HISTORIA CLINICA INFANTIL

Datos Demográficos
Nombre Del Paciente: ________________________________________________________________ Edad: _______________
Fecha De Nacimiento: ____________________ Escuela / Colegio / Maternal: _______________________________________
Grado Escolar: ___________________________________________________
Referencia: ___________________________________
Nombre De La Madre: _________________________________________________________________ Edad: ______________
Ocupación: _______________________________________________________________________________________________
Fecha y Lugar de Nacimiento: ________________________________________

Nombre Del Padre: ____________________________________________________________________ Edad: ______________

Ocupación: _______________________________________________________________________________________________
Fecha y Lugar de Nacimiento: ________________________________________

Dirección De Hab.: _________________________________________________________________________________________

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Teléfonos De Contacto: ________________________________ Pertenece a: ________________________________________

Miembros / Familiares Sexo Edad Ocupación Vive/Hogar

Motivo De Consulta: Verbatum De: ___________________________

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Observaciones::
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Embarazo Desarrollo Psicomotor

Normal: _____ Complicaciones: _____ Reposo: ______________ Control Cefálico: _____ Sentarse: ______ Gateo: _____
Duración: _____ Sangramientos: ___________Controlado: _____ Marcha: _____ Primeros Dientes: _____
Hemorragias: _____ Humor: _______________ Aceptación: ____ Primeras Palabras: _________________________________
Embarazo Planificado y/o Deseado: ________________________
Enfermedades: _____
Especificar:
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Parto
Lugar: __________________________________________________
Duración: _______________ Espontaneo: _____ Inducido: ______
Cesaría: _______ Posición del Niño: ________________________
Lloró: ______ Reanimación: _________Lactancia Materna: _____
Incubadora: ____________Peso: __________ Talla: ____________
Recomendaciones u Observaciones:
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Historia Familiar
Divorcio: _____ Padres Separados: ____________________
Interacciones En El Hogar: ___________________________
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Convivencia En El Hogar: ____________________________
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Comparte Su Cuarto: ______ Con Quien: _______________
Duerme Solo: ______ Especificar: _______________
Historia Escolar
Edad De Inicio: _____________ Adaptación: _______________
Humor Escolar: ___________
Tratamiento Por Mala Conducta: ________________________
Control De Esfínteres: Orine: _____ Defecar: _____
Observaciones:
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Hábitos De Independencia
Pide Espacios: _____ Se Pone Su Ropa Solo: ____________
Amarre De Zapatos: _____
Antecedentes De Salud:
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Sueño: ______________________________________________
Moja La Cama: ________
Reacción Del Niño: ___________________________________
Inquietud Sobre La Sexualidad: _________________________
Alimentación: _________________________________________
Conductas
Relación Con Otras Personas:
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Amigos: ___________ Nivel Académico: ____________________
Comportamiento En Público:
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Comportamiento En El Hogar:
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Comportamiento En La Escuela:
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