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TEMA O-10: CONDUCCIN CLNICA DEL PARTO EUTCICO. ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTTRICAS.
INTRODUCCIN: Entendemos por parto a la serie de procesos concatenados que conducen a la expulsin del contenido uterino, o sea, el producto de concepcin (feto y anexos ovulares). Es un proceso fisiolgico que, en la mayora de los casos, no requiere de la adopcin de medidas especiales. No obstante, hoy da y de forma habitual, el parto se realiza bajo una direccin mdica, con el fin de: Detectar precozmente los problemas que puedan surgir en madre y feto, adoptando las medidas adecuadas. Favorecer y eventualmente acelerar el proceso fisiolgico, evitando el desgaste materno y fetal. Mitigar o evitar dolor y molestias mediante la aplicacin de tcnicas analgsicas o anestsicas a la madre. La direccin mdica del parto es lo que llamamos parto dirigido. Pese a ser una situacin continua y evolutiva, el parto se divide en una serie de fases o perodos con caractersticas y requerimientos asistenciales especiales, que variarn segn el momento en que nos encontremos. ASISTENCIA AL PERODO DE LATENCIA: Puede compararse con el perodo prodrmico. En l se inicia la dinmica uterina y se modifican las partes blandas hasta alcanzar las condiciones que definen el inicio del parto. En las primparas dura por trmino medio unas 8 horas y media, pudiendo alargarse hasta unas 20 horas ms. En las multparas dura alrededor de 5 horas. Diagnstico del parto: El parto se manifiesta a travs de unos signos y sntomas: Dinmica uterina (Dolor): El primer sntoma que suelen aquejar las pacientes de parto suele ser la aparicin de contracciones como molestias o dolores (aunque la palabra "dolor" debe evitarse en el trato con la gestante y parturienta). En el preparto se inician las contracciones de manera irregular en su intensidad, duracin e intervalo de aparicin: Si la paciente se acuesta en decbito lateral y se administra un espasmoltico desaparece toda dinmica parsita, persistiendo las autnticas contracciones de parto, que poco a poco se van regularizando. Al inicio del parto se tienen ya alrededor de 2-3 contracciones/10 minutos, que poco a poco aumentan hasta las 3-5 contracciones/10 minutos durante el mismo. Cambios cervicales: a) Borramiento (-afinamiento): Hace referencia al acortamiento la porcin vaginal del cuello uterino, hasta la desaparicin del mismo, de tal suerte que, con el borramiento completo, el cuello queda convertido en un simple orificio central de bordes finos (en "papel de fumar").

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Se expresa como cuello formado, semiborrado o borrado, o expresando el porcentaje de la longitud existente (p.ej. cuello 40% borrado). Cabe diferenciar el borramiento del afinamiento, que es la prdida de grosor cervical, entendiendo como tal la longitud completa del canal cervical: Un cuello puede estar borrado, pero grueso (no afinado).

Cuello borrado y fino de la primpara Cuello borrado pero grueso de la multpara Estos fenmenos son diferentes en primparas y multparas: En primparas borran y afinan el cuello simultneamente antes de dilatar:

En multparas el cuello borra, afina y dilata simultneamente:

b) Dilatacin: El orificio cervical interno inicialmente mide unos pocos milmetros en los que no cabe un dedo. Con la dinmica se inicia su dilatacin que se expresar por los dedos que caben en el mismo sin forzarlo: Punta de dedo, dedo justo, dedo holgado, dos dedos, y luego por centmetros hasta la dilatacin completa (10-12 cm), en que no se palpa cuello alrededor de la presentacin. c) Centralizacin: Al inicio del parto el cuello se encuentra en posicin posterior respecto al eje de la vagina, centralizndose a medida que evoluciona el parto. d) Maduracin: Con el desarrollo del parto cambia la consistencia del cuello uterino, que se va reblandeciendo. Se valora la consistencia por los grados de Calkins: IV: Como el cartlago de la oreja. III: Como el cartlago del ala de la nariz. II: Como el labio. I: Como el higo maduro. Encajamiento y descenso de la presentacin: De acuerdo con los planos de Hodge, tiene lugar en varios perodos del parto, con frecuencia incluso tras este perodo

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que estamos tratando. Otros sntomas: a) Expulsin del tapn mucoso: Al inicio del acortamiento y dilatacin del cuello uterino se expulsa su tapn mucoso, como una mucosidad ms o menos sanguinolenta. Es un signo prodrmico que no indica que se haya iniciado el parto, que an puede tardar algunos das. b) Amniorrexis: Rotura de la bolsa de las aguas, espontnea o artificial. No indica necesariamente que se haya iniciado el parto. Cabe valorar el aspecto del lquido amnitico, que debe ser claro y transparente, debiendo sospecharse sufrimiento fetal ante aguas meconiales. c) Reduccin de movimientos fetales. d) Reduccin de altura del fondo uterino. En funcin de lo anteriormente expuesto y segn Calkins, se dice que una mujer est de parto cuando presenta una buena dinmica espontnea (2-5 contracciones en 10 minutos) y el cuello uterino tiene una dilatacin mnima de 3 cm, independientemente de la integridad o no de la bolsa de las aguas. A esta definicin cabe aadir que en la primpara el cuello debe estar borrado. Posibilidades clnicas de terminacin de la gestacin: Parto espontneo: Como su nombre indica, lo inicia espontneamente la paciente. Parto inducido o induccin: Aqul que provocamos (amniorrexis + perfusin de oxitocina) desde un principio: Paciente sin dinmica y sin modificaciones del cuello uterino. Es lo mismo que decir parto provocado. Puede favorecerse inicialmente la maduracin cervical con PGE2 intravaginal o intracervical con bolsa ntegra, en cuyo caso no se asociar la perfusin de oxitocina hasta que haya pasado un mnimo de 6 horas, para evitar una tetania uterina. Parto estimulado o estimulacin: Aceleracin del inicio del parto (amniorrexis + perfusin de oxitocina) durante el perodo prodrmico o de latencia, en el que o bien existe dinmica uterina o unas condiciones del cuello uterino muy favorables. Cesrea electiva: Ante determinadas circunstancias de la paciente se decide evitar la progresin del parto y se decide la terminacin del embarazo directamente por va abdominal. Criterios de ingreso: Inicio de aparicin de la dinmica uterina: Contracciones regulares dolorosas. Rotura espontnea de la bolsa de la aguas. Expulsin del tapn mucoso o sntomas hemorrgicos. Reduccin de los movimientos fetales. Indicacin mdica. Sistemtica asistencial: Anamnesis materna, entresacando factores de inters obsttrico y de riesgo: Paridad, grupo sanguneo y Rh, edad gestacional, sntomas al ingreso, patologa asociada, etc. Biometra materna: Talla, peso, estado general, fondo de tero y permetro abdominal.

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Constantes maternas: Tensin arterial, temperatura, pulso. Evaluacin de las condiciones obsttricas por tacto vaginal, lo ms asptico posible (con guantes estriles si la bolsa est rota). En algunos centros se realiza el control por tacto rectal, para evitar la contaminacin de la vagina. Control de la dinmica uterina (frecuencia, intensidad, duracin), con eventual monitorizacin. Controles peridicos maternos: Controles de las constantes y estado general. Controles peridicos fetales: La mayora de las prdidas fetales se producen en este perodo, en que ya existe dinmica uterina y por tanto agresin fetal, no estando controlado de forma continua el feto en este tiempo: Auscultacin. Amnioscopia. Cardiotocografa. La actitud a adoptar ser: Expectativa, con la paciente acostada en decbito lateral. Administracin de analgsicos/espasmolticos. Efectuar controles peridicos maternos y fetales hasta iniciarse el parto. Controlar patologas y complicaciones asociadas. Suministrar un enema de limpieza al comenzar el perodo de dilatacin. Su prolongacin excesiva, o preparto insidioso, sera una de las principales indicaciones de intervencin mdica estimulando el parto. ASISTENCIA AL PRIMER PERIODO DEL PARTO: O perodo de dilatacin. En l se produce la dilatacin cervical entre 3 cm y la dilatacin completa. En las primparas, dejadas evolucionar espontneamente dura alrededor de 6 horas, no debiendo superar las 12 horas. En las multparas dura alrededor de 3 horas. Tiene las siguientes fases evolutivas (Curvas de Friedmann):

Aceleracin: Entre 3-4 cm de dilatacin. Mxima aceleracin: Entre 4-8 cm (1 cm/hora en primpara y 2 cm/hora en multparas). Deceleracin: Entre 8 cm y dilatacin completa (aprox. 10 cm). La direccin mdica o parto asistido en la actualidad altera la evolucin de estos perodos acortndolos, respecto a los registros de Friedmann para partos dejados evolucionar espontneamente, por la estimulacin de la dinmica uterina con goteo de oxitcicos y otra intervenciones (p.ej. analgesia y relajacin, amniorrexis artificial si la bolsa estaba ntegra, etc.).

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En esta fase se produce tambin el descenso de la presentacin, que es ms marcado en el siguiente perodo. Sistemtica asistencial: Ingreso en sala de dilatacin: Previamente a la paciente, preferentemente en ayunas, se le coloca un enema para vaciar el contenido intestinal y evitar la contaminacin fecal en el expulsivo. Practicar venoclisis: Ante cualquier complicacin debe existir una vena canalizada antes de que la paciente pudiera entrar en shock y dificultarlo extraordinariamente en estas circunstancias. Se prefunden soluciones de electrolitos y energticas (suero fisiolgico, Ringer lactato, glucosa, dextrosa, etc). Lavado y rasurado del perin, finalizando en la zona perianal, por ser la ms contaminada. Pintado del perin con solucin antisptica. Puede diferirse al expulsivo. Eventual amniorrexis, si la bolsa est ntegra: Se observa el color de la aguas. Se acelera el parto. Colocacin de la paciente en decbito lateral. Controles peridicos (Cada 30-60 minutos en principio): Los datos son recogidos en un esquema general de los mismos que se conoce como partograma. Constantes maternas: Pulso, tensin arterial, temperatura. FCF: Auscultacin a intervalos o con cardiotocografa (externa o interna), incluso con pulsioximetra (medicin transcutnea constante de la pO2 fetal). Condiciones de parto: Dinmica uterina: Control manual o por cardiotocografa. Condiciones del canal del parto (cuello uterino) por tacto vaginal: Ya comentadas en el control del preparto. Descenso de la presentacin por tacto vaginal: De acuerdo con los planos de Hodge se va estableciendo clnicamente en cada momento la relacin entre la presentacin y los diversos niveles del canal del parto: I plano: El dimetro mximo de la presentacin se sita a nivel del borde superior del pubis. II plano: A nivel del borde inferior del pubis. III plano: A nivel de las espinas citicas. IV plano: A nivel coccgeo: La cabeza (presentacin de vrtice) empieza a coronar. Eventual sondaje vesical, si la miccin de la parturienta se ve dificultada por la posicin, estado de nimo o descenso de la presentacin. Cabe guardar la normas ms estrictas de asepsia en los reconocimientos con bolsa rota. Monitorizacin del parto, si es posible con cardiotocografa. Eventual estimulacin de la dinmica, empleando oxitcicos: Pitocn, con cierta actividad antidiurtica por su origen natural, es menos aconsejable en hipertensas o Syntocinon, sinttico, con menor accin antidiurtica: Por perfusin gota a gota: Se perfunde disolviendo 5-10 UI de oxitocina

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en 500 cc de suero glucosado o levulosado, ajustando la dosis de acuerdo con la dinmica que se obtenga. Por perfusin controlada mediante bomba de inyeccin. Uso de analgsicos y/o sedantes. Eventual anestesia locorregional o radicular. Eventual antibioterapia con ampicilina, o eritromicina o fosfomicina en alrgicas a la penicilina, en pacientes portadoras del estreptococo tipo B o a las que no se ha efectuado el screening del mismo en el tercer trimestre.

ASISTENCIA AL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO: O perodo expulsivo. En l se produce el descenso y la salida completa del feto, inicindose con la dilatacin completa. En las primparas dura hasta una hora. En multparas alrededor de 15 minutos, hasta un mximo de 30 minutos. Entendemos como "coronacin" el momento en que la presentacin fetal alcanza el nivel del perin distendindolo. Preparativos: Colocacin de la paciente en posicin de "pujar": Piernas flexionadas y mentn contra el pecho. Valoracin del descenso de la presentacin. La paciente suele pasarse a la sala de expulsivo, si es diferente a la de dilatacin, en dilatacin completa y la presentacin en III plano de Hodge. Preparacin de la paciente: Se pasa a la silla de partos, con la paciente situada al borde de la misma (a veces las camas de dilatacin son convertibles en potros de parto). Lavado, rasurado (si no se ha hecho en dilatacin) y antisepsia. Colocacin de paos estriles. Eventual sondaje vesical. Preparacin del asistente: Uso de gorro, calzos, mascarilla, bata y guantes estriles. Lavado quirrgico. Sentado con una buena disponibilidad de todo lo que se necesita para la asistencia. Buena iluminacin. Preparacin de la mesa: Sobre un pao estril se coloca, por lo menos: Tijeras. 3 4 clamps tipo Kocher o Pan. Pinzas de diseccin anatmica y quirrgica. Material de sutura y portaagujas. Material para practicar, si se necesita, anestesia local. Sonda urinaria.

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Gasas estriles. Anestesia en el expulsivo: Local: En horquilla vulvar y en abanico desde la misma, cubriendo toda el rea en que se practicar la episiotoma. Locorregional: Bloqueo de pudendos. Radicular: Epidural lumbar. Bloqueo caudal (epidural sacra). Raquianestesia (subaracnoidea). Bloqueo rpido en silla de montar. General I.V.: Se usan anestsicos de induccin rpida y corta duracin. General inhalatoria: El riesgo de hipotonas uterinas y hepatotoxicidad desaconsejan actualmente su empleo. Sistemtica asistencial: Proteccin del perin: Pretende acomodar la curvatura y distensin del perin a la presentacin y la salida lenta y progresiva de la misma para evitar desgarros. El orificio anal debe taparse con una gasa para evitar la contaminacin del perin y de las manos del asistente.

Salida de la cabeza fetal. Limpieza de las secreciones de boca y nariz. Se liberan o seccionan posibles circulares de cordn. Ayudar la rotacin externa de la cabeza.

Extraccin de los hombros, traccionando desde la cabeza del feto primero hacia abajo y luego hacia arriba y eventual alumbramiento medicamentoso ante la salida del hombro anterior. A continuacin sale el resto del feto en bloque.

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Clampaje y seccin del cordn umbilical: Tras el clampaje distal, exprimir la sangre del cordn hacia el feto antes de clamparlo a nivel proximal y seccionarlo exange. Asistencia al RN: Calentamiento y aspiracin de secreciones. Reanimacin. Test de Apgar. Profilaxis ocular. Profilaxis antihemorrgica. Somatometra. Posibilidades de actuacin mdica: Episiotoma: Incisin en el perin para facilitar la salida de la presentacin. Variedades: Lateral (derecha o izquierda). No es correcta. Mediolateral (derecha o izquierda). La ms usada. Central. Si la distancia perineal lo permite.

EPISIOTOMA MEDIOLATERAL DERECHA EPISIOTOMA CENTRAL

Ventajas: Evita desgarros anfractuosos del perin. Evita una hiperdistensin de la musculatura perineal. Reduce las resistencias del suelo plvico, favoreciendo el expulsivo. Maniobra de Kristeller: Un ayudante presiona durante los pujos el fondo uterino para ayudar a bajar la presentacin. Parto instrumentado: Mtodos extractores, que siempre se colocarn por debajo del III plano de Hodge para acelerar o facilitar el expulsivo: Ventosa o vakuum obsttrico: Campana metlica (o de silicona) fijada mediante vaco al cuero cabelludo fetal, con una placa unida a un mango por una cadena, que servirn de mecanismo de traccin. Es pues un elemento tractor aunque, a travs de la flexin que produce esta traccin sobre la cabeza fetal, se constituye en rotador indirecto de la misma, al ajustarla a los dimetros plvicos correspondientes. Su colocacin requiere solo anestesia local y requiere un tiempo para hacer el vaco. Frceps: Que significa pinzas consiste en dos palas articuladas, que hacen presa sobre los apritales del feto, permitiendo la traccin y rotacin de la cabeza. Existen diversos tipos. Su colocacin requiere anestesia, como mnimo locorregional, y es ms agresiva para madre y feto. Por su inmediatez de aplicacin se usa en casos de sufrimiento fetal agudo.

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Esptulas de Thierry: Palas metlicas o de silicona, semejantes a las del frceps, pero no articulada ni festoneadas. Son menos agresivas, pero con menor presa, que el frceps.

VAKUUM

FRCEPS

ESPTULAS

ASISTENCIA AL TERCER PERIODO DEL PARTO: O alumbramiento. Ocupa desde la salida del feto a la expulsin completa de placenta y membranas: Formas clnicas: Alumbramiento espontneo: Sin intervencin mdica, salvo algunas maniobras externas. Cabe esperarlo entre unos 10 minutos hasta un tiempo mximo de 30 minutos. Alumbramiento medicamentoso: Se administra metilergobasina (Methergn) al salir el hombro anterior del feto. Cabe esperar la salida placentaria hasta 20 minutos. Favorece el miotaponamiento y acelera el trombotaponamiento. Sistemtica asistencial: Actitud expectante con el gotero de oxitocina cerrado. Sondaje vesical. Signos de desprendimiento placentario: Salida del hematoma retroplacentario. Signo de Schrder (sube el fondo uterino). Tras salir el feto el fondo uterino se sita aproximadamente a la altura del ombligo; cuando aqulla se desprende el fondo sube un poco y se lateraliza a la derecha. Tras extraer la placenta el tero se contrae y se sita bajo el ombligo (globo de seguridad).

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Signo de Ahlfeld (signo de la "cinta": Una cinta o la pinza que clampa el cordn desciende, separndose de la horquilla vulvar).

Signo de Kstner ( la presin suprapbica no asciende el cordn si la placenta est desprendida).

Signos de Strassmann (la presin sobre el fondo uterino se transmite al cordn tirante si la placenta est fija) y Strassmann invertido (la traccin desde el cordn se transmite al fondo uterino si no hay desprendimiento). Tocar la placenta desprendida por tacto vaginal. Extraccin de la placenta, traccionando suavemente del cordn mientras se presiona el fondo uterino. Recoger las membranas rotando la placenta sobre s misma a medida que se extrae, para que se enrollen como un cordn sin romperse (maniobra de Dublin). Administrar en estos momentos la metilergobasina si no se haba practicado previamente el alumbramiento medicamentoso. Reabrir la perfusin de oxitcico, tras salir la placenta. Comprobar la integridad de placenta y membranas. Posibilidades de actuacin mdica: Maniobras de extraccin, para facilitar la salida placentaria. Maniobra de Cred (Maniobra del "trams"): Exprimir el tero como un altramuz.

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Maniobra de Brandt-Andrews: Peligrosa, si la placenta no est completamente desprendida. Empujar el tero desde el segmento inferior hacia arriba, en direccin al ombligo, mientras a la vez que se estira del cordn hacia el asistente.

Alumbramiento manual: Cuando fallan los anteriores, es decir, cuando se supera el tiempo mximo de espera en cada uno de ellos, alumbramiento espontneo (>30 minutos) o el medicamentoso (>20 minutos). Se introduce la mano en el tero, bajo anestesia general o regional y eventual espasmolisis, y se desprende la placenta con el borde cubital de la mano, extrayndola a continuacin. Requiere proteccin antibitica.

ASISTENCIA AL CUARTO PERIODO DEL PARTO: O perodo de hemostasia. Se llama as a las dos horas que siguen al alumbramiento. En esta fase se produce una relajacin uterina, en la que pueden producirse procesos hemorrgicos, hasta que se llega a producir la contraccin uterina permanente y definitiva ("globo de seguridad": tero reducido, con consistencia aumentada, palpndose fcilmente bajo las flccidas cubiertas abdominales). Sistemtica asistencial: Evitar la hipotona uterina: Mantener venoclisis con perfusin de oxitcicos. Administrar metilergobasina (Methergn) IM y/o IV. Taponamiento vaginal transitorio, para mantener el campo limpio durante la episiorrafia. Episiorrafia: Con material reabsorbible (Vicryl Rapid, Safil, Dexon o Vycril): Por segmentos: Vagina Planos profundos del perin Planos superficiales del perin Piel. Tcnica de sutura continua tipo Williams. Revisin y reparacin de posibles desgarros perineales, vaginales, cervicales. Los desgarros perineales se clasifican en los siguientes grados: I: Afecta solo a piel y mucosa vaginal. II: Se extiende a la musculatura perineal. III: Afecta al esfnter anal. IV: Afecta a la mucosa rectal (algunos consideran a ste como un desgarro perineal de III con extensin a mucosa rectal).

