UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

UNAM
FACULTAD DE MEDICINA UNAM

Centro Médico Nacional Siglo XXI

Historia clínica

Tutor: Dra. Maritza Aragón

Grupo 3678

Alumno: Morales Martínez Axel Alain

Fecha: 07/04/2023 Ciclo escolar 2023

 Historia clínica
INTERROGATORIO Fecha: 5/4/23

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Tipo de interrogatorio: Directo

Nombre de quien elabora: Morales Martínez Axel Alain

Nombre del paciente: Isaac Andrés Rivera Estrada

Género: Masculino

Edad: 42 años

Dirección: Serrada nacional N#6 Col Santamaría Tomatlán CP 9870

Lugar de origen: CDMX

Teléfono: 5589092364

Escolaridad: Secundaria

Ocupación: Mecánico

Estado civil: Casado

Religión: Católica

Tipo de sangre: B+
ANTECEDENTES
Antecedentes heredo-familiares
Abuelo paterno: Finado a los 80 años, desconoce la causa
Abuela materna: Finada a los 85 años, desconoce la causa
Abuelo materno: Finado a los 78 años desconoce la causa
Abuela materna: Finada a los 89 años desconoce la causa
Padre: Vivo de 62 años sin antecedentes de importancia
Madre: Viva de 60 años portadora de hipertensión arterial

Antecedentes personales patológicos

Enfermedades infectocontagiosas: diagnóstico de hepatitis A a la edad de 40 años,
enfermedades crónicas degenerativas negadas, enfermedades parasitarías
negadas, alergias negadas, quirúrgicos negados, traumáticos negados,
transfusiones positivo por padecimiento actual a razón de 2 concentrados
eritrocitarios y 5 concentrados plaquetarios hace 15 días, sin reacciones
transfusionales
Alcoholismo: Positivo desde los 20 años, ocacional, hasta llegar a la embriaguez,
tabaquismo negado, consumo de drogas negadas

Antecedentes personales no patológicos:

Habitación: Cuenta con casa propia, techo y muros de concreto, piso de azulejo.
Vive con esposa y 3 hijos. Cuenta con 3 recamaras con distribución de 2-2-1. Bien
ventilados e iluminados. Cuenta con cocina intradomiciliaria, cocina alimentos con
gas. Baño completo intradomiciliario, cuenta con todos los servicios; drenaje, luz y
agua potable. Tiene mascotas: 2 perros sin acceso al hogar. Flora nociva
negada, fauna nociva negada Tiene un lugar específico para depositar la basura
tirándola 1 vez a la semana
Higiénicos: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior diario. Higiene de
manos adecuada. Aseo dental 3 veces al día. Corte de uñas de manos 15 días,
pies 15 días. Corte de cabello cada 15 días
Alimentación: Cuenta con 1 comida al día de inadecuada calidad y cantidad sin
horario fijo.
Leche 0/7
Derivados de leche (queso, crema, yogurt) 1/7
Carnes 2/7
Embutidos 1/15
Huevo 5/7
Frutas y verduras 1/7
Cereales 3 tortillas en cada comida 7/7
Leguminosa 5/7 (frijoles, habas, lentejas)
Agua litro diario
Refresco 1/15
Comidas en la calle negadas.
Inmunizaciones: De acuerdo con el grupo etario cuenta con todas las vacunas. Sin
Vacuna Covid-19
Hábitos de vida: Sedentario, refiere buenas relaciones interpersonales en trabajo y
familia.
Actividades que realiza con fin de disminuir el estrés: Ver partidos de futbol en TV
los fines de semana

Antecedentes andrológicos
Inicio de vida sexual: 16 años de edad
Número de parejas sexuales: 2
Método de planificación familiar: Condón masculino
Orientación sexual: Heterosexual.
Alteraciones de la libido: Sin alteraciones.
Alteraciones de erección: Sin alteraciones.
Alteraciones testiculares: Sin alteraciones.
Alteraciones en eyaculación: Sin alteraciones.
Pubarca: a los 11 años de edad
Enfermedades de transmisión sexual: Sin enfermedades
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 42 años de edad, inicia padecimiento hace 15 dias, refiere
edema de miembros inferiores, astenia, adinamia persistiendo con estos síntomas
por 3 dias, agrega disnea de grandes y medianos esfuerzos, refiere pérdida de
conocimiento laborando por lo que acude a atención médica, durante estudios de
rutina se registra trombocitopenia de 6 mil y anemia severa por lo que se le realiza
transfusión de 2 concentrados eritrocitarios y 5 concentrados plaquetarios. Refiere
pérdida de 15kg en 3 meses y niega fiebre y diaforesis nocturna
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio: Niega rinorrea, niega rinolalia, niega, niega epistaxis, niega
tos, niega expectoración, niega disfonía, niega hemoptisis, niega vómica, niega
cianosis, niega dolor torácico, refiere disnea de medianos esfuerzos y niega
sibilancias audibles a distancia.
Aparato digestivo: Niega hambre, niega apetito, niega alteraciones de la
masticación y salivación, niega disfagia, niega halitosis, niega nausea, niega vómito,
niega rumiación, niega regurgitación, niega pirosis, niega aerofagia, niega eructos,
niega meteorismo, niega distención abdominal, niega flatulencia, niega
hematemesis, niega ictericia, niega diarrea, niega constipación, niega acolia, niega
hipocolia, niega melena, niega rectorragia, niega parásitos, niega lientería, niega
esteatorrea, niega pujo, niega tenesmo y prurito anal. Refiere heces con forma de
salchicha y grietas en la superficie.
Aparato cardiovascular: Niega palpaciones, niega dolor precordial, refiere disnea de
medianos esfuerzos, niega disnea paroxística, niega apnea, niega cianosis, niega
acúfenos, niega, niega fosfenos, niega tinnitus, niega síncope, niega lipotimias y
edema. niega cefalea.
Aparato renal y urinario: Niega dolor renoureteral, niega disuria, niega anuria, niega
oliguria, niega poliuria, niega polaquiuria, niega hematuria, niega piuria, niega
coluria, niega urgencia, niega incontinencia, características de chorro normales,
niega nictámero, niega goteo terminal y edema.
Aparato genital masculino: Niega alteraciones de la libido, práctica sexual;
heterosexual, número de parejas 2, niega priapismo, niega alteraciones de la
erección, niega alteraciones de la eyaculación, niega secreción uretral, niega dolor
testicular, niega alteraciones escrotales, niega sensación de cuerpo extraño en el
periné y niega enfermedades de transmisión sexual.
Sistema endócrino: Niega intolerancia al frío y al calor, niega hipo e hiperactividad,
niega aumento de volumen del cuello, niega polidipsia, niega polifagia, niega poliuria,
niega cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso.
Sistema hematopoyético y linfático: Niega palidez, refiere disnea de medianos
esfuerzos, refiere fatigabilidad, refiere astenia, niega palpitaciones, niega sangrado,
niega equimosis de miembros inferiores, niega petequias, niega adenomegalias.
Piel y anexos: Refiere coloración y pigmentación sin alteraciones, niega prurito,
refiere características de pelo y uñas normales, niega hiperhidrosis y xerodermia.
Músculo esquelético: Niega mialgias, niega dolor óseo, niega artralgias, niega
alteraciones de la marcha, niega hipotonía, niega disminución de volumen muscular,
niega limitación de movimientos y deformidades.
Sistema nervioso: Niega cefalea, niega paresias, niega plegias, niega parálisis,
niega parestesias, niega movimientos anormales, niega alteraciones de la marcha,
niega vértigo, niega mareos.
Órganos de los sentidos: Niega alteraciones de la visión. Niega alteraciones de la
audición, niega alteraciones del olfato, niega alteraciones del gusto, niega
alteraciones del tacto, niega presencia de líquido en el oído.
Esfera psíquica: Niega tristeza, niega euforia, niega alteraciones del sueño niega
terrores nocturnos, niega ideaciones niega miedo exagerado a situaciones
comunes, niega irritabilidad y apatía. Refiere buena relación con las personas de
su trabajo.
Síntomas generales: Niega fiebre, refiere astenia, refiere adinamia, refiere pérdida
de peso y niega modificaciones del hambre.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Inspección general:
Paciente de sexo masculino con edad aparente a la cronológica, sin facies
característica, actitud libremente escogida, mesomórfico, bien conformado, integro,
orientado en tiempo, persona y lugar, colabora con el interrogatorio y exploración
física.
Signos vitales y somatometría:
Pulso: 90 lpm
Presión arterial: 130/70 mmHg
Temperatura: 36°C
Frecuencia respiratoria: 17 rpm
Frecuencia cardiaca: 90 lpm
Peso: 60 kg
Talla: 1.65 m
IMC: 22

Cráneo: Normocéfalo, simétrico, sin hundimientos ni exostosis, sin movimientos

anormales, sin alteraciones en la sensibilidad. Implantación de cabello adecuado,
sin alopecia, cabello negro-cano, grueso y bien hidratado.
Cara: Forma ovalada, sin facies características, simétrica, adecuada coloración de
piel, sin presencia de lunares ni verrugas, sin presencia de lesiones o manchas
cutáneas, sin cicatrices. Sin alteraciones en la sensibilidad.
Ojos: Simétricos.
Cejas; Correcta implantación, simétricas, con cabeza, cuerpo y cola, sin alopecia.
Pestañas; situadas en el borde inferior del párpado superior, curvatura hacia afuera
adecuada distribución y sin alopecia.
Párpados; adecuada coloración, sin presencia de cicatrices, lesiones, edemas o
hematomas. Amplitud adecuada.
Conjuntiva palpebral; coloración ligeramente pálida, leve deshidratación, sin
presencia de lesiones.
Conjuntiva bulbar; adecuada coloración, leve deshidratación, sin presencia de
lesiones
Globo ocular; forma esférica, coloración de esclera blanca, sin presencia de
lesiones, pupilas isocóricas, presencia de reflejos foto motor y consensual, cornea
sin opacidades, sin lesiones aparentes, presencia de reflejo de parpadeo bilateral,
movimientos oculares sin alteraciones en: recto superior, inferior, lateral, medial,
oblicuo superior y oblicuo inferior en ambos ojos.
Fondo de ojo: Presencia de reflejo rojo. Papila óptica con; adecuada coloración y
excavación, simétricas para ambos ojos, emergencia de los vasos normal. Relación
arteria-vena 2:3, sin alteraciones en cruces arterio-venosos, arterias rojas claras y
delgadas, venas rojas oscuras y gruesas. Sin presencia de hemorragias y
exudados. Mácula y fóvea sin alteraciones.
Campimetría: Sin alteraciones visuales para ambos ojos
Agudeza visual: Sin evaluar
Nariz: Simétrica, coloración adecuada y sin presencia de lesiones, puente nasal con
ligera movilidad, alas nasales íntegras, sin rinorrea, mucosa con leve deshidratación
y coloración de ligera palidez, vibrisas cortas, cornetes sin alteraciones.
Boca: Simétrica, coloración de labios adecuada y leve deshidratación, sin lesiones,
sin movimientos anormales de apertura, sin halitosis, piezas dentales completas,
con caries, mucosa oral con leve deshidratación y de ligera palidez, sin presencia
de lesiones, carillos de ligera palidez y leve deshidratación, lengua de adecuada
coloración, movilidad y fuerza, frenillo de ligera palidez y leve deshidratación,
amígdalas de ligera palidez leve deshidratación, sin alteraciones en la sensibilidad,
paladar duro de ligera palidez y leve deshidratación, paladar blando ligera palidez y
leve deshidratación, úvula íntegra, de ligera palidez y leve deshidratación, pilares
de la boca de ligera palidez y leve deshidratación, sin exudados retrofaríngeos,
glándulas salivales sin sensibilidad dolorosa ni alteraciones en la secreción salival.
Articulación temporo-maxilar sin movimientos anormales, sin alteraciones en la
movilidad articular y sin dolor a la palpación, sin ruidos anormales a la movilidad.
Músculos masticatorios sin alteraciones en la sensibilidad, sin dolor a la palpación,
correcta apertura y sin alteraciones en la movilidad.
Oído: Pabellón auricular izquierdo y derecho de adecuada implantación, simétricos,
sin perforaciones, conducto auditivo externo permeable en ambos oídos, de
adecuada coloración. Sin dolor a la movilización del pabellón articular y paredes del
conducto en ambos oídos.
Membrana timpánica: Forma de embudo, íntegra, coloración gris aperlado,
presencia de triangulo luminoso, movimientos vibratorios perceptibles en membrana
de oído izquierdo y derecho.
Cuello: Forma media, tamaño normal, simétrico y centralizado, superficie cutánea
sin presencia de lunares o verrugas, adecuada coloración y leve deshidratación de
la piel, sin presencia de ingurgitaciones venosas, sin edema ni cadenas
ganglionares.
Tráquea central, movible y sin dolor a la palpación.
Maniobra de Quervain: Tiroides en forma de mariposa, simétrica, sin alteraciones
en la superficie, presenta movilidad sin dolor a la palpación, no se palpa alguna
nodulación ni tumoración. Sin alteraciones palpables vasculares y sin alteraciones
vasculares en la auscultación.
Tórax: Normolíneo, simétrico, superficie cutánea de adecuada coloración y leve
deshidratación, sin lesiones ni cicatrices, sin alteraciones en la columna. No
presenta movimientos anormales en la respiración, vibraciones vocales sin
alteración, adecuada amplexión y amplexación, elástico y simétrico, con movilidad
diafragmática. Campos pulmonares, murmullo vesicular presente, ruidos cardiacos
rítmicos, de buen tono e intensidad, sin ruidos agregados.
Abdomen: Plano, simétrico, no se observan masas, tumoraciones u órganos,
adecuada coloración leve deshidratación de piel, sin lesiones, sin cicatrices,
distribución de vello androide, ombligo central y sin alteraciones. Ruidos
hidroaéreos presentes a frecuencia de 10 por minuto. Blando, depresible y sin dolor
a la palpación, puntos dolorosos negativos, sin tumoraciones o eventraciones y sin
visceromegalias,
Región inguino-crural: Adecuada coloración de piel, sin presencia de lesiones, sin
dolor a la palpación, no se palpan masas ni cuerpos extraños. Vejiga lisa, redonda,
tensa y sin dolor a la palpación.
Genitales externos: Diferido

Tacto rectal: Diferido

Extremidades
Torácicas: Integras, simétricas, estado de superficie cutáneo sin alteraciones, sin
cicatrices y leve deshidratación en ambas extremidades, fuerza muscular 4/5 escala
de Daniels, presencia de reflejo osteotendinoso bicipital y radial, arcos de
movimiento sin limitaciones, sin alteraciones articulares, pulso radial y cubital de
adecuada intensidad, llenado capilar de 2 segundos. Sensibilidad al tacto fino y
grueso sin alteraciones
Pélvicas: Integras, simétricas, estado de superficie cutáneo sin alteraciones, leve
deshidratación, fuerza muscular 4/5 escala de Daniels, presencia de reflejo
osteotendinoso patelar y aquileo, arcos de movimiento sin limitaciones, sin
alteraciones articulares, pulso femoral, poplíteo y pedio de adecuada intensidad
llenado capilar de 2 segundos. Sensibilidad al tacto fino y grueso sin alteraciones
Columna vertebral: Central, sin escoliosis ni cifosis, sin dolor a la palpación, apófisis
espinosas palpables, curvaturas normales, sin alteraciones en flexión, extensión,
inclinación y rotación
Exploración neurológica: Despierto, orientado en persona, lugar y tiempo, lenguaje
bien articulado, coherente y cooperador, memoria a corto, mediano y largo plazo sin
alteraciones, nervio olfatorio (I) sin alteraciones, nervio óptico(II) con problemas de
agudeza visual, visión cromática sin alteraciones, campos visuales sin alteraciones,
oftalmoscopia directa sin alteraciones, nervios oculomotores (III,IV,VI) sin
alteraciones, nervio trigémino (V) motor sin alteraciones, sensitiva sin alteraciones,
nervio facial (VII) sin alteraciones, nervio vestíbulo coclear (VIII) sin alteraciones,
nervio glosofaríngeo y vago (IX, X ) sin alteraciones, nervio accesorio (XI) sin
alteraciones, nervio hipogloso (XII) sin alteraciones. Trofismo sin alteraciones, tono
sin alteraciones, marcha coordinada y sin alteraciones, reflejos osteotendinosos y
cutáneos sin alteraciones, sensibilidad táctil, dolorosa y térmica sin alteraciones
Estudios de laboratorio y gabinete
Química sanguínea, biometría hemática, EGO
DIAGNÓSTICO
-Trombocitopenia grave sin hemorragias activas
-Anemia grado III por OMS
-Leucocitosis en estudio a expensas de neutrofilia, predominio de monocitosis
PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO
Medidas generales:
Signos vitales por turno
-Cuidados generales de enfermería
-Aislamiento inverso
-Balance estricto de liquidos
-Colutorios con nistatina y bicarsol por turno
-Omeprazol 40 mg iv cada 24 hrs
Profilaxis infecciosa
Aciclovir tab 200 mg VO cada 12 hrs
Fluconazol tab 100mg VO cada 24 hrs
PRONÓSTICO
Reservado