obstetricia

HEMORRAGIA POSTPARTO
DEFINICIÓN
Se define como el sangrado vaginal excesivo:

Parto Vaginal >500 ml

Cesárea >1,000 ml
Se divide de acuerdo a su evolución:

• Hemorragia Precoz o Primaria (antes de las 24 horas)

• Hemorragia Tardía (después de las 24 horas)

J
O ETIOLOGÍA
Y
A
LESIONES CANAL RETENCIÓN
S ATONÍA UTERINA PARTO PLACENTARIA
COAGULOPATÍAS

50% 20% 5 – 10 % Variable

E LAS 4 T’S DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

N
A
R Tono (Atonía Uterina)
M
Trauma (Lesiones del canal del parto)
Tejido (Retención de restos placentarios)
Trombina (Alteraciones de la coagulación)

EPIDEMIOLOGÍA
Þ Aparece en el 5 – 8 % de los casos
Þ El 80% de las muertes maternas ocurren en las primeras 24 horas.
Þ Es la primera causa de transfusión obstétrica.
Þ Síndrome de Sheehan: Necrosis Hipofisiaria postparto (hipogalactia, disminución vello pubiano y axilar,
hipotiroidismo e insuficiencia renal).
Þ Actualmente la causa #1 de muerte es la Hemorragia Obstétrica (22%), mientras que en segundo lugar
está la Enfermedad Hipertensiva con 20%.

© Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -

 obstetricia

FACTORES DE RIESGO
• Embarazo múltiple
• Hemorragia postparto previa
• Preeclampsia
• Macrosomía fetal
• Falla en la progresión del 2º Periodo del TP
• Tercer periodo del TP prolongado (Retención Placentaria)
• Placenta Acreta
• Episiotomía
• Laceración perineal y anestesia general.

PREVENCIÓN
El manejo activo del tercer periodo del parto ha sido útil como un medio efectivo para prevenir la hemorragia
postparto.
J
O Cuidados Preventivos:
Y
A • Pinzamiento temprano del cordón umbilical
S • Tracción controlada del cordón con palpación uterina
• Inspección de placenta y canal del parto
• Administración de fármacos uterotónicos profilácticos.

E 1ra elección: OXITOCINA 10 UI TRAS EL NACIMIENTO

N § Se aplica en el hombro anterior y reduce el riesgo de hemorragia posparto en 60%.
A § Si tiene FR Cardiovasculares se aplica IV de manera lenta por 5 minutos.
R
M ERGONOVINA
§ Se puede aplicar 1 ámpula en dosis única posterior al nacimiento

SINOMETRINA (OXITOCINA + ERGONOVINA)

§ Es más efectiva, pero está asociada a efectos adversos y contraindicada en Hipertensión.

CARBETOCINA
§ Es un análogo de la Oxitocina, pero no ha demostrado ser superior a la misma.
§ Su ventaja radica en que es activo por varias horas. (se utiliza en Canadá)

© Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -

 obstetricia

ATONÍA UTERINA
DEFINICIÓN
Normal: Una vez expulsada la placenta se produce una contracción permanente de
la musculatura uterina que apresa entre las fibras uterinas las bocas de los vasos
sangrantes (Ligaduras de Pinard) favoreciendo el cese de la hemorragia.

Anormal: Si el miometrio no se contrae, no se forman las Ligaduras de Pinard,

dificultando la constricción vascular y la formación local de trombos sanguíneos.

EPIDEMIOLOGÍA
ð Es la causa más frecuente de hemorragia postparto temprana.

J FACTORES PREDISPONENTES
O
Y
A • Sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios, macrocefalia)
S • Gran Multipardidad
• Uso prolongado de Oxitocina
• Manipulación Uterina
• Útero con Miomas
• ÚTERO DE COUVALIERE (Extravasación de sangre al miometrio)
E
• Infección amniótica
N
A • Uso de relajantes uterinos (Sulfato de Magnesio)
R • Agentes anestésico halogenados
M
TRATAMIENTO
Establecer 2 vías periféricas (solo si no se logran, se coloca catéter venoso central)
1ra elección: OXITOCINA 20 UI en 500 ml de SOLUCIÓN GLUCOSADA.
§ La Oxitocina se precipita en solución salina.

En otra vía permeable se puede usar Sol. Salina o Ringer Lactato, para reponer volumen en infusión continua.

ALTERNATIVA:
Ergometrina 0.2 a 0.5 mg intramuscular (IM), dosis única (DU) y revalorar nueva aplicación a los 10 minutos,
tomando en cuenta las contraindicaciones.
Carbetocina 100 mcg intravenosa, en bolo, DU en contraindicación para ergometrina y en pacientes con pobre
respuesta a la Oxitocina o ergometrina, previa liberación de receptores aplicando 200 ml de solución salina a
infusión continúa esperando de 5 a 6 minutos.

2da elección: LAPAROTOMÍA EXPLORADORA

§ Indicado en caso de que los uterotónicos fallen.

© Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -

 obstetricia

LESIONES DEL CANAL DEL PARTO

DEFINICIÓN
Relacionados con partos instrumentados que lesionan el canal blando del parto, aunque también pueden
aparecer en partos espontáneos muy rápidos o por macrosomía fetal.

EPDEIMIOLOGÍA
Es la 2º causa de hemorragia postparto.

LOCALIZACIÓN
• ÚTERO: es una presentación rara, siendo la dehiscencia de una cesárea anterior la causa más frecuente.
• CÉRVIX: laceraciones y hemorragias tras la expulsión fetal. Persisten aún con buena contracción uterina.
• VAGINA: Las hemorragias del ligamento ancho requieren cirugía.
• VULVA: Puede haber hematomas subdiagnosticados que producen hipovolemia silente.
J
O
Y DIAGNÓSTICO
A
S
1ra elección: Inspección directa del canal de parto.

Debe pensarse en la posibilidad de desgarro cuando se haya presentado:

ü Parto difícil
E ü Aplicación de fórceps
N ü Realización de una episiotomía media (después del parto se puede observar pérdida continua de sangre
A fresca y rutilante aun que sea en cantidad escasa)
R Un Útero a nivel de la cicatriz umbilical nos descarta la posibilidad de Atonía Uterina
M

CLASIFICACIÓN LESIONES PERINEALES

Abarcan horquilla, piel perineal y mucosa

1º GRADO vaginal, incluyen las laceraciones
periuretrales
A lo anterior se suma FASCIA Y MÚSCULO
2º GRADO DE CUERPO PERINEAL.
W NO incluye el esfínter anal externo
Lo anterior + ESFÍNTER ANAL EXTERNO
3a: afectación <50%
3º GRADO
3b: afectación >50%
3c: afecta esfínter interno
Lo anterior + MUCOSA RECTAL,
4º GRADO exponiendo su luz, comprendiendo
esfínter anal externo e interno.

© Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -

 obstetricia

TRATAMIENTO
1ra elección: Revisión del Canal del Parto y Reparación Qx. (sútura de Vycryl – Ácido Poliglicólico)
Grado 1 y 2 no requieren sutura. Grado 3 y 4 requieren sutura continua de los desgarros

RETENCIÓN PLACENTARIA
Aparece con más frecuencia en la PLACENTA ACRETA (apoyada
sobre el miometrio) y en succendturiata (Cotiledón en Islote).

Ante la presencia de tejido intrauterino en el USG se debe realizar

LEGRADO.

COAGULOPATÍAS
J
O La hemorragia por coagulopatías aparecerá en el contesto de Abruptio Placentae, Aborto diferido, embolia del
Y líquido amniótico, sepsis, preeclampsia y grandes transfusiones.
A
S
Puede aparecer en menor frecuencia por Enfermedad de von Willebrand o Trombocitopenia Autoinmune

E
DIAGNÓSTICO DE LA HEMORRAGIA
N
A La estimación de la pérdida sanguínea en el periparto es inexacta por lo que se deben tomar en cuenta los
R signos y síntomas para llegar a su diagnóstico.
M
El puslo y la TA se mantienen en rangos normales hasta que la pérdida sanguínea supera los 1,000 ml:

§ Taquicardia
Pérdidas de 1,000 – 1,500 § Taquipnea
ml § Disminución leve de la TA

§ TA sistólica menor a 80
mmHg
§ Taquicardia se eleva
Pérdidas > 1,500 ml
§ Taquipnea persiste
§ Alteración del estado
mental

© Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -

 obstetricia

TRATAMIENTO
El manejo debe incluir medicamentos uterotónicos, equipo quirúrgico, intervención endovascular y
medicamentos procoagulantes a disposición.

FARMACOLÓGICO

1ra elección: OXITOCINA 5 UI I.V.

