En la paciente multípara.

Definitivamente, el detalle y concepto real con los tiempos es que hay factores que modifican la
duración del trabajo de parto y cada día son más comunes en nuestro medio. Por ejemplo: un factor no modificable que se
ha demostrado que afecta la duración del trabajo de parto de manera dramática es la obesidad, hoy en día sabemos que la
duración es mucho mayor que en la paciente con IMC normal.

¿QUE ME INTERESA QUE SE APRENDA?

1. Que la fase de borramiento y dilatación tiene dos fases: La fase latente y la fase activa, y a su vez, ésta
última tiene 3 fases: la fase de aceleración, la fase de aceleración máxima y la fase de desaceleración.
2. La primera imagen (A) corresponde a un grafico de una paciente que esta con el cuello tubular cerrado, está en
su gestación a término, él bebe esta encajado, pero no ha
dilatado, es la típica paciente que tiene contracción de Braxton
Hick más seguido peor no tiene trabajo de parto. En la
siguiente imagen (B), se dice que el cuello está completamente
borrado, pero aun esta cerrado, el borramiento no tiene nada
que ver con la dilatación, sí, mientras se va borrando se va
adelgazando.

FASE LATENTE

Es difícil determinar su inicio, a menos que sea la paciente y a menos que su pareja sea la paciente y usted la pueda
examinar, porque no se podrá saber realmente cuando las contracciones se hicieron tan regularon y se empezó a dilatar,
por eso es difícil determinarla. Por eso realmente decir que la fase latente debe durar tanto tiempo, se hace bastante difícil.

Se puede tener el cuello borrado y no tener contracciones regulares, y no está en fase latente, debe tener por lo menos
contracciones cada 5 minutos para poder hablar de fase latente de labor de parto.

Como explicó, en la segunda fase, la fase biológica de acción, la paciente empieza a generar las circunstancias para
borrar el cuello uterino, es la combinación de ambos, las contracciones regulares con los cambios cervicales , los
que van a permitir que usted pueda decir que una determinar paciente esta en fase latente de trabajo de parto.

Lo que sí se puede determinar con “facilidad” es en que momento termina la fase latente. Tradicionalmente, se ha
dicho que la fase latente de trabajo de parto termina para la paciente primigesta cuando tiene 4 cm con 90% de
borramiento y para la multípara cuando tiene 3 cm con 80% o más de borramiento, más adelante se dirá que conlleva eso.

FASE ACTIVA

Básicamente, se define como el momento en que la paciente alcanza las condiciones cervicales, históricamente se a
dicho que la multípara en trabajo de parto activo, dilata a una velocidad de 1.5 cm/h y la primigesta a una
velocidad de 1.2 cm/h.

El aumento en las demandas médicas motiva a seguir las normas al pie de la letra, si nos dice que una paciente se le
detiene el trabajo de parto cuando tiene 2 evaluaciones seguidas sin avanzar, se puede tomar la decisión de mandarla para
el salón de operaciones. Sin embargo, esto trae una consecuencia, es que empieza aumentar el diagnostico de labores
distócicas, y por lo tanto se incrementa el número de cesáreas.

Hace 10 años, preocupados por el incremento dramático en las tasas de cesáreas a nivel mundial, se decidió revisar los
parámetros que se utilizan para definir las labores de parto como labores detenidas y pues resulta, que estos tienen algo
interesante, hoy en día se considera que lo más adecuado que tiene que ir es la evaluación clínica de la paciente más que
seguir al pie de la letra que ha dilatado tanto o a tanta velocidad.
COSAS QUE DEBEMOS TENER LA CUENTA PARA EL MOMENTO DADO CONVERSAR

1. Encajamiento de la presentación fetal, es necesario para una labor de parto normal especialmente en la paciente
primigesta, en la multíparas, usted puede iniciar el encajamiento un poco mas tarde en la presentación fetal, pero
el encajamiento sigue siendo determinante para poder hablar de un trabajo de parto normal
2. Es muy importante determinar en que momento iniciar el descenso de la presentación.

IMAGEN, MISMO ESQUEMA

(D) Ahora el cuello está dilatado 5cm, a mitad del camino, la presentación esta,
el cuello esta firmemente adosado y en la otra imagen (E), la presentación dilató
completamente el cuello y empezó a descender en la vagina.

ESTADIOS DE LABOR, CURVA SIGMOIDEA

Es la curva clásica, del trabajo de parto porque fue determinada por Friedman entre la década de
los 50´ y 60´, la pendiente en la fase latente es menor porque la velocidad de dilatación es
menor, habrá diferentes etapas de la fase activa. ¿Hoy en día se sugiere o se piensa que no es
correcto hablar de una fase de desaceleración como tercera fase de la fase activa per sé, ¿por
qué? Porque realmente hoy en día, pensamos que no existe una fase de desaceleración como tal.

SEGUNDA ETAPA – EXPULSION FETAL

En la expulsión fetal, son los movimientos que realizará nuestro feto para poder descender el útero a través de todo el
canal de parto.

Se habla de encajamiento, cuando el diámetro biparietal atraviesa el estrecho superior de la pelvis.

Estamos en periodo expulsivo, el feto tiene que descender, empieza a hacerlo en las últimas etapas de la dilatación, no se
debe esperar a que esté completamente dilatado para que empiece a descender, es más, lo más probable es que el feto que
no ha empezado a descender, desde momentos antes en el trabajo de parto, muy seguramente tendrá dificultad en el
trabajo de parto.

DESCENSO DE LA PRESENTACIÓN

El descenso de la presentación fetal básicamente, se realiza primero de un lado y luego del otro, esto se denomina,
asinclitismo, a menos que sea demasiado pequeño o que la pelvis pequeña sea demasiado amplia, va a bajar primero de
un lado y después se acomoda en ambos lados.

Asinclitismo anterior: cuando desciende primero el lado de la cabeza del feto que está más cerca del pubis.
Asinclitismo posterior: cuando desciende el lado de la cabeza que esta mas cerca del promontorio del sacro.

El asinclitismo es necesario para poder permitir el descenso normal de la presentación, resulta que, en algunas
presentaciones, se torna persistente y realmente no puede descender la presentación fetal, en ese caso se habla de
asinclitismo real, y hoy en día, se maneja con la interrupción vía cesárea, si se considera que el feto no puede descender.

Años atrás, cuando la anestesia no tenia los avances de hoy en día, cuando llevar a una paciente al salón de operaciones
representaba un riesgo mucho mayor de lo usual, se utilizaban unas cucharas de metal que se llaman fórceps, hay uno
especial un fórceps de deslizamiento que se utilizaba para tratar de corregir asinclitismo, hoy en día no se recomienda
colocarlo.

TRABAJO DE PARTO – PERIODO EXPULSIVO

Se darán los movimientos cardinales del trabajo de parto son necesariamente; debe haber encajamiento y haber iniciado el
descenso, una vez hay encajamiento y descenso, se debe cumplir con los movimientos cardinales del trabajo de parto, los
cuales son, primero el feto inicia la flexión, rotación interna, luego una extensión, luego rotación externa y finalmente la
expulsión del feto.

La duración del periodo expulsivo va a variar dependiendo de la paridad de la paciente, por ejemplo:

 En promedio dura 50 – 60 min en una paciente primípara.

 En promedio entre 20 - 30 min en la multípara, entre mas partos se acorta la duración del mismo.

TABLA 11-2.

Hay muchos números y al final, la mayoría de esos no tiene una aplicación clínica tan importante, los que están dentro del
circulo cuando se hable de distocia de hablara de cuales son importantes y cuáles no.

EVALUACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO