COMPLEJO EDUCATIVO "PADRE SALVADOR DELGADO"

SAN FELIPE ESTADO YARACUY

PLANILLA ÚNICA DE INSCRIPCIÓN
AÑO ESCOLAR: FECHA DE INSCRIPCIÓN:
NIVEL PRIMARIA :
SUBSISTEMA DE EDUCACIÓN BÁSICA: NIVEL MEDIA GENERAL:

CONDICIÓN ACADÉMICA : REGULAR REPITIENTTE: MATERIA PENDIENTE: 1 (_____) 2 (_____)

¿Cuáles?_______________________________________
INSTITUTO:______________________________________________________________________________________________________________________
DATOS DEL ESTUDIANTE
APELLIDOS:__________________________________________________ NOMBRES:__________________________________________________________
CÉDULA DE IDENTIDAD Nº _____________________________________LUGAR DE NACIMIENTO:______________________________________________
ENTIDAD FEDERAL:___________________________________________FECHA DE NACIMIENTO:_______________________________________________
EDAD: SEXO : PESO : ESTATURA: GRUPO
SANGUÍNEO
TALLA DE PANTALÓN: POSEE CANAIMA SI NO
TALLA DE CAMISA: BUEN ESTADO : __________ DAÑADA:____________ PERDIDA:______________
TALLA DE ZAPATO: ROBADA: ROBADA
SI ( : ________
) NO ( ) REPORTADA: SI ( ) NO ( )
SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD: SI NO ¿CUÁLES?__________________________________________________
MEDICAMENTO INDICADO:_________________________________________________________________________________________________________
DATOS DE UBICACIÓN DEL DOMICILIO
DIRECCIÓN DE DOMICILIO: (Calle, Avenida o Apartamento)___________________________________________________________________________
SECTOR O URBANIZACIÓN:________________________________________NÚMERO DE CASA O APARTAMENTO:__________________
MUNICIPIO:______________________________________________________PARROQUIA:__________________________
PARROQUIA:_______________________________ ESTADO:_________________________________
TIPO DE VIVIENDA: QUINTA: _______________ CASA: _________ APARTAMENTO: ________ RANCHO: ________OTROS:___________________
CONDICIONES: BUENA: _________________________ REGULAR: ________________________ DETERIORADA:____________________________
STATUS: PROPIA: _______________ ALQUILADA: _______________ CUIDO: _________________ OTROS:_______________________
DATOS DE LA MADRE
NOMBRE Y APELLIDO:______________________________________________________CÉDULA DE IDENTIDAD Nº:________________________________
TELÉFONOS:______________________________________GRADO DE INSTRUCCIÓN:__________________PROFESIÓN:_______________________--___
DIRECCIÓN DE DOMICILIO:________________________________________________________________________________________________________
TRABAJA: SI (____) NO (____) DIRECCIÓN DEL TRABAJO:_____________________________________________________________________
INGRESO : ____________________ TIPO DE SANGRE: ( ) CORREO ELECTRÓNICO:___________ _________________________________
DATOS DEL PADRE
NOMBRE Y APELLIDO:___________________________________________________CÉDULA DE IDENTIDAD Nº:___________________________________
TELÉFONOS:________________________________________GRADO DE INSTRUCCIÓN:___________________PROFESIÓN:__________________________
DIRECCIÓN DE DOMICILIO:________________________________________________________________----_____________________________________
TRABAJA: SI (____) NO (____) DIRECCIÓN DEL TRABAJO:________________________________________________________________________
INGRESO : __________________ TIPO DE SANGRE: ( ) CORREO ELECTRÓNICO:_____________________________________________
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE Y APELLIDO:________________________________________________________CÉDULA DE IDENTIDAD Nº:_____________________________
TELÉFONOS:______________________________________________PARENTESCO:_________________________PROFESIÓN:________________________
DIRECCIÓN DE DOMICILIO:_________________________________________________________________________________________________________
CORREO ELECTRÓNICO:_____________________________________________________________________________.
TELÉFONOS:______________________________________________
DATOS DE OTRO CONTACTO
NOMBRE Y APELLIDO:______________________________________________________NÚMEROS TELEFÓNICOS:_________________________________
CERTIFICACIÓN DE INSCRIPCIÓN
_______________________________ ______________________________
PADRE/ REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE Y APELLIDO DEL FUNCIONARIO
DE LA INSCRIPCIÓN RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIÓN
C.I. Nº : ______________________ C.I. Nº : ______________________
FIRMA: ______________________ CARGO:_______________________
FIRMA: ________________________
PROSECUCIÓN AUTOMÁTICA DE AÑOS ESCOLARES SUCESIVOS
2DO GRADO/ AÑO 3ER GRADO/ AÑO 4TO GRADO/AÑO 5TO GRADO/AÑO 6TO GRADO
AÑO ESCOLAR: AÑO ESCOLAR: AÑO ESCOLAR: AÑO ESCOLAR: AÑO ESCOLAR:

FECHA DE INSCRIPCIÓN: FECHA DE INSCRIPCIÓN: FECHA DE INSCRIPCIÓN: FECHA DE INSCRIPCIÓN: FECHA DE INSCRIPCIÓN:

PADRE/REPRESENTANTE: PADRE/REPRESENTANTE: PADRE/REPRESENTANTE: PADRE/REPRESENTANTE: PADRE/REPRESENTANTE:

C.I. Nº:__________________ C.I. Nº:__________________ C.I. Nº:__________________ C.I. Nº:__________________ C.I. Nº:__________________
FIRMA:__________________ FIRMA:__________________ FIRMA:__________________ FIRMA:__________________ FIRMA:__________________
FUNCIONARIO RESPONSABLE: FUNCIONARIO RESPONSABLE: FUNCIONARIO RESPONSABLE: FUNCIONARIO RESPONSABLE: FUNCIONARIO RESPONSABLE:

C.I. Nº__________________ C.I. Nº__________________ C.I. Nº__________________ C.I. Nº__________________ C.I. Nº__________________
CARGO:________________ CARGO:________________ CARGO:________________ CARGO:________________ CARGO:________________
FIRMA:_________________ FIRMA:_________________ FIRMA:_________________ FIRMA:_________________ FIRMA:_________________
_______
________

________

____________
________

________

_________

_________
_________

_______
________

________
_________

________
________