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Retirar el tapn vaginal tras la episiorrafia. Antibioterapia: Dosis nica de antibitico en pacientes sometidas a anestesia epidural o raqudea, sondadas, sometidas a extraccin manual de placenta, etc. Control de la paciente: Permanencia en decbito supino con las piernas cruzadas. Control del "globo" de seguridad. Control de constantes. Vigilancia del sangramiento: Se considerar patolgica toda hemorragia postparto superior a 500 ml. Miccin y movilizacin precoces, tras las dos horas del parto. Sonda de Foley 8 horas, en caso de que se haya utilizado anestesia epidural o intrarraqudea.

ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTTRICAS: Causas del dolor en el parto: Las causas del dolor en el parto son diversas y en dependencia del momento del mismo: En la fase de dilatacin el dolor viene condicionado por la isquemia del miometrio condicionada por las contracciones y por la dilatacin cervical. En el expulsivo se aade la compresin y distensin del canal del parto y de la musculatura perineal y del suelo plvico, junto a las posibles intervenciones que a este ltimo nivel se realizan (episiotomas). El umbral de dolor es extraordinariamente variable de mujer a mujer. Al respecto, en ocasiones, la reduccin de la ansiedad de la parturienta, a travs de la psicoprofilaxis obsttrica recibida y la adecuada atencin del personal durante el parto, podra ser casi suficiente en algunos casos. Tipos de analgesia/anestesia obsttricas: Analgsicos y sedantes: Durante la dilatacin por va parenteral (i.m. o i.v. lenta): Analgsicos: Petidina (Dolantina): Probablemente el ms usado. Aunque su accin analgsica es muy potente, no elimina completamente el dolor de la dilatacin. Como todos los mrficos atraviesa la placenta y puede producir depresin respiratoria neonatal si se administra a dosis alta o en la proximidad del expulsivo. Sus efectos secundarios ms frecuentes son los vmitos (por ello suele asociarse a prometacina) y la desorientacin. Pentazocina (Pentazocina Prodes, Sosegon). Buprenorfina (Buprex): Junto al anterior es una alternativa a la petidina, aunque con mayor riesgo de depresin respiratoria fetal. Fentanilo (Fentanest): Ms peligroso que los anteriores. Metamizol (Nolotil): Poco efectivo en el parto. Sedantes: Diazepn (Valium): Tambin atraviesa la placenta y puede producir depresin neonatal.

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Clorpromazina (Largactil). Prometacina (Fenergn): Agente anti-H1, del grupo de la fenotiazinas que asocia a su accin sedante la de ser antiemtico. Haloperidol. Cctel ltico: Combinacin de sedantes y analgsicos I.V., frecuentemente empleado: Petidina + prometacina + clorpromazina. Neuroleptoanalgesia (Analgsico + neurolptico): Thalamonal (Fentanilo + droperidol): Muy peligroso si no se tiene experiencia en su control. Espasmolticos: De utilidad dudosa para algunos, no es desaconsejable su empleo: Butilbromuro de hioscina (Buscapina). Bromuro de otilonio (Spasmoctyl). Anestesia local: La infiltracin del perin y de la horquilla vulvar en abanico con anestsicos locales (mepivacana, bupivacana, etc), cubriendo toda el rea en que se practicar la episiotoma, se aplicar en la fase del expulsivo. Anestesia locorregional: Bloqueo paracervical: Inyeccin de anestsico local en los parametrios a las 4 y 8 horarias a nivel paracervical. Bloquea el dolor de la dilatacin (vlido tan solo en este perodo), pero al provocar cuadros severos de bradicardia (hasta un 35% de los casos), acidosis e incluso muerte fetal se ha venido abandonando su utilizacin en el parto. Bloqueo de pudendos, infiltrando con anestsico local a nivel de las espinas citicas por va transvaginal o transperineal, en cuya vecindad pasan los nervios pudendos, que inervan el perin, 1/3 inferior de la vagina y piel de la vulva (excepto en los 2/3 superiores de los labios mayores). Se usa pues solo en el expulsivo, permitiendo no solo la realizacin de la episiotoma, sino incluso tambin la aplicacin ce frceps. Anestesia radicular: Anestesia peridural o epidural lumbar (L2-L3 / L3-L4): Se punciona a este nivel el espacio extradural (por encima de la duramadre), dejando un catter a travs del cual se van inyectando dosis repetidas, o mediante bomba de perfusin, de anestsicos locales y opiceos. Produce una anestesia de cintura hacia abajo, si bien su efecto no es inmediato, precisando de 10 a 15 minutos para que se inicie su accin. Es el mtodo de anestesia ms efectivo tanto para el perodo de dilatacin como en el expulsivo. Tambin puede utilizarse en las cesreas. Se recomienda para partos de evolucin lenta y semilenta, ponindola cuando ya exista buena dinmica, dado que puede inhibir sta. Sus efectos secundarios ms frecuentes son la hipotensin (cabe hidratar bien a la paciente), cefalea residual, la paresia transitoria de miembros inferiores y la retencin urinaria. Se desaconseja en pacientes con antecedentes de meningitis, hernia discal y migraas.