§ Administrar lentamente (no menos de 1 minuto) en forma de bolo.
§ Si la hemorragia persiste se puede repetir la dosis.
§ La dosis acumulada no debe superar las 40 UI.
§ Se instaura infusión de mantenimiento de 5 – 10 UI/h durante 2 horas.

2da elección: ERGONOVINA 0.2 mg IM

Æ Contraindicada en Hipertensión y Cardiopatía
J
O 3ra elección: Carbetocina IV
Y ü Indicada en Cardiopatas
A
S HEMORRAGIA EN CESÁREA
1. Bolo de 3UI de Oxitocina IV en un tiempo no menor de 30 segundos
2. A los 3 minutos el Obstetra revalora el tono uterino y si no es adecuado se administra 2º bolo.
E 3. A los 6 minutos se revalora nuevamente y si no es adecuado se administra 3º bolo.
N 4. Si el tono uterino no es adecuado se inicia Uterotóncio de 2da línea.
A 5. A los 12 minutos se revalora el tono uterino
R 6. Si no es adecuado se inicia uterotónico de 3ra línea
M 7. A los 15 minutos se debe iniciar Misoprostol 600 mcg bucal.

MANEJO CONSERVADOR TEMPORAL

MASAJE UTERINO
Æ Con compresión uterina bimanual como medida temporal hasta que se disponga la atención apropiada
de la hemorragia.

COMPRESIÓN AÓRTICA EXTERNA

Æ Si se realiza exitosamente disminuye la pérdida sanguínea, es una medida de gran valor para el manejo
temporal.

PRENDAS NO NEUMÁTICAS ANTICHOQUE

Æ Es otra medida temporal hasta disponer de atención adecuada

PINZAMIENTO DE ARTERIAS UTERIANS

Æ Se realiza vía vaginal y es parte del protocolo de atención de la hemorragia en ATONÍA. (Ténica de Zea)

© Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -

 obstetricia

TAPONAMIENTO INTRAUTERINO CON BALÓN DE BAKRI

Æ Es una interevención adecuada en pacientes que presentan atonía uterina.
Æ Se mantiene durante 6 horas para lograr hemostasia y se retira con equipo quirúrgico presente.
El empaquetamiento uterino no se debe realziar ya que no ofrece beneficios

QUIRÚRGICO CONSERVADOR

1ra elección: DESARTERIALIZACIÓN UTERINA

§ Se recomienda junto con la ligadura de arteria iliaca interna. No tiene efectos en fertilidad.

EMBOLIZACIÓN ARTERIAL
§ En ambas arterias uterinas o si no es posible del tronco anterior de las arterias iiacas internas.
§ Indicada en atonía uterina resistente al manejo farmacológico o dificil acceso al área de sangrado

2da elección: Suturas compresivas y ligadura de arterias pélvicas.

J
O
Y
QUIRÚRGICO RADICAL
A
S 1ra elección: HISTERECTOMÍA

Indiccada en Ruptura Uterina o Acretismo Placentario y después de haber agotado alternativas.

Se hace subtotal o total si la ligadura de vasos uterinos y suturas compresivas fallan y el sangrado continúa en
forma potencialmente mortal.
E
N
A COMPLICACIONES
R
M • Fiebre • Abscesos pélvicos
• Hematoma • Insuficiencia respriatoria aguda
• Hemorragia cúpula vaginal • Insuficiencia renal
• Lesiones urinarias • Trastornos psicológicos
• Íleo intestinal

© Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -

 obstetricia

ANEXOS

GRADOS DE CHOQUE
DATOS/GRADO GRADO1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4

FC <100 100 – 120 120 – 140 >140

TA Sistólica Normal Normal <90 <80

Déficit de Base Menor o igual a 2 Mayor de -2 a -6 Mayor de -6 a -10 Mayor de -10

Estado de alerta Confundido +

Ansioso leve Ansioso moderado Confundido
Letargia
J
O
Y Pérdida de sangre 500 ml 501 – 1,000 ml 1,001 – 2,000 >2,000 ml
A
S % Vol. Sanguíneo
<15% 15 – 30 % 31 – 40 % >40%
Perdido

Lactato mmol/l <2 2–4 4–8 >8

E
N
A
Fibrinógeno Normal <290 <200 <100
R
M Transfusiones Iniciar TRANSFUSIÓN
Observar Cosiderar
hemoderivados MASIVA

Mortalidad <10% 12% 25% 55%

© Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -