Universidad Nacional de Luján-Delegación San Fernando

Av. Libertador 1700 (1646) San Fernando Tel 4744-4584 4890-0168 int 6302
alumnosanfer@unlu.edu.ar
Año de Ingreso _________________

Aspirante

Estudiante Regular
APTO MÉDICO-Formulario 1 -Página 1 Legajo N° ___________________
Datos Personales
Apellido y Nombres: _________________________________________________________________________
DNI: ___________________________________________________________________________________________
Estado Civil: ____________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________________________________________________________________
Edad: ________________________________________________________________________________
Mail: _________________________________________________________________________________

Calle: _____________________________________________________________________

Domicilio Completo: Número ________________________________ Dpto: _____________________________

1) Permanente
Localidad: ______________________________ C.P.: ______________________________

Provincia: _________________________________________________________________

Calle: _____________________________________________________________________
Domicilio Completo: Número ________________________________ Dpto: _____________________________
1) Transitorio
Localidad: ______________________________ C.P.: ______________________________

Provincia: _________________________________________________________________

Teléfono fijo (______________)___________________________________________________________

Teléfono móvil (______________) -15-_______________________________________________________

Correo electrónico ______________________________@___________________________________________

Apellido:__________________________________________________________________

Persona de contacto: Nombre: __________________________________________________________________

Teléfono: __________________________________________________________________

Dirección: _________________________________________________________________

VACUNA ANTITETÁNICA VIGENTE: __________________________________________________________________

VACUNA de HEPATITIS B VIGENTE: __________________________________________________________________

OBRA SOCIAL: ___________________________________________________________________________________

NÚMERO DE AFILIADO: ___________________________________________________________________________

Fecha ______/______/________ _____________________________

Firma del Aspirante

ADJUNTAR COPIA DEL APTO MÉDICO DE LA PÁGINA 4

La presente tiene carácter de declaración jurada. Cualquier notificación a las direcciones y/o teléfono acá declarados serán considerados
legalmente válidos.
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Año de Ingreso _______________

Aspirante
Estudiante Regular
Legajo N° ___________________
APTO MÉDICO: Formulario 1-Página 2:
Datos Personales
Apellido y Nombres: _______________________________________________________________________
DNI: ______________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________________________________________________________________
Teléfono: _____________________________________________________________________
Mail: ____________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

NO SI Cuáles:

Enfermedades __________________________

Cirugías __________________________
Falta de un órgano __________________________

Alergias __________________________

Toma medicamentos __________________________

Toma Suplementos dietarios __________________________

Alcohol/Tabaco/tóxicos __________________________

Escoliosis __________________________

ANTECEDENTES PERSONALES CARDIORESPIRATORIOS:

NO SI Cuáles:

Dolor torácico __________________________

Sincope - Casi síncope (durante ejercicio) __________________________

Soplo cardíaco __________________________

Disnea / Cansancio excesivo __________________________

Presión arterial _______________________ Cuáles:

Enf. Marfan __________________________

Miocardopatía hipertrófica __________________________

Sindrome de Brugada __________________________

Arritmia __________________________

Asma __________________________

____________________________ ____________________________
Lugar y Fecha Firma y Sello profesional

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 Año de Ingreso ______________
Universidad Nacional de Luján-Delegación San Fernando ASPIRANTE
Libertador 1700 -San Fernando ESTUDIANTE REGULAR
LEGAJO N° _____________
APTO MÉDICO: Formulario 1-Página 3:

ANTECEDENTES LESIONES DEPORTIVAS :

NO SI Cuáles:

Esguince / luxación __________________________

Fractura __________________________

Golpe de calor __________________________

Lesiones musculares __________________________

Traumatismo de cráneo __________________________

Antecedentes familiares :

Muerte cardiovascular <50 años __________________________

Incapacidad cardiológica familiar __________________________

Cardiopatía hipertrófica familiar __________________________

Arritmia familiar __________________________

Examen físico :

Peso: ________ Talla:_______ Presión Arterial ____________________

Auscultación Pulmonar: _____________________________________________________________________

Auscultación cardíaca: ______________________________________________________________________
Detección del hábito marfanoide. ____________________________________________________________
Pulsos femorales (ambos)

Palpación hepática: _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
Palpación esplénica: ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Hernias: ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Test ortopédico Básico de movilidad:

NO SI
Movimiento articular

Deformidades

Coordinación

Agudeza visual:
_______________________________________________________________________________________________________________________________
USO DE LENTES BLANDAS : SI ____ NO _____ OBSERVACIONES: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

VISIÓN CROMÁTICA: ___________________________________________________________________________________________________

Electrocardiograma
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Ergometría ( Ante factores de riesto y a partir de los 35 años en varones y 45 años en mujeres)
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Laboratorio:
Colesterol total: ____________________________________________________________________________
Triglicéridos :_______________________________________________________________________________
HDL:_______________________________________________________________________________________
Glucemia:__________________________________________________________________________________
____________________________ ____________________________
Lugar y Fecha Firma y Sello profesional 3/4
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Formulario 1-Página 4: APTO MÉDICO

Certifico que ________________________________________________ de ________años de edad, DNI

Nº ______________________ LEGAJO Nº ______________ ha sido examinado clinicamente en el día de
la fecha encontrándose en condiciones de APTO* / NO APTO / NO APTO TEMPORARIO* para realizar
actividad física, recreativa y/o deportiva según las exigencias del Plan de Estudios de la Carrera de
Profesorado en Educación Física de la Universidad Nacional de Luján.

Fecha emisión: / /

_________________________________
Firma del evaluado
o padre/madre/tutor si es menor
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Firma, Aclaración y Matrícula profesional

* Tachar lo que no corresponda

* En caso de NO APTO TEMPORARIO adjuntar certificado indicando motivos y fecha de alta estimada.

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Formulario 2: COPIA APTO MÉDICO

Certifico que ________________________________________________ de ________años de edad, DNI

Nº ______________________ LEGAJO Nº ______________ ha sido examinado clinicamente en el día de
la fecha encontrándose en condiciones de APTO* / NO APTO / NO APTO TEMPORARIO* para realizar
actividad física, recreativa y/o deportiva según las exigencias del Plan de Estudios de la Carrera de
Profesorado en Educación Física de la Universidad Nacional de Luján.

Fecha emisión: / /

_________________________________
Firma del evaluado
o padre/madre/tutor si es menor
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Firma, Aclaración y Matrícula profesional

* Tachar lo que no corresponda

* En caso de NO APTO TEMPORARIO adjuntar certificado indicando motivos y fecha de alta estimada.

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