada 3 - 15 minutos, con una duración de 30 s
o más cada una y de una intensidad creciente. Las contracciones son cada vez más
frecuentes y más intensas, hasta un cada dos minutos y producen el borramiento o
adelgazamiento y la dilatación del cuello del útero, lo que permite denominar a este
período como período de dilatación

ll Segunda Etapa: Expulsivo:

También llamada período expulsivo o período de pujar y termina con el
nacimiento del bebé. Es el paso del recién nacido a través del canal del parto, desde
el útero hasta el exterior, gracias a las contracciones involuntarias uterinas y a
poderosas contracciones abdominales o pujos maternos.
Se inicia cuando la dilatación es completa (10cm) y termina con la salida del
bebé. Dura máximo 2 h en nulípara sin anestesia y 1 h en multípara sin anestesia.
Se ha demostrado que la anestesia peridural, prolonga la fase de expulsivo en una
hora (3 h nulípara – 2 h multípara). Durante esta etapa se completa el descenso
de la presentación fetal.

IIl Etapa Alumbramiento

Comienza en la expulsión de la placenta, el cordón umbilical y las
membranas; esto se lleva a cabo entre 10 y 30 minutos después del expulsivo.
 El descenso del cordón umbilical por la vulva después del parto es una
indicación del desprendimiento final de la placenta, cuanto más sale el cordón, más
avanza la placenta hacia fuera de la cavidad uterina.
Corresponde al período desde la salida del bebé, hasta la salida de la
placenta. Puede durar hasta 45 minutos en nulípara y 30 minutos en multípara.

Para muchos autores el alumbramiento termina el período del parto, pero otros
consideran un cuarto periodo que sería el de recuperación inmediata y que finaliza
dos horas después del alumbramiento. En este período denominado "puerperio
inmediato", la madre y el niño deben estar juntos para favorecer el inicio de la
lactancia, la seguridad del niño y su tranquilidad. En este sentido, se emplea el
concepto "alojamiento conjunto" para designar la permanencia del bebé en el mismo
cuarto que su progenitora, mientras se encuentran en el hospital o lugar del
alumbramiento.

ETAPAS DEL PARTO EN DIAGRAMA.

 MECANISMO DEL PARTO

En la situación más fisiológica del trabajo de parto, el feto presenta su cabeza

hacia la pelvis materna (presentación cefálica). Para que el parto progreso
correctamente se requiere que la cabeza fetal esté bien flectada, de modo que el
punto más prominente de la presentación es el occipucio o vértice. A la
presentación cefálica bien flectada se le denomina presentación de vértice.

Como se mencionó anteriormente, para permitir el progreso del trabajo de

parto, se requiere que la cabeza fetal se acomode en la pelvis materna (diámetros
menores posibles de la cabeza en los diámetros mayores de la pelvis). Si bien el
paso de la cabeza fetal por el canal del parto es lo más difícil, la salida de los
hombros también presenta cierta dificultad. Como concepto general podemos
decir que la cabeza y los hombros se acomodan en la pelvis, van descendiendo y
saliendo en una suerte de espiral.

1. Flexión: la cabeza del feto se flexiona, de modo que el mentón fetal hace
contacto con su pecho, al encontrarse el primer punto de resistencia del piso
pélvico.
2. Encajamiento: el diámetro de la cabeza del feto que va desde un hueso
parietal al opuesto, llamado diámetro biparietal, alcanza el estrecho superior
 de la pelvis a nivel de las espinas isquiáticas. Por lo general ocurre en la fase
tardía del embarazo, justo al iniciarse el trabajo de parto.
3. Rotación interna: ocurre en el estrecho medio de la pelvis, cuando el feto,
al continuar su descenso, hace una rotación de 90º en el sentido contrario a
las agujas del reloj, de modo de adaptarse a la configuración romboidal de
los músculos del piso pélvico, entre el músculo elevador del ano y los íleo-
coxígeos. Así, la cara del bebé está dirigida mirando hacia el recto materno.
4. Extensión: la cabeza del feto atraviesa el canal del parto, se extiende de tal
manera que la frente se desplaza primero el orificio vulvar. La cabeza está
por debajo de la sínfisis púbica y ha distendido al máximo el perineo.
5. Rotación externa: una vez que ha salido la cabeza, se gira 45º para
restaurar su posición original antes de la rotación interna y quedar en posición
normal en relación con los hombros. Se denomina por ella la restitución,
haciendo el paso de los hombros más factible.
6. Expulsión: el hombro púbico tiende a salir primero, seguido por el hombro
perineal. El resto del cuerpo sale por sí solo con una leve impulsión materna.
Estos movimientos son todos debido a la relación que existe entre la cabeza ósea
y hombros del feto y el anillo óseo de la pelvis materna.
 ATENCION DEL PARTO
La atención médica del parto es efectuada, en condiciones óptimas, por un
completo equipo médico conformado por: ginecólogo obstetra, matrona,
anestesiólogo, neonatólogo y personal de apoyo (auxiliar de pabellón, auxiliar y
matrona de neonatología y auxiliar de anestesia).