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Bloqueo caudal (epidural sacra) : A travs del hiato del sacro. Poco utilizada en nuestro medio. Raquianestesia (anestesia intradural, espinal baja o subaracnoidea) : Se punciona el espacio subaracnoideo intramedular entre L3-L4 (bloqueo en silla de montar). Inyecciones a nivel ms alto no deben practicarse, dado que all ya existe mdula espinal. Su efecto es inmediato, pero, al no dejarse catter alguno, la puncin nica tiene un efecto rpido, pero de duracin limitada. Se utilizar cuando se precisa una anestesia rpida: Slo en el expulsivo, para la colocacin de frceps, pero sobretodo se utiliza para cesreas (cuando la indicacin no es el fallo de progresin de un parto anestesiado con epidural). La aparicin de cefaleas e hipotensin es ms frecuente que con la epidural.

Puede combinarse con la epidural lumbar. Anestesia general intravenosa: Se usan anestsicos de induccin rpida y corta duracin: Tiopental (Penthotal). Propofol (Diprivan). Hidroxibutirato sdico (Gamma OH) Propanidina (Epontol). Ketamina (Ketolar).

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Anestesia general inhalatoria: Con mayor inters histrico que prctico, por el riesgo de hipotonas uterinas y hepatotoxcidad. Se usan junto a los intravenosos en intervenciones que requieren una prolongacin del efecto de los anteriores tras inducir la anestesia (p.ej. cesreas). Protxido (xido nitroso, NO2): Puede usarse durante la dilatacin inhalado a travs de mascarilla, mezclado al 50% con oxgeno, es decir, a concentraciones bajas subanestsicas y slo en el momento de las contracciones, a modo de autoanestesia, sin efectos acumulativos. Su accin tiene algo de efecto placebo. Fluothane, pentrane, ethrane, etc. Todos los anestsicos generales atraviesan la placenta y deprimen al feto. Su utilizacin adems requiere un tiempo de ayunas de 6-8 horas, para evitar la aspiracin del contenido gstrico. PRONSTICO DEL PARTO: Cabe considerar una gran multiplicidad de factores: 1.- Factores relativos al canal del parto: seo: Capacidad de la pelvis sea en relacin con el tamao fetal. Blando: Condiciones del cuello uterino al inicio del parto. Eventual patologa cervical asociada. 2.- Factores relativos a la dinmica uterina: Su defecto enlentecer el progreso del parto. Su hiperestimulacin puede conducir a un parto precipitado con mayor riesgo de hemorragias y desgarros. 3.- Factores fetales: Tamao: En relacin con la capacidad plvica. Esttica fetal: Situacin, presentacin, posicin y actitud. Encajamiento: Favorable al inicio de parto en primparas. Su defecto en multparas no condiciona pronstico. Bienestar vs. patologas fetales. 4.- Factores gestacionales: Edad gestacional: Los partos prematuros o con fetos postmaduros pueden asociar un mayor ndice de complicaciones fetales. Integridad de las membranas: Tiene mejor pronstico que el parto se inicie con bolsa ntegra. Aspecto del lquido amnitico: El lquido meconial puede indicar problemas fetales. 5.- Factores maternos: Edad: Puede ser problemtica en pacientes: Teenagers (16 aos). Gestantes aosas (35 aos). Paridad: Los partos de mejor pronostico suelen ser el segundo y tercero, pudiendo presentarse ms problemas en el primero y a partir del cuarto ("grandes

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multparas"). Estado fsico y psquico: Estados de malnutricin o patologas asociadas agravan el pronstico. La psicoprofilaxis ayuda a un mejor desarrollo del parto. Factores psicosociales: Factores externos negativos pueden influir negativamente la evolucin del parto. 6.- Atencin al parto: Una adecuada asistencia, preferentemente en medio hospitalario, es preferible a la falta de atencin.