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  • Cep FichaInscripcionCertificacion

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    Luis Gabriel Vasquez
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    Este documento es una solicitud de inscripción para obtener la certificación de médico de la Sociedad Argentina de Pediatría. Solicita datos personales como nombre, fecha de nacimiento, dirección, teléfono y correo electrónico. También pide detalles sobre la formación académica del solicitante como el título médico obtenido, fecha de graduación, residencias, concursos, carreras universitarias y becas realizadas. Finalmente solicita información sobre certificaciones previas de la SAP y otros títulos universitarios obtenidos

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    Sociedad Argentina de Pediatría

    CEP - Consejo de Evaluación Profesional

    Solicitud de inscripción para obtener la Certificación de:

    MÉDICO ________________________________________________

    DATOS PERSONALES FECHA DE INSCRIPCIÓN: ____/____/____

    APELLIDO: _______________________________________________________________________________________________________________________________

    NOMBRES: _______________________________________________________________________________________________________________________________

    SEXO: ___________________________ FECHA NACIMIENTO: ____/____/_________ LUGAR: ________________________________________________________

    CALLE:___________________________________________________________________________________ Nº ____________ PISO: ________ DEPTO: ___________

    DETALLE UBICACIÓN (Si hubiera Lote/Manzana/Torre):


    __________________________________________________________________________________________

    LOCALIDAD: _____________________________________________________________________________________________________________________________

    CODIGO POSTAL: ____________________________________ PROVINCIA: _________________________________________________________________________

    TELÉFONO FIJO: (_____)_________________________________________________ CELULAR: (_______)_15____________________________________________

    CORREO ELECTRONICO (Con Letra clara):_____________________________________________________________________________________________________

    D.N.I. / L.C. / L.E. : _____________________________ MATRÍCULA NAC.:_________________________MATRÍCULA PROV.:____________________________

    FORMACIÓN: TÍTULOS Y CERTIFICADOS

    TÍTULO MÉDICO OBTENIDO – NOMBRE DE LA UNIVERSIDAD:_____________________________________________________________________________

    FECHA GRADUACION: _______/_______/_______ PÚBLICA_____ PRIVADA_____

     RESIDENCIA: UNIVERSITARIA ______ NO UNIVERSITARIA _______


    AÑO DE INGRESO_____________AÑO DE EGRESO________________

    HOSPITAL: ____________________________________________________________________LUGAR__________________ PUBL______ PRIV _______

     CONCURRENCIA: PROGRAMÁTICA ______ NO PROGRAMÁTICA _____


    AÑO DE INGRESO________________AÑO DE EGRESO ______________________

    HOSPITAL: __________________________________________________________LUGAR___________________________ PUBL______ PRIV _______

     CARRERA UNIVERSITARIA-CURSO SUPERIOR


    AÑO DE INGRESO________________AÑO DE EGRESO______________________

    HOSPITAL: __________________________________________________________LUGAR__________________________ PUBL______ PRIV _______

     BECA DE PERFECCIONAMIENTO
    AÑO DE INGRESO________________ AÑO DE EGRESO______________________

    HOSPITAL: __________________________________________________________LUGAR___________________________ PUBL______ PRIV _______

     CERTIFICACIONES SAP PREVIAS: __________________________________________________________________________ AÑO:___________________

    OTROS TÍTULOS UNIVERSITARIOS: ____________________________________________________________________________________________________


    ______________________________________ ___________________________________
    FIRMA ACLARACIÓN

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