Sala de Parto

La sala de parto debe permitir las mismas condiciones de seguridad y

asepsia que las existentes en caso de cirugía mayor y contar con todo el material
quirúrgico necesario, incluyendo elementos especiales para casos de emergencia
como es el fórceps.
 Cuando la sala de parto tiene aire acondicionado, es preferible apagarlo
antes del parto para evitar la hipotermia del recién nacido. Se debe contar con un
equipo de reanimación, lámpara de calor radiante y atención pediátrica.

Posición Materna

Para la atención del parto vaginal, se recomienda poner a la madre en

posición de litotomía, inclinando la camilla en 45 grados para facilitar el pujo. El
obstetra se sitúa frente a la paciente elevando la camilla para adoptar una posición
cómoda.

El parto en posición vertical (en cuclillas) parece más fisiológico, facilitando

el pujo y siendo ayudado por la gravedad. Sin embargo, en esa posición no es
posible la atención médica del parto y no permite la protección perineal que evite
desgarros vaginales y lesiones musculares del periné.

Monitorización Materna y Fetal

Los signos vitales se controlan cada 30 minutos y en el post parto

inmediato, antes del traslado de la paciente a recuperación. Durante la atención
del parto, los LCF se vigilan con Pinard o doppler después de cada pujo. La
vigilancia de los LCF es efectuada por la matrona que asiste al obstetra en la
atención del parto.

Episiotomía

Corresponde a la realización de una incisión quirúrgica en la zona del

periné que comprende piel, plano muscular y mucosa vaginal, cuya finalidad es la
de ampliar el canal "blando" para abreviar el parto y apresurar la salida del feto.
No se requiere episiotomía de rutina. Antes se pensaba que su uso podría
disminuir el número de desgarros vaginales o perineales de tercer o cuarto grado
(ver más adelante); sin embargo, estudios randomizados demostraron que la
episiotomía de rutina no reduce la incidencia de desgarros graves, por lo que hoy
sólo se efectúa cuando es indispensable. El concepto actual es que la episiotomía
debe hacerse cuando sea necesaria, según la experiencia del obstetra. Se estima
que un 30% de las pacientes requerirá episiotomía.
VIGILANCIA EN EL PARTO
El estudio de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) constituye el método más
utilizado actualmente para conocer el estado de oxigenación del feto. El control de
la frecuencia cardiaca fetal (FCF) durante el parto puede realizarse de manera
intermitente mediante el estetoscopio de Pinard o utilizando ultrasonidos (Doppler)
en las mujeres de bajo riesgo y con una evolución normal del parto.
Se recomienda auscultar la FCF de forma intermitente, durante 60 segundos
como mínimo, cada 15 minutos en el periodo de dilatación y cada 5 minutos en el
periodo de expulsivo. La auscultación intermitente deberá interrumpirse y sustituirse
por la monitorización continua cuando aparezcan alteraciones en la FCF o en la
evolución del parto.
Control de signos vitales: tales como el pulso, presión de la madre durante el
trabajo de parto. Todos estos valores son registrados en su hoja de registro que
dura mientras dure el trabajo de parto.
El tacto vaginal es el método más aceptado para valorar el progreso del parto.
El número de tactos debe limitarse a los estrictamente necesarios. Éstos suelen ser
experimentados por las mujeres como una fuente de ansiedad, ya que invaden su
privacidad e intimidad. Siempre que sea posible deben ser realizados por la misma
matrona, ya que se trata de una medida con un componente de subjetividad.

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO

Corresponde a la serie de procedimientos diagnósticos y terapéuticos,

efectuados por el médico o la matrona, para la adecuada vigilancia del proceso de
parto, desde el ingreso a la maternidad, hasta el momento del traslado al
puerperio. Se incluyen los siguientes aspectos:

A. Diagnóstico de trabajo de parto

B. Evaluación materno-fetal al ingreso en trabajo de parto

C. Indicaciones de preparación para el pre-parto

D. Evaluación materno-fetal durante el trabajo de parto

E. Procedimientos en el pre-parto.

F. Traslado a sala de parto

A. Diagnóstico de Trabajo de Parto

La identificación del inicio del trabajo de parto es un desafío importante

dentro de la práctica obstétrica; una interpretación errónea puede aumentar la
ansiedad de la madre al pensar que el proceso es muy prolongado, y por otro
lado, pueden ocurrir complicaciones que ponen en peligro el bienestar tanto
materno como fetal, en caso de que no se haga el diagnóstico de modo oportuno.

Anamnesis: los siguientes son signos en la anamnesis del inicio del trabajo de
parto

• Contracciones uterinas (“dinámica uterina”) regulares: se pide a la

paciente cuantificar sus contracciones uterinas: cuánto tiempo lleva con
contracciones y qué intervalo hay entre una y otra contracción. En general
se instruye a las pacientes para consultar cuando lleven una hora con
contracciones cada 5 minutos.

• Expulsión del tapón mucoso: se percibe como la eliminación de un

material gelatinoso, ocasionalmente hemático, por los genitales. Entre la
eliminación del tapón mucoso y el parto pueden pasar un par de horas y
hasta dos semanas. No todas las mujeres notan la expulsión del tapón
mucoso, y la expulsión de este no se correlaciona necesariamente con el
inicio del trabajo de parto.

• Expulsión de líquido amniótico (rotura de membranas): pérdida

incontenible de abundante líquido por los genitales, el cual es cristalino
(como agua) y con leve olor a cloro. Examen físico

• Evaluación manual de las contracciones uterinas: poner la mano en el

abdomen y cuantificar el número de contracciones en 10 minutos. Pueden
evaluarse con un monitor automático, pero este no evalúa la intensidad de
las contracciones, sólo su frecuencia. El monitor es un transductor de
presión sobre la pared abdominal, por lo tanto, mientras más apretado está,
las contracciones se grafican más grandes.

• Tacto vaginal: para evaluar las características del cuello (dilatación,

borramiento, posición y consistencia) y del polo fetal (descenso y variedad
de posición).

• Criterios Diagnósticos: El diagnóstico del inicio del Trabajo de Parto se

hace cuando la gestante presenta contracciones uterinas asociadas a
modificaciones cervicales que cumplan los siguientes criterios.

o Contracciones uterinas (CU): rítmicas, con una frecuencia ≥ 2 en 10

minutos y cada una de 30-60 segundos de duración.

o Modificaciones cervicales: borramiento > 80% y dilatación cervical ≥ 2 cm.

 La embarazada en trabajo de parto presenta contracciones uterinas
dolorosas que pueden ser variables en cuanto a intensidad, duración y frecuencia,
pero que se caracterizan por: intervalos regulares entre las contracciones,
acortamiento en el intervalo entre contracciones y aumento progresivo en la
intensidad de las contracciones. Varias horas antes de iniciar el trabajo de parto,
en algunos casos, ocurre la expulsión de abundante moco espeso, con o sin
sangre, que es el llamado “tapón mucoso cervical” y que se debe a la expulsión
del moco que está en el canal del cervical; la expulsión del tapón mucoso es
producida por los cambios cervicales previos al trabajo de parto. Es importante
diferenciar la expulsión del tapón mucoso con la rotura de membranas, en la que
el líquido que sale por los genitales externos es abundante, fluido, transparente y
con olor característico a “cloro”. La expulsión del tapón mucoso no
necesariamente indica un inicio de trabajo de parto inminente.

Se debe tener en cuenta que, durante los últimos meses del embarazo, la
mujer presenta contracciones uterinas de intensidad variable que pueden ser
confundidas con el trabajo de parto. Estas contracciones producen el descenso de
la presentación, la formación del segmento uterino inferior y las modificaciones
cervicales iniciales (reblandecimiento del cuello). Cerca del término, las
contracciones son más intensas y frecuentes y pueden hacer pensar que se está
iniciando un trabajo de parto; sin embargo, estas contracciones, no producen ni un
descenso marcado de la presentación, ni progreso de la dilatación.

En ocasiones las pacientes se presentan en la maternidad con

contracciones uterinas persistentes, pero que no constituyen el trabajo de parto.
En el cuadro siguiente se muestra el diagnóstico diferencial del verdadero trabajo
de parto, con lo que se denomina “pródromo” o falso trabajo de parto.

B. Evaluación Materno-Fetal al Ingreso en Trabajo de Parto

Al momento del ingreso de la mujer en trabajo de parto, debemos verificar

el bienestar materno y fetal, y diagnosticar si se trata de una paciente de bajo
riesgo (embarazo fisiológico) o de alto riesgo (patología materna o fetal). Para ello
es necesario revisar la ficha de control prenatal y utilizar la anamnesis, el examen
físico y eventualmente algunas pruebas diagnósticas.

Diagnósticos de ingreso

Paridad (fórmula obstétrica), con vía de parto y edad gestacional de cada

embarazo previo

La edad gestacional siempre debe consignarse dentro de los diagnósticos de

ingreso, así como el trabajo de parto (eventualmente la fase en que se
encuentra)

Evaluación de riesgo materno y perinatal. Si es de alto riesgo se debe dejar por

 escrito las causas que la hacen estar en esa categoría de riesgo.

Evaluación de la salud materna

Signos vitales: presión arterial (el SHE afecta al 10% de las embarazadas),
pulso y temperatura axilar. Al ingreso se efectúa una albuminuria cualitativa
(Una reacción positiva, +++ o ++++, implica presencia de albúmina en la orina,
sugerente de síndrome hipertensivo)

Examen físico general y obstétrico

Evaluación del bienestar fetal

Auscultar los LCF (estetoscopio de Pinard o ultrasonido)

Estimación clínica del peso fetal y de LA.

Maniobras de Leopold: situación, presentación y posición

C. INDICACIONES DE PREPARACIÓN PARA EL PRE-PARTO

La evaluación diagnóstica al momento del ingreso en trabajo de parto,

permite decidir la vía de parto. Si según sus antecedentes es necesaria una
operación cesárea (ej. presentación podálica), la paciente será trasladada al
pabellón para la cesárea.

Si de acuerdo a sus antecedentes la mujer es candidata al parto vaginal, se

indicará el traslado al preparto. Es ideal que el traslado a preparto se haga en fase
activa (cuello 100% borrado y dilatación > 3 cm); si la paciente ingresa en trabajo
de parto, pero aún no está en fase activa y presenta dolor moderado, se
recomienda deambular un par de horas y reevaluar su situación.

En la ficha clínica se registrarán las indicaciones médicas, entre las que es

necesario destacar las siguientes:

• Deambulación: durante toda la fase de dilatación es posible la

deambulación. Se describe que el dolor de las CU es mejor tolerado en
posición erecta que en decúbito
• Reposo: si la mujer lo prefiere, puede permanecer en cama durante esta
fase
• Alimentación: las náuseas y vómitos son frecuentes durante el trabajo de
parto, y el vaciamiento gástrico es lento en las embarazadas, aumentando
el riesgo de aspiración de contenido gástrico.
• Enema rectal: la mejor evidencia actualmente disponible muestra que un
 enema rectal de rutina no disminuye el riesgo de morbilidad neonatal o de
infecciones de la episiotomía. Sin embargo, para la paciente y para el
doctor resulta cómodo el evitar la salida de deposiciones durante el parto
(asociado al pujo), especialmente en mujeres con historia de constipación.
Si la paciente y/o el médico lo estiman conveniente, se indicará un enema
rectal de bajo volumen (Fleet Enema ®).
• Preparación pubo-perineal: se indicará un aseo del área genital con agua.
Se ha demostrado que el rasurado del área pubo-perineal no reduce el
riesgo de infecciones de la episiotomía, de modo que no es una indicación
rutinaria. Es preciso evaluar caso a caso, y especialmente en mujeres con
mucho vello perineal, el corte de vello púbico (no rasurado) es una opción
razonable.

D. EVALUACIÓN MATERNO-FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

De modo regular durante el trabajo de parto se vigilará la salud y condición

materna y fetal. La mujer se encontrará deambulando o en su cama, y será
controlada a intervalos regulares como se indica a continuación:

Evaluación de la mujer

1. Signos vitales (PA, pulso, T°) cada una hora.

2. Control de la dinámica uterina cada 30 minutos si es manual, o de modo
continuo si se usa el monitor.
3. Tacto vaginal (TV): se realiza con técnica estéril. El número de TV debe
restringirse, pues mientras mayor sea el número de TV durante el trabajo de
parto, mayor es el riesgo de endometritis puerperal (se recomiendan menos de
8 tactos vaginales). El TV no se efectúa regularmente cada cierto número de
horas, sino que cada vez que sea necesario para cambiar el manejo clínico (es
decir, que pueda cambiar conductas). Se efectuará un TV si han pasado más
de 4 horas desde el último TV, o si la paciente presenta: sangrado, pérdida de
líquido, mucho dolor, bradicardia fetal, posterior a una prueba de trabajo de
parto, sensación de pujo, etc.

Evaluación fetal

• Vigilancia de LCF en relación a las contracciones uterinas. Puede

efectuarse de modo intermitente (cada 15 minutos durante la dilatación y
dada 5 minutos en el expulsivo) con el estetoscopio de Pinard o doppler
fetal, o de modo continuo con el monitoreo electrónico de los LCF.
• Variedad de Posición Fetal: consiste en determinar la relación del punto de
reparo de la presentación con respecto a la pelvis materna, como se
indicará más adelante en este capítulo.

Tacto Vaginal Obstétrico

El tacto vaginal obstétrico, durante el trabajo de parto, debe precisar las
características del cuello uterino, de las membranas fetales, de la pelvis materna y
de la presentación fetal (polo fetal).

a. Cuello uterino:

Grado de Borramiento Cervical (acortamiento cervical): la porción

vaginal del cuello uterino mide 2 cm. Si el cuello mide 2 cm en el TV, diremos que
está “largo”. Si el cuello mide 1 cm, diremos que está “50% borrado”; lógicamente
diferentes longitudes del cuello se expresan como diferentes % de borramiento. Se
considera completamente borrado (100% borrado), cuando se ha retraído
completamente, de tal manera que no se puede diferenciar ni orificio interno ni
externo (Figura 1).

Dilatación cervical: se mide en centímetros, introduciendo y separando los

dedos índice y medio en la parte interna del cuello. La máxima dilatación ocurre
cuando la separación de los dedos es de 10 cm (“dilatación completa”). Las
modificaciones cervicales inducidas por las contracciones varían según la paciente
sea primípara o multípara; en esta última, la dilatación ocurre a medida que el
cuello se borra, mientras que en la primípara la dilatación comienza una vez que el
cuello está completamente borrado.

Consistencia del cuello uterino: expresa la solidez o firmeza del cuello

uterino; se categoriza en duro, intermedio o blando.

Posición del cuello: antes del inicio del trabajo de parto, el cuello uterino
está inclinado hacia atrás (hacia el sacro de la embarazada), en ese caso diremos
que es “posterior”. Durante el trabajo de parto se inclina hacia adelante, hasta estar
“centrado”, y la situación intermedia se describe como “semi- centrado” o “posición
intermedia”.

b. Membranas Ovulares:
Las membranas se sienten como un acolchonamiento de superficie lisa entre el
dedo explorador y la presentación; si existe duda de la integridad de las
membranas, la presentación se puede empujar levemente hacia arriba, con el fin
que salga líquido a través del cuello uterino. Al momento de efectuar el TV durante
el trabajo de parto se describirá si las membranas se encuentran rotas o íntegras.

c. Pelvis Materna:

Mediante el tacto vaginal obstétrico es posible conocer las dimensiones de la

pelvis materna. Antiguamente se intentaba medir los diámetros pélvicos para
determinar si el parto vaginal era posible; sin embargo, hoy se sabe que la
evaluación de los diámetros pélvicos no permite predecir acuciosamente la
probabilidad de parto vaginal. Sin embargo, si el tacto vaginal muestra una pelvis
exageradamente estrecha, el médico puede optar por indicar una operación
cesárea. Recomendamos ser cautos en esta indicación y privilegiar la prueba de
trabajo de parto como el método para definir la proporcionalidad céfalo-pelviana.

d. Evaluación del polo fetal

Grado de descenso: el grado de descenso de la presentación fetal se estima a

través de la relación entre el punto más prominente de la presentación y un punto
de reparo en la pelvis: los planos de Hodge y o las espinas ciáticas

E. PROCEDIMIENTO EN EL PRE-PARTO

Se refiere a una serie de procesos específicos en el manejo del trabajo de parto

durante la permanencia de la mujer en la sala de preparto, específicamente:
manejo del dolor, manejo de la dinámica uterina, rotura de las membranas
ovulares y la vigilancia de la progresión del trabajo de parto (dilatación y el
descenso).

Manejo del dolor

La dilatación del cuello uterino (principalmente), y las contracciones uterinas,

producen intenso dolor durante el trabajo de parto. Algunas mujeres pueden
tolerar el dolor sin necesidad de ayuda, sin embargo, la gran mayoría agradecerá
algún tipo de analgesia. En Chile, la analgesia durante el trabajo de parto es
garantía AUGE/GES. Si bien el método más común de analgesia en el trabajo de
parto es la analgesia peridural continua.

Manejo de la dinámica uterina

El control de la dinámica uterina debe hacerse cada 30 minutos (manual) o en
forma continua (monitorización electrónica), para asegurarse que se encuentra
dentro de rango normal. La dinámica uterina normal en fase activa es de 3-5
contracciones en 10 minutos. Alteraciones de la dinámica uterina son la
hipodinamia y la taquisistolía.

a) Hipodinamia: DU < 3 contracciones uterinas en 10 minutos durante la fase

activa. El manejo de la hipodinamia puede efectuarse mediante: aceleración
ocitócica (infusión endovenosa continua de ocitocina) o rotura artificial de
membranas (RAM).

b) Taquisistolía: DU > 5 contracciones en 10 minutos. La taquisistolía

provoca que se mantenga alto el tono uterino impidiendo la correcta
oxigenación fetal. El manejo de la taquisistolía requiere: suspender la
aceleración ocitócica (en caso de que la estuviera recibiendo) y aplicar
tocolisis de emergencia (nitroglicerina o fenoterol en bolo endovenoso).

Rotura de las membranas ovulares

Se refiere a la solución de continuidad de las membranas fetales (amnios y

corion), dando salida al líquido amniótico. Este proceso puede ocurrir de modo
espontáneo o artificial.

La Rotura Espontánea de Membranas (REM) ocurre durante el trabajo de

parto, habitualmente entre los 6 y los 8 cm de dilatación. La REM que se produce
antes del inicio del trabajo de parto se denomina Rotura Prematura de Membranas
(RPM), lo que ocurre en un 10% de los partos de término. Si la RPM ocurre en un
embarazo de menos de 37 semanas, se llama Rotura Prematura de Pre término
de Membranas (RPPM).

La Rotura Artificial de Membranas (RAM) es un procedimiento que puede

efectuarse durante el trabajo de parto, sin embargo, no es indispensable efectuarla
siempre. Para realizar la amniotomía, es preferible que la dilatación cervical sea
mayor a 4 cm y que la cabeza fetal esté bien encajada (espinas 0), para disminuir
el riesgo de prolapso de cordón. Una vez identificada la presentación, se coloca el
amniótomo (gancho) entre el dedo índice y medio (evitando lesionar las paredes
de la vagina), se apoya sobre las membranas y se realizan movimientos laterales
hasta romper las membranas y observar la salida de líquido a través de los
genitales

Vigilancia de la progresión del trabajo de parto.

 Se debe vigilar que la dilatación cervical y el descenso de la cabeza fetal
sigan ciertos patrones temporales conocidos durante el trabajo de parto. Si el
trabajo de parto no progresa de modo normal, por falta de dilatación o descenso,
será necesario efectuar una operación cesárea. En muchos centros, siguiendo la
recomendación de la OMS, la vigilancia se efectúa graficando en un partograma la
progresión del trabajo de parto.